Apostila fundamentos de enfermagem

Fundamentos de Enfermagem / Gerusa Lígia D. M. Cruz 10

INTRODUÇÃO

O QUE É ENFERMAGEM?

A enfermagem, segundo Wanda Horta, é a ciência e a arte de assistir

o ser humano em suas necessidades básicas e torná -lo independente destas

necessidades quando for possível, através do auto cuidado. A enfermagem

como ciência pode ser exercida em vários locais tais como: Hospitais,

Empresas Particulares (Enf. do Trabalho), Escolas, Centros de Saúde (Enf. de Saúde Pública).

É uma ciência e uma arte. A ciência da enfermagem deseja proporcionar um corpo de

conhecimentos abstratos, resultantes de pesquisas científicas e análises lógicas, e deseja ser capaz

de transferir esses conhecimentos para a prática. O uso criativo e imaginativo do conhecimento para

a melhoria do homem encontra expressão na arte da enfermagem.

É uma ciência empírica, cujo propósito é descrever e explicar o fenômeno central de seu

interesse (o homem, indivíduo ou grupo) e de predizer a seu respeito. Descrição, explanação e

predição são os precursores da intervenção baseada em conhecimentos.

Cabe à enfermagem desenvolver atividades para a manutenção e promoção da saúde, bem

como para a prevenção de doenças, sendo de sua responsabilidade o diagnóstico e a intervenção de

enfermagem. Seu objetivo é assistir as pessoas para atingirem seu potencial máximo de saú de.

Os princípios para guiar a prática emergem do sistema conceitual, cujo fenômeno é o

processo vital. A prática da enfermagem procura promover a interação sincrônica entre o homem e o

ambiente, fortalecer a coerência e a integridade do corpo humano, e d irigir e redigir a padronização

dos campos humanos e ambientais para a realização máxima do potencial de saúde. Saúde e

doença estão submersos na totalidade sinergética do homem. Desvios ao longo do eixo vital resultam

da complementação sincrônica do Homem e do ambiente.

A prática é criativa e imaginativa. Está fundamentada em conhecimentos abstratos,

julgamento intelectual e compaixão humana.

Os objetivos da enfermagem tomam e adicionam dimensões na medida em que

conhecimentos teóricos proporcionam direç ões à prática. A enfermagem está se dirigindo a uma nova

era: a do preenchimento das necessidades humanas.

SAÚDE E DOENÇA

SAÚDE[Do lat. salute, 'salvação', 'conservação da vida']. O conceito de

saúde pode ser descrito como o padrão dinâmico de funcionam ento, em que

existe uma contínua interação das forças internas e externas que resulta no

uso ideal de recursos necessários e serve para minimizar as vulnerabilidades.

A ênfase deve ser colocada sobre a prevenção e a reabilitação, tendo o bem -

estar como meta para toda a vida.

Ao realizar as ações de enfermagem através de uma abordagem holística, o profissional de

enfermagem ajuda o cliente a adquirir um estado de saúde. No entanto, para desempenhar

efetivamente essas ações, o profissional de enfermagem dev e identificar corretamente as faltas ou as


deficiências relativas à saúde que o cliente está apresentando. Essas faltas ou deficiências são as

necessidades de saúde do cliente.

Comumente, em nível de organismo tem -se por definição de saúde como sendo a d o estado

oposto ao da doença e, em decorrência corresponderia a conceito que se subordina à ausência

desta.

As situações ideais têm inspirado conceituações de saúde. Não obstante, incidem

invariavelmente em deficiências que tendem a se acentuar, à medida que se aprofundam no terreno

da imprecisão dos enunciados. A mais potente nesse sentido, e talvez a mais difundida, vem a ser a

que foi elaborada pela OMS e que figura no preâmbulo de sua Constituição. Diz ela que saúde vem a

ser "o estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença". É

evidente a falta de precisão, em especial no que concerne ao significado da expressão "completo

bem-estar". Certamente, este pode variar de acordo com o indivíduo, o tempo e o espaço. Em outras

palavras, o que é bom para um não é obrigatoriamente para outro, e nem a presença de bem -estar

significa a ausência de doença.

Por esta definição, é difícil medir o nível de saúde da população porque as pessoas não

permanecem constantemente em compl eto bem-estar. Também, porque os níveis de bem -estar

dependem de inúmeras variáveis existentes no ambiente físico, mental e social do indivíduo.

A OMS diz ainda que “o gozo do grau máximo de saúde que se pode desejar é um dos

direitos fundamentais de todo ser humano, independente de raça, religião, ideologia política ou

condição sócio-econômica”.

Os conceitos de “saúde” e “doença” não estão, pois, em oposição simples; não se pode mais

identificar o conceito de “saúde” com o conceito de “normal”.

A noção de estado normal encontra-se claramente sujeita a características próprias do

organismo e que são essencialmente variáveis. Dentro dessa gama de variações é que está incluída

a normalidade, tanto física como fisiológica. Acrescente -se também à ocorrência de flutuações do

estado normal de acordo com as circunstâncias, como é o caso do volume sangüíneo na prenhez e

fora dela, e dos processos de aclimatação.

Se aceitássemos que saúde é apenas ausência de doença, estaríamos aceitando também

que para ter saúde basta não ter doença. A partir daí, provavelmente acharíamos que para solucionar

os problemas de saúde precisaríamos apenas curar as doenças.

Deve-se pensar na saúde em uma escala graduada porque todos possuem algum grau de

saúde: em excelentes condições, razoavelmente bem, com alguma perturbação, e enfermos.

Portanto, a saúde é um processo dinâmico em que o homem luta contra as forças que

tendem a alterar o equilíbrio da sua saúde; é o ajustamento dinâmico satisfatório às forças que

tendem a perturbá-lo. O complexo processo de redução da saúde não é provocado por fatores

simples ou específicos, mas pelo resultado da ligação contínua entre causas e efeitos. Para

considerar o indivíduo com saúde, é necessário que ele atinja um nível excelente de ajustamento e

equilíbrio entre o homem, os agentes e o meio ambiente.

Do ponto de vista teórico, a saúde representa um conceito coletivo. Em resumo poder -se-ia

dizer que ela resulta do equilíbrio entre todos os fatores sociais, psíquicos e físicos considerados em

determinado momento, não dependendo apenas de funcionamento satisfatório dos órgãos, mas


também da personalidade do paciente e do contexto social em que vive. Não se pode reduzir o

conceito de saúde a uma fórmula simplista de utilização universal. Os fatores q ue a determinam são

de ordem biológica, psicológica e social, tais como: alimentação, habitação, educação, renda, meio

ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a

serviços de saúde. Esses fatores podem gera r grandes desigualdades nos níveis de vida, que irão

interferir na saúde individual e coletiva.

Assim sendo, para se poder chegar à definição mais precisa de saúde, convirá esclarecer, da

melhor maneira possível, o que vem a ser o estado de doença. Daí a definição de doença como

sendo o conjunto de fenômenos desenvolvidos em organismos, associados a uma característica, ou

série de características comuns, que diferenciam esses organismos dos normais da mesma espécie,

e de maneira a situá-los em posição biologicamente desvantajosa em relação àqueles.

A doença é um processo anormal no qual o funcionamento de uma pessoa está diminuído ou

prejudicado em uma ou mais dimensões. É o resultado do desequilíbrio entre o homem e o meio

físico, mental e social.

A resposta à questão sobre o conceito de doença deverá obrigatoriamente levar em conta

esse fenômeno como processo resultante de respostas a estímulos ou agentes, originários de vária s

condições ambientais. Aquelas por sua vez, sujeitas à influência do patrimôni o gênico. Quando a

resposta ultrapassar os limites da normalidade levará à situação de doença, com seus diversos

quadros patológicos e clínicos. Sob o ponto de vista ecológico, pois, o estado de doença nada mais

seria do que conseqüência de mecanismo de ad aptação.

O organismo humano apresenta várias feições de natureza adaptativa que ainda não

lograram atingir nível completo. Assim sendo, é de se considerar como ponderável , o papel

desempenhado pelo processo de adaptação, na gênese do estado de doença ou, em termos gerais,

de agravo à saúde. Em decorrência, pode -se estabelecer a definição de saúde, em termos

ecológicos, e que pode ser enunciada como a perfeita e contínua adaptação do organismo ao seu

ambiente. A instalação da enfermidade, como etapa da doe nça ou agravo, corresponde ao advento

da sintomatologia corresponde ao quadro clínico e conseqüentemente, à sobrevinda da desabilidade

funcional.

Os estados de saúde e de doença decorrem da interação dos fatores:

HOMEM – portador de características ineren tes ou adquiridas(hereditariedade, imunidade, nível de

nutrição). Hospedeiro, que pode ser ou não, susceptível a uma doença em particular.

AGENTES – Qualquer fator, interno ou externo, que por sua presença ou ausência pode levar à

doença ou à indisposição. animados( vírus, bactérias, fungos), inanimados( calor, frio, tóxicos,

acidentes, substâncias nocivas). Biológicos, químicos, físicos, mecânicos e psicossociais.

FATORES DE RISCO – Para que a doença tenha início, são necessários fatores especiais. A

patogenicidade dos agentes infecciosos irá determinar maior ou menor conseqüência para o

hospedeiro. Pode tornar mais provável que uma pessoa ou um grupo contraia uma doença. História

familiar do hospedeiro, idade, estilo de vida, etc.

MEIO AMBIENTE – Todas as causas que contribuem para o aparecimento de uma doença estão

relacionadas com o meio. (físico, biológico, sócio -cultural). O meio pode tornar a doença mais ou

menos provável para uma pessoa ou grupo.


Esses fatores estão em constante interação com a saúde e a doença. Ninguém consegue

estar completamente livre de todos os agentes de doenças. Mas os mecanismos de defesa do corpo

e da mente, quando se está saudável, permiti-nos resistir ou minimizar o risco de tais agentes,

dependendo dos fatores ambientais e do hospedeiro. Cada fator pode ser alterado pelos outros dois

fatores.

HOSPITAL

O termo Hospital origina-se do latim hospitiu, que quer dizer

“local onde se hospedam pessoas”, em referência a

estabelecimentos fundados pelo clero no séc. IV d.C., cuja finalidade

era prover cuidados a doentes e oferecer abrigo a viajantes

peregrinos.

No decurso da historia, o hospital surgiu com a qualificação

apenas de albergue, de hospedaria, onde os desprotegidos da sorte eram recolhidos, cuidados e

alimentados. Não se tratava de recebê -los porque estavam doentes e neces sitavam de tratamento.

Ao contrário, aqueles que requeressem tratamento mé dico, permaneceriam em suas casas onde

eram visitados por profissionais da época e lá tratados, tanto clínica como cirurgicamente. Durante

muitos anos os hospitais continuaram a desempenhar exclusivamente a função de albergue.

Com o aparecimento das moléstias contagiosas e outras doenças, começou-se a pensar em

isolamentos, e estes mais como defesa da sociedade. Houve então a necessidade de local mais

adequado para receber pessoas acometidas de males físicos onde houvesse pessoal que pudesse

proporcionar melhor assistência e tratamento.

Nos dias de hoje, o hospital e definido segundo a O.M.S. como elemento de uma organização

de caráter medico social, cuja função consiste em assegurar assistência médica completa, curativa e

preventiva a população e cujos serviços externos se irradiam até a célula familiar considerada em seu

meio; e um centro de medicina e de pesquisa biossocial.

Hospital é um estabelecimento próprio para internação e tratamento de doentes ou de feridos,

que deve agir com hospitalidade e benevolência (HOUAI SS, 2004). Segundo o Ministério da saúde,

hospital é definido como “estabelecimento de saúde destinado a prestar assistência sanitária em

regime de internação a uma determinada clientela, ou de não -internação, no caso de ambulatórios e

outros serviços”.

“Empresa de prestação de serviços, dentro do mais profundo sentido humano, do amor e da

caridade”.

Segundo Mirshawaka (1994), o hospital deve ser encarado sob a forma de uma instituição

dotada de planta física, equipamento e organização adequado à recepção de pacientes em regimes


de internação como ao seu tratamento a fim de devolvê -lo à comunidade em condições satisfatória de

saúde.

Hospital é parte integrante de um sistema de saúde que tem a finalidade de oferecer

assistência preventiva e curativa e reab ilitar o indivíduo, sua família e a comunidade.

FUNÇÕES DO HOSPITALPara sua sobrevivência e bom funcionamento, desenvolve atividades semelhantes a outras

empresas:

Técnicas -gerando a produção do serviço. É o próprio “fazer” na instituição.

Comercial-porque as atividades são remuneradas, o serviço é cobrado do cliente.

Financeiro -envolvendo entrada e saída de capital.

Segurança-porque há necessidade de proteção do paciente, do pessoal que atua ou

freqüenta a instituição. A segurança deve ser entendida em sentido amplo, inclusive proteção

quanto às infecções hospitalares e acidentes, danos ao material e equipamentos.

Contabilidade -oferecendo transparência do movimento financeiras, inclusive estatísticas de

atendimentos, cuidados prestados e procedimento s adotados.

Administrativas -uma vez que as atividades hospitalares necessitam serem planejadas,

organizadas, coordenadas, controladas e ter um comando.

Estas atividades contribuem para garantir a prestação de serviço e atender às funções do

Hospital:

Função preventiva: Nesta função o hospital desenvolve atividades de prevenção não só com o

objetivo de ajudar o cliente, como também seus familiares. Ocorre, principalmente, por meio de

orientação e controle ambulatorial. Estabelecem programas que incluem:

Supervisão da gravidez normal e do parto;

Supervisão do crescimento normal e do desenvolvimento da criança e do adolescente;

Controle das doenças contagiosas;

Prevenção das doenças de longa duração;

Prevenção da invalidez física e mental;

Educação sanitária;

Saúde ocupacional;

CCIH -Instituída em 1991, de caráter obrigatório.

Função educativa: Pela educação sanitária e prática de asúde pública, centrada no paciente, na

família e na comunidade, formando e aperfeiçoando profissionais de saúde e colocando em prá tica os

conhecimentos teóricos e as inovações relacionadas à saúde.

Campo prático para estudantes dos cursos da área de saúde e ainda, psicologia, serviço

social, administração, ciências contábeis, ciências da computação, engenharia biomédica,

ciências jurídicas, terapia ocupacional, engenharia sanitária, em todos os seus níveis, técnico,

graduação e pós-graduação;

Educação continuada dirigida à equipe que trabalha na instituição;

Educação em saúde dirigida ao público em geral.


Função restaurativa: Visa proporcionar condições para o paciente retornar ao seu meio e às suas

atividades. Nesta função o hospital desenvolve atividades de:

Diagnóstico - em serviço de ambulatório e internação;

Tratamento de doenças-curativo e paliativo, envolvendo atividades cirúrgi cas, clínicas e

especiais;

Reabilitação física, mental e social;

Tratamento de urgência e emergência - acidentes e doenças.

Função pesquisadora: A função de pesquisa do hospital é bastante ampla, realizando pesquisas

relacionadas a:

Aspectos físicos, psicológicos e sociais da saúde e da doença;

Atividades hospitalares, processos de trabalho, produtos terapêuticos, procedimentos

técnicos e atividades administrativas;

Pesquisas acadêmicas em todas as áreas e níveis.

Função curativa: Quase sempre possui um serviço de emergência, bem como de diagnóstico e

tratamento de diversas moléstias.

CLASSIFICAÇÃO DOS HOSPITAISA classificação de hospitais envolve aspectos administrativos, estrutura física, recursos

humanos e o desempenho da instituição. Existe uma série de critérios para classificar os hospitais. A

vantagem da classificação é permitir o estabelecimento de condições mínimas para ser autorizado o

funcionamento do hospital.

Especialidades: De acordo com as especialidades existentes o hospital pode ser class ificado como:

Geral-Destinado a prestar assistência nas quatro especialidades médicas básicas: clínica

médica, clínica cirúrgica, clínica gineco - obstétrica, clínica pediátrica. Podem ser limitadas a

um grupo etário.

Especializados-Capacitados a atenderem pacientes predominantemente de uma

especialidade, como, por exemplo: psiquiatria, oncologia, maternidade, neurologia, etc.

Atualmente a tendência é colocar os pacientes com qualquer tipo de patologia nos hospitais

gerais.

Número de leitos: Quanto ao número de leitos, o hospital pode ser classificado em porte:

Pequeno-até 50 leitos;

Médio-51 a 150 leitos;

Grande - de 151 a 500 leitos;

Porte especial ou extra - para os que possuem acima de 500 leitos.

Resolutividade ou Nível de competência:

Hospital primário - profilaxia, prevenção e clínica básica, com baixo grau de resolução de

problemas de saúde.


Hospital secundário-Geral ou especializado, com assistência nas especialidades médicas

básicas. Geralmente, oferece alto grau de resolução de problemas de saúde de seus

pacientes no próprio hospital.

Hospital terciário - especializado ou com especialidades. Destina -se ao atendimento também

em outras áreas médicas além das especialidades básicas.

Propriedade:

Hospital público ou oficial - Aquele que integra o patrimônio da União, estados, distrito federal

e municípios; autarquias, fundações instituídas pelo poder público, empresas públicas e

sociedade de economia mista (pessoa jurídica de direito privado).

Hospital privado ou particular - Integra o patrimônio de uma pessoa natural ou jurídica de

direito privado, não instituída pelo poder público. O hospital privado pode ter finalidades

lucrativas, beneficentes ou não, filantrópicas ou mistas.

Beneficentes ou não - mantidos com contribuições e doações particulares, para

prestação de serviços a seus associados (revertidos na manutenção e

desenvolvimento de objetivos sociais); podem prestar serviços a terceiros (SUS,

convênios)

Filantrópico - presta serviços para população carente, por intermédio do SUS,

respeitando a legislação em vigor, não visando o lucro.

No Brasil, na área hospitalar, 80% dos estabelecimentos que prestam serviços ao Sistema

Único de Saúde (SUS) são privados e 75% da atenção ambulatorial é prestada pela rede de hospitais

públicos.

Tempo de permanência do paciente:Hospital de longa permanência - é aquele em que o tempo médio de permanência do

paciente, em geral, ultrapassa 30 dias.

Hospital de agudos ou de curta permanência -o tempo médio de permanência do paciente, em

geral, não ultrapassa 30 dias.

Grupo etário

Hospital infantil

Hospital de adultos

Hospital geriátrico

Edificação ou Estrutura física:Horizontais -construídos no máximo de dois andares;

Verticais-hospitais construídos com mais de dois andares.

E ainda:

Monobloco – é o hospital cuja construção consiste em um só bloco.

Pavilhonar – é o hospital construído em diversos pavilhões, que podem ou não ser ligados.


Integram a rede hospitalar, as seguintes unidades:

Hospital Unidade Sanitária - É o serviço que associa as funções de saúde públ ica e de internações;

Hospital Local - Destina-se a servir a uma população igual ou superior a 20 mil habitantes;

Hospital Regional - Destina-se a prestar assistência de padrão superior a do hospital local;

Hospital de base - Destina-se a constituir o centro de coordenação e integração da assistência

hospitalar de uma zona, devendo estar capacitado tanto para prestar assistência especializada, como

para formar e aperfeiçoar pessoal da área hospitalar;

Hospital de Ensino - É o hospital que apóia as atividades práticas dos cursos da área de saúde.

AMBIENTE HOSPITALAR

Para que o paciente receba todos os cuidados de que necessita durante sua internação

hospitalar deve haver não só o envolvimento de diversos serviços integrados, mas também equipes

de profissionais competentes - corpo clínico, equipe de enfermagem, serviço de nutrição e dietética,

etc.

O ambiente hospitalar é considerado um local de trabalho insalubre onde pacientes e

profissionais estão expostos a agressões de diversas naturezas: agentes físic os (radiações de raio X

e radioativos), químicos(medicamentos e soluções) e biológicos(microrganismos).

O hospital possui características próprias que o diferenciam das outras instituições. Suas

áreas funcionais devem ser interdependentes e se inter -relacionarem, de forma a favorecer o

funcionamento eficiente de todos os seus componentes como um todo e não se constituir de um

somatório de partes desagregadas.

O hospital terá maior ou menor número de seções ou setores, dependendo da sua

capacidade ou do número de especialidades oferecidas. Num hospital geral de grande porte

normalmente encontramos os seguintes setores:

Área assistencial-centro cirúrgico, sala de recuperação pós -anestésica, unidade de

internação médica, unidade de internação cirúrgica, unida de de internação pediátrica,

unidade neonatológica, emergência, ambulatório (das diversas especialidades) e outros.

Área de apoio assistencial - raios-X, banco de sangue, serviço social, nutrição e dietética,

farmácia e outros.

Área administrativa - serviços de compras, almoxarifados, compras médicas, serviços de

finanças, serviços de pessoal, serviços gerais (lavanderia, limpeza), manutenção e outros.

Unidade de InternaçãoO Ministério da Saúde (1977) define como unidade de internação “o conjunto de elem entos

destinados à acomodação de pacientes internados e que englobam facilidades adequadas à

prestação de cuidados necessários a um bom atendimento.Dependendo da forma adotada para

agrupar os pacientes ou da complexidade da assistência requerida, por númer o, tipo e qualificação de


especialistas, suas dependências físicas podem sofrer alterações. A disposição do espaço e das

instalações pode variar, de acordo com a finalidade da unidade.

Num hospital as unidades são compostas por vários elementos, como: qua rtos, enfermarias

ou apartamentos, posto de enfermagem e prescrição médica, sala de serviço, sala para chefia de

enfermagem, sala de exames e curativos, sala de utilidades, rouparia, copa, depósito de materiais e

equipamentos, sanitários para os clientes e para o pessoal de enfermagem de ambos os sexos, sala

para relatório e prescrição de enfermagem médica, quarto de isolamento com sanitário e chuveiro

anexo, antecâmara com lavatórios e vaso, quarto para um leito com sanitário e chuveiro anexo,

quarto para dois leitos com sanitário e chuveiro anexos, enfermaria para três e no máximo seis leitos

com sanitário e chuveiro anexos, refeitório e/ou sala de estar para clientes e outros.

Padrões recomendados pelo Ministério da Saúde para cada elemento da unidade d e

internação:

Quarto - Pode ser privativo (apartamento ou suíte), semi -privativo (2 a 3 leitos) e enfermaria(4 ou

mais leitos). É a dependência destinada a internar um ou dois pacientes e seu acompanhante, nunca

mais de duas pessoas.

Enfermaria - é o compartimento ou cômodo destinado a receber três ou mais pacientes, porém nunca

mais de oito.

Leito - é, por convenção, a cama colocada a disposição do paciente.

Posto de Enfermagem - local destinado a enfermagem, para execução de atividades técnicas

específicas e administrativas da unidade, além de ser o lugar onde são manuseados e guardados os

prontuários dos clientes. Deve localizar -se na parte central da unidade de internação.

Sala de serviço - destina-se a guardar e preparar a medicação, bem como do materia l utilizado na

assistência do cliente.

Sala de curativos - utilizada para realização de exames, curativos e a outros procedimentos

executados nos clientes, principalmente para os que deambulam, pela equipe de saúde.

Sala de utilidades - destinada à limpeza, desinfecção e guarda de utensílios sanitários usados no

atendimento de pacientes, como: papagaio, comadres, cuba rim, bacias e outros. Pode servir também

para guardar material de limpeza e roupa usada na unidade antes de recolhida para a lavanderia.

Rouparia - destina-se a guarda de roupas limpas da unidade. Dependendo do tamanho da unidade

de enfermagem, a rouparia pode ser desde um armário até uma sala com vários armários ou

prateleiras.

Copa - destina-se a distribuição das refeições, para os clientes i nternados e ao preparo eventual de

dietas especiais.

Sala de equipamentos - destinada a guarda de equipamento suplementar de uso na unidade de

enfermagem, como macas, biombos, suportes de soro, focos de luz, cadeiras de roda e outros.

Sanitário - é recomendado que cada quarto ou enfermaria tenha acesso direto a um sanitário que

poderá servir simultaneamente a dois cômodos anexos, desde que sejam observados alguns

critérios, quais sejam: deve ter, no mínimo, um vaso sanitário, uma pia, 1 chuveiro para cada 6 leitos.

A equipe de saúde deve ter sanitário próprio (um para cada sexo) na proporção de um vaso sanitário

e 1 pia para cada 10 funcionários. Recomenda ainda a previsão de lavatórios adicionais para uso

freqüente.


Refeitório e/ou sala de estar - local destinado a servir as refeições dos clientes que não necessitam

permanecer no leito, podendo ser utilizado, também como sala de estar.

Isolamento - setor da unidade de internação, dotado de barreira contra contaminação e destinado a

acomodar paciente suspeito ou portador de moléstia

transmissível.

Unidade do cliente - Espaço físico hospitalar onde o paciente

permanecerá a maior parte do tempo durante seu período de

internação. Composta basicamente de cama, mesa de

cabeceira, cadeira, mesa de refeições e escad inha....................

A unidade, quando constituída de quartos individuais,

deverá ter até 25 leitos. Quando tiver quartos com dois leitos a unidade poderá ter 32 leitos e quando

for constituída de quartos e enfermarias, poderá ter até 40 leitos.

Enfermarias com mais de quatro leitos, somente devem ser previstas para hospitais de

grande porte.

Equipe de saúde

Para que o hospital atinja os objetivos de prev enção de doenças,

restauração da saúde e ensino e pesquisa é necessário o envolvimento de

diversos profissionais da saúde, os quais constituirão a equipe

multiprofissional.

Esta equipe é composta por um conjunto de profissionais de

diversas áreas que, por meio de um trabalho integrado dos seus elementos e pela contribuição dos

seus conhecimentos, presta assistência de saúde à população. O grupo é constituído, entre outros,

por: médicos, equipe de enfermagem, nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais, psicólogos,

terapeutas, serviço de higiene, etc. Todos são importantes na equipe e um d epende do outro para

alcançar o objetivo, ou seja, o bem estar do paciente/cliente.

Equipe de Enfermagem

A equipe de Enfermagem é constituída por enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem,

cujas atividades estão legalmente padronizadas na lei do ex ercício profissional, n. 7.498, de 25 de

junho de 1986 e no Decreto federal n. 94.406, de 08 de junho de 1987.

As atividades de Enfermagem são categorizadas

conforme o nível de dificuldade e a complexidade de sua

execução, e vão desde as funções mais sim ples, que exigem

conhecimentos elementares, até as de maior complexidade e que

necessitam de conhecimentos mais abrangentes e profundos,

chegando às competências de julgamento e decisão.

Em todas as atividades, cada componente da equipe deve

desempenhar um papel compatível com seu nível de

competência, imbuído de um espírito cooperativo e sempre


voltado para o objeto da função da enfermagem: o paciente.

ASSISTÊNCIA E CUIDADO DE ENFERMAGEM

Para muitos profissionais assistência e cuidado de enfermagem, s ão

sinônimos. De maneira restritiva e em alguns casos os dois termos podem ser

usados com o mesmo significado, porém, de modo geral, consideramos

significados distintos. Assim, assistência de enfermagem é a aplicação, pela

(o) enfermeira (o), do processo d e enfermagem para prestar o conjunto de

cuidados e medidas que visam atender as necessidades básicas do ser humano.

Cuidado de enfermagem é a ação planejada, deliberada ou automática do profissional de

enfermagem, resultante de sua percepção, observação e análise do comportamento, situação ou

condição do ser humano.

O cuidado de enfermagem pode implicar várias atividades, por exemplo, a higiene oral

(verificar o material que o paciente possui); avaliar sua capacidade de autocuidado; observar

condições da cavidade bucal; explicar o cuidado ao paciente; ensinar, se necessário, a técnica

adequada de escovação; encaminhar ao odontológo; lavar o material utilizado; anotar, etc.

O PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM

É um agente de mudanças: através das atividades da

enfermagem ele visa encontrar relações entre o homem e o ambiente, no

processo vital. Visa incorporar novos conhecimentos e processo

instrucional para encontrar uma maneira de ação. O profissional de

enfermagem de amanhã será diferente do de hoje, e o de hoje é diferente

do de anos passados.

Os novos horizontes da enfermagem exigem do profissional responsabilidade de elaboração

das bases científicas desta ciência em desenvolvimento. O profissional de enfermagem deve estar

motivado para acompanhar os conhe cimentos e para aplicá-los, bem como para realizar

investigações e pesquisas.

INSTRUMENTOS BÁSICOS NA ENFERMAGEM

Existem alguns instrumentos básicos que são indispensáveis ao profissional de enfermagem

para que possa dar a assistência de enfermagem em q ualidade e quantidade que se espera. Esses

instrumentos básicos são as habilidades, conhecimentos e atitudes indispensáveis para a execução

de uma atividade.

Na enfermagem estes instrumentos podem ser enumerados. Sua seqüência não significa

hierarquia, pois todos têm o mesmo valor: observação, comunicação, aplicação do método científico,

aplicação de princípios científicos, destreza manual, planejamento, avaliação, criatividade, trabalho

em equipe, utilização dos recursos da comunidade.


COMUNICAÇÃO E ENFERMAGEMA comunicação é uma habilidade humana que torna possível a manifestação e exteriorização

do que se passa na vida interior. Graças a essa habilidade de perceber e de comunicar, o homem

enriquece o seu referencial de conhecimentos, transmite sentime ntos e pensamentos, esclarece,

interage e conhece o que os demais pensam, necessitam e sentem.

Antes de o homem desenvolver a linguagem falada, já expressava suas necessidades

básicas, sentimentos e crenças, por meio da linguagem gestual e de expressões f aciais. A

comunicação interpessoal ocorre no contexto da interação face a face. Entre os aspectos envolvidos

nesse processo, estão as tentativas de compreender o outro comunicador e de se fazer

compreendido.

Por isso, não existe comunicação totalmente ob jetiva. Ela se faz entre pessoas, e calda

pessoa é um mundo à parte com seu subjetivismo, suas experiências, sua cultura, seus valores, seus

interesses e suas expectativas. Ouvimos e vemos conforme a nossa percepção.

Assim, um indivíduo não pode não se co municar. Parar ou mover-se, calar ou falar, dentro de

um contexto, possui valor de mensagem, ou seja, têm significado.

Podemos dizer, então, que comunicar é o processo de transmitir e receber mensagens.

A valorização e o aperfeiçoamento da habilidade de comunicar-se assumem proporções cada

vez mais relevantes, pois seu cultivo e utilização são indispensáveis para a execução de qualquer

ação, por mínima que seja e por mais elementar que possa parecer. A comunicação enquanto

processo, mobiliza todas as açõe s humanas, constituindo-se em fundamento à organização e ao

funcionamento de todos os grupos sociais.

Comunicar significa tornar comum a uma ou mais pessoas uma determinada informação ou

um conjunto de dados com um significado que reduz a incerteza ou au menta o conhecimento acerca

de alguma coisa. Por outro lado, o ato de comunicar não deve ser visto apenas como um processo de

transmissão e entendimento de informações, mas, também, como uma maneira de possibilitar o

entendimento entre as pessoas, essencia l para exercer influência sobre os indivíduos e grupos a

apresentarem determinados comportamentos.

Tais assertivas nos permitem afirmar que "ninguém faz enfermagem, nem como arte, nem

como ciência sem ser capaz de comunicar -se eficientemente". A comunicação apresenta um papel de

destaque nos instrumentos básicos da enfermagem.

Por intermédio da comunicação é que são sustentados os relacionamentos interpessoais,

aplicáveis tanto em relação à interação social que se estabelece entre amigos, como em relação aos

vínculos profissionais que o profissional de enfermagem estabelece com o paciente/cliente, com o

público, com outros profissionais e com os elementos da própria equipe de enfermagem. Sendo a

comunicação um meio de relacionar -se com pessoas e elemento essencial constitutivo do papel da

enfermagem, compete ao profissional de enfermagem desenvolver proficiência nesta técnica muitas

vezes pouco explorada, mas tão importante, quanto os outros procedimentos constitutivos de sua

formação profissional.

Comunicar-se com o paciente/cliente, comunicar -se com os demais elementos que compõem

o universo do ambiente terapêutico são condições indispensáveis ao processo de resolução de


problemas específicos do paciente/cliente, agindo de acordo com o que ele precisa, co rrespondendo

às suas reais necessidades como pessoa. O processo de comunicação permite que as ações não

sejam executadas de forma indiscriminada, casual e arbitrária, mas sim de forma específica, com

vistas ao atendimento das necessidades individuais.

O SER HUMANO DOENTE

O Ser humano é o objetivo de todo cuidado de

enfermagem.”Enfermagem é gente que cuida de gente” (Wanda A.

Horta).

O termo paciente deriva do latim e significa sofrer, e é utilizado

para descrever o ser humano que recebe cuidado. A con otação associada

à palavra é de alguém dependente de alguma coisa, por esta razão, utiliza -se também o termo

cliente, que também deriva do latim e significa inclinar.

É necessário lembrar que o paciente ou cliente é uma pessoa, com passado, presente e

futuro, membro de uma família e cidadão de uma comunidade. Tem personalidade própria, medos,

angústias e preocupações, e pelo fato de estar doente, encontra -se emocionalmente mais fragilizado.

Uma das mais importantes funções da Enfermagem na oferta de atençã o à saúde é identificar as

necessidades imediatas do paciente e tomar medidas para aliviá -las.

O paciente é o elemento principal de qualquer instituição de saúde. Considera -se paciente

todo o individuo submetido a tratamento, controle especiais, exames e observações médicas.

O paciente procura o hospital quando atingido pela doença, cria nele angústia, inquietação,

que leva a exagerar o poder e conhecimento sobre os profissionais que o socorrem, muitas vezes

torna-se difícil o tratamento do doente, origi nando problemas de relacionamento (paciente / pessoal).

A doença trás para o paciente, graves conseqüências como:

Choque emocional,

Ameaça do equilíbrio psicológico do paciente,

Rompimento das defesas pessoais,

Leva a pedir proteção e cuidados,

Obriga ao abandono das atividades normais,

Ao recolhimento ao leito,

Ao afastamento da comunidade.

O paciente ao ser admitido no hospital espera do medico e da enfermagem, uma explicação,

uma palavra de conforto em relação ao seu estado de saúde. Se isto não aco ntece, o seu quadro

psicológico pode ser agravado, levando -o a se tornar submisso e despersonalizado, ou então

agressivo.

Durante a permanência do paciente em tratamento, suas necessidades básicas deverão ser

atendidas de forma adequada.

“Assistir” em Enfermagem é fazer pelo ser humano tudo aquilo que ele não pode fazer por si

mesmo: ajudá-lo ou auxiliá-lo quando parcialmente impossibilitado de cuidar de si mesmo, orientá -lo,

ensiná-lo e encaminhá-lo a outros profissionais.


Todos os membros da equipe de saúde devem estimular a participação do cliente ou paciente

no seu tratamento, e zelar para que a assistência seja a mais individualizada possível.

Além do respeito aos direitos éticos e legais, devemos valorizar a pessoa que está sob nosso

cuidado, dando-lhe o máximo de nossa atenção, respeito e carinho.

DIREITOS DO PACIENTE

Adaptado da Cartilha dos direitos do paciente, publicada pela Secretaria de Saúde de São Paulo

(1996)

A pessoa hospitalizada tem o direito:

A atendimento humano, atencioso e respei toso por parte de todos os profissionais de saúde.

Tem direito a um local digno e adequado para o seu atendimento.

A ser identificado pelo nome e sobrenome. Não deve ser chamado pelo nome da doença ou

agravo a saúde, ou ainda, de forma genérica ou quaisque r outras formas impróprias,

desrespeitosas ou preconceituosas.

A receber dos profissionais, auxílio imediato e oportuno para a melhoria de seu conforto e

bem-estar.

A identificar o profissional por crachá, preenchido com nome completo, função e cargo.

A consultas marcadas, antecipadamente, de forma que o tempo de espera não ultrapasse a

30 minutos.

De exigir que todo o material utilizado seja rigorosamente esterilizado, ou descartável e

manipulado segundo normas de higiene e prevenção.

De receber explicações claras sobre o exame que vai ser submetido ou para qual finalidade

irá ser coletado material.

A informações claras, simples e compreensivas, adaptadas à sua condição cultural, sobre as

ações diagnósticas e terapêuticas, o que pode decorrer delas, a duraç ão do tratamento, a

localização de sua patologia, se existe necessidade de anestesia, qual o instrumental a ser

utilizado e quais regiões do corpo serão afetadas pelos procedimentos.

A ser esclarecido se o tratamento ou diagnóstico é experimental ou faz pa rte de pesquisa, e

se os benefícios a serem obtidos são proporcionais aos riscos e se existe probabilidade de

alteração das condições de dor, sofrimento e desenvolvimento da sua patologia.

A consentir ou recusar ser submetido à experimentação ou pesquisas. No caso de

impossibilidade de expressar sua vontade, o consentimento deve ser dado por escrito por

seus familiares ou responsáveis.

A consentir ou recusar procedimentos, diagnósticos ou terapêuticas a serem nele realizados.

Deve consentir de forma livre, voluntária, esclarecida com adequada informação. Quando

ocorrerem alterações significantes no estado de saúde inicial ou da causa pela qual o

consentimento foi dado, este deverá ser renovado.

De revogar o consentimento anterior, a qualquer instante, por de cisão livre, consciente e

esclarecida, sem que lhe sejam imputadas sanções morais ou legais.


De ter seu prontuário elaborado de forma legível e de consultá -lo a qualquer momento. Este

prontuário deve conter o conjunto de documentos padronizados do históric o do paciente,

princípio e evolução da doença, raciocínio clínico, exames, conduta terapêuticas e demais

relatórios e anotações clínicas.

A ter seu diagnóstico e tratamento por escrito, identificado com o nome do profissional de

saúde e seu registro no respectivo conselho profissional, de forma clara e legível.

De receber medicamentos e contar com equipamentos de boa qualidade.

De receber os medicamentos e contar com equipamento de boa qualidade.

De receber os medicamentos acompanhados de bula impressa de f orma compreensível e

clara, e com data de fabricação e prazo de validade.

De receber as receitas com o nome genérico do medicamento(Lei do genérico), e não em

código, datilografadas ou em letras de forma, ou com caligrafia perfeitamente legível, e com

assinatura e carimbo contendo o número do registro do respectivo conselho profissional.

De conhecer a procedência e verificar antes de receber sangue ou hemoderivados para a

transfusão, se o mesmo contém carimbo nas bolsas de sangue atestando as sorologias

efetuadas e sua validade.

No caso de estar inconsciente, de ter anotado em seu prontuário, medicação, sangue ou

hemoderivados, com dados sobre a origem, tipo e prazo de validade.

De saber com segurança e antecipadamente, através de testes e exames, que não é

diabético, portador de algum tipo de anemia, ou alérgico a determinados medicamentos

(anestésicos, penicilina, sulfas, soro antitetânico, etc.) antes de lhe serem administrados.

A sua segurança e integridade física nos estabelecimentos de saúde, públicos o u privados.

De ter acesso às contas detalhadas referentes às despesas de seu tratamento, exames,

medicação, internação e outros procedimentos médicos.

De não sofrer discriminação nos serviços de saúde por ser portador de qualquer tipo de

patologia, principalmente no caso de ser portador do HIV/AIDS ou doenças infecto -

contagiosas.

De ter seus segredos resguardados, através da manutenção do sigilo profissional, desde que

não acarrete riscos a terceiros ou à saúde pública. Os segredos do paciente correspondem a

tudo aquilo que, mesmo desconhecido pelo próprio cliente, possa, o profissional de saúde, ter

acesso e compreender através das informações obtidas no histórico do paciente, exame

físico, exames laboratoriais e radiológicos.

A manter sua privacidade para satisfazer suas necessidades fisiológicas, inclusive

alimentação adequada e higiênica, quer quando atendido no leito, ou no ambiente onde está

internado ou aguardando atendimento.

A acompanhante, se desejar, tanto nas consultas, como nas internações. As vi sitas de

parentes e amigos devem ser disciplinadas, para não comprometer as atividades

assistenciais. Em caso de parto, a parturiente poderá solicitar a presença do pai.

De exigir que a maternidade, além dos próprios profissionais comumente necessários,

mantenha a presença de um neonatologista, por ocasião do parto.


De exigir que a maternidade realize o teste do pezinho para detectar a fenilcetonúria nos

recém-nascidos.

À indenização pecuniária no caso de qualquer complicação em suas condições de saúde

motivadas por imprudência, negligência ou imperícia dos profissionais de saúde.

À assistência adequada, mesmo em períodos festivos, feriados ou durante greves

profissionais.

De receber ou recusar assistência moral, psicológica, social e religiosa.

A uma morte digna e serena, podendo optar ele próprio (desde que lúcido), a família ou

responsável, por local ou acompanhamento e ainda se quer ou não o uso de tratamentos

dolorosos e extraordinários para prolongar a vida.

À dignidade e respeito, mesmo após a morte. O s familiares ou responsáveis devem ser

avisados imediatamente após o óbito.

De não ter nenhum órgão retirado de seu corpo sem sua prévia aprovação.

A órgão jurídico de direito específico da saúde, sem ônus e de fácil acesso.

RELACIONAMENTO ENFERMAGEM / P ACIENTE

A Enfermagem conduz à compreensão de homem e vai ao

encontro das suas necessidades básicas, tanto na saúde como na doença.

Destina-se a auxiliar o indivíduo a alcançar e manter a saúde, necessitando

para isso, ter preparo científico aliado a hab ilidades e atitudes adequadas.

Sendo seu objetivo principal a prestação de assistência, a essência da Enfermagem é a

interação efetiva profissional -paciente. A interação corresponde a um relacionamento profissional

baseado na confiança e no respeito e ne cessita que o Enfermeiro possua habilidade de comunicação.

Para uma boa comunicação com o paciente, faz -se necessário desenvolver empatia, respeito e

confiança.

Para um bom relacionamento entre enfermagem e paciente, é necessário que o pessoal de

Enfermagem seja consciente de suas obrigações, a fim de tornar o paciente emocionalmente seguro

e tranqüilo, devendo ainda conhecer as necessidades dele e estar habilitado a satisfazê -las.

NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS

Toda ciência deve determinar seu ente concr eto, descrevê-lo, explicá-lo e predizer sobre ele.

Na ciência de enfermagem considera -se ente concreto a necessidade humana básica - que faz parte

de um ser: o ser humano.

Há inúmeros conceitos de necessidades humanas básicas, mas nenhum deles satisfaz

plenamente, no entanto, é possível estabelecer bases fundamentais para futuras indagações,

abordagens e reformulações.

São estados de tensões, conscientes ou inconscientes, r esultantes dos desequilíbrios

hemodinâmicos dos fenômenos vitais. Este conceito to rnar-se-á mais claro ao estudarmos as

características das próprias necessidades. Em estados de equilíbrio dinâmico, as necessidades não


se manifestam, porém estão latentes e surgem com maior ou menor intensidade, dependendo do

desequilíbrio instalado. São aquelas condições ou situações que o indivíduo, família e comunidade

apresentam decorrentes do desequilíbrio de suas necessidades básicas que exijam uma resolução,

podendo ser aparentes, conscientes, verbalizadas ou não.

Embora cada pessoa tenha suas próp rias necessidades, podemos entender como

necessidades básicas tudo que é essencial, indispensável: uma exigência ou uma carência,

consideradas pertinentes a todas as pessoas como: comida, água, segurança e amor. A extensão em

que elas são supridas é o fator principal para determinação do nível de saúde.

Necessidades fisiológicas: São as de maior prioridade. Um indivíduo que tem várias

necessidades não supridas, geralmente busca, em primeiro lugar, suprir suas necessidades

fisiológicas. Os seres humanos têm oito necessidades fisiológicas: oxigênio, líquido, nutrição,

temperatura, excreção, abrigo, repouso e sexo.

Necessidade de Segurança e Proteção: Físicas e psicológicas.

Necessidade de Amor e de pertinência: As pessoas geralmente precisam sentir -se amadas

pelos membros da família e aceitas pelos seus próximos e pela comunidade.

Necessidades de Estima e de Auto -estima: As pessoas precisam de reconhecimento ou

apreciação por parte dos demais.

Necessidade de realização pessoal.

Segundo MASLOW, um indivíduo só passa a procurar satisfazer as do nível seguinte após

um mínimo de satisfação das anteriores. O mínimo referido ainda não foi determinado, mas o próprio

autor reconhece que tal sistemática não é rígida, variando também em alguns indivíduos.

Um conceito fundamental de MASLOW é de que nunca há satisfação completa ou

permanente de uma necessidade, pois se houvesse, conforme a teoria estabelece, não haveria mais

motivação individual.

PROBLEMAS DE ENFERMAGEM

São situações ou condições decorrentes dos desequil íbrios das necessidades básicas do

indivíduo, família e comunidade, e que exigem do profissional de enfermagem sua assistência

profissional.

As necessidades são universais, portanto comuns a todos os seres humanos. O que varia de

um indivíduo para outro é a sua manifestação e a maneira de satisfazê -la ou atendê-la.

Inúmeros fatores interferem na manifestação e atendimento, entre eles podem -se citar:

individualidade, idade, sexo, cultura, escolaridade, fatores sócio -econômicos, o ciclo saúde-

enfermidade, o ambiente físico.

Prefere-se utilizar na enfermagem a denominação de JOÃO MOHANA: necessidades de nível

psicobiológico, psicossocial e psicoespiritual. Os dois primeiros níveis são comuns a todos os seres

vivos nos diversos aspectos de sua complexidade or gânica, mas o terceiro nível, por enquanto e

dentro dos conhecimentos atuais, é característica única do homem.

Todas estas necessidades estão intimamente inter -relacionadas, uma vez que fazem parte de

um todo, o ser humano. É fundamental que se integre o conceito holístico do homem, ele é um todo

indivisível, não é soma de suas partes.


Nos estudos já realizados pode-se perceber a inter-relação mais estreita entre algumas

necessidades e o distanciamento de outras, mas em maior ou menor intensidade todas el as sofrem

alterações quando qualquer uma se manifesta, seja por desequilíbrio causado por falta ou excesso de

atendimento.

A ARTE DE ENTREVISTAR

Objetivo da Entrevista

Buscar todas as informações básicas pertinentes à pessoa do paciente, descobrir quai s as

suas necessidades básicas afetadas e como ele se adapta ao contínum saúde -doença.

ASPECTOS POSITIVOS A SEREM ATENDIDOS:

Permitir ao paciente contar sua história com suas próprias palavras;

Prestar atenção aos movimentos corporais e expressões faciais ;

Ouvir sem interrupções;

Respeitar o paciente;

Cuidar da própria aparência;

Prestar atenção ao tom da voz;

Assumir uma postura de interesse.

ASPECTOS NEGATIVOS A SEREM EVITADOS:

Demonstrar falta de tempo para ouvir o paciente;

Aparentar desinteresse pelo paciente;

Incapacidade de informar corretamente o paciente.

Condução da Entrevista

É imprescindível que o ambiente seja bem iluminado e ofereça privacidade. O técnico de

enfermagem deve sentar-se numa cadeira, em posição de interesse. Não é aconselháve l distanciar-

se do paciente menos 90 cm ou mais de 1,5 m. deve -se permitir que o paciente escolha a melhor

posição no leito. Adie a entrevista se o paciente estiver fazendo uma refeição ou usando a comadre.

Início da entrevistaCumprimentar o paciente pelo nome, olhar nos seus olhos, apertar sua mão com firmeza e

sorrir. Ex: Sr. Paulo, eu me chamo Carla, sou estudante de enfermagem e estou aqui para

saber como o senhor está se sentindo e também para examiná -lo. Podemos conversar

agora?

Expressões como vovô, querida, tia, devem ser evitadas. Evite cruzar os braços pois isto

pode interferir no progresso da entrevista.

O segredo da entrevista está na arte do questionamento. As perguntas devem ser,

preferencialmente abertas. Ex: Qual o problema que o trouxe ao hospital? Como era a sua

saúde antes dessa doença? O Senhor Pode descrever como e onde é esta dor?


Podem ser questões diretas, sem que influenciem a resposta, e atentando para as seguintes

dimensões:

LOCALIZAÇÃO CORPORAL – Onde dói? Onde o Senhor Sente d ormente?

CARÁTER – Com que a dor se parece? O que o Senhor Quer dizer com uma agonia? Dor

perfurante?

QUANTIDADE – O que o Senhor Quer dizer com muito?Em que essa dor interfere no seu

trabalho?

CRONOLOGIA – Quando o Senhor Observou o problema pela primeira vez? Quanto tempo

durou? O que aconteceu depois? O Senhor Observa que a dor aumenta com alguma coisa?

PERÍODO – Ocorre em repouso? O que faz a dor aparecer?

FATORES AGRAVANTES – O que parece produzir a dor?Há algo que piore a dor?

FATORES PALIATIVOS – O que o Senhor Faz para melhorar a dor? Ficar em repouso diminui a

dor?

FATORES ASSOCIADOS – O Senhor Tem mais algum sintoma além da dor? Antes do início da

dor, o Senhor Percebe algum sintoma estranho?

Deve-se evitar perguntas que induzam a resposta, do tip o SIM ou NÂO. Ex: Quando sente

dor no tórax, também sente doer o braço?

Evitar perguntas que impliquem em acusação. Ex: Porque não tomou o medicamento?

Porque não me chamou logo?

Usar perguntas múltiplas é contra -indicado, pois confunde o paciente. Ex: Quantos irmãos vc

têm e algum deles já teve asma, bronquite ou pneumonia?

Evitar perguntas em termos técnicos. Ex: O Senhor tem Hipertensão arterial? Alguém na sua

família tem Síndrome de Down? Como está a sua diurese? Suas eliminações intestinais,

como estão?

A narrativa – Encoraje o paciente com frases do tipo: Gostaria de ouvir a sua história.

À medida que o paciente se expressa, introduza perguntas relacionadas à história clínica,

doença atual, doenças prévias, história social e educacional e revisão de sistemas. Selecione

aspectos importantes para melhor explorar com mais detalhes, orientando a conversa neste sentido.

O Fechamento – Antes da conclusão da entrevista, o técnico de enfermagem deve fechar as

perguntas mais importantes que foram discutidas. N este momento já se deve ter uma noção clara

sobre os motivos que levaram o paciente a buscar ajuda, a história da sua doença atual, sua história

pregressa, sua condição sócio-econômica.Fale para o paciente o quanto à história dele foi útil e avise

que fará algumas anotações. Este também é o momento para esclarecer qualquer parte da história

sobre a qual ainda paire dúvida.

Encoraje o paciente a fazer perguntas acerca de outros problemas com perguntas do tipo: O

Senhor Gostaria de fazer alguma pergunta? Geralmente este não tem mais nada a perguntar, mas

dá-lhe a impressão de que “o dito final” lhe pertence. Agradeça -lhe pela atenção e colaboração e

avise-lhe que dará início ao exame físico.


ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

São anotações ou registros realizados p elos integrantes da equipe

de Enfermagem, sobre todas as ocorrências e todos os cuidados

prestados ao paciente. Cada anotação deve vir acompanhada da

assinatura e do número do registro no COREn(Conselho Regional de

Enfermagem) do profissional que a realizo u.

O registro representa a comunicação escrita dos fatos essenciais, de forma a manter uma

história contínua dos acontecimentos ocorridos durante um período de tempo. O relatório é a

comunicação da informação a outra pessoa e pode ser escrito ou verbal.

As anotações ou registros de Enfermagem devem ser escritos no prontuário do paciente de

maneira completa, clara e precisa, abordando os aspectos “biopsicosocio -espirituais”. Um fator que

ajuda o profissional de Enfermagem a fazer anotações corretas e compl etas é o fato criar

oportunidade para o paciente falar, e saber ouvi -lo.

A pessoal da equipe de Enfermagem é, na maioria das vezes, o primeiro a observar sinais e

sintomas que podem ajudar no diagnóstico, ou colaborar com o tratamento ou com o planejament o de

ações curativas ou preventivas em favor do paciente. Assim, o importante não é só “notar”, mas

também anotar as observações.

As anotações de Enfermagem são importantes por vários motivos:

Oferecem dados para as pesquisas na área de saúde;

Revelam como o paciente está evoluindo em seu tratamento;

Fornecem informações para outros profissionais de saúde que também tratam do paciente;

Contribuem para identificação e resolução de problemas do paciente;

Oferecem subsídios para a avaliação da qualidade da as sistência que é prestada ao

paciente;

Oferecem dados para o setor de contabilidade e de estatística;

Em circunstâncias ético-legais, as anotações oferecem respaldo a quem executa o

procedimento.

Desse modo, a ausência de anotações, ou mesmo a existência d e anotações incompletas

podem prejudicar tanto o paciente, quanto a equipe de Enfermagem, os trabalhos dos pesquisadores

e à própria pessoa que prestou o cuidado.

As anotações devem ser feitas logo após a observação de alguma intercorrência ou

prestação de cuidados e deve constar data e hora em que foi observado a ocorrência ou prestado o

cuidado.

No preenchimento dos impressos, os dados devem ser precisos, sintéticos e escritos com

letra que possa ser reconhecida por todos.

RELATÓRIOS E REGISTROS

Como registrar


Existem seis diretrizes úteis que devem ser seguidas para se certificar de que as informações

relacionadas aos cuidados de um paciente sejam comunicadas corretas e integralmente:

Precisão – os fatos devem ser anotados com precisão e veracidade. A omissão de dados ou

registro é tão inexata quanto um registro incorreto.

Concisão – forneça as informações corretas e essenciais em um relatório. Toda anotação

deve ser objetiva e completa.

Eficácia – Informações completas sobre os pacientes.

Atualização – a demora no registro de informações pode resultar em omissões graves e

atrasos no fornecimento de cuidado ao paciente.

Organização – comunique todas as informações em um formato ou ordem lógica.

Confidencialidade – o profissional deve manter confidenci alidade de qualquer informação

relacionada à doença e ao tratamento de um paciente.

Quando registrar: A anotação deve ser feita logo após a ocorrência ou prestação de cuidados. O

profissional não deverá confiar na memória, para correr o risco da informação ser esquecida.

Quem registra: Cada pessoa deve anotar o que fez e o que observou.

O que registrar: Todas as ocorrências relacionadas ao paciente e aos cuidados a ele prestados.

DIRETRIZES/CUIDADOS IMPORTANTES NA ELABORAÇÃO DE REGISTROS

Se um erro for cometido durante o registro, o profissional de enfermagem não deve apagá -lo

ou rasurá-lo. Deve-se riscar o registro com uma única linha, escrever a palavra erro, digo ou

sem efeito, entre parênteses e assinar ou colocar suas iniciais. A seguir fazer o regi stro

correto. Ex: Administrei 50 erro G.L. 75mg de Demerol IM no glúteo médio direito para dor

abdominal.

Registros ou alterações de dados registrados criam suspeitas de que alguém tentou

deliberadamente encobrir informações.

Não deixe espaços em branco em uma anotação . Qualquer pessoa poderá adicionar

informações incorretas nesse espaço. Não pular linhas entre uma anotação e outra e não

deixar espaço entre a anotação e a sassinatutra. Sobrando espaço, preencher a lacuna com

traço contínuo.

Ex: Paciente apresentou pico hipertensivo às 14 horas (PA -220x120 mmHg), sendo medicado

CPM.__________________ Lígia -COREN 1728

Registrar apenas os fatos. O profissional só deverá registrar o fato que observou/presenciou.

As anotações feitas em um prontuário dev em ser legíveis e escritas à tinta. Um registro

ilegível pode facilmente ser mal -interpretado, conduzindo ao erro. Durante o período

diurno(07:00 às 19:00hs) as anotações devem ser feitas em tinta azul, e no período

noturno(19:00 às 07:00hs) em tinta verme lha.

Sempre registre por vc mesmo e nunca por uma outra pessoa. O profissional tem

responsabilidade pela informação registrada no prontuário.

Deve constar data e hora em que foi observada a ocorrência ou prestado o cuidado.


Utilizar o termo SIC (segundo in formação colhida) para informações coletadas dos

acompanhantes e afins.

Cada anotação deve vir acompanhada da assinatura e do número do registro no

COREn(Conselho Regional de Enfermagem) do profissional que a realizou.

ANOTAÇÕES DE EVOLUÇÃO

Durante a assistência, são feitas anotações no prontuário, descrevendo a evolução do

paciente. Anotações narrativas fornecem uma visão completa sobre a evolução do paciente. Todos

os membros da equipe de saúde contribuem para esses registros.

PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Embora geralmente denominado "prontuário médico",

podemos também considerar o termo prontuário do paciente, por ser o

mesmo, o conjunto de documentos e informações referentes a um

paciente e sua doença.

Com todo acerto LACASSAGNE definiu o prontuário como

sendo: "uma segurança para os médicos cultos e conscientes, uma ameaça constante para os

audazes sem escrúpulos, os ignorantes incorrigíveis e ao mesmo tempo uma barreira intransponível

contra as reclamações e os caprichos dos clientes descontentes".

O prontuário hoje, em muitos casos, se reduz a apontamentos sobre a história da doença,

alguns dados sociais do paciente, ou pouco mais que isso. O prontuário completo, com identificação

pessoal, anamnese, diagnóstico, prescrição médica, evolução, gráficos, TP R e PA e relatório e

enfermagem continuam sendo raridade.

As informações do paciente, geradas durante seu internamento, constituirão o documento

chamado de prontuário médico que, segundo o Conselho Federal de Medicina (Resolução nº

1.331/89), consiste em um conjunto de documentos padronizados e ordenados, provenientes de

várias fontes, destinado ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente.

“É um conjunto de documentos que contém informações do cliente sobre seu processo

saúde-doença e que possibilita análise estatística” (EACHERN).

“Um documento constituído de formulários padronizados destinados ao registro da

assistência prestada ao cliente” (Ministério da Saúde)

Deve-se agregar: história da doença, antecedentes pessoais e familiares, e xame físico,

diagnóstico, evolução clínica, descrição da cirurgia, ficha de anestesia, prescrição médica e de

enfermagem, exames complementares de diagnóstico, formulários e gráficos.

O prontuário completo é aquele que inclui: Dados sociais, dados médicos e dados de

enfermagem.

Nº de identificação do prontuário;

Dados de identificação pessoal do paciente; situação familiar e social e termo de

responsabilidade.

Data do ingresso;

Antecedentes pessoais e familiares, história de doença atual e exame físico (an amnese);


Diagnóstico provisório e final;

Tratamento médico e/ou cirúrgico;

Exames complementares de diagnóstico; evolução da doença;

Relatórios (médicos, de enfermagem e de toda a equipe de saúde);

Gráfico de temperatura, pulso e respiração (TPR) e pressão arterial;

Resultado final;

Resumo.

UTILIDADE DO PRONTUÁRIO

Sua finalidade é reunir informações de todos os profissionais do hospital que atendem o

paciente, proporcionando comunicação entre todos os serviços; proporcionar continuidade ao

atendimento; fornecer informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento do paciente; e

oferecer dados para estudos, pesquisa e arquivo.

Considera-se o prontuário como o “pulso do hospital”. O hospital sem prontuário é como

“relógio sem ponteiros”.

É de grande valor para:

O paciente;

O médico;

O ensino e a pesquisa;

A equipe de saúde;

A defesa e a proteção de todos.

O PRONTUÁRIO DO PACIENTE E O SIGILO PROFISSIONAL

Na relação médico-paciente chega-se ao conhecimento de fatos que atingem a esfera do

sigilo. Toda a informação prestada pelo paciente ao médico é tacitamente suposta sigilosa. O

relacionamento médico-paciente envolve aspectos médicos, éticos e jurídicos. Desta forma o

prontuário do paciente estabelece um relacionamento entre medicina e direito. Os Có digos Civil e

Penal, bem como os Códigos de Ética das diferentes profissões, tratam amplamente do assunto.

O primeiro a ilustrar a arte médica, Hipócrates, já sentindo a importância e o valor humano do

segredo profissional, o transformou em juramento, hon rado e perpetuado através dos séculos por

quantos se dedicam a "divina obra de aliviar as dores".

"Juro...que no exercício ou fora do exercício da profissão e no convívio da sociedade, o que

tiver visto ou ouvido, que não seja necessário revelar, conserva rei com segredo. Se eu cumprir esse

juramento com fidelidade, goze eu a minha vida e a minha arte, toda a reputação entre os homens

para sempre; se dele me afastar ou infringir, suceda -me o contrário".

ROTINAS DE ENFERMAGEM


A assistência ao paciente hospitalizado, desde a admissão até sua alta, transferência ou

óbito, faz parte das funções da equipe de Enfermagem, que deve ter preparo especial para

desempenhar bem o seu trabalho.

INTERNAMENTO OU ADMISSÃO HOSPITALAR

A internação é a admissão do pacient e para ocupar um leito

hospitalar por 24 horas ou mais. O internamento é feito sob três

circunstâncias: Emergência, Urgência e eletivas.

O paciente ao ser admitido, deve ser bem recebido no hospital e

a interação entre o paciente e a equipe de enfermagem revestida de

cordialidade e atenção. Sua primeira impressão irá inspirar -lhe confiança

no tratamento e na equipe de saúde, o que contribuirá para que sua

recuperação seja mais rápida.

A maneira de receber um paciente depende das rotinas de cada instituiçã o.Os funcionários

do hospital devem estar atentos para:

Recepcionar o paciente, acompanhá -lo a enfermaria.

Orientar o paciente em relação às rotinas do hospital quanto: ao local e horário do banho, às

refeições, à visita médica e de familiares, ao repouso, à recreação; aos serviços religiosos, ao

fumo, ao uso de campainha e às instalações sanitárias;

Arrolar roupas e valores;

Apresentar o paciente à equipe de enfermagem e ao companheiro de quarto ou de

enfermaria;

Encaminhá-lo ao banho e fornecer-lhe material necessário;

Preparar o material e identificá-lo;

Pesar o paciente, medi-lo e anotar os resultados no relatório;

Colocar o paciente no leito e verificar a temperatura;

Registrar no relatório a hora de entrada do paciente, seus sintomas e suas queixas;

Comunicar à nutrição sobre a dieta e iniciar o tratamento prescrito;

Reunir o material e levá-lo a unidade

RELATÓRIO NA MUDANÇA DE TURNO (PASSAGEM DE PLANTÃO)

Ao final de cada turno, o profissional de Enfermagem faz um relatório sobre os pacientes a

ele designados, para seu substituto no turno seguinte. O objetivo principal deste relatório é fornecer

continuidade ao tratamento. Um relatório completo é importante para estabelecer a responsabilidade

do profissional frente ao paciente.

Os relatórios na mudança de turno são fornecidos pessoalmente, de modo verbal, o que

permite que os profissionais obtenham imediatamente os dados sobre o paciente. Esse relatório pode

ser passado em uma sala de reuniões ou durante as “rondas” dos enfermeiros. Nessas ocasiões os

profissionais visitam todos os pacientes para rever suas condições enquanto o relatório é feito.

O relatório deve ser rápido e eficaz. Num hospital, o relatório é geralmente feito na mesma

ordem do nº do quarto ou enfermaria do paciente, pois uma seqüênc ia organizada permite a cada


profissional prever o curso e a direção do relatório. O profissional fornece todas as informações sobre

o motivo da internação e a evolução do paciente durante o seu turno (plantão).

O relatório na mudança de turno inclui as seguintes informações de cada paciente:

Nome do paciente, idade e sexo;

Nome do médico;

Diagnóstico médico;

Diagnóstico ou problemas de enfermagem;

Descrição geral das condições fisiológicas e psicológicas do paciente;

Testes, procedimentos ou cirurgia pro gramada;

Novas terapias determinadas, tais como medicamentos ou líquidos endovenosos;

Restrição de atividades e de alimentação;

Medicamentos de importância e seus efeitos;

Reação do paciente a medidas e tratamentos da assistência de enfermagem;

Plano de orientação;

Previsão de alta hospitalar;

Informações significativas relacionadas aos membros da família.

É especialmente importante relatar quaisquer alterações recentes ou situações prioritárias

relacionadas às condições do paciente. A informação do relató rio é a base para se determinar as

condições do paciente, seu nível de evolução e suas necessidades de cuidados.

Deve-se sempre ter em mente que um plantão é a continuidade do outro.

O código de ética do profissional da enfermagem, na Resolução COFEN 16 0, cap. IV – dos

deveres, em seu art. 25 – reza que é dever do profissional de enfermagem garantir a continuidade da

assistência de enfermagem e em seu cap. V – das proibições, no art. 43 reza que é proibido

abandonar o cliente, em meio a tratamento, sem g arantia de continuidade da assistência. Portanto,

um profissional só poderá deixar seu posto quando o seu colega o assumir, devendo este chegar pelo

menos com 15 minutos de antecedência.

ALTA HOSPITALARSignifica a saída do paciente do hospital, que deve ser por escrito, na papeleta do paciente e

assinada pelo médico.

Tipos de alta:

Alta hospitalar ou melhorada – dada pelo médico quando o paciente está em condições de

deixar o hospital;

Alta a pedido – o paciente deseja ir embora sem a permissão médica e assina o termo de

responsabilidade, isentando o médico e o hospital de qualquer responsabilidade que possa

ocasionar complicações pela sua saída;

Alta condicional – concedida ao paciente em ocasiões especiais, com a condição do mesmo

retornar na data estabelecida(ex.: natal);


Alta por indisciplina – quando o comportamento do paciente é incompatível com todos os

princípios de disciplina e ordens médicas e de enfermagem.

A Enfermagem deve:

Avisar ao paciente com antecedência;

Verificar a assinatura do médico na folha de alta;

Avisar a família, a tesouraria e ao serviço de nutrição;

Reunir os objetos pertencentes ao paciente e providenciar sua roupa;

Orientar a paciente e/ou familiares sobre: prescrição médica, exames de laboratório e retorno

ao hospital;

Providenciar os medicamentos necessários;

Anotar no relatório e na folha de evolução as condições do paciente e as anotações feitas no

momento da alta;

Acompanhar o paciente à rouparia;

Devolver a documentação a secretaria.

TRANSFERÊNCIA

Consiste na mudança do paciente de clínica, quarto, unidade do hospital, para continuar o

tratamento sob a responsabilidade dele mesmo, da família, médico particular ou outra unidade ou

instituição. A transferência ocorre nas seguintes situações: solicitação médica ou da e nfermagem,

quando há necessidade de tratamento específico, a pedido do próprio paciente, a pedido da família

ou da administração, por necessidade de vaga ou por falta de tratamento especializado no hospital. A

transferência de paciente segue os mesmos pass os da alta.

A unidade para onde o paciente será transferido deve ser avisada com antecedência para ser

preparada a fim de receber o paciente. O prontuário deve estar completo e ser entregue à enfermeira

da outra unidade e o paciente deve ser transportado de acordo com suas condições.

ÓBITO

O paciente em estágio final deve receber todos os cuidados necessários de modo a lhe

proporcionar segurança e conforto até os momentos finais de vida.

Após constatação médica do óbito, o corpo deve ser preparado, co nforme técnicas

específicas, observando-se o seguinte:

Anotar no prontuário a hora da morte;

Identificar o corpo;

Prepara os pertences do paciente e entregar aos familiares;

Encaminhar o corpo para o necrotério;

Providenciar declaração de óbito e orientar a família quanto ao atestado de óbito, segundo

rotina do hospital;

Verificar a assinatura do médico na folha de alta;


Avisar a família, a tesouraria e ao serviço de nutrição;

Devolver a documentação à secretaria.

CONCEITOS BÁSICOS NA ASSISTÊNCIA DE ENFERM AGEM

Existem muitas maneiras de executar os diversos cuidados de Enfermagem, porém

adotando-se um roteiro, os elementos da equipe executam as técnicas ou procedimentos da mesma

forma. Assim o trabalho será desenvolvido com mais agilidade, colaboração e m étodo. Essas

medidas devem estar disponíveis em local de fácil acesso e conhecido de todos os profissionais que

atuam naquele ambiente, para que eles possam compreendê -las e executá-las da mesma maneira.

Objetivos das técnicas

A adoção de um roteiro para execução de cuidados de Enfermagem objetiva melhorar a

qualidade da assistência, visando:

Segurança

Conforto

Economia

Quanto à segurança, objetiva prevenir:

Acidentes (quedas, lesões, queimaduras);

Infecção hospitalar;

Erros e esquecimentos;

Quanto ao conforto, tem finalidade de evitar:

Posições incômodas;

Ruídos desnecessários;

Úlceras de pressão;

Excesso de calor ou frio;

Outros fatores que incomodam o paciente (má iluminação, maus odores).

Quanto à economia, procura reduzir os custos, poupando:

Tempo: simplificando as ações, executando com método e organização;

Esforço: planejando o trabalho, evitando movimentos desnecessários;

Material: usando o material adequado, de modo correto, mantendo -o sempre em ordem.

MÉTODO DE TRABALHO

Para racionalizar a prestação de cuidados, sugere-se:

Conversar com o paciente, explicando o que vai ser feito, por mais simples que seja o

procedimento.

Preparar o ambiente, providenciando iluminação e ventilação adequadas, privacidade (se

necessário, colocar biombo). Desoc upar a mesa-de-cabeceira.

Separar e organizar o material, colocando -o na bandeja.

Lavar as mãos e calçar as luvas.


Executar o cuidado:

1. mantendo postura correta

2. agindo com rapidez e segurança;

3. observando o paciente e interagindo com ele.

Deixar o paciente confortável.

Providenciar a limpeza e a ordem do material.

Tirar as luvas e lavar as mãos.

Anotar o cuidado, e suas observações no prontuário do paciente.

INFECÇÃO HOSPITALAR

Infecção hospitalar é qualquer infecção adquirida após a internação do paciente e que se

manifesta durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a

internação, ou procedimentos hospitalares.

A infecção é a mais freqüente e grave complicação que acomete pacientes hospitalizados.

Eleva os custos e se const itui em importante causa de morte durante a hospitalização.

O Ministério da Saúde, considerando os danos causados aos usuários do sistema de saúde

pelas infecções hospitalares, expediu instruções para o seu controle e prevenção através da portaria

196/83, alterada pela portaria 930/92, revogada pela portaria 2616/98.

A prevenção das infecções hospitalares deve ser feita por todos os profissionais, e à

Comissão de Controle de Infecção hospitalar (CCIH) compete divulgar e controlar as medidas para

minimizar o problema.

Muitas medidas para controle da infecção hospitalar estão relacionadas com cuidados

simples, como a limpeza das mãos. A enfermagem tem papel primordial no combate desse problema

que atinge grande número de pacientes hospitalizados.

CUIDADOS PESSOAIS

A forma como nos apresentamos (física e emocionalmente) é importante no

aspecto higiênico, relacionamento pessoal e profilaxia de doenças.

Locais onde a sujeira se acumula:


Instruções geraisCuidar para que as unhas estejam sempre aparadas e limpas. Se necessário, limpá-las com

escova. Quando compridas, podem furar as luvas ou dificultar os movimentos, bem como

acomodar resíduos.

Evitar uso de anéis e pulseiras, possíveis fontes de microrganismos e causas de

traumatismos no paciente.

Os cabelos, quando compridos, mantê-los presos.

Manter o uniforme sempre limpo, evitando seu uso fora do ambiente hospitalar. Não se deve

utilizar o jaleco em áreas não contaminadas. Ex:cantinas, refeitório, biblioteca, via pública.

Utilizar, preferencialmente, calças compridas.

Usar calçados limpos, fechados e laváveis (preferencialmente de couro).

O uso de maquiagem facilita a aderência de agentes infecciosos. A maquiagem pode ser

usada, mas sem excesso.

Fazer o trabalho sempre com a máxima atenção, para evitar acidentes.

Evitar levar as mãos ao rosto e cabelos, durante a execução do trabalho, principalmente nos

olhos.

Lavar as mãos com técnica asséptica correta, antes e após cada procedimento de

enfermagem. Lembrar sempre de utilizar papel toalha para fechar a t orneira.

Seguir as precauções gerais e especiais, quando recomendadas.

Usar luvas, caso a atividade envolva contato potencial com sangue, líquidos corporais, pele

ou mucosas lesadas do paciente. Tirar sempre as luvas quando atarefa estiver concluída.

O profissional que trabalha no ambiente hospitalar, pela exposição freqüente ao agente

infeccioso, necessita manter o calendário vacinal atualizado, principalmente contra a

tuberculose, hepatite B e tétano.

Retirar luvas sempre que for manusear artigos não -contaminados como: abrir portas, atender

telefones, acionar interruptores, bem como superfícies de ambiente, e antes de atender outro

paciente, evitando a transferência de microrganismos para outros pacientes e ambientes.

Agulhas, escalpes, lâminas de bisturi e outros instrumentos cortantes ou pontiagudos

merecem cuidados especiais para prevenir acidentes. Descartar materiais perfurocortantes

em recipientes de paredes rígidas e em quantidade que permita seu fechamento adequado,

para evitar acidentes /infecção com as pessoas que irão manuseá-los.

As agulhas, após serem utilizadas, não devem ser removidas da seringa, entortadas,

quebradas ou reencapadas. Os materiais perfurocortantes reutilizáveis devem ser

transportados em recipientes resistentes à perfuração at é a área de reprocessamento de

materiais.

PRECAUÇÕES GERAIS

Em geral, profissionais de saúde prestam

assistência aos pacientes sem conhecer a história


clínica pregressa ou atual, ou os resultados dos exames laboratoriais. É perigoso confiar nas

impressões subjetivas de quando é necessário ou não seguir as precauções. Isso significa que, todos

os profissionais de saúde, precisam seguir as precauções padronizadas com todos os pacientes com

os quais tiverem contato.

O objetivo é reduzir o risco de transmi ssão de microrganismos a partis das fontes conhecidas

e desconhecidas.

As precauções padronizadas aplicam -se ao contato com sangue; todos os líquidos corporais

(com exceção do suor), contenham ou não sangue visível; pele e mucosas lesadas. As precauções

são as seguintes:

HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

As mãos são as principais vias de transmissão de infecção hospitalar e

sua adequada lavagem é fundamental para o seu controle.

A equipe hospitalar, ao iniciar suas atividades em áreas críticas, deve

retirar todos os seus adornos (anéis, pulseiras, relógios: são locais onde os

germes se escondem) e lavar as mãos até o cotovelo, com sabão degermante

por 3-5 minutos.

Em unidade de alto risco, há necessidade de se remover a flora (composta por

microrganismos que vivem e se multiplicam nas camadas da pele, glândulas sebáceas, folículos

pilosos, feridas e trajetos fistulosos), por isso o uso de antisépticos. Nas demais unidades basta o uso

de água e sabão. A lavagem das mãos deve ser cuidadosa e visa remover a flora nor mal e transitória.

Para que a lavagem das mãos seja eficaz, faz -se necessário utilizar uma técnica apropriada

para a remoção mecânica da sujidade, suor, células descamativas e microrganismos transitórios em

todas as partes das mãos: palma, dorso, espaços interdigitais, unhas e punhos.

LAVAGEM SIMPLES DAS MÃOS

Objetivos:Eliminar o grande número de microrganismos das mãos, removendo sujidade.

Prevenir infecções.

evitar a propagação de doenças

Obter conforto.

eliminar substâncias tóxicas e medicamentosas

proteger-se contra as agressões do meio

MaterialSabão. Usar, preferencialmente, sabão líquido, pois o sabão em barra facilmente torna -se

meio de contaminação.

Papel-toalha

Quando lavar as mãos:


Ao iniciar e terminar o turno de trabalho.

Após qualquer trabalho de limpeza.

Antes e após o uso de banheiro.

Após assoar o nariz.

Com presença de sujeira visível nas mãos.

Sempre que manusear medicamentos ou alimentos.

Antes do preparo de material para técnicas de enfermagem.

Entre contatos com pacientes, evitando a transferência de microrganismos para outros

pacientes e ambientes;

Entre procedimentos com o mesmo paciente para prevenir contaminação cruzada por

diferentes partes do corpo;

Após contato com sangue, secreções corporais, excreções e artigos contaminados , tendo

usado ou não luvas;

Após a retirada de luvas.

Entre os cuidados simples ao invéz da lavagem das mãos pode -se usar apenas o álcool

glicerinado friccionando por 30 segundos até secar.

Método:

Abrir a torneira e molhar as mãos, sem encostar na pia;

ensaboar as mãos, friccionando-as por, aproximadamente, 30 segundos;

1. friccionar palma contra palma; (PALMA)

2. palma de uma mão contra dorso da outra, com os dedos entremeados; (DORSO)

3. palma contra palma, friccionando a região interdigital com os ded os entremeados; (

ESPAÇOS INTERDIGITAIS)

4. dedos semifechados em gancho de uma mão

contra a outra mão; (ARTICULAÇÕES)

5. movimento circular do dedo polegar de ambas as

mãos; (POLEGAR)

6. movimento circular para frente e para traz com os

dedos fechados de uma mão sobre a palma da outra

mão. (UNHAS E EXTREMIDADES DOS DEDOS)

Cinco fricções de cada tipo são suficientes para

remover mecanicamente os microrganismos.

lavar os punhos de uma mão com o auxílio da

outra; (PUNHOS)

enxaguar as mãos retirando totalme nte o resíduo

de sabão, com os dedos voltados para cima para

que a água escorra das mãos para os punhos,

evitando-se que o sabão e a água, já sujos, retornem às

áreas já limpas.


fechar a torneira usando o papel toalha. Se não houver papel -toalha, após a retirada do

sabão das mãos, jogar água na torneira, com as mãos em conchas, e fechá -la.

Utizar papel toalha e secar iniciando pelas mãos e seguindo

pelos punhos. Não é recomendado utilizar secadores a ar quente

em ambiente hospitalar, pois, além de ruidosos , elevam sujeira do

chão.

A higienização das mãos é uma metodologia crucial no controlo da infecção hospitalar,

incluindo as do próprio doente. As vantagens são imensas, para os doentes, para o pessoal de saúde,

para a Instituição e para a sociedade. Por isso, cabe a cada profissional observar rigorosamente esta

medida, tomando consciência da responsabilidade que lhe compete nesta pedagogia contra a

infecção hospitalar. Tornar os ambientes hospitalares mais seguros é um imperativo de todos os

profissionais de saúde, assegurando que os cuidados de saúde que prestamos aos doentes estão em

boas mãos.

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

Os

Equipamentos de Proteção Individual (EPI) incluem itens usados para proteger -se de substâncias

perigosas, seja por absorção, por inalação ou por contato físico. Os EPI incluem:

Protetores ou máscaras faciais e óculos protetores – Usar

máscaras e protetores oculares a fim de proteger as mucosas

dos olhos, nariz e boca, durante procedimentos que possam

apresentar respingos de sangue, ou outros fluidos corporais,

secreções e excreções.

Roupas protetoras, tais como aventais frontais, sobretudos,

jalecos de laboratório, avental emborrachado e calçado – Usar

avental (limpo e não esterilizado) a fim de proteger a pele e

seu vestuário, durante procedimentos que possam apresentar

respingos de sangue, ou outros fluidos corporais, secreções e

excreções; escolher um avental adequado à rotina e

quantidade de fluido: no caso de contato com grandes


quantidades de sangue ou fluidos c orporais, o avental deve ter mangas longas e ser

impermeável; remover o avental após o uso, e lavar as mãos, evitando a transferência de

microrganismos para outros pacientes ou ambientes.

Dispositivos respiratórios, como máscaras cirúrgicas, respiradores d e partículas N95,

respiradores dotados de filtros de partículas de alfa eficiência (HEPA) e respiradores com

sistema mecânico de adução do ar (PAPR) – são usados para proteger o trabalhador da

inalação de agentes transmitidos pelo ar, que podem ser nocivos

Campos e barreiras protetores, tais como capas para cabos e puxadores e campos de

proteção contra esguichos.

Luvas apropriadas à tarefa – Usar luvas de procedimento (limpas e não esterilizadas), no

contato com sangue, secreções corporais, excreções e arti gos contaminados, bem como ao

tocar nas mucosas e pele não íntegra.

USO DE LUVAS ESTERILIZADAS E DE PROCEDIMENTO

Uma das barreiras utilizadas para o controle da disseminação de microrganismos no

ambiente hospitalar são as luvas, esterilizadas ou não, indi cadas para proteger de contaminação

tanto o paciente como o profissional.

Luvas esterelizadas: Denominadas luvas cirúrgicas, são indicadas

para realização de procedimentos invasivos e que necessitam de

técnica asséptica ou manipulação de material estéril – cirurgias,

suturas, curativos, cateterismo vesical, etc.

Luvas de procedimento: São limpas, não-estéreis. Utilizadas para proteger o profissional durante a

manipulação de material e superfícies contaminadas, ou durante a execução de procedimentros com

risco de exposição a sangue, flúidos corpóreos e secreções. Nenhum cuidado para calçá -las, porém

devem ser removidas como a luva estéril para evitar que o profissional se contamine.

Método:

Antes de qualquer coisa é necessário escolher

a numeração adequada ao tamanho das mãos, para

que a luva ajuste-se adequadamente. Abrir o pacote,

voltando os punhos das luvas em sua direção. Tocar

somente a área externa do pacote, mantendo estéreis

as luvas e a parte interna do pacote.

1. segurar a luva esquerda com a mão direita

pela dobra do punho, pois é a parte que irá se

aderir a pele ao calçá-la. Tocar com a mão

não-enluvada apenas na dobra do punho,

desta forma sua parte externa se mantém


estéril. Em todas as manobras deve -se evitar tocar as partes fora do punho.

2. calçá-la na mão esquerda:

3. com a mão esquerda enluvada, introduzir os 4 dedos, sem o polegar, sobre a dobra do

punho da luva direita e calçá-la, ajustando-a pela parte externa.

4. introduzir os dedos da mão direita na dobra do punho da mão esquerda e puxá -la até cobrir o

punho.

5. após ambas as luvas calçadas, ajustá -las

nas mãos.

Após o uso as luvas tornam -se

contaminadas.

6. descalçar as luvas sem deixar que a parte

externa entre em contato com a pele.

Puxar uma das luvas em direção aos dedos, segurando -a na altura do punho com mão

enluvada.

7. Em seguida retirar a outra, segurando -a pela parte interna do punho e puxando -a em direção

aos dedos – elas ficarão em avesso.

8. lavar as mãos após a retirada das luvas.

RECOMENDAÇÕES:

A mão nua só deve tocar a parte interna da luva, enquanto a mão enluvada só pode tocar a

parte externa.

Se, ao calçar as luvas, os dedos entrarem trocados, só corrigir após calçar as duas luvas.

Com as mãos enluvadas, afastar -se de mobiliários e superfícies e erguer as mãos acima do

nível da cintura, afim de que não ocorra contaminação da parte externa das luvas.

CONTROLE DO MEIO AMBIENTE

Manter as superfícies limpas e desinfetadas, bem como camas,

móveis e outros materiais tocados com freqüência;

O paciente que contamina o meio ambiente, deve ser mantido em

quarto individual (doenças infecto -contagiosas/isolamento).

Material ou resíduo infectante deve ser acondicionado em

recipiente apropriado, e ter coleta seletiva. .....................................

HIGIENE DO AMBIENTE

ORDEM E LIMPEZA

Uma das funções da Enfermagem consiste na manutenção de um ambiente isento de

patógenos para o paciente.Para tanto, temos a higiene da equipe, através dos cuidados pessoais e

das precauções gerais,; higiene do paciente; e a higiene do ambiente.


Limpeza é a eliminação de todo material estranho (resíduos, material orgânico, poeira), com

água, detergente e ação mecânica. A limpeza antecede os procedimentos de desinfecção e

esterilização. A limpeza é de grande importância no controle das infecções hospitalares.

Organizar e manter organizado, colocando os materiais em seus respectivos lugares é

essencial para eficiência do trabalho.

Embora a limpeza não seja atribuição da enfermagem, pela sua importância na qualidade da

assistência, sua manutenção deve ser cont rolada e exigida por todos os profissionais, portanto, a

enfermagem deve participar ativamente da ordem e limpeza, quer atuando diretamente ou orientando

o pessoal responsável por este trabalho.

Finalidades:

Oferecer ambiente limpo, em ordem e agradável.

Evitar infecção hospitalar.

Concorrer para a economia do material.

Prevenir doenças e acidentes.

Manter os materiais em ordem.

Regras para manter a ordem dos materiais:

Remover material desnecessário da mesa -de-cabeceira.

Manter roupas e pertences do paciente em local apropriado.

Manter cama, cadeira e mesa-de-cabeceira, em posição de modo a facilitar a movimentação

na unidade do paciente.

Regras para a limpeza:

Evitar excesso de sabão e escolher substâncias

químicas que não tenham efeito corrosivo ou ch eiro

forte.

Lavar o material de limpeza, empregando sabão ou

hipoclorito de sódio a 1%.

Guardar material de limpeza em lugar adequado.

Executar o trabalho cuidadosamente, com economia

de trabalho e esforço.

A limpeza por fricção é a melhor maneira de remov er sujeiras e microrganismos.

Proteger as mãos com luvas impermeáveis.

Qualquer que seja o método utilizado para limpeza é indispensável que todo resíduo de

matéria orgânica e/ou sujidades sejam removidos.

Os hipocloritos são desinfetantes amplamente utili zados, no entanto, podem ser inativados na

presença de sangue ou de outra matéria orgânica, necessitando, portanto de limpeza

anterior.

Enxaguar ambudantemente.

Secar com pano limpo.


Dentro do hospital, a limpeza deve ser sempre úmida, a fim de se evitar a suspensão das

partículas contaminadas pelo uso de vassouras ou panos secos. Para limpeza de paredes e

pisos, usar pano umedecido com água e sabão.

Os móveis têm o pó retirado com um pano úmido, evitando a distribuição de microorganismos

através de correntes de ar empoeiradas.

As soluções utilizadas para lavagem dos pisos são freqüentemente descartadas em vasos

sanitários ou locais em que a água passa a ser logo embora;

Elementos limpos jamais são colocados no chão.

Ao molhar pisos é importante colocar pla ca de aviso para evitar quedas.

ACONDICIONAMENTO DE LIXO

Existem várias práticas de assepsia médicas utilizadas nos hospitais que confinam e contém

reservatórios de microorganismos, especialmente aqueles presentes em equipamentos e suprimentos

sujos. Elas incluem o uso de salas especiais e vários recipientes para colocação do material que será

descartado.

Salas para o lixo: Há, em geral, pelo menos 2 salas para a colocação do lixo em cada

unidade de enfermagem; uma delas é considerada limpa e a outra, su ja. É fundamental que

os profissionais de Enfermagem evitem colocar materiais sujos nas sala utilitária limpa.

Na sala suja costuma conter recipientes cobertos para o lixo, pelo menos um cesto de roupa

grande coberto e um depósito alimentador que possa s er enxaguado. Nessa sala, também pode ser

alojado o equipamento para teste de fezes e urina. Pode haver uma pia para abrigar itens sujos,

usada para limpar equipamentos bastante contaminados, além de oferecer uma oportunidade para

lavagem das mãos.

Recipientes para o lixo: Deve-se pesquisar uma variedade de medidas utilizadas para conter

temporariamente itens sujos até que eles possam ser permanentemente descartados. Por

exemplo: a maioria dos pacientes possui um cesto para papéis junto à cabeceira da cama

que abriga itens que possam ser queimados. Essas cestas de lixo costumam ter um forro

plástico.

Recipientes de sucção e de drenagem são mantidos cobertos, sendo esvaziados pelo menos

uma vez a cada turno. Além disso, atualmente, a maior parte dos quartos para pacientes

possui um recipiente preso a parede, resistente a perfurações, no qual são colocadas agulhas

ou outros objetos cortantes que foram utilizados.

LIMPEZA E DESINFECÇÃO DA UNIDADE DO PACIENTE

A unidade do paciente é o espaço físico hospitalar onde

o paciente permanece a maior parte do tempo durante seu

período de internação, portanto, seja ambiente individualizado

(quarto) ou espaço coletivo (enfermaria), esta unidade deve

proporcionar-lhe completa segurança e bem-estar.


A técnica de lavagem e desinfecção do mobiliário e do material que compõe a unidade do

paciente, que inclui cama, colchão, mesa -de-cabeceira, travesseiro, mesa de alimentação, cadeira,

escadinha e suporte de soro, visa:

1. Remover mecanicamente o acúmulo de sujeira e/ou matéria o rgânica;

2. Proporcionar conforto, segurança e bem -estar ao paciente;

3. Evitar a propagação de infecções pela diminuição dos microrganismos e sujidades existentes

no ambiente hospitalar;

4. Manter a unidade com aparência ordenada.

Existem dois tipos de limpeza da unidade do paciente. A limpeza freqüente, diária ou

concorrente e a limpeza geral ou terminal.

LIMPEZA CONCORRENTE

É a limpeza realizada diariamente juntamente com o preparo da unidade do paciente, para

remover poeira e sujidades acumuladas ao longo do dia em superfícies horizontais do mobiliário,

seguindo-se técnica específica e a limpeza das mobílias que a compõe.

Material: Bacia com água e solução, 02 panos de limpeza, luvas de borracha ou luvas de

procedimento.

Procedimento:

1. Explicar o procedimento ao paciente;

2. Lavar as mãos;

3. Fazer a assepsia da bandeja;

4. Preparar o material;

5. Arejar o ambiente, abrir portas e janelas;

6. Calçar luvas;

7. Com um pano úmido limpar mesa de refeição;

8. Retirar os objetos da mesa-de-cabeceira, colocando-os na mesa de refeição e proceder à

limpeza;

9. Limpar o travesseiro e por sob a mesa de cabeceira;

10. Limpar a cabeceira e os pés da cama (grades);

11. Limpar parte do estrado que fica exposto;

12. Limpar parte superior e lateral do colchão;

13. Limpar a cadeira e escada;

14. Deixar a unidade em ordem;

15. Providenciar limpeza e ordem dos materiais;

16. Retirar as luvas e lavar as mãos.


Obs: Os movimentos devem ser executados num só sentido, da esquerda para direita,

evitando-se passar o pano numa superfície limpa; O uso da mecânica corporal do mais limpo pa ra o

mais contaminado; Trocar a água com a solução sempre que estiver suja; Ensaboar e retirar com

pano úmido;Deixar exposto a luz solar e ao ar; Utilizar a solução para desinfecção da unidade de um

único paciente, ou seja, trocar a solução e lavar panos e bacia antes da desinfecção de outro leito.

Importante! - Sempre observar se não há presença de migalhas, farelos ou humildade no

leito do paciente, pois a presença deles provoca desconforto e úlceras por pressão. Esteja sempre

atento sobre tudo que diz respeito ao bem estar do paciente.

LIMPEZA TERMINAL

É a limpeza realizada por ocasião de alta, óbito, Transferência do paciente, antes do preparo

da cama de operado ou quinzenalmente em situações de permanência prolongada do paciente na

unidade.

Material: Bandeja contendo: jarra com solução desinfetante + água, 4 compressas ou panos

de limpeza, par de luvas de procedimento, Bacia, balde, jornal. Hamper

Método:

1. Lavar as mãos;

2. Fazer a assepsia da bandeja;

3. Reunir o material na bandeja;

4. Abrir portas e janelas, colocar o hamper em direção à porta, afastar mesa -de-cabeceira,

Afastar a cama da parede deixando um espaço suficiente para a realização da limpeza;

5. Levar o material para enfermaria e colocar sobre a mesa -de-cabeceira, o jornal no chão

próximo aos pés da cama e sobre ele o balde;

6. Retirar a fronha do travesseiro e colocá -la sobre o colchão, e o travesseiro sobre os pés da

cama;

7. Soltar os lençóis da cama a partir da lateral distal para o centro da cama e colocá -los no

hamper, com exceção do impermeáve l; Encaminhar as roupas sujas para expurgo ou

lavanderia, conforme rotina do hospital;

8. Colocar a cadeira aos pés da cama

9. Calçar luvas

10. Coloca solução na 1ª compressa sobre a bacia (quando esta encher, desprezar conteúdo no

balde);

11. Inicia-se a limpeza na cabeceira do colchão, começando pela face lateral distal no sentido

centro-cabeceira e depois a lateral da cabeceira, em seguida proceda à limpeza da parte

superior do colchão no sentido cabeceira -centro, do lado distal para o próximo a você, após

limpa a face lateral próxima no sentido cabeceira -centro;


12. Limpa a face superior do travesseiro com este sobre a cama, depois apóia face limpa em seu

braço não dominante e limpa a outra face, colocando -o na cabeceira da cama, onde já está

limpo; Abra o impermeável sobre o colchão e limpe a parte exposta, depois o dobre e limpe a

outra face, colocando-o em seguida sobre o travesseiro;

13. Faz a limpeza da parte dos pés do colchão, limpando a lateral distal no sentido centro -pé,

depois a lateral dos pés do lado distal para o próximo, em seguida limpa a face superior do

colchão no sentido pés-centro iniciando da parte distal para a próxima, por último limpa a face

lateral próxima a você no sentido centro -pé da cama.

14. Coloca o travesseiro nos pés da cama, vira o colchão na regiã o da cabeceira e faz a limpeza

da face inferior do colchão no sentido cabeceira -centro, depois retira a sujeira acumulada na

região central do colchão, do lado distal para o próximo a você;

15. Com a 2ª compressa limpa o estrado da cama da região lateral da ca beceira no sentido

centro-espelho da cama e depois da lateral próxima. Limpa o espelho da cama iniciando da

parte distal para a próxima, limpa a sujeira acumulada na cabeceira do estrado (lateral) e em

seguida limpa os pés da cama, sempre no sentido da par te distal para a próxima.

16. Abre o colchão e coloca o travesseiro na cabeceira da cama, e vira o colchão na parte dos

pés. Faz a limpeza seguindo a mesma técnica utilizada na região da cabeceira.

17. Com a 3ª compressa inicia-se a limpeza do estrado da cama segu indo a mesma técnica

utilizada no estrado da cabeceira.

18. Levo a cadeira para a região do centro da cama e sobre ela coloco a bandeja. Com a 4ª

compressa inicia a limpeza da mesa -de-cabeceira, começando da região interna para a

externa, obedecendo o sentido da parte distal para a próxima.Limpa os pés.

19. Limpa a metade da bandeja na cadeira, coloca a metade limpa sobre a mesa -de-cabeceira e

limpa a outra metade;

20. Limpa a cadeira iniciando pela face de traz do espaldar, parte da frente, assento obedecendo

o sentido da parte distal para a próxima. Limpa os pés.

21. Limpar o suporte de soro e a escadinha;

22. Retirar as luvas, abrir o colchão, deixar a cadeira e a mesa -de-cabeceira no local adequado,

levar o material para o posto de enfermagem e lavar as mãos;

23. Colocar rótulo de identificação com data e hora da desinfecção; Deixar o leito exposto ao ar e

à luz solar;

24. Aguardar 2 horas para preparar o leito.

Obs:

Caso haja excesso de sujidade, utilizar água e sabão anteriormente; éter para

remover esparadrapos.

Não utilizar sabão e desinfetante simultaneamente;

Evitar molhar ou sujar o colchão;

Utilizar postura correta durante a execução da técnica;

Evitar desperdício de movimento;


Trocar a solução desinfetante da bacia sempre que necessário;

Comunicar ao setor competente quando houver móveis e equipamentos danificados;

Os movimentos devem ser executados num só sentido, da esquerda para direita,

evitando-se passar o pano numa superfície limpa;

Seguir do local mais limpo para o mais contaminado;

Substituir a água sempre que necessário;

PREPARO DA CAMA DO PACIENTEA arrumação correta da cama hospitalar é fator preponderante na recuperação do paciente. A

técnica consiste em dar conforto e segurança ao doente e manter o nível de qualidade em

organização da unidade do paciente, torna ndo o trabalho menos exaustivo para a equipe de

enfermagem. Tem o objetivo de fornecer o repouso confortável e sono adequado ao paciente por

meio de um leito devidamente preparado e biologicamente seguro.

Existem quatro tipos de arrumação de cama, de acor do com as características do paciente

que vai ocupá-la: cama fechada, cama aberta, cama com paciente e cama de operado.

Fechada: É aquela que está desocupada, aguardando a chegada do paciente. Permanece

fechada até que o novo paciente a ocupe. Deve ser sub metida a prévia limpeza terminal.

Aberta: Ocupada por paciente que pode locomover -se.

Aberta com doente acamado: Ocupado pelo paciente impossibilitado de locomover -se.

Cama de operado: É preparada para receber o paciente que está em cirurgia

PREPARO DE CAMA FECHADA

Material:

1 lençol de cima ou protetor do paciente

1 lençol móvel

1 lençol de baixo ou protetor do colchão

colcha

cobertor

1 impermeável

fronha

Método:

1. Lavar as mãos e fazer a assepsia da bandeja;

2. Colocar os lençóis na bandeja, obedecendo a ord em:

lençol de baixo ou protetor do colchão

impermeável

lençol móvel

lençol de cima ou protetor do paciente


cobertor

colcha

fronha

3. Levar o material para enfermaria e preparar o ambiente: abrir portas e janelas, colocar a

cadeira aos pés da cama, afastar me sa-de-cabeceira;

4. Colocar o travesseiro na cadeira e iniciar as dobras dos lençóis: todos os lençóis e

impermeável do lado avesso, exceto o protetor do paciente que é do lado direito. A dobra é

feita de modo que as pontas laterais do lençol fiquem para for a e a dobra é no sentido do

comprimento.

5. Colocar sobre o espaldar da cadeira as roupas de cama com as extremidades voltadas para

o chão, na ordem em que serão usadas:

fronha

colcha

cobertor


lençol móvel

impermeável


6. Começar por um dos lados da cama. Pegar o lençol de baixo e colocá -lo no centro do

colchão (fazendo corresponder à dobra do lençol ao centro do colchão). Abra o protetor de

colchão puxando a primeira parte da cabeceira para os pés, e fazer um leque com a

segunda parte, no mesmo sentido. Ajeitar e fazer a dobra dos cantos (diagonal),

prendendo-o no colchão, iniciando pela superior e depois a inferior, posteriormente soca -se

o protetor do centro para a cabeceira e do centr o para os pés, por baixo do colchão.

DIAGONAL DO COLCHÃO


PS: Para manter o lençol esticado usa -se também fazer um nó com as pontas do lençol sobre o

colchão, e a maioria dos serviços utiliza lençol com elástico.

7. colocar o impermeável no terço médio da cama, abre a primeira parte da cabeceira para os

pés, e fazer um leque com a segunda parte, no mesmo sentido. Sobre ele coloca o lençol

móvel abrindo sua primeira parte da cabeceira para os pés, e fazer um leque com a

segunda parte, no mesmo sentido. Prendendo os dois do centro para a cabeceira e do

centro para os pés, por baixo do colchão.

8. Coloca o protetor do paciente até a altura do colchão, abre a primeira parte da cabeceira

para os pés, e fazer um leque com a segunda parte, no mesmo sentido. Sobre ele coloca o

cobertor abrindo a primeira parte e fazendo um leque com a segunda e também a colcha,

ambos até a altura dos ombros. Ajeitar e fazer a dobra dos cantos (diagonal) dos três

juntos, apenas nas diagonais dos pés; As laterais devem ficar soltas.

9. Colocar a fronha no travesseiro e deslocar -se para o lado em que a cama não está feita e

colocar o travesseiro sobre o lado da cama já arrumada;

10. Fazer o outro lado, obedecendo as técni cas já realizadas;

11. Voltar para o lado inicial, arrumar o

protetor do paciente (fazer a vira), colocar

o travesseiro em pé (a abertura da fronha

deve ficar no sentido oposto à entrada da

enfermaria);

12. Colocar a cadeira na lateral da cama do

lado oposto a entrada do paciente,

posicionar a mesa-de-cabeceira, pegar a

bandeja e levar para o posto de

enfermagem;

13. organizar o material e lavar as mãos.

PREPARO DE CAMA ABERTA

Procedimento igual ao da cama

fechada até o ponto 10.

11. Voltar para o lado inicial, ar rumar o

protetor do paciente (fazer a vira),

colocar o travesseiro deitado(a

abertura da fronha deve ficar no

sentido oposto à entrada da

enfermaria); O protetor do paciente o

cobertos e a colcha, no lado de entrada do paciente, ficam com as pontas dodrada s em um lado

para o centro da cama;


12. Colocar a cadeira na lateral da cama do lado oposto a entrada do paciente, posicionar a

mesa-de-cabeceira, pegar a bandeja e levar para o posto de enfermagem;

13. organizar o material e lavar as mãos.

PREPARO DE CAMA COM PACIENTE

Deve ser feita evitando-se cansar o paciente, o qual deverá ser afastado sempre para o lado

contrário aquele em que se está trabalhando. O paciente ficará em decúbito lateral ou dorsal,

conforme sua preferência e condições.

Finalidades:

Proporcionar conforto ao paciente pela troca de roupa;

Estimular a circulação pela mudança de posição;

Observar o aspecto geral do paciente;

Prevenir escaras;

Manter a unidade com aspecto agradável;

Método1. Conversar com o paciente sobre o cuidado;

2. Preparar o ambiente, se necessário, colocar biombo;

3. Lavar as mão, Fazer a assepsia da bandeja;

4. Organizar o material e trazer para enfermaria;

5. Calçar as luvas;



fronha

colcha

cobertor


lençol móvel

impermeável


7. Soltar as extremidades dos lençóis e as laterais que estão presas ao colchão;

8. Retire o excesso de lençol do paciente, deixando-o apenas com o necessário;

9. Vire o paciente para o lado oposto à cadeira com as roupas de cama;

10. Enrrolar o lençol móvel, o impermeável e o lençol de baixo separadamente até o meio da

cama, sob o corpo do paciente;

11. Estender as roupas limpas na metad e exposta da cama seguindo a mesma seqüência

realizada na cama fechada; O lençol protetor do paciente, o cobertor e a colcha não são

colocados, somente depois que o outro lado da cama for feito;

12. Vire o paciente para o lado limpo;


13. Retirar o lençol de cima do paciente enquanto o cobre com o limpo; Colocar o cobertor e a

colcha sobre o protetor do paciente;

14. Retirar as roupas sujas e colocá-las no Hamper;

15. Completar a arrumação da cama do outro lado;

16. Fazer a prega nos pés do paciente para que ele possa movimentá -los, e finalizar compondo o

canto com os três lençóis: protetor do paciente, cobertor e colcha;

17. Faz a dobra do protetor do paciente na altura dos ombros;

18. Trocar a fronha;

19. Colocar a cadeira na lateral da cama do lado oposto a entrada do paciente, posiciona r a


20. Organizar o material e lavar as mãos.

PREPARO DE CAMA DE OPERADO

Finalidades:

Proporcionar conforto ao paciente pela troca de roupa;

Facilitar a colocação do paciente no leito;

Prevenir infecção;

Material: O mesmo utilizado para cama fechada, acrescido de + 1 impermeável (forro de cabeceira).

Método:1. Lavar as mãos e fazer a assepsia da bandeja;

2. Colocar os lençóis na bandeja, obedecendo a ordem:


impermeáveis

lençóis móveis


cobertor

colcha

fronha

3. Levar o material para enfermaria e preparar o ambiente: fechar portas e janelas, colocar a

cadeira aos pés da cama, afastar mesa -de-cabeceira, colocar biombos;

4. Colocar o travesseiro na cadeira e iniciar as dobras dos lençóis: todos os lençóis e

impermeáveis do lado avesso, exceto o protetor do paciente que é do lado direito. A dobra é

feita de modo que as pontas laterais do lençol fiquem para fora e a dobra é no se ntido do

comprimento.



fronha

colcha

cobertor



lençóis móveis

impermeáveis


2. Começar por um dos lados da cama. Pegar o lençol de baixo e colocá -lo no centro do

colchão (fazendo corresponder à dobra do lençol ao centro do colchão). Abra o protetor de

colchão puxando a primeira parte da cabeceira para os pés, e f azer um leque com a segunda

parte, no mesmo sentido. Ajeitar e fazer a dobra dos cantos (diagonal), prendendo -o no

colchão, iniciando pela superior e depois a inferior, posteriormente soca -se o protetor do

centro para a cabeceira e do centro para os pés, p or baixo do colchão.

PS: Para manter o lençol esticado usa -se também fazer um nó com as pontas do lençol sobre o

colchão, e a maioria dos serviços utiliza lençol com elástico.

3. Colocar 1 dos impermeáveis no terço médio da cama, abre a primeira parte da cabe ceira

para os pés, e fazer um leque com a segunda parte, no mesmo sentido. Colocar o outro

impermeável na região da cabeceira, abre a primeira parte da cabeceira para os pés, e fazer

um leque com a segunda parte, no mesmo sentido. Sobre eles colocar os len çóis móveis

abrindo sua primeira parte da cabeceira para os pés, e fazer um leque com a segunda parte,

no mesmo sentido. Prendendo os quatro do centro para a cabeceira e do centro para os pés,

por baixo do colchão.

4. Colocar o protetor do paciente até a al tura do colchão, abre a primeira parte da cabeceira

para os pés, e fazer um leque com a segunda parte, no mesmo sentido. Sobre ele coloca o

cobertor abrindo a primeira parte e fazendo um leque com a segunda e também a colcha,

ambos até a altura dos ombros. Não é feita a diagonal dos lençóis. Os lençóis são dobrados

nos pés da cama para cima deixando -os

rentes ao colchão;

5. Colocar a fronha no travesseiro e

deslocar-se para o lado em que a cama

não está feita e colocar o travesseiro

sobre o lado da cama já arrumada;

6. Fazer o outro lado, obedecendo as

técnicas já realizadas, até os lençóis

móveis;

7. Faz-se um envelope com o protetor,

cobertor e colcha do lado de entrada do paciente e enrola os três para a outra lateral;

8. Colocar o travesseiro verticalmente preso as grades da cabeceira da cama, ou sobre a

cadeira;

9. Colocar o suporte de soro do lado oposto à entrada do paciente. Dependendo da cirurgia,

providenciar frascos de drenagem, oxigênio, aspirador, grades de proteção;

10. Colocar a cadeira na lateral da cama do lado oposto à entrada do paciente, posicionar a


11. Organizar o material e lavar as mãos.


Arrumar a cama é uma responsabilidade importante do profissional de enfermagem. É

essencial para ele manter a cama tão limpa e confortável quanto possível. Isto requer inspeções

freqüentes para garantir que a roupa de cama esteja sempre limpa, seca e sem rugas.

O profissional nunca deve sacudir o lençol, para evitar correntes de ar, o que pode espalhar

microrganismos. A privacidade, o conforto e a segurança do paciente são importantes quando da

arrumação da cama.

Obs.:Sempre que a roupa de cama apresentar sujidade ou estiver molhada com fluidos corpóreos,

deve ser trocada para garantir o confort o e evitar a formação de dermatite e escarificação da

pele do paciente;

No preparo do leito deve-se retirar o pó com pano úmido e colocar os objetos do paciente em

ordem.

O profissional deve organizar o trabalho de forma a evitar problemas posturais e desp erdício

de energia, portanto deve providenciar todo o material necessário antes de iniciar sua tarefa;

Dobrar a roupa de forma funcional, na ordem de instalação;

Soltar, primeiramente, todo o lençol da cama e, em seguida, preparar todo o lado da cama e

depois o outro;

Evitar o manuseio excessivo da roupa, como esticar o lençol “alisando -o” com as mãos;

Evitar o contato dos lençóis com o seu próprio uniforme profissional ou com o chão;

Ao deslocar o paciente de posição, deve -se atentar para não tracionar as sondas, cateteres e

tubos, que podem desconectar -se com movimentos bruscos ou mesmo lesar o local onde

estão instalados;

HIGIENE DO PACIENTE

Uma das funções mais importantes que a pele desempenha é funcionar como barreira de

proteção, impedindo a penetração no interior do organismo de substâncias nocivas, contra os

agentes traumatizantes e contra a invasão de micróbios patogênicos. Para que a pele e as mucosas

exerçam suas atividades, são muito úteis os cuidados de higiene, indicados em todos os casos.

O asseio elimina o sujo que se compõe de células epiteliais descamadas e mortas.

Eliminando o sujo, melhor se estimulam a sensibilidade geral e os sentidos, que têm na pele suas

terminações nervosas, removem-se obstáculos à excreção do suor, ativa -se a circulação periférica,

favorece-se a perda de calor do corpo, facilita -se a absorção.

A higiene é fundamental para manutenção da saúde, compreendendo o banho e o cuidado

com a pele e seus anexos (unhas, cabelos) através de depilações, escovação, entre outros. Os

hábitos pessoais de higiene são influenciados pela cultura do indivíduo, sendo a hospitalização uma

boa oportunidade para promover educação em saúde.

Com a finalidade de manter os clientes limpos e livres de maus odores, o pessoal da

enfermagem deve realizar e/ou estimular a adoção de práticas higiênicas necessárias à manutenção


da saúde, tendo o devido cuidado para não provocar constrangimentos e incentivando para que o

paciente participe o mais ativamente possível de sua higiene.

HIGIENE ORAL

Um dos fatores essenciais à manutenção da saúde, é prevenir o aparecimento de infecção na

boca, pois esta faz parte do sistema digestório e também do respiratório.

A higiene oral consiste na limpeza dos dentes, gengivas, bochechas, língua, mucosa oral e

lábios. Deve ser realizada pela manhã, à noite antes de deitar e após as refeições. Em pacientes

graves, febris e com SNG instalada, a higiene oral deve ser realizada a cada 2 horas.

Condições patológicas que predispõem a irritação e a lesão da mucosa oral : estado de coma,

hipertermia.

Finalidades

Promover conforto e bem-estar ao paciente, permitindo que ele se sinta socialmente

aceitável;

Higienizar a cavidade oral;

Melhorar a aparência e a auto-estima;

Evitar halitose;

Prevenir cárie dentária;

Prevenir infecções;

Estimular a circulação sanguínea da gengiva;

Conservar a boca livre de resíduos alimentares;

Melhorar o apetite e o paladar;

Auxiliar no tratamento de infecções da cavidade oral.

Higiene Oral em pacientes com dependência parcialEm pacientes conscientes, ele próprio deve escovar os dentes.

Material

Escova de dentes;

Copo com água;

Creme dental;

Toalha de rosto;

Luvas de procedimento;

Cuba-rim;

Tubo plástico (canudo)

Lubrificante para os lábios quando necessário

Método


1. Lavar as mãos;

2. Fazer assepsia da bandeja e preparar o material;

3. Explicar ao paciente o vai que ser feito;

4. Reunir o material na mesa de cabeceira;

5. Colocar o paciente em posição confortável, com a cabeceira elevada (Fowler), se possível;

6. Dispor o material junto ao paciente;

7. Colocar a toalha na parte superior do tórax e pescoço do paciente, protegendo a roupa do

paciente e a cama, com forro plástico, se necessário;

8. calçar as luvas;

9. Umedecer a escova com água e solução dentífica ou creme dental e entregá -la ao paciente;

10. Orientar e auxiliar o cliente sobre a maneira correta de fazer a escovação (da gengiva para

os dentes, língua e palato);

11. Oferecer água para o paciente bochechar várias vezes e colocar a cuba -rim sob o queixo do

paciente para escoar o líquido da boca;

12. Retirar a cuba-rim e enxugar os lábios com toalha;

13. Lavar, secar e guardar a escova;

14. Deixar o paciente confortável;

15. Providenciar limpeza e ordem do material;

16. retirar as luvas e lavar as mãos;

17. Anotar o cuidado prestado.

Higiene Oral em pacientes impossibilitados de cuidar de s i (dependência total)

1. Lavar as mãos;




5. Colocar o paciente em posição confortável, com a cabeceira elevada (Fowler), se possível ;

6. Dispor o material junto ao paciente;


paciente e a cama, com forro plástico, se necessário;

8. Umedecer a escova com água e solução dentífica ou creme dental e entregá -la ao paciente;

9. Calçar luvas;

10. Virar a cabeça do paciente para o lado;

11. Escovar os dentes do paciente com movimentos circulares;

12. Oferecer água para o paciente bochechar várias vezes, usando tubo plástico, se necessário;

13. Adaptar a cuba-rim sob o queixo do paciente;

14. Limpar a língua, para evitar que fique saburra;

15. Oferecer água para o paciente bochechar;

16. Enxugar os lábios com a toalha;

17. Lavar, secar e guardar a escova;




20. Lavar as mãos;


Obs:

Em pacientes neurológicos com lesão cervical, usar a espátula com gaze, para retirar o

excesso de líquido da solução anti -séptica, sem mobilizar a cabeça;

Proceder sempre a higiene oral antes do banho;

Se o paciente não tiver escova de dentes, usar cotonetes, espátula envolta em gaze ou pinça

protegida com algodão ou gaze;

Quando o paciente apresentar gengivas edemaciadas ou sangrando, usar bolas de algodão

para a limpeza dos dentes;

Ensinar o paciente a deixar escorrer a água pel o canto da boca e não cuspi-la;

Usar sempre soluções frescas e fracas para a limpeza da boca: água e sal de cozinha ou

limão, água bicarbonatada a 2%; leite de magnésia, sepacol, malvona, etc;

Como lubrificante recomenda-se usar pomada específica, manteiga de cacau, vaselina ou

batom.

Preferencialmente realizar a higiene oral do paciente, antes do banho e após as refeições,

com solução de Bicarbonato de Sódio, e quando se fizer necessário;

Higiene Oral em pacientes graves ou inconscientesMaterial

Solução anti-séptica - solução bicarbonatada (para cada 1 colher de chá, 500 ml de água);


Cuba-rim;

Espátulas envoltas em gazes;(pinça ou cotonete)

Lubrificante (vaselina líquida) para os lábios, quando necessário;

Toalha;

Método

1. Lavar as mãos;




5. Colocar o paciente em posição confortável, com a cabeceira elevada (Fowler), se possível;

6. Dispor o material junto ao pac iente;


paciente e a cama, com forro plástico, se necessário; Calçar luvas;

8. Virar a cabeça do paciente para o lado;

9. Adaptar a cuba-rim sob o queixo do paciente;


10. Abrir a boca do paciente com auxílio de uma espátula e umedecer outra espátula na

solução;

11. Proceder à limpeza de toda a boca do paciente usando a espátula envolta em gaze,

embebida em solução anti -séptica diluído em água, com movimentos firmes e delicados,

desprezando as gazes sujas sempre que necessário. Proceder limpeza dos dentes,

gengivas, bochechas e palato;

12. Limpar a língua, para evitar que fique saburra;

13. Lavar os lábios e lubrificá-los com vaselina líquida, se estiverem ressecados, para evitar

rachaduras;

14. Retirar a cuba e a toalha;



17. Retirar luvas e lavar as mãos;

18. Recompor a unidade;

19. Anotar no prontuário o que foi feito e anormalidades detectadas.

Higiene oral em paciente com tubo endotra quealMaterial

Solução anti-séptica - solução bicarbonatada;

Espátulas envoltas em gazes;

Lubrificante (vaselina líquida);

Copo para colocar solução anti -séptica;

Seringa de 20 ml;

Aspirador montado;

Cânula de Guedel (estéril), se necessário;

Toalha;

Luvas.

Método

1. Lavar as mãos;

2. Explicar ao paciente o que ser feito;

3. Calçar luvas;


5. Colocar o paciente em posição confortável, com a cabeceira elevada ou em decúbito lateral

se estiver inconsciente. Caso o paciente esteja c om sonda nasogástrica, Abrí -la, para evitar

náuseas e refluxo do conteúdo gástrico para a boca;

6. Colocar a toalha na parte superior do tórax e pescoço do paciente, com forro plástico, se

necessário;

7. Verificar se o cuff do tubo endotraqueal está insuflado, p ara evitar que a solução anti -séptica

ou salivação penetre na traquéia, durante a higienização;


8. Instilar água com auxilio da seringa, pelo orifício da cânula de Guedel, e fazer aspiração ao

mesmo tempo;

9. Retirar a cânula de guedel e lavá -la em água corrente na pia do quarto e recolocá-la, ou

proceder à sua troca por outra estéril, caso, seja necessário ou que, conforme rotina, já tenha

dado 24 horas após a sua colocação;

10. Proceder à limpeza de toda a boca do paciente, usando a espátula envolta em gaze

embebidas em solução anti-séptica. Limpar o palato superior e toda a arcada dentária;

11. Limpar também a língua;

12. Enxugar os lábios com a toalha e lubrificá -los com vaselina;

13. Retirar luvas;

14. Lavar as mãos;

15. Recompor a unidade;

16. Anotar no prontuário o que foi feito e ano rmalidades detectadas.

Obs:

A troca do cadarço da cânula endotraqueal, deve ser feita pelo Técnico / Auxiliar a cada 12

horas, ou quando se fizer necessário, acompanhada do reposicionamento da cânula

endotraqueal, que deve ser feita pelo Enfermeiro da unid ade;

A higiene oral do paciente entubado deve ser feita 01 vez a cada plantão.

Higiene das próteses dentárias

MaterialCopo com solução anti-séptica bucal,

Escova de dente,

Pasta dental ou sabão líquido,

Cuba-rim,

01 par de luvas,

Toalhas de papel ou gazes;

Toalhas de Banho,

Biombos,

Método

1. Lavar as mãos;

2. Explicar ao paciente o que vai fazer;

3. Reunir o material na bandeja e colocar sobre a mesa de cabeceira do paciente;

4. Proteger o leito com biombo;

5. Colocar toalha sobre o tórax do paciente;

6. Colocar o paciente em Fowler ou sentado quando for permitido;


8. Pedir ao paciente que remova a prótese com o uso da toalha de papel ou gaze. Se o

paciente não puder remover as próteses, sozinho, a enfermagem deve fazê -lo em seu lugar,

lenta e cuidadosamente, para não machucar as gengivas;


9. Colocar as próteses na cuba-rim, forrada com toalha de papel ou gazes.

10. Colocar a pasta dental ou sabão líquido sobre a escova;

11. Proceder a limpeza das gengivas, língua e lábios;

12. Segurar as próteses na palma da mão e escová -la com movimentos firmes da base dos

dentes para as pontas;

13. Escovar a área de acrílico em toda sua extensão;

14. Lavá-la sob jato de água fria;

15. Colocar a prótese limpa em recipiente com solução bicarbonatada a 2% ou água e guardá -la

em lugar seguro, caso não for recolocada no paciente.

16. Caso o paciente for colocar a prótese, após a sua limpeza, desprezar o papel toalha da cuba -

rim e colocar outro limpo, colocando a prótese sobre ele;

17. Lavar a escova com água corrente e colocá -los na cuba-rim;

18. Lavar as mãos enluvadas;

19. Oferecer copo com solução anti -séptica bucal, para que o paciente enxágüe a boca;

20. Entregar a prótese ao paciente ou coloque -a por ele, no caso de impossibilidade do mesmo;

21. Colocar o paciente em posição confortável;

22. Desprezar as luvas;

23. Limpar e guardar todo o material;

24. Lavar as mãos;

25. Anotar no prontuário.

Obs:

Quando o paciente retirar a prótese ou recolocá -la, a Enfermagem deve observar se há

alguma anormalidade na cavidade bucal. Se houver, relatá -la no prontuário.

Se o paciente estiver inconsciente o u tiver que ser submetido a uma cirurgia, a prótese

dentária não deverá ser colocada;

A enfermagem tem responsabilidade pela guarda da prótese dentária dos pacientes;

Quando o paciente não puder cuidar de sua prótese, a enfermagem deverá fazê -lo;

BANHO

O banho proporciona bem-estar, estimula a circulação, remove odores, abre os poros, dá

oportunidade para observação do estado da pele e verificação de anormalidades.

O banho representa o principal recurso de manutenção da integridade da pele. A pele íntegr a

constitui-se em barreira de proteção contra infecção e lesão dos tecidos. O momento do banho é

importante para observar e avaliar a integridade da pele, dos cabelos, unhas e da higiene oral. A

análise cuidadosa da pele e a avaliação de aspectos como cor, temperatura, hidratação, inchaço e

vermelhidão podem ser os primeiros sinais indicativos do aparecimento de úlceras por pressão.

Durante o banho deve-se avaliar ainda as funções motoras, estado nutricional, circulatório e

respiratório do paciente.

Tipos de banho:1. Banho de chuveiro: com ou sem ajuda;


2. De ablução: banho na banheira ou bacia, em que o paciente se lava jogando pequenas

porções de água sobre o corpo;

3. De imersão: banho na banheira em que o paciente fica totalmente imerso, com exceção da

cabeça;

4. De leito: usado para pacientes acamados;

BANHO DE ASPERSÃO (chuveiro)

Quando o cliente tem condições de tomar banho de chuveiro, a enfermagem deve apoiá -lo no

que for necessário, respeitando sua privacidade. Orientações, supervisão e acompanhamento são

necessários, bem como a observação de possíveis reações (tonturas, dispnéia, calafrios).

O banho de chuveiro é o ideal, mas, caso haja dificuldades ou impossibilidade de o paciente

sair da cama, pode ser intercalado, ou mesmo substituído pelo banho no lei to.

Material

Roupa pessoal (pijama, camisola, shorts - fornecidos pelo Hospital),

Toalha de banho,

Sabonete (individual),

Pente;

Luva de banho (opcional),

Método1. Lavar as mãos;

2. Explicar ao paciente o que vai ser feito;

3. Reunir o material e levar ao banhe iro. Dispor toalha, sabonete e roupa de modo

acessível para o paciente;

4. Encaminhar o paciente ao banheiro (portas e janelas fechadas), se necessário,

apoiá-lo ou leva-lo em cadeira de rodas;

5. Abrir o chuveiro e regular a temperatura da água e orientar o pac iente sobre o

manuseio da torneira;

6. Sentar o paciente em cadeira ou banquinho, se não tiver condições de permanecer

em pé. Ajudar o paciente a se despir, caso não consiga fazer sozinho;

7. Iniciar o banho. Se a situação permitir, deixar o paciente sozinho; Au xiliar o paciente

no que for necessário, estimulando sua participação;

8. Enxugar ou ajudar o paciente a fazê -lo, observando as condições da pele e a reação

do banho;

9. Vestir e pentear o paciente caso não consiga fazê -lo sozinho;

10. Conduzir o paciente a sua unidade, colocando-o em posição confortável na cadeira;

11. Arrumar o leito e deixar a unidade em ordem;

12. Colocar tudo no lugar e chamar o pessoal da limpeza para proceder à limpeza do

banheiro;

13. Lavar as mãos;



Cuidados de Enfermagem

Sentar na cadeira embaixo do chuveiro é muito mais seguro para os pacientes idosos ou para

os pacientes que ainda estão muito fracos, facilitando para que lavem as pernas e pés, com

menor probabilidade de escorregarem,

Durante o banho deve-se assegurar a privacidade ao paciente, mas pedir -lhe para não

trancar a porta e chamar se precisar de assistência. Manter -se perto do local.

Instruir o paciente para que tome banho corretamente, mostrando os benefícios para a saúde;

Ao lidar com o paciente, de maneira direta, é imprescindível o uso de luvas para

procedimentos;

Fechar janelas e zelar para que o ambiente permaneça aquecido;

Deve-se testar a temperatura da água, antes do banho do paciente. Geralmente se usa água

morna. Se houver redução da sensibilidade de algumas á reas do corpo, ele não perceberá as

temperaturas muito altas.

Deixe que o paciente escolha a melhor hora para o banho.

Se ele puder tomar banho sozinho, organize todo o material necessário e coloque próximo

dele.

Não o deixe completamente só, pois ele pode precisar de sua ajuda.

Trocar a água do banho sempre que necessário;

Quando houver colostomia e/ou drenos, esvaziar as bolsas coletoras antes do banho ou

trocá-la, depois trocar as luvas e iniciar o banho;

Quando o banho for dado por apenas uma pessoa, le vando-se em consideração que o

paciente ajuda, seguir a mesma técnica, porém, sem esquecer de lavar as mãos enluvadas,

antes de manipular a roupa limpa;

BANHO NO LEITO

È realizado em clientes acamados, geralmente no período da manhã sendo repetido quando

houver necessidades. Permite uma melhor interação enfermagem -cliente, e fornece subsídios para o

diagnóstico precoce de úlceras por pressão e outras anormalidades da pele.

Paciente com Dependência TotalMaterial

Carro de banho ou mesa de cabeceira;

Luva de banho;

Toalha de banho (lençol protetor);

Material para higiene oral;

Material para higiene intima;

Álcool glicerinado ou óleo hidratante;

Pente;

Sabonete individualizado;


Comadre e/ou papagaio do próprio paciente;

Roupa para o paciente (pijama ou camis ola);

Roupa de cama (02 lençóis, 01 cobertor S/N, 01 toalha de banho, 01 toalha de rosto, 01

fronha, 01 forro S/N);


Luvas de banho;

Hamper;

01 bacia;

01 balde;

Fita adesiva;

Biombos;



3. Trazer o carro de banho e o hamper próximo ao leito;

4. Fechar as portas e janelas;

5. Proteger a unidade do paciente com biombos;

6. Oferecer comadre ou papagaio ao paciente e procurar saber se tem clister prescrito. Se

houver, faze-lo em primeiro lugar;


8. Desprender a roupa de cama, iniciando do lado oposto onde permanecer;

9. Fazer higiene oral do paciente e lavar a cabeça, se necessário;

10. Trocar a água do banho, obrigatoriamente, após a lavagem da cabeça;

11. Lavar os olhos, limpando o canto interno para o externo, usando gaze;

12. Lavar, enxaguar e enxugar o rosto, orelhas e pescoço;

13. Remover a camisola ou camisa do pijama, descer o lençol em leque até a região pubiana,

mantendo o tórax protegido com a toalha, descansando os braços sobre a mesma ;

14. Lavar os braços do lado oposto ao que se esta trabalhando, depois o mais próximo, com

movimentos longos e firmes, do punho a axila; Pedir ao paciente que coloque os braços para

trás sobre o travesseiro, lavar e enxugar as axilas.

15. Colocar a bacia com água e lavar as mãos do paciente, enxugando -as logo após;

16. Trocar a água;

17. Lavar e enxugar o tórax e abdome, com movimentos circulares, ativando a circulação,

observando as condições da pele e mamas;

18. Massagear com álcool glicerinado os braços e o tórax do pacien te.

19. Retirar a toalha e cobrir o tórax com lençol limpo;

20. Colocar a toalha sobre os MMII e retirar o lençol sujo. Lavar as pernas e coxas, do tornozelo

ate a raiz da coxa, do lado oposto ao que se esta trabalhando, depois o mais próximo;

21. Colocar bacia sob os pés e lavá-los, principalmente nos interdigitais, observando as

condições dos mesmos e enxugar bem;


22. Enxugar MMII.

23. Trocar a água da bacia e a luva de banho, obrigatoriamente;

24. Virar o paciente em decúbito lateral, colocando a toalha sob as costas e nádegas, mantendo

esta posição com o auxilio de outra pessoa;

25. Lavar e enxugar as costas, massageando -as, incluindo nádegas e cóccix do paciente; As

costas devem ser secas e massageadas com óleo ou cremes hidratantes para ativar a

circulação.

26. Deixar o paciente em decúbito lateral, empurrando a roupa úmida para o meio do leito,

enxugando o colchão;

27. Proceder a arrumação do leito, com o paciente em decúbito lateral;

28. Virar o paciente sobre o lado pronto do leito;

29. Retirar a roupa suja e desprezá-la no hamper;

30. Colocar o paciente em decúbito dorsal;

31. Encaixar a comadre no paciente;

32. Fazer higiene íntima(lavagem externa) do paciente, de acordo com a técnica;

33. Retirar a comadre, deixando-a ao lado do leito e a toalha no hamper;

34. Trocar de luvas ou lavar as mãos enluvadas, para n ão contaminar a roupa limpa;

35. Terminar a arrumação do leito;

36. Fazer os cantos da cama: cabeceira e pés;

37. Vestir o paciente;

38. Pentear os cabelos do paciente, forrando o travesseiro com a toalha de rosto;

39. Trocar a fronha;

40. Utilizar travesseiros para ajeitar o pac iente no decúbito mais adequado;

41. Limpar balde, bacia, comadre com água e sabão;

42. Recompor a unidade do paciente, colocando tudo no lugar;

43. Retirar as luvas e lavar as mãos;

44. Anotar no prontuário o que foi feito e as anormalidades detectadas,se houver.

Obs.: A ordem de execução do banho pode variar, pois não existem justificativas científicas para uma

seqüência única. O importante é seguir um método que atenda os objetivos propostos.

Método simplificado

1. Lavar as mãos e preparar o material;


3. Trazer o carro de banho e o hamper próximo ao leito;

4. Fechar as portas e janelas;

5. Proteger a unidade do paciente com biombos;


7. Desprender a roupa de cama,e desprezar no hamper;

8. Despir o paciente deixando-o coberto apenas com o lençol ou toalha grande;


9. Umedecer um pano ou toalha pequena em água morna com sabonete, e passar

rapidamente em todo o corpo do paciente, incluindo órgãos genitais.

10. Colocar o paciente em decúbito lateral e lavar as costas incluindo as nádegas;

11. Enxaguar o pano e repetir o processo em todo o corpo;

12. Enxugar todo o paciente com uma toalha grande;

13. Proceder a troca de roupa de cama;

14. Vestir o paciente;

15. Recompor a unidade do paciente, colocando tudo no lugar;


17. Anotar no prontuário o que foi feito e as anormalidades detectadas,se houver.

Utilizando-se este método, o leito fica bem molhado, portanto o banho deve ser dado

rapidamente.

Obs.:

A higiene do paciente fica a cargo da Equipe de Enfermagem;

Se as condições do paciente não permitem um banho completo todos os dias, fazer

banho parcial que consiste em lavar rosto, braços e axilas, região dorsal e órgãos

genitais;

Para pele seca, usar vaselina, óleo ou produto específico;

As unhas devem ser cortadas e limpas;

A bacia de banho deve ser desinfetada para evitar infecção hospitalar. O ideal é forra -la

com saco plástico, desprezando-o após o uso;

Sempre remover o sabão ou sabonete para depois enxugar;

Trabalhar rápido, segura e suavemente, lavando a pele com pressão firme;

Explicar sempre ao paciente o que vai ser feito;

A higiene deve sempre ser iniciada pela seqüência cabeça – pés.

Cuidar durante o banho, para não expor, desnecessariamente, o paciente. A privacidade

contribui muito para o conforto mental do paciente;

Secar bem toda a superfície do corpo do paciente, principalmente as dobras;

Aproveite para, depois do banho, massagear a pele com creme hidratante.

Observe se há locais onde a pele parece avermelhada, principalmente ombros, nádegas

e calcanhar.

Caso haja regiões avermelhadas, é necessário providenciar um colchão tipo "caixa de

ovo". Coxins bem macios ou protetores de espuma também podem ser úteis.

Caso o paciente seja muito pesado ou sinta muita dor na mudança de posição deve -se

contar, sempre que possível, com a ajuda de outra pessoa. Isto evita acidentes, previne o

cansaço excessivo do cuidador e proporciona maior segurança para o paciente.

O uso de máscara para banho é opcional como rotina. Levar em consideração os

pacientes altamente infectados.

LAVAGEM EXTERNA (Higiene Íntima)


Finalidades:

Limpeza e conforto do paciente;

Prevenir o aparecimento de infecção;

Combater a infecção quando já instalada;

Indicações:Diariamente, pela manhã, na ocasião do banho;

Após micção ou defecação;

Com maior freqüência em caso de corrimento abundante.

LAVAGEM EXTERNA FEMININA

É a higienização da vulva e do períneo.

Material

01 balde;

01 jarra;

Pacote de gazes;

Comadre;

Toalha de banho;

Sabão líquido o PVPI degermante;

Luvas para procedimento;

Biombo;

Saco plástico;

Impermeável;

Método

1. Lavar as mãos;

2. Explicar o procedimento a paciente;

3. Reunir o material e colocá-los sobre a mesa de cabeceira;

4. Trazer o hamper próximo ao leito;

5. Proteger a unidade com biombos;

6. Colocar a comadre em cima da cadeira, trazendo -a para os pés da cama;

7. Calcar as luvas;

8. Colocar a paciente em posição ginecológica, procurando expô -la o mínimo possível;

9. Colocar o forro sobre o saco plástico, colocando -os sobre a região glútea;

10. Colocar a comadre sob a região glútea da paciente, com ajuda da mesma;

11. Colocar gaze ou pano na região inguinal e irrigar monte pubiano e vulva com água,

despejando-a suavemente com o auxilio da jarra;

12. Despejar pequena porção de sabão líquido ou PVPI degermante sobre o monte

pubiano;


13. Ensaboar a região pubiana vulvar e períneo, com luva de banho, de cima para baixo

sem atingir o anus, desprezando a gaze, apos cada movimento vulva - anus;

14. Afastar os grandes lábios e lavá-la internamente, no sentido antero -posterior, primeiro

de um lado, desprezando a gaze e depois do outro lado;

15. Lavar por último a região anal;

16. Despejar a água da jarra, sobre as regiões ensaboadas;

17. Retirar a comadre, colocando-a na cadeira;

18. Enxugar a região lavada com a toalha de banho ou com o forro que esta sob a região

glútea da paciente;

19. Colocar a paciente em posição de conforto;

20. Desprezar as roupas (toalha, forro) no hamper;

21. Lavar a comadre no banheiro, juntamente com balde e a jarra e guardá -los;

22. Retirar a luva;

23. Lavar as mãos;


Obs:

Se houver presença de secreção uretral e/ou vaginal, utilizar ga zes para retirar o excesso,

antes de iniciar a limpeza com água e sabão líquido ou PVPI degermante.

A higiene nas regiões geniturinário e anal deve acontecer diariamente e após cada

eliminação evitando assim umidade e assaduras.

Por ser a região vulvar muito sensível, fazer a lavagem externa com delicadeza;

Observar a temperatura da água;

Acolchoar bem a comadre ou aquece -la, principalmente tratando-se de paciente magro,

idoso, com úlceras de pressão, em tempo frio.

Se a paciente puder fazer a lavagem exte rna sozinha, será feita no final do banho;

Em pacientes com aparelho gessado abrangendo a região inguinal, deve -se fazer a lavagem

externa sem irrigação, para não molhar o gesso;

LAVAGEM EXTERNA MASCULINA

Material

01 balde,

01 jarra,

Pacote de gazes,

Comadre,

Toalha de banho,

Sabão líquido o PVPI degermante,

Luvas para procedimento,

Hamper,

Biombo,

Forro e saco plástico.



2. Explicar o procedimento a paciente;

3. Reunir o material e colocá-los sobre a mesa de cabeceira;

4. Trazer o hamper próximo ao leito;

5. Proteger a unidade com biombos;

6. Colocar a comadre em cima da cadeira, trazendo -a para os pés da cama;

7. Calcar as luvas;

8. Colocar o forro com plástico sob a região glútea do paciente;

9. Posicionar o paciente e despi-lo, expondo somente a área geni tal;

10. Colocar a comadre sob a região glútea em cima do forro com a ajuda do paciente;

11. Levantar o pênis com uma gaze e irrigar com a jarra com água, a região genital;

12. Despejar pequena porção de sabão líquido ou P.V.P.I. degermante, sobre os genitais;

13. Ensaboar os genitais com a gaze, afastando bem o prepúcio, desprezando a gaze, a cada

etapa;

14. Tracionar o prepúcio para trás, lavando -o em seguida, com movimentos únicos e circulares;

15. Iniciar a higiene íntima pelo meato urinário, prepúcio, glande, corpo do pênis, depois região

escrotal e por ultimo a região anal;

16. Despejar o conteúdo da jarra sobre a região pubiana, pregas inguinais, pênis e bolsa

escrotal;

17. Tracionar o escroto, enxaguando a face inferior no sentido escroto perineal;

18. Retirar todo o sabão líquido ou PVPI degermante;

19. Retirar a comadre;

20. Enxugar a região lavada com a toalha de banho ou com o forro que esta sob a região glútea

do paciente;

21. Posicionar o prepúcio;

22. Colocar o paciente em posição de conforto;

23. Desprezar as roupas no hamper (toalha, forro);

24. Lavar a comadre no banheiro, juntamente com balde e jarra e guardá -los;

25. Retirar a luva;

26. Lavar as mãos;


Obs:

Se houver presença de secreção purulenta na região uretral, limpá -la com gaze, antes de

proceder à limpeza com água e sabão.

LAVAGEM DOS CABELOS

A higiene do cabelo e do couro cabeludo tem a finalidade de: Estimular a circulação, impedir

o aparecimento de caspa e piolho, conforto e bem -estar, aparência agradável. Quando a higiene não


é feita convenientemente, a caspa e o sebo adici onado à poeira acumulada, impedem a eliminação

natural do suor. Cabelos sujos geram, além de mau cheiro, coceiras devido às foliculites e a parasitas

do couro cabeludo.

Finalidades:

Promover limpeza dos cabelos e couro cabeludo;

Proporcionar conforto ao paciente;

Estimular a circulação do couro cabeludo;

Evitar o aparecimento de caspa, pedículos e infecções;

Material

Shampoo;

Balde;

Jarra;

Toalha de banho;

Luvas para procedimento;

Forro;

Saco plástico grande;

Pente ou escova;

Algodão em bola (02 unidades).

Jornal;

Cobertor;

Secador de cabelo, se possível;

Método

1. Explicar ao paciente o que ser feito;

2. Reunir o material no carro de banho e levá -lo próximo a cama do paciente;

3. Fechar portas e janelas;

4. Forrar o chão com jornais e colocar o balde próximo a cabeceira do leito, em cima do jornal;

5. Lavar as mãos e calçar as luvas;

6. Abaixar a cabeceira do leito do paciente;

7. Retirar o travesseiro;

8. Preparar um rolo com o cobertor (simulando uma bacia) e forra -lo com saco plástico, com

abertura no fundo, em forma de funil, deixando o lado para escoamento da água dentro do

balde;

9. Forrar a cabeceira da cama com impermeável e colocar toalha de banho sob o forro,

protegendo os ombros da paciente, afrouxando a camisola, no caso de mulher, ou retirando a

camisa no caso de homem, cobrindo -o com o lençol;

10. Colocar sobre o impermeável,o rolo de cobertor;

11. Colocar o paciente em posição diagonal, com a cabeça sobre o rolo de cobertor e o

travesseiro sobre as espáduas;

12. Proteger os ouvidos do paciente com algodão;


13. Pentear os cabelos, inspecionando o couro cabeludo, cabelos e observando condições de

anormalidade;

14. Umedecer os cabelos com um pouco de água, aplicando o shampoo evitando que o líquido

escorra nos olhos;

15. Massagear o couro cabeludo com as pontas dos dedos e lavar os cabelos;

16. Enxaguar os cabelos do paciente ate sair toda espuma, com o auxilio de uma jarra;

17. Elevar a cabeça do paciente e espremer os cabelos com cuidado, fazendo escorrer água;

18. Retirar o rolo que esta sob a cabeça do paciente, juntamente com o impermeável;

19. Secar os cabelos e envolver a cabeça do paciente na toalha (se houver secador, usa -lo);

20. Pentear os cabelos do paciente, deixando a cama forrada com a toalha;

21. Recolocar o travesseiro e voltar o paciente a posição inicial;

22. Retirar a toalha, recompor o material no carro de banho, deixando paciente em posição

confortável;

23. Lavar as mãos;

24. Anotar o cuidado, descrevendo as observações no prontuário do paciente.

Obs.:

Pentear os cabelos iniciando pelas pontas onde estão mais embaraçados. Dividir o cabelo em

pequenas mechas, penteando-as separadamente e prendendo com firmeza enquanto

penteia.

Se o cabelo estiver muito embaraçado, molhar com álcool e pentear;

Cabelos compridos devem ser trançados.

Escovar os cabelos para estimular a circulação e remover partículas aderentes ao couro

cabeludo;

Lavar os cabelos ao menos uma vez por semana;

TRATAMENTO DE PEDICULOSE E REMOÇÃO DE LÊNDEAS

Material

Solução indicada para pediculose,

Luvas para procedimento,

Atadura de crepe,

Esparadrapo,

Forro e saco plástico,

Pente fino

Biombo,

Vaselina Líquida.

Método

1. Lavar as mãos;

2. Trazer a bandeja com o material e colocá -los na mesa de cabeceira ou carro de banho;

3. Explicar o procedimento ao paciente;

4. Colocar biombo;


5. Colocar o forro protegido com plástico sobre o travesseiro;

6. Aplicar vaselina nas bordas do couro cabeludo, para evitar que a solução queime o rosto;

7. Dividir os cabelos em partes, aplicando a solução com gaze, fazendo fricção no couro

cabeludo e no final embeber os cabelos;

8. Prender o cabelo e colocar a faixa de crepe ao redor da cabeça, formando um gorro e fixando

com esparadrapo no final;

9. Conservar o travesseiro com forro;

10. Retirar as luvas;

11. Lavar as mãos;

12. Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem;

13. Levar a bandeja com o material para o local de origem;

14. Fazer anotações no prontuário do paciente.

Obs:

Deixar a solução no cabelo por 03 a 06 horas pela manhã e lavá-la à tarde, passando vinagre

após, penteando;

Repetir o procedimento durante 03 dias ou mais, se necessário.

CUMPRIR E FAZER CUMPRIR AS NORMAS DA CCIH É OBRIGAÇÃO DE TODOS OS QUE

TRABALHAM NO HOSPITAL.

SINAIS VITAIS

Os sinais vitais ou sinais cardinais são os sinais das funções orgânicas básicas, sinais

clínicos de vida, que refletem o equilíbrio ou o desequilíbrio resultante das interações entre os

sistemas do organismo e uma determinada doença. As alterações da função corporal geralmente se

refletem na temperatura corporal, no pulso, no nível respiratório e na pressão sanguínea, podendo

indicar enfermidade. Poe essa razão são chamados sinais vitais.

Estes sinais permitem diagnosticar doenças como: hipertensão arterial, choque, sepse, febre,

hiperatividade simpática, entre tantas, bem como monitorizar evolutivamente doenças em curso.

Os Sinais Vitais(SSVV) referem-se à: Temperatura(T), ao pulso ou batimentos cardíacos(P ou

bpm), a respiração(R ou rpm) e à Pressão ou Tensão arterial(PA ou TA). Pel a importância de cada

um dos sinais vitais, sua verificação e anotação devem ser exatas.

QUANDO MEDIR OS SINAIS VITAIS:

Quando um paciente é admitido em um hospital ou outro serviço de saúde;

Em um hospital, dentro de uma rotina de atendimento, de acordo com as prescrições

médicas;

Durante a consulta de um paciente em um ambulatório ou consultório;

Antes e depois de qualquer procedimento cirúrgico;

Antes e depois de qualquer procedimento invasivo;


Antes e depois da administração de medicamentos que afetam as funções cardiovascular,

respiratória e de controle da temperatura;

Sempre que as condições físicas gerais do paciente piorem repentinamente;

Antes de intervenções de enfermagem que possam alterar qualquer um dos sinais vitais;

Sempre que o paciente mani festar quaisquer sintomas inespecíficos de desconforto físico.

TEMPERATURA

É o grau de calor que o corpo apresenta. Temperatura corporal é o equilíbrio entre a

produção e a perda de calor do organismo, mediado pelo centro termo -regulador. Para que a

temperatura permaneça constante, o calor produzido pelo corpo deve ser igual à perda de calor para

o ambiente.

A temperatura corporal normal pode variar, no adulto, de 36 a 37,2ºC. O controle da

temperatura pode ser realizado mediante a utilização do termôme tro, na região axilar, inguinal, bucal

ou retal. A axilar é a mais comumente verificada. Em alguns serviços, atualmente, utiliza -se a região

timpânica.

Axilar – pode ser verificada sob o braço usando um termômetro de mercúrio ou digital. É a

mais utilizada embora seja a menos precisa. As temperaturas aferidas desta forma tendem a

ser 0,3 a 0,6ºC mais baixas do que aquelas mensuradas pela via oral ou retal. Não verificar

em pacientes com queimaduras do tórax, fraturas de ombro superior, furúnculos na região

côncava da axila. O termômetro deve permanecer cerca de 3 a 5 minutos. É recomendável

não deixar o paciente sozinho com o termômetro.

Oral – pode ser medida usando-se o termômetro clássico ou de vidro e mercúrio ou digitais.

O termômetro de uso oral deve ser individual e possuir bulbo alongado e achatado, o qual

deve estar posicionado sob a língua e mantido firme com os lábios fechados. Esse método é

contra-indicado em crianças, idosos, doentes graves, inconscientes, com distúrbios mentais,

portadores de lesões orofaríngeas, problemas nas vias respiratórias,intervenções cirúrgicas

na boca, após extrações dentárias e, transitoriamente, após o ato de fumar e ingestão de

alimentos quentes ou frios. A temperatura bucal é até 0,4º C maior que a axilar. O

termômetro deve permanecer cerca de 3 minutos.

Retal – A temperatura é medida pela introdução retal e tendem a ser 0,6º C mais altas do

que quando comparada com a oral. O termômetro retal é de uso individual e possui bulbo

arredondado e proeminente. Deve ser lubri ficado e colocado no paciente em decúbito lateral,

inserido cerca de 3,5 cm, em indivíduo adulto. A verificação da temperatura retal, é contra -

indicada em pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas do reto e períneo, e/ou que

apresentem processos inflamatórios locais. O termômetro deve permanecer cerca de 2

minutos.

Timpânica – A medição pode ser feita por meio do conduto auditivo, utilizando -se um

termômetro com sensor infravermelho. Fornece a temperatura nos tecidos profundos do

corpo (central), sendo, portanto, a mais fidedigna.


Inguinal – Mais utilizada em recém-nascidos. Neste caso, o termômetro é colocado na região

inguinal. Manter a coxa flexionada sobre o abdômen. O termômetro deve permanecer cerca

de 3 a 5 minutos.

VALORES NORMAIS DA TEMPERATUR A CORPORAL E SUAS VARIAÇÕES:

Temperatura axilar: 36 a 37,2º C.

Temperatura oral: 36,3 a 37,4º C.

Temperatura retal: 37 a 38º C.

TERMINOLOGIA BÁSICA:

Normotermia – temperatura corporal normal.

Afebril – ausência de elevação da temperatura.36 – 37,2ºC.

Febrícula ou febril – 37,3 a 37,9º C.

Febre ou hipertermia – a partir de 38º C.

Pirexia – 39,1 a 40ºC.

Hiperpirexia – a partir de 40º C.

Hipotermia – temperatura abaixo do normal.

Colapso – 34 a 34,9º C.

Colapso álgido – abaixo de 34ºC.

Crise – Temperatura cai rapidamente.

Lise – Temperatura cai gradativamente.

FATORES QUE PODEM ALTERAR A TEMPERATURA CORPORAL

A temperatura normal de qualquer pessoa varia dependendo do sexo, idade, de suas

atividades físicas recentes, consumo de alimentos e de líquidos quente s ou frios, do horário do dia

em que é mensurada, no período do ciclo menstrual,

Diminuição:

Sono e repouso, emoções, desnutrição, banho quente, tumor no cérebro, hemorragia.

Aumento:

Exercícios, emoções como estresse e ansiedade, uso de agasalhos (provoc am menor

dissipação do calor), uso de certas drogas deprimentes do SN, banho frio, choque, doenças

cardíacas, doenças nervosas, infecção, difteria.

PULSO

É a onda de contração e expansão de uma artéria, correspondendo aos batimentos

cardíacos. Cada vez que o Ventrículo esquerdo se encontra repleto de sangue arterial e se contrai

para injetar sangue para aorta, todo o sistema arterial se dilata para receber o sangue. Essa dilatação

provoca o aparecimento da onda de pulso. A sensação de impacto, ou batimen to, recebe o nome de

pulso.


O pulso varia com a idade, diminuindo gradualmente do crescimento a vida adulta e

aumentando um pouco com a idade mais avançada.

O pulso é evidenciado, quando comprimimos moderadamente a artéria sobre uma estrutura

óssea. As artérias mais comumente utilizadas para verificar o pulso são a A-temporal, B-facial, C-

carótida comum (próximo à laringe), D-subclávica, E- braquial (parte interna do braço), F- femural, G-

radial (no punho), H - poplítea (atrás do joelho), I - dorsal do pé (pedis dorsalis). O pulso apical é

aferido com o uso do estetoscópio sobre o ápice cardíaco no hemitórax esquerdo, no quinto espaço

intercostal na linha médioclavicular.

A B C D E

F G H I

Na palpação do pulso, verifica-se freqüência, ritmo e tensão.

Há fatores que podem provocar alterações passageiras na freqüência cardíaca.

Fatores que aumentam a freqüência cardíaca: exercícios, febre, calor, dor aguda,

ansiedade, drogas como a atropina, hemorragia, posição sentada ou em pé.

Fatores que diminuem a freqüência cardíaca: posição deitada, dor intensa não aliviada,

algumas drogas como digitálicos.

Ressalte-se, ainda, que ao longo do ciclo vital seus valores vão se modificando, sendo

maiores em crianças e menores nos adultos.

FREQUÊNCIA NORMAL DO PULSO NAS DIFERENTES FAIXAS ETÁRIAS:

Recém-nascido: 70 – 170 bpm (média – 120bpm).

Até 2 anos: 80 – 130 bpm.

4 - 6 anos: 80 – 120 bpm (média – 100 bpm).

6 -12 anos: 70 – 110 bpm (média – 90 bpm).

14 – 18 anos: mulheres: média de 75 bpm / homens: média -70 bpm.

Fase adulta: Mulheres: 65 – 80 bpm


Homens: 60 – 70 bpm

TERMOS UTILIZADOS:

Normocardia ou pulso regular - freqüência cardíaca regular, o período entre os batimentos se

mantém constante, com volume perceptível à pressão moderada dos dedos.

Freqüência: Número de batimentos cardíacos por minuto.

Bradicardia – freqüência cardíaca abaixo do normal.

Taquicardia - freqüência cardíaca acima do normal.

Ritmo:

Rítmico: intervalos entre os batimentos são normais

Arrítmico: intervalos entre os batimentos são desiguais

Dicrótico: dá a impressão de dois batimentos

Intermitente: tem um período de ritmo normal que é interrompido de ritmo irregular.

Intensidade / Volume:

Pulso cheio: pulso forte

Filiforme: pulso fino ou pulso fraco

Bradisfigmia: pulso fino e bradicárdico

Taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico.

RESPIRAÇÃO

É a troca de gases entre o organismo e o meio exterior. Consiste na absorção de oxigênio e

na eliminação de gás carbônico, através do ato de inspirar e expirar. O termo respiração refere -se

mais ao processo que ocorre a nível celular. Seria mais adequado usar o termo ventilação para p

processo de entrada e saída de ar dos pulmões.

É importante observar características que indicam normalidade da respiração, como

intervalos regulares entre a insp iração e a expiração, movimento torácico simétrico, ausência de

esforço e ruído.

A freqüência respiratória normal no adulto oscila entre 16 – 20 incursões respiratórias por

minuto (irpm). Em geral a proporção entre a frequência respiratória e ritmo de pul so é,

aproximadamente, de 1:4. Ex.: R=20irpm, P=80bpm.

FATORES QUE ALTERAM A RESPIRAÇÃO:

Alguns fatores podem afetar a respiração, tais como: doença ou indisposição, estresse, idade,

sexo, posição corpórea, drogas, exercícios físicos.

Aumentam: exercícios, emoções, doenças nervosas, doenças cardíacas.

Diminuem: banho frio, sono e repouso, banho quente, drogas deprimentes, como diabético,

urêmico.

A respiração pode ser verificada através da observação do tórax ou do abdome. Como a

respiração está parcialmente sujeita ao controle voluntário, deve ser contada sem que o paciente

perceba: observar a respiração procedendo como se estivesse verificando o pulso.


TIPOS DE MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS:

Abdominal, diafragmático ou costo -abdominal: efetuado principalmente pelos músculos

abdominais. Mais comum nos homens. A expansibilidade é mais no ápice abdominal.

Torácico, costal ou costo-peitoral: efetuado pelos músculos costais do tórax, comum em

mulheres. A expansibilidade é mais no ápice pulmonar.

TERMINOLOGIA BÁSICA:

Eupnéia: respiração normal

Dispnéia: dificuldade para respirar, “falta de ar”

Taquipnéia: aumento da freqüência respiratória, respiração rápida.

Bradipnéia: diminuição dos número de movimentos respiratórios, respiração lenta.

Apnéia: Ausência de movimentos respiratórios.

Ortopnéia: Dispnéia em decúbito, aliviada pela mudança de posição ao sentar ou ao elevar o

tronco, ou seja, o paciente respira melhor em posição vertical.

Hiperpnéia: respirações profundas, rápidas e anormais.

Hiperventilação: respiração excessiva com ou sem presença de dispnéia, comum em quadros

de ansiedade.

Hipoventilação: Redução da ventilação pulmonar, o volume de ar que penetra nos pulmões é

insuficiente para as necessidades metabólicas do organismo, com retenção de gás carbônico .

Respiração de Cheyne Stokes: aumento gradual da profundidade das respirações

(hiperventilação), seguido do decréscimo, com períodos de apnéia.

Respiração de Kussmaul – semelhante a hiperventilação, sendo característica de pacientes

com cetoacidose diabética.

Respiração estertorosa: respiração ruidosa – respiração com ruídos, geralmente devido ao

acúmulo de secreção brônquica.

PRESSÃO ARTERIAL

A pressão ou tensão arterial reflete a pressão que o sangue exerce contra a parede dos

vasos, quando é lançado na corrente sanguínea.

Ao medir a PA, consideramos a pressão máxima, chamada de sistólica, que resulta da

contração do ventrículo esquerdo para ejetar o sangue (débito cardíaco) através da artéria aorta, e a

pressão mínima, chamada de diastólica, é a pres são presente nas artérias na fase de relaxamento e

enchimento do ventrículo esquerdo.

Os valores da pressão arterial não são fixos, podem variar de acordo com o horário e em

diferentes circunstâncias. Também pode -se encontrar valores diferentes de PA, qua ndo for verificada

nos dois braços. A idade e o sexo são fatores que interferem nos valores da PA, mulheres tem PA

menor que homens da mesma idade.

FATORES QUE ALTERAM A P.A


Aumentam: digestão, gestação, drogas estimulantes, banho quente, banho frio,

hipertireoidismo, convulsões, ecl^mpsia, nefrite.

Diminuem: menstruação, drogas deprimentes, sono e repouso, hipotireoidismo, hemorragia,

anemia

VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS

Idade - Em crianças é nitidamente mais baixos do que em adultos

Sexo - Na mulher é pouco mais baixa do que no homem, porém na prática adotam-se os mesmos

valores

Raça - as diferenças em grupos étnicos muito distintos talvez se deva à condições culturais e de

alimentação.

Sono - durante o sono ocorre uma diminuição de cerca de 10% tanto na sistólica como na diastólica

Emoções - há uma elevação principalmente da sistólica

Exercício físico - provoca intensa elevação da PA, devido ao aumento do débito cardíaco, existindo

curvas normais da elevação da PA durante o esforço físico. (testes ergométricos ).

Alimentação - após as refeições, há discreta elevação, porém sem significado prático.

Mudança de posição - a resposta normal quando uma pessoa fica em pé ou sai da posição de

decúbito, inclui uma queda da PA sistólica de até 15 mmHg e uma leve queda ou aumento da

diastólica de 5 a 10 mmHg. Pode ocorrer hipotensão postural (ortostática), que se acompanha de

tontura ou síncope; as três causas mais comuns da hipotensão ortostática: depleção do volume intra -

vascular, mecanismos vaso-constrictores inadequados e efeito autônomo insuficiente sobre a

constrição vascular.

Em um indivíduo adulto, são considerados normais os parâmetros com pressão sistólica

variando de 100-140 mmHg e pressão diastólica de 60 -90 mmHg. O limite normal de diferença entre

a pressão sistólica e diastólica é de 30 a 50mmHg.

Classificação diagnóstica da hipertensão arterial (adultos com mais de 18 anos de idade).

PAD(mmHg)

PAS(mmHg)

Classificação

< 85 < 130 Normal85-89 130-139 Normal limítrofe90-99 140-159 Hipertensão leve (estágio 1)

100-109 160-179 Hipertensão grave (estágio 2)> 110 > 180 Hipertensão moderada (estágio 3)< 90 > 140 Hipertensão sistólica isolada

É importante que se conheçam os valores habituais da PA de um determinado paciente para

que, ocorrendo um aumento ou diminuição de 20 a 30 mmHg sobre este valor habitual, o profissional

fique em estado de alerta, pois configura -se como hipertensão arterial, porém, este dado deve ser

avaliado evolutivamente.

TERMINOLOGIA UTILIZADA:


Normotensa – Quando a pressão arterial se encontra normal.

Hipertensão arterial – indica pressão arterial acima do normal. Sistólica >140mmHg e

diastólica >90mmHg.

Hipotensão arterial – pressão arterial abaixo do normal. Sistólica <100mmHg e diastólica

<60mmHg.

Convergente: quando a sistólica e a diastólica se aproximam, ou seja, diferença entre a

pressão sistólica e diastólica é <30mmHg. Ex: 120x100 mmHg.

Divergente: quando a sistólica e a diastólica se afastam, ou seja, diferença entre a pressão

sistólica e diastólica é > 50 mmHg. Ex: 120x5 0 mmHg.

MÉTODOS PARA AFERIÇÃO DOS SINAIS VITAIS

FINALIDADES:

Auxiliar o diagnóstico e tratamento de doenças;

Acompanhar a evolução da doença.

PROCEDIMENTO:

Escrever previamente no papel o nome e o número do leito de cada paciente para organizar

as anotações.

Lavar as mãos

Organizar o material:

Material para verificação de sinais vitais:

Relógio com ponteiro de segundos

Bandeja contendo:Esfigmomanômetro, Estetoscópio, Termômetro, Saco plástico para resíduos, Recipiente com

algodão seco, Recipiente com álcool a 70%, Papel ou bloco de anotações.

Trazer o material para a mesa de cabeceira do paciente.

Preparar o paciente psicologicamente e explicar ao paciente o que vai ser feito.

Lavar novamente as mãos.

TEMPERATURA

O ponto de localização do mercúrio indica a temperatura

Pedúnculo

|-----------------|------------------------------------------------------ | Bulbo CorpoFINALIDADE:


Identificar sinais de febre

Controle de curva térmica

MÉTODO:

Axilar:

Desinfetar o termômetro com o algodão embebido em álcool a 70% , segurando -o sempre

pela sua base (pedúnculo) e evitando tocá -lo no bulbo, sempre no sentido pedúnculo -bulbo, e

certificar-se que a coluna de mercúrio está abaixo de 35º C.

Enxugar a axila do paciente com um guardanapo de papel ou com a roupa do paciente(a

umidade abaixa a temperatura da pele, não dando a temperatura real do corpo)

Colocar o termômetro com o reservatório de mercúrio bem no côncavo da axila, de maneira

que o bulbo fique em contato direto com a pele.

Pedir ao paciente para comprimir o braço de encontro ao corpo, colocando a mão no ombro

oposto.

Deixar o termômetro durante 3-5 minutos,nos quais serão tomados o pulso e a temperatura.

Ler e anotar a temperatura no prontuário do paciente e registrar anormalida des.

Desinfetar o termômetro com algodão embebido em álcool a 70% e sacudi -lo

cuidadosamente para baixo e usar movimentos circulares (força centrífuga) até que a coluna

de mercúrio desça abaixo de 35ºC.

Guardar o termômetro em local apropriado

Obs: é recomendável não deixar o paciente sozinho com o termômetro.

Inguinal:O método é o mesmo, variando apenas o local. O termômetro é colocado na região inguinal.

Neste caso manter a coxa flexionada sobre o abdome.

Bucal:Desinfetar o termômetro com o algodão emb ebido em álcool a 70% , segurando -o sempre



Colocar o bulbo do termômetro sob a língua do paciente (regi ão sublingual lateralmente),

recomendando ao paciente que feche os lábios firmemente, sem utilizar os dentes, para que

o conserve na posição, mantendo a boca fechada por 3 minutos. Orientar o paciente a

respirar pelo nariz.

Retirar o termômetro, ler a temperatura e anotá-la, escrevendo letra “B” ou a palavra “bucal”

para indicar o local onde foi verificada.

Desinfetar o termômetro com algodão embebido em álcool a 70% no sentido do pedúnculo

ao bulbo.

Fazer o mercúrio descer a 35º C ou abaixo.

Lavar o termômetro com água e sabão antes de guardá -lo.

Obs: Certificar-se se o paciente comeu, bebeu, fumou ou mascou chiclete nos últimos 15 minutos,

caso positivo, deve-se aguardar de 25 a 20 minutos par verificar a temperatura.


Retal:

Acessórios extras: vaselina ou óleo, luva de procedimento.

Desinfetar o termômetro com o algodão embebido em álcool a 70% , segurando -o sempre



Calçar as luvas de procedimento

Colocar o paciente em decúbito lateral (posição de Sims)

Lubrificar o termômetro com vaselina ou óleo.

Abrir a prega interglútea e introduzir o termômetro cuidadosamente 2 a 3,5 cm pelo ânus

Retirar o termômetro depois de pelo menos 2 minutos, e ler a temperatura. Solicitar ao

paciente para permanecer quieto durante este tempo.

Desinfetar o termômetro com algodão embebido em álcool a 70%

Fazer o mercúrio descer e lavar o termômetro com água e sabão

Retirar as luvas e lavar as mãos

Anotar a temperatura escrevendo a letra “R” ou a palavra “retal” para indicar o local onde foi

verificada.

Obs: em se tratando de criança, segurar -lhe as pernas para evitar que se debata enquanto está

sendo verificada a temperatura.

Usar biombos para que a privacidade do paciente seja mantida.

PULSO

FINALIDADE:

Avaliar freqüência e ritmo cardíaco.

Avaliar perfusão arterial.

MÉTODO:

Manter o paciente confortável (sentado ou deitado). O braço

apoiado na cama, mesa ou colo, com o pulso es tendido e a

palma da mão voltada para baixo.

Colocar os dedos indicador, médio e anular sobre a artéria,

fazendo leve pressão contra uma extremidade óssea, o

suficiente para sentir a pulsação, e o polegar atrás do pulso do paciente.

Pulso radial: a artéria radial encontra-se entre a apófise estilóide do rádio e o

tendão dos flexores, sendo que para palpá -los emprega-se os dedos indicador e

médio, com o polegar fixado no dorso do punho do paciente, sendo que o

examinador usa a mão direita para examinar o pu lso esquerdo e vice versa.

Pulso carotídeo: as pulsações da carótida são visíveis e palpáveis

medialmente aos músculos esternocleidomastoideos. Para sua palpação,

devemos colocar o polegar esquerdo (ou o indicador e dedo médio) sobre a


carótida direita e vice-versa, no terço inferior do pescoço, adjacente à margem medial do músculo

esternocleiomastoideo bem relaxado, aproximadamente ao nível da cartilagem cricóide.

Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem

Contar os batimentos durante 15 o u 30 segundos, ou 1 minuto, observando também ritmo e

volume.

Repetir a contagem, em caso de dúvida

Anotar no papel, registrar no prontuário e comunicar anormalidades.

Deixar o paciente confortável

Obs:

Não usar o polegar para verificar o pulso, pois a pr ópria pulsação do examinador pode ser

confundida com a pulsação do paciente.

Não verificar o pulso com as mãos frias. Aquecer as mãos, se necessário.

Não fazer pressão forte sobre a artéria, pois isso pode impedir de sentir os batimentos do

pulso.

Não verificar o pulso após exercícios.

Não se deve controlar o pulso no braço onde se fez cateterismo cardíaco ou em presença de

fístula para hemodiálise.

Se possível, verificar o pulso no tempo de 1 minuto, pois podem ocorrer alterações neste

período que não seriam analisados se a verificação fosse feita em 15 ou 30 segundos, por

exemplo. Mas, se é preciso fazer uma verificação rápida, pode -se verificar em 15 ou 30

segundos, multiplicando, respectivamente, em 4 ou 2 vezes.

Pulso Apical:

Expor o osso esterno e o hemitórax esquerdo do paciente.

Localizar quinto espaço intercostal na linha médioclavicular.

Colocar o diafragma do estetoscópio sobre o ápice cardíaco, 5 a 7,5 cm do externo, logo

abaixo do mamilo esquerdo, e auscultar até ouvir as bulhas cardíacas norma is B1 e B2.

Contar a freqüência durante 1 minuto.

RESPIRAÇÃO

FINALIDADE:

Verificar freqüência, ritmo e amplitude respiratória.

Auxiliar no diagnóstico e tratamento de doenças.

MÉTODO:

Deitar o paciente e expor o tórax e abdome para avaliação das excursõ es respiratórias.

Observar os movimentos de abaixamento e elevação do tórax ou abdome, sem que o

paciente perceba. Os dois movimentos(inspiração e expiração) somam um movimento

respiratório.


Colocar a mão no pulso do paciente a fim de disfarçar a observaçã o

Contar os movimentos respiratórios durante 1 minuto, observando também ritmo,

profundidade e sons respiratórios.

Anotar no prontuário e registrar anormalidades.

Obs:

Não permitir que o paciente fale durante a verificação

Não contar a respiração logo apó s esforços do paciente. O paciente tem que estar em

repouso por pelo menos 5 a 10 minutos.

PRESSÃO ARTERIAL

MATERIAL: Estetoscópio e Esfigmomanômetro

ESFIGMOMANÔMETRO - É o instrumento utilizado para a medida da pressão arterial. Foi idealizado

por três cientistas: VonBasch (1880), Riva -Ricci (1896) e Korotkoff (1905). O tamanho do aparelho

depende da circunferência do braço a ser examinado, sendo que a bolsa inflável do manguito deve

ter uma largura que corresponda à 40% da circunferência

do braço, sendo que seu comprimento deve ser de 80%;

manguitos muito curtos ou estreitos podem fornecer

leituras falsamente elevadas. O esfigmomanômetro pode

ser de coluna de mercúrio para a medida da pressão, ou

aneróide. Existem aparelhos semi -automáticos que se

utilizam do método auscultatório e oscilométrico, com

grau de confiabilidade variável, devido sofrerem com

freqüência alterações na calibração.

ESTETOSCÓPIO

Existem vários modelos, porém os principais componentes são:

Olivas auriculares: são pequenas peças cônicas que proporcionam uma

perfeita adaptação ao meato auditivo, de modo a criar um sistema

fechado entre o ouvido e o aparelho.

Armação metálica (biauriculares): põe em comunicação as peças

auriculares com o sistema flexível de borracha; é provida de mola que

permite um perfeito ajuste do aparelho.

Tubos de borracha: possuem diâmetro de 0,3 a 0,5 cm. e comprimento de 25 a 30 cm.

Receptores: existem dois tipos fundamentais: o de campânula de 2,5

cm. que é mais sensível aos sons de menor freqüência e o diafragma


que dispõe de uma membrana semi -rígida com diâmetro de 3 a 3,5 cm., utilizado para ausculta em

geral.

FINALIDADE:

Oferecer dados para auxiliar no esclarecimento de diagnóstico

Reconhecer alterações do sistema circulatório

Acompanhar a evolução do paciente

Selecionar indivíduos com hipertensão ou

hipotensão.

LOCAIS PARA AFERIÇÃO DA P.A.:

MMSS – artéria braquial

MMII – artéria poplítea

MÉTODO

Explicar ao paciente sobre o procedimento a ser executado

Limpar o diafragma e as olivas do este toscópio. Se o estetoscópio for de uso individual,

dispensar a desinfecção das olivas.

Manter o paciente sentado ou deitado em decúbito dorsal, com o braço comodamente

apoiado, ao nível do coração, com a palma da mão voltada para cima. O paciente deve est ar

calmo e relaxado.

Deixar o braço descoberto, evitando compressão

Proteger a pele do paciente com toalha de papel

para evitar contaminação.

Colocar o manguito 4 cm(2 dedos) acima da prega

do cotovelo,(região cubital) prendendo -o sem

apertar demasiado, nem deixar muito frouxo.

Centrar o inflador do manguito sobre a artéria.

Não deixar as borrachas se cruzarem devido aos

ruídos que produzem

Colocar o marcador de modo que fique bem visível

Localizar com os dedos a artéria braquial, na dobra

do cotovelo, ou a radial, no punho.

Colocar o estetoscópio na orelha (com as olivas

auriculares voltadas para a frente), e o diafragma

do estetoscópio sobre a artéria braquial ou na

artéria umeral

Fechar a válvula de ar da pêra e insuflar rapidamente o manguito até o

desaparecimento do pulso radial (pressão sistólica) ou até que o

ponteiro atinja 200 mmHg ou mais. Deve ser inflado 20 -30 mmHg

acima do ponto de desaparecimento do pulso radial.


Abrir a válvula da pêra vagarosamente

Sentir no pulso radial os primeiros batime ntos ou registrar o primeiro som de

Korotkoff(pressão sistólica). Gravar mentalmente esse ponto.

Continuar liberando o ar do manguito e observar o ponto em que o som foi ouvido por último

ou sofreu uma mudança nítida(pressão diastólica). Desaparecimento d os sons de Korotkoff.

Gravar mentalmente esse ponto.

Retirar todo o ar do manguito, removê -lo e deixar o paciente confortável

Anotar os valores

Limpar as olivas auriculares com algodão embebido em álcool

Colocar o material em ordem

Obs:

Sendo necessário verificar a P.A. muito seguidamente, o manguito pode ficar no braço, sem

compressão.

Em caso de dúvida, ou sendo necessário repetir a verificação, esvaziar completamente o

manguito antes de fazer a nova medida

Deve-se palpar o pulso radial antes de inflar o manguito para detectar a sistólica pelo

desaparecimento do pulso, a fim de evitar leitura errônea motivada pela presença do hiato

auscutatório.

Anotar os valores da pressão sistólica e diastólica. Às vezes é importante anotar a posição do

paciente(sentado ou deitado) e o braço em que foi realizada a medida.

Ter o cuidado de observar se o aparelho está calibrado.

Os equipamentos com mostrador digital não devem ser utilizados, pois é de precisão

duvidosa, o que poderia ocasionar, com maior freqüência, erros na mensuração da P.A.

Não se recomenda verificar a P.A. no braço que foi realizado cateterismo cardíaco, fistula

arterio-venosa ou instalado venóclise, para evitar estase sanguíneo e risco de obstrução da

fístula ou cateteres.

Se o paciente apresenta algum tipo de multilação ou ferimento nos MMSS, impossibilitando a

verificação da P.A, proceder a verificação na coxa. Neste caso, o pulso a ser localizado para

ausculta é o poplíteo.

TÉCNICA DE VERIFICACAO DE PRESSÃO ARTERIAL NOS MEMBROS INFERIORES

Método

01 - Lavar as mãos;

02 - Preparar o material;

03 - Promover a limpeza das olivas e diafragma do estetoscópio com álcool a 70%;

04 - Explicar ao paciente o que ser feito;

05 - Colocar o paciente em posição confortável com os MMII estendidos;

06 - Expor o membro inferior do paciente;


07 - Colocar o manguito (esfigmomanômetro) 5 cm acima da prega do joelho, prendendo -o de modo

a não comprimir nem soltar -se;

08 - Localizar com os dedos a artéria poplítea na dobra do joelho;

09 - Colocar o estetoscópio no ouvido e segurar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria, evitando

uma pressão muito forte;

10 - Fechar a válvula da pêra de borracha e insuflar ate o desaparecimento de todos os sons (cerca

de 200 mmHg);

11 - Abrir a válvula vagarosamente;

12 - Observar o manômetro. O ponto em que ouvir o primeiro batimento e a P.A. sistólica máxima;

13 - Soltar o ar do manguito gradativamente ate ouvir claramente o ultimo batimento lendo o

manômetro (P.A. diastólica mínima);

14 - Retirar todo o ar do manguito. Repetir a o peração se for necessário;

15 - Remover o manguito e deixar o paciente confortável;

16 - Promover a limpeza das olivas e do diafragma do estetoscópio com álcool a 70%;

17 - Anotar na ficha de controle;

18 - Lavar as mãos;

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

É o ato ou processo de medir peso e estatura. A estatura e o peso do paciente são

registrados por ocasião da elaboração do histórico de enfermagem e da realização do exame físico.

FINALIDADES:

Acompanhar o crescimento pondero -estatural

Detectar variações patológicas do equilíbrio entre peso e altura

Avaliar massa corporal, para avaliar ganho/ perda ponderal, e retenção de líquidos; para

auxiliar no cálculo da dosagem do medicamento.

MATERIAL UTILIZADO:

Balança.

Fita métrica, caso a balança utilizada não tenha escala métrica.

Papel toalha.

VERIFICAÇÃO DE PESO

O peso precisa ser verificado e anotado, com a finalidade de controlar qualquer alteração

ocorrida durante a permanência no hospital, pois, certas doenças ou tratamentos podem provocar

oscilações rápidas e freqüentes de peso, por retenção ou perda de líquidos do organismo. A

informação exata sobre peso também é essencial como um guia na prescrição de certos

medicamentos.

Método:


Após medidas gerais, estabelecidas no método de trabalho, anteriormente esp lanados:

1. Colocar a balança num piso plano, seco e não escorregadio.

2. Forrar a balança com papel toalha. Para pesar os bebês, usar fraldas.

3. Regular ou tarar a balança:

o colocar os mostradores em zero;

o lev-antar o pino da trava;

o girar o parafuso da calibragem para a esquerda ou

para a direita, nivelando o fiel da balança;

o abaixar o pino da trava.

4. Solicitar ao paciente que use roupas leves. Pedir ao paciente

para retirar o calçado e o excesso de roupas.

5. Auxiliar o paciente a subir na balança, colocando -o no centro da mesma, com os pés unidos e

os braços soltos ao lado do corpo.

6. Destravar a balança.

7. Mover o indicador de quilos até a marca do peso aproximado do paciente.

8. Mover o indicador de gramas até equilibrar o fiel da balança, travar a balança.

9. Ler e anotar o peso indicado na escala.

OBS.:

O peso deve ser verificado, preferencialmente, pela manhã, em jejum, com a bexiga vazia.

Para uma medição exata, é necessário pesar a roupa do paciente à parte e descontar o valor

equivalente do valor encontrado do peso to tal.

PESO IDEAL E PESO MÁXIMO NORMAL

Peso ideal: nº em centímetros que excede o metro de altura do paciente. Ex: altura = 1,60 m

Homem – 60 Kg Mulher – peso ideal – 5% =57Kg

Peso máximo normal : Homem: peso ideal + 10% = 60 Kg + 6Kg = 66Kg

Mulher: peso ideal + 10% = 57Kg + 5,7Kg = 62,7Kg

Ou seja, para um homem de 1,60 m de altura o peso normal está entre 60 e 66 Kg e para a

mulher na mesma altura, o peso normal vai de 57 a 62,7Kg.

Variações do Peso: Magro(abaixo do peso ideal), obeso (acima do peso ideal), caquético(muito

abaixo do peso ideal).

VERIFICAÇÃO DA ESTATURA1. Posicionar o paciente de costas para a escala de medida,

próximo a ela.

2. Suspender a escala métrica(antropômetro), fazendo c om que

a haste repouse sobre a cabeça do paciente.


3. Manter o paciente em posição ereta, com a cabeça em posição anatômica e os pés unidos

encostados na escala métrica.

4. Travar a haste.

5. Fazer a leitura e anotar.

6. Auxiliar o paciente a descer da balança, calçar o sapato e vestir as roupas, caso necessário,

e encaminhá-lo ao leito.

7. Destravar e descer a haste.

8. Colocar os mostradores em zero e travar a balança.

OBS.:

Se for utilizada fita métrica, o paciente deve ficar com os calcâneos, nádegas, ombros e

cabeça encostados na parede.

Para verificação de peso e estatura de criança, existe balança e régua apropriada, onde a

criança permanece deitada.

Variações da Estatura:

Nanismo: Estatura abaixo de 1,50 m nos adultos de ambos os sexos.

Gigantismo: estatura acima de 2,00 m.

Assistência do Técnico de Enf ermagem ao Exame Físico

Exame físico é a determinação que se dá à análise global do

doente. O exame físico é feito rotineiramente no momento da admissão do

paciente no hospital, com a finalidade de investigar as que ixas, os sintomas

e a evolução do paciente.

Avaliação clínica em que o profissional de enfermagem levanta dados pertinentes ao estado

físico do paciente permitindo a identificação de problemas de enfermagem. Reúne informações que

podem direcioná-lo sobre o que investigar no exame físico e complementa os dados do diagnóstico

de enfermagem.

O técnico de enfermagem deve estar atento para aliviar as tensões, mantendo o paciente

calmo, explicando a finalidade e o procedimento do exame ao qual está sendo submet ido.

Finalidades:

Levantar dados do paciente a fim de identificar os problemas que demandam as ações de

Enfermagem.

Confirmar as informações obtidas durante a entrevista e/ou acrescentar outros dados.

Favorecer o diagnóstico de enfermagem.

Obter diretrizes para a prescrição dos cuidados de Enfermagem.

Normas Gerais para Execução do Exame Físico

Solicitar a colaboração do paciente

A iluminação deve ser adequada (homogênea e sem sombras)

Respeitar a privacidade do paciente

Explicar sobre os procedimentos realizados


As mãos do examinador devem estar aquecidas e as unhas, curtas.

O paciente deve estar relaxado e confortável.

Em órgãos pares (ouvidos, olhos, rins, outros) deve -se iniciar o exame pelo lado não-afetado.

Monitorar a expressão facial do pacien te em relação a manifestações de desconforto ou dor.

Evitar interrupções e/ou interferências.

Evitar comentários e expressões acerca dos problemas encontrados.

Características Gerais

A realização do exame físico geralmente obedece o sentido céfalo -caudal, observando, em

todos os segmentos corporais:

Condições de higiene;

Simetria – proporção de partes iguais situadas em lados opostos de uma linha. Observar se

há deformidades ou se as duas partes de um mesmo segmento do corpo são iguais;

Integridade – pesquisar a existência de lesões ou ausência de algum segmento corporal;

Funcionalidade – se a função pretendida está presente.

Métodos Propedêuticos de Avaliação FísicaA avaliação física é obtida através da utilização dos métodos propedêuticos: inspeção,

palpação, percussão e ausculta.

1. InspeçãoÉ o ato de observar e inspecionar. É um método em que se utiliza o sentido da visão na

avaliação do aspecto, cor, forma, tamanho e movimento das diversas áreas corporais. A inspeção

pode ser estática, quando é realizada como o paciente em repouso, ou dinâmica, na qual o

examinador observa os movimentos corporais do paciente e as alterações decorrentes dos mesmos.

No primeiro contato com o paciente faz -se uma inspeção geral em que o profissional observa o

estado aparente de saúde, nível de consciência, estado nutricional e de hidratação, estatura, postura,

atividade motora, cor da pele, higiene pessoal, humor e tipo de fala. A inspeção específica é realizada

no exame dos diversos aparelhos.

2. Palpação

É a utilização do sentido do tato com o objetivo de explorar a superfície corporal - palpação

superficial - e os órgãos internos - palpação profunda. A palpação confirma dados da inspeção e

permite a obtenção de novos indícios como alteração da textura, tamanho, forma, consistência,

sensibilidade (tátil, térmica e dolorosa), elasticidade, temperatura, posição e característica de cada

órgão, resistência muscular, presença de massas e outros. Existem várias técnicas de palpação e

sua escolha depende do local a ser examinado e do que se pretende investigar.

Mão espalmada (usa-se toda a palma de uma ou de ambas as mãos).

Mão em garra.

Mão espalmada, usando-se apenas as polpas digitais e a parte ventral dos dedos. Uma das

mãos superpondo-se à outra.


Em pinça, formada pelo polegar e indicador.

Com o dorso das mãos.

Digito - pressão (comprime-se uma área com a polpa do polegar ou indicador).

Fricção com algodão.

Palpação bi manual (uma das mãos aproximada a estrutura a ser examinada e a outra realiza

a palpação).

3. Percussão

É o golpeamento leve de uma área a ser pesquisada, utilizando -se à parte ulnar dos dedos:

percussão dígito-digital percussão com a borda cubital da mão ou com instrumento próprio,

originando sons vibratórios. No golpeamento leve da estrutura e na interpretação do som gerado

utilizam-se os sentidos do tato e da audição. A percussão é utilizada principalmente para se delimitar

órgãos, detectar coleções de líquido ou ar e perceber formações fibrosas teciduais.

O som gerado da percussão tem caract erísticas próprias quanto a intensidade, timbre e

tonalidade, refletindo a densidade da superfície subjacente. Quanto mais densa a área percutida,

maior, menos discernível e mais breve será o som. O som é influenciado pela espessura da parede e

pela natureza das estruturas subjacentes. O som maciço é obtido quando se percutem regiões

sólidas, desprovidas de ar, como baço, fígado, rins e músculos; o som sub -maciço decorre da

percussão de regiões relativamente densas, com quantidade restrita de ar, como a reg ião de

transição entre o parênquima pulmonar e um órgão sólido; timpânico é o som produzido pela

percussão de cavidades fechadas que contêm ar, como o estômago.

A percussão pode ser realizada levemente golpeando -se diretamente a estrutura percussão

direta, utilizando-se o dedo médio ou a borda cubital da mão. A percussão indireta ou dígito -digital é

realizada pressionando-se o dedo médio de uma das mãos sobre a área a ser percutida enquanto,

com o dedo médio da outra mão, golpeia -se a falange distal com movimentos rápidos e repetidos,

que devem ser iniciados da articulação do punho. Somente o dedo médio deve comprimir a parede,

evitando o abafamento do som pelos outros dedos.

4. Ausculta

Consiste na aplicação do sentido da audição para ouvir sons ou ruídos produzidos pelos

órgãos. Esses sons são decorrentes da vibração das estruturas entre sua origem e a superfície

corporal. A vibração sonora pode ser captada diretamente pelo ouvido do examinador - ausculta

direta - ou com auxílio do estetoscópio - ausculta indireta. A ausculta é geralmente usada para avaliar

ruídos respiratórios normais e patológicos, bulhas cardíacas normais e suas alterações, fluxo

sangüíneo passando pelos vasos e ruídos do trato gastrintestinal.

Os tipos de som variam de acordo com o ór gão auscultado e são caracterizados quanto a

duração, intensidade, altura, ritmo e timbre.

Material:

Bandeja contendo:

1. termômetro;


2. estetoscópio;

3. esfignomanômetro;

4. garrote;

5. bolas de algodão molhadas em água fria e quente para verificar a sensibilidade tá til e térmica

+ cuba rim;

6. agulha ou qualquer objeto pontiagudo, para verificar a sensação dolorosa;

7. luvas de procedimento

8. saco para resíduos.

Procedimento

EXAME FÍSICO DA PELE:

Integridade (Pele íntegra; integridade da pele prejudicada[úlceras, erupções, exantemas,

vesícula, nódulo, bolha, crosta, fissuras, pápulas, pústula, petéquia, equimose, hematoma,

abcesso, escoriação, cicatriz, atrofia, tumor, quelóide, edema];

Coloração (normocorada, hipocorada, hiperemia, albinismo, cianose, icterícia, manchas

(hipocrômicas – mais clara que a pele, hipercrômica – mais escura que a pele);

Turgor e elasticidade da pele (preservado, diminuído); hidratação (hidratado, desidratado);

prurido; transpiração; umidade (hipohidrose, hiperhidrose, sudorese);

Sensibilidade: Detectar alterações na pele da seguinte forma:

1. Passar um pedaço de algodão – sensibilidade tátil

2. encostar uma bola de algodão embebida em água fria e quente – sensibilidade térmica.

3. passar um objeto pontiagudo – sensação dolorosa.

Exame Físico da Cabeça-CrânioA cabeça posiciona-se na linha média do corpo e ereta. Problemas de desvio são comuns

nos torcicolos, nos problemas de audição, estrabismos. Movimentos anormais mais freqüentes são os

tiques, os tremores, etc. O exame completo da cabeça compreende a avaliação do: crânio, face,

olhos, nariz, seios para-nasais, boca, orelhas.

CRÂNIO

Na avaliação do crânio utiliza-se das técnicas de inspeção e palpação. Verifica -se:

1. Tamanho e forma:

Normal - varia conforme a raça e idade.

Método de mensuração do perímetro cefálico:

1. Aplicar a fita métrica em volta do crânio passando sobre os três pelos proeminentes, a bossa

occipital, atrás; as duas bossas frontais, na frente.

2. Ler a cifra situada no ponto de encontro das duas partes da fita métrica depois de ce rtificar-se

da sua posição correta.

PC = 65 a 74,9cm - cabeça ovóide, comum nos negros.

PC = 75 a 79,9cm - cabeça arredondada, comum nos brancos


PC = 80 a 90cm - cabeça achatada.

Alterações: Macrocefalia - crânio anormalmente grande.

Microcefalia - crânio anormalmente pequeno.

As alterações de forma podem surgir devido a: aplicações de instrumentos no crânio, ao

nascimento da criança, doenças orgânicas, sífilis e anemias hemofílicas congênitas.

2. Cabelos

O exame do cabelo inclui o que cobre a cabeça, o das sobrancelha e os cílios. Normalmente,

a cor, a textura e a distribuição, sua presença ou sua ausência em locais incomuns para o gênero e

para a idade, são registradas. O cabelo também é examinado devido à presença de resíduos

incomuns, como sangue, no caso de traumas na cabeça, alopecia, sujidade, pediculose (lêndeas),

hidratação (ressecados, hidratados), ou escamações decorrentes de lesões no couro cabeludo. À

medida que evolui o exame, também são observadas as características dos pêlo s do corpo.

3. Couro cabeludo

Normal - O couro cabeludo é liso, sem descamações ou lesões, erupções, pediculose,

sujidade, seborréia ou caspa. Para avaliá -lo utiliza-se à técnica de corrida: separa -se o cabelo em

locais aleatoriamente escolhidos, invest igando-se a pele, e palpando o crânio na busca de contornos

incomuns.

Avaliam-se: presença de saliências (tumores, tumefações, hematomas), depressões,

afundamentos, pontos dolorosos, integridade da pele, a consistência da tábua óssea, suturas e

fontanelas.

Alterações: Inflamações (foliculites, abscessos), Pediculose (lêndeas e piolhos), Sujidade, seborréia.

4. Face

Na avaliação da face são utilizadas as técnicas de inspeção e palpação. Verifica -se:

Simetria - na avaliação da simetria compara -se um lado com o outro. A perda da simetria

pode ser observada nas paralisias faciais, na presença de tumorações (abscesso dentário,

edema alérgico, anomalia congênita, tumores, aumento das glândulas salivares, etc).

Pele - deve ser examinada buscando alterações d e cor, lesões (acnes, cloasma gravídico,

manchas, etc), edema, excesso de umidade, secura ou oleosidade.

Expressão fisionômica ou mímica facial - esta denuncia o estado de humor do indivíduo

(tristeza, desânimo, esperança, desespero, ódio, alegria, etc).

Fácies - são traços específicos que certas doenças expressam na face.

Movimentos - Podem ser involuntários (tremores, tiques nervosos, espasmos) voluntários:

onde se avalia a função motora do 7º par do nervo craniano, com os seguintes movimentos:

enrugar a testa, fechar os olhos cerradamente, mostrar os dentes, assobiar, encher as

bochechas de ar. Também é avaliado a função do 5º par do nervo craniano com o movimento

de projetar o queixo para frente e movimentá -lo para os lados.

5. Olhos


Na avaliação dos olhos utiliza-se as técnicas de inspeção e palpação. Avalia -se: estruturas

externas, estruturas do olho propriamente dita, movimentos oculares, fundo do olho, acuidade visual,

campimetria.

Estruturas externas:

1. Pálpebras - o tecido palpebral é frouxo, com pouca resistência e sem lesões. As pálpebras

fecham-se totalmente e abrem-se simetricamente. A pálpebra superior deve recobrir pequena

porção da íris e a inferior deve situar -se logo após a junção córnea-esclerótica.

Alterações: edema, xantelasma, equim oses, blefarite, o não fechamento das pálpebras

(exoftalmia, ptose, mongolismo).

2. Cílios - os cílios devem ser implantados e distribuídos uniformemente.

3. Sobrancelhas - são bastante variáveis de indivíduo para indivíduo.

Alteração - a principal alteração está relacionada com sua queda na hanseníase, sífilis,

cicatrizes, desnutrição acentuada.

Estruturas dos Olhos Propriamente Dita:

1. Conjuntiva - a conjuntiva palpebral é a membrana vermelha lisa e úmida que recobre a parte

interna das pálpebras. É norma lmente rósea, deve ser umedecida continuamente pelo

lacrimejamento fisiológico.

Para avaliá-la:

a. Peça o cliente para olhar para cima.

b. Pressione com o polegar a pálpebra inferior para baixo e observar a conjuntiva

pedindo ao cliente para olhar para fora e para dentro respectivamente.

c. Peça ao cliente para olhar para baixo.

d. Pince com o polegar e o indicador a pálpebra superior e inverta -a com um cotonete,

observe a conjuntiva.

Alterações: palidez (anemias), conjuntivite.

2. Esclerótica - é a camada subjacente que deve ser esbranquiçada e clara ou amarelada nas

pessoas de raça negra ou idosos.

Alterações: icterícia, pterígio.

3. Córnea - camada lisa e transparente que recobre a íris. Normalmente não tem vasos. Para

avaliá-la utiliza-se de uma lanterna de bolso iluminando de forma tangencial o olho.

Alterações: arco senil (halo esbranquiçado ao redor da córnea), processos ulcerosos, opacidade,

corpos estranhos.

4. Íris - é a camada pigmentada localizada atrás da córnea.

5. Pupila - orifício circular situado centralmente à íris.

As pupilas normais são redondas ou levemente ovóide e do mesmo tamanho (de 2 a 4 mm).

A igualdade do diâmetro da pupila denomina -se isocoria e a desigualdade anisocoria.

Quando o diâmetro está aumentado fala -se em midríase e o diâmetro diminuído é a miose.

Exame da reação pupilar:

a. Diminua a luz na área de exames

b. Oriente o paciente para olhar diretamente em frente


c. Traga um feixe de luz (da lanterna), partindo da frente na direção do olho.

d. Observe a pupila do olho estimulado, bem como do ol ho não-estimulado.

e. Repita o exame, estimulando diretamente o outro olho.

Avalia os reflexos: fotomotor direto, contração da pupila na qual se fez o estímulo, fotomotor

consensual, contração da pupila oposta, acomodação, as pupilas se contraem simultaneam ente ao

olharem para um objeto que está próximo e dilatam -se ao olharem para um objeto mais

distante.Testes avaliam os 3º, 4º, e 6º pares de nervos cranianos.

6. Globos oculares

Posição - ocupa a cavidade orbitária e sua posição anterior é tangente à linha dos cílios.

Alterações: exoftalmia, enoftalmia.

Movimentos - o globo ocular move-se graças à ação dos músculos retos e oblíquos. O exame

dos movimentos oculares testa os 3º, 4º e 6º pares de nervos cranianos. Para avaliá -los peça

ao cliente que, sem movimentar a cabeça para os lados realize os seguintes movimentos:

olhar para a esquerda, olhar para cima e para baixo à esquerda, olhar para direita, olhar para

cima e para baixo à direita.

Alteração: a mais freqüente é o nistagmo

7. Fundo do Olho - Fundoscopia

Examina-se a retina através do oftalmoscópio.

a. Coloque o cliente num quarto escuro

b. Sua cabeça deve estar na mesma altura do examinador

c. O cliente deve fixar o olhar em um ponto de aproximadamente 6m de distância.

d. Examine um olho de cada vez, levantand o com o dedo polegar a pálpebra do olho que

será examinado, enquanto a palma da mão repousa sobre a região frontal. O

oftalmoscópio é colocado no olho do examinador de modo que o olho a ser

examinado seja do mesmo lado a do examinado.

e. Dirija o foco de luz para a pupila do cliente.

Normalmente será visto um reflexo de cor firme e nítida vermelho -alaranjada. Observa-se:

Papila ou disco óptico - de onde partem os vasos da retina.

Retina - região restante que envolve a papila, abriga os vasos e a mácula.

Vasos, artérias e vênulas centrais. Os vasos normais não são tortuosos. As artérias

são de calibre menos, são brilhantes e as vênulas cruzam por cima delas.

Mácula - região situada para fora da papila, local de concentração de fibras nervosas.

Alterações: na arteriosclerose

Vasos: há um aumento do brilho fazendo com que elas se pareçam com "fios de

cobre" e "fios de prata" quanto mais avançado o grau de arteriosclerose, retina:

aparecem manchas brancas. Na hipertensão: os vasos diminuem de calibre, retina e

papila: edema isolado, focos de hemorragia. No diabético observam -se pontinhos

vermelhos.


8. Acuidade Visual

A visão central, ou a capacidade para ver perto e à distância, é chamada de acuidade visual.

Este teste avalia o 2º par do nervo craniano. Utiliza -se a Carta de Snellen, cada linha desse cartaz

tem letras ou símbolos impressos em ordem decrescente de tamanho. Procedimentos:

a. A carta é colocada a uma distância de 20 pés ou seja 6 m do cliente, sentado na frente do

cartaz.

b. Pedir ao cliente que cubra um olho.

c. O examinador vai mostrando as filas de letras da carta ao cliente e este dirá o que está

vendo.

d. Repetir o exame com o outro olho.

Obs: Se o cliente usa óculos ou lentes, este exame deve ser realizado com uso destes.

A acuidade visual é expressa em uma fração, cujo:

Numerador é uma constante e corresponde à distância de onde a carta é colocada.

Denominador é uma distância variável que assinala a distância máxima, para cada fila de

letras da carta, o qual uma pessoa com acuidade visual normal ainda a diferencia claramente.

É considerada acuidade visual normal, cuja pessoa consegue ler até a fila n. 8 da carta de

Snellen, isto é, esta pessoa tem uma visão 20/20.

Alteração: qualquer leitura até uma fila antes da n. 8 é considerada anormal, portanto deve ser

encaminhada a um oftalmologista.

9. Campimetria

É a exploração do campo visual. Para avaliá -la é necessário que:

a. O examinador sente em frente ao cliente no mesmo plano dos olhos destes, distantes

aproximadamente 1 m.

b. Peça ao cliente que tape um dos olhos, enquanto o examinador também tapa um dos seus

olhos, observando eu este seja de mesmo lado do cliente.

c. Fixe o olhar no olho do cliente e não desvie durante o exame.

d. O examinador estende a sua outra mão até o meio do dois e realize movimentos r ítmicos nos

4 quadrantes.

e. Instruir o cliente para que avise quando desaparecer o dedo em seu campo visual.

f. Repita o mesmo processo no outro olho.

Alterações: hemeniopsia,

Avaliar ainda visão periférica, diplopia, dautonismo, uso de prótese, uso lentes corretivas

(óculos, lentes de contato).

6. Nariz

O nariz tem a mucosa úmida, rosada e vermelha, sem desvio de septo, lesões ou pólipos. Na

avaliação utilizam-se as técnicas de inspeção e palpação. Examinar a pele que recobre externamente

o nariz. Palpar com o polegar e o indicador para perceber modificações da pirâmide nasal.


Também são utilizados o espéculo nasal e o foco de luz para examinar o nariz, da seguinte

maneira:

a. O cliente deve estar com a cabeça levemente reclinada e apoiada na altura dos o lhos do

examinador.

b. Coloque o espéculo no nariz do cliente e vai abrindo -o até o máximo e observando o

assoalho, septo e cornetos, pele, forma do nariz.

c. Repita o exame na outra narina.

Alterações: observar a presença de corpos estranhos secreções, lesõe s, desvio de septo, edema,

sujidade e obstrução.

7. Seios paranasais

São examinados pela palpação da seguinte maneira:

a. Apóie a cabeça com uma das mãos

b. Com a outra mão palpe os seios maxilares exercendo pressão moderada com as polpas dos

dedos indicador e médio, sobre o osso zigomático ao lado do nariz.

c. Coloque os mesmos dedos abaixo das sobrancelhas acima do globo ocular para palpar os

seios frontais.

d. Com as polpas dos dedos mínimos palpe ao lado das fossas lacrimais para examinar os

seios etmoidais.

Alterações: dor a digito pressão e secreções expelidas pela comunicação das cavidades ósseas com

as fossas nasais. Estas secreções podem ser: serosas (fluidas, brancas) comuns na rinite alérgica e

infecções iniciais do aparelho respiratório, muco -purulentas (viscosas, amareladas) comuns nas

sinusites agudas e infecções respiratórias prolongadas.

Avaliar olfato, presença de secreção, corisa, epistaxe, espirro, batimento das asas do nariz.

9. Orelhas

Exame da orelha externa: inicia -se com a inspeção.

Pavilhão auricular: as orelhas são posicionadas quase verticalmente, alinhadas com os olhos,

formatos similares e proporcionais ao tamanho da face. Observar a movimentação da pele

atrás e na frente das orelhas, além da cartilagem, para que se determine a exist ência ou não

de sensibilidade.

Alterações: anomalias congênitas (de forma e de implantação) e adquiridas (cor, lesões, etc).

Orelha externa: para avaliá-la utiliza-se o otoscópio.O exame realiza-se da seguinte maneira:

a. Selecione um espéculo auricular de calibre apropriado ao cliente e adapte -se ao

otoscópio.

b. Tracione suavemente o pavilhão auricular para cima e para trás, estando a cabeça do

cliente levemente inclinada para o lado oposto.

c. Sustente o otoscópio com a outra mão e introduza suavemente e progr essivamente

no orifício do canal auditivo externo.


d. Vá observando a medida que introduz o aparelho.

No canal auditivo externo encontra -se: cerume (geralmente de cor amarelo à marrom), pele

íntegra, pêlos, sensibilidade normal à tração e pressão pré -auricular. Membrana timpânica (cor

branca - nacarada) onde são observados: cone luminoso (reflete a luz), umbigo e cabo do martelo.

Alterações: acúmulo de cerume, processos inflamatórios (dor à tração e pressão pré-auricular),

corpos estranhos, secreções, lesões, edema, retrações, perfurações e cicatrizes.

Será avaliado a função de condução ou transmissão das ondas sonoras. Utiliza -se: relógio,

voz falada e sussurrada e provas de Weber e Rinne.

A acuidade auditiva superficial ou capacidade para ouvir e disc riminar sons, pode ser avaliada

fazendo-se o teste da voz ou o teste do tique -taque do relógio.

Teste da voz falada:

a. O cliente deve estar sentado, olhando para frente.

b. O examinador fica ao lado do cliente fala próximo ao seu ouvido

c. Depois se afasta 50cm e fala

d. Repetir com o outro ouvido

Teste da voz sussurrada:

a. Cliente sentado e olhando para frente

b. O examinador sussurra próximo ao ouvido do cliente

c. Afasta-se 40 cm do cliente e sussurra

d. Repetir com o outro ouvido

Teste do tique-taque do relógio:

a. Cliente sentado, olhando para frente.

b. O examinador coloca o relógio próximo ao ouvido do cliente

c. O examinador afasta 90 cm o relógio do ouvido do cliente

d. Repetir com o outro ouvido.

O resultado é expresso em fração, cujo denominador é a distância que o som é ouvido por

uma pessoa normal e o numerador é a distância que o som é ouvido pelo cliente.

Valores normais: relógio 90cm/90cm; vos falada: 50 cm / 50cm; Voz sussurrada: 40cm/40cm.

Alteração: quando o som não é ouvido a uma distância inferior ou igual à considera da normal.

Para realização das provas de Weber e Rinne, necessita -se do uso do Diapasão de 512 ou

1024Hz.

Prova de Weber

a. Vibrar o diapasão

b. Colocá-lo no ápice do osso frontal verticalmente

c. Pedir ao cliente que assinale se as vibrações são "ouvidas" igualm ente em ambas as orelhas

ou se há lateralização, isto é, o som é ouvido de forma mais clara no ouvido com pedra

auditiva por condução. Caso haja lateralização pode ser: por alteração de condução do

ouvido na qual ocorreu a lateralização. Causa: obstrução d o canal auditivo externo; pela

percepção do som no ouvido contrário aquele na qual ocorreu a lateralização. Causa: lesão

do nervo auditivo.


Prova de Rinne

a. Coloque a diapasão vibrando sobre a apófise mastóide

b. Peça ao cliente que informe quando deixar de " ouvir" a vibração e move-se ao diapasão a

2cm do orifício do canal auditivo externo. Pede para avisar quando deixar de escutar.

c. Repetir do outro lado.

Na prova de Weber o normal é que não haja lateralização. Na prova de Rinne o normal é que

a condução aérea seja maior que a condução óssea. Se houver distúrbio de condução o cliente não

escuta pela via aérea. Se for de percepção estarão diminuídas ou abolidas ambas as vias.

Avaliar ainda quanto a otorragia, zumbidos, estalos, aparelho de auxílio a audiçã o, surdez.

9. Boca

A boca é limitada anteriormente pelos lábios, inferiormente pelo assoalho da boca, onde

repousa a língua. As bochechas representam os limites laterais, o teto é formado pelos palatos duro e

mole. Os pilares anteriores e a úvula formam o limite posterior.

Lábios - são formados pela transição pele / mucosa umedecidos pela saliva. Devem variar de

rosado a acastanhado.

Analisa-se cor, características morfológicas.

Alterações: cianose ou palidez, queilose (rachadura das comissuras labi ais (na presença de

pus, denominado queilite, associado a avitaminose), sangramentos, edema alérgico, lábio leporino,

herpes, ressecamento.

Cavidade bucal - para avaliá-la é necessário retirar próteses, abaixador de língua e fonte de

luz. Utiliza-se a inspeção e quando necessário da palpação. Examina -se:

Dentes - fase transitória com 20 dentes e completa -se com aproximadamente dois anos e

meio. Com 20 anos completa-se a fase permanente com 32 dentes. Avalia -se o número,

estado dos dentes, implantação, cor , higiene.

Alterações: ausência, condições de higiene, cáries e uso de prótese dentária.

Bochechas e gengivas - as bochechas tem coloração de um vermelho mais vivo. A gengiva é

formada por tecido fibroso denso recoberto de mucosa pálida. Alterações: ede ma e coloração

vermelho-escura (associada a acúmulo de tártaro ou avitaminose C), estomatites (inflamação

da mucosa que evolui com eritema, ulceração, exsudação e cicatrização).

Língua - situa-se medialmente, musculatura recoberta de mucosa úmida avermelh ada

possuindo papilas em seu dorso. As filiformes estão concentradas nas laterais, os

fungiformes no ápice e as valadas (de 7 a 12) no "V" lingual. Para avaliá -la, observe-a em

três posições: repouso, para fora e tocando o palato duro. Verificando em todas estas

posições: localização, tamanho, cor, umidade, movimento e lesões da língua.

Alterações: língua saburrosa (camada esbranquiçada que surge na ausência de mastigação

por 24 horas), língua seca e acastanhada (aparece na desidratação associada a acidos e metabólica),

glossite.

Palato duro e mole - são róseos a vermelhos com linhas simétricas.

Pilares ou arcos anteriores e posteriores - é o local onde se aloja as tonsilas.

Tonsilas - muitas vezes não são visíveis. Avalia -se a integridade e aspecto das mesmas.


Alterações: angina purulenta, faringite, halitose.

Úvula - é rósea, está localizada na linha média e com forma de cone.

Avaliar ainda quanto a presença de hematêmese, afta, sangramentos localizados,

estomatorragia, ulceração, sialorréia, disfag ia, dificuldade de mastigação, ausência de sensação

gustativa, mastigação dolorosa, prótese dentária, ausência de dentes, cáries, halitose, disfasia,

afasia, dislalia, rouquidão, herpes labial, estomatite, escarro;

PESCOÇO

O pescoço é o apoio à cabeça em um alinhamento intermediário. Os pontos de referência do

pescoço são os principais músculos da região cervical - esternocleidomastóideo e trapézio. Estes

dividem o pescoço em: regiões anterior, lateral e posterior. O exame do pescoço deve avaliar: pele e

musculatura, cadeias ganglionares (linfonodos), traquéia, tireóide, mobilidade, vasos angüíneos

(jugulares e carótidas).

O pescoço tem uma forma cilíndrica, regular (sem abaulamentos e depressões) e grande

mobilidade (ativa e passiva), livre e indolor. Utiliza-se em seu exame a inspeção e a palpação.

Além de seguir o roteiro normal, deve verificar a presença de sinais flogísticos e fístulas nas

áreas dos linfonodos e glândulas salivares.

Pele, Forma e volume - apresentam variações conforme o biótipo. As alterações são

decorrentes de aumento da tireóide, linfonodos, parótidas e tumores.

Mobilidade - tem amplitude de 180º, executa movimentos de flexão, extensão, rotação e

lateralidade. Observa-se a existência de contratura, resistência e dor. A alteraç ão mais

comum é o torcicolo (dor e dificuldade na movimentação). Pode -se encontrar a rigidez de

nuca.

Turgência das jugulares - normalmente não são distendidas quando se está em posição

sentada. A parir de 30º podem tornar -se visíveis, mas não pulsáteis.

A alteração é a distensão das veias na posição sentada, dado importante no diagnóstico de

hipertensão venosa central, um dos sinais de insuficiência ventricular direita.

Traquéia- Deve mostrar-se no centro do pescoço, na linha média. Avaliar presença de

traqueostomia.

Cadeias Ganglionares - nos adultos geralmente não são palpáveis, exceto em indivíduos

extremamente magros (palpam-se pequenas massas móveis). Para avaliá -la é necessário

saber a posição anatômica dos principais linfonodos: occipitais, paro tidianos (pré e infra-

auriculares), submentonianos, cervicais (superficiais e profundos), auriculares posteriores ou

retroauriculares, submaxilares ou submandibulares, supraclaviculares.

Os linfonodos são avaliados quanto: localização, consistência, mobil idade, alterações da pele

(presença de sinais flogísticos e fistulização), sensibilidade, tamanho ou volume.

Tireóide - normalmente não é palpável, exceto em indivíduos muito magros. Tem volume,

consistência, temperatura, mobilidade normal e é indolor. Pa ra realizar o exame da tireóide o

Fundamentos de Enfermagem / Gerusa Lígia D. M. Cruz100

cliente deve estar sentado de modo que seu pescoço fique na altura dos cotovelos do

examinador, quando estiver de pé. O exame é realizado de 2 maneiras:

a. De frente - o cliente inclina a cabeça para a direita, enquanto os p olegares do

examinador palpam a glândula do lado direito. O exame é repetido do outro lado.

b. Por trás - desta maneira irá confirmar o que foi verificado na posição anterior. A

cabeça do cliente deve ser inclinada ligeiramente para o lado. As mãos e os dedo s do

examinador rodeiam o pescoço do cliente, ficando os polegares fixos na nuca. O lobo

direito é palpado pela mão esquerda, enquanto a mão direita afasta o

esternocleidomastóideo. O lobo esquerdo é o contrário.

É avaliado o volume, consistência, mobili dade, superfície (lisa, nodular, irregular),

temperatura da pele e sensibilidade.

EXAME FÍSICO DO TÓRAX

O tórax é a cavidade cercada pelas costelas e pela coluna vertebral. Trata -se da região em

que estão localizados os pulmões e o coração. O exame físi co do tórax tem como objetivo o estudo:

mamas, pulmões, coração e coluna vertebral.

Pontos de referência anatômica

Ângulo de Luis (localiza-se na junção do manúbio com o corpo do esterno, identifica o 2º.

Espaço intercostal e corresponde à bifurcação da t raquéia).

Costelas e espaços intercostais

Clavículas

Apêndice xifóide

Ângulo de Charpy (utilizando para avaliação do biótipo. Nos normolíneos 70 a 80º, nos

longilíneos - menos que 90º e nos brevelíneos - maior que 80º.

Ângulo da escápula (delimitação inferior da região escapular).

Espinha da escápula.

Apófise espinhosa (corresponde à 7º. vértebra cervical).

Rebordos costais

Linhas torácicas : Médio esterna, Hemiclacivular direita, Hemiclavicular esquerda, Axilar média, Axilar

anterior, Axilar posterior , Médio espinhal, Escapular direita, Escapular esquerda, Para -esternal

direita, Para-esternal esquerda.

Regiões torácicas: Esternal, Supraclavicular, Mamária, Inframamária, Axilar, Infra -axilar, Espinhal,

Infra espinhal, Interescapular, Escapular direi ta, Escapular esquerda, Supra espinhal, Infra -escapular

direita, Infra-escapular esquerda.

As linhas e as regiões torácicas são importantes, pois esta servem de descrição topográfica

dos achados do exame da parede torácica.

Inspeção do Tórax

Inspeção estática - realiza-se uma observação comparativa do hemitórax seguindo uma ordem:

anterior, lateral e posterior. O cliente deve estar sentado ou em pé. Observa -se os seguintes pontos:

Forma - os dois hemitórax são simétricos, sendo o direito um pouco mais desenvolvido.


Há 3 formas limites do tórax normal conforme o biótipo. O tórax tem o diâmetro ântero -

posterior (DAP) menor que o diâmetro transverso (DT). O DT deve ter até o dobro do DAP variar

conforme a idade.

Tipos patológicos de tórax - pode haver variações na aparência do tórax em conseqüência de

anomalias musculoesqueléticas, doenças cardíacas ou respiratórias ou trauma.

a. Enfisematoso ou em tonel - O diâmetro ântero-posterior é aproximadamente igual ao

diâmetro transverso. Ex.: enfisema pulmonar.

b. Em quilha ou peito de pombo - o esterno é proeminente e desviado anteriormente.

Defeito congênito.

c. Sapateiro ou peito escavado - Há uma depressão na porção inferior do esterno. Pode

ser congênitou ou devido ao raquitismo.

d. Chato - O diâmetro ântero-posterior é bem menor que o diâmetro transverso. Defeito

congênito ou doença caquetizante.

e. Em sino - Comum nas asceites ou hepatoesplenomegalias.

f. Cifoescoliótico ou escoliótico - Defeito congênito ou adquirido por tuberculose,

raquitismo, traumatismo, poliomiel ite, etc.

Normal não há abaulamentos e retrações na região torácica. Sua presença é sugestiva de

patologias.

Problemas de enfermagem:

Abaulamentos unilaterais - derrame pleural, escoliose acentuada, pneumotórax, má

formação, trauma, etc.

Abaulamentos localizados - hipertrofia cardíaca, tumores, má formação, trauma, etc.

Abaulamentos expiratórios - verifica-se na fossa supra-clavicular.

Sinal de ancoragem - o cliente para respirar utiliza dos músculos acessórios

(esternocleidomastóideo e escaleno). O cl iente fica sentado com os membros superiores ao

lado do tórax, apoiados no leito.

Posição de assobio - o tempo expiratório é forçado, o cliente prolonga a expiração ao mesmo

tempo que aperta os lábios, deixando apenas uma fenda central.

Retração inspiratória ou tiragem - diminui a expansibilidade torácica, há acúmulo de secreção

nos pulmões.

Depressões do hemitórax - quando há lesões fibróticas do pulmão o cliente respira há

depressão no hemitórax.

Exame dos Pulmões

Inspeção dinâmica - na inspeção dinâmica verifica-se:

Freqüência respiratória: o seu valor varia conforme a idade, nível de atividades físicas e

estado emocional. O normal no adulto é de 16 a 20 incursões por minuto - eupnéia.

Problemas de enfermagem: taquipnéia (aumento da freqüência resp iratória), bradipnéia

(diminuição da freqüência respiratória) apnéia (ausência da freqüência respiratória).


Tipo respiratório - Verifica-se a movimentação do tórax e abdome. Normal: há 3 tipos

respiratórios: respiração torácica (comum nas mulheres), respir ação abdominal e respiração

tóraco-abdominal (comum em homens).

Problemas de enfermagem :

A troca do tipo de respiração é importante em paciente com nível de consciência deprimido

respiração tipo torácica em homens com abdome agudo e respiração abdominal em mulheres com

pleurites.

Ritmo - para analisá-lo deve-se desviar por no mínimo 2 minutos a seqüência, a forma e a

amplitude das incursões respiratórias. A inspiração dura aproximadamente a metade da

expiração.

Problemas de enfermagem: Cheyne Stokes, Kussmal, Biot.

Palpação - investiga-se:

Expansibilidade torácica - a expansibilidade torácica é igual em regiões simétricas, pode

variar com o sexo (sendo mais nítida nas bases no homem e nos ápices nas mulheres).

Manobra de Ruaut - para avaliar os ápices pulmonares, coloca-se as mãos nas fossas supra-

claviculares e os dedos polegares unindo formando um ângulo. O normal é observar a

elevação das mãos na inspiração profunda.

Manobra para parte média e base pulmonares - as duas mãos do examinador abarcam c ada

hemitórax, com os polegares. O normal é observar o afastamento dos polegares

aproximadamente de 3 a 4 cm com simetria.

Problema de enfermagem : assimetria unilateral com aumento e/ou diminuição dos movimentos

respiratórios. Ex.: derrame pleural, pneumo nia, dor pleural, obstrução brônquica; Assimetria bilateral.

Ex.: enfisema pulmonar.

Percussão

Utiliza-se a percussão dígito-digital, onde o cliente é colocado sentado ou deitado, percute -se

a face posterior, anterior e laterais do tórax. O som normal é o claro pulmonar. Problemas de

enfermagem: som timpânico, hipersonoridade, submaciez e maciez.

AuscultaFaz-se ausculta do tórax, estando o cliente sentado com o tórax descoberto. Solicite ao

cliente que respire mais profundamente com os lábios entreabe rtos, sem fazer ruídos. O trânsito de ar

pelo trato respiratório na inspiração é capaz de produzir três tipos de sons normais da respiração:

Bronquial, traqueal, brônquico ou tubular - audível sobre a traquéia, é um ruído intenso (como

se assoprasse dentro de um tubo). A fase inspiratória dura a metade da fase expiratória.

Bronquiovesicular - é uma combinação de som traqueal e murmúrio vesicular. Audível na

área de projeção da traquéia e brônquios maiores, nas regiões infra -claviculares,

interescapular (regiões apicais dos pulmões, especialmente à direita). Igual intensiddae em

ambas as fases do ciclo respiratório.


Vesicular ou murmúrio vesicular - é produzido pela turbulência do ar ao entrar nos

bronquíolos e alvéolos. É um som de tom baixo, mais intenso e de duração maior na

inspiração do que na expiração (quase não se ouve). Audível em todos os campos

pulmonares.

Problemas de Enfermagem : encontramos os ruídos adventícios que são verificados em processos

patológicos que comprometem a árvore brônquica. Pod em ser classificados em:

a. Estertores secos

Roncos - são secreções espessas nos grandes brônquios. São sons não tão altos,

contínuos, escutados nas vias aéreas maiores.

Sibilos - são secreções espessas nos brônquios secundáriose bronquíolos, mais

intenso na expiração. Ex.: bronquite, crises asmáticas, bronco -espasmo.

Crepitantes - são ruídos finos, homogêneos, mesma altura, timbre e intensidade.

Auscultado na fase inspiratória, modifica -se com a tosse. Ex.: pneumonia, edema

agudo (fase inicial).

Subcrepitantes ou bolhosos - são ruídos mais grossos e de tonalidade mais grave,

diferente quanto a tonalidade e timbre. Auscultado no final da inspiração e início da

expiração, não se modifica pela tosse. Ex.: bronquites, pneumonia,

broncopneumonias.

b. Atritos pleurais - são sons do tipo fricção ou grosseiros, causados por duas

superfícies pleurais ressecadas que se movimentam uma sobre a outra.

Avaliar oxigenoterapia, tosse (seca, cheia, produtiva), hemoptise, secreção traqueobrônquica.

Exame do Coração

É necessário conhecer a projeção do coração e os grandes vasos da base na parede

torácica.

Borda direita - Veia cava superior e o átrio direito (borda esternal direita).

Borda esquerda - Artéria aorta artéria pulmonar e ventrículo esquerdo (borda ester nal

esquerda).

Realiza-se a inspeção e palpação simultaneamente. O cliente deve estar em decúbito dorsal

elevado a 30º e o examinador do lado direito ou esquerdo. Investigam -se:

Abaulamentos, depressões ou achatamentos pré -cordiais (olhando de maneira tangencial e

frontal).

Análise do ictus cordis ou choque da ponta ou ponto de impulso máximo (PIM) ou ponto

apical. Varia de acordo com o biótipo, localiza -se no cruzamento da linha média clavicular

esquerda com o 4º. ou 5º. espaço intercostal. Consiste em um impulso normal, periódico e

circunscrito, sentido como uma pulsação suave de 1 a 2 cm de diâmetro. Este pode alterar

sua localização em estado patológicos e fisiológicos. Os fisiológicos são:normolíneos - 4º

espaço intercostal esquerdo, 6 a 10 cm da lin ha médio esternal, brevelíneos - 4º espaço

intercostal esquerdo, a mais de 8 cm da linha médio esternal, longilíneos - 5º espaço

intercostal esquerdo, a menos de 8 cm da linha médio esternal.

Nas patologias pode estar desviado ou ausentes. Em deformidade s da caixa torácica,

derrames pleurais ou pericárdicos e tumores.


Pulsações epigástricas - podem ser vistas ou palpadas, correspondendo à transmissão na

parede abdominal das pulsações aórticas. Problemas: quando estas pulsações forem

intensas, por hipertrofia ventricular direita.

Pulsações supra esternal ou na fúrcula esternal - podem aparecer e dependem das

pulsações na croça da aorta. Problema: quando estas aparecem intensas por hipertensão

arterial,aneurisma aórtico, insuficiência aórtica, hipertireoid ismo.

Ausculta

Pode ser realizada com o cliente em várias posições: deitada, em decúbito lateral, sentado ou

em pé. Os focos de ausculta são: Mitral (FM) - localiza-se na sede do ictus cordis, Aórtico (FAo) -

localiza-se no 2º espaço intercostal direito na linha paraesternal, Aórtico acessório (FAA) - localiza-se

no 3º espaço intercostal esquerdo na linha paraesternal (ponto ERB), Pulmonar (FP) - localiza-se no

2º espaço intercostal esquerdo na linha paraesternal, Tricúspide (FT) - localiza-se na base do

apêndice xifóide.

A ausculta cardíaca começa no foco apical e vai ao longo da borda esternal esquerda até o

foco aórtico e pulmonar. Após, coloca -se o cliente em decúbito lateral esquerdo e ausculta o foco

mitral à procura de sopro ou ritmo trípices. De vemos observar:

Ritmo: Classificando-o em regular ou irregular.

Freqüência - número de batimentos cardíacos em 1 minutos.

OBS.: É importante a contagem simultânea do pulso apical (ictus cordis) e do pulso radial, pois em

determinadas patologias poderá haver variação de um pulso para o outro.

Bulhas cardíacas

1ª. Bulba (B1) - Corresponde ao fechamento das valvas mitral e tricúspide. Melhor ouvida no

ictus cordis (ápice cardíaco).

2ª. Bulba (B2) - Corresponde ao fechamento das valvas aórtica e pulmonar, timbre mais

agudo, duração menor que a 1ª. Bulba (melhor ouvida nos focos aórtico e pulmonar - base do

coração).

Arritmias cardíacas - é quando há alteração no ritmo, freqüência ou ambos.

Pulso - Ao verificarmos o pulso do paciente, observar: Forte, fra co, lento, palpável,

impalpável. Ritmo: Intermitente, regular, irregular, alternante, agitado, normal, lento, rápido,

dicrótico. (que apresenta 2 vibrações na pulsação). Se apresentar digeminado (com 2

batimentos seguidos de uma pausa), trigeminado (3 bati mentos seguidos e uma pausa), em

martelo d'água ou pulso de Corrigan (batimentos violentos, seguidos de colapso súbito). A

tensão, se esta elevada, baixa, moderada, artérias duras ou espessas, elásticas. A

velocidade esta normal, diminuída (bradisfigmia), acelerada (taquisfigmia).

Exame da Coluna Vertebral

A coluna vertebral para o exame físico divide -se em: cervical, torácica, e lombossacra. O

cliente deve estar em pé com os pés um pouco separados, membros superiores ao lado do corpo.

Observam-se:

Face anterior


Face lateral - onde são observadas as curvaturas normais: lordose cervical, cifose dorsal e

lordose lombar.

Face posterior - é observada através de uma linha imaginária que passa nos ombros, pontas

escapulares, cristas ilíacas, pregas glútea e p oplíteas, que deve estar no mesmo nível.

Depois imagina-se uma linha vertical, ligando as apófises espinhosas seguindo a linha

interglútea.

Problemas: lordose (condição em que a curva lombar natural da espinha se mostra exagerada),

cifose (é um aumento na curvatura da área torácica) e escoliose (curvatura lateral pronunciada da

espinha).

Exame das Mamas

Utiliza-se a inspeção e palpação. Faz-se a inspeção estática e dinâmica. A cliente deve estar

sentada ou em pé, com os braços ao longo do corpo. Inspe ciona: tamanho e simetria, contorno,

textura, características da pele.

Palpação

A cliente deve estar em decúbito dorsal com os braços levantados e as mãos na nuca com o

travesseiro sobre os ombros. Palpa -se utilizando as polpas dos dedos anular, indica dos e médio em

movimentos circulares, comprimindo delicadamente o tecido mamário contra a parede torácica.

Deve-se encaminhar de modo sistemático, investigando a elasticidade e consistência dos

tecidos, resposta a estímulos, táteis, sensibilidade dolorosa , presença de massas. Faz-se em seguida

a expressão do mamilo verificando a saída de secreção ou não.

Mamas - o tamanho varia entre as mulheres, são relativamente simétricas. Tem forma

arredondada, textura macia, superfície lisa sem depressões ou abaulame ntos. A consistência

e a elasticidade vão desde o tecido firme e elástico ao flácido e macio. Problemas: sinais

inflamatórios, retração da pele, assimetria mamária, nódulos, edema, lesões e ulcerações,

hipersensibilidade e dor.

Mamilos e aréolas - são simétricos, arredondados ou ovalados e superfície contínua. São

evertidos, não apresentam secreções e possuem capacidade erétil. Problemas: assimetria,

retração da aréola ou do mamilo, inversão mamilar, drenagem de secreção, edema,

ulcerações, fissuras, hipersensibilidade, ausência de ereção aos estímulos.

Axilas - Palpa-se a axila após cada exame das mamas. Os gânglios axilares não são

palpáveis. Os linfonodos supra e infra claviculares devem ser palpados. Problemas: erupções

da pele, pigmentação incomum, nó dulos sensíveis e sem mobilidade, sinais flogísticos.

EXAME FÍSICO DO ABDOME

A maioria dos órgãos gastrintestinais e acessórios para a digestão situam -se no abdome.

Para o exame abdominal devemos reconhecer.

a) Pontos de referência anatômica: rebordo costal, crista ilíaca, prega inguinal, cicatriz

umbilical.


b) Divisão do abdome em regiões - A divisão do abdome pode ser em quadrantes ou em

regiões. Para se dividir em quadrantes utiliza -se imaginar uma linha vertical e uma horizontal que se

cruzam perpendicularmente na cicatriz umbilical, obtendo: quadrante superior esquerdo, quadrante

superior direito, quadrante inferior esquerdo, quadrante inferior direito.

Para a divisão em regiões utilizam -se traçar as seguintes linhas: uma de cada lado do

abdome partindo do meio da clavícula, uma biilíaca, duas curvas que acompanham os rebordos

costais a partir da base do apêndice xifoide até as linhas axilares médias. Obtêm -se assim nove

regiões: hipocôndrio direito, flanco direito, fossa ilíaca ou região inguin al direito, epigástrica

mesogástrica, hipogástrica, hipocondrio esquerdo, flanco esquerdo, fossa ilíaca ou região inguinal

esquerda.

c) Projeção dos órgãos na parede abdominal

d) Exame físico

A realização do exame abdominal deve ter a seguinte ordem: inspeção, ausculta, percussão e

palpação.

Inspeção

O abdome é plano, apresentando ligeira depressão na parte superior e uma ligeira

proeminência na inferior. Sua rede venosa superficial não é visível. A pulsação mediana supra

umbilical da aorta abdominal é somente observada em indivíduos magros. Investiga -se:

Forma e volume - variam de acordo com a idade, o sexo e o estado de nutrição do cliente.

Problemas de enfermagem: abdome globoso (abscesso, abdome agudo), abdome em

batráquio (ascite), abdome em avental (obeso), retraído ou escavado (Desidratação de 3º.

Grau, caquexia), abdome pendular (visceroptose).

Abaulamento localizado - distensão dos segmentos do tubo digestório, visceromegalias

acentuadas, tumores, hérnias, etc.

Pele - cicatrizes, lesões.

Pêlos

Cicatriz umbilical - É mediana, simétrica, com depressão circular ou linear e entre a distãncia

xifopubiana. Problemas de enfermagem: protrusão, deslocamento para cima, baixo ou

lateralmente, tumorações (inflamatórias, neoplásicas), coloração azul ada ou amarelada

periumbilical, hérnias (manobra da tosse).

Ausculta

Precede a palpação e a percussão pois estas podem alterar os sons intestinais. Ausculta -se

sempre nos 04 quadrantes, um mínimo de 15 segundos em cada um. O som auscultado é

denominado de ruídos peristálticos ou hidroaéreos (RHA). O normal é escutar 05 ruídos por minuto

ou no mínimo um a cada dois minutos. Temos o peristaltismo normal, aumentado, diminuído ou

ausente. Problema de enfermagem: borborigno, íleo paralítico.


Palpação

Antes de realizá-la deve-se prestar atenção aos seguintes pontos:

Observar se há dor

Fazer inicialmente palpação superficial

Aproveitar a fase inspiratória para aprofundar mais a palpação

Distrair a atenção do cliente, para relaxá -lo

Observar suas reações

Verificar sensibilidade, mobilidade, consistência dos órgãos

Sempre observar uma ordem a palpar.

O peritôneo é indolor podendo ocorrer contrações involuntárias devido as mãos frias,cócegas.

Palpação superficial - Verifica-se:

Parede abdominal - observa-se: espessura, turgor. Pode estar aumentada (edema,

adiposidade), diminuída (desnutrição, desidratação), flácida (aumentos repetidos do abdome).

Tensão da parede

Soluções de continuidade da parede: hérnias, abaulamentos da parede.

Sensibilidade.

Palpação profundaEm seguida a palpação superficial, aumentando gradativamente a pressão exercida pela mão

que palpa. É empregada para palpar as vísceras, massas ou tumores. Se encontrar tumores verificar

a localização, volume, forma (malignos são irregulares e os benignos são mais regulares),

consistência (malignos são mais duros), sensibilidade (malignos são geralmente indolores),

mobilidade (malignos são geralmente fixos).

Sinal de irritabilidade peritoneal: Sinal de Blumberg ou de descompressão dolorosa.

Exame dos órgãos:

a. Estômago - é de difícil palpação, é indolor e se houver hipersensibilidade pode ser

por afecção gástrica.

b. Ceco e apêndice - o apêndice é de difícil palpação e é indolor. Localiza -se no ponto

de McBurney. Problema de enfermagem: apendicite. Sinais e sintomas de apendicite:

c. Sinal de Rovsina - é a mobilização de gases para o ceco, se houver dor rovsing +

d. Blumberg + no ponto de McBurney

e. Sinal de Psoas - Diferença da temperatura axilar e retal igual a 1ºC

f. Fígado - não é palpável, técnicas para palpá-lo: simples e bimanual, em garra

(método de Mathieu).

g. Baço - no adulto não é palpável, técnica para palpá -lo: em decúbito dorsal, posição

de Shuster.

h. Rins - são indolores, duros, de consistência firme, superfície lisa e regular. O rim

direito é mais baixo que o esquerdo, por isto é, mais fácil ser palpado. Sinal de

Giordano.

i. Bexiga - não é visível e nem palpável.

j. Reto - examina-se a região anal e perianal. O ânus é fechado em diafragma por

pregas cutâneas radiadas e suaves. Para examiná -la faz-se o toque retal. O cliente


se posiciona (posição litotômica), examina -se com a polpa digital a pele perianal a

procura de lesões, hemorróidas, fissuras. Com o toque retal observa -se o esfíncter

anal, sensibilidade, secreções, fecaloma, etc.

Percussão

O som predominante é o timpanismo, próprio das vísceras ocas. Os som variará conforme o

tamanho das vísceras, a quantidade de sólidos, líquidos e gases.

Avaliar ainda: bulimia, náusea, vômito, pirose, eructação, hematêmese, flatulências ,

colostomia, gastrostomia.

REGIÃO SACRO-GLÚTEA – musculatura, deformidades, escaras.

EXAME FÍSICO DA GENITÁLIA FEMININA

A Genitália feminina compreende a vulva, formados pelos grandes lábios, pequenos lábios,

clitóris, meato da uretra, glândulas Skene, intróito vaginal, hímen , glândulas e ducto de Bartolini,

períneo, vagina, útero e os anexos (tuba uterina, ligamentos e ovários).

O exame físico é realizado inspeção, palpação, percussão e ausculta. A cliente deve ser

colocada em posição ginecológica.

Inspeção

Observa a morfologia, trofismo, à presença ou não de lesões e a distribuição de pêlos. A

inspeção do orifício vaginal é realizada tracionando os grandes e pequenos lábios para baixo e para

trás e separando no sentido lateral. Observam -se, então, a colocação, o trofismo, amplitude, a

presença e hiperemia dos orifícios glandulares. Problemas: cistocele, retocele, corrimento vaginal e

prolapso uterino.

Órgãos internos: é necessário o espéculo vaginal, que afastará as paredes da vagina,

permiitndo a visualização do colo do útero, e do conteúdo vaginal. Pode -se colher material do

colo do útero e também da vagina quando há secreções ou rotineiramente para prevenção do

câncer uterino (Papa Nicolau). A palpação é realizada enluvada e a bexiga vazia. A primeira

estrutura a ser palpada é o períneo. Depois penetrando mais a mão palpa -se o colo do útero,

investigando sua consistência e formato. Para palpar os outros órgãos deve se usar a

palpação bimanual, isto é, a outra mão é pousada sobre o abdome para auxiliar a mão que

está na vagina.

Avaliar ainda metrorragia, hemorróidas, fissuras, prurido.

EXAME FÍSICO DA GENITÁLIA MASCULINA

A Genitália masculina compreende o pênis, bolsa escrotal, testículos, epidídimos, o cordão

espermático, a próstata e as vesículas seminais. A uretra é uma estrutura comum aos aparelhos

urinário e genitla. Devem-se avaliar as regiões inguinais, linfonodos, região perineal e pélvica. É

utilizada a inespeção, palpação e transluminação. O cliente pode estar de pé ou decúbito dorsal

horizontal.

O cliente pode estar de pé ou decúbito dorsal horizontal.


Pênis: prepúcio: ao ser tracoinado permite a exposição completa da glande. Problemas:

fimose, parafimose, lesões e ulcerações.

Glande: há um sulco que secreta uma secreção gordurosa (esmegma). Problemas: acú mulo

de esmegma (balanite), lesões devido as DST ou carcinomas, área de endurecimento fibroso.

Meato uretral: localizado na ponta da glande. Problemas: estenose, hipospádia e epispádia.

Uretra: não é dolorida a palpação, não existe drenagem de secreção no momento da

expressão da uretra. Problemas: palpação dolorosa (uretrite), drenagem de secreções

(infecções), áreas endurecidas, estenose de uretra.

Escroto: observa-se a simetria da pele, úlceras, presença dos testículos e massas escrotais.

Problemas: escoriações da pele, lesões, dor, massas, nóduos, assimetria, neoplasias,

edemas, varicocele, hidrocele, hérnias, criptorquidias.

Períneo: é simétrico e sem lesões. Problemas: lesões e DST.

Próstata: é examinada pelo toque retal. É palpada sobre a superfície v entral da parede retal.

Quando há queixa de fenômenos urinários irritativos: disúria, polaciúria, estrangúria,

associados à diminuição da força do jato urinário, isto é, denominado de prostatismo

(decorrente de uma hiperplasia e próstata).

EXAME FÍSICO DOS MEMBROS

O cliente a se examinado deve encontrar -se de pé, decúbito dorsal horizontal, ou sentado.

Utiliza-se a inspeção, palpação e movimentação simultaneamente, observando:

Ossos: devem ser simétricos e alinhados.

Problemas: deformação com angulação para dentro:genu valgo, coxa valgo e hálux valgo,

Deformidade com angulação para fora: geno varo, coxa vara, perna vara, pé varo e hálux varo,

Deformações localizadas e associadas a sinal flogístico: abscesso, tumor e fraturas, Defeitos ósseos.

Amputação

Músculos: variam conforme o tipo físico e atividade de cada cliente. Mede -se a circunferência

bilateral para avaliar o grau de massa muscular. Problemas: alteração da massa muscular

(distrofia, atrofia ou hipertrofia), agenesia, abscesso, nódulos, tumores.

Tônus muscular: hipertonia (rigidez) e hipotonia (flacidez).

Motilidade: Involuntária: tremores, tiques e miastemia

Plegias: hemi, mono, para e tetra.

Paresias: hemi, mono, para e tetra.

Força muscular: é maior do lado dominante, está diretament e ligada ao sexo, idade e

condicionamento físico. Avalia -se em movimento contra resistência. Problemas: algia (contraturas e

distensões) e fraqueza muscular.

Articulações: avalia-se em relação à amplitude dos movimentos ativos e passivos e condições

dos tecidos circundantes.

Limitação do movimento: artrite reumatóide, osteoporose, inflamações dos tecidos

periarticulares, contusão e entorse.

Inflamação: sinovite, bursite e febre reumática.


Deformidade: contratura, luxação,artrite reumatóide, fratura e artropatia degenerativa.

Alterações de movimentação: paralisia, mioclonia e tetania, prótese;

Nódulos.

Artralgia.

Rede venosa: para realizar o exame é necessário garrotear o membro, avaliando a presença

de varizes e edema, perfusão sanguínea perifér ica.

Número de dedos das mãos e pés.

Pele-dormência, unhas (sujidade, ausência, onicofagia, abaulamento, processos infecciosos),

escaras (região posterior do cotovelo, região dos calcâneos);

Marcha - tremores

Pulsos

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEMRelato diário (ou aprazado) das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano, enquanto

estiver sob assistência profissional. Pela evolução é possível avaliar a resposta do ser humano à

assistência de enfermagem implementada.

O QUE OBSERVAR

Sintomas - É uma manifestação perceptível no organismo que indica alteração na saúde física ou

mental.

Sintoma Subjetivo - É aquele descrito pelo paciente, não podendo ser visto ou sentido por

outros. Ex. cefaléia.

Sintoma Objetivo - É aquele notado ou sentido pelo observador, é s inônimo de sinal. Ex.

vômito, Edema, etc.

Síndrome - É um complexo de conjunto de sinais e sintomas.

A observação serve não só para descobrir anormalidades, mas também para identificar a

potencialidade do individuo. A observação global associada a outras observações gerais, leva a

descoberta de aspectos favoráveis, podendo indicar ausência de problemas, recuperação, ou mesmo

os recursos físicos e mentais, dos quais o individuo dispõe para auxiliar na sua própria recuperação.

Procedimento

Lavar as mãos;

Colher os dados de identificação do paciente;

Separar e organizar o material, colocando -o na bandeja e levar junto ao paciente;

Explicar o paciente o que será realizado e pedir sua colaboração;

Preparar o ambiente, providenciando iluminação e ventilação ad equadas, privacidade (se

necessário, colocar biombo, manter a porta fechada e pedir que os acompanhantes dos demais

pacientes se retirem). Desocupar a mesa -de-cabeceira;

Avaliar nível de consciência (consciente, inconsciente, torporoso), nível de resposta( responde

aos estímulos verbais, dolorosos), comatoso;


orientação(orientado, desorientado, articulação das palavras, tempo e espaço, pessoas

circundantes); amnésia, confusão mental, doente mental;

estado emocional - calmo, cooperativo, agressivo, agitado, d eprimido, ansioso, angustiado,

retraído;

Equilíbrio do pensamento (senso crítico, confusão, expressão de idéias, delírios, localização

no tempo e espaço, etc.);

Equilíbrio do estado perceptivo (alucinações, delírios);

Equilíbrio de estado afetivo (emoções , sentimentos, capacidade para resolver situações,

etc.);

Equilíbrio no ajustamento social (dependência, isolamento, reação ao ambiente e pessoal);

Capacidade de aprendizagem – inteligência.

Movimentação: deambula, acamado, uso de acessórios (muletas, prót eses, andajar, cadeira

de rodas, bengala); paralisia, parestesia, paraplegia, hemiplegia, tetraplegia, monoplegia,

paresia, parada da atividade motora, movimentação restrita ao leito, postura (cifose,

escoliose, lordose.

padrão de sono e repouso: Preservad o, prejudicado, insônia, sonambulismo, uso de

soníferos, sonolência;

Higiene: satisfatória, precária, falta de aseio corporal;

Verificar peso e estatura;

Verificar sinais vitais.

Dieta (aceita, prejudicada, plenitude pós -prandial, inapetência, anorexia, bu limia, SNG para

gavagem). Estado nutricional – nutrido, obeso, magro, emagrecido, caquético, desnutrido.

Excreção e Eliminação - Fezes Observaremos nas fezes: Cor, odor, qualidade, consistência.

Se há detritos de alimentos, presença de muco, pus, cálculos, etc. Flatos (Gases existentes nos

intestinos), Meteorismo ou Flatulência(Retenção de gases) constipação (tentativa inútil de

evacuação), tenesmo (evacuação difícil ou infrequente) incontinência fecal (Incapacidade de

controlar o esfíncter que regula o ret o), diarréia (aumento do número de evacuação, com

alteração da consistência das fezes), Melena(Fezes escuras, cor de borra de café) Fezes

acolicas(Fezes esbranquiçadas), Enterorragia (Saída de sangue vivo pelo reto). uso de laxantes,

enemas.

1. Freqüência - A freqüência normal das evacuações e muito variável, sendo que as maiorias

das pessoas evacuam uma vez por dia.

2. Consistência: Endurecida, normal, pastosa, semipastosa, semilíquida, líquida;

3. Cor: Marrom característico;

4. Odor: Característico.

Urina - Cor, odor, quantidade. Observa-se também se há Anúria (Supressão de secreção

urinaria, volume urinário menor que 100 ml em 24 horas); Oliguria (Diminuição de volume

urinário, menos de 500 ml em 24 horas); Poliúria (Aumento do volume urinário); Disúria

(dificuldade ou dor a micção); Retenção Urinaria (Incapacidade de eliminar urina); Polaciúria

(Micção freqüente e em pequenas quantidades); Nictúria (Micção freqüente a noite);


Incontinência urinaria- enurese (Impossibilidade de controlar a micção); Hematúria (Presen ça

de sangue na urina); Proteinúria (Presença de proteínas na urina); Albuminuria (Presença de

albumina na urina); Colúria (Presença de pigmentos biliares na urina, de coloração escura);

Piúria (Presença de pus na urina); Glicosúria (Presença de glicose na urina).

A urina possui certas características como: Cor: Amarelo claro, amarelo âmbar, castanho;

1. Odor: Característico;

2. Transparência líquida;

3. Densidade: 1010 a 1030;

4. Sedimentos: com ou sem sedimentos.

Avaliar ainda: SVD, diurese no leito, nas fraldas .

Estado físico: queixas, observações em geral, exames, testes, encaminhamento, tratamentos

dados, resultados dos cuidados prestados, medicamentos, contenções e demais

observações colhidas pelo exame físico; Atividades; Recomendações.

Queixas: dor (cólica, espasmos, aguda, latejante, contrações), tontura, mal -estar geral,

náusea, vômitos, calafrio;

Dor - Deve observar atentamente o tipo de dor referida pelo paciente: Intensa, latejante,

agudas, espasmódicas, súbitas, perfurante, continua, irregular, curta ou longa duração. Não esquecer

o lado ou órgão em que o paciente sente a dor e se e intensificada pelo movimento, pela respiração,

pela tosse, pela ingesta de alimentos, etc.

Vômitos - Cor, odor quantidade. Observa -se se há presença de restos alimentares .

hematêmese (cor "borra de café")

Dispositivos venosos (venóclise, scalp heparinizado);

Examinar os segmentos (exame físico)

Deixar o paciente confortável.

Providenciar a limpeza e a ordem do material.

Tirar as luvas e lavar as mãos.

Anotar o cuidado, e suas observações no prontuário do paciente.

A observação de enfermagem não se resume somente nos itens citados acima, mas estes

são os principais sinais e sintomas verificados pela equipe de enfermagem na rotina hospitalar.

Quando anotar:

01 - Usar termos descritos: Ex. o paciente esta ansioso, o paciente deambula constantemente no

corredor, Torcendo as mãos, apresentando expressão facial de preocupação;

02 - Usar termos objetivos: aquilo que foi visto ou sentido e não de interpretação pessoal;

03 - Usar termos concisos;

05 - Considerar o segredo profissional;

06 - Observar a redação, ortografia, letra: Usar 3a pessoa gramatical: Ex. o enfermeiro atendeu

imediatamente ao chamado da campainha;


MODELO DE EVOLUÇÃO DE UM PACIENTEDATA, HORA - DIH( Dia de internação hospitalar). EG(EGR,EGC,EGG,EGM,EGB), Nível de

consciência, Nível de orientação, estado emocional, movimentação, sono e repouso. Condições da

pele(integridade, coloração, hidratação, temperatura,estado nutricional, higiene).Exame físico céfalo -

caudal – CABEÇA(morfologia, couro cabeludo, olhos, ouvidos, nariz, boca), pescoço(presença de

alterações morfológicas), TÓRAX( morfologia, aparelho cardiovascular[pulso radial, PA] e

respiratório[expansão toráxica, freqüência dos movimentos respiratórios], mamas),MMSS(alterações

morfológicas, presença de acesso venoso mantido[venóclise, heparina, pele, amputação],

ABDOME(morfologia, presença de dor ou massa palpável, sistema gastrintestinal, eliminações

intestinais[presença, características], dieta, sistem a geniturinário(diurese[presença e características],

presença de cateterismo vesical, prurido, secreções), MMII(morfologia, pele, amputação). QUEIXAS

DO PACIENTE, valores numéricos dos SINAIS VITAIS, CONDUTA. Profissional/aluno e conselho/

escola.

EX: 01/02/06 às 09:20hs - 3º DIH. Evolui em EGComprometido, consciente, orientado, agitado,

apresentando hemiplegia à esquerda, acamado. Sono e repouso prejudicado relacionado à agitação

psicomotora. Pele e mucosas íntegras, hipocoradas, desidratado, afebril, desn utrido, higiene precária.

Normotenso, bradicárdico, expansão toráxica diminuída, tiragem intercostal e subcostal, ortopneico,

taquipneico, em oxigenoterapia contínua por cânula nasal. Acesso venoso mantido no MSD por scalp

heparinizado. Abdome plano dolorido à palpação na região epigástrica, constipação intestinal há 4

dias(SIC), dieta por SNG, diurese presente por SVD, com débito urinário em boa quantidade. Queixa -

se de dor precordial persistente. Os sinais vitais indicam: PA - 100x60 mmHg, FR-24 irpm, P- 55 bpm,

T – 37,3º C. Medicado CPM(conforme prescrição médica). Segue aos cuidados da

Enfermagem.__Flávia(estagiária ECISA).

POSIÇÕES PARA EXAMES

Há diferentes posições com a finalidade de proporcionar conforto, realizar exames físicos,

tratamentos e cirurgias.

A posição em que o paciente deverá ser colocado é determinada pelo tio de exame a ser

feito. De acordo com a região a ser examinada, a enfermagem deve ajudar o paciente a adotar a

posição específica, de modo a facilitar a observação ao examinador e manter o conforto e a

privacidade do paciente.

Decúbito Horizontal / Supina / Decúbito dorsal – O paciente se deita de costas, com

as extremidades inferiores em extensão ou ligeiramente flexionadas, para permitir o

relaxamento dos músculos abdominais. S obre a cabeça coloca-se uma ou mais

almofadas, se for necessário maior relaxamento muscular. Os braços se cruzam sobre o

tórax ou são colocados ao longo do tronco. É uma posição para relaxamento e conforto,

usada para o exame físico.


Método:

1. Lavar as mãos;

2. Identificar o paciente e avisá-lo sobre o que será feito;

3. Isolar a cama com biombos;

4. Deitar o paciente de costas com a cabeça e ombros ligeiramente elevados por travesseiros,

as pernas estendidas;

5. Dar condições necessárias para a expansão pulmo nar, não dobrando o pescoço ou cintura;

6. Manter os membros superiores ao longo do corpo;

7. Deixar o paciente em posição correta para evitar distensão dos tendõ es da perna;

8. Manter os joelhos ligeiramente fletidos e os pés bem apoiados;

9. Evitar a queda dos pés equinos;

10. Proteger o paciente sempre com o lençol, expondo apenas o necessá rio;

11. Colocar o paciente em posição confortá vel após o exame;

12. Recompor a Unidade;

13. Lavar as mãos;

14. Anotar no prontuário do paciente.

Posição de Fowler – O paciente fica semi-sentado, com apoio nos joelhos e nos pés. Para

maior comodidade do paciente, elevar a cabeceira da cama em um ângulo de 45º a 90º em

relação ao nível normal do leito. É usada para descanso, conforto, exames e tratamentos do

paciente. Indicações: No caso de pacientes cardíacos e pulmonares, é us ada para facilitar a

respiração; para a alimentação do paciente, pós -operatório nasal, buco-maxilo, cirurgia de

tireóide (tireoidectomia).Há duas variações da posição de Fowler:

o Semi-Fowler – elevação da cabeça e

tórax até formar um ângulo de mais ou

menos 45º em relação ao nível normal do

peito;

o Fowler alta – elevação da cabeça e do

tórax, formando um ângulo de 90º.

Método:

1. Lavar as mãos;


3. Isolar a cama com biombo;


4. Manter o paciente em posição dorsal, semi - sentado, recostado, com os joelhos fletidos,

apoiados em travesseiros ou o estrado da cama modificado;

5. Elevar a cabeceira da cama mais ou menos em ângulo de 45° ;

6. Elevar o estrado dos pés da cama para evitar que o paciente escorregue;

7. Verificar se o paciente está confortável;

8. Proteger o paciente com lençol;

9. Deixar o paciente em posição confortável após o exame ou tratamento;

10. Recolocar o material no lugar;

11. Lavar as mãos;


Posição ventral / Prona – O paciente fica deitado sobre o abdome, com a cabeça voltada

para o lado. É usada para exames da coluna vertebral e da região cervical, para exames e

tratamentos, para injeções intramusculares e para conforto. A posição ventr al pode ser:

o Posição ventral de longa duração – os braços ficam fletidos voltados para cima ou

distendidos ao longo do corpo, a cabeça voltada para o lado, sobre o travesseiro, e

os pés ficam fora da cama ou elevados com travesseiros;

o Posição ventral de curta duração – a cabeça fica voltada para os lados, sem

travesseiro, as mãos pendentes, e os pés sobre a cama.

Método:1. Lavar as mãos;



4. Deitar o paciente com o abdome sobre a cama ou sobre a mesa de exames;

5. Colocar a cabeça virada para um dos lados;

6. Colocar os braços elevados, com as palmas das mãos apoiadas no colchão, a altura da

cabeça ou ao longo do corpo;

7. Colocar um travesseiro, se necessário , sob a parte inferior das pernas e pés, para evitar

pressão nos dedos;

8. Proteger o paciente com lençol;

9. Colocar o paciente em posição confortá vel;


11. Lavar as mãos;



Obs.: Em alguns casos esta posição é contra indicada: pa cientes portadores de incisões

abdominais, ou com dificuldade respiratória, idosos, obesos.

Posição de Sims / Decúbito lateral – O paciente pode ficar deitado sobre o lado direito ou

esquerdo, com um dos membros inferiores fletido fazendo um ângulo agudo em relação ao

outro. Deitar o paciente sobre um dos lados do corpo e colocar -lhe sob a cabeça um

travesseiro, colocar o braço do lado sobre o qual o paciente está deitado para trás. O corpo

deve ser ligeiramente inclinado para frente, de modo a recair part e do peso do corpo sobre o

peito. O outro braço é colocado em qualquer posição que seja confortável para o paciente.

Posição usada para lavagem intestinal, aplicação de medicamentos por via retal, verificação

de temperatura retal e repouso.

Método:

1. Lavar as mãos;



4. Colocar o paciente deitado do lado esquerdo;

5. Aparar a cabeça do paciente sobre o travesseiro;

6. Colocar o braço esquerdo para trás do corpo;

7. Flexionar o braço direito e deixá-lo apoiado sobre o travesseiro;

8. Colocar o membro inferior esquerdo ligeiramente flexionado;

9. Colocar o membro inferior direito fletido até quase encostar o joelho no abdome;

10. Deixar o paciente sempre protegido com lençol, expondo apenas a região necessária;

11. Colocar o paciente em posição confortável apó s o exame ou tratamento;


13. Lavar as mãos;


Posição genupeitoral – O paciente se mantém ajoelhado e com o

peito apoiado na cama. Colocar um travesseiro sob o tórax e a cabeça

do paciente. Os braços flexionados repousam sobre a cama, auxiliando

a amparar o paciente. Os joelhos devem estar ligeiramente afastados

um do outro e as pernas estendidas sobre a cama fazendo um ângulo

reto com as coxas. Usada para exames vaginais e retais e, também,

como exercício após o parto para fazer o útero retornar à posição

normal.





4. Solicitar ao paciente para que fique em decúbito ventral;

5. Apoiar o peito do paciente de encontro com o colchã o ou mesa de exame;

6. Pedir ao paciente para fletir os joelhos;

7. Colocar a cabeça virada para um dos lados, sobre um pequeno travesseiro;

8. Pedir para o paciente estender os braços sobre a cama, na altura da cabeça;

9. Solicitar ao paciente para que descan se o peso do corpo sobre a cabeça, ombros, peito e os

joelhos, formando assim, um ângulo reto entre as coxas e as pernas;


11. Colocar o paciente em posição confortável apó s o exame ou tratamento;


13. Lavar as mãos;


Posição ginecológica – O paciente fica deitado de costas, com as pernas fle xionadas

sobre as coxas, a planta dos pés sobre o colchão e os joelhos bem afastados um do

outro. Indicações: exame vaginal, exame vulvovaginal, lavagem vaginal , sondagem

vesical, tricotomia, tratamentos e cirurgias vaginais e retais.

Método:

1. Lavar as mãos;

2. Identificar a paciente, avisando-a que será feito;


4. Colocar a paciente em decúbito dorsal horizontal;

5. Pedir a paciente para flexionar os membros inferiores, colocando os calcanhares na cama;

6. Afastar bem os joelhos;

7. Proteger a paciente com lençol em diagonal, de tal forma que uma ponta fique sobre o peito e

a outra na região pélvica. As outras duas pontas deverão ser presas sob os calcanhares da

paciente;

8. Colocar a paciente em posição confortável apos o exame ou tratamento ;


10. Lavar as mãos;


11. Anotar no prontuário da paciente.

Posição Litotômica – É uma modificação da posição ginecológica. A paciente é

colocada em decúbito dorsal, com os ombros e a cabeça ligeiramente elevados. As

coxas, bem afastadas uma da outra, são flexionadas sobre o abdome. As nádegas do

paciente devem ficar um pouco fora da mesa ou do colchão. Usada para parto, operação

ou exame de vagina, bexiga, períneo e reto.

Posição de Tredelemburg – O corpo fica inclinado, com a cabeça em p lano mais baixo

que o restante do corpo, com um declive de 30 a 45º. As pernas podem ficar flexionadas

ou em extensão. Usada para operações da região pélvica, também é indicada para

facilitar drenagem das secreções brônquicas e para melhorar o retorno veno so (varizes,

hemorróidas, hipotensão e choque).

Método:

1. Lavar as mãos;

2. Identificar a paciente, avisando-a que será feito;


4. Colocar a paciente em decúbito dorsal horizontal;

5. Inclinar a cabeceira da cama em ângulo adequado.

6. Elevar os pés da cama em ângulo adequado, de forma que a cabeça fique mais baixa em

relação ao corpo.


8. Colocar o paciente em posição confortável após o exame ou tratament o;


10. Lavar as mãos;



Posição ereta / Ortostática / Em pé – Usada para exames para detectar

certas anormalidades ortopédicas ou neurológicas. O paciente é colocado em pé, com

o tronco e os braços ao longo do corpo, os pés ligeiramente afastados e o topo da

cabeça paralelo ao teto.

ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Administração de medicamentos é o processo de preparo e

introdução de medicamento no organismo humano, visando obter efeitos

terapêuticos. Essa é uma das atividades de maior responsabilidade da

equipe de enfermagem. Requer conhecimentos de microbiologia, anatomia,

fisiologia, farmacologia e terapêutica médica no que diz respeito a ação,

dose, efeitos colaterais, métodos e precauções na administr ação de drogas e

de cuidados de enfermagem.

CUIDADOS GERAIS NO PREPARO, DILUIÇÃO, CONTROLE E ADMINISTRAÇÃO DE

MEDICAMENTOS

REGRAS GERAIS:

Todo medicamento deve ser prescrito e assinado pelo médico. Somente em caso de

emergência, a enfermagem pode atender prescrição verbal, que deverá ser transcrita pelo

médico logo que possível.

Nunca administrar medicamento com rótulo ilegível, sem rótulo ou vencido.

Inteirar-se sobre as diversas drogas, para conhecer cuidados específicos e efeitos colaterais:

melhor horário; diluição (formas, tempo de validade); ingestão com água, leite, suco; antes,

durante ou após as refeições ou em jejum; incompatibilidade ou não de mistura de drogas.

Tendo dúvida sobre medicamento, obter esclarecimento com enfermeiro ou médico, ante s de

administrá-lo.

A omissão inadvertida de um medicamento deve ser registrada e comunicada à enfermeira

e/ou médico tão logo seja detectada (circular o horário da medicação e anotar a justificativa

no prontuário).

Todo medicamento administrado deve ser r egistrado e rubricado na prescrição.

Não ministrar medicamentos que não tenham sido preparados por você mesmo.

Anotar no prontuário qualquer efeito adverso ou queixa do paciente após a administração de

medicamentos.

É de grande importância seguir o rote iro para a correta administração de medicamentos

elaborada por Du GAS:

1. O cliente tem alguma alergia?

2. Que medicamentos foram prescritos?

3. Por que está recebendo estes medicamentos?


4. Que informações devem ser dadas pela enfermagem, em relação ao efeito desses

medicamentos sobre o cliente?

5. Existem cuidados de enfermagem específicos devido à ação das drogas contidas nestes

medicamentos?

6. Como devem ser administrados os medicamentos?

7. Que precauções devem ser tomadas na administração de tais medicamentos? Existem

precauções especiais que devem ser tomadas por causa da idade, condição física ou estado

mental do paciente?

8. Alguns dos medicamentos exigem cuidados especiais na administração?

9. O paciente precisa aprender alguma coisa com relação a sua terapia médica?

10. O paciente ou sua família necessita de conhecimento ou habilidades específicas para

continuar a terapia em casa?

CUIDADOS NO PREPARO

Durante a fase de preparo, o profissional de enfermagem

deve estar atento para evitar erros, assegurando ao máximo que o

paciente receba corretamente a medicação.

Ao preparar a bandeja de medicamentos, fazê -lo

atentamente e não conversar. A falta de atenção poderá

acarretar graves conseqüências.

Ter sempre à frente, enquanto prepara o medicamento, o cartão ou prescrição médica.

ler o rótulo do medicamento três vezes, comparando -o com a prescrição: antes de retirar o

recipiente ou ampola do armário, antes de colocar o medicamento na seringa ou recipiente

para administrar, antes de repor o recipiente no armário.

Colocar a prescrição médica e o recipiente de medicamentos sempre juntos na bandeja.

não tocar com a mão em comprimidos, cápsulas, drágeas, pastilhas.

para uma medida perfeita, ao despejar o medicamento no copo graduado, levantá -lo à altura

dos olhos.

correspondência de doses: colher de sopa (15 ml), colher de sobremesa (10 ml), colher de

chá (5 ml), e colher de café (3 ml).

ter sempre o cuidado de limpar com gaze a boca dos vidros de medicamentos, antes de

guardá-los.

ao colocar o medicamento no copo, manter o rótulo do fra sco voltado para a mão, afim de

não sujá-lo.

se faltar medicamentos, tomar providências imediatas, seguindo normas e rotinas do serviço.

certificar-se sobre as ordens de controle hídrico, dietas, jejum, suspensão de medicamentos,

antes de prepará-los.

lavar as mãos antes e após o preparo e administração de medicamentos.

Preparar o medicamento em ambiente com boa iluminação.

Evitar distração, diminuindo o risco de erro.


Realizar o preparo somente quando tiver certeza do medicamento prescrito, dose e via de

administração.

Verificar o período de validade, alterações no aspecto e informações do fabricante para

preparar o medicamento.

Verificar a integridade dos invólucros que protegem a seringa e a agulha.

Colocar a seringa na agulha com cuidado, evitando contam inar a agulha, o êmbolo, a parte

interna do corpo da seringa e sua ponta.

Desinfetar toda a ampola com algodão embebido em álcool a 70% e no caso de frasco

ampola levantar a tampa metálica e desinfetar a borracha.

Proteger os dedos com algodão embebido em álcool ao destacar o gargalo da ampola ou

retirar a tampa metálica do frasco ampola.

Aspirar a solução da ampola para a seringa (no caso de frasco -ampola introduzir o diluente e

homogeinizar o pó com líquido sem sacudir).

Proteger a agulha com o protetor p róprio e o êmbolo da seringa com o próprio invólucro.

Identificar o medicamento preparado com o nome do paciente, nº da enfermaria e do leito,

nome da medicação, via de administração, data e horário. Ex:

João José da Silva

Enf. 2ª leito: 04

Ceftriaxona + AD

IV 20/10 12 hs

Deixar o local de preparo de medicação limpo e em ordem, utilizando álcool a 70% para

desinfetar a bancada.

Utilizar a bandeja ou carrinho de medicação devidamente limpos e desinfetados com álcool a

70%.

Quando da preparação de medicamentos para mais de um paciente, é conveniente organizar

a bandeja dispondo-os na seqüência de administração.

Jamais recolocar medicamentos líquidos nos frascos ou recipientes originais.

CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO

Para administrar medicamentos de maneira segura, a enfermagem deve utilizar a regra dos

5 CERTOS: medicamento certo, hora certa, dose certa, paciente certo, via certa.

Identificar o paciente antes de administrar o medicamento, solicitando nome completo e

certificando-se da exatidão do mesmo, pelo prontuário ou prescrição.

lembrar a regra dos cinco certos.

cancelar o horário da medicação somente após administrá -la, rubricando ao lado.

quando o medicamento deixar de ser administrado por estar em falta, por recusa do paciente,

jejum, esquecimento, ou erro, fazer a anotação no relatório de enfermagem e comunicar

imediatamente a enfermeira ou ao médico.


fazer anotações cuidadosas sobre efeitos dos medicamentos ou queixas do paciente.

Manter a bandeja ou carrinho de medicação sempre à vi sta durante a administração, nunca

deixando-o junto com o paciente.

Verificar nome do paciente.

Esclarecer ao paciente sobre o medicamento que irá receber.

Efetuar o registro do medicamento com o horário da realização.

Na injeção intramuscular utilizar de 1 a 5 ml para diluição e, se houver necessidade de maior

volume, separar em duas seringas, e duas áreas para injeção.

Não deixar o medicamento na mesa de cabeceira de pacientes ou permitir que terceiros o

administrem. Em caso de paciente consciente o medic amento via oral, permanecer junto ao

paciente até que o mesmo degluta o medicamento.

Respeitar o espaço de tempo entre medicações, como prescrito.

Nas aplicações parenterais é importante anotar o local de administração.

Sempre que possível, avaliar a histó ria prévia do paciente em resposta à droga, incluindo

efeitos contrários, alérgicos e idiossincrasias, antes de dar a droga. Observar, ainda, jejum,

condições dos músculos (IM) e rede venosa (EV), dificuldade de deglutição (VO), história de

gastrite ou úlcera, etc. são dados que precisam ser registrados.

CUIDADOS NO CONTROLE DOS MEDICAMENTOS

A fim de evitar acidentes, desperdícios, roubos e uso abusivo, os medicamentos devem ser

guardados em lugar apropriado e controlados.

as saídas podem ser controladas pelo receituário, folha de prescrição ou relatório de

enfermagem. O importante é que exista um sistema de controle.

existe a tendência de utilizar o sistema de “medicação individualizada” eliminando -se os

estoques de medicamentos nos postos de enfermagem.

o cancelamento no local apropriado(relatório, ficha ou prontuário) deve ser feito logo após a

aplicação.

sendo as anotações de enfermagem um documento oficial, é de grande importância que o

cuidado seja assinado ou rubricado por quem o fez.

Os antibióticos devem ser administrados no máximo 15 minutos antes ou 15 minutos depois

do horário prescrito.

Guardar as ampolas de narcóticos e antibióticos.

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

1. Uso Auricular – Administração do medicamento no ouvido. *

2. Uso bucal/Via sublingual - Administração do medicamento na cavidade oral para obter

um efeito sistêmico ou local. *

3. Uso cutâneo - Administração do medicamento na pele e/ou em feridas cutâneas, e/ou

unhas, e/ou cabelo, com o objetivo de obter um efeito local. *


4. Uso dental - Aplicação do medicamento nos dentes. *

5. Uso endosinusal - Administração do medicamento nos seios da face para obter um efeito

local.

6. Uso gastroentérico - Administração do medicamento no estômago ou duodeno por meio

de aparelho adequado.

7. Uso gengival - Administração do medicamento nas gengivas.

8. Uso intralesional - Administração do medicamento, por injeção ou outro meio,

diretamente na lesão.*

9. Uso nasal - Administração do medicamento no nariz para obter um efeito sistêmico ou

local. *

10. Uso ocular - Administração do medicamento acima da pálpebra e/ou da conjuntiva.*

11. Uso vaginal - Administração do medicamento na vagina.*

12. Via endocervical - Administração do medicamento no colo do útero.

13. Via endotraqueobrônquica - Administração do medicamento na traquéia e/ou n os

brônquios por instilação.

14. Via epidural - Administração do medicamento no espaço epidural.

15. Via extra-amniótica - Administração do medicamento entre o córion e o âmnion.

16. Via intra-amniótica - Administração do medicamento na cavidade amniótica.

17. Via intra-arterial - Administração do medicamento numa artéria.

18. Via intra-articular - Administração do medicamento numa cavidade articular.

19. Via intracardíaca - Administração do medicamento no músculo cardíaco ou na cavidade

cardíaca.

20. Via intracavernosa - Administração do medicamento no corpo cavernoso.

21. Via intracervical - Administração do medicamento no colo uterino.

22. Via intracoronária - Administração do medicamento na artéria coronária.

23. Via intradérmica - Administração do medicamento na derme.*

24. Via intradiscal - Administração do medicamento no núcleo pulposo do disco intervertebral.

25. Via intra-esternal - Administração do medicamento na medula óssea do esterno.

26. Via intralinfática - Administração do medicamento na via linfática.

27. Via intramuscular - Administração do medicamento no tecido muscular.*

28. Via intra-ocular - Administração do medicamento no olho.*

29. Via intra-peritonial - Administração do medicamento na cavidade peritoneal.

30. Via intrapleural - Administração do medicamento na cavidade pleural.

31. Via intra-sinovial - Administração do medicamento na bolsa sinuvial .

32. Via intratecal - Administração do medicamento através da dura na cavidade

subaracnóide.

33. Via intra-uterina - Administração do medicamento na cavidade do útero.

34. Via intravenosa - Administração do medicamento na ve ia.*

35. Via intravesical - Administração do medicamento na bexiga.

36. Via oral – Engolir o medicamento.*

37. Via periarticular - Administração do medicamento periarticulação.


38. Via perineural - Administração do medicamento nas imediações de um ou mais nervos.

39. Via retal - Administração do medicamento no reto para obter efeito sistêmico ou local.*

40. Via respiratória - Administração do medicamento no sistema respiratório por inalação

para obter um efeito local no trato respiratório inferior.*

41. Via subconjuntival - Administração do medicamento por baixo da conjuntiva.

42. Via subcutânea - Administração do medicamento diretamente por baixo da pele.*

43. Via transdérmica - Administração do medicamento na pele para obter um efeito local ou

sistêmico após passar a barreira térmica.*

44. Via uretral - Administração do medicamento na uretra.

*vias que podem ser utilizadas para administração do medicamentos, pelo profissional de

enfermagem. As demais vias só podem ser utilizadas por especialistas.

VIA ORAL OU BUCAL

É a administração do medicamento pela boca. É a chamada via enteral,

na qual os medicamentos são introduzidos no sistema digestório.

Contra-indicações:

Pacientes incapazes de deglutir ou inconscientes.

Em casos de vômito.

Quando o paciente está em jejum para cirurgia ou exame.

Material:

Pratinhos ou copinhos descartáveis.

Conta-gotas.

Copo graduado.

Método:

1. identificar o recipiente com o nome do paciente, nº do leito, medicamento e dose.

2. colocar os medicamentos nos recipientes identificados, diluindo -os se for necessário.

3. levar a bandeja para junto do paciente.

4. colocar o comprimido na mão ou na boca do paciente. Se for líquido, dar no copinho

descartável.

5. oferecer-lhe água ou leite, de acordo com o medicamento.

6. verificar se o paciente deglutiu o medicamento, nunca deixando -o sobre a mesa-de-

cabeceira.

7. checar o horário e fazer as anotações.

CUIDADOS NA DILUIÇÃO:

Todas as drogas que provocam irritações e com gosto forte, devem ser diluídas, caso não

haja contra-indicações.


No caso de medicamento líquido, recomenda -se agitar o conteúdo do frasco antes de

entorná-lo no recipiente.

Os medicamentos por via oral devem ser diluídos em, no máximo, 15 ml de água. Após a

ingestão deste, pode-se oferecer mais água.

Não é aconselhável misturar medicamentos líquidos. Poderá ocorrer uma reação quí mica,

resultando em precipitado.

Água fresca deve ser usada para aumentar o paladar, se não houver contra -indicação.

Satisfazer o quanto possível os pedidos do paciente quanto ao gosto, que pode ser

melhorado, dissolvendo-se o medicamento em suco de frutas , leite ou acrescentando açúcar,

se não houver contra-indicação.

Medicamentos amargos podem ser diluídos em água. Diminui -se o amargor colocando-se

gelo na boca antes e depois da medicação.

Xaropes devem ser administrados puros.

Salicitatos, digitálicos, corticóides, irritam a mucosa gástrica e podem produzir náuseas e

vômitos. Devem ser servidos com leite e durante as refeições.

O gosto do Iodeto de potássio e solução de lugol pode ser amenizado diluindo -se em suco de

uva ou laranja.

O óleo de rícino ou outros óleos podem ser misturados com suco de laranja ou de limão, café

ou chá. Gelo também desestimula as papilas gustativas. É bom tomar com substâncias

efervecentes e geladas (ex. refrigerantes).

Antibióticos, de modo geral, devem ser tomados com água (nu nca com leite) e com estômago

vazio.

Observações:

Os medicamentos em pó devem ser diluídos em água.

Pacientes inconscientes não devem tomar medicação por via oral.

Gotas devem ser medidas com conta -gotas.

Dissolver os medicamentos para pacientes que têm d ificuldade para deglutir.

Ao administrar digitálicos, contar pulso radial e apical. Se estiver abaixo de 60 bpm, aguardar

orientação médica. Acima de 120 bpm pode indicar intoxicação digitálica.

Considerar sempre o melhor horário para administrar os medica mentos. Ex: Diuréticos

devem ser administrados preferencialmente pela manhã.

Vantagens da via oral:

É mais coveniente, por ser um método simples de administração.

É mais seguro e econômico.

Desvantagens:

A irritação da mucosa gástrica devido à medicação.

Os efeitos sobre os dentes.

A avaliação inadequada da absorção e o uso limitado.


Impossibilidade de o paciente deglutir, as vezes.

Os medicamentos que são destruídos pelo pelos sucos digestivos e aqueles que são muito

irritantes para a membrana mucosa d o trato gastrintestinal, freqüentemente, são administrados pela

via parenteral. O termo parenteral refere -se as vias que não a oral, entretanto o termo é usado mais

comumente para indicar as vias de injeção.

VIA SUBLINGUAL

Consiste em colocar o medicame nto debaixo da língua e

deixar que seja absorvido pela mucosa bucal.

Método:

1. separar o medicamento.

2. dar água para o paciente enxaguar a boca.

3. colocar o medicamento sob a língua do paciente e pedir para abster -se de engolir a saliva por

alguns minutos, afim de que a droga seja absorvida.

4. checar o horário e fazer as anotações necessárias.

VIA GÁSTRICA

É a introdução de medicamento através de sonda nasogástrica. Utilizada

para pacientes inconscientes ou impossibilitados de deglutir.

Os medicamentos sólidos são dissolvidos em água e introduzidos na via

gástrica com seringa.

As cápsulas são abertas, dissolvendo -se o pó medicamentoso nelas contido.

Deve-se antes de administrar o medicamento ou alimento pela sonda nasogástrica,

certificar-se de que a mesma encontra-se no estômago.

VIA RETALÉ a introdução de medicamento no reto, em

forma de supositórios ou, quando for na forma líquida,

através de clister medicamentoso, também chamado de

enema.

Material:

Bandeja contendo: supositório, gaze ou papel higiê nico, cuba-rim, saco plástico para

resíduos e luvas de procedimento.

Supositório: Substância sólida, de formato ogival, de fácil penetração em uma

cavidade do corpo e que se dissolve à temperatura corporal. Pode ser usado como

antiespasmódico e antitérmico, auxiliando na estimulação do peristaltismo e na


defecação. Normalmente os resultados manifestam -se dentro de 15 a 30 minutos, mas podem tardar

até uma hora.São guardados na geladeira ou em lugar fresco.

1. explicar o procedimento ao paciente.

2. lavar as mãos e calçar as luvas.

3. colocar o supositório sobre uma gaze, numa cuba -rim ou bandeja pequena.

4. colocar o paciente em posição de Sims, com exposição da região glútea.

5. com o polegar e indicador da mão não -dominante, entreabrir as nádegas.

6. introduzir o supositório no reto, delicadamente, do maior diâmetro para o menor, e pedir ao

paciente que o retenha.

7. colocar o material em ordem.

8. tirar as luvas e lavar as mãos.

9. anotar o cuidado prestado.

Observações:

O paciente poderá colocar o supositório sem auxílio da enfermagem, desde que seja

esclarecido e orientado.

Em se tratando de criança ou adulto incapacitado para retê -lo, comprimir levemente as

nádegas para evitar o retorno do supositório.

Às vezes é necessário colocar imediatamente a comadre ou encaminhar o paciente ao

banheiro.

VIA VAGINAL

É a introdução de medicamentos no canal vaginal. O medicamento pode ser introduzido sob

a forma de: velas, tampões, supositórios, comprimidos, óvulos, soluções medicamentosas, cremes ou

gel.

Material:

Luvas de procedimento, aplicador vaginal, gaze com vaselina, medicamento prescrito, saco

plástico para resíduos, e, se

necessário, comadre e biombo.

Finalidades:Diminuir a infecção vaginal.

Prevenir infecção vaginal.

Prepara a paciente para cirurgias

dos órgãos genitais.

Método:

1. Explicar o procedimento a paciente.

2. organizar o material e levá-lo para junto do paciente.

3. lavar as mãos e calçar as luvas.


4. cercar o leito com biombo, se necessário.

5. colocar a paciente em posição ginecológica, com um travesseiro sob os quadris.

6. colocar o medicamento no aplicador e lubrificar a ponta com o próprio creme, ou umedecê-

la com água, para facilitar a penetração do aplicador.

7. Abrir os lábios menores do pudendo, expor o orifício vaginal e introduzir o aplicador com o

medicamento. O aplicador deve ser dirigido em direção ao sacro, para baixo e para trás, cerca de

5 a 7,5 cm, para que o medicamento seja introduzido na parede posterior da vagina.

8. pressionar o êmbolo, introduzindo o medicamento.

9. pedir para que a paciente permaneça em decúbito dorsal, aproximadamente por 15 minutos

para melhor distribuição do medicamento sobre a mucosa.

10. colocar um absorvente, se necessário.

11. providenciar a limpeza e ordem do material.

12. tirar luvas e lavar as mãos.


Obs.: O horário de aplicação mais recomendado é a noite, ao deitar, após real izar a higiene íntima.

No caso de pacientes virgens, a medicação pode ser administrada utilizando -se especulo

de virgem, ou uma seringa conectada a uma sonda uretral nº 4 ou nº 6.

VIA TÓPICA OU CUTÂNEA

É a aplicação de medicamento por fricção na pele, s ob a forma de pomadas, cremes, pós.

Sua ação pode ser local ou geral.

Material:

medicamento, gaze, espátula, saco plástico para resíduos e luvas de procedimento.

Método:

1. explicar ao paciente sobre o cuidado e fazer ou orientar para que faça higiene no lo cal, se

necessário. Para que haja melhor absorção do medicamento pela pele, a mesma deve estar

limpa e seca antes da aplicação.

2. organizar o material e dispô-lo junto ao paciente.

3. calçar as luvas.

4. expor o local.

5. colocar o medicamento sobre a gaze ou diretam ente sobre a pele, com a espátula.

6. aplicar e espalhar delicadamente o medicamento, fazendo fricção, se necessário.

7. deixar o paciente confortável.



VIA NASALConsiste em levar a mucosa nasal um med icamento líquido ou pomada.


Material:frasco de medicamento ou tubo de pomada, conta -gotas, algodão ou cotonete, cuba-rim,

gaze ou lenço de papel, saco plástico para resíduos.

Finalidades:aliviar congestão nasal.

Facilitar drenagem de secreção nasal.

Fazer constrição da mucosa por meio de adstringentes.

Método:

1. levar o material e orientar o paciente sobre o cuidado.

2. solicitar que faça a higiene das

narinas, se necessário.

3. inclinar a cabeça do paciente para

trás(sentado ou deitado).

4. retirar, através de conta-gotas, a

dosagem do medicamento

prescrita.

5. pingar a medicação na parte

superior da cavidade nasal,

evitando que o conta-gotas toque a mucosa.

6. solicitar ao paciente que permaneça nesta posição por mais alfuns minutos. Caso o paciente

não consiga ou não possa manter a posição inclinada, solicitar que inspire profundamente.



Obs.: A pomada deve ser aplicada com cotonete sobre a mucosa lesada, ou diretamente,

pressionando-se a asa do nariz para espalhá-la no local.

Deve-se usar conta-gotas individual para evitar contaminação cruzada.

VIA OCULARÉ a aplicação de colírio ou pomada na conjuntiva ocular.

Material:

Bandeja contendo: colírio ou pomada, conta -gotas, algodão, gaze ou lenço de papel,

espátula, saco plástico para resíduos.

Finalidades:

Proteger a córnea, medicar nos casos de processos inflamatórios ou irritativos.

Dilatação da pupila (midríase).


Constrição da pupila (miose)

Anestesiar.

Método:

Aplicação do colírio:

1. levar o material e explicar ao paciente sobre o cuidado.

2. posicionar o paciente com a cabeça inclinada para trás.

3. retirar, com o conta-=gotas, a quantidade de medicação prescrita.

4. afastar com o polegar a pálpebra inferior, com auxílio do lenço ou gaze, expondo o sa co

conjuntival, mantendo o olho levemente aberto, sem forçar, para que o colírio não se perca.

5. solicitar ao paciente que olhe para cima e instilar a medicação no ponto médio do fundo do

saco conjunytival, mantendo o olho levemente aberto, sem forçar, para que o colírio não se

perca. Evitar encostar o conta-gotas nas pálpebras e cílios.

6. enxugar o excesso de líquido com gaze ou lenço de papel.

7. providenciar limpeza e ordem do material.


Colírio Pomada

Aplicação da pomada:1. Afastar a pálpebra inferior com o polegar.

2. colocar cerca de 2cm de pomada com o auxílio de uma espátula ou a própria bisnaga.

3. após a aplicação, solicitar ao paciente que feche lentamente as pá lpebras e faça movimentos

giratórios do globo ocular.

4. com auxílio do algodão ou lenço de papel, retirar o excesso de pomada e fazer uma pequena

fricção sobre o olho com monóculo, quando indicado.

5. ocluir o olho com monóculo, quando indicado.

VIA AURICULAR

Consiste em introduzir o medicamento no canal auditivo externo.

Material:Bandeja contendo: medicamento prescrito, conta -gotas, cuba-rim, gaze, bola de algodão ou

cotonete, saco plástico para resíduos.


Finalidades:

Introdução de substância emoliente, pa ra facilitar remoção de cerúmen ou corpo estranho.

Tratar processos inflamatórios do canal auditivo ou do tímpano.

Método:

1. levar o material e orientar o paciente sobre o cuidado.

2. Inclinar a cabeça do paciente lateralmente

(sentado ou deitado).

3. retirar, através do conta-gotas, a medicação

prescrita.

4. entreabrir a orelha e instilar a medicação, no

conduto auditivo, sem contaminar, evitando que

toque o orifício interno do ouvido. No adulto,

puxar com delicadeza o pavilhão da orelha para

cima e para trás, afim de retificar o canal

auditivo. Na criança, puxar para baixo e para

trás.

5. colocar um floco de algodão no orifício externo

da orelha. Se o tratamento for para drenagem,

deixar o meato externo do ouvido descoberto.

6. providenciar a limpeza e ordem do material .


Obs.: A medicação deve ser administrada à temperatura ambiente. Se estiver na geladeira, retirar e

aguardar o tempo necessário para que fique na temperatura indicada ou aquecê -la com as mãos.

VIA PARENTERAL

É a administração de drogas ou nutrientes pelas vias intradérmica (ID), subcutânea (SC),

intramuscular (IM), intravenosa (IV) ou endovenosa (EV). Reservada aos médicos, utilizam -se

também as vias intra-arterial, intra-óssea, intratecal, intraperitoneal, intrapleural e in tracardíaca.

Existe uma fundamental diferença entre a via enteral, em que o medicamento é introduzido

no aparelho digestivo e a via parenteral. Nesta, as substâncias são aplicadas diretamente nos tecidos

através de injeção.

Injeção é a introdução de um medicamento no organismo por meio de uma punção, cujas

finalidades são: obter ação imediata de um medicamento; dar medicamentos que não podem ser

administrados por via oral; evitar irritação da mucosa gástrica, e administrar medicamentos quando o

doente não pode deglutir.

VANTAGENS:

Absorção mais rápida e completa;


Maior precisão em determinar a dose desejada;

Obtenção de resultados mais seguros;

Possibilidade de administrar determinadas drogas que são destruídas pelos sucos digestivos.

DESVANTAGENS:

Dor, geralmente causada pela picada da agulha ou pela irritação da droga;

Em caso de engano pode provocar lesão considerável;

Devido ao rompimento da pele, pode correr risco de adquirir infecção;

Uma vez administrada a droga, impossível retirá -la.

REQUISITOS BÁSICOS:

DROGAS EM FORMA LÍQUIDA. Pode estar em veículo aquoso ou oleoso, em estado solúvel

ou suspensão e ser cristalina ou coloidal.

Soluçõesabsolutamente estéreis;

O material utilizado na aplicação deve ser estéril e descartyável, de preferência;

A introdução de líquidos deve ser lenta, a fim de evitar ruptura de capilares, dando origem a

microembolias locais ou generalizadas.

PROBLEMAS QUE PODEM OCORRER

Muito utilizada para a dministração de medicamentos, a via parenteral não é isenta de riscos.

HORTA e TEIXEIRA enumeram alguns problemas que podem ocorrer com a administração de

medicamentos por via parenteral:

1. Infecções:

Podem resultar da contaminação do material, da droga ou em conseqüência de condições

predisponentes do cliente, tais como: mal esta r geral e presença de focos infecciosos.

As infecções podem ser locais e gerais.

Na infecção local, a área apresenta -se avermelhada, intumescida, mais quente ao toque e

dolorida.

Além disso, pode haver acúmulo de pus, formando abscesso.

Pode aparecer também fleimão ou flegmão, que é uma inflamação piogênica, com infiltração

e propagação para os tecidos, caracterizando -se pela ulceração ou supuração.

Além das infecções locais em casos mais graves, a infecção pode generalizar -se, aparecendo

então a septicemia: infecção generalizada, conseqüente à pronunciada invasão na corrente

sanguínea por microrganismos oriundos de um ou mais focos nos tecidos, com a multiplicação dos

próprios microrganismos no sangue.

2. Fenômenos alérgicos

Os fenômenos alérgicos aparecem devido à suceptibilidade do indivíduo ao produto usado

para anti-sepsia ou às drogas injetadas.


A reação pode ser local ou geral. Pode aparecer urticária, edema, o “fenômeno de Arthus” ou

até choque anafilático.

“Fenômeno de Arthus” é uma reação prov ocada por injeções repetidas no mesmo local,

caracterizada pela não absorção do antígeno, ocasionando infiltração, edema, hemorragia e necrose

no ponto de inoculação.

No choque anafilático aparece a dilatação geral dos vasos, com congestionamento da face,

seguida de palidez, vertigem, agitação, ansiedade, tremores, hiperemia, cianose, edema de glote,

podendo levar a morte.

3. Má absorção das drogas

Quando a droga é de difícil absorção, ou é injetada em local inadequado pode ocorrer a

formação de nódulos ou abscessos assépticos, que além de incomodativos e dolorosos, impedem

que a droga surta o efeito desejado.

4. Embolias

Resultam da introdução na corrente sanguínea de ar, coágulos, óleos ou cristais de drogas

em suspensão. É um acidente grave conseqüente da falta de conhecimento e habilidade do

profissional.

Pode ser devido à falta de aspiração antes de injetar uma droga, introdução inadvertida de

ar, coágulo, substância oleosa por via intravenosa, ou à aplicação de pressão muito forte no local da

injeção de drogas em suspensão ou oleosas, causando a rutura de capilares, com conseqüente

microembolias locais ou gerais.

5. Traumas

Podemos dividi-los em trauma psicológico e trauma tissular.

No trauma psicológico, o cliente demonstra medo, tensão, choro, recusa d o tratamento,

podendo chegar à lipotímia. O medo pode levar à exagerada contração muscular, impedindo a

penetração da agulha, acarretando acidentes ou a contaminação acidental do material.

È sempre de grande importância orientar o cliente, e acalmá -lo, antes da aplicação. Se

houver necessidade faz-se uma imobilização adequada, a fim de evitar outros danos.

Os traumas tissulares são de etiologias diversas, podendo ser conseqüentes à agulha muito

calibrosa ou técnica incorreta. Podem ocorrer: lesão na pele, hemorragias, hematomas, equimoses,

dor, paresias, parestesias, paralisias, nódulos e necrose. A técnica correta prevê locais adequados e

rodízio para as diversas aplicações, habilidade profissional e material correto.

Material:

Seringas e agulhas esterel izadas. O ideal é usar material descartável.

Algodão


Recipiente com álcool a 70%

Garrote

Medicamento prescrito

Cartão de identificação

Saco para lixo.

Preparo do medicamento em ampola:

1. lavar as mãos

2. certificar-se do medicamento a ser aplicado, dose, via e paciente a que se destina.

3. antes de abrir a ampola, certificar -se que toda a medicação está no corpo da ampola e não

no gargalo. Se não estiver, fazer a medicação descer fazendo movimentos rotatórios com a

ampola.

4. Fazer desinfecção do gargalo com algodã o embebido em álcool a 70%.

5. Proteger os dedos com algodão, ao quebrar o gargalo.

6. Abrir a embalagem da seringa

7. adaptar a agulha ao bico da seringa, zelando para não

contaminar as duas partes.

8. certificar-se do funcionamento da seringa, verificando

também se a agulha está firmemente adaptada.

9. Manter a seringa com os dedos polegar e indicador e

segurar a ampola entre os dedos médio e indicador da outra

mão.

10. introduzir a agulha na ampola e proceder à aspiração do conteúdo,

invertendo lentamente a agulha, sem encostar na borda da ampola.

11. Virar a seringa com a agulha para cima, em posição vertical e expelir o

ar que tenha penetrado.

12. desprezar a agulha usada para aspirar.

13. Escolher, para a aplicação, uma agulha de calibre apropriado à

solubilidade da droga e à espessura do tecido subcutâneo do paciente.

14. Manter a gulha protegida com protetor próprio.

15. identificar a seringa e colocá-la na bandeja com o algodão e o

recipiente com álcool a 70%.

Preparo do medicamento em frasco (pó)

1. retirar a tampa metálica, e fazer des infecção da tampa da rolha com algodão embebido em

álcool;

2. abrir a ampola;

3. preparar a seringa, escolhendo uma agulha de maior calibre (25x9, 10 ou 12);


4. aspirar o líquido da ampola e introduzir no frasco. (a agulha deve apenas atravessar a tampa

da rolha);

5. retirar a seringa;

6. homogeineizar a solução, fazendo a rotação do frasco, evitando a

formação de espuma.

7. colocar ar na seringa, em volume igual ao medicamento a ser

aspirado;

8. soerguer o frasco aspirando;

9. retirar o ar contido na seringa;

10. trocar a gulha e identificar a seringa.

Sugestões para diminuir a dor nas injeções:

transmitir confiança;

aplicar compressas quentes ou cubos de gelo, um pouco antes da aplicação;

introduzir a agulha rapidamente;

injetar a solução vagarosamente;

deixar na seringa uma pequena bolha de ar que, injetada no final, evitará a dor,

especialmente no caso de soluções irritantes para os tecidos.

Fazer rodízio de locais de aplicações, evitando áreas doloridas;

Escolher a agulha ideal ao tipo de paciente e da solução, evitando agulhas grossas demais.

Manter o paciente em posição confortável e apropriada;

Não aplicar com agulhas com pontas rombas ou rombudas;

Após a aplicação, fazer pressão leve e constante no local de penetração da agulha.

Massagear a área, a não ser que haja contra -indicação;

Existem medicamentos doloridos que vêm acompanhados de diluentes com anestésico.

INJEÇÃO INTRADÉRMICA (ID)

É a aplicação de drogas na derme ou córion.

Geralmente utilizada para realizar teste de

hipersensibilidade, em processos de sensibilidad e e imunização.

Área de aplicação:

Na face interna do antebraço ou região escapular, locais

onde a pilosidade é menor e oferece acesso fácil a leitura da

reação dos alérgenos;

A vacina BCG intradérmica é aplicada na área de inserção

inferior do deltóide direito.

Material:Seringa especial, tipo insulina ou vacina;


Agulha pequena: 13x3,8 ou 4,5;

Etiqueta de identificação;

Saco plástico para lixo.

Método:

1. Lavar as mãos;

2. preparar o medicamento;

3. explicar ao paciente o que vai fazer e deixá -lo em posição confortável e adequada;

4. expor a área de aplicação;

5. firmar a pele com o dedo polegar e indicador da

mão não dominante;

6. com a mão dominante, segurar a seringa quase

paralela à superfície da pele (15º ) e com o bisel

voltado para cima, injetar o conteúdo;

7. retirar a agulha, sem friccionar o local, colocar

algodão seco somente se houver sangramento ou

extravasamento da droga.

8. deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem;

9. providenciar a limpeza e ordem do material;

10. lavar as mãos;

11. anotar o cuidado.

Observações:

A substância injetada deve formar uma pequena pápula na

pele, processo conhecido por “casaca de laranja”.

A injeção ID geralmente é feita sem anti -sepsia para não interferir na reação da droga.

A penetração da agulha não deve passar de 2 mm(some nte o bisel).

INJEÇÃO SUBCUTÂNEA (SC)A via subcutânea, também chamada hipodérmica, é indicada

principalmente para drogas que não necessitam ser tão rapidamente

absorvidas, mas se deseja uma absorção contínua e segura do

medicamento.

Certas vacinas, como a anti-rábica, drogas com a insulina, a adrenalina

e outros hormônios, têm indicação específica por esta via.

Áreas de aplicação:

Os locais mais adequados para aplicação são aqueles afastados das

articulações, nervos e grandes vasos sanguíneos: parte s externas e superiores

dos braços, laterais externas e frontais das coxas, região gástrica e abdome

(hipocôndrio D e E), costas (logo acima da cintura).


Observação:Na aplicação de injeções subcutâneas o paciente pode estar em pé, sentado ou deitado, c om

a área bem exposta.

Evitar aplicações na área em que o paciente sentir dor ou se detectar abscesso, caroço ou

lipoatrofia.

Não se deve aplicar: nos antebraços e pernas, nas proximidades do umbigo e da cintura

pélvica, próximo das articulações, na regi ão genital e virilha.

Material:

Seringa especial de 0,5 a 1 ml

Agulha pequena 13x 3,8 ou 4,5.

Algodão



Saco para lixo.



3. explicar ao paciente o que vai faze r e deixá-lo em posição confortável e adequada;

4. expor a área de aplicação e proceder a anti -sepsia do local escolhido;

5. permanecer com o algodão na mão não -dominante;

6. segurar a seringa com a mão dominante, como se fosse um lápis;

7. com a mão não dominante, fazer uma prega na pele, na região onde foi feita

a anti-sepsia;

8. Nesta prega cutânea, introduzir a agulha com rapidez e firmeza, com ângulo

de 90º ;

9. Aspirar para ver se não atingiu um vaso sanguíneo, exceto na administração da heparina;

10. injetar o conteúdo vagarosamente;

11. retirar rapidamente a agulha, e com algodão fazer pequena pressão no local, e logo após,

fazer a massagem. Para certos tipos de drogas, como a insulina e a heparina, não é conveniente

a massagem após aplicação, para evitar a absorção rápida;

12. observar o paciente alguns minutos, para ver se apresenta alterações;


14. lavar as mãos;


Observações:

Não utilizando a agulha curta, a angulação será de 45º

para indivíduos normais, 60º para o besos e 30º para

excessivamente magros.


A diluição das drogas deve ser feita com precisão e segurança. Na dúvida, não aplicar.

Na aplicação da heparina subcutânea, para evitar traumatismo do tecido, não é recomendado

aspirar antes de injetar a medicaçã o e para evitar absorção rápida da medicação, não se deve

massagear o local após aplicação.

Na aplicação da insulina, utilizar a técnica de revezamento, que é um sistema padronizado de

rodízio dos locais das injeções para evitar abscessos, lipodistrofias e o endurecimento dos tecidos na

área de injeção.

INJEÇÃO INTRAMUSCULAR (IM)

É a deposição de medicamento dentro do tecido

muscular.

Depois da via endovenosa é a de mais rápida

absorção, por isso o seu largo emprego.

Locais de aplicação:

Na escolha do local para aplicação, é muito importante

levar em consideração: a distância em relação a vasos e nervos importantes, musculatura

suficientemente grande para absorver o medicamento, espessura do tecido adiposo, idade do

paciente, irritabilidade da droga, atividade do paciente.

São indicadas, para aplicação de injeção intramuscular as seguintes regiões:

1. Região deltoidiana (D) – músculo deltóide. Face lateral do braço, aproximadamente 4

dedos abaixo do ombro, no centro do músculo deltóide. Preferenc ialmente sentado, com o

antebraço flexionado, expondo completamente o braço e o ombro.

2. Região ventro-glútea (VG) – Músculo glúteo médio. Colocar a mão não dominante no

quadril do paciente, espalmando a mão sobre a base do grand etrocanter do fêmu r,

localizando a espinha ilíaca antero -superior. Fazer a injeção no centro da área limitada pelos

dois dedos abertos em V. Nesse local não é necessária posição especial. No entanto,

especialmente no caso de principiantes a delimitação da área é facilitada com o paciente em

decúbito lateral. Se a musculatura do paciente estiver tensa, a flexão dos joelhos auxilia no

relaxamento.


3. Região da face antero-lateral da coxa (FALC) – músculo vasto lateral (terço médio). Dividir

a coxa em três partes e fazer a aplicação na região antero-lateral do terço médio. De

preferência, o paciente deve ficar sentado, com a perna fletida, ou deitado em decúbito

dorsal, com as pernas distendidas.

4. Região dorso-glúteo (DG) – músculo grande glúteo (quadrante superi or externo). Dividir o

glúteo em 4 partes e aplicar no quadrante superior externo. Deitado, em decúbito ventral, com

a cabeça de preferência voltada para o aplicador a fim de facilitar a observação de qualquer

manifestação facial de desconforto ou dor dura nte a aplicação. Os braços devem ficar ao

longo do corpo e os pés virados para dentro. Deve -se evitar aplicações na região DG com o

cliente em decúbito lateral, pois nessa posição há destorção dos limites anatômicos,

aumentando a possibilidade de punções m al localizadas. A posição do cliente em pé também

deve ser evitada, pois há completa contração dos músculos glúteos nessa posição. A

contração pode ser atenuada solicitando do cliente que flexione levemente a perna em que

será aplicada a injeção. No caso de crianças, especialmente as agitadas, há necessidade de

uma contenção firme, sendo recomendado o auxílio da mãe, colocando a criança em

decúbito ventral no colo, segurando os braços com as mãos e colocando as pernas da

criança entre suas pernas, firmando bem.


Posição dos pés – paciente em pé paciente em decúbito ventral

ESCOLHA DO LOCAL

Região VG – indicada em qualquer idade.

Região FALC – contra idicada para menores de 28 dias e indicada especialmente

para lactentes e crianças até 10 anos.

Região DG – contra indicada para menores de 2 anos, maiores de 60 anos e

pessoas excessivamente magras.

Região D – contra-indicada para menores de 10 anos e adultos com pequeno

desenvolvimento muscular.

Escolha da agulha:Para aplicar com agulha ideal, deve -se levar em consideração a faixa etária, a condição física

do cliente e a solubilidade da droga a ser injetada.

Nas regiões D e DG, a posição é perpendicular à pele, num âng ulo de 90º .

Na região VG, recomenda-se que a agulha seja dirigida ligeiramente a crista ilíaca.

Na região FALC o ângulo deve ser de 45º , em direção do pé.

Método:

1. Lavar as mãos;



4. expor a área de aplicação e proceder a anti -sepsia do local escolhido;

5. permanecer com o algodão na mão dominante, entre o dedo mínimo e anular;

6. Com os dedos polegar e indicador segurar o corpo da seringa com a mão dominant e, e

colocar o dedo médio sobre o canhão da agulha.

7. com a mão não dominante, esticar a pele, na região onde foi feita a anti -sepsia;

8. Introduzir a agulha com rapidez e firmeza, com o bisel voltado para o lado, no sentido das

fibras musculares ;


9. Aspirar para ver se não atingiu um vaso sanguíneo;

10. injetar o conteúdo vagarosamente;

11. retirar rapidamente a agulha, e com algodão fazer pequena pressão no local, e logo após,

fazer a massagem.



14. lavar as mãos;


Observações:

Em caso de substâncias oleosas, pode -se aquecer um pouco a ampola para deixá -la menos

densa;

Em caso de substância escura, puncionar com seringas sem medicação e aspira r. Não vindo

sangue, adaptar a seringa com a medicação e injetar;

Caso venha sangue na seringa, retirar imediatamente e aplicar em outro local;

Injeções de mais de 3 ml não devem ser aplicadas no deltóide;

O volume máximo para injeção IM é de 5 ml. Volu me acima de 5 ml, fracionar e aplicar em locais

diferentes;

Estabelecer rodízio dos locais de aplicações de injeções.

O uso do músculo deltóide é contra -indicado em pacientes com complicações vasculares dos

membros superiores, pacientes com parestesia ou paralisia dos braços, e aquelas que sofreram

mastectomia.

Aplicação em Z ou com desvio:

É usada para evitar o refluxo da medicação, prevenindo irritação subcutânea e manchas pelo

gotejamento da solução no trajeto da agulha.

Método:

1. Puxar a pele e o tecido subcutâneo para um

lado (uns 2 cm) e manter assim até o final da

aplicação.

2. com a outra mão, inserir a agulha, aspirar com a

ajuda dos dedos polegar e indicador e empurrar

o êmbolo com o polegar.

3. retirar a agulha e só então liberar a mão não

dominante, deixando o tecido subcutâneo e a pele voltarem ao normal.

INJEÇÃO ENDOVENOSA (EV)

É a introdução de medicamentos diretamente na veia.


A administração direta de medicamento na veia, dependendo do tempo e duração da

administração denomina-se bolus se durar menos de 1 minuto e lenta se durar de 3 a 10 minutos.

Vantagens:

Obter efeito imediato do medicamento, administração de drogas que não podem ser

administrados por via oral, SC, IM, por sofrerem a ação dos sucos digestivos ou por serem irritantes

para os tecidos, administração de grandes volumes de solução em casos de desidratação, choque,

hemorragia, cirurgias, efetuar nutrição parenteral, instalar terapêutica com sangue e hemoderivados.

Locais de aplicação:

Qualquer veia acessível, dando-se preferência para: veias superficiais de grande calibre da

dobra do cotovelo: cefálica e basílica; veias do dorso da mão e antebraço.

Material:

Seringas e agulhas esterelizadas. O ideal é usar material descartável.

Algodão


Garrote

Medicamento prescrito


Luvas de procedimento

Saco para lixo.

Impermeável para forrar o leito no local de aplicação.

Escalpe ou jelco




4. expor a área de aplicação, verificando as condições das veias e colocar um forro para não

sujar o leito.

5. calçar as luvas;

6. garrotear sem compressão exagerada, aproximadamente 4 dedos acima do local escolhido

para injeção. Em pacientes com muitos pêlos, pode-se proteger a pele com pano ou com a roupa

do paciente;


7. fazer o paciente abrir e feichar a mão diversas vezes e depois conservá -la fechada,

mantendo o braço imóvel;

8. proceder a anti-sepsia ampla do local escolhido, com movime ntos de baixo para cima;

9. Fixar a veia com o polegar da mão não -dominante;

10. colocar o indicador da mão dom inante sobre o canhão da agulha, e com os demais dedos,

segurar a seringa. O bisel da agulha deve estar voltado para cima;

11. Se a veia for fixa, penetrar pela face anterior. Se for móvel,

penetrar por uma das faces laterais, empurrando com a agulha até

fixá-la;

12. evidenciada a presença de sangue na seringa, pedir para o

paciente abrir a mão e retirar o garrote;

13. injetar a droga lentamente, observando as reaç ões do paciente;

14. terminada a aplicação, apoiar o local com algodão embebido em álcool;

15. retirar a agulha, comprimir o vaso com algodão seco, e solicitar ao paciente para permanecer

com o braço estendido. Não flexioná-lo quando a punção ocorrer na dobra do c otovelo, pois esse

procedimento provoca lesão no tecido;

16. retirar as luvas;



19. lavar as mãos;


Observações:

Não administrar drogas que contenham precipitados ou flóculos em suspensão;

Para administrar dois medicamentos ao mesmo tempo, puncionar a veia uma vez, usando

uma seringa para cada droga. Só misturar drogas na mesma seringa se não existir contra -indicação;

Usar só material em bom estado: seringa bem adaptada, agulha de calibre adequado;

Mudar constantemente de veia;

A presença de hematoma ou dor indica que a veia foi transfixada ou a agulha está fora dela:

retirar a agulha e pressionar o local com algodão seco. A nova pu nção deverá ser feita em outro local,

porque a recolocação do garrote aumenta o hematoma;

Para facilitar o aparecimento da veia pode -se empregar os seguintes meios:

aquecer o local com auxílio de compressas ou bolsas de água quente;

fazer massagem local com suavidade, sem bater. Os “tapinhas” sobre a veia devem ser

evitados, pois além de dolorosos, podem lesar o vaso. Nas pessoas com ateroma, pode

haver seu desprendimento, causando sérias complicações.

Pedir ao paciente que, com o braço voltado para baixo, movimente a mão (abrir e fechar) e o

braço(fletir e estender) diversas vezes.

Acidentes que podem ocorrer:


Muito utilizada para a administração de medicamentos, a via parenteral não é isenta de

riscos.

Choque: vaso-dilatação geral com congestão da face, seguida de palidez, vertigem, agitação,

ansiedade, tremores, hiperemia, cianose, podendo levar a morte. O choque pode ser:

1. Pirogênico: atribuído à presença de “pirogênio” no medicamento (substância

produzida por bactérias existentes no diluente).

2. Anafilático: devidio à susceptibilidade do indivíduo à solução empregada.

3. Periférico: etiologia variada (emocional, traumático, superdosagem, aplicação rápida).

Embolia: devido a injeção de ar, coágulo sanguíneo ou medicamento oleoso.

Acidentes locais:

1. esclerose da veia- veias com paredes espessas, endurecidas, por injeções repetidas

no mesmo local;

2. necrose tecidual: devido a administração de substâncias irritantes fora da veia.

3. hematomas: por rompimento da veia e extravasamento de sangue nos tecidos

próximos;

4. inflamação local e abscessos: por substâncias irritantes fora da veia ou falta de

assepsia.

5. flebites: processo inflamatório das veias, com apresentação de sinais e sintomas de

dor, calor e rubor. A vei inflamada torna -se palpável, dando a sensação de cordão

endurecido. Pode ser provocada por injeções repetidas na mesma veia ou aplicação

de substâncias irritantes.

Aplicação de injeção endovenosa em pacientes com soro:

Devido ao risco de contaminação e acidentes, a aplicação de medicamentos através da

borrachinha deve ser evitada. Nesse caso, o melhor é usar equipos com infusor lateral ou conectores

em Y.

Na ausência de disposititivos especiais, aconselha -se: pinçar o equipo de soro e desconecta -

lo do escalpe; adaptar a seringa, com a medicação ao escalpe m antendo a extremidade do equipo

entre os dedos, sem contaminá-lo; aspirar a seringa. Havendo refluxo de sangue, administrar

lentamente o medicamento; terminada a aplicação, adaptar novamente o equipo ao escalpe,

evitando a entrada de ar, e regular o goteja mento do soro.

VENÓCLISE

É a introdução de grande quantidade de liquido, por via

endovenosa.

Locais de aplicação: de preferência veias que estejam distante de

articulações, para evitar que com o movimento a agulha escape da veia.

Material:


Agulha ou escalpe (melhor é utilizar conjunto alado para infusão, também chamado escalpe

ou Butterfly);

Equipo para soro (plastequipo);

Frasco com a solução prescrita;

Esparadrapo ou micropore;

Suporte para o frasco de soro;

Tesoura;

Saco plástico para lixo;


Etiqueta de identificação;

Garrote;

Algodão;

Cuba-rim;

Álcool a 70%;

Quando necessário: tala para imobilizar e atadura.

Vantagem do escalpe sobre a agulha comum: as asas podem ser dobradas para cima, facilitando

a introdução na veia; a ausência de canhão permite melhor controle sobre a agulha e envia melhor

angulação; e menos traumatizante, pois são apresentados em diversos calibres e com bisel curto que

reduz a possibilidade de transfixar a veia; após a introdução na veia, as asas são soltas ,

proporcionando um contato plano menos irritante para o paciente; a numeração dos escalpes na

escala descendente é 27, 25, 23, 21, 19 e 17 para o uso comum, existindo outros calibres para

tratamentos especializados.

Método:1. Preparo do ambiente e do paciente;

2. Conversar com o paciente sobre o cuidado a ser executado;

3. Providenciar suporte para o soro;

4. Verificar as condições de iluminação e aeração;

5. Desocupar a mesa-de-cabeceira.

Preparo do medicamento

1. Lavar as mãos;

2. Abrir o frasco coma solução e o plastequip o;

3. Introduzir no frasco de soro, os medicamentos prescritos;

4. Adaptar o plastequipo no frasco;

5. Retirar o ar, pinçar e proteger extremidade do plastequipo;

6. Rotular o frasco com o nome do paciente, leito, conteúdo da solução, horário de inicio e

término, número de gotas/minuto, data e assinatura do responsável pelo preparo.

EXEMPLO DE RÓTULO:


Nome: João José da Silva Enf. 2ª leito: 04

Soro glicosado 5% 500 ml

Início: 10 hs Término: 18 hs

Gotejamento: 21 gts/min

Data: 21/10/05 Assinatura:___________

Aplicação

1. Lavar as mãos;

2. Levar o material na bandeja e colocar na mesa -de-cabeceira;

3. Separar as tiras de esparadrapo ou micropore;

4. Selecionar a veia a ser puncionada;

5. Colocar o frasco no suporte e aproximá -lo do paciente;

6. Posicionar o paciente de modo a mantê-lo confortável e facilitar a visualização das veias;


8. Prender o garrote aproximadamente 4 dedos acima do local da punção e pedir ao paciente

para abrir e fechar as mãos (se MMSS), e conservá -la fechada;

9. Fazer anti-sepsia da área, com movimentos firmes e no sentido do retorno venoso, para

estimular o aparecimento das veias;

10. Desprezar o algodão no saco plástico;

11. Com o polegar da m,ao não dominante, fixar a veia, esticando a pele, abaixo do ponto de

punção;

12. Introduzir o escalpe e tão logo o sangue preencha totalmente o escalpe, pedir para o paciente

abrir a mão, soltar o garrote e adaptar o escalpe ao equipo;

13. Abrir o soro observando o local da punção;

14. Fixar o escalpe com esparadrapo ou micropore;

15. Controlar o gotejamento do soro, conforme prescrição;

16. Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem;

17. Providenciar a limpeza e a ordem do material;

18. Anotar o horário da instalação.

Observações:


Observar o local da punção, para detectar se o escalpe está na veia, evitando edema,

hematoma, dor e flebite;

Controlar o gotejamento do soro de 2/2 horas;

No caso de obstrução do cateter ou escalpe, tentar aspirar o coágulo com uma

seringa.Jamais empurrá-lo;

Para verificar se o soro permanece na veia: observar a ausência de edema, vermelhidão ou

dor no local; colocar o frasco abaixo do local de punção, a fim de verificar se há refluxo de sangue

para o escalpe; devido ao risco de contaminação, não se desconectar o escalpe para ver o sangue

refluir; caso os testes demonstre m problemas, providenciar novamente nova punção;

Em casos de pacientes inconscientes, agitados e crianças, fazer imobilizações;

Se o acondicionamento da solução for em frasco tipo “Vacoliter”, ao retirar a borracha que

recobre os orifícios de entrada do equipo e do ar, observar se faz ruído pela entrada de ar.Se não o

fizer, não deverá ser usado;

Só aplicar soluções límpidas;

Nos frascos de plástico não há necessidade de colocar a agulha para fazer o respiro. Se

julgar conveniente colocá-la, observar que não haja contaminação do conteúdo, fazendo a

desinfecção do local de inserção da agulha e evitando que a agulha toque no conteúdo liquido;

Usualmente o frasco fica pendurado no suporte, numa altura aproximada de um metro acima

do leito, mas pode variar conforme a pressão que se deseja obter.Quanto mais alto estiver o frasco,

maior é a força da gravidade que impulsiona o líquido.

JELCO (CATETER DE PLÁSTICO MALEÁVEL):

Atualmente bem mais utilizado que o escalpe, o jelco é um cateter

constituído por um dispositivo de plástico com um guia(agulha), que,

depois de introduzido na veia, retira -se a agulha mantendo apenas o

plástico na veia do paciente.

Realiza-se o preparo do local para a inserção do jelco da mesma forma que se faz com o

escalpe.

Posicione a ponta do cateter sobre a veia selecionada em um ângulo de 30º a 40º da pele.

Com o seu polegar livre fixe firmemente a veia na região distal do local de inserção da agulha. Assim

que a pele for perfurada, reduza o ângulo de agulha até 15º da pele. Introdu za o cateter no interior da

veia reduzindo a angulação da agulha até que ela fique paralela à pele do paciente. Continue a inserir

a agulha até que haja um refluxo de sangue no interior da câmara distal do dispositivo.

Deslize o cateter para frente até qu e o canhão esteja nivelado com a pele.

Simultaneamente segure o mandril da agulha.

Quando o canhão do cateter estiver nivelado com a pele, puxe delicadamente o mandril para

trás até que o cateter esteja totalmente inserido no interior da veia. Em alguns tipos de dispositivo, o

mandril, ao ser retirado, é mantido em uma unidade de proteção, o que reduz a possibilidade de lesão

do enfermeiro(a) no seu manuseio.

Pressione levemente a região próxima da inserção do cateter com seu dedo médio. Isso

evitará o extravasamento de sangue no momento da remoção do mandril.


Segure delicadamente no canhão do cateter e ao mesmo tempo remova a unidade de

proteção do mandril, logo após conecte o equipo ao cateter, dando início a infusão a ser feita.

HEPARINIZAÇÃO

É a administração de uma solução anticoagulante (heparina ou liquemine) para evitar a

coagulação do sangue no circuito de um acesso venoso.

São bastante controvertidas as quantidades recomendadas para heparinização: A “ABBOTT”

– divisão hospitalar recomenda: 0,2 ml de heparina IV (concentração de 5000UI/ml) para 9,8 ml de

soro fisiológico. Aplicar 0,5 a 1,0 ml da solução preparada. Outra forma de diluir é 1ml de heparina de

5000UI diluído para 4ml de soro fisiológico ou água destilada. Desta solução retira -se 1 ml e redilui

para 9 ml de soro fisiológico ou água destilada e está pronta a solução de heparina. Para uso em

cateteres implantáveis utiliza-se 5 ml desta solução, em cateteres profundos, utiliza -se 3 ml.

Atualmente é pouco utilizado o método de hepariniz ação de um acesso venoso seja profundo

ou periférico, sendo este substituído pela salinização, ou seja, a introdução de uma solução salina

(soro fisiológico) para evitar a coagulação sanguínea no circuito.

A heparinização ainda é utilizada em cateteres im plantáveis, como por exemplo, cateter de

Porth ou de Hickmam(semi-implantável) muito utilizados em pacientes em tratamento de

quimioterapia.

Observações:

O acesso venoso deve ser trocado quando surgirem sinais de flebite ou infiltração como:

edema, dor e vermelhidão no local.

A heparina diluída, guardada no refrigerador a 4º C, pode ser utilizada até 72 horas após seu

preparo.

Certos serviços de saúde já utilizam a heparina que vem diluída da farmácia pronta para uso.

Recomenda-se trocar a solução heparinizada contida no interior do cateter, a cada 8 horas,

caso não haja administração de medicamento neste período.

CÁLCULO DE GOTEJAMENTO DE SORO

Para calcular o ritmo do fluxo de soro a ser administrado num determinado período de tempo,

deve-se considerar o tipo de equipo, a quantidade e o número de horas desejado para a

administração do soro. Existe no mercado equipos de micro e macro gotas.

1 gota = 3 microgotas

1 ml = 20 gotas = 60 microgotas

Para administrar um soro de 500 ml em 8 horas, utilizando

equipo de macrogotas, efetuaremos o seguinte cálculo:

1 ml = 20 gotas logo 500 ml = 10000 gotas.

500 ml = x gotas

1 hora = 60 minutos logo 8 horas = 480 minutos.


8 horas = y

10000 gotas dividido por 480 minutos = 21 gotas por minuto.

Nº de gotas/minuto = Volume(ml)

Tempo (min)

OU

Nº de gts/min = Volume(ml)

3 x Tempo(hs)

Nº de microgotas/min = Volume(ml)

Tempo (hs)

OU

Nº de microgotas/min = Nº de gts/min x 3

Tabela de gotejamento de soro

Quantidade 500ml 1000ml 2000ml

Nº de horas Nº de gotas Nº de gotas Nº de gotas

24 7 14 27

18 9 18 37

12 14 27 55

10 16 33 66

8 21 42 83

6 27 55 111

Para controle mais preciso de gotejamento e quantidade à ser infundida existem aparelhos

apropriados, como a bomba infusora.

BOMBA INFUSORA

Finalidade: Propiciar infusão precisa de solução medicamentosa, sangue e hemoderivados por via

parenteral e líquidos por via enteral.

Método:

1. colocar o frasco ou bolsa de solução na haste própria da bomba infusora, mantendo -a

sempre na vertical.

2. segurar o segmento de silicone do equipo, próprio para bomba infusora, pelas extremidades.

Na horizontal.

3. envolver o rotor da bomba infusora com o segmento de silicone do equipo, cuidando para

não torcê-lo, evitando assim a obstrução.

4. posicionar o equipo nas aberturas laterais, cuidando para não criar vinco no equipo.


5. encher a câmara de gotejamento, pressionando suas paredes e soltando -a em seguida.

Evitar deixar gotículas na parede do equipo, pois isto dificulta a captação pelo senso r de

gotejamento.

6. verificar o nível de solução na câmara de gotejamento para que esteja de acordo com a

marcação existente nas paredes externas da câmara, a fim de facilitar a leitura do sensor.

7. posicionar o sensor de gotas no nível indicado pela câmara do equipo.

8. programar na bomba infusora o volume total a ser infundido e milímetro por hora. Iniciar a

infusão.

Limpeza e desinfecção:

1. remover as sujidades da bomba infusora, aplicando pano umedecido com água e sabão.

Cuidar para não molhar o orifício do sen sor.

2. enxaguar com pano limpo e úmido, retirando o sabão.

3. secar com pano seco e limpo.

4. passar a gaze seca atrás do rotor.

5. completar a desinfecção com pano umedecido em álcool a 70%

6. manter o cabo de força conectado à tomada elétrica.

CATETERES

O uso constante da rede venosa para administração de medicamentos, sangue e coleta de

sangue para exames laboratoriais, e as condições próprias das veias do paciente, as vezes

recomendam que se utilizem cateteres venosos, que podem ser de curta ou longa permanência.

O cateter de curta permanência mais comum é o intracath. E dentre os de longa

permanência, existem os totalmente implantados (Port -a-cath) e os parcialmente implantados

(Hickman).

Os cuidados variam conforme o tipo de cateter.

Geralmente é recomendado: manter o cateter sob infusão contínua (preferencialmente) ou

heparinizado; fazer diariamente curativo no local de implantação do cateter, observando as condições

locais. Utilizar para anti-sepsia soluções a base de iodo; controlar o tempo de permanência do

cateter; observar possíveis complicações; como febre ou outros sintomas sugestivos de infecção.

FLEBOTOMIA

É uma pequena abertura cirúrgica em uma veia calibrosa e profunda para introduzir um

cateter.

Cuidados:

Fazer, diariamente, curativo no local, com soluções à base de iodo;

Observar o local de incisão, onde pode ocorrer:edema, hematoma ou sangramento;

Deixar o paciente com o braço em elevação de 30º para facilitar o retorno venoso e prevenir

edema;

Manter infusão contínua para evitar obstrução do cate ter. Se o cateter obstruir, não injetar

nada para tentar desobstruí-lo, pois o deslocamento do coágulo pode levar a embolia.


Observar a extremidade do cateter, evitando torções;

Observar os sinais e sintomas de tromboflebite: dor, hiperemia(rubor), calor e edema no

trajeto do vaso;

Não administrar ou colher sangue pela flebotomia;

Trocar o equipo a cada troca de soro;

Ao desconectar o equipo do cateter, fazê -lo com cuidado evitando a contaminação das partes

e a entrada de ar.

TRATAMENTO PELA VIA RESPIRATÓR IA

Os gases medicinais são muito utilizados para tratamento de patologias e para anestesia.

Embora existam vários tipos de gases medicinais, como o Hélio (He), o dióxido de carbono

(CO2), o óxido nitroso (N2O), o nitrogênio (N2), o mais comumente usado é o oxigênio (O2).

A incapacidade de obter oxigênio e controlar a função respiratória essencial é aterradora e

deixa o paciente extremamente ansioso. Torna -se imperativa a pronta assistência ao paciente, não só

pelo papel vital do oxigênio na manutenção da vida, mas também porque a ansiedade interfere na

respiração, agravando cada vez mais a situação.

OXIGENOTERAPIA

É a administração de oxigênio medicinal com finalidade

terapêutica.

Indicações:

Combater as deficiências de oxigênio.

Fazer a expectoração;

Diminuir os processos inflamatórios das vias respiratórias;

Provocar broncodilatação.

Medidas de segurança:Sendo o oxigênio inflamável, é muito importante:

Não permitir fumar no local – colocar avisos de “Não fumar”. O oxigênio não é explosivo, mas

uma centelha criada em presença de alta concentração de oxigênio pode incendiar

rapidamente, por este motivo é essencial que ninguém fume até a distância de 4 metros do

equipamento de oxigênio.

Cuidado com aparelhos elétricos que podem emitir faíscas.

Nunca usar graxa ou óleo nas válvulas e no manômetro de oxigênio.

Transportar o torpedo com cuidado. A queda pode provocar explosão. O ideal é que o

oxigênio seja canalizado.

Cuidados com o umidificador:


O oxigênio precisa sempre ser administrado umidificado. A inalação por longos períodos com

baixa umidade lesa o epitélio ciliar da mucosa respiratória, dificultando a eliminação do muco

e provocando uma reação inflamatória sub epitelial. O oxigênio seco desidrata os tecidos.

Manter o umidificador sempre com água até a marca ou no máximo até 2/3 de sua

capacidade, e demarcar o ponto.

A água utilizada no umidificador deve ser estéril e trocada diariamente.

Ao verificar que o nível da água no umidificador está baixo, desprezar a água restante, e

recolocar nova água, para evitar que se torne um meio de cultura.

MaterialOxigênio canalizado ou em torpedo.

Manômetros: para indicar a quantidade de oxigênio no torpedo e o fluxo de saída

(fluxômetro).

Umidificador.

Aviso de não fumar.

Esparadrapo, micropore ou fita adesiv a.

Gaze.

Água destilada

Solução fisiológica ou lubrificante hidrossolúvel.

Saco para resíduos.

Meio de administração.

Intermediário de látex ou plástico, com 1 ou 2 metros de comprimento, para permitir que o

paciente possa movimentar.

Meios de administração:

Cânula nasal (óculos para oxigênio ou prolong) ou cateter nasal bilateral

ou tipo óculos – usada quando não é necessária grande pressão na

administração de oxigênio. Utilizado para fornecimento de oxigênio na

razão de 2-3 litros/min.

Cateter nasal simples ou unilateral – são dispositivos simples e confortáveis, introduzidos nas

narinas do paciente para o fornecimento de oxigênio à razão de 5 a 6 litros por minuto.

Podem apresentar nº 6,8,10 ou 12, conforme a idade do paciente e a quantidade de oxigêni o

desejada. Acrescentar ao material básico, luvas de procedimento e solução fisiológica.

Máscara facial – dispositivo que se adapta perfeitamente sobre nariz e boca, sendo mantido

em posição com auxílio de cadarços. Utilizada na oxigenoterapia a curto praz o. Utilizado para

fornecimento de oxigênio na razão de 5 -8 litros/min. Acrescentar ao material básico cadarço e

tubo de extensão.

Cânula endotraqueal.

Incubadora (crianças)

HOOD (capacetes).

Tenda de oxigênio.


Método:1. lavar as mãos.

2. Explicar ao paciente sobre o cuidado

3. Preparar o ambiente, verificando as medidas de segurança.

4. organizar o material e trazer para junto do paciente.

5. colocar o paciente em Posição de Fowler.

6. Adaptar o meio de administração (cânula, cateter ou máscara) ao intermediário e este ao

umidificador.

7. Abrir o fluxômetro e deixar fluir um pouco de oxigênio para evitar acidentes por saída

intepestiva de oxigênio.

8. orientar o paciente a limpar o nariz, se for consciente. Se estiver impossibilitado, proceder a

limpeza.

9. Colocar o meio de administração no paciente:

Cânula nasal – colocar a cânula nasal nas narinas do paciente fixando -a com esparadrapo.

Cateter nasal - Calçar luvas. Medir, com o cateter, a distância entre a base do nariz e o lóbulo

da orelha, marcando com esparadrapo, para determ inar quanto o cateter deve ser introduzido.

Umedecer o cateter com solução fisiológica ou lubrificante, segurando -o com a gaze. Pedir ao

paciente que respire pela boca para evitar pressão do ar inspirado sobre o cateter. Hiperestender

a cabeça do paciente par facilitar o acesso e introduzir o cateter pelo assoalho de uma das

narinas, até o ponto marcado. Observar a posição do cateter através da boca do paciente, o

extremo do cateter deve aparecer atrás da úvula palatina, se ultrapassá -la, poderá ocorrer

náuseas. Tirar as luvas e fixar com esparadrapo, de forma que não fique incômoda para o

paciente.

Máscara facial – adaptar a máscara à face do paciente e fixar com cadarço.

10. Regular o fluxo de oxigênio até a quantidade prescrita.

11. deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.

12. anotar o cuidado prescrito.

Observações:

Observar o paciente durante o tratamento.

Se o oxigênio for contínuo, trocar o cateter no mínimo a cada 24 horas, alternando as narinas,

afim de evitar ferimento da mucosa nasal e obstrução do cateter por secreção.

Fazer higiene nasal com soro fisiológico, de 8/8 horas.

A máscara é desconfortável para o paciente. Por isso é usada com reserva.

Se possível, tirar a máscara de 2/2 horas, deixando o paciente repousar alguns minutos antes

de recolocá-la. Neste intervalo lavar a pele, a fim de evitar irritações e reduzir o desconforto.

Existem vários modelos de máscara com funcionamento e cuidados diferentes.

Retirar o acúmulo de água no tubo de extensão.

Trocar a máscara a cada 24 horas ou mais fre qüentemente, quando necessário.


NEBULIZAÇÃO / INALAÇÃO

É a administração de substâncias umidificadoras, fluidificadoras, broncodilatadoras,

antibióticas, etc, por via respiratória, através de um aparelho chamado nebulizador ou inalador. O

medicamento líquido é transformado em névoa, que é inalada, para fluidificar as secreções

aderidas na parede brônquica. Pode ou não ser associada ao oxigênio.

Medicamentos mais utilizados: Atrovent, solução fisiológica, berotec, adrenalina e salbutamol.

Material:

Nebulizador.

Fonte de oxigênio.

Medicação e solução fisiológica.

Intermediário de borracha.

Cuba rim ou escarradeira.

Lenço de papel.

Saco plástico para resíduos.

Método:1. ler atentamente a prescrição.

2. lavar as mãos.

3. Explicar ao paciente o cuidado a ser prestad o.

4. organizar o material, colocando a solução fisiológica com o medicamento no nebulizador.

5. preparar o paciente para receber o tratamento: em posição de fowler ou sentado em uma

cadeira.

6. verificar freqüência cardíaca em pacientes com uso de broncodilatador, antes e após a

nebulização.

7. ligar o nebulizador e adaptar a máscara à face do paciente e fixarndo -a com cadarço ou pedir

que o paciente segure, orientando-o como fazê-lo, se for consciente. Se for associado ao

oxigênio, ligar o nebulizador a fonte de oxig ênio e regular o fluxo entre 6-8 litros/min.

8. instruir o paciente para inspirar profundamente a medicação e expirar lentamente,

permanecendo com a boca semi aberta, sem conversar.

9. manter a nebulização até consumir toda a medicação, e então desligar o aparel ho.

10. oferecer lenço de papel e orientar o paciente a escarrar, tossindo profundamente.

11. realizar manobras que auxiliem a drenagem de secreções broncopulmonares. Após a

nebulização, estimular pó paciente a tossir, respirar profundamente e, se possível, inclin ar o

tronco para a frente.


13. anotar o cuidado prestado, volume e característica do escarro eliminado.

Observações:

No momento de usar o nebulizador, enxaguá -lo em água corrente para remover o

desinfetante.


Após o uso o nebulizador deve ser lavado, enxaguado e depois colocado em recipiente

fechado contendo solução desinfetante, como hipoclorito de sódio, por uma hora. Em seguida

enxaguar e secar.

Os líquidos usados no nebulizador devem ser estéreis.

Nos pacientes traqueostomizados, adaptar o nebulizador próximo a traqueostomia.

Suspender a nebulização quando o paciente apresentar dispnéia, cianose ou sudorese.

TRATAMENTO DE FERIDAS

FERIDASA perda da continuidade (solução de continuidade = ruptura da pele e tecido s adjacentes) de

qualquer tecido mole do organismo é chamada de ferida, podendo ser provocada por diferentes

mecanismos. Podem ser causadas por fatores intrínsecos ou extrínsecos.

Como fatores extrínsecos temos:

incisão cirúrgica e as lesões acidentais

por corte ou trauma. As feridas cirúrgicas

são lesões intencionais e realizadas sob

condições assépticas e, portanto, com

cicatrização rápida e poucas

complicações. As feridas traumáticas são

lesões acidentais, que podem ser

acompanhadas de perdas de tecido s e

ocorrem sob condições não assépticas e,

por isso, apresentam predisposição para

infectar.

Como fatores intrínsecos temos: as feridas produzidas por infecção, as úlceras crônicas, as

causadas por alterações vasculares, defeitos metabólicos e neoplasias .

As feridas podem ser agudas, quando de ocorrência recente, e crônicas, quando de

ocorrência antiga e de difícil cicatrização.

Como uma das funções da pele é constituir -se em uma barreira mecânica contra agentes

nocivos como os microrganismos, a perda d a sua integridade por qualquer ferimento pode tornar o

organismo vulnerável à ação desses elementos. As feridas podem ser classificadas conforme a

presença ou não de microrganismos patogênicos:

Feridas limpas – lesões operatórias, em que não há presença de microrganismos

patogênicos. Não apresentam inflamação e não atingem os tratos respiratório, digestório,

genital ou urinário.

Feridas limpas – contaminadas : lesões operatórias, em que não há presença de

microrganismos patogênicos que atingem os tratos res piratório, digestório, genital ou urinário.

Feridas contaminadas – lesões com presença de microrganismos patogênicos com grande

capacidade de produzir infecções, por exemplo: as úlceras de pressão, as úlceras varicosas e

as feridas traumáticas.


Feridas infectadas ou sujas – lesões com presença de microrganismos patogênicos em

processo de infecção e que geralmente apresentam exsudato purulento.

Tipos de ferimentos:

Incisão: abertura da pele feita por instrumento cortante. Ex: bisturi, faca, lâmina, vidro.

Escoriação: arranhão, com perda de pele ou mucosa.

Ferimento penetrante : causado por projéteis de bala, pregos.

Laceração: ocorre quando o tecido é rasgado.

Fatores que inluenciam na infecção das feridas:

A infecção é considerada como a complicação mais t emida, devido ao fato de interferir no

processo de cicatrização, independentemente da origem da ferida.

A infecção da ferida ocorre:

Quando o número de microrganismos excede o potencial de defesa do tecido local.

Na presença de tecido necrótico em grande quantidade, como nas queimaduras.

Pelo desenvolvimento de microrganismos como os esporos.

Pelas fontes de infecção endógenas (própria flora bacteriana normal do organismo que

invade a ferida causando a infecção) ou exógenas(originados de cuidados inadequad os da

equipe de saúde).

Por falta de higiene do próprio paciente.

Pela infecção cruzada, pode ser transmitida pela equipe de saúde ou por instrumentos

cirúrgicos contaminados.

Sinais indicativos de risco, probabilidade ou processo infeccioso já instalado:

Sinais de infecção – ocupam geralmente uma extensão em torno da ferida, alterando a

temperatura da área(mais quente), presença de exsudato e variação na coloração. Nas

infecções sistêmicas pode ocorrer febre.

Localização da ferida – As localizadas no abdome, nas coxas e nas nádegas são mais

susceptíveis à infecção. O movimento e a deambulação precoce favorecem na recuperação

da ferida, devido à estimulação da circulação sanguínea, exceto nos casos de úlceras

varicosas e plantares.

Drenagem presente – se apresentar fluido claro pode indicar uma deiscência da ferida, se

existir líquido com odor fétido e purulento, pode indicar infecção.

Tecido necrosado – o crescimento do tecido necrótico favorece a manutenção de

microrganismos da infecção e dificulta o fecha mento da lesão.

Condições físicas do paciente – várias situações podem contribuir para maior risco ou maior

probabilidade de desenvolver infecções:

- desnutrição: a ferida, por falta de nutrientes para metabolizar energia, terá dificuldade de

cicatrizar.

- doenças circulatória e diabetes : favorecem para o crescimento de bactérias na ferida.

- medicamentos, como corticosteróides : diminuem a resposta imunológica do paciente.


CICATRIZAÇÃOÉ considerada a primeira estrutura de defesa contra patógenos da pele. Na ocorrência de

lesão na pele, o corpo torna-se vulnerável ao ataque dos microrganismos. O organismo reage para:

interromper a perda sanguínea, remover patógenos e resíduos celulares da ferida, regenerar a

superfície epidérmica natural e repara o tecido danificado da camada mais profunda.

Tipos de cicatrização:

Vários fatores influenciam na cicatrização da ferida, entre eles, a quantidade de tecido

perdido, a presença de infecção e o estado geral do paciente.

Cicatrização por primeira intenção: as bordas da ferida são aproximadas em uma incisão

por sutura. Se a cicatrização não é interrompida, o local da lesão apresenta -se quase

imperceptível. Há perda mínima de tecido, ausência de infecção e edema mínimo.

Cicatrização por segunda intenção : ocorre a união ou aproximação indireta. As bordas

da ferida não podem ser aproximadas. A cicatrização levará mais tempo e resulta em maior

quantidade de tecido cicatricial. Ocorre perda excessiva de tecido e presença de infecção.

Cicatrização por terceira intenção: realizada por correção cirúrgica, após a formação de

tecido de granulação.(sutura das bordas, aplicação de enxertos).

Cicatrização por quarta intenção: formação de crosta protetora sobre o tecido de

granulação, comum em escoriações e queimaduras.

Cicatrização por primeira intenção retardada: ocorre remoção cirúrgica de um órgão

mantendo o local parcialmente aberto para drenagem. Após avaliação e redução da infecção

local, a ferida poderá ser suturada ou fechada por outros meios.

Fatores que influenciam no processo de cicatrização: Hipovolemia (redução do aporte sanguíneo

de nutrientes para a cicatrização), nutrição( vit. C e K), idade (mais rápido em crianças), queda da

defesa imunológica, hormônios (adrenocorticais retardam a cicatrização), tratament os

medicamentosos (corticosteróides, citotóxicos e imunossupressores), doenças associadas (devido a

decréscimo dos processos metabólicos), drogas e bebidas alcóolicas (alteram o estado nutricional),

estrutura da lesão (quanto mais extensa, mais demorada a cicatrização), local, edema (inibe o

transporte de suprimentos regenerativos), tipo de curativo utilizado, mobilização (favorece),

suprimento sanguíneo, corpo estranho na ferida.

Complicações na cicatrização das feridas

Infecção – a infecção de sítio cirúrgico (ferida cirúrgica) manifesta -se entre 4-6 dias após a

realização da cirurgia, apresentando eritema, dor, edema e secreção no local.

Deiscência – abertura da cicatriz devido à: infecção, hematoma, técnica inapropriada ou

deficiência metabólica.

Cicatriz hipertrófica – tecido cicatricial exagerado, que não ultrapassa as bordas da ferida.

Quelóide – devido ao excesso de formação de tecido de granulação, surge uma

proeminência nas bordas da ferida.

Hemorragia – ocorre extravasamento sanguíneo de um vaso.


Maceração - amolecimento da pele, geralmente nas bordas da ferida, na maioria das vezes

pela umidade excessiva.

CURATIVO

Curativo é a proteção da lesão ou ferida, contra a ação de agentes externos físicos,

mecânicos ou biológicos. Consiste na limpeza e na aplicação de cobertura estéril em uma ferida. O

curativo é utilizado para promover a cicatrização da ferida e

proporcionar um meio adequado para este processo.

Atualmente, vem sendo preconizado a confecção de

curativos úmidos, considerando que a manut enção do meio

úmido entre a ferida e a cobertura, favorece e aumenta a

velocidade de cicatrização. No entanto, é preciso salientar que

a escolha do tratamento para a ferida depende de seu grau de

contaminação, da maneira como foi produzida, dos fatores

locais e sistêmicos relacionados com o processo de

cicatrização e da presença de exsudato.

Finalidades:

Limpar a ferida.

Curar a ferida.

Recuperar a continuidade entre as bordas da pele.

Reestabelecer a função do tecido.

Proteger de traumatismo mecânico.

Tratar e prevenir de infecções

Eliminar os fatores que retardam a cicatrização.

Absorver secreções.

Imobilizar.

Critérios para um curativo ideal, segundo Turner apud Dealey (1996)

Manter elevada a umidade entre os espaços da ferida e o curativo.

Remover o excesso de exsudato e componentes tóxicos.

Permitir trocas gasosas.

Promover isolamento térmico.

Dispor de proteção contra infecções secundárias.

Estar livre de partículas e contaminantes tóxicos.

Permitir sua renovação sem trauma na troca.

Dispor de vários tamanhos.

Proporcionar conforto ao paciente.

Facilidade de aplicação.

Eficácia

Custo-benefício.


CLASSIFICAÇÃO DE CURATIVOS:

Aberto – é aquele no qual utiliza-se apenas o anti-séptico, mantendo a ferida exposta. Ferida

cirúrgica limpa com 48 hs de evolução , período em que ocorreu a formação da ponte epitelia..

Oclusivo – curativo que após a limpeza da ferida e aplicação do medicamento é fechado ou

ocluído com gaze ou atadura.

Seco – fechado com gaze ou compressa seca.

Úmido – fechado com gaze ou compressa u medecida com pomada, SF ou soluções

prescritas.

Compressivo – é mantida compressão sobre a ferida para estancar hemorragias,

eviscerações, etc.

Drenagens – utilizado nos ferimentos com grande quantidade de exsudato, nos quais

colocam-se drenos, tubos, cateteres.

Desbridamento – retirada de tecido necrosado, sem vitalidade, utilizando cobertura com

ação desbridante ou retirada mecânica com pinça, tesoura ou bisturi.

ALGUNS TIPOS DE TRATAMENTO

Tratamento Indicação Periodicidade de troca

Povidinetópico

Inserção de cateteresvasculares,introdutores e fixadoresexternos.

Devem ser inspecionados diariamente e trocados quandosujos ou úmidos. Em geral, trocar a cada 24 hs.

Coberturaseca com SF0,9%

Feridas suturadas.Inserção de drenos.

Deixar 24 hs.Depois deixar aberta.

Curativoúmido com SF0,9%

Feridas comcicatrização por 2ª ou3ª intenção.

A cada 24 hs ou quando com exsudato até 6 hs.

Sulfadiazinade prata

queimaduras No máximo a cada 12 horas

Carvãoativado

Lesões neoplásicasfétidas e demais feridasinfectadas

Cada 48 ou 72 hs.

Açúcar Feridas infectadas,gangrenas. Contra-indicado em lesõesisquêmicas

Pode ser de 6/6hs ou de 8/8hs até que a lesão nãoapresente secretantes, aumentando -se para 12/12hs.

Medidas de assepsia:1. Fazer a degermação das mãos antes de manipular o material esterelizado.

2. Diminuir ao mínimo de tempo possível a exposição da ferida e dos materiais esterelizados.

3. Não falar enquanto faz o curativo. Estando com infecção das vias aéreas, evitar fazer

curativo ou então usar máscara.


4. Utilizar princípios básicos de técnicas assépticas.

5. Não utilizar material não-estéril.

6. o curativo deve ser realizado em ambiente claro e com luminosidade suficiente para avliação

da lesão.

7. O paciente deve ser orientado a não tocar diretamen te na ferida com a mão, não conversar

no ato do curativo e não tocar nos matérias esterelizados.

Material:

1. Pacote estéril de curativo. Indica -se 1 pinça anatômica, 1 pinça dente de rato e 1 pinça Kelly.

2. Solução fisiológica a 0,9%.

3. Seringa de 20 ml + agulha 40x12.

4. Pacote com gazes estéreis.

5. Esparadrapo

6. Tesoura.

7. Saco plástico para resíduos.

8. Luvas esterelizadas ou de procedimento.

9. Forro de papel, pano ou impermeável para proteger a roupa da cama.

10. Quando indicadas: anti-séptico, pomadas, cremes, ataduras, ch umaços de algodão.

Método:1. explicar ao paciente o cuidado que será feito.

2. preparar o ambiente:

- fechar janelas para evitar correntes de ar e poeira;

- desocupar a mesa-de-cabeceira;

- colocar biombo, se necessário.

3. Lavar as mãos.

4. Separar e organizar o material de acordo com o tipo de curativo.

5. Levar a bandeja com o material e colocar sobre a mesa -de-cabeceira.

6. Descobrir a área a ser tratada e proteger a cama com forro de papel.

7. Colocar o paciente em posição apropriada.


9. abrir o pacote de curativo, colocando as pinças com os cabos voltados para a borda do

campo e as pontas para o centro do pacote.

10. colocar gazes, em quantidade suficiente, sobre o campo estéril.

11. umedecer o esparadrapo do curativo com SF ou éter para facilitar sua retirada. Fazê-lo com

auxílio da pinça.

12. remover o curativo anterior com a pinça dente -de-rato, desprezando-a na borda do campo.

13. desprezar o curativo anterior no saco plástico.

14. colocar gazes ou compressas próximos a ferida para reter a solução drenada.

15. limpar a ferida com jatos de SF diretamente do frasco e usando a seringa para dar pressão.


( no caso de presença de tecido necrótico, este deverá ser desbridado).

16. Iniciar a limpeza pela área menos contaminada para a mais contaminada, em movimentos

rítmicos, utilizando as duas pinças, a anatômica e a Kelly, utilizando chumaços de gaze.

Nunca passar o lado sujo da gaze duas vezes sobre a ferida, para evitar contaminação.

Utilizar quantos chumaços forem necessários. O centro da ferida é sempre mais limpos que

as bordas.

17. Secar toda a área com chumaços secos de gaze, seguindo o princípio do menos para o mais

contaminado.

18. embeber chumaços de gaze com solução

anti-séptica e aplicar na ferida e área

adjacente. (em feridas limpas proceder a

limpeza de dentro da ferida para fora. Nas

feridas contaminadas limpar a área

próxima a ferida e depois dentro).

19. secar novamente toda a área.

20. Cobrir a ferida de acordo com o tipo de curativo escolhido.

21. No curativo com SF úmido, embeber as gazes com SF e cobrir todo o leito da ferida

(cobertura primária), em quantidade suficiente para manter a ferida úmida ou utilizar o produto

apropriado para o tipo de ferida. proteger com gaze, chumaço ou compressa (cobertura

secundária).

22. desprezar as pinças envolvendo-as no próprio campo, que será encamin hado a esterilização,

conforme rotina da instituição.

23. fixar a proteção com o esparadrapo, evitando -se tracionar

a pele. Proceder sempre do meio do esparadrapo para as

extremidades. ---------------------------------------------------------

24. a data da troca do curativo e o nome de quem o realizou

devem ser anotados no curativo e prontuário.




28. fazer as anotações necessárias, registrando a classificação, a quantidade de exsudato,

aspecto e odor, presença de tecido de granulação e a condição da pele circundante.

Observações:

No curativo com duas pinças, proceder a retirada do curativo sujo com as mãos enluvadas e

posteriormente desprezar as luvas, calçar luva s estéreis e fazer o curativo com as duas

pinças.

Desprezar o primeiro jato da solução anti -séptica, antes de usá0la pela primeira vez.

Curativos úmidos não são indicados em locais de inserção de cateteres, introdutores,

fixadores externos e drenos.


A solução fisiológica 0,9% é o cloreto de sódio a 0,9% e é indicada para limpeza e para

tratamento de feridas com cicatrização por segunda e terceira intenção, porque limpa e

umedece a ferida, favorece a formação de tecido de granulação e amolece os tecidos

desvitalizados.

A manutenção de calor local é considerado importante no processo de cicatrização. Por isso é

recomendado usar solução aquecida e manter aquecido o local da lesão.

Em curativos contaminados com muita secreção, colocar cuba rim ou uma bacia sob a área a

ser tratada com SF.

Quando o paciente necessitar de vários curativos, iniciar pela lesão limpa, seguindo -se as

mais infectadas.

Nas feridas com exsudato, ou com suspeita de infecção, antes de fazer o curativo, deve ser

colhida amostra de material para bacterioscopia, que deve ser encaminhada ao labopratório.

Caso haja contra-indicação em mudar freqüentemente o curativo que drena, este deverá ser

reforçado com gazes estéreis, que evitarão a entrada de microrganismos.

É indicada a irrigação da ferida com SF morna e sob pressão (seringa de 20 ml com agulha

40x12)

Após a epitelização da ferida (de 48 a 72 hs) pode -se deixá-la descoberta, se não houver

chance de contaminação pelas áreas vizinhas (colostomias, vômitos, secreções orais,

secreções traqueais).

Curativos excessivamente úmidos, ou por banho ou por secreções, devem ser trocados tantas

vezes quanto necessário, não ultrapassando 6 hs.

Durante o curativo inspecionar sempre sinais de infecção, tais como: hiperemia, edema, dor e

secreção.

FERIDAS COM DRENOSA utilização de drenos é indicada em ferimentos com quantidade excessiva de secreções e

quando há necessidade de uma monitorização da cavidade.

1. Limpar o dreno e a pele ao redor da ferida com gaze umedecida com SF 0,9%, fazendo

movimentos semi-circulares com as duas faces da gaze.

2. Colocar uma gaze sob o dreno, isolando -o da pele.

3. Colocar outra gaze sobre o dreno, protegendo -o.


4. O dreno de penrose deve ser tracionado em cada curativo (exceto quando in dicado).

Tracionar de 1 a 2 cm, conforme indicação médica. Movimentar por ocasião do curativo.

Cortar o excesso.

5. Nunca tocar diretamente no dreno, sempre utilizar luvas esterelizadas.

6. ter cuidado para não arrancar drenos quando da retirada do curativo sujo .

CATETERES, INTRODUTORES E FIXADORES EXTERNOS

1. limpar o local de inserção do cateter, com gaze umedecida com SF, fazendo movimentos

semicirculares com as duas faces da gaze.

2. com a outra gaze embebida em SF, limpar a região ao redor do ponto de inserção.

3. secar a região do ponto de inserção.

4. secar a região ao redor do ponto de inserção e desprezar a gaze.

5. aplicar a solução anti-séptica no ponto de inserção em direção ao cateter e depois na região

ao redor do ponto de inserção.

6. colocar um gaze cortada no loca l da inserção do cateterou um protetor semipermeável

apropriado.

7. fixar a gaze com esparadrapo ou micropore.

CRIAÇÃO DE UM CAMPO ESTÉRIL E ACRÉSCIMO DE ÍTENS ESTERILIZADOS AO CAMPO

Um campo esterilizado é a criação de uma área de trabalho livre de microor ganismos. A

superfície interna de um envoltório de pano ou de papel que envolve itens esterilizados. Costuma ser

utilizada como um campo esterilizado à semelhança do uso de uma toalha de mesa. Isso amplia a

área em que equipamento os instrumentos esteriliz ados podem ser colocados.

Assim, o profissional abre os pacotes de itens esterilizados de forma a manter esterilizado o

interior da embalagem e seu conteúdo.

Método:

Retire os objetos da área em que será criado o campo (dando espaço para o trabalho sem

contaminação acidental);

Lave as mãos;

Coloque a embalagem sobre a superfície que esteja acima do nível da cintura (mantendo os

itens esterilizáveis ao alcance da visão);

Posicione a embalagem de modo que a extremidade triangular mais externa do envoltóri o

possa ser afastada do corpo (evitando alcançar além da área esterilizada);

Para se abrir um pacote esterilizado utiliza -se as dobras, não se deve passar o braço sobre o

material e tomando o cuidado ao entregar o material ou colocá -lo sobre a superfície de não

contaminá-lo.

Posicione o pacote de modo que a dobra de cima do invólucro fique de frente para você.

Retire o esparadrapo;


Puxe a dobra de cima do pacote, abrindo o pacote de modo que as pontas se abram.

Mantenha seu braço fora das bordas externa s do pacote aberto.

Abra cada um dos lados do envoltório, tocando a área que estará em contato direto com a

mesa ou balcão, ou evite tocar mais do que o limite externo do envoltório de 2,54cm

(mantenha a zona esterilizada);

Abrir a dobra mais próxima de você por último. Abra a última ponta do envoltório, puxando -a

na direção do corpo (evitando atingir uma área anteriormente descoberta).

O interior do invólucro é considerado estéril, e pode ser usado como base de campo

esterilizado. Outros objetos esterilizados também podem ser colocados em cima do mesmo.

ACRÉSCIMO DE ITENS A UM CAMPO ESTERILIZADO

Há ocasiões em que pode ser necessário o acréscimo de itens ou soluções esterilizados a um

campo estéril.

Os elementos esterilizados na instituição ou os comer cializados podem ser acrescidos a um

campo esterilizado. Aqueles que costumam vir embalados em toalhas de pano. Esse tipo de

envoltório é aberto, seguindo-se a técnica descrita para a criação de um campo esterilizado, exceto

pelo fato de a enfermeira apoia r o item enrolado em sua mão, em vez de depositá -lo em uma

superfície sólida. Cada uma das 4 pontas é segura de forma a não ficar pendentes. Uma vez

desenrolado o item, ele é colocado sobre o campo estéril, e o pano ou embalagem que o envolvia é

descartado.

Itens comercialmente preparados, como quadrados de gazes esterilizadas, vem em

embalagens fechadas de papel. A cobertura de papel costuma ter duas pontas soltas que vão até as

superfícies lacradas. Separando-se essas pontas soltas, os conteúdos esterili zados podem ser

depositados sobre o campo estéril.

Cuidados de enfermagem

As mãos não tocam o interior do pacote, pois poderiam contaminá -lo;

Ver atentamente cada dobra sendo aberta diminui o risco de contaminação.

RETIRADA DE PONTOS

É a retirada dos fios da sutura, colocados para reaproximar

as bordas de uma lesão, facilitando a cicatrização.

A retirada de pontos se dá entre o 7º e o 10º dia de pós -

operatório, de acordo com a prescrição médica.

Em suturas simples, deve-se retirar os pontos alternados,

para evitar deiscência de sutura, caso não tenha ocorrido a

cicatrização da ferida. Neste caso, os pontos alternados que não

foram retirados poderão permanecer por mais alguns dias.

Em suturas contínuas, deve-se cortar uma extremidade e retirar os pon tos pelo lado oposto.

Finalidade:


Favorecer a cicatrização perfeita das bordas cirúrgicas.

Material:Pacote de curativo

Gazes estéreis

Lâmina de bisturi ou tesoura estéreis

Solução fisiológica

Solução anti-séptica

Método:1. lavar as mãos, preparar o mater ial e leva-lo para junto do paciente.

2. preparar o ambiente e explicar ao paciente o que vai ser realizado.

3. calçar luvas

4. retirar o curativo, segundo técnica

5. realizar a limpeza da incisão cirúrgica com SF obedecendo a técnica do curativo.

6. colocar uma gaze próximo a incisão, para depositar os pontos retirados.

7. proceder a retirada dos pontos de forma alternada preservando os das extremidades. Prestar

sempre atenção no aspecto da ferida, atentando para sinais de infecção e deiscência. Caso já

tenha ocorrido a cicatrização da ferida retirar todos os pontos. Caso contrário os pontos

restantes podem permanecer por mais alguns dias.

8. com a pinça, segurar as extremidades do ponto e com a tesoura ou bisturi cortá -lo abaixo do

nó e removê-lo. Se for utilizar o bisturi, di recionar a a haste cortante sempre do lado oposto a

pele do paciente, para evitar cortes acidentais.

9. passar anti-séptico na incisão cirúrgica.


11. providenciar limpeza e ordem do material

12. lavar as mãos.


ÚLCERA POR PRESSÃO

Também denominada úlcera de decúbito ou escara de decúbito, aparece quando pacientes

debilitados e imobilizados se locomovem pouco ou não recebem proteção em áreas de atrito do corpo

com o colchão. Quando um paciente está deitado ou sentado, o peso do seu corpo faz-se,

principalmente, sobre algumas proeminências ósseas. As superfícies do corpo sujeitas aos maiores

pesos ou pressão são aquelas com maior risco de formação de úlceras por pressão.

Superfícies com maior risco de formação de úlcera s por pressão:

Posição do paciente Pontos de pressão

Sentado Tuberosidades isquiais, sacro


Supina Região posterior do crânio ,

cotovelos,sacro,Tuberosidades

isquiais e calcanhares.

Posição de Fowler Sacro, Tuberosidades isquiais e

calcanhares.

Prona Cotovelos, joelh os, dedos

dos pés

Decúbito lateral Joelhos, trocanter maior.


A lesão tende a aumentar de tamanho se a região não for protegida e, principalmente, se não

for diminuída a pressão sobre a área com prob lema. Deixar um paciente em uma posição única por

mais de duas horas diminui a circulação da área, interfere com o metabolismo celular e aumenta o

risco de lesão cutânea.

A úlcera por pressão resulta da falta de nutrição dos tecidos, ocasionada pela irrig ação

sanguínea deficiente. Ocorre compressão dos pequenos vasos que nutrem a pele e os tecidos

subjacentes, resultando em isquemias teciduais. Os tecidos cutâneos são destruídos, acarretando

destruição progressiva dos tecidos moles subjacentes.

A úlceras por pressão é uma inflamação, ferida ou úlcera na pele sobre uma proeminência

óssea. Sendo a pele a primeira barreira de defesa contra a penetração de microrganismos

infecciosos no corpo, quando ocorre uma ruptura na sua integridade, o paciente está sob o risco de

infecção. Além deste risco, a escara aumenta a perda de líquido do corpo, devido a invasão no tecido

subcutâneo, de onde líquidos com grande quantidade de eletrólitos e proteína extravazam pela

escara.

Após a ruptura da pele, pode-se formar uma úlcera dolorosa de cicatrização lenta, a qual

poderá ser infectada por estreptococos, estafilococos, pseudomonas, escherichia coli, etc.

Causas Predisponentes:

Pressão (peso, longas horas na mesma posição)

Fricção (rugas e migalhas na roupa da cama, defeit os do colchão ou estrado da cama)

Umidade (paciente muito tempo molhado por suor, urina, fezes)

Falta de asseio corporal

Aplicação imprópria de aparelhos de gesso ou restrição.

Força de cisalhamento – é a pressão exercida quando um paciente é movido ou

reposicionado na cama, ao ser puxado ou quando ele espontaneamente desliza pelo leito.

Desnutrição / caquexia – pacientes desnutridos apresentam grande perda de peso, atrofia

muscular e diminuição nos tecidos subcutâneos e massa muscular, e os efeitos da pres são

nos tecidos remanescentes são maiores, pois reduz o acolchoamento entre a pele e o osso.

Anemia – A diminuição da hemoglobina reduz a capacidade do sangue transportar oxigênio e

a quantidade de oxigênio disponível para os tecidos, bem como a anemia dif iculta a

cicatrização.

Infecção – As necessidades de oxigênio e nutrientes aumentam. A febre normalmente

presente na infecção, causa sudorese e aumenta a umidade da pele.

Diabéticos – podem ter tecidos de má qualidade que se lesionam facilmente.

Paralisia motora – paciente impossibilitado de mover -se, permanece longas horas na mesma

posição.

Edema – dificulta a circulação e a nutrição do tecido.

Desidratação

Obesidade

Excesso de calor ou de frio.


Os parâmetros usados para avaliar os possíve is riscos de se adquirir úlceras por pressão

são: condição física (boa,regular, comprometida e muito comprometida ), estado mental (alerta,

apático, confuso, estupor e inconsciente), continência (totalmente controlado, geralmente controlado,

mínimo controle e ausência de controle), atividade (ambulante, anda com ajuda, sentado na cadeira e

acamado), mobilidade (plena, ligeiramente limitada, muito limitada e i móvel) e estado nutricional

(nutrido, subnutrido e desnutrido). Vale a pena acrescentar os seguintes aspectos relativo s à pele: cor

(pálida, rosada, acinzentada, avermelhada, cianótica, ictérica e outras), umidade (úmida, seca, oleosa

e outras), temperatura (fria, fresca, morna e quente), textura (lisa, áspera, fina/transparente,

escamosa, com crostas e outras).

ESTÁGIOS DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO

I. Rubor - eritema da pele que desaparece quando a pressão é aliviada.

II. Lesão à circulação e tecidos superficiais; rubor e edema que não desaparecem;

enduração do tecido superficial.

III. Destruição das camadas subcutâneas; células necrótic as; destruição do leito capilar

subjacente.

IV. Destruição avançada de capilares subcutâneos e massa muscular; caso seja muito

profunda, exposição do osso subjacente.

CUIDADOS PREVENTIVOS

A prevenção das úlceras por pressão representa uma das considerações mais importantes na

assistência de enfermagem.

1. Utilizar dispositivos redutores de pressão, tais

como: posicionadores e protetores de espuma,

preferencialmente “caixa de ovo” nos diferentes

segmentos corporais. Argolas para

extremidades, rolos, coxins, bo lsa ou colchão de

ar, água, gel.

2. Mudança constante de decúbito, de 2 em 2 horas; ---------------------

3. Proteção das proeminências ósseas, evitando -se a superposição

dos membros.

4. Abolição de qualquer pressão exagerada sobre qualquer ponto do

corpo, zelando-se principalmente pelas proeminências;

5. Manter a cama limpa e seca e os lençóis bem esticados; retirar

imediatamente a roupa úmida;

6. proteger a pele com algodão ortopédico nas partes onde houver contato com os aparelhos

gessados ou mecânicos;

7. Zelar pela higiene corporal do paciente, evitando força mecânica e fricção;

8. Enxugar o paciente sem esfregar;


9. Em pessoas de pele seca ou normal, fazer massagem com

vaselina, óleo ou creme anti -escara. Não massagear

proeminências ósseas.----------------------------------- ------------------------

10. Executar movimentos passivos dos membros.

11. Oferecer alimentos ricos em proteínas, sais minerais e vitaminas,

para corrigir ou prevenir a hipoproteinemia, deficiência vitamínica e

anorexia.

12. Inspecionar os locais de pressão para detec tar possível presença de eritema, exercendo

pressão sobre a área e observando por quanto tempo ele persiste, após interromper -se a

pressão.

13. palpar para a percepção da existência de calor;

TRATAMENTOEstágios I e II – Eritema e edema em pele íntegra

1. Lavar o local afetado com água e sabão

2. Enxugar sem esfregar, tocando delicadamente a pele com pano macio

3. Friccionar com óleo mineral, vaselina ou creme com vitamina D

4. Utilizar protetores de ferida

5. Proceder à mudança de decúbito a cada 2 horas

6. Sentar o paciente fora do leito, se possível.

Estágios III e IV – Rompimento da pele

1. Deixar em repouso a região afetada

2. Fazer a limpeza do local eliminando todos os tecidos necrosados

3. Curativos diários, úmidos, conforme prescrição médica, podendo ser utilizados produtos

como colagenase, Iruxol ou fibrase, que possuem agentes desbridantes enzimáticos locais,

que digerem o tecido necrótico e os exsudatos, sem danificar o tecido de granulação;

SONDAGENS

Apesar de termos inúmeros tipos de sondas e diferentes locais para utiliz á-las, iremos nos

deter basicamente nas sondagens vesical, gastrintestinal e retal.

É Importante a conceituação correta de sonda e cateter, que freqüentemente são utilizados

para funções semelhantes. Sonda é definida como um tubo que se introduz em canal do organismo,

natural ou não para reconhecer -lhe o estado, extrair ou introduzir algum tipo de matéria. Na definição

de cateter temos: instrumento tubular que é inserido no corpo para retirar líquidos, introduzir sangue,

soro, medicamentos e efetuar inves tigações diagnósticas.


CUIDADOS COM A ALIMENTAÇÃO E HIDRATAÇÃO DO PACIENTE

SONDA NASOGÁSTRICA (SNG) E OROGÁSTRICA (SOG)

A passagem de sonda gástrica é a inserção de uma sonda plástica ou de

borracha, flexível, podendo ser curta ou longa, pela boca o u nariz. A nasal é mais

indicada porque o paciente não morde a sonda, traumatiza e incomoda menos e

a fixação é mais fácil.

FinalidadesFacilitar o acesso à cavidade gástrica, permitindo tratamentos como administração de

alimentos, medicamentos, etc., em pacientes incapacitados, comatosos, debilitados.

Drenagem de conteúdo gástrico - sangue, secreção gástrica, gases (alterações metabólicas,

medicamentos, etc).

Em casos de obstrução intestinal ou pós -cirurgia (íleo paralítico), prevenindo ou aliviando

náuseas, vômitos ou distensão.

Finalidade diagnóstica: diagnosticar a motilidade intestinal; análise do conteúdo gástrico nas

intoxicações exógenas, tuberculose, etc.

Descomprimir o estômago.

Indicações

Preparação pré-operatória com dieta elementar

Problemas gastrintestinais com dieta elementar

Terapia para o câncer

Cuidado na convalescença

Coma, semiconsciência.

Condições hipermetabólicas

Alcoolismo, depressão crônica, anorexia nervosa.

Debilidade

Cirurgia maxilofacial ou cervical

Paralisia orofaríngea ou esofagiana

Retardo mental

Contra-indicações

Atresias e estenose de esôfago.

Varizes esofagianas sem sangramento (a sonda pode ferir as varizes ou deslocar coágulos

tamponantes).

Pós-operatório de cirurgia realizada via transnasal.

Disjunção craniofacial (Lefort) pela possibilidade de invasão cerebral com a sonda.

Fraturas de nariz e de face.


Tipos de Sondas - As mais utilizadas são as sondas

nasogástricas, sendo as mais utilizadas:

SONDA DE LEVIN - possui uma luz única,

manufaturada com plástico ou borrach a, com aberturas

localizadas próxima à ponta; as marcas circulares contidas em

pontos específicos da sonda servem como guia para sua

inserção.

SONDA GÁSTRICA SIMPLES - É uma sonda nasogástrica radiopaca de plástico clara,

dotada de duas luzes, usada para descomprimir o estômago e mantê -lo vazio.

SONDA DE DOBHOFF – Sonda com fio guia

(mandril), utilizada exclusivamente para alimentação grastro -

enteral, sendo que como característica possui uma ponta

pesada e flexível.

SONDA NUTRIFLEX: é uma sonda usada para nutrição. Possui 76 cm de comprimento e

uma ponta pesada de mercúrio para facilitar sua inserção. É protegida por um lubrificante que é

ativado quando é umidificado.

Material:

Sonda gástrica de tamanho adequado para a idade e biótipo do pacie nte;

Seringa de 20 cc;

Lubrificante (xylocaína gel);

Esparadrapo;

Cuba-rim;

Gazes;

Benzina ou éter;

Toalha ou papel toalha;

Copo com água;

Estetoscópio;

Saco plástico para resíduos;

Luvas estéreis;

Impermeável;

Método


1. Preparo psicológico do paciente, qua ndo possível, orientando-o sobre o procedimento e sua

finalidade;

2. Preparar o ambiente, e desocupar a mesa -de-cabeceira;

3. Lavar as mãos, fazer assepsia da bandeja, reunir o material e levar para a beira do leito.

4. Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou

auxiliar o paciente a manter decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada;

5. Proteger o tórax do paciente com o impermeável, oferecer o lenço de papel ao paciente e

pedir para ele assoar o nariz e limpar as narinas com gaze;

6. Limpar o nariz e a testa com gaze umedecida em benzina ou éter para retirar a oleosidade da

pele;

7. Preparar pedaços de fita para fixação da sonda (mais ou

menos 20 cm).

8. Calçar luvas;

9. Calcular até que ponto a sonda precisa ser introduzida para

alcançar o estômago: Medir o comprimento da sonda: da

ponta do nariz até a base da orelha e descendo até o final

do esterno (base do apêndice xifóide), marcando -se com

uma tira de esparadrapo;----------------------------------------------

10. Lubrificar a sonda com xylocaína;

11. Introduzir a sonda em uma das narinas, flexionar o pescoço

de tal forma que o queixo se aproxime do tórax. Solicitar para o paciente que faça

movimentos de deglutição, respire pela boca e mantenha -se calmo durante a passagem da

sonda pelo esôfago, observando se a mesma não está na cavidade bucal. Introduzir a sonda

até a marca do esparadrapo.

Oferecer goles de água ao paciente pode auxiliar na descida da sonda (quando o

paciente engole causa peristalse esofágica, abrindo o esfíncter cárdico, facilitando a

passagem do cateter).

Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse; caso apareça algum destes sinais, a sonda

deve ser retirada imediatamente e reintroduzida;

Se o paciente não estiver lúcido ou consciente, introduzir lentamente a so nda, sem forçar.

Aplicar spray anestésico na orofaringe também pode ser

usado para facilitar a passagem da sonda e reprimir o reflexo

do vômito.

Utilizar a cuba-rim e a toalha de papel se houver necessidade.

12. Certificar-se de que a sonda está no estômago:

Teste da audição: colocar o diafragma do estetoscópio na

altura do estômago do paciente e injetar rapidamente 20 cc de


ar pela sonda, sendo que o correto é a audição do ruído característico (ruído de cascata);

após este teste aspirar o ar injetado.

Aspiração do conteúdo: aspirar com uma seringa o conteúdo gástrico. Está confirmado o

correto posicionamento, se com a aspiração verificarmos líquidos ou restos alimentares.

Teste do borbulhamento: colocar a extremidade da sonda em um copo com água, sendo

que se ocorrer borbulha, é sinal que está na traquéia.

Verificação de sinais: Importância para sinais como tosse, cianose e dispnéia, o que

indica que a sonda está na traquéia.

13. Após a confirmação do seu posicionamento, esperar alguns minutos para que a respir ação se

normalize e os espasmos acabem, e fixar a sonda com esparadrapo, não tracionando a

narina. Fechar ou manter a sonda aberta conforme indicação. Se a sonda for aberta, conectá -

la ao coletor;



16. Tirar as luvas e lavar as mãos;



Quando a sonda se desvia do estômago para a via aérea, o paciente apresenta -se cianótico,

há ruídos sibilantes, sai ar pela sonda, apresenta tosse intensa e rouquidão. Havendo

dúvidas aconselha-se pedir ao paciente que diga “hum”. Se conseguir está no estômago;

Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, para evitar a distensão

abdominal, dobrá-la para evitar a entrada de ar, fechá -la ou conectá-la ao coletor; (Sonda

aberta: drenagem; Sonda fechada: alimentação).

Com impedimento de passagem de sonda nasogástrica (nasal), a via oral (orogástrica)

poderá ser utilizada.

Se a introdução da sonda for por via oral, colocar rolo de gaze na boca do pacie nte, para que

não morda a sonda;

Se, no momento da introdução da sonda, o paciente apresentar sinais de sufocamento, tosse,

cianose ou agitação, retirar a sonda e reiniciar o procedimento após sua melhora.

Lavar a sonda de 4/4 horas ou conforme prescrição médica, com soro fisiológico ou água

destilada para evitar obstrução da mesma.


Observar durante a lavagem, a quantidade de líquido introduzido e a quantidade aspirada.

Observar e registrar aspecto do líquido aspirado.

Colocar o recipiente para drenagem aba ixo do nível do paciente para facilitar a saída de

líquidos (sifonagem).

Evitar forçar o septo e a asa do nariz do paciente, quando da fixação da sonda, para evitar

traumatismo (necrose).

Fixar a sonda utilizando-se apenas de fitas adesivas (não utilizar c anudinhos, cateteres, etc.).

Variar posições de fixação da sonda diariamente.

Trocar a sonda quando para alimentação de 7/7 dias, ou quando necessário.Trocar a sonda

quando para drenagens de 5/5 dias, ou quando necessário. Sondas flexíveis, específicas de

dieta enteral, poderão permanecer por tempo superior a 2 ou 3 semanas sem necessidade de

troca.

Nos pacientes com tubo traqueal ou traqueostomia, verificar se o balonete da cânula está

insuflado e aspirar secreção antes de veicular dieta.

Caso o paciente apresente vômito, distensão abdominal ou em situação de reanimação

cardiopulmonar, abrir a sonda gástrica, se necessário aspirar com uma seringa.

Movimentar a sonda a cada 24hs com a seguinte manobra: tracione para fora 8 a 10 cm da

sonda, limpe com gaze e retorne à posição anterior, troque a fixação de esparadrapo se

necessário, mantenha as narinas do paciente limpas;

Aspiração GástricaÉ a retirada de ar ou conteúdo gástrico, realiza -se de 2/2 horas, 4/4 ou sempre que

necessário, diretamente na SNG.

GavagemConsiste na introdução de alimentos líquidos no

estômago através de uma SNG ou gastrostomia.

Finalidades

Repor líquidos;

Hidratar ou alimentar o paciente impossibilitado de

deglutir;

Em pós-operatório de cirurgia de região oral e vias

aéreas superiores;

Pacientes inconscientes, ou que recusam alimentação,

como pacientes confusos, doentes mentais e pessoas debilitadas.

Material

Acrescentar ao material básico para sondagem gástrica:

Suporte para o frasco de alimento;

Equipo nutritub ou equipo de soro;


Frasco com alimento liquefeito ou medicamento;

Seringa de 20 ml e copo com água;

Cuba-rim;

Luvas de procedimento.

Cuidados com o alimentoConferir se a dieta está de acordo com a prescrição;

Conectar o equipo no frasco de alimento pré -aquecido. Certificar-se da temperatura do

alimento para não queimar a mucosa gástrica do paciente;

Se for uma pequena quantidade de alimento, pode ser administrado com a seringa;

Método

Estando a Sonda Nasogástrica instalada:

1. Lavar as mãos, fazer assepsia da bandeja e r eunir material e dieta (ou medicamento)

prescrita pelo médico ou Nutricionista

2. Retirar o ar do equipo preenchendo-o com alimento;

3. Levar o material para a beira do leito.

4. Preparar psicologicamente o paciente, quando possível, orientando -o sobre o procedimento e

sua finalidade;


6. Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º);

7. Calçar luvas;

8. Instalar o frasco com alimento no suporte;

9. Proteger o tórax do doente com uma toalha

10. Dobrar a extremidade da sonda para evitar a entrada de ar;

11. Proteger com gaze a extremidade da sonda e adaptar a seringa vazia;

12. Aspirar o conteúdo gástrico, para esvaziar o estômago e certificar -se que a sonda está

adequadamente localizada;

13. Dobrar a extremidade da sonda e adaptar a

seringa ou equipo, e por ela introduzir o

alimento lentamente na sonda (despinçada)

com seringa em posição vertical e mais alta que

a cabeça do paciente. Injetar tantas vezes

quanto necessário para infundir o volume

prescrito;

14. Lavar a sonda ao término da infusão, com água destilada ou soro fisiológico para evitar

obstrução (20 a 50 ml) e remover partículas que ficaram aderidas;

15. Fechar a sonda;

16. Higienizar boca;

17. Deixar o paciente confortável, semi -sentado ou em decúbito lateral direito;





Cuidados de EnfermagemElevar a cabeceira (45 a 90 graus) para veiculação de dieta enteral ou lavagem da sonda.

Orientar para que o paciente respire pela boca durante o procedimento ;

Para evitar regurgitamento e o perigo de uma possível pneumonia aspirativa, deixar o

paciente semi-sentado ou em decúbito lateral direito durante 1 hora após a alimentação;

Antes de administrar o alimento, fazer aspiração para verificar se o estômago est á repleto de

alimento, caso esteja, administrar em outro horário;

Após infusão de dieta lavar a sonda gástrica com 20 ml a 50 ml de água (em adulto) e mantê -

la fechada se não houver vômito ou regurgitação;

É importante hidratar o paciente nos intervalos da s refeições;

Algumas patologias permitem que o paciente tenha parte de seu volume de hidratação por

meio de líquidos (soros) veiculados com equipo conectados à sonda gástrica;

Nos pacientes em que a prescrição médica preconiza mantê -la em sifonagem após certos

procedimentos, fechá-la por 30 minutos e abri-la ao término deste período, colocando o

frasco abaixo do nível do corpo;

Os medicamentos prescritos por via oral, serão administrados com seringa pela sonda;

Se o medicamento a ser ministrado for comprimi do, ele deve ser macerado.

Realizar os mesmos cuidados de enfermagem prestados na Sondagem gástrica.

Lavagem gástrica

É a introdução através da SNG, de líquido na cavidade gástrica, seguida de sua remoção.

FinalidadesNo preparo de pacientes para determinados tipos de cirurgias;

No preparo de pacientes para endoscopia digestiva alta;

Na dilatação do estômago causada por obstrução pilórica, íleo paralítico;

Nos casos de envenenamento causados por substâncias não -corrosivas ou cáusticas;

Lavar o estômago com solução fisiológica gelada em casos de Hemorragia gástrica.

Soluções indicadas

A. Água

B. Solução salina normal

C. Solução de bicarbonato de sódio

D. Solução fisiológica

MaterialSonda nasogástrica de grosso calibre (proporcional);


Seringa de 20 ml;

Equipo de soro;

Recipiente com solução prescrita;

Balde ou coletor de sistema aberto ( de preferência recipiente graduado).

Saco plástico para resíduos;

Suporte de soro;

Luva de procedimento;

Gazes;

Impermeável.

Método

1. Preparo psicológico do paciente, quando possível , orientando-o sobre o procedimento e sua

finalidade;


3. Lavar as mãos, fazer assepsia da bandeja, reunir o material e levar para junto do paciente;

4. Adaptar a extremidade da sonda, o equipo conectado a sol ução;

5. Introduzir o líquido da lavagem (500ml de cada vez), mantendo a sonda uns 8 cm acima da

boca do paciente, parta que o líquido seja infundido lentamente;

6. Abaixar a extremidade da sonda desconecta -la do equipo e deixar drenar por sifonagem, o

conteúdo gástrico dentro do balde; A operação de colocar líquido pela sonda e inverter para

fazer a sifonagem, deverá ser repetido até que o líquido retorne limpo.

7. Terminada a lavagem gástrica, retirar a sonda fechada e desprezá -la;





Deixar o paciente em jejum de 8 a 10 horas;

Suspender anticolinérgicos por 48 horas, que inibe a secreção gástrica;

Manter o paciente em Decúbito lateral;

Nunca deixar que o líquido do estômago esgote, para impedir a entrada de ar;

Anotar volume infundido e drenado.

Em casos de uso de carvão ativado solicitar do médico se haverá reposição deste

medicamento no estômago e tempo de permanência.

Nos casos de presença de sangue em estômago pode ser necessário repetição da manobra

de infusão de soro fisiológico gelado e neste caso avisar o médico se não houver

clareamento do líquido drenado após 3 ou 4 infusões de 500 ml de soro fisiológico (adulto).

Nas situações pré-cirúrgicas ou antes de endoscopias, lavar o suficiente para que o líquido

drenado volte claro, límpido.

Sempre se certificar de que a sonda está no estômago antes da infusão.


Não utilizar pressão na infusão (lesão da mucosa gástrica,) e possível regurgitamento com

probabilidade de aspiração brônquica deste material.


SONDA NASOENTÉRICA

A sonda nasoentérica, ou sonda longa, é introduzida através do nariz e passada pelo esôfago

e estômago até o trato intestinal. As sondas nasoentéricas podem ser usadas tanto para alimentação

quanto para aspiração e descompressão. A sucção é necessária pelas seguintes razões:

Finalidades

Evacuar líquidos e flatos, de forma a evitar vômito e reduzir a tensão ao longo da linha de

incisão;

Reduzir edema, que pode causar obstrução;

Aumentar o fluxo sangüíneo para a linha de sutura, desta forma fornecendo nutrição ao local

cirúrgico.

MaterialO mesmo usado para a SNG.

Método

1. Preparo psicológico do paciente, qua ndo possível, orientando-o sobre o procedimento e sua

finalidade;



4. Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou

auxiliar o paciente a manter decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada;

5. Proteger o tórax do paciente com a toalha e limpar as narinas com gaze;

6. Limpar o nariz e a testa com gaze e solução fisiológica p ara retirar a oleosidade da pele;

7. Preparar pedaços de fita para fixação da sonda (mais ou menos 20 cm).

8. Calçar luvas;

9. Medir a distância do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e deste até o apêndice xifóide.

Acrescentar de 15 a 25 cm e marcar com esparadr apo;

10.Injetar lubrificante no interior da sonda;

11.Introduzir o fio guia no interior da sonda;

12.Lubrificar a ponta da sonda com xilocaína;

13.Introduzir a sonda em uma das narinas, flexionar o pescoço de tal forma que o queixo se

aproxime do tórax. Solicitar para o paciente que faça movimentos de deglutição, respire pela

boca e mantenha-se calmo durante a passagem da sonda pelo esôfago, observando se a

mesma não está na cavidade bucal. Introduzir a sonda até a marca do esparadrapo.

14.Executar testes e fechar a sond a; (o posicionamento correto da sonda deve ser confirmado

através de Raio X)


15.Após a confirmação do seu posicionamento, retirar o Guia, esperar alguns minutos para que a

respiração se normalize e os espasmos acabem, e fixar a sonda com esparadrapo, não

tracionando a narina. Colocar o paciente em decúbito lateral direito para que a passagem da

sonda até o duodeno seja facilitada pela peristalse gástrica.






Aguardar a migração da sonda para duodeno antes de administrar alimentação (até 24hs);

As sondas podem permanecer por um tempo até que a peristalse retorne.

Fazer controle com Raio-X 6 horas após a passagem da sonda.


Retirada da Sonda Nasogástrica e NasoentéricaAntes da retirada o profissional de enfermagem deve fechar e abrir a sonda,

intermitentemente, para se certificar que o p aciente não terá náuseas, vômitos ou distensão.

MaterialImpermeável;

Gazes;

Benzina ou éter;

Cuba-rim;


Toalha ou papel toalha;

Seringa de 20 ml.

Método

1. Preparo psicológico do paciente, quando possível, orientando -o sobre o procedimento e sua

finalidade;



4. Calçar luvas de procedimento;

5. Proteger o tórax do paciente com o impermeável e a cuba -rim;

6. Retirar o travesseiro;

7. Virar a cabeça do paciente para o lado da sonda;

8. Desprender o esparadrapo do nariz com gaze embebida em benzina ou éter;

9. Aspirar a sonda com a seringa para retirar resíduos;

10. Orientar o paciente a prender a respiração;


11. Fechar a sonda, envolver com a gaze e retirá -la: A sonda deve ser retirada vagarosamente

(15 a 20cm em 10 minutos). A parte final deve ser retirada rapidamente pela narina. A parte

retirada deve ser escondida em uma toalha. Ao retirar a sonda gástrica, puxá -la

continuadamente, de preferência aspirar levemente com uma seringa (pedir ao paciente

consciente que degluta antes um pouco de água para lubrificação da mesma); ou fechar a

sonda durante a retirada evitando o escoamento de conteúdo gástrico (pelos orifícios da

sonda) no trato digestivo alto, fato que provoca irritação da mucosa.

12. Fornecer lenço de papel ao paciente para ele limpar as narinas;





A sonda deve ser lavada internamente com 10ml de soro fisiológico.

Possíveis complicações das Sondagens gástricas:Gastrintestinais: diarréia, náuseas vômito, gases, plenitude gástrica, cólicas, Síndrome de

Dumping, constipação.

Mecânicas: pneumonia por aspiração, má colocação, obstrução da sonda, resíduo, irritação

nasofaríngea.

Metabólicas: hiperglicemia, desidratação, azotemia, Síndrome das alimentações por sondas.

CATETERISMO VESICAL

O cateterismo vesical é a introdução de uma sonda ou cat eter na bexiga, que pode ser

realizada através do orifício ou óstio externo da uretra (meato urinário) ou por via supra -púbica, e tem

por finalidade a remoção da urina. Quando a urina não pode ser eliminada naturalmente, deve ser

drenada artificialmente através de sondas ou cateteres que podem ser introduzidos diretamente na

bexiga, ureter ou pelve renal. Suas principais indicações são:

Obtenção de urina asséptica para exame;

Aliviar distenção vesical pelo esvaziamento da bexiga em pacientes com retenção u rinária;

Evitar constante umidade em pacientes com incontinência urinária;

Em preparo cirúrgico e mesmo no pós -operatório, para evitar que o paciente urine de forma

espontânea após certas cirurgias, bem como para monitorar débito urinário no trans e pós -

operatório;

Para monitorizar o débito urinário horário;

Em pacientes inconscientes;

Para a determinação da urina residual ou com bexiga neurogênica que não possuam um

controle esfincteriano adequado;

Para comprovar anúria;

Para explorar o calibre da uretra, sensibilidade, existência e sede de corpos estranhos;


Para introdução de substância medicamentosa na bexiga;

Dilatar progressivamente o diâmetro da uretra estreitada ou em alguns casos da uretra

anormal;

A sondagem vesical pode ser dita de alívio, quando há a retirada da sonda após o

esvaziamento vesical, ou de demora, quando há a necessidade de permanência da mesmo. Nestas

sondagens de demora, a bexiga não se enche nem se contrai para o seu esvaziamento, perdendo

com o tempo, um pouco de sua tonicidade e levando à incapacidade de contração do músculo

detrursor; portanto antes da remoção de sonda vesical de demora, o treinamento com fechamento e

abertura da sonda de maneira intermitente, deve ser realizada para a prevenção da retenção urinária.

Tipos de Sondas

Variam de modelos e materiais, de acordo com o tipo de sondagem, se de alívio ou de

demora. Para as sondagens de alívio, as mais utilizadas são a sonda de Nelaton; para as sondagens

de demora temos as sondas de duas vias, como a de Foley ou a Owens de três vias para lavagem

vesical.

Mulher: 14 a 16Homem: 16 a 18

Alívio - Sonda Nelaton (Não possui CUFF) Demora - Sonda Foley(2 vias)

SondaOwens (3 vias)

Quando há a necessidade de uma sonda de demora, é

imperativa a utilização de um sistema fechado de drenagem, que

consiste de uma sonda ou cateter de demora, u m tubo de

conexão e uma bolsa coletora que possa ser esvaziada através

de uma valva de drenagem, tudo isto para a redução do risco de

infecção.

Todo cateterismo deve ser feito com rigor absoluto de assepsia.

O risco de infecção é inerente ao procedimen to; a colonização bacteriana ocorre na metade

dos pacientes com sonda de demora por duas semanas e praticamente em todos os pacientes após

seis semanas de sondagem. Sabe -se que as infecções do trato urinário são responsáveis por um

terço de todas as infecções hospitalares, e que na grande maioria das vezes existiu um procedimento

invasivo do trato urinário, pois nesses procedimentos os microorganismos podem ter acesso ao trato

urinário através da uretra no momento da sondagem, através da delgada camada de l íquido uretral

externo à sonda e através da luz interna da sonda após contaminação. Este índice de infecção

acontece mesmo com a obediência de todos os preceitos de uma boa técnica de sondagem vesical.


A. Antes de fazer a sondagem vesical em pacientes com Re tenção urinária procurar todos

os meios para estimulá-lo a urinar:

Abrir uma torneira perto do paciente;

Fazer lavagem externa com água aquecida;

Colocar o paciente sobre uma comadre com água quente;

Colocar bolsa de água quente na região hipogástrica;

Pingar água morna sobre o clitóris;

Colocar as mãos do paciente em água aquecida;

Estimular a ingestão hídrica conforme a aceitação do paciente;

B. Para pacientes com Incontinência Urinária , ao invés de realizar o cateterismo vesical, é

preferível usar absorventes e calças plásticas especiais para adultos. Em caso de paciente

homem, pode ser adaptado externamente, no pênis, um dispositivo tipo condom (UROPEN)

ligado a um intermediário, e este ao coletor de urina.

CATETERISMO VESICAL DE ALÍVIO

Material:Pacote estéril (cateterismo vesical) contendo: campo fenestrado estéril; cuba redonda ou

cúpula; 5 bolas de algodão ou gaze; pinça Pean; Cuba rim;

Sonda vesical Nelaton;

Lubrificante (vaselina ou xilocaína gel);

PVPI tópico;

Luva estéril;

Saco para lixo;

Biombo s/n.

Método

Cateterismo Vesical Feminino


finalidade;

2. Preparar o ambiente: desocupar a mesa -de-cabeceira, fechar portas e janelas, providenciar

biombo e foco de luz se necessário;


4. Fazer ou encaminhar a paciente à higiene íntima;

5. Prender o saco plástico em local de fácil acesso;

6. Colocar a paciente em posição. A melhor posição para as mulheres é a ginecológica.

7. Abrir o pacote de sondagem (cateterismo vesical) sobre o leito, no sentido diagonal, entre as

pernas da paciente ou abrir em mesa auxiliar;

8. Colocar PVPI na cuba redonda e abrir a sonda colocando -a sobre o campo sem contaminar ;

9. Colocar xylocaína na gaze;



11. Colocar a cuba-rim próximo as nádegas da paciente;

12. Lubrificar 5 cm da sonda e colocá-la no campo protegida com gaze;

13. Fazer a anti-sepsia: 1ª gaze – região do monte do

púbis, 2ª - lábios maiores do pudendo, 3ª entre os

pequenos lábios, 4º - vestíbulo, 5ª- meato urinário;

sempre no sentido uretra -ânus, levando em

consideração de que a mão em contato com esta região

é contaminada e não deve voltar para o campo ou

sonda.

14. Colocar o campo fenestrado;

15. Pegar a sonda com a mão dominante, deixando a ponta a ser introduzida presa entre os

dedos polegar e indicador. Com os outros dedos segurar a parte restante enrolada. Deixar

apenas a extremidade distal da sonda solta, perto do dedo

mínimo;

16. Afastar os lábios maiores do pu dendo com a mão não

dominante. Com a mão dominante introduzir a sonda

lubrificada no meato urinário até a verificação da saída de

urina;

17. Esperar escoar toda a urina na cuba -rim até esvaziar a

bexiga e retirar a sonda logo após;

18. Deixar a paciente confortável;




Cateterismo Vesical Masculino


finalidade;

2. Preparar o ambiente: desocupar a mesa-de-cabeceira, fechar portas e janelas, providenciar

biombo se necessário;


4. Fazer ou encaminhar o paciente à higiene íntima;


6. Colocar o paciente em posição. A melhor posição para os homens é o decúbito dorsal com as

pernas afastadas.

7. Abrir o pacote de sondagem (cateterismo vesical) sobre o leito, no sentido diagonal, ou abrir

em mesa auxiliar;

8. Colocar PVPI na cuba redonda e abrir a sonda colocando -a sobre o campo sem contaminar;




11. Colocar a cuba-rim próximo a região peniana do paciente;

12. Lubrificar 5 cm da sonda;

13. Fazer a anti-sepsia: após a anti-sepsia da região

púbica, afastar o prepúcio e expor a glande, fazer

anti-sepsia em movimentos circulares, do meato em

direção a glande, elevar o pênis perpendicularmente

ao corpo do paciente realiza-se o mesmo no pênis,

com movimentos em sentido da glande para a raiz

do pênis, levando em consideração de que a mão

em contato com esta região é contaminada e não

deve voltar para o campo ou sonda;




apenas a extremidade distal da sonda solta, perto do dedo mínimo;

16. Com a mão não dominante, traciona -se o pênis para cima, perpendicularmente ao corpo para

colocar a uretra em linha reta; Afastar com a mesma mão o prepúcio que cobre o meato e

com a mão dominante introduzir a sonda lubrificada no meato urinário até a verificação da

saída de urina;(caso haja resistência no esfíncter externo, solicitar ao paciente que faça um

leve esforço como se estivesse urinando, para ajudar a relaxar o esfíncter);

17. Reposicionar o prepúcio para evitar parafimose (edema e estrangulamento da glande);

18. Esperar escoar toda a urina na cuba -rim até esvaziar a bexiga e retirar a sonda logo após;





CATETERISMO VESICAL DE DEMORA

Material:

Pacote esterilizado contendo: cuba rim, campo fenestrado, pinça, cuba redonda, gazes;

Ampola de água destilada;

Seringa de 20 ml com agulha;

Sonda vesical Foley ou Owens;

Bolsa coletora de urina(sistema fechado);

Luvas esterilizadas;

Frasco com solução antisséptica (PVPI);

Saco plástico;

Lubrificante (xylocaína esterilizada);

Esparadrapo ou micropore;


Biombo s/n.

Método


finalidade;


biombo e foco de luz, se necessário;


4. Fazer ou encaminhar o paciente à higiene íntima;


6. Colocar o paciente em posição.

7. Abrir o pacote de sondagem (cateterismo vesic al) sobre o leito, no sentido diagonal, ou abrir

em mesa auxiliar;

8. Colocar PVPI na cuba redonda;


10. Colocar a cuba-rim próximo as nádegas do paciente, para receber o fluxo de urina que

drenará da sonda;

11. Abrir a ampola de água;

12. Abrir a seringa sobre o campo, com a agulha;

13. Abrir o coletor e fixá-lo na cama sem tocar a extremidade que irá se conectar a sonda, colocar

a ponta da conexão sobre o campo fixando -o com

adesivo;

14. Abrir a sonda colocando-a sobre o campo sem

contaminar;


16. Testar o Cuff da sonda, adaptando a seringa e fazer o

balão inflar;------------------------------------------------------------

17. Aspirar água destilada sem tocar na ampola e manter a

seringa sobre o campo;

18. Conectar à extensão da bolsa coletora a e xtremidade

distal da sonda;--------------------------------------------------------

19. Lubrificar 5 cm da sonda e colocá -la no campo protegida

com gaze;

20. Fazer a anti-sepsia;




apenas a extremidade distal da sonda solta, perto do dedo mínimo;

23. Com a mão dominante introduzir a sonda lubrificada no meato urinário até a verificação da

saída de urina, e avançar mais 3 cm;


24. Insuflar o balão de segurança com água destilada, obedecendo ao volume identificado na

sonda; (é necessário certificar -se de que a sonda esteja na uretra, pois a insuflação do

balonete na uretra provocará grandes lesões);

25. Tracionar um pouco a sonda, para verificar se está segura;

26. Tirar as luvas;

27. Fixar a sonda na coxa do paciente ou na região supra -púbica;

28. Identificar o coletor com o nome do paciente, número da enfermaria e leito, data e hora da

colocação;



31. Lavar as mãos;



Nas sondagens vesicais de demora, com o sistema de drenagem fechado, deve -se observar

algumas regras para diminuição do risco de infecção do trato urinário:

Nunca elevar a bolsa coletora acima do nível vesical, zelando para evitar refluxo da urina

para bexiga;

Verificar se a sonda está livre de compressão e funcionando perfeitamente;

Limpeza completa duas vezes ao dia ao redor do meato uretral;

Nunca desconectar o sistema de drenagem fechado;

A troca do sistema deve ser realizado na vigência de sinais inflamatórios;

Iluminar bem o local para visualizar o meato urinário, usando foco de luz;

Nunca forçar a introdução da sonda;

Para diminuir a dor, pode-se injetar na uretra uns 10 ml de xilocaína gel antes de introduzir a

sonda;

Para prevenir infecções deve-se evitar sondagens repetidas. É recomendado permanecer

com a sonda por tempo prolongado desde que não manifeste rea ção ou infecção;

Em caso de irrigação ou drenagem contínua, usar sonda de Owens (3 vias);

Controlar e anotar reações e queixas do paciente, bem como volume, odor e aspecto da

urina;


O paciente com drenagem deve ingerir grande quantidade de líquidos, cerca de 3 litros por

dia;

O coletor deve ser esvaziado em intervalo máximo de 8 horas, para facilitar o manuseio, sem

risco de refluxo;

Usar somente água destilada para o enchimento do balonete;

No caso de ser realizado por uma única pessoa, observar se todo o material está posicionado

sobre o campo estéril antes de calçar as luvas estéreis;

Atualmente, segundo especialistas em infecção hospitalar, a sonda deve ser conectada ao

sistema de drenagem fechado (coletor), no momento da retirada da mesma de sua

embalagem;

Na sondagem vesical de demora emprega -se sonda com 2 vias:

1. Via: para insuflar o balonete, empregando -se água destilada na quantidade indicada na

sonda;

2. Via: para drenagem da urina.

RETIRADA DE SONDA

Material:

Saco de lixo;

Luva de procedimento;

Seringa;

Gaze, éter ou benzina;

Biombo S/N

Método

1. Orientar o paciente sobre o procedimento e sua finalidade;

2. Preparar o ambiente: desocupar a mesa -de-cabeceira, providenciar biombo, se necessário;

3. Lavar as mãos, fazer assepsia da bandeja, reunir o material e lev ar para a beira do leito.

4. Calçar luvas de procedimento;

5. Verificar a bolsa coletora (volume, cor, aspecto da urina);

6. Retirar a fixação de esparadrapo com uma gaze embebida em éter ou benzina;

7. Aspirar a água destilada do CUFF conectando a seringa a via do ba lonete (mesmo volume

que foi colocado);

8. Tracionar a sonda, retirando-a lenta e delicadamente desprezando -a no saco de lixo;

9. limpar a região com gaze;



12. Lavar as mãos;



Obs: Alguns serviços têm como rotina o envio da ponta da sonda para cultura. Este procedimento

requer o máximo de cuidado para não contaminar a sonda: Cortar a sonda com tesoura estéril,

colocar o pedaço no tubo de ensaio, enviar para o laboratóri o com a identificação do paciente e a

data.

IRRIGAÇÃO CONTÍNUA

Finalidades

Permitir a drenagem de urina e líquidos introduzidos;

Manter a permeabilidade da sonda;

Observar o aspecto do líquido drenado;

Instalação de solução para tratamento.

Material:

Sonda de 3 vias;

Solução para irrigação;

Equipo de soro;


Bolsa coletora de urina;

Álcool a 70%;

Gazes.

Método


finalidade;

34. Preparar o ambiente: desocupar a mesa-de-cabeceira;



37. Pinçar o equipo de frasco da solução instalada;

38. Pendurar o frasco no suporte;

39. Conectar a sonda ao novo equipo da solução;

40. Abrir a pinça, estabelecendo o gotejamento imediato e controlar a velocidade;





Substituir a solução sempre que necessário;

Medir volume drenado; (VOL. DRENADO – VOL. INFUNDIDO = VOL. TOTAL). Anotar

balanço;


Observar características;

Na irrigação vesical emprega-se sonda com 3 vias:

1. Via: para insuflar o balonete, empregando -se água destilada na quantidade indicada

na sonda;

2. Via: para instalar o líquido de irrigação;

3. Via: para drenagem da urina.

Se o líquido de drenagem for vermelho vivo, deixar a velocidade da solução aumentada. Se

for claro, manter entre 40 e 60 gotas por minuto;

DRENAGEM VESICAL SUPRAPÚBICA

É realizada através da in trodução de um cateter

após uma incisão ou punção na região suprapúbica, a qual

é preparada cirurgicamente, sendo que o cateter é

posteriormente conectado a um sistema de drenagem

fechado.

Suas indicações principais são pacientes com

retenção urinária por obstrução uretral sem possibilidades

de cateterização, em pacientes com neoplasia de próstata

ou em pacientes com plegias, ou seja, quando há

necessidade de uso crônico da sonda.

São várias as vantagens da drenagem suprapúbica: os pacientes são capazes de urinar mais

precocemente, é mais confortável do que uma sonda de demora trans -uretral, possibilita maior

mobilidade ao paciente, maior facilidade de troca da sonda e principalmente apresenta um menor

risco de infecção urinária. Como desvantagem é ser u m método cirúrgico.

CONTROLE DE DIURESE

O termo diurese é utilizado para denominar a quantidade de urina eliminada. O controle de

diurese, quando necessário, é prescrito pelo médico com discriminação no período e ordem

especiais. Nesses casos, todo volum e urinário deve ser medido, conforme a rotina estabelecida na

clínica.

MaterialFrasco de vidro;


Método

1. Lavar as mãos;

2. Providenciar material necessário;

3. Rotular o frasco com o nome do paciente, número do quarto e leito;

4. Colocar uma placa no leito do paciente, discriminando “controle de diurese”;

5. Orientar o paciente para guardar toda a urina num frasco destinado para tal;

6. Calçar luvas e medir a urina em cálice graduado apos micção do paciente;


7. Desprezar a diurese, antes verificando se não há necessidade de encaminhar amostras ou

todo o volume de urina ao laboratório.


9. Anotar o volume no prontuário;

10. Comunicar a enfermeira ou ao médico, se houver anormalidades.

CONTROLE HÍDRICO

Controle hídrico é o balanço resultante do volume de líquido ingerido e líquido eliminado. O

total de água no organismo adulto é de 65 a 70% do peso corporal, distribuída em compartimentos

intracelulares (água das células) e extracelulares (líquido intersticial e água do sangu e e linfa). A água

está em contínuo movimento, havendo trocas aquosas entre os espaços intra e extracelulares.

Quase que a totalidade da água orgânica provém do meio externo, através da água ingerida e

dos alimentos, e uma pequena parte provem do meio int erno como produto do metabolismo dos

lipídios, glicídios e proteínas (cerca de 300 ml). Por outro lado, a eliminação da água faz -se pela

urina, fezes, água vaporizada na respiração, e pelo suor. O equilíbrio entre ganho e perda líquida

pode sofrer alteração ocorrendo uma depleção ou retenção de líquidos. A depleção pode ser

desencadeada por vômitos, diarréia, diurese excessiva, estado febril, hemorragias, queimaduras,

levando a desidratação. A retenção com formação de edema pode ser conseqüência de certos

estados patológicos como Distúrbios renais e cardíacos. O paciente deve ser orientado quanto a esta

conduta terapêutica para não provocar ansiedades e obter a sua colaboração.

Método

1. Colocar placa de controle hídrico no leito do paciente;

2. Registrar em impresso próprio da seguinte forma:

a) Líquido ingerido: Todo líquido que o paciente ingerir em 24 horas deve ser medido e

registrado, assim como soluções endovenosas e aplicadas por sonda nasogástrica;

b) Líquidos eliminados: Todo líquido eliminado pelo paciente d eve ser medido e

registrado, principalmente a diurese, além de vômitos, diarréia, líquido de drenagens.

Se o paciente for deambulante, orientá -lo para guardar urina.

3. Os flúidos que por um ou outro motivo não puderem ser medidos poderão ser descritos por

valores e registrados com um símbolo, como: Quantidade pequena +; Quantidade regular ++;

Quantidade grande +++

Obs:

Um controle hídrico mais rigoroso inclui não só o controle de líquidos ingeridos e eliminados,

mas também as infusões venosas;

Um paciente com controle hídrico pode ainda estar submetido a restrição hídrica, para a qual

o médico estipula a quantidade de líquido que pode ser ingerida em 24 horas. Nestes casos,

a enfermagem deve consultar a nutricionista para dividir a quantidade de água entre a

enfermagem e o serviço de nutrição e dietética.


SONDAGEM RETAL / LAVAGEM INTESTINAL / ENEMA

É a introdução de líquido no intestino através de uma sonda

retal pelo ânus ou colostomia. A mais importante utilização da sonda

retal é para a lavagem intest inal.

Sonda Retal

Usa-se o termo lavagem intestinal (enteróclise) para casos de introdução de g rande

quantidade de líquidos (100 a 2000 ml), geralmente feita com irrigador, que exerce maior pressão.

Clister (enema) para a introdução de pequenas quantidades (150 a 500 ml), feita com funil ou

material industrializado.

FinalidadesEliminar ou evitar a distensão abdominal e flatulência;

Facilitar a eliminação de fezes, nos casos de constipação intestinal;

Remover sangue nos casos de melena;

Preparar o paciente para cirurgia, exames, partos e tratamento do trato intestinal.

Preparar o paciente para exame radiológico ou endoscópico.

Soluções utilizadas

Água morna;

Sabão líquido neutro;

Glicerina;

Sulfato de sódio

Sulfato de magnésio;

Solução salina;

SF + glicerina;

Fleet enema, minilax;

LAVAGEM INTESTINAL

Material

Sonda retal (mulher: 22 ou 24 e homem: 2 4 ou 26);

Gel lubrificante;

Frasco com solução prescrita;

Cuba-rim;

Compressa de gaze;

Comadre;


Papel higiênico;

Biombo;

Impermeável;


Equipo de soro;

Saco para lixo.

Método

1. Preparo psicológico do paciente, quando possível, orientand o-o sobre o procedimento e sua

finalidade;



3. Verificar a solução e o volume prescrito;

4. Lavar as mãos, fazer assepsia da bandeja, reunir o material ;

5. Adaptar o intermediário (equipo) ao irrigador (solução) e adaptar a sonda retal à solução

prescrita e ao equipo de soro;

6. Levar para a beira do leito;

7. Colocar a comadre na cadeira ou sobre os pés da cama;

8. Dependurar o irrigador no suporte de soro à altura de 60cm do tórax do paciente;

9. Colocar o paciente na posição de Sims;

10. Proteger a cama com impermeável, colocar a cuba -rim sobre ele e expor o paciente só o

necessário;

11. Calçar luvas;

12. Retirar o ar da sonda, fazendo correr um pouco de solução na cuba -rim;

13. Colocar gel lubrificante em uma gaze e aplicar na ponta da sonda (cerca de 5 cm);

14. Afastar a prega interglútea e introduzir cuidadosamente a sonda no reto (10 cm), usando uma

gaze, pedir ao paciente que inspire profundamente;

15. Firmar a sonda com uma mão e com a outra abrir o controlador de fluxo observando o

gotejamento da solução;

16. Deixar escoar o líquido, até restar pequena quantidade no irrigador. Solicitar ao paciente que

faça profundos movimentos respiratórios, para facilitar a entrada do líquido. Fechar o e quipo

após e término; (se a solução não estiver sendo infundida, fazer movimentos rotatórios).

17. Retirar cuidadosamente a sonda retal, deixar correr o restante da solução na comadre e

desprender a sonda, envolvendo-a em papel higiênico e descartá-la;

18. Cobrir o paciente e orientar o paciente a reter a solução, o quanto puder;

19. Deixar, se possível, o paciente na mesma posição por 10 a 15 minutos;

20. Encaminhar o paciente ao banheiro ou colocá -lo em uma comadre, deixando o papel

higiênico à mão;

21. Higienizar paciente após evacuação;



24. Tirar as luvas;


26. Lavar as mãos;

27. Anotar o cuidado prestado, inclusive se foi efetiva.


Cuidados de EnfermagemEm caso de doentes neurológicos ou pacien tes não-lúcidos (sem controle esfincteriano),

colocar a comadre ao iniciar o procedimento.

Durante a realização da técnica deve -se: respeitar a sensibilidade do paciente e convencê -lo

do tratamento, caso resistir; não expor demasiadamente o paciente; nunca forçar a

introdução da sonda; deixar a solução correr lentamente, para evitar a contração muito rápida

do intestino; enquanto o líquido correr, verificar sempre o irrigador, para que não entre ar; se

apresentar dor, interromper momentaneamente o tratament o; se o líquido não corre, fazer

pequenos movimentos com a sonda e substituí -la se estiver obstruída.

Se houver alguma dificuldade na introdução da sonda, retirá -la e verificar a causa, que pode

ser devido a: aumento da contração muscular do reto - neste caso deixar correr um pouco de

água morna sobre o reto, pois o calor relaxa o músculo; dobras da sonda – se o tubo

escolhido estiver em boas condições e a borracha ainda nova, isto não acontecerá. A sonda

deve ser bem lubrificada e cuidadosamente inserida n o paciente, seguindo a direção para

baixo, e ligeiramente para esquerda; presença de coprólitos no reto – neste caso, deve-se

calçar uma luva, lubrificar o dedo indicador da mão dominante e introduzi -lo no reto, quebrar

as fezes, reduzir a massa e retirar as partículas;

Se o paciente não puder reter a solução durante 10 minutos, colocá -lo imediatamente na

comadre;

PROTÓCLISE, MURPHY OU GOTA A GOTA

É a lavagem e remoção do material estagnado no intestino, através do processo gota a gota.

Usa-se o frasco de solução salina e equipo adaptado à sonda retal.

A técnica é a mesma da enteróclise.

Cuidados de EnfermagemA enfermagem deve observar o número de gotas que o paciente mostra capacidade de

absorver; geralmente 10 a 20 gotas por minuto;

Por ser tratamento longo, o paciente deve mudar de posição, auxiliado pela enfermagem;

Em tempo frio, manter a solução aquecida, colocando uma bolsa de água quente sobre o

intermediário, próxima à nádega do paciente;

Se o tubo obstruir, movê-lo para frente e para trás, apertá-lo para expelir a matéria fecal ou

forçar uma pequena quantidade de líquido através da sonda. Se não der resultado, remover a

sonda para limpeza e inseri -la novamente.

CLISTER OU ENEMA

A técnica é a mesma da enteróclise.

Tipos de Clister


Anti-séptico: combate à infecção;

Adstringente: contrair os tecidos intestinais;

Carminativo: eliminar as flatulências;

Sedativo: aliviar a dor (C.A.);

Anti-helmíntico: destruir vermes;

Emolientes: amolecer as fezes;

Água gelada: diminuir a febre;

Enema salino: eliminar as fezes;

Enema irritativo: irrita o intestino provocando eliminação das fezes (feita com sulfato de

magnésio).

FLEET ENEMA

MaterialFleet enema;

Cuba-rim;

Compressa de gaze;

Comadre;


Papel higiênico;

Biombo;

Impermeável;

Saco para lixo.

Método


finalidade;



3. Verificar a solução prescrita;

4. Lavar as mãos, fazer assepsia da bandeja, reunir o material e levar para a beira do leito;

5. Colocar a comadre na cadeira ou sobre os pés da cama;

6. Colocar o paciente na posição de Sims;

7. Proteger a cama com impermeável e expor o paciente só o necessá rio;

8. Calçar luvas;

9. Afastar a prega interglútea e introduzir cuidadosamente a ponta do enema no reto, usando

uma gaze, pedir ao paciente que inspire profundamente; Algumas soluções prescritas já

contêm aplicador e são embaladas em quantidades prefixadas (Fl eet enema, por exemplo).

10. Introduzir todo o líquido, amassando e enrolando o frasco do enema. Solicitar ao paciente

que faça profundos movimentos respiratórios, para facilitar a entrada do líquido.

11. Retirar cuidadosamente o frasco, envolvendo -o em papel higiênico e descartá-lo;

12. Cobrir o paciente e orientar o paciente a reter a solução, o quanto puder;


13. Deixar, se possível, o paciente na mesma posição por 10 a 15 minutos;

14. Encaminhar o paciente ao banheiro ou colocá -lo em uma comadre, deixando o papel

higiênico à mão;

15. Higienizar paciente após evacuação;



18. Tirar as luvas;


20. Lavar as mãos;

21. Anotar o cuidado prestado, inclusive se foi efetiva.


Para alguns enemas recomenda-se a posição genupeitoral, assim mais líquido é drenado

para o cólon;

Não é necessário o uso de lubrificante, pois o fleet enema já vem lubrificado;

TRICOTOMIA

Conceito

É a retirada dos pelos de uma determinada região do corpo.

Finalidade

É feita com a finalidade de facilitar a limpeza e a desinfecção da pele e da região a ser

operada, para prevenir a infecção, favorecer o processo de cicatrização, facilitar o acesso cirúrgico e

permitir a fixação de curativos, drenos, cateteres e sond as sem tracionar os pêlos.

Quando realizar?No preparo do paciente para cirurgia;

Em exames;

Na execução de alguns curativos.

Para monitorização do paciente.

No preparo para o parto normal, apenas aparar os pêlos.

Para conforto e higiene do paciente.

Cuidados básicos:Realizar apenas quando necessária. Não realizar tricotomia exceto se houver interferência

mecânica.

Se for necessária, realizar a tricotomia imediatamente antes da cirurgia, antes de encaminhar

o paciente ao centro cirúrgico, para evitar re colonização da pele. Os pequenos cortes


deixados pela gilete, às vezes quase imperceptíveis, são colonizados por bactérias e após

várias horas são focos importantes de contaminação.

Na menor área possível, no entanto, que seja necessária para permitir marg ens adequadas

em torno do campo operatório. Lembrar da necessidade que muitas vezes existe de

prolongar a incisão ou colocar drenos.

Recomenda-se usar lâmina nova, de preferência um aparelho gilete do tipo descartável.

Sabão ou detergente apropriado deve s er usado não só para facilitar a remoção de pêlos e

diminuir o trauma à pele, como também para diminuir o resíduo contaminante de células

descamadas e fragmentos de pêlos.

Material:

Bandeja contendo:

Recipiente com água.

Gaze

Cuba redonda com sabão líquido anti-séptico diluído.

Cuba rim.


Aparelho de barbear com lamina nova e afiada ou lâmina de bisturi.

Pinça Kocher (S/N)

Tesoura para aparar pêlos longos, se necessário.

Impermeável ou toalha.

Saco plástico para resíduos.

Método

1. lavar as mãos, preparar o material e leva -lo para junto do paciente.

2. preparar o ambiente:

- desocupar a mesa-de-cabeceira;

- colocar biombo, se necessário.

- posicionar foco de luz, se necessário.

3. explicar ao paciente o cuidado que será feito.

4. prender o saco plástico em local de fácil acesso.

5. colocar o paciente em posição confortável e adequada.

6. expor somente a região a ser tricotomizada e proteger a cama com impermeável ou toalha.


8. montar chumaço e gaze e prende-la com a pinça. Umedeça a gaze com sabão.

9. Ensaboar a região, começando pelo local onde será feita a incisão e, com movimento circular,

afastando-se do centro, evitando que a área limpa seja recontaminada.

10. cortar os pêlos longos com tesoura.

11. Com a mão não dominante, estique a pele na dire ção oposta ao crescimento do pêlo. A

tração propicia uma superfície mais lisa e permite que os pêlos, assumam uma posição mais

ereta.


12. Com a mão dominante faça a raspagem dos pelos ensaboados, no sentido de seu

crescimento, para facilitar a raspagem e evita r cortar o paciente.

13. sempre que houver excesso de pêlos no aparelho, retira -los, lavando o aparelho em água, e

se necessário, substituí-lo.

14. Lave a área com água e sabão para remover os pelos cortados.

15. Revise a área tricotomizada e refaça a depilação nos po ntos necessários e encaminhe o

paciente para o banho.




19. fazer as anotações necessárias no prontuário, registrando a área tricotomizada e

características da pele.

Observações:

Se a área for grande, molhar pequenas porções de cada vez.

Em tricotomia da região abdominal, limpar a cicatriz umbilical com auxílio de cotonetes ou

palitos montados, embebidos em benzina ou éter.

Utilizar, preferencialmente água aquecida porque o calor reduz a tensão superficial da pele e

facilita a remoção de sujeira e pêlos.

Antes da tricotomia, examine as condições da pele do paciente quanto a presença de lesões,

pois estas aumentam o risco para infecção e podem justificar canc elamento da cirurgia

planejada.

Feita a tricotomia, a pele deve sofrer um processo de degermação que começa pela lavagem

com água e sabão, de preferência, degermante anti -séptico como a iodopovidona e suave

escovação. Este início de preparação pode ser fei to debaixo do chuveiro, durante o banho

pré-operatório.

O DOENTE TERMINALAs pessoas se comportam diferente, tanto no viver quanto no morrer. De modo geral, desde o

momento em que fica sabendo que se tem uma doença fatal até a morte, todas as pessoas

(pacientes e familiares) passam por cinco fases ou estágios: negação, raiva, barganha, depressão e

aceitação.

Primeira fase: Negação

Quando o doente fica sabendo o diagnóstico ou desconfia dele, a primeira reação é de

choque, incredulidade.

O paciente pode experimentar sintomas físicos similares a uma situação de tensão: choque,

desmaios, palidez, sudorese, taquicardia, náusea e problemas gastrintestinais.

Para diminuir o medo e a ansiedade negam a morte como mecanismo de defesa, até se

recuperarem do susto. Por negar o fato, repetem exames, trocam de médico, buscam alternativas na


busca de um diagnóstico mais favorável. À medida que o diagnóstico vai sendo confirmado, o doente

cai em profunda tristeza, sofrendo por perdas passadas. Neste momento, muitos d oentes já aceitam

falar sobre o fato com pessoas que confia, mantendo a aparência de que “tudo vai bem”.

Nesta fase a enfermagem deve:

Se mostrar disponível, saber ouvir, não contrariar ou contradizer o que o doente/família fala.

Não mentir, mas alimentar suas esperanças.

Procurar manter o doente ativo, útil.

Estimular o doente e família a conversarem sobre seus sentimentos e emoções.

Valorizar qualquer sinal de progresso ou de melhora.

Estimular o autocuidado.

Estimular o paciente a identificar suas próp rias necessidades e a prioridade no atendimento

das mesmas.

Segunda fase: Raiva / Ira

A certeza da morte iminente faz o cliente pensar em todos os planos, desejos e sonhos, que

não serão mais possíveis. A depressão inicial dá lugar a um sentimento de ra iva, de revolta e

ressentimento contra tudo e contra todos. É a fase em que é mais difícil estar com o doente.

Normalmente ele reclama de tudo.

Nesta fase é necessário ser tolerante, saber estar junto, ouvir, ser paciente e não retribuir

suas provocações. O paciente precisa sentir -se respeitado e compreendido.

Ouvir as queixas do paciente, que muitas vezes são pertinentes: atraso nos procedimentos,

comida fria, barulho excessivo, horários rígidos, visitas curtas, e tentar fazer algo para

minimiza-las.

Os familiares devem ser orientados para também terem paciência e serem tolerantes com o

doente.


Terceira fase: BarganhaComo não existem mais dúvidas, o paciente percebe que não adia nta ficar com raiva, no

entanto a esperança existe. O doente então tenta “negociar com Deus”, orando e fazendo promessas

para pedir mais um tempo. Nesta fase suas esperanças não devem ser questionadas. É fundamental

ouvir o paciente e não julga-lo. Ao constatar que suas súplicas não foram atendidas, o doente pode

retornar as fases anteriores ou entrar na fase de depressão preparatória para a amorte.

Quarta fase: Depressão

Os sintomas da doença pioram e o doente percebe que a morte está próxima. Fica sile ncioso,

triste. É o momento de interiorização de encontro consigo mesmo para lamentar -se pelo que não terá

mais.


É possível que venha a sofrer de anorexia, aumento da fadiga e falta de cuidados pessoais.

Pode ser encontrado chorando.

A enfermagem e família devem:

Permitir que o doente exteriorize seus sentimentos, sem insistir em pedir que ele não fique

triste;

Estar presente, mesmo que seja sem falar, apenas sentando -se ao seu lado, toca-lo.

Ser menos rígido com as normas e rotinas;

Perguntar ao paciente se ele deseja assistência religiosa;

Tentar atender as vontades do paciente, mesmo que extravagantes como tomar um sorvete,

fumar um cigarro, beber um copo de cerveja;

Quinta fase: Aceitação

Nem todos os pacientes chegam a esta fase, os que chegam já e stão moribundos. O

sentimento de que a batalha contra a morte está perdida, faz com que o paciente não se interesse

por mais nada. Sente necessidade de dormir, descansar e de ter paz. As rotinas do hospital já não o

incomodam mais.

O organismo do doente vai entrando em falência progressiva. Apresentando os seguintes

sinais iminentes de falecimento:

Sonolência, estupor, coma. Não se sabe quando o cliente perde o sentido da audição,

portanto, devemos considerar sempre que este está preservado, evitando -se conversas

impróprias próximo ao paciente e comunicar -se com o paciente pelo nome, mesmo ele não

apresentando resposta;

Face pálida ou cianótica, olhos fundos, olhar fixo, lágrimas perda do tônus muscular ;

Hipotensão, extremidades cianóticas, frias e pegajosa s, pulso filiforme, hipotermia e sudorese

abundante;

Respiração de Cheyne-Stokes ou respiração atáxica, com irregularidades na profundidade e

na freqüência; acúmulo e secreção orofaríngea, surgimento dos “estertores da morte”;

Disfagia, incapacidade de con trolar os esfíncteres (incontinência fecal, retenção ou

incontinência urinária);

Ausência total de coordenação dos movimentos;

Neste momento a enfermagem tem que estar atenta ao atendimento dos cuidados

relacionados ao conforto físico:

Ambiente silencioso e com pouca luz;

Roupa de cama seca;

Mudança de decúbito;

Massagem de conforto;

Higiene;

Lubrificação dos lábios com vaselina para evitar o ressecamento;


Troca de curativos;

Sedação da dor;

Quando houver outros doentes na enfermaria, estes devem ser escl arecidos sobre as

situações vivenciadas e deve lhes ser dada a oportunidade de expressarem seus sentimentos

e emoções;

Permitir a permanência dos familiares junto ao doente e permitir que participem dos cuidados;


Estimular os familiares a fazerem revezamento para possibilitar o descanso;

Comprometer-se a comunicar-se com os familiares caso seja necessário;

Controle rigoroso dos SSVV;

Os familiares e profissionais de saúde também p assam por todas as fases, junto ao cliente, e em

todas as fases é importante lembrar que a esperança persiste, o desejo de viver, de recuperar -se, de

prolongar a vida, de sentir menos dores. Portanto, é necessário saber ouvi -los. Não é fácil lidar com

doentes terminais. Requer maturidade, para isto, é necessário perder o medo da morte e pensar na

nossa própria morte. Precisamos ajudar as pessoas e a nós mesmos a viver e a morrer com

humanidade e dignidade. Esta busca deve ser individual e coletiva.

TANATOLOGIA – Ramo da patologia que estuda a morte

MORTE APARENTE : O corpo parece morto, no entanto tem condições de ser reanimado.

SINAIS EVIDENTES DE MORTE

Perda da consciência;

Ausência total de movimentos;

Parada cardiorespiratória, sem possibilidade de ressucitação;

Perda dos reflexos e estímulos;

Midríase paralítica;

Morte cerebral;

Os sinais não devem ser considerados isoladamente, e sim o somatório dos mesmos.

Quando o paciente vem a falecer, um dos primeiros cuidados da enfermagem é providenciar a

constatação médica do óbito, registrar o horário e a comunicação com seus familiares. Deve -se então

dar início ao preparo do corpo em ambiente privativo, tratando -o com respeito e dignidade. Depois se

deve providenciar o encaminhamento do corpo para o necrotér io, arrolar os pertences do paciente e

entrega-los aos familiares, registrar a ocorrência do óbito de acordo com a rotina da instituição,

comunicar a central de transplantes, se houver e providenciar a desinfecção terminal da unidade e

recolhimento dos impressos do prontuário.

Os cuidados após a morte também incluem o conforto e o suporte aos membros da família e

amigos, proporcionando privacidade aos mesmos.


ALTERAÇÕES CADAVÉRICAS

Algor mortis (frigor mortis, frio da morte) – resfriamento do corpo devido a parada dos

processos metabólicos e perda das fontes energéticas;

Rigor mortis (rigidez cadavérica) – os músculos mostram-se duros e contraídos, não sendo

possível a movimentação passiva das articulações;

Livor mortis (manchas cadavéricas) – aparecimento de manchas, inicialmente rosadas ou

violetas pálidas, tornando-se progressivamente arroxeadas.

Putrefação – proliferação bacteriana, com liberação de enzimas proteolíticas. Os órgãos se

apresentam como uma massa semi -sólida, odor forte e mudança de color ação;

Redução esquelética - completa destruição da pele e musculatura, restando apenas os

ossos.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABRANTES, J.M.;VELOSO, M.A. Introdução a Enfermagem. In: LIMA, I.L.; MATÃO,M.E.L

Manual do Técnico e auxiliar de Enfermagem. 7.ed. rev. Atual. e ampl. Goiânia: AB edito ra,

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BRASIL. Ministério da saúde. Coordenação geral de desenvolvimento de Recursos humanos

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Apostila fundamentos de enfermagem

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