Caso clínico: Leishmaniose visceral HRAS/HMIB/ESC/SES/DF

Caso clínico: Leishmaniose visceral

HRAS/HMIB/ESC/SES/DF

Ana Karla LeiteNathalia Gasparini

Coordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 23/7/2013

http://www.paulomargotto.com.br/

Data de admissão: 21.06.13

Identificação: KAS, 6 anos, masculino, natural e procedente de Unaí – MG. Peso 19,5 kg. Informante: mãe. SES 001234556

Queixa principal: Febre há 8 dias.

Anamnese

HDA: Febre há 8 dias, não aferida, sem horário de predileção, intermitente, que melhorava com o uso de antitérmico, associada a sudorese noturna. Dor abdominal, pior à E, intermitente, de leve intensidade, sem relação com alimentação, também há 8 dias. Nega fatores de melhora/piora.Relata também fraqueza e sonolência. Nega vômitos. Eliminações fisiológicas.

Anamnese

Revisão de sistemas: Nega lesões de pele; Nega perda de peso;Nega dor abdominal prévia;Refere tosse seca episódica, pior à noite;Hábito intestinal diário.

Anamnese

APP: Nega comorbidades; nega internações prévias; Nega transfusões; nega alergias; nega traumas; nega cirurgias prévias.

APF:Mãe, 30 anos, hígida;Pai, 31 anos, hígido;3 irmãos hígidos (idades: 8 anos; 2 anos-gêmeas).

Anamnese

AFP: Gestação e parto sem intercorrências;Nascido de parto normal, a termo, IG 40+3, peso ao nascer 3510g, Apgar 9 e 10;Vacinação atualizada;DNPM adequado (andou com 1 ano e 2 meses, falou com 1 ano).

Anamnese

Hábitos de vida: Reside em casa de alvenaria, com 5 cômodos, 6 moradores, com saneamento básico completo, com rua asfaltada;Refere contato com cães de rua;Escolaridade: cursando 1º ano do Ensino Fundamental;Alimentação: Refere 6 refeições diárias, balanceadas. Refere ingesta de frutas e verduras, moderadamente. Nega uso de leite in natura.

Anamnese

Discutir a anamnese.

Ectoscopia: REG, hipocorado 2+/4+, anictérico, hidratado, acianótico, eupneico, afebril.Sinais Vitais: FC 100 / FR 18Pele: sem lesões de pele.Orofaringe: discreta hiperemia, com secreção clara, tonsilas sem secreção purulenta. Dentes em estado de conservação ruim.Otoscopia: NDN.

Exame Físico

AR: MVF bilateralmente, sem RA.ACV: RCR 2T BNF com sopro sistólico 2+/6+ mais audível em foco mitral.Abdome: globoso, distendido, RHA+, baço palpável a 8 cm do RCE, de consistência pouco endurecida, borda romba, dor a palpação esplênica. Blumberg e Giordano negativos.Extremidades: TEC < 3 seg.

Exame Físico

Discutir exame físico.

Quais exames complementares pedir?

Hemograma completo

Exames laboratoriais


EAS 21/06/13: normal

Sorologia para dengue: NR

Radiografia de tórax e abdome

Discutir exames complementares.

Prescrição da admissão

-Dieta oral livre-Glucantime 5 ml 1x/dia-Dipirona SOS

Evolução

Durante toda a internação, evoluiu sem queixas álgicas, sem novos episódios de febre, sem dor a palpação do abdome e com baço de consistência habitual, palpável a cerca de 4,5 cm do RCE.

22.06: Prescrito ampicilina + sulbactam 750 mg 6/6h (realizada por 2 dias) – justificativa encontrada no prontuário: neutropenia febril.

25.06: A palpação do abdome detectou fígado a 2,5 cm do RCD.

11.07: Recebe alta sem queixas. Baço palpável a 1 cm do RCE e fígado a 2 cm do RCD.

Hepatoesplenomegalia Febril


Colagenoses:•Artrite Reumatóide Juvenil•Lúpus eritematoso sistêmico

Hipertensão Portal:•Síndrome de Hipertensão portal•Insuficiência Cardíaca Prolongada

Neoplásicas:•Leucemia•Linfoma

LEISHMANIOSE VISCERAL

Leishmaniose Visceral

• Antropozoonose infecciosa, crônica e sistêmica causada por um protozoário do gênero Leishmania

• Descrita primeiro na Índia (kala-azar: doença negra)

• Endêmica, sendo uma das 6 principais endemias para a OMS

• Incidência: 500.000/ano no mundo• Letalidade: 50.000/ano no mundo

Leishmaniose VisceralEpidemiologia

Leishmaniose VisceralNo Brasil

• Primeiros diagnósticos em 1913• Brasil é responsável por 90% dos casos

do continente americano• 19 das 27 UF tem LV• De 2000 a 2002, a Região Nordeste foi

responsavel por 77% dos casos• Inicialmente rural, atualmente é

predominantemente urbana e periurbana


• Mais freqüente em crianças menores de 10 anos (54,4%) devido imaturidade imunológica celular + desnutrição + maior exposição ao vetor, peri-domicílio

• 41% em menores de 5 anos• O sexo masculino é mais afetado (60%)

Leishmaniose VisceralEtiologia

• Protozoário intracelular obrigatório de células do sistema fagocítico-mononuclear

• Família Trypnosomatidae• Gênero e subgênero Leishmania• Espécie chagasi-L


• Forma: -Promastigota (flagelada): tubo digestivo

do inseto vetor-Amastigota: tecidos dos mamíferos


Vetor

• Insetos denominados flebotomíneos• Espécies: a Lutzomyia longipalpis e

Lutzomyia cruzi• “Mosquito palha, tatuquiras, birigui”• A atividade é crepuscular e noturna• Transmissão é através da picada dos

vetores


Reservatório

• O cão é o principal.

Leishmaniose VisceralCiclo

• No intestino médio do flebótomo, amastigotas viram promastigotas

• Durante novo repasto: deposição de promastigotas com a saliva do flebótomo, no interior da derme do hospedeiro

• Promastigotas invadem macrófagos da derme e viram amastigotas no interior do vacúolo


• Multiplicam-se até o rompimento dos macrófagos e invadem novos macrófagos por disseminação hematogênica (e linfática)

• Alvo: sistema fagocitário monocítico (SFM): linfonodos, fígado, baço e medula óssea

Leishmaniose VisceralSuscetibilidade e Imunidade

• A ligação parasito-macrófago pelo receptor CR3 de complemento induz a supressão da IL-12, responsável pela ativação Th1 e inibe a ação dos metabólitos do oxigênio, da célula fagocítica

• Essa supressão da imunidade mediada por células permite a disseminação e multiplicação do parasita

Leishmaniose VisceralSuscetibilidade e Imunidade

• A imunidade é determinada por uma adequada resposta Th1 (IFN-g)

• Suscetibilidade é mediada por Th2 (IL-4), com ativação de linfócitos B

Leishmaniose VisceralPatogenia

Medula• Causa destruição, traduzida por hipoplasia medular e pancitopenia periférica

• Anemia: bloqueio MO, sequestro esplênico, hemólise, autoanticorpos, parasitoses intestinais concomitantes, carência nutricional

• Leucopenia: depressão medular, sequestro esplênico, autoimunidade. Ausência de eosinófilos e basófilos. Neutrófilos reduzidos

• Trombocitopenia: o bloqueio na produção de plaquetas é mais acentuado em casos mais graves


Baço

• Esplenomegalia exuberante devido à congestão dos sinusóides e hiperplasia do sistema retículo-endotelial, principalmente de macrófagos e plasmócitos


Fígado

• Hepatomegalia com hipertrofia e hiperplasia difusa das células de Kupffer, geralmente com preservação da histoarquitetura dos lóbulos hepáticos


• Parasitismo dos macrófagos pulmonares pneumonitetosse

• Parasitismo placas de Payer do intestino diarréia

• Parasitismo glomerular Proteinúria, Cilindrúria, Hematúria

Leishmaniose VisceralIncubação

• Período de Incubação: 10 dias a 24 meses. Média: 2 a 6 meses.

• Crianças e idosos são mais susceptíveis.

Leishmaniose VisceralManifestações clínicas

• Assintomática

• Oligossintomática: com progressão para cura (febre baixa, palidez leve, diarréia, tosse seca e pequena hepatoesplenomegalia)


• Oligossintomática com progressão para forma clássica: BEG, febre com duração < 4 semanas, palidez, diarréia, tosse e hepatoesplenomegalia moderada

• Clássica: febre, hepatoesplenomegalia, com esplenomegalia volumosa, perda de peso, tosse, diarréia, dor e distensão abdominal

• Caso não haja tratamento, evolui com febre contínua e comprometimento mais intenso do estado geral. Instala-se a desnutrição, edema/anasarca. Além de hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petéquias), icterícia, ascite e envolvimento renal. O óbito geralmente é determinado por infecções bacterianas (OMA, piodermites, ITU, respiratórias) e/ou sangramentos


• 1) Período inicial: febre diária com duração de 15 a 21 dias e estado geral preservado; hepatoesplenomegalia e anemia discretas;

• 2) Período de estado: manifestações clínicas exacerbadas, com perda de peso, febre diária, palidez, diarréia, anorexia, adinamia, astenia, edema de membros inferiores, tosse, epistaxe e hepatoesplenomegalia pronunciada com baço maior que o fígado;


• 3) Período final: Hepatoesplenomegalia proeminente, com baço podendo atingir a fossa ilíaca direita, caquexia pronunciada e anemia intensa. Nesta fase, advém as principais complicações causadoras de óbitos.

Leishmaniose VisceralLaboratório

• Anemia• Trombocitopenia • Leucopenia com predominância de células linfomonocitárias • Inversão da relação albumina/globulina• Elevação dos níveis das aminotransferases (duas a três vezes

os valores normais), das bilirrubinas e dos níveis de uréia e creatinina

Leishmaniose VisceralLaboratório

• Imunofluorescência Indireta (Títulos ≥ 1:80) e ELISA reativos• Intradermorreação de Montenegro negativa (torna-se

positivo após a cura na maioria, de seis meses a três anos após o término do tratamento)

• O aspirado de medula óssea e do baço geralmente mostram presença de formas amastigotas do parasita (pode ser feito aspirado do fígado e linfonodos também)

• Método do PCR (amplificação do DNA do parasita) de material da MO, baço, linfonodos e sangue periférico, constitui-se em uma nova perspectiva para diagnóstico da LV

Leishmaniose VisceralDiagnóstico

Leishmaniose VisceralAlerta

Leishmaniose VisceralGravidade

Sinais de gravidade:•Idade inferior a 6 meses e superior a 65 anos;•Presença de icterícia;•Presença de fenômenos hemorrágicos;•Presença de edema generalizado;•Sinais de toxemia;•Desnutrição grave;•Presença de qualquer comorbidade, inclusive infecção bacteriana.

Leishmaniose VisceralToxemia

Leishmaniose VisceralInternação

Leishmaniose VisceralAntibiótico

Leishmaniose VisceralSuporte

Leishmaniose VisceralTratamento

• imunomoduladores representam alvos potenciais para o tratamento

Leishmaniose VisceralTratamento

Letalidade no Brasil de 10% (MS, 2003);Letalidade com tratamento: 1 a 5%, por resistência a quimioterapia, toxicidade dos medicamentos ou complicações (MURRAY, 2000).

Bibliografia

1. Leishmaniose visceral grave. Normas e condutas. Ministério da saúde. 2006

2. Moreira, E. A. Aspectos hematológicos de pacientes com leishmaniose visceral. 2012

3. Machado, L. S. Perfil clínico-epidemiológico dos pacientes internados com leishmaniose visceral no HRAS. 2010

4. Queiroz, M. J. A. Leishmaniose visceral: características clínico-epidemiológicas em crianças de área endêmica. 2004

5. Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral. Ministério da saúde. 2006

6. Cavalcante, M. H. L. Hepatoesplenomegalia, nem tudo é calazar. 2011

OBRIGADA!

Saúde da Criança-Internato-ESCS/SES/DF-Grupo C

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