INTRODUO URIANLISE

1 CONSTITUIO DA URINAA urina uma mistura bastante complexa onde 96% so representados por gua e 4% por substncias nela dissolvidas e que so provenientes da dieta e do metabolismo. Alm disso, ns encontramos tambm estruturas em suspenso que tem como origem o trato urinrio. O exame de urina solicitado, principalmente, com o objetivo de avaliar as condies do trato urinrio. Assim, necessrio que as amostras de urina sejam corretamente colhidas e processadas.2 AMOSTRAS DE URINANa realizao do exame de urina vrios tipos de amostras podero ser utilizados, mas importante ressaltar que cada uma apresenta caractersticas prprias e que os resultados, a partir delas obtidos podem ser distintos. Para a realizao do exame de urina, a amostra considerada padro ou mais adequada a denominada comumente de primeira amostra da manh. Esta amostra deve ser colhida imediatamente aps acordar, pela manh, em jejum e antes de realizar qualquer atividade. recomendado, ainda que esta amostra seja colhida aps oito horas de repouso e, pelo menos quatro horas aps a ltima mico. A primeira amostra da manh considerada como amostra padro para a realizao do exame de urina porque ela mais concentrada que as outras amostras e porque nesta amostra se verifica maior crescimento das bactrias eventualmente presentes na bexiga, assim o resultado da analise realizada reflete melhor as condies do paciente. Embora esta amostra seja considerada padro, ela geralmente no a utilizada nos laboratrios tendo em vista o tempo e as condies de transporte da mesma at o laboratrio. A utilizao da primeira amostra da manh para a realizao do exame de urina se tem mostrado mais vivel apenas para pacientes hospitalizados.Outra amostra denominada como segunda amostra da manh. Esta amostra pode ser obtida com mais facilidade no laboratrio que a primeira amostra da manh. Esta amostra deve ser colhida de duas a quatro horas aps a primeira mico do dia. importante lembrar que sua composio pode ser influenciada pela ingesto de alimentos e lquidos no desjejum. Com o objetivo de aumentar a concentrao de eventuais bactrias presentes na bexiga pode-se recomendar a restrio de ingesto de lquido aps as 2:0 horas. A segunda amostra da manh a amostra mais utilizada pelos laboratrios.Outra amostra bastante utilizada nos laboratrios para realizao do exame de urina a amostra randmica. Esta amostra colhida a qualquer momento do dia sendo recomendvel que o intervalo de tempo entre a ltima mico e a coleta da amostra seja de pelo menos duas horas. A composio , certamente, influenciada pelos alimentos e lquidos ingeridos durante o dia. A utilizao da amostra randmica inevitvel em situao de emergncia, freqente em ambiente hospitalar. Entretanto, a utilizao da amostra randmica para realizao do exame de urina deve considerar a elevada possibilidade de resultados falsos negativos assim como resultados falsos positivos dentre os constituintes avaliados na realizao do exame. Entretanto, considerando a facilidade de sua obteno a de eleio mais freqente no caso de pacientes atendidos atravs do servio de emergncia e de Unidade de tratamento intensivo. No caso de pacientes atendidos atravs de ambulatrio a amostra mais freqentemente utilizada a segunda amostra da manh.Alm das amostras de urina acima descritas, outras formas de colheita podem ser utilizadas, dependendo das condies e da idade dos(as) pacientes a serem obtidas as amostras de urina, como por exemplo: insero de cateter; aspirao suprapbica e sacos coletores. Em crianas que ainda no apresentam controle urinrio pode-se fazer a obteno de amostra de urina atravs da insero de cateter estril, especificamente, para este fim. Esta forma de coleta de amostra relativamente invasiva e deve ser obtida por profissional especfico. Neste caso a amostra, jamais deve ser obtida a partir da bolsa coletora.Em vista desta dificuldade, geralmente, a coleta de amostra de urina de crianas que ainda no apresentam controle urinrio se d atravs da utilizao de sacos coletores especficos disponveis no mercado. Para obteno da amostra atravs de sacos coletores, necessria a higiene prvia dos rgos genitais para posterior aplicao do saco coletor especfico. Aps aplicar o saco coletor se deve freqentemente, verificar se a criana urinou. Contudo, apesar de todo cuidado o saco coletor deve ser trocado se aps uma hora a criana no urinou. Outra possibilidade de obteno da amostra de urina atravs aspirao suprapbica aps puno realizada por profissional mdico. Procedimentos de assepsia so indispensveis para a obteno da amostra deste modo. Para a obteno da amostra de urina por puno suprapbica a bexiga deve estar cheia e a puno ser realizada 1 centmetro acima do osso pubiano. Como em condies normais esta amostra estril, esta forma de coleta apresenta como grande vantagem a confiabilidade do resultado.3 FRASCOS PARA COLETA DE AMOSTRAS DE URINAO frasco a ser utilizado para colheita de urina deve ser translcido, estril e fornecido pelo laboratrio. 4 PREPARAO DO PACIENTE E COLHEITA DE AMOSTRAOrientao para coleta de urina para pacientes do sexo feminino 1) Lavar as mos2) Abrir o frasco sem tocar a parte interna3) Lavar a regio vaginal com gua e depois enxaguar bem4) Secar a regio vaginal, da frente para traz, com toalha de papel5) Assentar no vaso, afastar os lbios vaginais e mant-los afastados6) Desprezar a primeira parte do jato urinrio7) Colher o segundo jato at, aproximadamente, metade do frasco8) Desprezar, no vaso, o restante do jato da mico9) Colhida a amostra, fechar o frasco e entregar ao funcionrio do Laboratrio

Orientao para coleta de urina para pacientes do sexo masculino 1) Lavar as mos2) Abrir o frasco sem tocar a parte interna3) Retrair o prepcio para expor a glande peniana e lavar com gua e depois enxaguar bem4) Secar a glande com toalha de papel5) Manter o prepcio retrado6) Desprezar a primeira parte do jato urinrio7) Colher o segundo jato at, aproximadamente, metade do frasco8) Desprezar no vaso o restante do jato da mico9) Colhida a amostra, fechar o frasco e entregar ao funcionrio do Laboratrio

5 EXAME FSICOAtualmente o exame fsico da urina considerado, atualmente, a segunda etapa do exame de urina e constitudo da observao de caractersticas fsicas como cor, odor, aspecto, depsito e densidade. O exame fsico da urina deve ser preferencialmente realizado na amostra recente, at uma hora aps a colheita, que esteja temperatura ambiente, pois o tempo, a temperatura e a proliferao de bactrias podem resultar em distores nos resultados. No caso de o exame de urina de determinada amostra de urina no poder ser realizado neste perodo recomenda-se que a mesma seja mantida sob refrigerao entre 4 a 8 centgrados. A amostra pode ser mantida sob refrigerao por at 8 horas. Entretanto, nas amostras refrigeradas o exame fsico deve ser realizado, apenas, aps a urina ser aquecida at 37 centgrados, pois da refrigerao pode resultar a precipitao de grnulos de uratos amorfos ou de grnulos de fosfatos amorfos em grande quantidade e conseqentemente causar alterao no exame fsico com relao ao aspecto e depsito.5.1 COR

A urina, em condies normais apresenta cores amarelas, cuja tonalidade varia de acordo com a concentrao dos cromgenos urocromo, uroeritrina e urobilina na amostra. A variao da cor normal da urina decorrente do estado de hidratao que o organismo do indivduo apresenta durante o dia e da variao das concentraes dos cromgenos. Assim, se pode falar que existe uma relao inversa entre a intensidade da cor normal da urina e a concentrao. Esta relao inversa existe tambm entre a colorao normal e a densidade e o volume de 24 horas. A colorao anormal de uma amostra de urina pode ser causada por patologias, alimentos, medicamentos e produtos metablicosA verificao da cor da urina deve ser realizada aps homogeneizao da amostra, com a amostra no frasco de coleta, razo pela qual se recomenda que o frasco para coleta seja de plstico tipo cristal, que transparente. As amostras de urina podem apresentar cores anormais que variam desde o amarelo plido ao mbar podendo ainda apresentar cor verde, azul, laranja, marrom, preto e vermelho. 5.2 ODORA urina pode apresentar algumas variaes quanto ao seu odor. O odor caracterstico, considerado normal da urina denominado de sui generis e pode ser mais ou menos intenso, dependendo da quantidade de cidos aromticos presentes na amostra. As amostras normais mais concentradas apresentam odor mais intenso. Odores anormais da urina podem ser ftido, amoniacal e frutado. 5.3 ASPECTOO aspecto da urina avalia o grau de transparncia da amostra de urina e reflete a quantidade de estruturas do sedimento organizado ou no organizado (ex. clulas, hemcias, leuccitos, cristais) em suspenso. Em condies normais as amostras de urina no apresentam alterao de sua transparncia. Nas amostras de urina que apresentam alterao de sua transparncia verificamos tambm alteraes no depsito e, por conseguinte, na microscopia, ainda que estas ltimas no sejam de origem patolgica. Assim, se pode falar que existe uma relao inversa entre o aspecto da urina e o depsito e tambm em relao quantidade de estruturas observadas na microscopia. Assim como na verificao da colorao da urina, a verificao do aspecto deve ser realizada aps homogeneizao da amostra, com a amostra no frasco de coleta, razo pela qual se recomenda que o frasco para coleta seja de plstico tipo cristal, que transparente.Lmpido Macroscopicamente a amostra de urina no apresenta ou apresenta raras estruturas em suspenso aps homogeneizao. No exame microscpico do sedimento urinrio no se verificam alteraes quantitativas nos elementos normais e geralmente no se observam estruturas anormais. Ligeiramente turvo Macroscopicamente a amostra apresenta pequena quantidade de estruturas em suspenso aps homogeneizao. No exame microscpico do sedimento urinrio se verificam pequenas alteraes quantitativas nas estruturas normais, podendo ser observados estruturas anormais. Turvo Macroscopicamente a amostra apresenta moderada quantidade de elementos em suspenso aps homogeneizao. Microscopicamente se verificam grandes alteraes quantitativas nas estruturas normais e, geralmente, se observam estruturas anormais de valor diagnstico. Muito turvo Macroscopicamente a amostra apresenta grande quantidade de elementos em suspenso aps homogeneizao. No exame microscpico do sedimento urinrio se verificam grandes alteraes quantitativas nas estruturas normais e geralmente se observam estruturas anormais de valor diagnstico.5.6 DENSIDADEA determinao da densidade de uma amostra na realizao do exame de urina tem como objetivo avaliar a capacidade renal de concentrao da urina e a condio hidratao do organismo. A determinao da densidade atravs da utilizao de tiras reagentes sofre interferncias do pH, quando alcalino, e da presena de protenas e de corpos cetnicos. Quando o pH da urina for alcalino ocorrer interferncia na leitura da reao indicadora de densidade de modo que, segundo os fabricantes se deve acrescentar 0,005 leitura obtida. A densidade da urina pode variar de 1.003 a 1.030. Entretanto, geralmente as amostras randmicas de urina apresentam densidade entre 1.010 e 1.020 em indivduos adultos saudveis cuja ingesto quantitativa de gua normal. Quando se colhe a primeira amostra da manh a densidade da urina , em indivduos saudveis, maior que 1.020. Amostras que apresentam densidade menor que 1.010 indicam relativa hidratao enquanto valores de densidade maiores que 1.020 indicam relativa desidratao (Kavouras, 2002). Densidade urinria diminuda est relacionada a utilizao de diurticos, diabetes inspidus, insuficincia adrenal, aldosteronismo e insuficincia da funo renal (Kavouras, 2002). Entretanto, so extremamente raros os casos em que pacientes eliminam volumes muito grandes (> 5 litros) de urina em 24 horas cuja densidade muito baixa. 6 EXAME QUMICOA realizao do exame qumico atravs das tiras reagentes pode oferecer informaes sobre a funo heptica, funo renal, metabolismo de carboidratos, infeces do trato urinrio e at mesmo sobre o equilbrio cido-bsico. O exame qumico da urina deve, ainda, ser realizado, em amostra recente, at uma hora aps a colheita, que esteja temperatura ambiente (visto que parte dos exames qumicos realizados atravs das tiras reagentes dependem de enzimas as quais so termodependentes), pois a exposio luz, a temperatura e a proliferao de bactrias pode resultar distores nos resultados, no refletindo as condies do paciente. Para a realizao do exame qumico da urina a amostra de urina, colhida a menos de uma hora, no centrifugada, temperatura ambiente deve ser homogeneizada. Em seguida, se imerge, rapidamente, na amostra de urina uma tira reagente recm retirada do frasco. Ao retirar a tira, se deve deslizar a mesma lateralmente na borda do frasco a fim de eliminar o excesso de urina. Em seguida, nos tempos especificados pelo fabricante a leitura visual deve ser realizada comparando as reas reagentes da tira com escala correspondente que acompanha o rtulo do frasco. 6.1 pHO pH da urina de indivduos saudveis , geralmente, ligeiramente cido variando de 5 (cinco) a 6 (seis), entretanto, pode variar de 4,0 (quatro) a 8,0 (oito), dependendo de fatores como dieta e horrio de coleta. O pH da urina pode sofrer interferncias, tornando-se mais cido, em decorrncia de processos patolgicos que resultam em acidose metablica ou acidose respiratria, como, por exemplo, Diabetes melitus descompensado e pneumonia, respectivamente, bem como em decorrncia da utilizao de medicamentos base de cloreto de amnia e de dieta que inclui a ingesto de grande quantidade de carne (dieta cetognica). Processos patolgicos que resultem em alcalose metablica, alcalose respiratria, ou ainda a acidose tubular renal, a elevada produo de cido clordrico no trato gastrintestinal no perodo ps prandial, a dieta vegetariana ou dieta essencialmente baseada na ingesto de leite ou de medicao a base de anticidos e a presena de bactrias produtoras de urease em conseqncia de infeco do trato urinrio ou contaminao da amostra, resultam, freqentemente, em urinas de pH alcalino.A realizao da determinao do pH desrespeitado o tempo recomendado entre este e a colheita da amostra pode resultar na alcalinizao da amostra em decorrncia da proliferao de bactrias redutoras de uria a amnia e portanto no refletir as condies do indivduo. A confiabilidade da terminao do pH pelas tiras reagentes disponveis de aproximadamente 95%.6.2 PROTENASAs protenas so em sua maioria substncias de peso molecular elevado que no so filtradas atravs do glomrulo porque a estrutura da membrana glomerular impede sua passagem. A albumina a protena, que entre as principais protenas sricas, apresenta o menor peso molecular (69.0 daltons). As protenas de peso molecular inferior a 60.0 daltons passam pelo glomrulo e so reabsorvidas pelos tbulos renais e no se encontram presentes, normalmente na urina. Parte da albumina passa pelo glomrulo, sendo, contudo, a maior parte reabsorvida pelos tbulos contornados renais proximais.Amostras de urina de indivduos saudveis apresentam eliminao de protenas atravs da urina inferior a 10mg/dl ou 150mg/24 horas, exceto se submetidos a exerccios intensos ou frio intenso. Esta quantidade de protenas, geralmente, no detectada atravs dos mtodos disponveis atravs de tiras reagentes que apresentam reao positiva quando a concentrao 200mg/l (Kutter, 2000). Das protenas normalmente encontradas na urina, aproximadamente 3% albumina, cuja origem srica, sendo o restante constitudo de globulinas de menor peso molecular. Dentre as globulinas, quase metade constituda de protena de Tamm-Horsfall que secretada por clulas tubulares renais.A presena de protenas em quantidade aumentada na urina se constitui o mais sensvel marcador de avaliao da funo renal em decorrncia de apresentarem taxa de reabsoro tubular muito baixa e de sua filtrao e ou secreo aumentadas rapidamente satura os mecanismos de reabsoro. Nos casos de doena renal a albumina pode representar at 90% das protenas presentes. Quantidade aumentada de protenas na urina pode ser verificada em indivduos aparentemente saudveis em conseqncia de condies fisiolgicas e funcionais como ocorrncia de febre, com desidratao exposio ao frio e o desenvolvimento atividade fsica intensa. Quando a proteinria de origem patolgica a sua intensidade depende do tipo de patologia e da severidade da patologia verificada. Nveis aumentados de protenas na urina so, tambm verificados em pacientes com mieloma mltiplo. Entretanto, neste caso a protena encontrada na urina uma globulina de baixo peso molecular conhecida como protena de Bence Jones que no detectada pelas tiras reagentes. A determinao da protena de Bence Jones deve ser realizada por metodologia especfica.Resultados falsos positivos so verificados na anlise de urinas alcalinas e em conseqncia da contaminao da amostra com desinfetantes a base de amnia quaternria (ROCHE, 2007). Em tiras reagentes que apresentam a rea reagente de protenas imediatamente aps a rea reagente de pH possvel se verificar resultado falso positivo em urinas alcalinas em conseqncia do escorrimento do excesso de urina, o que denominado de turn over por alguns fabricantes de tiras. Contudo, se recomenda verificar atentamente a bula do fabricante da tira reagente utilizada. Considerando que a pesquisa de protenas atravs de tiras reagentes apresenta especial sensibilidade para albumina se recomenda a realizao de pesquisa confirmatria utilizando soluo de cido sulfossaliclico. Entretanto, importante ressaltar que outros recomendam a utilizao deste cido em concentrao de 7% e 3%, mas nestes casos o volume de cido sulfossaliclico utilizado expressivamente maior. Em caso de positivo, qualquer seja a concentrao de cido sulfossaliclico utilizada ocorrer turvao proporcional quantidade de protenas dissolvidas que se encontra presente na amostra. O resultado expresso da mesma forma como quando se utiliza a tira reagente. Existem ainda outras provas que podem ser utilizadas para a pesquisa confirmatria de protenas, mas que por serem mais complexas no que diz respeito preparao e ou realizao do teste.No exame de urina, o resultado da determinao semi-quantitativa de protenas , geralmente, expresso como negativo, traos, positivo +, positivo ++, positivo +++ e positivo ++++. No caso da utilizao da tira reagente se deve comparar a cor obtida no tempo determinado pelo fabricante, com a tabela por ele fornecida. Na determinao semiquantitativa de protenas pelo cido sulfossaliclico o resultado expresso da seguinte forma:Negativo = quando no se verifica aumento da turvao da amostra. Traos = quando ocorre um fraco aumento na turvao da amostra. Positivo 1+ = quando se verifica pequeno aumento da turvao. Positivo 2+ = quando se verifica moderado aumento da turvao. Positivo 3+ = quando se verifica forte aumento da turvao. Positivo 4+ = quando se verifica turvao com precipitao.Com relao determinao semi-quantitativa de protenas atravs de tiras reagentes , contudo importante lembrar que as tiras reagentes dos diferentes fabricantes apresentam variaes, principalmente no que diz respeito sensibilidade. importante lembrar sempre que a sensibilidade descrita na bula das tiras reagentes nem sempre compatvel com a realidade, devendo o laboratrio dispor de controle de qualidade prprio a fim obter maior confiabilidade nos resultados obtidos. A avaliao mais precisa do nvel de excreo de protenas deve ser realizada atravs da determinao da concentrao de protenas em amostra de urina de 24 horas e ser acompanhada da realizao de outras provas de funo renal, do exame de urina e de realizao de cultura de urina (Schumann, In Henry, 1991).6.3 GLICOSEEm amostras de urina de indivduos saudveis se verifica glicosria que varia de 1 a 15mg/dl que no detectvel. A presena destes baixos nveis de glicose decorrente do limiar renal de reabsoro tubular proximal que se encontra consideravelmente acima dos nveis sricos normais. Assim, apenas quando os nveis sricos de glicose excedem aproximadamente 180mg/dl comea, geralmente, a ser detectada. A deteco de nveis elevados de glicose na urina denominada de glicosria. A determinao semi-quantitativa de glicose na urina realizada, geralmente, atravs da utilizao de tiras reativas e se baseia em reao especfica catalisada pela glicose oxidase e pela peroxidase. Na reao se utiliza a glicose oxidase para catalisar a formao de cido glicnico e perxido de hidrognio a partir da oxidao da glicose. A peroxidase, por sua vez catalisa a reao do perxido de hidrognio com o cromgeno utilizado pelo fabricante e que no sempre o mesmo. A variao da colorao da rea reagente para verde ou marrom depende do cromgeno utilizado. Os indicadores mais freqentemente utilizados nas reas reagentes so a tetrametilbenzidina reduzida que tem cor amarela e que ao se oxidar tem cor que varia do verde para o azul (ROCHE, 2007) e iodeto de potssio que ao se oxidar desenvolve cor marrom (BAYER; 2007).A reao de determinao semi-quantitativa de glicose na urina por esta metodologia especfica visto que outros acares como lactose, frutose, galactose e pentoses no se constituem em substratos para a glicose oxidase. A reao independente de pH e densidade e no sofre a interferncia de corpos cetnicos. Como a reao que como conseqncia a alterao de cor uma reao de oxidao, a presena de grandes quantidades de cido ascrbico na urina, decorrente da ingesto ou administrao de elevadas quantidades doses pode diminuir a sensibilidade do teste (ROCHE, 2007). Reaes falso-positivas so verificadas em decorrncia da contaminao com agentes de limpeza formulados base de produtos oxidantes

No exame de urina, o resultado da determinao semi-quantitativa de glicose , geralmente, expresso como negativo, traos, positivo +, positivo ++, positivo +++ e positivo ++++. No caso da utilizao da tira reagente se deve comparar a cor obtida no tempo determinado pelo fabricante, com a tabela por ele fornecida.6.3 CETONASAmostras de urina de indivduos saudveis no apresentam, em condies normais, presena de cetonas na urina. O que denominamos aqui como cetonas pode, tambm ser denominado de corpos cetnicos e inclui trs compostos: cido acetoactico, o cido beta-hidroxibutrico e acetona. Estes compostos constituem produtos intermedirios do catabolismo normal das gorduras, sendo integralmente convertidas em energia, dixido de carbono e gua, no sendo, portanto encontrados normalmente na urina. Entretanto, grandes quantidades destes compostos, no podem ser convertidos em energia, assim quando grandes quantidades de gordura so metabolizadas em conseqncia de o organismo se encontrar impossibilitado de utilizar carboidratos como a fonte principal de energia, estes compostos so encontrados na urina.Dos trs compostos acima citados, o primeiro a ser formado o cido acetoactico que convertido cido beta-hidroxibutrico e este acetona. A determinao semiquantitativa de cetonas na urina realizada, geralmente, atravs da utilizao de tiras reativas e se fundamenta na reao cido acetoactico com o nitroprussiato de sdio em meio alcalino e no desenvolvimento de cor violeta na rea reagente, proporcional a quantidade presente na amostra (Quadro 7). Esta reao , tambm conhecida como prova de Legal. A acetona e o cido beta-hidroxibutrico no reagem com o nitroprussiato de sdio e, portanto, no resultam no desenvolvimento de cor na rea reagente. A presena de cetonas na urina confere a esta, odor frutado ou cetnico e denominado de cetonria. As cetonas so constitudas de cido acetoactico (20%), cido beta-hidroxibutrico (78%) e acetona (2%). A cetonria verificada em distrbios que incluem diabetes melito, diabetes gestacional, bulimia, gastroenterite e ingesto insuficiente de carboidratos.A ingesto insuficiente de carboidratos pode ocorrer por carncia alimentar ou regime alimentar para perda de peso. Os regimes alimentares em que se verifica cetonria so conhecidos como dieta cetognica e constituda de essencialmente de lipdeos (80 a 90%) (Tom, 2003). A dieta cetognica empregada com relativo sucesso no tratamento de casos de epilepsia refratria medicao (Vasconcelos, 2004)

A verificao de reao positiva para cetonas se constitui em forte indicativo de acidose metablica tendo em vista que o cido acetoactico e o cido beta-hidroxibutrico so duas importantes fontes que contribuem para o aumento de ons de hidrognio no sangue a serem eliminados atravs da urina. A cetonria verificada em indivduos que: so portadores de Diabetes melitus, fazem uso de dietas com restrio de carboidratos, sofrem de anorexia e aqueles que apresentam caquexia, distrbios gastrintestinais e episdios cclicos de vmito. Em gestantes a verificao de cetonria pode ser decorrente da hiperemese (vmitos constantes) verificada, mas pode, tambm ser indicativo de cetoacidose que em gestantes constitui um fator que contribui significativamente para a ocorrncia de morte intra-uterina do feto. A presena de corpos cetnicos na urina de pacientes diabticos tratados indica um desajuste no tratamento que pode resultar em cetoacidose e acidose sistmica, podendo, ocasionalmente, levar o paciente morte.6.4 BILIRRUBINAA bilirrubina encontrada normalmente em pequenas quantidades no sangue na forma no conjugada e conjugada. A bilirrubina conjugada a bilirrubina que nos hepatcitos sofreu a adio de duas molculas de cido glicurnico formando a bilirrubina diglicurondeo. Esta forma de bilirrubina apresenta maior solubilidade em gua, excretada, quase totalmente, para a luz do duodeno atravs do ducto biliar, onde o cido glicurnico removido pela ao bacteriana e a bilirrubina convertida em urobilinognio, e este oxidado pela ao de bactrias da flora intestinal normal, a estercobilina, que tem colorao marrom, a qual conferida s fezes. Em conseqncia de no se encontrar ligada albumina a bilirrubina conjugada filtrada atravs dos glomrulos, sendo, contudo, excretada atravs da urina quando os nveis sricos se encontram elevados. A bilirrubina no conjugada insolvel em gua e transportada no sangue ligada albumina, no sendo, portanto, filtrada atravs dos glomrulos. A presena de bilirrubina na urina denominada de bilirrubinria e pode ser verificada em doenas hepticas como, por exemplo, obstruo biliar, hepatite, hepatocarcinoma e cirrose heptica. A bilirrubinria, em conseqncia de sua precocidade, , muitas vezes, a primeira indicao laboratorial da ocorrncia de hepatopatia.A verificao da presena de bilirrubina, conjugada, na urina ocorre apenas quando os nveis sricos se encontram elevados, o que ocorre quando o indivduo se encontra acometido de ictercia de origem obstrutiva ou heptica. Deste modo, considerando que as ictercias podem ser de origem obstrutiva, heptica e pr-heptica ou hemoltica, a determinao semi-quantitativa de bilirrubina urinria, apenas, no permite a diferenciao da origem da ictercia verificada. A pesquisa de bilirrubina na urina realizada atravs de tiras reagentes tem como base a sua reao com sal de diaznio diclorobenzeno em meio cido que resulta em desenvolvimento de cor rosa proporcional a quantidade presente na amostra (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A verificao de bilirrubina na urina indica sempre a ocorrncia de patologia. A exposio da amostra luz e a presena de elevadas quantidades de cido ascrbico podem resultar em resultados falso negativos. A presena de elevadas concentraes de cido ascrbico na amostra de urina pode reduzir a sensibilidade do teste (ROCHE, 2007) ou at mesmo resultar em resultado falso negativo (BAYER; 2007).6.6 UROBILINOGNIOA presena de urobilinognio em amostras de urina verificada sempre que ocorrer o aumento da destruio de hemcias ou de seus precursores como, por exemplo, na anemia hemoltica, nas anemias megaloblsticas, respectivamente. Mas reaes positivas podem ser verificadas, tambm, em pacientes com febre e em pacientes com desidratao. Alm disso, a presena de urobilinognio em amostras de urina associada freqentemente com doenas e disfunes hepticas como, hepatite infecciosa, hepatite txica, cirrose heptica e mononucleose infecciosa com comprometimento heptico, por exemplo. A presena de grandes quantidades de urobilinognio na amostra pode resultar no desenvolvimento de cor inicialmente amarela que deps de um minuto poder mudar para verde ou azul. A pesquisa de urobilinognio realizada atravs de tiras reagentes no apresenta as interferncias verificadas quando esta prova desenvolvida pelo mtodo tradicional de Erlich. A contaminao da amostra com formalina pode resultar em resultado falso negativo (BAYER; 2007). Resultados falsos negativos podem, tambm serem resultantes da oxidao do urobilinognio a urobilina (Mc Bride 1998) A presena de fenazopiridina (Piridium) na amostra de urina pode resultar em reao falso positiva.

6.7 NITRITOA presena de nitrito em amostra de urina decorrente da ao indireta de bactrias redutoras de nitrato a nitrito, o que inclui todas as entrerobactrias e a maioria das bactrias no fermentadoras, e alguns cocos Gram positivos. So redutoras de nitrato a nitrito e responsveis pela maioria das infeces do trato urinrio, por exemplo: Escherichia coli, Klebsiella sp, Serratia sp, Proteus sp, Enterobacter sp, Enterococcus sp O Staphilococcus saprophiticus, por sua vez no converte o nitrato a nitrito (Murray et al., 1999). importante ressaltar que outras bactrias patognicas que no produzem enzimas redutoras de nitrato a nitrito podem estar presentes na amostra em decorrncia de estarem causando infeco do trato urinrio. Para que a pesquisa de nitrito apresente resultado positivo algumas condies so imprescindveis: a) a presena de bactrias produtoras de enzimas redutoras de nitrato a nitrito: b) presena do substrato (nitrato), cuja principal fonte so as carnes e c) tempo de incubao do substrato na presena das enzimas redutoras de nitrato a nitrito. Para evitar estes resultados falso-negativos se recomenda conhecer: os hbitos alimentares dos pacientes e a medicao ingerida pelos mesmos e submet-los a um tempo de quatro horas entre a mico para coleta de material e a mico anterior. Estas recomendaes, embora importantes, nem sempre so facilmente aplicveis nos laboratrios clnicos. A pesquisa de nitrito apresenta elevada especificidade, mas baixa sensibilidade para deteco de infeco do trato urinrio (Warkentin et al.,1985; Winkens et al, 2003 e Yoshida et al., 2006), no devendo, portanto, ser utilizada como nico mtodo diagnstico.6.8 HEMOGLOBINAA hemoglobina pode estar presente em amostras de urina na forma livre ou em hemcias ntegras. A presena de hemoglobina livre pode ser decorrente de hemlise ocorrida no trato urinrio em conseqncia da elevada alcalinidade ou elevada diluio da amostra de urina ou, ainda, decorrente de hemlise intravascular verificada em conseqncia de, por exemplo, anemia hemoltica, onde o seu nvel de hemoglobina no sangue se encontra acima da capacidade de reprocessamento. A presena de apenas hemoglobina na urina denominada de hemoglobinria, enquanto a presena, apenas de hemcias denominada de hematria. Entretanto muito difcil se diagnosticar hemoglobinria verdadeira sem conhecer a sua origem previamente. Por isto a verificao de hemoglobinria sem conhecimento prvio de sua causa , geralmente considerada como hematria. A mioglobina, protena presente nos tecidos musculares estriados uma protena pequena capaz de passar para os tbulos renais no processo de filtrao glomerular. Essa protena reage com os reagentes presentes nas tiras reagentes da mesma forma que a hemoglobina, resultando em colorao verde da rea respectiva pesquisa de hemoglobina. A distino de hemoglobinria/hematria de mioglobinria pode ser realizada atravs do teste com sulfato de amnia. Nesta prova se coloca 2,8 gramas de sulfato de amnia em 5,0 mililitros de urina, aps misturar bem se deixa esta mistura em repouso por cinco minutos, com o objetivo de precipitar a hemoglobina presente com o sulfato de amnia. Aps se filtra a mistura e se realiza nova prova com a tira reagente, o resultado positivo para hemoglobina indica mioglobinria. A hemoglobinria/hematria verificada em por exemplo: pielonefrite, glomerulonefrite, sndrome nefrtico, litase renal, tumores renais, de ureter e de bexiga, cistites, trombose, nefroesclerose, traumatismos, pela ao de drogas (penicilina, cefalosporina e anticoagulantes) e pela ao de toxinas (ex. endocardite bacteriana). A hemoglobinria verdadeira pode ser verificada mais freqentemente em pacientes que apresentam reao transfusional, anemia hemoltica ou sofreram queimaduras graves em expressiva rea do corpo. A mioglobinria decorrente de processos em que se verifica destruio de tecido muscular como: politraumatismos, traumatismos musculares, coma prolongado, exerccio intenso no costumeiro, distrofia muscular progressiva, convulses e polimiosite, por exemplo. A presena de grandes quantidades de cido ascrbico na amostra pode resultar em reduo da sensibilidade do teste, ou at mesmo em resultado falso negativo (ROCHE, 2007). Resultados falso positivos pem ser verificados em decorrncia da contaminao da amostra com oxidantes como por exemplo o hipoclorito, ou ainda em conseqncia da presena de peroxidase decorrente de infeco bacteriana (Bayer, 2007).6.9 ESTERASEA pesquisa de esterase em amostras de urina permite detectar a presena de leuccitos, um importante marcador de infeco do trato urinrio (ITU). A esterase uma enzima liberada pelos leuccitos granulcitos quando estes no se encontram em meio isotnico, como a urina (KUTTER, 2000). A esterase encontrada nos grnulos azurfilos dos leuccitos granulcitos que incluem os moncitos, eosinfilos e neutrfilos. Os leuccitos encontrados na anlise microscpica do sedimento urinrio durante a realizao do exame de urina so os neutrfilos. A presena predominante de eosinfilos verificada principalmente em pacientes com nefrite intersticial de origem medicamentosa. Eosinfilos podem, tambm serem encontrados em amostras de urina de pacientes submetidos a transplante renal e que apresentam rejeio. A pesquisa de esterase de leuccitos apresenta sensibilidade e especificidade que podem variar de 73 a 96% e de 71,4 a 98%, respectivamente, para deteco de infeco do trato urinrio (Warkentin et al.,1985; Pezzlo et al., 1985; Pfaller e Koontz, 1985; Weimberg, e Gun, 1991; Winkens, et al., 2003).A pesquisa de nitrito complementa a pesquisa de esterase leuccitos. A pesquisa de esterase de leuccitos e a pesquisa de nitrito no devem ser utilizados para substituir o exame de urina e/ou a cultura de urina. As tiras reagentes detectam tanto a esterase de leuccitos lisados como a esterase de leuccitos ntegros (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A densidade aumentada da amostra de urina pode resultar em diminuio da sensibilidade do teste para determinao semi-quantitativa de esterase de leuccitos. A utilizao da determinao de esterase de leuccitos atravs de tiras reagentes deve ser como finalidade apenas a triagem, permanecendo a contagem de leuccitos por microscopia, citometria ou qualquer outra metodologia como teste confivel para deteco de leuccitos na urina.6.10 CIDO ASCRBICOA pesquisa de cido ascrbico em amostras de urina, apesar de importante, no possvel atravs da utilizao de qualquer das tiras reagentes disponveis no mercado. No Brasil, apenas a tira reagente Rapignost produzida pela Dade Behring possibilita a pesquisa de cido ascrbico. O cido ascrbico um importante agente redutor, ingerido com, certa freqncia, em elevadas doses dirias por parte de parcela da populao. Assim, elevados nveis deste composto em amostras de urina pode interferir com vrios dos testes possibilitados pelas tiras reagentes, os quais dependem de reaes de oxidao com diaznio ou peroxidase (ex. glicose>50mg/dl, bilirrubina, urobilinognio>25mg/dl, hemoglobina>5mg/dl, nitrito e esterase de leuccitos). Segundo Mc Bride (1998), a interferncia de nveis urinrios elevados de cido ascrbico mais freqentemente observada na pesquisa de hemoglobina, porque hemcias so observadas no exame microscpico, mas a reao verificada na tira reagente foi negativa. Entretanto, no caso de a amostra de urina ou do frasco utilizado para coleta estiver contaminado com fortes agentes oxidantes como o hipoclorito ou o perxido de hidrognio, a pesquisa pode apresentar resultado falso negativo.

7. EXAME MICROSCPICO chamado de sedimento urinrio qualquer material encontrado em suspenso na urina aps homogeneizao. O material em suspenso pode ser constitudo de clulas epiteliais, hemcias, leuccitos, bactrias, cilindros, cristais, grnulos, leveduras, muco e, ainda, vrias outras estruturas. O sedimento urinrio responsvel pelas variaes no aspecto e depsito, que constituem parte do exame fsico. importante que o profissional tenha acessvel, no laboratrio, referncias como: livro texto, atlas de urinlise e artigos cientficos. Estas referncias constituem importante ferramenta para dirimir dvidas momentneas, bem como no reconhecimento de novos cristais podem ser observados durante o exame microscpico do sedimento urinrio em decorrncia da utilizao de novos medicamentos disponibilizados para o tratamento das diferentes patologias.7.1 TIPOS DE MICROSCOPIAO exame microscpico da urina , geralmente, realizado atravs de microscopia de campo claro. A microscopia deve ser realizada em menor aumento com objetiva de 10X e em maior aumento em objetiva de 40X em microscpio com ocular de 10X. Em vista da dificuldade em observar diversos tipos de estruturas que podem ser encontradas no sedimento urinrio, outras tcnicas de microscopia como contraste de fase e luz polarizada podem ser utilizadas para facilitar a sua identificao.

A observao das estruturas do sedimento urinrio atravs de microscopia de campo claro pode ser facilitada com a utilizao de corantes como Sternheimer Malbin, Sudam, Gram, Azul de toluidina, entre outros. Dentre todos os corantes disponveis, o de Sterheimer Malbin o que facilita a observao de maior nmero de estruturas do sedimento urinrio. Este corante mantm viveis estruturas, por exemplo o Trichomonas sp, sendo por isto denominado de supravital.7.3 PREPARAO DA AMOSTRA E MICROSCOPIAA concentrao da amostra de urina realizada atravs da centrifugao de uma determinada alquota de uma amostra de urina homogeneizada. No caso do Brasil a NBR 15268 determina que o volume da alquota de 10 mililitros e que a concentrao da amostra seja de 10:0,2. Conforme determina a NBR 15268, validada em 30/1/2005 na preparao do sedimento urinrio para observao entre lmina e lamnula e clculo para expresso dos resultados por mililitro de urina se deve seguir o procedimento conforme padronizado: a. homogeneizar a amostra de urina e transferir para um tubo de centrifugao 10 mililitros de urina; b. centrifugar a 1500 a 2000 rotaes por minuto ou 400 X g durante 5 minutos; c. retirar 9,8 mililitros do sobrenadante, cuidadosamente, para que o sedimento no ser ressuspendido, deixando no tubo 0,20 mililitros; d. ressupender o sedimento; e. transferir 0,020 mililitros (20 microlitros) do sedimento ressuspendido para uma lmina de microscopia; f. colocar sobre o sedimento que se encontra na lmina uma lamnula 2 X 2 m; g. examinar o sedimento por pelo menos dez campos microscpicos, bem distribudos na lamnula; h. para expressar o resultado por campo, examinar as clulas epiteliais e os cilindros do sedimento urinrio em aumento de 100X e as hemcias e leuccitos em aumento de 400X; i. calcular a mdia de cada elemento do sedimento contado; j. expressar o resultado como nmero de elementos por campo; k. para expressar o resultado por mililitro examinar as clulas epiteliais e os cilindros do sedimento urinrio em aumento de 100X e as hemcias e leuccitos em aumento de 400X; l. calcular a mdia de cada elemento do sedimento contado; m. multiplicar a mdia por 5.040; n. expressar o resultado como nmero de elementos por mililitro.O fator 5.040 foi obtido a partir dos dados fixos, padronizados para um volume de urina centrifugada de 10 mililitros, volume final do sedimento de 0,20 mililitros de volume total do sedimento observado de 0,020 mililitros e: a. dimetro do campo microscpico = 0,35 m; b. rea do campo microscpico = 0,096 mm2 ; c. rea da lamnula 2 X 2 m = 484 m2 ; d. 484 : 0,096 = 5.040 campos sob lamnula ; e. colocar 0,020 mililitros do sedimento homogeneizado na lamnula.A padronizao da realizao do exame de urina essencial para aumentar a sua acurcia, mas, no podemos esquecer que os resultados apenas refletiro, verdadeiramente, as condies do trato urinrio se os pacientes forem corretamente orientados e preparados para a colheita da amostra e se a expresso do resultado refletir com clareza e de forma padronizada o resultado do exame de urina.

7.4 MORFOLOGIA DAS ESTRUTURAS DO SEDIMENTO URINRIO

Conforme mencionado, no incio desse captulo, as estruturas do sedimento urinrio podem pertencer ao que denominamos de organizado (biolgico) ou inorganizado (qumico). O sedimento organizado inclui clulas epiteliais escamosas (uretra), clulas de epitlio de transio (bexiga e ureter), clulas de epitlio tubular renal (tbulos contornados proximais,distais, ala de Henle), leuccitos, hemcias, bactrias, cilindros (com ou sem incluses), leveduras, gotculas de gordura, espermatozides e parasitas ou ovos de parasitas. Alteraes quantitativas de estruturas biolgicas normalmente encontradas no sedimento urinrio e a presena de estruturas biolgicas no encontradas normalmente no sedimento urinrio constituem os marcadores mais importantes de patologias do trato urinrio. Entre as estruturas qumicas, algumas podem ser observadas no sedimento urinrio, sem contudo indicarem a ocorrncia de qualquer patologia seja ela do trato urinrio ou no (cristais de oxalato de clcio, cido rico, urato de sadio, urato amorfo, fosfato amorfo, urato de amnia, fosfato amonaco magnesiano ou fosfato triplo, carbonato de clcio, fosfato de clcio, etc.). Entretanto, a presena de estruturas qumicas anormais (cristais de bilirrubina, cistina, colesterol, leucina, tirosina) podem indicar patologias graves ou ainda serem de origem iatrognica (cristais de aiclovir, ampicilina, ciprofloxaxina, indinavir, contraste radiogrfico).O sedimento urinrio, organizado e inorganizado, pode ser constitudo de estruturas contaminantes, ou exgenas como cristais de amido, cristais de talco, fibras de algodo, ovos de parasitas, parasitas. Estas estruturas devem ser reconhecidas, identificadas e registradas no resultado de modo a no induzir a erro a interpretao clnica do resultado do exame de urina.7.4.1 CLULAS EPITELIAISAs clulas epiteliais podem pavimentosas ou escamosas, de transio ou renais. No exame microscpico de uma amostra de urina normal, adequadamente colhida e concentrada 10X podem ser observadas raras clulas pavimentosas, de transio e tubulares renais. O resultado do exame microscpico relativo observao de clulas epiteliais pavimentosas e de transio , geralmente, expressado como: raras, algumas e numerosas, podendo ser realizada a observao de que as clulas se encontram agrupadas, quando for o caso. Em relao s clulas tubulares renais observadas no sedimento urinrio recomendamos que estas sejam contadas e o resultado expressado da mesma forma que os leuccitos e as hemcias.7.4.1.1 CELULAS PAVIMENTOSASAs clulas pavimentosas apresentam dimetro entre 30 e 50m e apresentam uma relao citoplasma/ncleo grande, sendo que o ncleo redondo e apresenta ncleo denso de 12 a 16m de dimetro. Essas clulas tem origem da poro distal do epitlio uretral feminino ou da poro distal do epitlio uretral masculino (Lange; 1992). Elas podem, tambm, serem originrias da vagina ou do perneo (sexo feminino) ou do prepcio (sexo masculino), no caso de a amostra haver sido inadequadamente colhida. A presena de raras clulas pavimentosas no sedimento urinrio normal e decorrente do processo natural de descamao do epitlio. A observao de quantidade aumentada de clulas pavimentosas, geralmente, decorrente de o paciente haver colhido o primeiro jato ou, ainda, porque outros procedimentos de colheita da amostra de urina no foram rigorosamente seguidos. O aumento da quantidade de clulas pavimentosas de origem patolgica quando sua morfologia se encontra alterada ou quando elas se encontram incrustadas com cocobacilos (Gardnerella vaginalis). As clulas de epitlio pavimentoso encrutadas de cocobalilos so denominadas de clue cells e tem origem do epitlio vaginal. A presena dessas clue cells indica infeco vaginal por Gardnerella e pode ser verificada no exame microscpico de sedimento urinrio no corado, mas, para evitar srios equvocos se recomenda que esta observao seja realizada em sedimento corado. O corante supravital de Sterheimer Malbin pode ser utilizado para facilitar a observao dessas clulas.7.4.1.2 CLULAS DE TRANSIOAs clulas de transio so clulas do trato urinrio, apresentam dimetro que varia de 20 a 30m, sua forma esfrica ou oval, podendo tambm ser caudada, geralmente, tem um nico ncleo, redondo ou oval, que se encontra centralizado. O tamanho do ncleo , aproximadamente o mesmo do ncleo das clulas pavimentosas, mas o citoplasma dessas clulas aparece mais denso e apresenta maior nmero de incluses, bem como maior vacuolizao. A relao citoplasma/ncleo das clulas de transio de aproximadamente 5/1(Figura 17 e Figura 18). Essas clulas encontradas desde a pelve renal at a parte proximal da uretra. As clulas de transio podem apresentar forma caudada quando so originrias da pelve renal ou da base da bexiga denominada de trgono. importante ressaltar que o tamanho dessas clulas varia de acordo com a sua origem. As clulas da pelve renal e dos ureteres apresentam tamanho menor que as outras clulas de transio. A presena de raras clulas de transio no sedimento urinrio no tem significado clnico e considerado normal. Quantidade aumentada de clulas de transio encontrada em infeces do trato urinrio e, portanto, sua presena em elevado nmero , geralmente, acompanhada de nmero aumentado de leuccitos (neutrfilos). Clulas de transio agrupadas podem ser observadas em sedimento urinrio de pacientes com alteraes do trato urinrio baixo como cistite mas, principalmente, em amostras de urina de pacientes submetidos cateterizao ou lavado de bexiga. Alteraes no tamanho das clulas de transio e alteraes no ncleo e no citoplasma podem ser verificados em pacientes submetidos tratamento radioterpico e pacientes com cncer de bexiga. Entretanto, para melhor observao destas alteraes e adequada caracterizao deve ser realizao exame citolgico, visto que o exame de urina, realizado em sedimento sem colorao no tem como objetivo a observao de alteraes celulares desta natureza.7.4.1.3 CLULAS RENAISSo denominadas de clulas renais as clulas epiteliais tubulares renais. Essas clulas provenientes dos tubos contorcidos proximais, da ala de Henle, dos tubos contorcidos distais e dos dutos coletores. O tamanho da clulas renais observadas no exame microscpico, geralmente, varia de 12 a 25 m, dependendo do local de origem. As clulas dos tbulos contorcidos proximais so ovais e tem dimetro que varia de 20 a 60m e apresentam um ou as vezes dois ncleos pequeno(s) e denso(s), geralmente no localizado(s) no centro, o citoplasma dessas clulas apresenta acentuada granulao, podendo estas clulas,at mesmo serem confundidas com fragmentos de cilindros granulosos. A acentuada granulao dessas clulas decorrente do grande nmero de estruturas presentes no citoplasma como: retculo endoplasmtico rugoso, retculo endoplasmtico liso, complexo de Golgi e mitocndrias. No exame microscpico do sedimento urinrio, clulas oriundas dos tbulos contorcidos proximais raramente so observadas.As clulas oriundas dos tbulos contorcidos distais tem tamanho que varia de 14 a 25m enquanto as clulas do tubos coletores tem dimetro que varia de 12 a 20m de dimetro so as clulas renais mais freqentemente observadas no exame microscpico do sedimento urinrio. Enquanto as clulas do tbulos contorcidos distais tem forma oval ou redonda, as clulas dos tubos coletores so, geralmente, cbicas ou polidricas. O ncleo dessas clulas, geralmente excntrico. Essas clulas renais apresentam relao citoplasma/ncleo menor que as clulas de transio, de aproximadamente 3/1. A presena de nmero aumentado de clulas tubulares renais ocorre em patologias renais como: necrose tubular aguda, infeces virais, infeces bacterianas, inflamaes e neoplasias. Nmero aumentado de clulas tubulares renais , tambm, verificado em pacientes que se submeteram a transplante renal e que apresentam rejeio do rgo transplantado. , contudo importante lembrar que a observao da presena de nmero aumentado de estruturas como leuccitos, hemcias com alterao em sua morfologia (dismrficas) e cilindros constituem em importantes informaes e contribuem para uma melhor interpretao dos resultados. A identificao de clulas renais , relativamente, difcil quando realizamos o exame microscpico sem empregamos qualquer mtodo de colorao ao sedimento urinrio. Nesse sentido, a utilizao do corante supravital de Sterheimer Malbin de grande auxlio na identificao destas clulas. Segundo Schumann (1995) a verificao de mais que 15 clulas tubulares renais em 10 campos microscpicos observados em aumento de 400X se constitui em indicao de que o paciente sofre de alguma patologia ou processo renal ativo. importante ressaltar que neste caso a amostra concentrada 12:1.7.4.2 LEUCCITOSOs leuccitos tem, aproximadamente 12 m de dimetro, seu citoplasma apresenta granulaes finas e o ncleo lobulado. As granulaes podem se apresentar mais densas quando j se verifica certo grau de degenerao dos leuccitos. Essa degenerao comumente observada em urinas diludas e alcalinas e em aproximadamente 50% das amostras que so examinadas 3 horas depois de realizada sua colheita caso a mesmas no tenham sido submetida refrigerao. A observao de poucos leuccitos no sedimento urinrio (< 5 por campo) em aumento de 400X, quando a amostra concentrada 10:1, considerada normal. Entretanto, esses valores de referncia dependem da padronizao empregada na execuo do exame de urina. Os leuccitos observados no sedimento urinrio so, geralmente, polimorfonucleares neutrfilos, mas, a verificao da presena de linfcitos, eosinfilos e moncitos tambm ocorre e de grande importncia no diagnstico. Contudo, atravs da realizao do exame microscpico sem a utilizao de mtodos de colorao esta identificao e/ou diferenciao no possvel.A observao de leucocitria no exame microscpico do sedimento urinrio constitui em indicao de ocorrncia de patologia inflamatria do trato urinrio ou mesmo do trato genital. No caso de doena inflamatria do trato urinrio a leucocitria verificada , geralmente, acentuadamente menor que nos processos infecciosos. A verificao da presena de eosnfilos no sedimento urinrio se constitui em prova confirmatria, importante. da evidncia clnica de nefrite intersticial aguda (NIA), com valor preditivo de 38%. O teste considerado padro ouro para diagnstico a biopsia renal com achados histolgicos de infiltrados de clulas plasmticas e linfcitos peritubulares intersticiais. As NIA podem ser induzidas por medicamentos, infeces renais, e processos auto imunes sistmicos (Kodner, 2003), mas pode, tambm, ser observada em amostras de pacientes submetidos a transplante de rins e de pncreas que apresentam rejeio do rgo.A presena de nmero elevado de clulas mononucleares no sedimento urinrio, principalmente linfcitos, verificada em pacientes nefrite lpica e seu nmero apresenta elevada correlao com o ndice de atividade da doena do Lupus eritematoso sistmico (SLEDAI) (Chan, 2006), mas , tambm encontrado no sedimento urinrio de pacientes submetidos a transplante que apresentam rejeio (Murphy, 1973). Entretanto, a identificao de linfcitos e moncitos no exame microscpico do sedimento urinrio em microscopia de campo claro ou mesmo em microscopia de contraste de fase bastante difcil. Nestas modalidades de exame microscpico essas clulas so facilmente confundidas com hemcias. Os linfcitos e os moncitos so clulas mononucleares com dimetro de 6 a 9 m e 20 a 40 m respectivamente. Os moncitos/macrfagos so clulas fagocitrias e sua observao no sedimento urinrio ocorre em amostras de pacientes que apresentam alteraes tubulares renais decorrentes de infeces ou reaes imunolgicas. HEMCIASAs hemcias apresentam forma discide com dimetro de aproximadamente 7 m, so clulas anucleadas e no apresentam incluses citoplasmticas. A observao de diferentes ngulos permite a sua visualizao sob diferentes formas. Depois da forma discide a mais freqentemente observada a de duplo prato. A ausncia de incluses citoplasmticas confere s hemcias aparncia lisa quando observadas por microscopia de campo claro. Na microscopia de campo claro as hemcias podem ser confundidas com gotculas de gordura, ou leo, bolhas de ar cristais ovais de oxalato de clcio (monohidratado) e leveduras. No exame microscpico do sedimento urinrio podemos encontrar trs tipos de hemcias: normais, fantasma e dismrficas. As hemcias normais apresentam colorao laranja plido e podem ser encontradas em urinas recm emitidas e isotnicas, isto , que apresentam densidade prxima de 1.010. Hemcias ntegras so observadas, principalmente, no sedimento urinrio de amostras obtidas de pacientes cuja hematria decorrente de leso mecnica (ex.: litase renal, acidente) e amostras contaminadas com fluxo menstrual, pois essas clulas sofrem rpida degradao de sua morfologia em doenas renais com reteno urinria e em amostras no analisadas logo aps sua colheita, conforme recomendado.Os valores utilizados para a definio de hematria so controvertidos, at mesmo porque para a realizao do exame de urina no existe uma padronizao nica ou uma padronizao universalmente aceita conforme descrito anteriormente. Enquanto para alguns autores hematria a verificao de mais de 5 (cinco) hemcias por campo microscpico em aumento de 400X ou mais de 5.0/ml (Penido, 1995; Bastos et al., 1998), outros consideram hematria quando o nmero de hemcias superior a 10 (dez) por campo microscpico nesse aumento. Os valores de referncia em nmero de elementos por campo dependem da padronizao empregada na execuo do exame de urina.A hematria pode ter origem ao longo do trato urinrio e indicar a ocorrncia de patologia severa. As hematrias podem ser classificadas de acordo com a intensidade, freqncia e repercusso clnica. Quanto intensidade do sangramento podem ser macroscpicas, quando a cor da urina sugere a presena de hemcias em grande quantidade, ou microscpicas, quando a presena de hemcias pode ser detectada apenas atravs da microscopia. Em relao freqncia, elas podem ser isoladas, permanentes e recorrentes. Nas hematrias isoladas e permanentes a presena de hemcias no sedimento urinrio verificada em episdio nico (amostra isolada) ou constante (amostras consecutivas), enquanto nas hematrias recorrentes se verificam perodos de remisso do sangramento. Quanto repercusso clnica elas podem ser assintomticas e sintomticas (Bastos, 1998). As hematrias podem, tambm, ser classificadas quanto sua localizao ou origem, como de trato urinrio alto ou renal e trato urinrio baixo ou ps-renal. As hematrias do trato urinrio alto podem, por sua vez, ser classificadas como glomerulares e no glomerulares.Hematrias glomerulares podem ter como causa doenas como por exemplo: glomerulonefrites agudas; glomerulonefrite proliferativa focal, glomerulonefrite rapidamente progressiva, glomerulonefrite membranosa; nefrite lpica; hematria familiar benigna. As hematrias no glomerulares tem como causa nefroesclerose secundria hipertenso, infarto renal, trombose da veia renal, tuberculose, pielonefrite, doena policstica, nefrite intersticial, necrose papilar, necrose cortical, tumores de bexiga, uretrites, epididimites, hiperplasia prosttica, endometriose litase, trauma entre outras. A localizao ou definio das hematrias de trato urinrio superior como glomerulares e no glomerulares pode ser realizada atravs de anlises no invasivas e de baixo custo, baseadas na morfologia das hemcias. Segundo Birch e Farley em estudo publicado em 1979, as hematrias glomerulares podem ser distinguidas das no glomerulares no apenas atravs da verificao de proteinria e cilindrria, mas, tambm, por alteraes na forma (dismrficas), na cor, no tamanho e no contedo de hemoglobina em parte das hemcias. Em decorrncia do dismorfismo as hemcias podem apresentar forma de anel ou de donuts (doughnut-like) com ou sem protuses vesiculares ou bolhas da membrana citoplasmtica. A identificao, diferenciao e quantificao (perecentual) das hemcias que apresentam dismorfismo devem ser realizadas atravs de microscopia de contraste de fase. As hematrias no glomerulares, por sua vez, se caracterizaram pela presena, no sedimento urinrio, de hemcias com forma e tamanho semelhantes s encontradas no sangue (isomorfismo).7.4.4 CILINDROS

Os cilindros so as nicas estruturas observadas no exame microscpico do sedimento urinrio cuja origem exclusivamente renal, e sua observao tem, importante, significado clnico. Eles so formados, principalmente, na luz dos tbulos contorcidos distais e dos ductos coletores a partir solidificao (coagulao ou precipitao) de protenas que a se encontram durante o perodo de concentrao da urina, ou xtase ou ainda, quando o pH da urina esta muito cido. A base dos cilindros a protena de Tamm Horsfall, uma glicoprotena, que secretada pelas clulas do ramo descendente da ala de Henle, mas, tambm protenas plasmticas podem constituir a matriz protica. A presena de protenas plasmticas no filtrado presente nos tbulos renais aumenta a possibilidade de formao de cilindros. A observao de cilindros no sedimento urinrio est associada com a ocorrncia de proteinria. A formao de cilindros est associada, tambm, a concentrao dos solutos, alm do pH cido do filtrado, razo pela qual, provavelmente, sua observao no ocorre em urinas diludas e/ou urinas alcalinas. Quando o pH da amostra de urina se torna alcalino se verifica que os cilindros desaparecem. isso que ocorre quando o exame de urina realizado depois do tempo preconizado pela normatizao desse exame ou ainda em conseqncia de seu armazenamento inadequado.Os cilindros, alm das protenas, podem conter, ainda clulas renais, hemcias, leuccitos, grnulos, bactrias, gotculas de gordura e outras estruturas presentes no filtrado no momento de sua formao e se constituem em um retrato das condies do nfron. Sua denominao depende da presena ou no de incluses bem como do tipo de incluso(es) presente(s). Assim eles podem ser denominados de: hialinos, epiteliais, granulosos, hemticos ou eritrocitrios, creos, leucocitrios, bacterianos, adiposos e de cristais (identificar o tipo).

Quanto forma, os cilindros podem ser denominados de largos. A largura dos cilindros est relacionada com a localizao de sua formao (tbulos ou ductos) ou ainda em decorrncia da distenso de tbulos renais, que ocorre quando se verificar acentuada xtase do fluxo urinrio. Contudo, o registro da observao de cilindros no resultado do exame microscpico do sedimento urinrio deve ser realizado seguindo a usual classificao dos cilindros de acordo com a morfologia tal como, por exemplo: hialino, leucocitrio, eritrocitrio, eptelial, granuloso, creo, gorduroso, bateriano e pigmentado.7.4.4.1 CILNDROS HIALINOSOs cilindros hialinos so formados quase exclusivamente de protenas de Tamm

Horsfall, mas protenas plasmticas presentes no filtrado podem ser incorporadas. Seu aspecto incolor e semitransparente devido ao baixo ndice de refrao, o que dificulta sobremaneira sua observao. Em vista disso, no caso da observao em microscopia de campo claro, se recomenda reduzir intensidade da iluminao, conforme descrito no caso da verificao de hematria em urinas hipotnicas. A observao do sedimento urinrio em microscopia de contraste bem como a sua colorao com corante supravital de Sternheimer Malbin para observao em microscopia de campo claro facilitam a identificao e contagem de cilindros. A presena de cilindros hialinos no sedimento urinrio no indica, necessariamente, a ocorrncia de patologia do trato urinrio alto, podendo ser encontrado em pequeno nmero, em amostras de indivduos saudveis, (< 2 por campo em aumento de 100X ou < 1000/mL). Cilindros hialinos podem ser encontrados em decorrncia de glomerulonefrites, pielonefrites, insuficincia cardaca congestiva, febre, desidratao, exposio ao frio intenso e exerccios intensos. A presena de cilindros hialinos no est, necessariamente associada ocorrncia de proteinria.7.4.4.2 CILNDROS LEUCOCITRIOSOs cilindros leucocitrios apresentam a incluso de leuccitos na matriz protica em decorrncia da presena desses nos tbulos renais ou dutos coletores no momento de formao do cilindro. A presena de cilindros leucocitrios no sedimento urinrio associada ocorrncia de infeco do trato urinrio alto/pielonefrite. Entretanto, podem, tambm, serem observados cilindros leucocitrios no sedimento urinrio de pacientes com glomerulonefrite, mas nesses casos a observao desses cilindros pouco freqente e quando verificada, ocorre, simultaneamente, com a observao de cilindros eritrocitrios. Os leuccitos presentes no cilindro leucocitrio podem ser ntegros ou apresentar degenerao em diferentes graus. Quando os leuccitos so ntegros se pode at mesmo observar seus ncleos multilobulados e sua identificao , relativamente, fcil. Entretanto, quando os leuccitos apresentam elevado grau de desintegrao a identificao desse cilindro pode ser difcil porque ele facilmente confundido com cilindro epitelial. Em decorrncia dessa dificuldade na diferenciao esses cilindros podem ser denominados como cilindros celulares. Os cilindros leucocitrios no so encontrados em amostras de urina de indivduos saudveis.7.4.4.3 CILNDROS ERITROCITRIOSOs cilindros eritrocitrios ou hemticos so um importante indicador de ocorrncia de doena glomerular como verificado na glomerulonefrite aguda, infarto renal, na nefrite lpica, por exemplo, mas podem ser encontrados em qualquer patologia em que se verifica leso, principalmente, de glomrulo e capilares renais. A verificao da presena de cilindros eritrocitrios no exame microscpico do sedimento urinrio se constitui em indicador de elevada especificidade para o diagnstico da ocorrncia de glomerulonefrite. Contudo, eventualmente o cilindro eritrocitrio pode ser encontrado em amostras de pacientes sadios, aps a participao de esportes de elevado impacto. Segundo Ringsrud e Lin (1995), esse cilindro , provavelmente o mais frgil de todos os cilindros encontrados no sedimento urinrio, o que pode explicar a reduzida freqncia com que encontrado, principalmente, intacto, sendo sua observao mais fcil quando as amostras so analisadas logo aps a colheita. Em microscopia de campo claro, entre lmina e lamnula, sem a utilizao de corantes os cilindros eritrocitrios apresentam colorao marrom quando o nmero de hemcias que o constitui muito elevado, sendo a observao da forma das hemcias bastante difcil. Quando os cilindros contm poucas hemcias, essas podem ser podem ser observadas com nitidez. A observao de cilindros eritrocitrios, no sedimento urinrio, acompanhada sempre da presena de hemcias livres. No caso de se verificar xtase as hemcias podem se degenerar possibilitando a formao de cilindros de hemoglobina cujo aspecto semelhante ao apresentado pelo cilindro granuloso, mas sua colorao marron avermelhado.7.4.4.4 CILNDROS EPITELIAISAs clulas contidas nos cilindros epiteliais so de origem tubular renal. Esses cilindros so encontrados em amostra de urina de paciente com: necrose tubular aguda, nefrite intersticial aguda, eclampsia, sndrome nefrtica e rejeio de transplante, intoxicao por metais pesados, etilenoglicol e outras drogas (SIMERVILLE et al., 2005, MC BRIDE, 1998). Quando o paciente apresenta processo degenerativo difcil dizer se as clulas que constituem o cilindro so tubulares renais ou leuccitos. Nestes casos os cilindros devem ser nomeados apenas como cilindros celulares (European Urinalysis Guidelines, 2000). A ocorrncia de cilindros epiteliais est associada com proteinria e com a presena cilindros granulosos.7.4.4.4 CILNDROS GRANULOSOSOs cilindros granulosos podem apresentar granulaes finas grossas. Os grnulos que constituem parte do cilindro so restos de vrios tipos de clulas. Podem ser observados cilindros granulosos, juntamente com cilindros hialinos, aps perodos de estresse ou a prtica de exerccios extenuantes. Os grnulos podem ter origem no patolgica ou patolgica. Os grnulos de origem no patolgica podem ser lisossomas, os quais so excretados, normalmente, em pequena quantidade pelas clulas tubulares renais, aps o estresse e a realizao de exerccios vigorosos sua excreo se encontra aumentada. Os grnulos de origem patolgica podem ser resultantes da desintegrao de cilindros celulares e de clulas tubulares renais, ou ainda agregados proticos filtrados pelos glomrulos.A observao de cilindros granulosos no sedimento urinrio se constitui na verificao de importante marcador da ocorrncia de necrose tubular aguda que por sua vez est relacionada com patologias como pielonefrite, infeces virais, doena glomerulointersticial crnica decorrente de envenenamento e rejeio de transplante renal.7.4.4.5 CILNDROS CREOSOs cilindros creos, ao contrrio dos cilndros hialinos, apresentam acentuada refringncia, o que facilita em muito sua visualizao ao microscpio. Segundo Mc Bride (1997), podem representar a fase final da dissoluo dos grnulos observados nos cilindros granulosos. Neste sentido, tendo em vista que a degradao desses grnulos no ocorre rapidamente a sua observao no sedimento urinrio se constitui em importante indicao da ocorrncia de obstruo dos nfrons e por conseguinte oligria. A presena de cilindros creos no sedimento urinrio est relacionada com atrofia e ou dilatao tubular avanada associada com doenas renais em estgio avanado como ocorre no caso de inflamao e degenerao tubular, falncia renal crnica e rejeio a transplante. Entretanto, Heintz e Althof (1993) afirmam que estes cilindros so formados de protenas plasmticas e que estas em determinadas condies sofrem desnaturao na luz dos tbulos renais.7.4.4.6 CILNDROS GORDUROSOSOs cilindros gordurosos ou graxos so cilindros que apresentam incluses de gordura ou corpsculos ovais graxos, que so clulas tubulares renais que apresentam gotculas de gordura reabsorvidas como incluses citoplasmticas. A presena destes cilindros no sedimento urinrios est relacionada com a ocorrncia de distrbios renais avanados em que se verifica lipidria como, por exemplo, a sndrome nefrtico. Entretanto os cilindros gordurosos podem, tambm estar presentes no sedimento urinrio de pacientes com Diabetes melitus e de pacientes com nefrose txica por envenenamento com polietilenoglicol ou mercrio, por exemplo.

Fonte: 1 - http://www.ebah.com.br/content/ABAAABlo0AB/uroanalise2 - STRASINGER, S. K.; DI LORENZO, M. S. Urinlise e Fluidos corporais. 5. ed. So Paulo: Livraria Mdica Paulista, 2009