App&Rpmo

Dra. Eliana Patricia Cordero Doria

Residente de III año Ginecobstetricia

Universidad del Sinú – Sede Cartagena

Febrero de 2010

Escenario actual….

En paises desarrollados, las complicaciones de la prematurez son:

70 % de mortalidad neonatal.

50 % de discapacidad neurológica a largo plazo.

Los avances en el cuidado neonatal han reducido la morbimortalidad.

La tasa de RN con bajo peso ha mantenido una tendencia al aumento a pesar de multiples estrategias terapéuticas que la MMF ha ofrecido.

9.5 % en 1988

12 % en 2000

Goldenberg R.,, N Eng J Med 339:313-320,1998Goldenberg R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp185-193

PREVENCION DE PARTO PRETERMINOPREVENCIÓN PRIMARIA

Reducción o eliminación de riesgo en la población general.

Educacion y sensibilizacion a la comunidad.

Prevencion de ETS.

Prevencion de tabaquismo.

Control efectivo de la natalidad reduciendo embarazos no planeados.

Reduccion de stress y carga laboral.

Mejorar condiciones nutricionales.

Reduccion de gestaciones multiples.

Selecciona individuos en alto riesgo para vigilancia cercana y o medidas terapeuticas profilacticas.

Requiere TAMIZAJE y medidas terapeuticas para reducir para preveniro disminuir el riesgo.

Factores de riesgo / educacion.

Tamizaje para actividad uterina

Tamizaje bioquimico

Tamizaje US

Tocolisis profilactica

Cambios en el estilo de vida

PREVENCION DE PARTO PRETERMINOPREVENCIÓN SECUNDARIA

Tratamiento de un individuo una vez la enfermedad se ha presentado.

Referencia del paciente a III nivel.

Tocolisis

Maduracion pulmonar

Antibioticos

Atencion obstetrica

Atencion neonatal

PREVENCION DE PARTO PRETERMINOPREVENCIÓN TERCIARIA

Alteraciones placentarias

Infección

Procesos inmunológicos

Alteraciones mecánicas

Anomalías congénitas fetales

Trauma o alteraciones sistémicas maternas

Anomalías Mullerianas

Incompetencia cervical.

Idiopática....

FACTORES ETIOLÓGICOS IDENTIFICADOS

• riesgo 2.5 veces.

• Es inversamenteproporcional a la EG al parto del embarazo previo.

Antecedente de PPT

• IMC < 19.8 kg/m2 en mujeres blancas.

Bajo peso antes del embarazo

• riesgo 5-6 veces

Embarazo Gemelar

• riesgo 1.6 – 15 veces.

Sangrado

vaginal

FACTORES DE RIESGO CLÍNICO IDENTIFICADOS

Goldenberg R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp185-193

Edad materna < a 18 a.

Bajo nivel de educacion

Antecedente de aborto

Tabaquismo

Farmacodependencia / Alcoholismo

Infeccion urinaria NC

Presion pelvica

Diarrea

FACTORES DE RIESGOSIN ASOCIACIÓN CON PPT

Goldenberg R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp185-193

PREDICTORES DE PARTO PRE- TÉRMINO

La actividad uterina aumenta a medida que aumenta la edadgestacional y es mas frecuente en mujeres destinadas a

presentar PPT (> 4.7 % x semana).

Estudio longitudinal de 254 ptes de AR para PPT.

Frecuencia de contracciones uterinas fue mayor en pacientes destinadas a PPT que en controles.

Aun asi la diferencia no poseia utilidad clinica.

PREDICTORES CLÍNICOS DE PARTO PRE-TÉRMINO

CONTRACCIONES UTERINAS

Nagoette M. Am J Obstet & Gyneacol 158; 1254.1988

Newman,R,B, MD Deteccion de las contracciones uterinas, Clin OG N Am 32 (2005) 341 - 367

1.El tercio sup. del cervix no es evaluable clinicamente.

2.Los cambios en el cervix se desarrollan caudalmente

4. Variabilidad interobservador del 52% “Estimacion Subjetiva"

5. Sensibilidad y valor predictivo positivo bajos y no valor pronóstico

PREDICTORES CLÍNICOS DE PARTO PRE-TÉRMINO

TACTO VAGINAL

Nagoette M. Am J Obstet & Gyneacol 158; 1254.1988

45 mm

PREDICTORES ECOGRÁFICOS DE PARTO PRE-TÉRMINO

CERVICOMETRÍA

Phillppe Jeannty 2001

PREDICTORES ECOGRÁFICOS DE PARTO PRE-TÉRMINO

CERVICOMETRÍA

FACTOR TIPO TEST Odds ratio: Casos Significancia

DE FLUIDO LIMITE vs control (p< .05)

Fx. Relaciona Corticotropina Serico 90th 2.7 No

-Fetoprotein Serico 90th 8.3 Si

Fosfatasa alcalina Serico 90th 6.8 Si

Macroglobulina Serico 90th 3.1 No

Ferritina Serico 90th 8.0 No

Interstitial cell adhesion molecula-1 Serico 90th 4.5 Yes

IL-6 Serico 90th 1.3 No

CPCR Serico 90th 1.7 No

Lactoferrina Serico 90th 1.3 No

Defensins Serico 90th 5.4 Si

Relaxina Serico 90th 1.0 No

IL-10 Serico 90th 0.5 No

G-CSF Serico 90th 0.8 No

Activina Serico Positivo 0.8 No

Test de fluidos biologicos y parto pretermino espontaneo

Menor de 32 w . Muestra obtenida a las 24 w

Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM. Am J Obstet Gynecol 2001

PREDICTORES BIOQUÍMICOS DE PARTO PRE-TÉRMINO

FACTOR TIPO TEST Odds ratio: Casos Significancia

DE FLUIDO LIMITE vs control (p< .05)

IL-6 Cervix 90th 2.4 No

Lactoferrin Cervix 90th Infinito SI

Defensinas Cervix 90th 1.8 No

Sialidasa Cervix 90th 1.0 No

Fetal Fibronectina Cervix ≥50ng/mL 9.1 SI

Vagina ≥50ng/mL 9.1 SI

Ph Vagina ≥4.5 2.3 SI

Chlamidia Vagina Positiva 2.7 SI

Parto pretermino previo Historia Positiva 4.3 SI

Contracciones Historia Positiva 1.0 No

Hemorragia Historia Positiva 2.1 SI

IMC Medida <9.8 kg/m2 2.1 SI

Cervix Corto Ultrasonido <25mm 5.5 SI

. Goldenberg Robert L, American Journal of Obstetrics and

Gynecology (2005) 192, S36–46

Test de fluidos biologicos y parto pretermino espontaneo

Menor de 32 w . Muestra obtenida a las 24 w


. Goldenberg Robert L American Journal of Obstetrics and

Gynecology (2005) 192, S36–46

Proteína de la matriz

extracelular

Ausente en secreción vaginal

22 - 37 w

Marcador disrupción interfase

corio-decidual


FIBRONECTINA

.ç Goldenberg Robert L American Journal of Obstetrics and

Gynecology (2005) 192, S36–46

FN

T (

mcg

/dl)

Edad Gestacional

• Sensibilidad : 93% • Especificidad : 82 % • VPN : 99%

• Parto en 7 dias : RR : 25,9 IC 95% (7.8 – 86)• Parto en 14 dias : RR : 20,4 IC 95% (8,0 - 53)


FIBRONECTINA

Solo cuando el uso de un marcador y el tratamiento

subsecuente hayan demostrado una reduccion

significativa en parto pretermino, deberian

utilizarse cualquier marcador o conjunto de estos

en la practica clinica cotidiana….

Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670

Aspectos básicosMembranas Fetales

Amnios

Corion

Capas estrechamente adheridas

Células Epiteliales

Cé

lula

s M

ese

nq

uim

ato

sas

Cel trofoblásticas

Células Colágenas

Función de

contenciónFunción

secretora

Función

protectora

DEFINICIones


Es la ruptura de las membranas ovulares

antes del inicio del trabajo de parto

(8-10%)

< 37 semanas:

RPMO Pre-término

Durante el trabajo de parto:

RPMO Precoz

>24 horas:

RPMO prolongada

Período de latencia: intervalo de tiempo entre la RPMO

y el inicio del trabajo de parto

8-10%

30-40% TPP

FISIOPATOLOGÍA

Disminución del contenido de colágeno (disminución en síntesis o aumento actividad colagenolítica)

Reducción de fuerza tensil y elasticidad de las membranas

Delaminación y adelgazamiento de las membranas

Cambios inflamatorios y degenerativos

TENSIÓN FÍSICA (TP) Ilk 8PROCESOS INFECCIOSOS

DEL TRACTO REPRODUCTOR

Procesos

Bioquímicos

Muerte celular

Programada en membranas fetales

Ruptura del colágeno en matriz extracelular

de membranas fetales

Producción

mediadores

Pg (E2 y F2 )

Citoquinas

Hormonas protéicas

Enzimas matriz

degradantes


Ruptura Prematura de

Membranas

Degradación del colágeno

extracelular

Distensión de las membranas

(interleukina 8)

Disminución de la fuerza

tensil de las membranasDefectos localizados

Disminución y alteración del

colágeno

(anormal)

Apoptosis celular

programadaIrritabilidad uterina

Producción de

prostaglandinas (E2 y F2 )

Infección del tracto genital

(proteasas, respuesta inmune del

huésped [interleukina -1 y FNT])

Producción de

glucocorticoides

Relaxina

(efectos de estrogenos y

progesterona)

FISIOPATOLOGÍA


Infección coriodecidual 30-45%

Disminución del colágeno

Sobredistensión

Canavan TP et al. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes.

Obstet Gynecol Surv 59 (9), September 2004, 669-677

etiología

MICROORGANISMOS AISLADOS

UREOPLASMA 68%

MYCOPLASMA 15%

ESTREPTOCOCO B 10%

GARDNERELLA VAG. 10%

PEPTOESTREPT0COCOS 10%

HEMOF. INFLUENZA 8%

GRAN (-) 8%

FLORA MIXTA 42%

epidemiología

Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for

Obstetrician–Gynecologists Number 80, April 2007

FACTORES DE RIESGO RIESGOS

Bajo Nivel socio-económico

Sangrado de la segunda mitad

Bajo IMC < 19.8

Deficiencias nutricionales (Vit C)

Desordenes del tejido conectivo

(Ehlers–Danlos syndrome),

Tabaquismo

Conización y cerclaje

Enfermedad pulmonar

Sobredistensión uterina

Amniocentesis

De recurrencia de RPMO

pretermino 16-32%

De infección intramniótica13–60%

De infección posparto 2–13%

La incidencia de infección aumenta

en EG tempranas, tiempo de RPM y

tactos vaginales

De presentaciones distócicas y

DPPN I4–12%

Dx

de

Ed

ad

Ge

sta

cio

na

l

Ma

ne

jo E

xp

ecta

nte

Co

rtico

ste

roid

es

An

tibió

tico

s

Abordaje y manejo

2,8-13%

Finalización del

embarazo

Manejo según edad

gestacional

SI NO

Clínicos y

hemátológicos

Líquido

Amniótico

Métodos

No invasivos

Hipertermia

Hipersensibilidad

Taquicardia

Flujo cervical

Contracciones

Leucograma

Proteina C Reactiva

Cultivo

Tinción de Gram (+)

Leucocitos Estearasa (+)

Glucosa < 15mg%

IL-6, 1 y 8

MM-8

PNE

PBF

Doppler en AU

Tardíos Solo el

25%Gold Standard S=39%

E=25%

diagnósticoDx de infección feto-amniótica

Seaward, P. International Multicentre Term Prelabor Rupture of Membranes Study: Evaluation of predictors of clinical

chorioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at term. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1024-

9

S=>95%

E=>95%

Manejo expectante

32w

34w24w

Edad Gestacional

Abordaje y manejo

Canavan TP et al. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes.

Obstet Gynecol Surv 59 (9), September 2004, 669-677

Inducción

¿Cómo?

InterrupciónPruebas de

Madurez

Misoprostol vs oxitocina

(ECAs=15)

MP vs placebo

MP vs oxitoc.

manejoGestaciones > 34 w

Parto en < 12 horas

necesidad de oxitocina subsecuente

Necesidad de tratamiento antibiótico.

1-Inducción del Parto (Misoprostol u Oxitocina)

2-Antibióticos (si RPM al parto >24h)

Mozurkewich E. Prelabor Rupture of Membranes at Term: Induction Techniques. Clinical obstetrics and Gynecology volume

49, number 3, 672–683 r 2006, lippincott williams & Wilkins

Tengo RPMPy no quiero nacer

todavía

Tinción de Gram

Glucosa

Cultivo

Interleukina-6

manejoGestaciones 32-34w: pruebas de madurez e infección

Test de Clements

Cel. Naranjas

Relación L/E

Cuerpos Lamelares

13-60%

< 2> 2

FETO INMADUROFETO MADURO

RELACIÓN L / E

FETO MADURO

> 10%+> 16,000

AMNIOCENTESIS

CUERPOS LAMELARES TEST DE CLEMENTS CELULAS ANARANJADAS

< 16,000 < 10%

Refuerzo J. Relationship Between Fetal Pulmonary Maturity Assessment and Neonatal

Outcome in Premature Rupture of the Membranes at 32–34 Weeks’ GestationAmerican Journal of Perinatology, Volume 18,

Number 8, 2001.

manejoGestaciones 32-34w: pruebas de madurez pulmonar fetal

Corticoesteroide

Antibiótico

Utero-Inhibidor

Cómo?

Manejo expectanteGestaciones <32w

Desestimar manejo expectante en:

Corioamnionitis clínica

Infección intra-amniótica asintomática

Madurez pulmonar fetal (embarazos >34w y >2.000 grs)

Malformación fetal incompatible con la vida

Deterioro de la unidad fetoplacentaria

Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la

interrupción del embarazo

Alcanzadas las 34-35 semanas

Trabajo de parto


Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely

preterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7

Vigilancia estricta Riesgos maternos:Corioamnionitis clínica

DPPNI

Vigilancia estricta Riesgos fetales:Infección intrauterina

FIRS

Asfixia intrauterina (compresión de cordón, DPPNI)

Trabajo de parto subclínico en presentación distócica.


Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely

preterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7

Los posibles efectos

secundarios en la madre son:

Hiperglucemia

Edema agudo de pulmón

Susceptibilidad a infección

Supresión suprarrenal.

Los posibles efectos

secundarios en el feto son:

diferenciación celular

involución del timo

infección neonatal

disminución de la división celular

crecimiento fetal

mielinización

madurez neurológica

respuesta a las células T.

Estos efectos adversos en la madre y el feto se asocian probablemente

con dosis repetidas de corticoesteroides.

Crowley P. Antenatal corticosteroid therapy: a metaanalysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J Obstet Gynecol

1995;173:322-35.15. Crowley P. Antenatal

Manejo expectanteEfectos secundarios de los corticoides

15 Ensayos Clínicos

N=1400

Harding JF, Liggins GC et al. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? AJOG 2001;

184: 131-9.

RR

0.1 0.5 1 2 4

S.D.R. 0.56 (0.46-0.70)

H.I.V. 0.47 (0.31-0.70)

E.C.N. 0.21 (0.05-0.82)

Manejo expectanteBeneficios de los corticoides

Las principales complicaciones asociadas con la prematurez son:

Síndrome de dificultad respiratoria

Hemorragia interventricular

Enterocolitis necrotizante

Displasia broncopulmonar

Persistencia del conducto arterioso

Retinopatía

Sepsis

BETAMETASONA DEXAMETASONA

Relación con la

hidrocortisona> Efecto 4-6 veces > Efecto 25 veces

Unión a proteínas

plasmáticas90% 68%

Metabolismo Hepático Hepático

Vida media plasmática

Vida media biológica

5h

36-54h

4h

36-54h

Excreción Renal Renal

Efectos

Secreción de surfactante pulmonar en el neumocito tipo II.

Distensibilidad y el volumen pulmonar máximo.

Permeabilidad vascular.

Aclaramiento del líquido del pulmón.

Respuesta al surfactante.

Favorecen desarrollo estructural pulmonar x > producción de elastina y

colágena, y el adelgazamiento de tabiques alveolares para facilitar el

intercambio de gases.

Dósis: 24mg IM 12mg IM día x dos dósis 6mg IM c/12h x 4 dósis

Rosas A. Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2008;13(4):181-5

Manejo expectanteCorticoides

En el manejo de la RPMP la

administración de corticoides es benéfica.

significativamente los riegos de SDR,

ECN y HIV en el neonato

No riesgos de infección ni en la madre

ni en el recién nacido.

Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006

Manejo expectanteBeneficios de los corticoides

• Corioamnionitis

• Parto en 48h

• Parto en 7 dias.

• Infección neonatal

• Hemocultivos (+)

• SDR

• Necesidad de Oxigenoterapia

0.1 0.2 0.5 1 2 4 10

19 ECAs: 6000 PTES. OR (IC 95%)

Manejo expectanteUso de antibióticos


Kenyon S. Cochrane Database Syst Rev 01, Jan 2001;(4)

438

143

Per.de

Latencia

(horas)

Ampicilina

sulbactamCon ampicilina-

sulbactam se

aumenta el período

de latencia.

Hay menos

morbilidad

Lewis DF et al. Latency period after preterm premature rupture of membranes: a comparison of ampicillin with and without

sulbactam. Obstet Gynecol 1995; 86:392-5

P<0.03

Ampicilina

sola

Manejo expectanteAntibióticos: ¿Cuáles usar?

214 229

Per.de

Latencia

(horas)

3 dias 7 dias

Ampi-sulbactam

3 gs iv c/6hs

No hay diferencia

en los periodos de

latencia con

antibióticos x 3 ó x 7

días.

No hay efectos

secundarios

Lewis DF et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes: Are seven days necessary? A Preliminary,

randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 188(6) June 2003:1413-1417

NS

Manejo expectanteAntibióticos: tiempo de uso

ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO EN PACIENTES CON PARTO

PRETÉRMINO Y RPM1/07/1994 – 31/05/2000

161 centros

Pacientes con embarazo <37w + RPM

Manejo expectanteAntibióticos: ORACLE I

Kenyon SL, Taylor DJ. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: The ORACLE I

randomized trial. The Lancet; Mar 31, 2001; 357, 9261; Research Library Core pg. 979

4826

1192

Eritromicina

Co-amoxiclav

1225

placebo

1212

Co-amoxiclav

1197

eritromicina

1190

completaron

1205

completaron

1189

completaron

1225

completaron

parto a 7 días

tratamiento con surfactante

tasa cultivos neonatales positivos

enfermedad pulmonar crónica

tasa daño cerebral por ultrasonido

muerte neonatal

Menos efectiva que la combinaciónamoxicilina+ ácido clavulánico para prolongarel embarazo y reducir infección materna.

Asociación entre amoxicilina+ácidoclavulánico y enterocolitis necrotizante.

• Profilácticos: a todas las pacientes desde el ingreso

• Terapéuticos: en presencia de infección intrauterina y/o corioamnionitis clínica

• Intraparto: para la prevención de la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B

– Prolonga el embarazo

– Reduce infección materna

– Reduce distress respiratorio

Mercer BM, JAMA 1997;278:989

Ovalle A, Prenat Neonat Med 1998

Oracle, Lancet 2002

Manejo expectanteAntibióticos Profilácticos: ¿Cuál usar?

Eritromicina 250 mg IV c/6h

x 48 h

Eritromicina 250mg VO c/6h

x 10 días

Ampicilina 2gr IV c/6h x 48 h

Luego 250mg de Amoxicilina c/8h x 5

días

– Reduce enterocolitis necrotizante

– Reduce infección neonatal

– Reduce lesiones neurosonográficas mayores

– Reduce enfermedad pulmonar crónica



Sin criterios de interrupción:

– Ceftriaxona + Metronidazol + Eritromicina IV x 5 días,

luego oral hasta completar 14 días

– Ceftriaxona + Clindamicina + Eritromicina IV x 5 días,

luego oral hasta completar 14 días

Con criterios de interrupción:

– Ampicilina + Gentamicina

– Peni + Gentamicina



Oracle, Lancet 2002

Manejo expectanteAntibióticos Terapéuticos: ¿Cuál usar?

Se acaba con el nacimiento del feto

Dosis de carga IV: •Penicilina 5’000.000 ó

•Ampicilina 2 gr

Dosis cada 4 horas: Penicilina 2’000.000

Ampicilina 1 gr

Eritromicina 500 mg cada 6 h

Clindamicina 900 mg cada 8 h



Oracle, Lancet 2002

Manejo expectanteAntibióticos Intraparto: ¿Cuál usar?



En el manejo de la RPMP hay evidencias de

que los antibióticos prolongan el periodo de

latencia, disminuyen la morbilidad materna

(infección) y la morbimortalidad neonatal: menos

SDR, infección, uso de surfactante,

oxigenoterapia.

Se recomienda utilizar Ampicilina-sulbactam ó

Eritromicina.

No usar Amoxacilina+Acido clavulánico. Este

se asocia con un incremento significativo (4

veces) de Enterocolitis Necrotizante.


Manejo expectanteAntibióticos: ¿Cuáles usar?

Fontenot T. Tocolytic therapy with preterm premature rupture of membranes. Clin Perinatol 01-Dec-2001; 28(4): 787-96

82.0

62.5%

Tocolisis

No Tocolisis

Latencia >48 hs

P<0.0002

7 ICAs

19.4

15.6 12.9 9.4 7.510.5

P=0.33

P=0.29 P=0.27

Inf. I.A. Endometritis Sepsis Neon.

Manejo expectanteUteroinhibición

Se recomienda el uso de úteroinhibidores

En el 82% de los casos, prolongan la

gestación al menos por 48 horas: tiempo

éste necesario para que los esteroides

actúen induciendo maduración pulmonar

fetal.

Por otra parte, no se producen efectos

secundarios importantes.


Manejo expectanteUteroinhibición

Edad gestacional Manejo

De término

> 37w Parto mediante inducción

Profiláxis ABT contra St B hemolíticoCerca del término

34-36w

Pre-término

32-33w

Tocolíticos (no hay consenso)

Manejo expectante si no hay madurez pulmonar

Profiláxis ABT contra St B hemolítico

Corticoides (no hay consenso)

Antibióticos para tiempo latenciaLejos del término

24-31w

Muy lejos del término

< 24w

Consejo familiar y a la paciente

Manejo expectante

Inducción

Profiláxis ABT contra St B hemolítico (no)

Corticoides (no)

Manejo cronológico de la rpmo



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