Universidade Federal do Paraná

Pancreatite Aguda

Antonio Carlos L. Campos

Professor Titular

Departamento de Cirurgía

Universidade Federal de Paraná

Curitiba-Brasil

INCA

2016

Pancreatite

Aguda

Caso Clínico

Antonio C. Campos

História Clínica

• VAS, masculino, 57 anos;

• Encaminhado ao nosso serviço com quadro de dor

abdominal principalmente em epigástrio, com

irradiação para dorso, de forte intensidade;

• Início súbito há 10h, sem melhora com analgésicos VO;

• Relatava náuseas e vários episódios de vômitos;

• Negava sangramento;

• Referia episódio semelhante 2 meses antes da

internação.

Antecedentes Pessoais

Antecedentes

• Ex-tabagista, negava etilismo. HAS em tto com

enalapril;

• Pancreatite aguda presumivelmente biliar há 2

meses. Colecistectomia laparoscópica na mesma

internação anterior;

• Episódio de icterícia leve há um mês >>>> suspeita

de coledocolitíase >>>> papilotomia endoscópica, com

boa evolução.

Exame físico

• Hipocorado, emagrecido, desidratado, taquicárdico, febril.

Massa muscular e gordurosa bastante reduzidas.

• Peso atual: 68 Kg - Altura: 180 cm - IMC: 21 Kg/m2

Peso habitual: 84 kg

• Ausculta Pulmonar: MV diminuído à esquerda.

Som maciço à percussão

• Abdome: flácido, distendido, RHA , doloroso à palpação

superficial e profunda difusamente, indolor à

descompressão, massa palpável em epigástrio com

aproximadamente 15 cm de diâmetro, fixa.

% perda de peso: 19,1% em 2 meses

Exames LaboratoriaisAdmissão

Hb

9,5g/100dl

Ht

28%

Leucócitos

18300 / ml

Bastões

18%

Amilase

1446 g/dl

Lipase

307g/dl

Bilirrubina Total

1,5g/dl

FA

190g/dl

GGT

243g/dl

TGO

12g/dl

Creatinina

1,4g/dl

Cálcio

9,0g/dl

Albumina

2,8 g/dl

Glicose

350g/dl

Exames Laboratoriais48 horas

Hb

7,8g/100dl

Ht

22%

Leucócitos

17500 / ml

Bastões

10%

Uréia

100 g/dl

PaO2

55mmHg

Bilirrubina Total

1,1g/dl

FA

150g/dl

GGT

153g/dl

TGO

12g/dl

Creatinina

1,0g/dl

Cálcio

7,6g/dl

Albumina

2,7g/dl

Glicose

150g/dl

Quais as principais hipóteses

diagnósticas iniciais ?

1 - Pancreatite aguda leve

2 – Pancreatite aguda grave

3 - Infarto mesentérico

4 – Úlcera prfurada

Critério de Ranson Gravidade da Pancreatite Aguda

• Idade > 55 a

• Leucocitose > 16.000

• glicemia > 200 mg/%

• AST > 250 UI/l

• DHL > 350 UI/l

Ranson, 1974

Na Admissão Após 48 horas

• Ht > 10 %

•BUN > 5mg/dl

•Ca < 8mg/dl

•PaO2 < 60 mmHg

•BE > 4mEq/L

•Sequestro liq > 6L

Pancreatite AgudaSinais Prognósticos vs. Mortalidade

Pancreatite Aguda

EstadiamentoImportante para:1. Reconhecer fatores de risco para melhor estabelecer

o prognóstico

2. Identificar a gravidade do paciente para permitir

escolha do tratamento mais apropriado

3. Selecionar os pacientes a serem incluídos em estudos

clínicos em grupos homogêneos, para assegurar

conclusões confiáveis Dervenis, Pancreatology 1:201, 2001

Pancreatite Aguda

90% - Doença auto-limitada

com baixa mortalidade

10% - Pancreatite necrotizante

com ou sem infecção,

com alta mortalidade

Causas de Óbito:• Sepse

• Disfunção orgânica múltipla

Qual o diagnóstico nutricional

deste paciente?

1 - Bem nutrido

2 - Risco de desnutrição ou desnutrido

moderado

3 - Desnutrido grave

Emagrecido

Massa muscular e gordurosa

bastante reduzida.

IMC: 21 Kg/m2

% perda de peso: 19,1% em 2

meses

Albumina sérica: 2,8g/dl

Pancreatite Aguda

Fisiopatologia da Desnutrição

• Estase gástrica, vômitos e íleo paralítico

• Sepse - abscesso abdominal

•Múltiplas cirurgias

• Insuficiências orgânicas múltiplas

• Distúrbios metabólicos

•Ativação de mediadores - SIRS

Hipermetabolismo

Exames Complementares• ECOGRAFIA DE ABDOME:

– Fígado normal

– Dilatação leve das vias biliares e aerobilia

–Ausência de vesícula biliar

– Pâncreas aumentado de volume, com

ecogenicidade diminuída difusamente (compatível

com pancreatite aguda)

– Coleção líquida com 16,9x11,2x17,8 cm =

1765ml, na topografia da cabeça do pâncreas

– Importante derrame pleural à esquerda

– Pequenos cistos renais

Exames Complementares

• TOMOGRAFIA DE ABDOME

Pâncreas edemaciado, heterogênio, aumentado de volume,

com grande pseudocisto.

Complicações da

Pancreatite Aguda

Complicações

Pancreáticas

• Necrose

•Abscesso

• Hemorragia

• Pseudocisto

- infecção

- hemorragia

- ruptura

Problemas

• Pancreatite aguda grave -

Pseudocisto infectado ?

• Desnutrição

• Jejum prolongado

• Vômitos e íleo paralítico

Qual a Melhor Conduta

Neste Momento?

1 - Operar imediatamente

2 - Melhorar as condições gerais e operar

3 - Manter o jejum para não estimular o pâncreas

4 - Liberar dieta hiperprotéica e hipercalórica via oral

Seguimento

1º Dia de Internamento

• Realizada transfusão de 4U conc. hemácias

• Toracocentese – saída de 1800 ml líquido claro

• Iniciado antibiótico (Imipenem)

• Correção hidroeletrolítica e ácido-básica

• Glicemia: 225 mg/dl e Triglicerídios 320mg/dl

• Iniciada NPT por veia central

Acesso Vascular

Qual seria sua prescrição de NPT para

este doente?

1 - 55 kcal/kg e 1,5g de proteína/kg/dia

sem lipídios

2 - 35 kcal/kg e 1,9 g de proteína/kg/dia

com lipídios

3 - 30 kcal/kg e 1,5 g de proteína/kg/dia

com lipídios (Glicemia: 225 mg/dl e Triglicerídios 320mg/dl)

Seguimento

• 4 DI: melhora clínica, porém persistia com dor

abdominal e vômitos (pseudocisto)

• 5 DI: Laparotomia + drenagem do pseudocisto +

anastomose cisto-gástrica + jejunostomia

Pseudocisto Pancreático

Realizada

Cistogastrostomia

Jejunostomia

Conduta Nutricional

1 - A jejunostomia está indicada para permitir

nutrição intestinal precoce

2 - A jejunostomia não deve ser realizada porque é

necessário jejum para repouso pancreático

3 - Indica-se passagem de cateter de longa

permanência (Broviac) para NPT prolongada

Qual é o melhor momento para iniciar

a nutrição enteral precoce?

1- 12 horas após a operação

2- Quando retornarem os ruídos hidro-aéreos

e a distensão abdominal diminuir

3- Após 36 horas de pós-operatório para

evitar vômitos

Qual a Melhor Dieta a ser Indicada

neste Caso?

1- Dieta oligomérica líquida em sistema

fechado

2- Dieta elementar para não estimular o

pâncreas

3- Dieta imunomoduladora

4- Dieta polimérica em pó

Seguimento

• 1 PO: Boa tolerância à nutrição enteral

• 5 PO: Atingidos 1500 kcal/kg/dia com NE.

• 6-8 PO: Reduzida NPT – suspensa no 9 PO

• 10 PO: Boa evolução – iniciada alimentação VO

• 18 DI: Suspensa nutrição enteral pela jejunostomia

• 20 DI: alta em BEG. Retirada a jejunostomia

Seguimento – Um Mês

Após a Alta• Queixas: dor moderada em epigástrio há 3d, náuseas,

hiporexia e diarréia

• Exame Abdominal: tenso, distendido, dor de moderada

intensidade à palpação de epigástrio, RHA , doloroso à

descompressão brusca difusamente

• Exames Laboratoriais:

Amilase: 1557 Lipase: 495 Alb: 3,2g/dl

Ht: 35,7% Hb:11,6 Leuc: 11100 c/ 10%b

PANCREATITE AGUDA, NOVAMENTE???

Exames de Imagem

• Ultrassonografia de Abdome:

Ausência de vesícula biliar, aerobilia, grande

distensão gasosa, pâncreas edemaciado, sem

evidências de coleções líquidas adjacentes

Qual a Melhor Conduta

Neste Momento?

1- Operar imediatamente

2- Iniciar nutrição enteral por sonda nasoenteral

3- Manter o jejum para não estimular o pâncreas

4- Liberar dieta hiperprotéica e hipercalórica via oral

Sonda Naso-Jejunal

Tube located at the Proximal Jejunum

Etiologia da Recidiva???

1- Coledocolitíase residual

2- Estenose na via biliar

3- Pancreatite familiar recorrente

4- Lesão da Papila de Vater

Endoscopia Digestiva Alta

EDA com visão lateral:

– lesão infiltrativa e ulcerada na papila de Vater

(sugestivo de tumor)

– Realizadas biópsias

• Biopsia: adenocarcinoma bem-diferenciado

Endoscopia Digestiva Alta

Seguimento

• 1 DI – Iniciada NE polimérica via sonda

• 5 PO: Atingidas 2200kcal/dia, com boa

tolerência

• 10 PO: Melhora clínica com normalização

dos exames complementares

• Boa evolução – Alta com NE domiciliar e

retorno em 30 dias para cirurgia!!!

Controle Pré-Operatório 30 dias

Após o Início desta Crise, (antes da cirurgia)

Hb

14g/100dl

Ht

42%

Leucócitos

7000 / ml

Bastões

06%

Glicose

100g/dl

Amilase

36g/dl

Bilirrubina Total

0,7g/dl

FA

33g/dl

GGT

50g/dl

TGO

12g/dl

Creatinina

0,7g/dl

Cálcio

9,8g/dl

Albumina

3,6g/dl

Peso Atual

77,8Kg

IMC atual

23,91Kg/cm³

Ato Operatório

• Plano cirúrgico: duodenopancreatectomia

• Impossibilidade técnica – múltiplas aderências

• Procedimento realizado:

Duodenotomia + ressecção local do tumor

• Mantida sonda enteral pós-Treitz

Seguimento

• 1 PO: iniciada dieta via sonda enteral

• 5 PO: iniciada dieta VO

• 10 PO: boa evolução – Alta !!!

• Diagnóstico final: Adenocarcinoma tubular,

bem diferenciado, invadindo até camada

muscular própria, margens livres

• Última consulta: 18/11/2009 (6º ano PO):

Assintomático, Peso: 81 kg, CT Normal

Terapia Nutricional naPancreatite Aguda

Conclusões

1. Desnecessária nas formas leves

2. Fundamental nas formas moderadas e graves

3. NE indicada nas formas graves desde que sonda

em posição jejunal.

4. Preferencialmente NE oligomérica. NE polimérica

possível

5. NPT necessária quando NE não tolerada ou na

impossibilidade de localização jejunal da sonda.

Universidade Federal do Paraná

Pancreatite Aguda

Antonio Carlos L. Campos

Professor Titular

Departamento de Cirurgía

Universidade Federal de Paraná

Curitiba-Brasil

Obrigado!