Ortopedia Pediátrica

Dr. Daniel Fernandes

Sumário

• Introdução

• Escoliose idiopática do Adolescente

• Escoliose congênita

• Doença de Sheuermann

• Defeito de fechamento do tubo neural

Anatomia

• Cifose torácia

• Scoliosis Research Society: 0°- 40°

• Transição toracolombar ( T10 a L2 )

• Neutro ou leve lordose (10°)

• Lordose lombar

• 40° a 70°

Sinal de Risser

• Meninas: 13,3 – 14,3 anos

• Meninos: 14,3 – 15,4 anos

• 1-5: 2 anos ( 7 meses a 3,5 anos)

• 4 – parada do crescimento da coluna

• 5 – parada do crescimento da altura

Crescimento vertebral• Crescimento acelerado

• 0-3 anos• Adolescência

• Meninas• Estagio 2 de Tanner

• Pelos pubianos e mamas• 8-14 anos

• Máximo crescimento• 1 após Tanner 2• 12 anos

• Meninos• Estágio 3 de Tanner

• 11 a 16 anos• Máximo crescimento

• 14 anos

Escoliose Idiopática do Adolescente

Prevalência

Na população:

• 7,7% curvas > 5º

• 2,3% curvas > 10º

• 0,5% curvas > 20º

• 0,1% curvas > 40º

• Mais no sexo feminino

• Curva torácica de convexidade para a Direita é o padrão mais frequente.

Etiologia

A etiologia da EIA continua indefinida.

• Consideram-se como possíveis causas:• alterações biomecânicas• do tecido conjuntivo• do córtex cerebral• dos discos intervertebrais• de fibras musculares

• Devido a complexidade da fisiopatologia da EIA• é provável que seja um processo MULTIFATORIAL

• São frequentes EIA em familiares ou em mais de uma geração:• Concentram-se estudos em fatores genéticos

História natural

• Fatores relacionados:• sexo do paciente

• idade

• grau de maturidade

• tipo, localização e gravidade da curvatura vertebral.

• avaliação clínica da deformidade ( estético, respiratório e neurológico)

ASPECTOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS:

• Giba costal (importante sinal clínico precoce)

• Ângulo e rotação

• Desnivelamento dos ombros

• Assimetria da cintura pélvica

• Triângulo de talhe

• Escápula elevada e saliente

• Curvatura torácica acima de 80º podem comprometer a função respiratória.

• Curvaturas graves podem ocasionar disfunção neurológica por comprometimento da medula espinhal.

• Comprometimento da medula espinhal é raro.

Radiografias

• Panorâmicas, ap e perfil em ortostase• curva principal ( maior)• curvas de compensação• cifose, lordose (diminuídas ou aumentadas)

• Método de COBB (mensura a curvatura)• traçar linha sobre o platô superior da vértebra terminal superior• traçar linha sobre o platô inferior da vértebra terminal inferior• traçar suas perpendiculares e medir o ângulo entre elas

Radiografias

• Flexibilidade da curva• Radiografias em decúbito dorsal com o

máximo de inclinação do tronco para ambos os lados. Quantificando o grau de flexibilidade ou estruturação das curvaturas de convexidade.

• Maturidade esquelética• Sinal de Risser: grau de ossificação da apófise

da crista ilíaca ( ap da pelve ou da coluna) • idade, desenvolvimento de pelos pubianos e

axilares, das mamas, presença e ausência de menarca ( auxiliam a avaliar o potencial de crescimento.)

Classificação de King

• Atenção:• Curva torácica de convexidade

esquerda ou lombar direita

TRATAMENTO

Considerar:

• potencial de crescimento (idade cronológica, menarca, sinal de Risser)

• características da curvatura vertebral (lordose torácica, magnitude da curvatura)

• Estética (?)

• Até 20° - expectante

• 20° a 40° - órtese (R<3)

• Acima de 40° - cirúgico

Considerações sobre o uso do colete• Não corrige a curvatura

• Evitar progressão

• Usar por 23h/dia

• Retirar para higiene

• Lordose torácica ou ausência de cifose

• Educação

• Sucesso é dependente da participação efetiva dos parentes próximos

• Autoconfiança do paciente

• Compreensão da opção terapêutica

• prognóstico

Tratamento cirúrgico

• Correção da deformidade

• Emprego de hastes metálicas

• Estabilização com artrodese vertebral

Escoliose congênita

Classificação

Etiologia

• Fatores não-genéticos e ambientais no período gestacional

• A identificação da verdadeira causa nem sempre é possível

• O uso da talidomida e o diabetes gestacional são fatores ambientais frequentemente relacionados

Progressão• Tipo de anomalia

• Barra unilateral + hemivertebracontralateral

• Barra unilateral• Hemivertebra• Vertebra em cunha• Vértebra em bloco

• Idade• Primeiros 5 anos• Adolescência

• Localização• Transição cervicotorácica e

lombosacral

Exame físico

• Altura e peso

• Disrafismo espinhal

• Pele

• pigmentação, pelos, manchas ou marcas

• MMII

• Panturrilhas assimétricas, pés cavos, pé tortos

• Exame neurológico completo

• Força, sensibilidade, reflexos

• Possibilidade de comprometimento neurológico

Anomalias associadas• Diastematomielia

• 20%• Coluna torácica• Separação da medula espinhal por um septo fibroso

• Cardiopatia congênita• 25%• Coluna torácica• Defeitos septais atriais e ventriculares, tetralogia de

Fallot

• Geniturinárias• 20%• Benignas ou graves• Rins, ureteres, bexiga e uretra

• Osteomusculares• Pé torto• Deformidade de Sprengel• Síndrome de Klippel-Feil• DDQ

Imagem

• Radiografias

• Panorâmicas AP e lateral

• RNM

• De toda coluna e tronco cerebral

• Obrigatória para tto cirúrgico

• Avalia compressão medular, diastematomielia

• Mielografia e mielo-TC

• TC 3D

• Definição da anatomia posterior

• Útil para planejamento cirúrgico

Tratamento

Colete Cirúrgico

Frequentemente necessário

Em qqidade

3 grupos de tto

• Profiláticos• Corretivos na infância

tardia• Ressecção

Objetivo: ▪ Corrigir e/ou prevenir o

aumento da deformidade

▪ Obter uma coluna alinhada frontal e sagitalmente

▪ Com menor número de vertebras artodesadase com função pulmonar preservada

Doença de Scheuermann

• Cifose do aprendiz

• Holger Scheuermann, 1920, descrição radiológica

• Corpos vertebrais com aspecto de cunha

• Redução da altura anterior do corpo

• Alterações no platô vertebral

Epidemiologia

• Causa mais comum de hipercifose torácica e toracolombarestruturada durante a adolescência

• 0,4 a 8% da população geral

• Incidência semelhante entre os sexos

Etiologia

• Desconhecida

• Estudos histológicos – lig. Longitudinal anterior espessado• Principal fator que impede a flexibilidade

• Disco intervertebral com altura reduzida, composição normal

• Alterações na cartilagem de crescimento da placa terminal

• Consenso: Lei de Hueter-Volkmenn• Diminuição no crescimento anterior e aumento posterior do

corpo vertebral

Avaliação clínica

• Dor • Incidência de 20% a 60%

• No ápice da deformidade, intermitente, sem irradiação

• Agravada durante o exercício , porem com pouca intensidade

• Pode aparecer no “estirão do crescimento”

• Dor lombar, suspeitar de espondilólise lombar• interrupção da pars articularis ou istmo

• Queixa inicial é a deformidade

• Avaliação neurológica, geralmente normal

Exame físico

• Avaliar a flexibilidade (não reduz em extensão)• ≠ cifose postural

• Ápice em região de T6-T8

• Encurtamento dos musc. Isquiotibiais, flexores do quadril e peitorais

• Aumento compensatório da lordose lombar e cervical (flexíveis)

• Escoliose em 30%

• Sem dor à palpação dos processos espinhosos (espondilólise)

Diagnóstico

• Cinco alterações radiográficas:

• Cifose >45° da col. Torácica

• Acunhamento anterior do corpo vertebral

• Irregularidade da placa terminal

• Nódulos de Schmorl

• Diminuição do espaço intervertebral

• Critérios diagnósticos de Sorenson

• 3 ou mais vértebras consecutivas com acunhamentoanterior

• Aumento da distancia interpedicular pode sugerir cisto peridural

Diagnóstico diferencial

Dorso curvo postural

Espondilite infecciosa

Fraturas

Osteocondrodistrofias

• Síndromes de Morqui de de Hurler

• Facies

Espondilite anquilosante

• HLAB 27 positivo

TU, deformidades congênitas, pós laminectomia

Tratamento Não cirúrgico

• Observação

• Curvas < 50°• Rx perfil 4/4 meses

• Exercício

• Não corrige a deformidade• Alongamento dos isquiotibiais e

peitoral• Fortaleciemento dos paravertebrais

• Ortese

• Risser < 3• Curva > 50

• > 18 meses• 23h/dia

• Colete de Milwaukee

Tratamento cirúrgico

• Objetivos

• Corrigir a deformidade

• Evitar progressão

• Aliviar a dor

• Idicação

• Curvas > 75° ( progressivas ou dolorosas)

• Alterações neurológicas

• Dor crônica na vida adulta

• Aspecto cosmético (??)

Defeitos do fechamento do tubo neural

Definição

• É uma malformação complexa do tubo neural

• Falha da fusão dos elementos posteriores da coluna vertebral

• O defeito acontece entre a 3ª e 5ª semana de vida intra-uterina

• Sinônimos• Espinha bífida

• Disrrafismo espinhal

• mielodisplasia

Mielomeningocele

• Disrafismo aberto mais frequente e grave compatível com a vida

• O fechamento do tubo neural ocorre no vigésimo dia de gestação

• Suplementação de ácido fólico 2 meses antes da concepção reduz em 70%

• Gravidade tem relação com nível anatômico e quantidade de tecido nervoso herniado

• Após o nascimento 90% desenvolvem hidrocefalia

• Mortalidade em 20 anos

• 50% com hidrocefalia

• 10% sem hidrocefalia

• Outras complicações

• Alterações geniturinárias ( hidronefrose)

• Musculoesqueléticas (DDQ)

• Cognitivas

• Retardo neuromotor

• Abordagem multidisciplinar treinada

• Após avaliação do neonatologista

• Cobrir com compressa com SF aquecido

• Proteção ( evitar rotura, perda de liquido)

• Transportar em decúbito ventral

• Neurocirurgião

• Fechamento da bolsa com urgência

• Ortopedista

• Avaliar deformidades e tratamento das deformidades

• Urologista

• Avaliar malformações genitourinárias

• O tratamento intrauterino tem mudado a historia natural

• Reduz hidrocefalia e melhora motricidade

• Teoria da lesão dupla ( primária e secundária)

• A alteração embrionária depende do nível da lesão

• Exposição contínua dos elementos neurais desencadeiam a lesão secundária

Conclusão

• São varias patologias que afetam a coluna vertebral na infância e adolescência

• O diagnóstico é fundamental para definição do tratamento

• Gravidade

• EIA – conjunto de fatores

• Escoliose congênita – padrão da malformação e patologias associadas

• D. Sheuermann – Curvaturas > 80° e dor

• Mielomeningocele – é grave