A experiência do “passeio arquitetônico” nas obras de Severiano ...
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Apresentação:Alessandra SeverianoR4 UTI Pediátrica do HRAS/HMIB/SES/DF
www.paulomargotto.com.br Brasília, 3 de novembro de 2014
Pré-tratamento com dexametasona 24 h versus 6 h para aprevenção da obstrução das vias aéreas em crianças: ensaio clínico
Randomizado duplo cego
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Introdução• Obstrução das vias aéreas pós-extubação é comum em Unidades de Terapia
Intensiva Pediátrica (UTIP). • 10-32% dos crianças intubadas por >24-48 h exigem nebulização com
adrenalina, enquanto 10-13% necessitam de reintubação1-3. – Aumento da morbidade, mortalidade e custos4-8. – Reduzindo a incidência de obstrução das vias aéreas pós-extubação melhora o
prognóstico e reduz custos9.• Pré-tratamento com multidoses de esteróides é eficaz na prevenção entre
pacientes adultos intubados por >36-48 h9-12. – Não há consenso sobre a melhor abordagem pré-extubação com corticóide em
crianças gravemente doentes10. • Apesar de evidência inconsistente (uns sem benefício2,13 e outros
favoráveis3,14,15 ) os esteróides profiláticos são largamente utilizados em regimes variados10,11 e os autores do trabalho utilizam 6 h de pré-tratamento com dexametasona (cada 6h, total de três doses) para pacientes intubados por >48 h.
• Estudos em adultos mostram efetividade dos esteróides no pacientes de alto risco6,16, desde que recebam no tempo certo17, no mínimo 12-24 h antes da extubação18.
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OBJETIVO DESTE ESTUDO
Este estudo foi conduzido para avaliar a eficácia de 24 horas de pré-tratamento com dexametasona na redução da incidência de obstrução das vias aéreas pós extubação, definida como: necessidade de nebulização com adrenalina e / ou re-intubação em crianças intubadas por 48 h ou mais, em comparação com 6 h de pré-tratamento, em uma UTI pediátrica de um país em desenvolvimento.
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Pacientes e métodosPacientes• Estudo realizado em uma UTI pediátrica com 12 leitos de
várias especialidades em Hospital terciário com 1.500 leitos, ao longo de um período de 15 meses (janeiro de 2009 a março de 2010).
• Critérios de elegibilidade :– Idade > 3 meses e < = 12 anos– Intubação por 48 h ou mais– Previsão de extubação durante as próximas 24 horas.
• Pacientes menores que três meses não foram incluídos por serem semelhantes aos neonatos, nos quais o pré-tratamento com esteróides não é praticado na Unidade neonatal do Hospital.
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• Foram excluídos:– Pacientes com real ou potencial redução dos reflexos das
vias aéreas (ex, síndrome de Guillain-Barre, tétano, etc), Escala de Coma de Glasgow menor ou igual a 8, anomalias congênitas, infecções, queimaduras, trauma e cirurgia envolvendo vias aéreas, história de intubação ou traqueostomia prévia, doença pulmonar crônica, contra-indicações para esteróide, hemorragia gastrintestinal, hipertensão (> p95), hiperglicemia, tratamento com esteróides nos 7 dias anteriores ou tratamento crônico com antiinflamatórios não esteroidais (AINE).
– Se ocorreu extubação acidental ou piora clínica antes da conclusão das cinco doses iniciais da droga, ou se a extubação foi adiada pela Equipe,
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Randomização:• Os pacientes elegíveis foram randomizados em
dois grupos,:– 24-h de pré-tratamento com dexametasona (24hPD)– 6-h de pré-tratamento com dexametasona (6hPD)
• A randomização foi estratificada por dois fatores de risco potenciais: idade e tempo de intubação, para garantir o número semelhante de pacientes de diferentes idades e duração de intubação nos dois grupos.
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Intervenção :• Pacientes 24hPD : seis doses IV de dexametasona (0,5 mg / kg /
dose, no máximo 8 mg / dose); a primeira dose 24 h antes da extubação e, em seguida, a cada 6 horas até um total de seis doses. A extubação foi realizada de manhã imediatamente após quinta dose.
• Pacientes 6hPD receberam água destilada intravenosa em um volume igual nas três doses iniciais, seguido por dexametasona (0,5 mg / kg / dose) para as três doses seguintes: 1 dose 6 h antes, segunda dose à extubação, e 3ª dose 6 h após a extubação.
• Dois mililitros solução de dexametasona (4 mg / ml) e água destilada (líquidos incolores) foram embalados em frascos idênticos. Seis frascos foram numerados sequencialmente na ordem de sua administração para os dois grupos de tratamento e colocados em caixas separadas.
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Coleta de dados:• Idade, sexo, altura, peso,índice de massa corporal
(IMC), motivo de admissão na UTIP, Pediatric Risk of Mortality (PRISM III), tipo do tubo traqueal (com cuff / sem cuff) e seu diâmetro interno, número de manipulações das vias aéreas, tempo de intubação e ventilação assistida, presença de choque e o máximo de escore inotrópico foram registrados no momento da inscrição, enquanto albumina sérica e presença de edema clínico foram registrados à extubação.
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Intubação e cuidado aos pacientes intubados• Os pacientes foram intubados por via orotraqueal na Sala de
Emergência Pediátrica, Enfermarias de Pediatria ou UTI pediátrica, por pediatra.
• Sequência Rápida de Intubação foi realizada quando a situação clínica permitia. – Maioria: intubação foi parte de reanimação na Sala de Emergência.
• Tamanho do tubo traqueal foi estimado de acordo com as orientações do PALS22.
• Pacientes >8 anos de idade foram intubados com tubo com cuff. • Os pacientes tiveram a sedação otimizada para evitar agitação
e movimento excessivo do tubo, e foram manejados de acordo com o protocolo da Unidade para ventilação mecânica, sedação, suporte hemodinâmico e nutricional .
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Protocolo de extubação • A extubação foi planejada quando os pacientes mantinham pH arterial
>7,35 e PaO2 >=75 torr no CPAP =<4 cmH2O e FiO2 =<0.4, estavam afebris e hemodinamicamente estáveis.
• Teste de respiração espontânea com pressão de suporte por um período razoável foi realizado por 12-24 h de CPAP e / ou peça em T antes da extubação.
• Pacientes neurológicos foram incluídos somente se a melhor resposta motora e componente ocular da ECG foi maior ou igual a 8.
• Uma vez considerados aptos para a extubação, sedativos foram parados e a dexametasona foi iniciada de acordo com o protocolo.
• Alimentação nasogástrica foi suspensa 6 h antes da extubação, a qual foi realizada depois de fisioterapia respiratória, e aspiração traqueal e oral.
• Pronga nasal com CPAP com 4-5 cmH2O foi continuada para manter SpO2 >95%, e cabeceira foi mantida elevada a 30-45° por 24-48 h.
• Sinais vitais foram monitorados durante todo o período do estudo.
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Monitorização pós-extubação
• Uma versão modificada do Westley’s croup score (mWCS)23 foi utilizada para avaliação e monitoramento da obstrução das vias aéreas.
(Tabela 1)• Escores baseados na
consciência e cianose foram omitidos por serem sinais tardios de obstrução da via aérea.
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• Os sinais vitais (incluindo mWCS, necessidade de adrenalina nebulizada e re-intubação) foram monitorados continuamente e registrados em 0 min (imediatamente após a extubação), 30 min, 1, 2, 3, 6, 12, 24, 36 e 48 h após a extubação.
• A concordância entre observadores não foi avaliada. • mWCS > =4 levou à administração de nebulização de adrenalina (1 ml = 1 mg, 2,5
ml em 2 ml de solução salina; por 15 a 20 min) a cada 20 minutos até a melhora dos sinais de obstrução ou reintubação.
• Os pacientes foram re-intubados depois de falha da adrenalina nebulizada evidenciada por : estridor audível, entrada de ar acentuadamente diminuída e retrações torácicas graves e / ou acidose respiratória (pH < 7,35 e PaCO2 >45 torr), SpO2 < 90% com FiO2 de 0,4, bradicardia ou impressão clínica de fadiga respiratória iminente.
• Hemorragia digestiva alta, hiperglicemia, hipertensão, e infecção foram procurados ativamente, até 48 h.
• Desfecho primário : ocorrência de obstrução clinicamente significativa, (mWCS >=4 exigindo nebulizações com adrenalina e / ou reintubação durante 48 h pós-extubação).
• Desfechos secundários : intervalo entre a extubação e a ocorrência de obstrução alta e tempo para a recuperação da obstrução dentre os pacientes não re-intubados ( avaliada pelo tempo para atingir mWCS =<2 irreversivelmente).
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Análise estatística• O tamanho da amostra foi calculado com base na
incidência de 32% de obstrução alta pós extubação relatada em um estudo anterior da Unidade dos autores
• O tamanho da amostra de 144 pacientes (72 em cada grupo) foi calculado para ser capaz de detectar a diferença de 32-16% (α = 0,05, β = 0,2).
• Análise estatística foi feita usando o SPSS (version 17; SPSS, Chicago, IL)
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• Os dados contínuos foram avaliados pelo teste de Mann–Whitney (Teste U)• Os dados categóricos foram avaliados pelo teste do quiquadrado (ou Fisher
quando indicado)• O risco relativo e intervalo de confiança de 95% (IC) foram estimados para os
desfechos primários. • Análise de de variância (ANOVA) foi utilizada para comparações entre os grupos
de MWCS durante 48 h de extubação.• Tempo de recuperação da obstrução pósextubação foi comparado pela curva de Kaplan-Meier após censura de re-intubação. • Fatores de risco para a obstrução da via aérea pósextubação foram identificados
por análise univariada seguida de análise de regressão logística multivariada incorporando as variáveis com valor de p <0,05 na análise univariada com
processo de seleção passo a passo para a frente. • Foram estimadas Odds ratio com intervalo de confiança de 95%• Para todos os testes, foram considerados significados se p<0,05
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Resultados
• A Figura 1 mostra o perfil do ensaio. – 388 pacientes foram intubados durante o período do
estudo, 140 pacientes consecutivos que preencheram os critérios do estudo foram randomizados em dois grupos.
– 73 pacientes foram excluídos por um ou mais critérios de exclusão, enquanto 17 foram excluídos por terem < 3 meses.
– Na Tabela 1: indicação para a internação na UTI Pediátrica e intubação
– Na Tabela 2: características básicas dos paciente
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Fig.1
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• 24hPD reduziu a incidência de obstrução das vias aéreas pós extubação, com redução do risco absoluto de 17%. – 24hPD, 43/66; 6hPD, 48/58– RR, 2,02, CI 95%, 1,05-3,88; p = 0,027
• Para evitar o desenvolvimento de obstrução alta em um paciente, o número necessário para tratar foi de 5,7.
• 11% dos pacientes necessitaram de reintubação, uma imediatamente após a extubação. – Embora 24hPD tenha reduzido reintubação pela metade, não foi
estatisticamente significativo (24hPD, 5/61 contra 6hPD, 9/58; RR, 1,09; IC 95%, 0,96-1,25).
• 24hPD também adiou a reintubação, com um intervalo médio de 12 h (intervalo 3-13 h) desde a extubação, contra 6 h (intervalo 0 min a 36 h) entre os pacientes 6hPD.
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• Dentre os pacientes não re-intubados (n = 110), 73% desenvolveram obstrução alta pouco depois da extubação.
• No entanto, apenas 8 pacientes continuaram a ter sintomas obstrutivos por 2 h, e apenas um depois de 12 h.
• 24PD foi efetivo na redução da média do mWCS através de um tempo de observação de 48 h (p=0,0001). Figura 2a
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• Necessidade de nebulização com adrenalina:– 24hPD (64%); 6hPD (84%); RR, 2,21; IC 95%, 1,2-7,3; p = 0,02 (2,2 VEZES MAIS NO GRUPO 6hPD) – Não houve diferença no número de nebulizações necessárias nos
dois grupos [média (DP); 2,28 (1,59) Vs 2,39 (1,53); p = 0,78]. • Necessidade de nebulizações com adrenalina após 2 horas
da extubação:– 24hPD 2% e 6hPD 10%.
• 24hPD reduziu significativamente o tempo de recuperação da obstrução: um maior número de pacientes no 24hPD atingiu mWCS =<2 irreversivelmente durante as primeiras 3 h de extubação (p = 0,016).Figura 2b (Curva de Kaplan-Meier)
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• A análise univariada identificou como fatores de risco para obstrução pós extubação:– mais tempo de intubação (>7 dias)– tubo traqueal com cuff– manipulação das vias aéreas >1vez– duração da intubação pré-UTIP >1 dia– não ter recebido 24hPD – presença de edema em membros inferiores ou tronco
• A análise multivariada identificou intubação >7 dias como o mais importante fator de risco independente; outros foram: tubos traqueais com cuff e não ter recebido 24hPD (Tabela 4).
• Um paciente desenvolveu hiperglicemia 12 h após a extubação (grupo 24hPD) e necessitou de infusão de insulina durante 4 h.
• Nenhum desenvolveu hemorragia digestiva alta, hipertensão, sinais de infecção ou qualquer outro evento atribuível ao esteróide durante as 48 horas de observação.
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Discussão• Necessidade de reintubação é uma medida objetiva e
reprodutível de grande obstrução pós extubação14,18,20, podendo não ser o melhor indicador para avaliação de intervenções profilática24.
• A chamada obstrução menor pós extubação (mas clinicamente significativa) é sugerida por uma combinação de sinais clínicos (fase inspiratória prolongada, estridor, taquipnéia, retrações, uso de musculatura acessória, hipóxia)13,18-20 e o tempo de recuperação pode ser uma medida de melhor prognóstico.
• A objetividade pode ser melhorada com o uso de um escore, o que pode aumentar a reprodutibilidade e ajudar a seguir um protocolo de manejo clínico, apesar das questões de concordância entre observadores1,14.
![Page 28: Apresentação:Alessandra Severiano R4 UTI Pediátrica do HRAS/HMIB/SES/DF Brasília, 3 de novembro de 2014 Pré-tratamento com dexametasona.](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062502/5706384a1a28abb8238f50ab/html5/thumbnails/28.jpg)
• Três quartos dos pacientes desenvolveram obstrução, uma incidência muito elevada em comparação com pacientes tratados com placebo em outros estudos(10-69%)1-3,13-15.
– Obstrução provavelmente foi subestimada devido avaliação subjetiva. • Incidência de re-intubações no grupo 6hPD (16%) foi semelhante à de doentes
tratados com placebo em estudos anteriores (10-22)1-3,14.• Ao comparar os pacientes 6hPD com pacientes pré-tratados por 6-12h de outros 6
estudos, três tinham menores taxas de reintubação (0-7%)2,3,14, o que foi atribuído ao fato de incluírem pacientes intubados por menos da metade do tempo2,14 (média de dias do presente estudo, 3.5-4.0 contra 8,5).
• A maioria (72%) dos pacientes do estudo foi intubada na Sala de Emergência durante reanimação e ventilados manualmente em condições sub-ótimas por período razoável de tempo (43% por >1dia), permanecendo intubados por >=7 dias (52%), múltiplas manipulações das vias aéreas (35%), tubo com balonete (30%), e edema hipoalbuminemico (40%).
– A presença destes fatores de risco e uso de mWCS podem ser responsáveis pela maior incidência de obstrução alta no presente estudo.
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• Fundamento para o pré-tratamento com esteróides : capacidade de reduzir o edema inflamatório causado por lesões laríngeas associadas à intubação16,26.
• Esteróides, quando administrados 12-24 horas antes, foram eficazes nos ensaios com adultos, ainda mais em pacientes de alto risco16,19,20 .
• Apenas alguns ensaios têm avaliado o uso de esteróides na prevenção de obstrução alta na pediatria, relatando resultados conflitantes , possivelmente devido ao pré-tratamento mais curto (=<12 h)13-15.
• No presente ensaio, pré-tratamento mais longo reduziu a incidência de obstrução e reintubação em uma população repleta de múltiplos fatores de risco.
• A falta de diferença significativa nas taxas de reintubação entre os dois grupos do estudo pode ser devida à falta de um braço placebo; qualquer efeito de redução do edema em 6-h pré-tratamento pode ter reduzido a diferença.
• Uma vez desenvolvida obstrução alta, não houve diferença na sua gravidade. • O pré-tratamento mais longo reduziu o tempo para se recuperar da obstrução
dentre os pacientes não re-intubados.
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• Menores de cinco anos parecem ter duas vezes maior risco, em comparação com os mais velhos.
• Choque refratário a fluidos e necessidade de inotrópico não foram preditivos de obstrução, como nos estudos de adultos18.
• Investigação separada e mais elaborada pode ser necessária para abordar estas questões e confirmar estas tendências observadas, como a identificação de fatores de risco, o que não era o objetivo principal deste estudo.
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• A presença de edema hipoalbuminêmico, uma observação comum em UTIPs de economias de baixa renda, tubos com cuff, e manipulações múltiplas das vias aéreas emergiram como fatores de risco importantes após análise.
• Assim, a população do estudo representa um seleto grupo de pacientes de alto risco, e os resultados podem não ser aplicáveis em outros contextos.
• mWCS foi uilizado para melhorar a objetividade da avaliação da obstrução, mas a avaliação dos sinais clínicos envolvidos em si é bastante subjetiva.
• Falta de mensuração entre observadores é uma limitação deste estudo. Estudos futuros poderão usar meios mais objetivos para avaliar a obstrução das vias aéreas, enquanto avalia os efeitos de intervenções profiláticas.
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Conclusões• Pré-tratamento com dexametasona 24 h reduziu a incidência e a
gravidade da obstrução alta, bem como o tempo para recuperar-se entre os pacientes do cenário do estudo.
• Isto pode ajudar a reduzir a permanência na UTIP e suas consequências.
• Duração da intubação >7 dias e tubos traqueais com cuff parecem ser importantes preditores independentes de obstrução alta.
• Outros potenciais fatores de risco foram o número de manipulações das vias aéreas, longa duração de intubação pré UTIP e presença de edema hipoalbuminêmico.
• Novos estudos com amostras maiores e em UTIP com diferentes perfis socioeconômicos, utilizando formas mais objetivas de avaliação da obstrução das vias respiratórias, são desejáveis para validar os achados.
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Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também!O que temos a respeito deste tema
no recém-nascido?Intravenous dexamethasone for extubation of newborn infants.
Davis PG, Henderson-Smart DJ.Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD000308. Review.
Intravenous dexamethasone for extubation of newborn infants
Clique aqui para ver o Artigo Integral!
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Estudos incluídos na metanálise:• Courtney 1992 {published data only} Courtney SE, Weber KR, Gumo SS, Spohn WA, Bender CV, Malin SW. Randomized
trial of dexamethasone (D) for prevention of post extubation laryngeal edema following extubation. Pediatr Res 1989;25:34A.
* Courtney SE, Weber KR, Siervogel RM, Spohn WA, Guo S, Malin SW, Bender CV. Effects of dexamethasone on pulmonary function following extubation. J Perinatol 1992;12:246-251.
Courtney SE, Weber KR, Spohn WA, Bender CV, Malin SW, Guo S, Siervogel RM. Dexamethasone (D) for prevention of post extubation laryngeal edema following extubation. Pediatr Res 1988;23:502A.
• Couser 1992 {published data only} Couser RJ, Ferrara TB, Falde B, Johnson K, Schilling CG, Hoekstra RE. Effectiveness
of dexamethasone in preventing extubation failure in preterm infants at increased risk for airway edema. J Pediatr 1992;121:591-596.
• Ferrara 1989 {published data only} Ferrara TB, Georgieff MK, Ebert J, Figher JB. Routine use of dexamethasone for
prevention of postextubation respiratory distress. J Perinatol 1989;9:287-290. * indicates the primary reference for the study
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Características dos Estudos Incluídos
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Resultados
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Vejamos agora os Forest Plot (metagráficos, a representação gráfica da metanálise)Para todos os pacientes
Para a reintubação
Estridor pósextubação
Diminuição significativa
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Para todos os pacientesEstenose subglótica
Sem significânciaPortanto....• A dexametasona reduz a necessidade de reintubação nos neonatos após um
período de ventilação mecânica, devendo o seu uso ser restrito aos recém-nascidos de maior risco de edema das vias aéreas e obstrução (recém-nascidos com intubações repetidas e prolongadas)
• Qual dose? Múltiplas doses? Os estudos variaram; uma dose única não pareceu ser efetiva. Provavelmente 3 doses de dexametasona (0,25mg/kg/dose) de 8/8 horas,iniciando 4 horas antes da extubação seja a melhor escolha (é o que fazemos na nossa Unidade/HRAS/HMIB/SES/DF e consta no Capítulo Assistência Respiratória ao Recém-Nascido do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013, Editado por Paulo R. Margotto)
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Epinefrina tópica + dexametasona para reduzir o edema das vias aéreas e facilitar a extubação
L-epinephrine and dexamethasone in postextubation airway obstruction: a prospective, randomized, double-blind placebo-controlled study.
Cesar RG, de Carvalho WB.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009 Dec;73(12):1639-43
• Os autores(UNIFESP) realizaram estudo prospectivo, randomizado, duplo cego, placebo controlado com grupos pareados, incluindo crianças de 1 dia a 12 anos para avaliar o papel do uso da dexametasona 90,2mg/kg a cada 6 horas) + nebulização com epinefrina (0,5mg/kg a ada 4 horas) administrados separadamente ou combinados no edema de laringe pós-extubação.
• Já é do nosso conhecimento que a epineprine estimula os receptores alfa-adrenérgicos das arteríolas pré-capilares,
o que resulta na diminuição da vasoconstrição e pré-capilares e pressão pós-capilar. Isto reduz os exsudados inflamatórios e edema de glote e subglote.
• Os autores concluíram, a partir de 64 pacientes, que o uso de doses regulares de dexametasona intravenosa, epinefrina inalada ou a combinação de ambas, NÃO reduziu a probabilidade do desenvolvimento de edema de laringe em crianças com obstrução das vias aéreas pós-extubação.