Apresentação: Clarissa de Lima Honório - R2 PediatriaCoordenação: Fabiana Márcia de Alcântara Morais

www.paulomargotto.com.br 7/11/2012

Aspectos GeraisSangue do Cordão• O valor médio da Hb é de 16,8g%, com limite inferior de 13,5g%,• Htc apresenta uma média de 52%, com limite inferior de 40%.• Estes valores diminuem progressivamente até a 8ª à 12ª sem de vida, durante o período de anemia fisiológica do lactente .

Conceito• Hb < 12g% no sangue

venoso e

• Hb < 13g% no sangue capilar

nas 1ªs duas semanas de vida.

Fatores que influenciam no valores hematológicos:Local de Coleta• Hb capilar é de 2 a 3g% maior que a venosa• Hct capilar é 3% maior que o do venoso;

Momento da ligadura dos vasos umbilicais• Ligadura tardia: aumenta Hb acima do normal*;

Posição do RN após o parto• RN de cesárea segurado, acima do nível da placenta pode sangrar para ela.

*A Jahazi et al (Irã):Htc sem diferenças com 2 hs e 18 hs com ligadura precoce(30 s) x ligadura tardia (3 minutos).J Perinatol 2008;28:523-525)

História Materna/ObstétricaPesquisar:• Anemias em outros familiares;• Episódios inexplicáveis de icterícia ou colelitíase;• Ingestão de drogas no final da gravidez;• Hemorragias vaginais;• Ocorrência de placenta prévia ou DPP;• Tipo de parto;• Condições de assistência ao parto.

EtiologiaTrês grandes causas:• Hemorragia;• Hemólise;• Deficiência na produção de células vermelhas. Atenção - Anemia intensa• Nas 1 ªs 24 h, pensar em:hemorragia ou hemólise por isoimunização e• Após 24 horas:hemorragias internas ou externas e distúrbios hemolíticos não imunes.

Hemorragia Antes do Nascimento

Causas placentárias

• Placenta prévia,

• DPP,

• Rotura do seio marginal,

• Incisão de placenta durante a

cesárea.

Causas ligadas ao cordão -Hematoma do cordão -Vasos aberrantes, inserção velamentosaTransfusão feto – materna -Uso de fórceps ou manipulações obstétricas (versão externa da cabeça, retirada manual da placenta, compressão do fundo do útero) -Amniocentese traumática.Transfusão feto-fetal-Gestações gemelares monocoriônicas• Doador anêmico/ receptor policitêmico;• Diferença de Hb de sangue venoso> 5g%

Hemorragia Depois do Nascimento-Hemorragia feto-placentária associada:

-circular de cordão apertada ou-manutenção do RN em plano superior ao da placenta antes de ligar o cordão em cesariana

-neomorto ou RN com sinais de hemorragia aguda-Hemorragia por ligadura inadequada do cordão ou por inserção de cateter umbilical-Rotura do cordão umbilical -parto rápido -tração exagerada

Hemorragia Depois do NascimentoHemorragia interna -anemia nas 1ªs 24-72 h de vida, sem icterícia -Intracraniana: RN abaixo de 1.500g, queda do Htc e mudanças abruptas nos sinais vitais -Subaponeurótica: partos difíceis, -Cefalohematoma gigante ou múltiplo -Hemorragia adrenal -Rotura do baço: parto traumático ou secundário a eritroblastose fetal -Rotura do fígado (hemorragia subcapsular)

Hemorragia Depois do Nascimento

Distúrbios da coagulação: -Deficiência dos fatores da coagulação,

-Trombocitopenias,

-CID

Iatrogênica: (colheita de sangue para exames)

-Retirada de mais de 20% do volume sangüíneo no período de 24-48 horas.

• Anemias hemolíticas• Redução da vida média das Hemácias, presença de icterícia• Incompatibilidade sangüínea materno-fetal• Defeitos congênitos da hemácia• Acidose prolongada ou recidivante (metabólica ou respiratória)• Medicamentos recebidos pela mãe ou pelo RN, vitamina K3, sulfonamidas, penicilina• Infecções congênitas: rubéola, citomegalia, toxoplasmose, sífilis, malária,herpes, sepse, doença de Chagas.

Inibição da eritropoesePouco freqüente no período neonatal• Síndrome de Diamond Blackfan - acentuada diminuição dos elementos precursores das hemácias, associadas a malformações físicas (baixa estatura, anormalidades do polegar, fenda palatina, cardiopatia congênita, deformidades oculares)• Deficiência de Transcobalamina II

-Anemia megaloblástica associada a pancitopenia e déficit de crescimento.

Quadro Clínico e Laboratorial• Hemorragia aguda (feto-materna, feto- placentária,feto- fetaI)

– Doador: palidez intensa, respiração irregular e do tipo gasping, mínima cianose que não melhora com O2, pulsos periféricos fracos e

rápidos e PA baixa, ausência de edema e esplenomegalia, queda nos níveis de Hb (normal nas 1ªs h horas), anemia normocrômica, normocítica.

Diagnóstico Diferencial

• Asfixia: pulso lento, pode haver apnéia,

cianose, palidez, melhora 02 e VM, Hb

normal.

• Doença hemolítica:

hepatoesplenomegalia, icterícia, edema e

aumento da PVC, CDireto( +)

Diagnóstico Diferencial

• Hemorragia crônica (feto-materna, feto-

placentária)

• -Palidez intensa em desproporção ao grau de sofrimento, às vezes, a PVC é normal,

-Hb baixa ao nascer, hemácias hipocrômicas e microcíticas,

•-Fe sérico baixo logo após o nascimento, presença de hemácias fetais no sangue matemo.

Tratamento

RN severamente anêmico, deprimido,

sem hepatoesplenomegalia:• Manter as condições cardiorespiratórias • Obter amostra da veia umbilical para Hb e prova cruzada, se possível, medir PVC• Sangue do grupo Rh -, plasma, albumina ou SF 0,9%: devem estar disponíveis

Boa Não Boa ou Fraca

Hemorragia ou Hemorragia feto -

materna

Hemorragia Interna secundária à injúria

10 – 20 ml/Kg de sangue fresco

Examinar placenta e cordão ou buscar sangue fetal no sangue materno

Injetar 20ml/kg de fluido disponível via cateter umbilical - observar resposta

TratamentoHtc < 40%• Doença cardíaca severa que leva à cianose ou insuficiência cardíaca congestiva.

• Se O2> 35% no Hood

• Se em CPAP ou VM com MAP > 6 cm H2O.

• Enterocolite necrosante.

•TratamentoHtc < 30%• Se em O2 > 21 % sob qualquer forma• Se em CPAP ou VM (com MAP < 6 cm H20)• Se apnéia significante e bradicardia • Se FC > 180 bpm ou FR > 80 irpm por 24 h• Se ganho ponderal < 10g/dia por mais que 4 dias com ingesta > 100cal/kg/dia• Se submeter-se à cirurgia (considerar estabilidade clínica do RN e natureza da intervenção cirúrgica)

•TratamentoHtc < 25%• Todos• Não Transfundir• Para repor perdas laboratoriais apenas se ultrapassar 10% da volemia em 1 sem. no RN

< 1.000g, na 1ª sem• Pelo simples motivo de que o Hct estar baixo

Dose recomendada: 10-15ml/kg (em 2 h)

•Tratamento Profilático• Ferroterapia• Todos os RNPT a partir da 6ª sem e manter até 12-15 meses • Em todos os outros casos que pode ter havido expoliações férricas • 2 4mg/kg/dia de Fe elementar por até 3-4 meses.

Peso g (mg/Kg/dia Dose de Fe elementar

< 1000 g 4

1000 < 1500 g 3

1500 < 2000 g 2

Anemia Precoce: ocorre nas duas primeiras semanas de vida - ANEMIA NÃO FISIOLÓGICA Requer tratamento

Anemia Tardia: relacionada as condições fisiológicas do RN

• Anemia Fisiológica da Prematuridade• Nos RNPT a queda da Hb e Htc nas 1ªs sem de vida ocorre mais precocemente (Hb de 7 -10 mg% entre a 3ª e a 7ª sem de vida)• Nível mínimo de Hb será tanto mais baixo quanto menor tiver sido o peso ao nascer nos lactentes que nascem com 1.000 a 1.500g, • Nível médio de Hb por volta de 2 meses é 9g%.• Algumas crianças podem vir a ter sintomas.

• Anemia Fisiológica da Prematuridade

• Aumento rápido da massa corporal,

• Vida das hemácias diminuída (60-80 dias),

• Atraso no início da eritropoese,

• Produção diminuída de eritropoetina no período neonatal,

• Baixa reserva de ferro.

• Fatores contribuintes nutricionais

• Ferro: a deficiência não parece ser importante

nos dois primeiros meses de vida, a não ser que

haja perda sangüínea perinatal ou iatrogênica

acentuada (cada g de Hb contém 0,34 g de

ferro)

• Quando 5-10% do volume sangüíneo tiver sido

removido, repor com concentrado de hemácias.

• Fatores contribuintes nutricionais• Vitamina E: deficiente no pré-termo• A deficiência está associada à anemia hemolítica, • O Fe catalisa a oxidação dos lipídeos celulares através da geração de radicais livres e, assim, pode agravar a anemia hemolítica• O Fe intercepta a absorção de vitamina E a partir do intestino e assim, a suplementação de ferro aumenta as necessidades de vitamina E.

• Indicadores de Transfusão

•Não se basear apenas na Hb para transfundir.

• Clínica: sinais e sintomas inespecíficos

• Modificações na função cardiorrespiratória,

• Perfusão e taxa metabólica (PVC 02< 25mmHg)

• Usamos: o cálculo do oxigênio disponível

(0,54+0,005 x IGPc) xHb

• < 7 ml de 02/100ml de sangue nos RN < 32sem

na maioria das vezes está associado a sinais e sintomas de anemia.

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Exame Físico

HC, com reticulócitos, TS e Coombs

Reticulócito Alto Ou Normal Coombs direto

Isoimunização RH – ABO (CD pode ser negativo)

Outros grupos Fazer; TS da mãe

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Exame Físico HC, com reticulócitos, TS e Coombs

Reticulócito Alto Ou Normal

Anemia normocítica e normocrômica

Com icterícia e hepatoesplenomegalia

Infecções bacterianasVirais congênitas: Rubéola, Coxsackies b

Herpes simples, CMVOutras: Sifilis congênita, Toxoplasmose e Chagas

congênitas

Def. de HematopoeseAnemia hipoplásica

congênita Sind. de Black -Diamond

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Exame Físico HC, com reticulócitos, TS e Coombs

Reticulócito Alto Ou Normal

Anemia normocítica e normocrômica

Com icterícia e hepatoesplenomegalia

Outras:Galactosemia

Distúrbios respiratóriosOsteopetroseLeucemia, etc.

EritroenzimopatiasG-6-Pd-piruvatoquinase

2-3-Difosfogliceromutase, etc.

Dosar atividade enzimática

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Exame Físico HC, com reticulócitos, TS e Coombs

Anemia microcítica e hipocrômica

Transfusão crônica

Feto-materna; feto fetal

Fazer pesquisa de

Eritrócitos fetais em sangue materno

(Kleihauer)

Reticulócitos muitos baixo

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Exame Físico HC, com reticulócitos, TS e Coombs

Sem Icterícia/Sem hepatoesplenomegalia

Considerar: hemorragia agudaCausas: acidentes obstétricos, rutura do cordão umbilical, rutura dos vasos, anomalias de cordão

Rutura de inserções velamentosas do cordão,Rutura dos vasos placentários, Placenta prévia,

Incisão da placenta (cesárea), varizes, aneurismas, hemorragia feto materna (Kleihauer):

Hemorragia feto fetal, hemorragia interna, intracraniana, cefalohematoma gigante, hematoma

retroperitoneal, rutura hepática, esplênica Supra-renal

Referência Margotto, PR, Morais AFM.

Anemia. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, FEPECS/ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013

Anemia, apnéia da prematuridade e transfusão sanguínea Autor(es): Zagol K et al. Apresentação:Ciglinda Martins Gomes Lino, Helyda Crystina Rodrigues Dias, Kate Lívia Alves Lima,Paulo R. Margotto

     

Dr. Paulo R. MargottoEstudando juntos.......

Há a hipótese de que a diminuição da capacidade de transporte de oxigênio observada na anemia pode resultar na entrega de oxigênio diminuída para o sistema nervoso central, resultando em apnéia como um reflexo paradoxal da curva de resposta hipóxica

Em termos de tempo de administração de furosemida em relação a hemotransfusão, há uma variação na prática; algum usam furosemide antes do início14, outros, no meio (política anterior da Unidade dos autores) e outros ao término da transfusão15,16. Os presentes autores escolheream para administrar furosemida no iníciomento da transfusão com base no conhecimento da farmacocinética da furosemida. O tempo para efeito máximo da furosemida administrada endovenosa é de 1 a 3 horas16. Assim, administração de furosemida no início da transfusão propicia a manifestação do pico máximo da droga no mesmo tempo em que o sistema cardiovascular é exposto a qualquer sobrecarga de volume.

Furosemida na transfusão de concentrados de hemácias nos recém-nascidos pré-termos: ensaio controlado e randomizadoAutor(es): Kiran Kumar Balegar V and Martin Kluckow. Realizado por Paulo R. Margotto

      

Outra indicação comum para a administração de furosemida na UTI Neonatal é para tratar edema ou prevenir ganho de peso após a hemotransfusão. No presente estudo, foi demonstrado que o grupo placebo teve um ganho de peso de 4%, equivalente a 50 gramas, que é pouco provável que seja de importância clínica. Da mesma forma, a 0,8% de diminuição do sódio sérico no grupo tratado com furosemida é clinicamente insignificante. No entanto, os RN prematuros recebem múltiplas hemotransfusões e podem receber furosemida em cada ocasião, além de várias outras indicações para seu uso. Múltiplas doses pode aumentar o risco de depleção crônica de sódio em bebês prematuros que já estão em estado precário de de equilíbrio sódio.

A administração de uma dose única de furosemida antes da transfusão em recém-nascidos prematuros hemodinamicamente estáveis impediu pequeno aumento, mas estatisticamente significativa na FiO2 e ganho de peso, produziu pequena diminuição, porém significativa, no sódio sérico e não teve efeito sobre varáveis ventilatórias, hemodinâmicas, ecocardiográficas, eletrolíticas e clínicas por 24 horas após a transfusão. Os pequenos benefícios clínicos do uso

rotineiro de furosemida no momento da transfusão eletiva precisam ser

equilibrados com os efeitos potencialmente adversos.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre o tempo de internação do grupo de crianças transfundidas com hemácias com 7dias ou menos de armazenamento comparado com o grupo transfundido com as hemácias com mais de 7 dias fde armazenamento(11 dias vs 12 dias, p= 0,603, Mann-Whitney)

Não houve diferença na mortalidade entre os grupos transfundidos com hemácias jovens (≤7dias ou antigas (>7 dias) (20% vs 25%, p = 0,655, x²)

Monografia-2011(Apresentação): Associação do tempo de armazenagem do concentrado de hemácias transfundidas em UTI Pediátrica e evolução das crianças.Autor(es): Marcela dos Santos Amorim, Alexandre Peixoto Serafim

      

O que se sabe sobre este assunto:

Resultados de estudos recentes realizados em relativamente pequenas populações sugeriram uma associação entre transfusão de glóbulos vermelhos e enterocolite necrosante (NEC) em recém-nascidos prematuros hospitalizados. As chances de NEC após a transfusão, e características do sangue transfundido antes do desenvolvimento da NEC não são conhecidos.

Increased odds of necrotizing enterocolitis after transfusion of red blood cells in premature infants.

Paul DA, Mackley A, Novitsky A, Zhao Y, Brooks A, Locke RG.

Pediatrics. 2011 Apr;127(4):635-41. Artigo Integral

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ENTEROCOLITE NECROSANTE E TRANSFUSÃO SANGUÍNEA

Neste estudo, os autores verificaram a hipótese de que nos prematuros de muito baixo peso que receberam concentrado de hemácias teriam maior chances de desenvolver NEC. Os autores também determinaram a taxa de NEC após transfusão, além de caracterizas o concentrado de hemácias transfundidos antes das crianças desenvolverem NEC.

Qual foi a hipótese?

O estudo consistiu de uma coorte retrospectiva de recém-nascidos com peso ao nascer <1500g, ocorridos em um único Centro. A NEC pós-transfusão foi definida como NEC que ocorreu nas primeiras 48 horas após o início da transfusão. A análise estatistica ajustadas e não ajustadas. A amostra consistiu de 2311crianças, das quais 122 ((5,3%) desenvolveram NEC e 33 (27%) de 122 casos ocorreram após a transfusão. transfusão. Assim, do total de 2315 transfusões, 33 RN apresentaram NEC. As crianças que receberam uma transfusão apresentaram maior odds ratio chance ajustada de 2,3 [intervalo de confiança de 95%: 1,2-4,2]) de desenvolver da NEC em comparação com as crianças que não recebem uma transfusão. O concentrado de hemácia transfundido nas crianças que apresentaram NEC era predominantemente de doador masculino (83%) e com estocagem mediana de 5 dias.

Qual foi o resultado?

Possível explicação da associação entre transfusão e Enterocolite

necrosante Existem, no entanto, um certo número de etiologias

biologicamente plausíveis para NEC causada por transfusão de concentrado de hemácias. Sabe-se que a NEC se associa lesão epitelial e uma intensa resposta imune intestinal7. Postula-se que a transfusão de concentrados de hemácias leva a uma exagerada resposta imune intestinal (TRALI-transfusion-associated lung injury) semelhante a lesão pulmonar observada em adultos. Estudo prévio dos autores não mostrou resposta sistêmica de citocinas após transfusão de concentrado de hemácias16. No entanto, devido à isquemia intestinal fazer parte da fisiopatologia da NEC, qualquer resposta inflamatória após a transfusão pode ser inicialmente limitada ao intestino. TRALI pode ser imune e não imune mediada17. TRALI imunomediada parece pouco provável que seja associada a NEC, porque mais de 80% de concentrado de hemácias que foram administradas antes da ocorrência da NEC foram a partir de doadores do sexo masculino e TRALI imunomediada é normalmente observada após a exposição ao plasma a partir de doadores do sexo feminino17.

As análises dos dados a partir de uma grande amostra mostram um associação entre transfusão de concentrado de hemácias e NEC e em crianças com muito baixo peso. Transfusões de concentrados de hemácias é frequentemente realizada na UTIN e NEC em prematuros tem sido associada com mortalidade20, além de déficit de desenvolvimento neurológico21. O presente estudo adiciona mais dados a literatura confirmam a associação de transfusão de concentrado de hemácias e NEC; 27% a 38% dos casos de NEC que ocorre dentro de NEC 48 horas após a transfusão1,3,5. Embora não pudesse determinar o mecanismo de aparecimento da NEC após transfusões, os presentes dados não sugerem que causalidade baseia-se no hematócrito extremamente extremamente baixo ou transfusão de sangue mais velho. Os presentes dados mostram preponderância de doadores do sexo masculino (este achado é intrigante porque há uma sugestão potencial de causa, mas requer confirmação. Neste estudo, as crianças que desenvolveram NEC após a transfusão,o fizeram numa idade mais avançada pós-natal, mas com semelhante idade pós-menstrual em comparação com infants que desenvolveram NEC e nunca receberam uma transfusão de concentrado de hemácias. Este achado apóia os resultados do estudo de Josephson et al, que mostrou maior chance de ocorrência de NEC tardia (em crianças mais velhas que 4 semanas) após a transfusão. Estes dados sugerem uma período de desenvolvimento durante o qual prematuros são vulneráveis à lesão intestinal após a transfusão. Devido ter sido demonstrado que os doadores apresentarem menor capacidade de fornecer óxido nítrico com diminuição do fluxo sanguíneo mesentérico após a transfusão19, os autores especulam que a transfusão possa levar a alterações doe fornecimento de oxigênio a microcirculação gastrintestinal durante este vulnerável período. Estudos prospectivos para determinar causalidade podem ser de difícil execução.

Potenciais modelos de estudo tendo a NEC como um resultado primário incluem estudos randomizados em que transfusão de concentrados de hemácias são administrados em diferentes limiar idade ou com suspensão da dieta enteral durante a transfusão

Resumindo......

O que este estudo acrescenta Este estudo foi realizado em uma grande

população, e os resultados confirmam a associação entre o transfusão de concentrado de hemácias e NEC. Probabilidades ajustadas para NEC em crianças que receberam uma transfusão foram de 2,3, e houve uma preponderância de doadores do sexo masculino para o sangue transfundido precedendo a NEC.