DEFINIÇÃO

TROMBO

AR

GORDURA

TUMOR

LÍQ AMNIÓTICO

METACRILATO

OBSTRUÇÃO DA

ARTÉRIA PULMONAR OU

UM DE SEUS RAMOS

EPIDEMIOLOGIA

•Incidência crescente (?)

•Mortalidade decrescente

•Incidência (um pouco) maior em homens

•Incidência maior em idosos

PATOGÊNESE

Estase

Venosa

Injúria

Endotelial

Hiper

CoagulabilidadeTríade de

Virchow

Malignidade

Gestação

Trombofilia, SAAF

Síndrome Nefrótica

Reposição Hormonal

Tabagismo

HAS, DM

Imobilidade- AVE

- Cir Ortopédica

- Hospitalização

ICC

Sepse

FISIOPATOLOGIA

ORIGEM DOS TROMBOS:

▪Veias proximais dos MMII (65-90%)

▪ Ilíacas, femorais e poplíteas

▪Veias distais dos MMII:

▪ Tibiais Anterior e Posterior, Fibular...

▪Não costumam embolizar para pulmão

▪ 1/3 se estendem para Veias Proximais

▪Outras fontes:

▪VCI, MMSS, Veia Renal

FISIOPATOLOGIA

TROCA DE GASES ALTERADA:

- MISMATCH V/Q

- BRONCOESPASMO

- ATELECTASIA

- SHUNT DIREITA-ESQUERDA (FOP)

INFARTO PULMONAR:

- INFLAMAÇÃO

- HEMOPTISE

- DOR PLEURÍTICA

FISIOPATOLOGIA

Comprometimento Hemodinâmico

• Aumento da Resistência Vascular Pulmonar:

- Obstrução arterial por trombo

- Vasoconstrição por hipóxia

Débito de VD prejudicado

+

Dilatação de VD com restrição do VE

Redução da pré-carga do VE

CLÍNICA

ÁREA DO TROMBO:

❖ SELAR e LOBAR:

- DISPNEIA

- ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS

❖ SEGMENTAR:

- DISPNEIA

- SIBILOS, TOSSE

- SEM ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS

❖ SUBSEGMENTAR:

- HEMOPTISE, DOR PLEURÍTICA,

- MENOS DISPNEIA

- SEM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

CLÍNICA

SINAIS TVP 47%

DISPNEIA 73%

TAQUIPNEIA 54%

ORTOPNEIA 28%

DOR PLEU5RÍTICA 56%

TOSSE 28%

SIBILOS 21%

ESTERTORES 17%

HEMOPTISE 14%

TAQUICARDIA 24%

HIPERFONESE B2 15%

TJP 14%

CHOQUE 10%

FEBRE 3%

SÍNCOPE 10%

CLÍNICA

• IMPRESSÃO CLÍNICA ISOLADA: S: 85%, E: 51%

• 8% DAS MORTES SÚBITAS SÃO RELACIONADAS AO TEP

• 2-17% DAS SÍNCOPES SÃO RELACIONADAS AO TEP

NECESSIDADE DE ALTA SUSPEIÇÃO

ADMISSÃO E ESTABILIZAÇÃO

❖Avaliação Hemodinâmica + Ventilatória

❖Suporte Ventilatório:- Suplementação de O2 – Alvo SO2 ≥ 90%

- IOT+VM → se hipoxemia grave, falência respiratória ou colapso hemodinâmico

❖Suporte Hemodinâmico:- Hidratação Venosa – evitar ressuscitação volêmica com grandes volumes

- Vasopressores:

DROGA ALFA1 BETA1 BETA 2 EFEITO PREDOMINANTE

Noradrenalina +++ ++ Aumenta RVS, Mínimo efeito no Débito

Dobutamina + +++ ++ Aumenta DC, Reduz RVS

PROBABILIDADE PRÉ-TESTE

SINAIS/SINTOMAS DE TVP

OUTROS DIAG. MENOS PROVÁVEIS

FC> 100BPM

IMOBIL. > 3 DIAS OU CIRURGIA HÁ 4 SEM

TVP/TEP PRÉVIOS

HEMOPTISE

MALIGNIDADE

+ 3,0

+ 3,0

+1,5

+1,5

+1,5

+1,0

+1,0

CRITÉRIOS DE WELLS:

PROBABILIDADE ALTA

PROB. INTERMEDIÁRIA

PROBABILIDADE BAIXA

CRITÉRIO DE WELLS

SIMPLIFICADO:

TEP PROVÁVEL

TEP IMPROVÁVEL

>6

2-6

<2

>4

< ou = 4

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

PESIIDADE

SEXO MASCULINO

HISTÓRIA DE CÂNCER

IC

DPOC

PULSO > 110BPM

PAS < 100MMHG

FR > 30 IRPM

TEMP < 36°C

N. CONSCIÊNCIA ALTERADO

SO2 <90%

Classes I e II: até 85 pontos = baixo risco

Classes III, IV: mais de 85 pontos = alto risco

X

10

30

10

10

20

30

20

20

60

20

sPESIIDADE > 80 ANOS

HISTÓRIA DE CÂNCER

DÇ CARDIOPULMONAR

PULSO > 110BPM

PAS < 100MMHG

SO2 < 90%

Baixo risco: 0 pontos

Alto risco: 1 ou mais pontos

1

1

1

1

1

1

INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

SIM

PESI ou Spesi

ECOCARDIOGRAMA

PESI III-IV (sPESI ≥ 1)

E/OU DISFUNÇÃO VD

NÃO

PESI I-II (sPESI 0)

E VD NORMAL

TROPONINA

ALTO RISCO INTERMEDIÁRIO-BAIXO

TEP

MACIÇO

BAIXO RISCO

Positiva Negativa

INTERMEDIÁRIO-ALTO

ANTICOAGULAR

INTERNAR

ANTICOAGULAR

AVALIAR ALTA

PRECOCE

A

TROMBÓLISEMONITORIZAR

ANTICOAGULAR(AVALIAR TROMBÓLISE)

ANTICOAGULAÇÃO EMPÍRICA

Estabilidade Hemodinâmica:

- Wells > 6 → anticoagular até confirmação

- Wells 2-6 → anticoagular se diagnóstico for levar mais que 4 horas

- Wells < 2 → anticoagular se diagnóstico for levar mais que 24 horas

Instabilidade Hemodinâmica (TEP MACIÇO):- Anticoagular até confirmação

- Trombólise após confirmação

ANTICOAGULAÇÃO

❑ ANTICOAGULAÇÃO INICIAL:

▪ HBPM (enoxaparina – clexane):

- estabilidade hemodinâmica

- (função renal normal)

▪ HNF (em dripping):

- instáveis hemodinamicamente

- Risco intermediário-alto

ANTICOAGULAÇÃO

▪ NOAC (dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana)

- permitida desde o início em pacientes estáveis de baixo

risco quando não houver contra-indicação.

▪ Antagonistas Vitamina K (Varfarin):

- preferir NOAC

❑ FILTRO DE VEIA CAVA → CONTRA-INDICAÇÃO À

ANTICOAGULAÇÃO

❑ DURAÇÃO → 3 MESES! TEMPO INDETERMINADO EM CASOS

SELECIONADOS

D-DÍMERO

ALTA SENSIBILIDADE

BAIXA ESPECIFICIDADE• PODE EXCLUIR, NUNCA CONFIRMA

• NÃO USAR SE WELLS DE ALTA PROBABILIDADE

CUT-OFF?▪ < 500 → valor tradicional

▪ < 10 x idade para maiores de 50 anos

▪ < 1000 → na ausência de critérios YEARS* ou <500 na presença de

1 critério YEARS*Critérios Years: hemoptise, sinais/sintomas

de TVP e TEP como diagnóstico mais provável

D-DÍMERO

IAM

AVE

Trombose arterial periférica

Fibrilação Atrial

Trombo intracardíaco

CIVD

Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia

Gestação (normal)

Uso de fibrinolítico

ICC

Sepse/SIRS

Trauma e Cirurgia

Crise Falcêmica

Doença Hepática grave

Malignidade

Síndrome Nefrótica

IRA

DRC com doença

cardiovascular

Má formações venosas

OUTRAS CAUSAS PARA AUMENTO DE D-DÍMERO

OUTROS EXAMES LABORATORIAIS

▪ Hemograma, PCR, função renal, coagulograma

▪ Troponina → Marcador Prognóstico

▪ BNP → Marcador Prognóstico

▪ Gasometria arterial:

- PaO2 baixa

- Alcalose respiratória ou Hipocapnia

- Gradiente Alveolo Arterial O2: 130-(PaCO2+PaO2) > 15

- Strain VD, S1-Q3-T3 e BRD novo – 10%

- Taquicardia e alterações inespecíficas de ST-T – 70%

ECG

S1 Q3 T3

RX TÓRAX

❖ ACHADOS MAIS COMUNS

▪ ATELECTASIA

▪ DERRAME PLEURAL

❖ ACHADOS CLÁSSICOS (RAROS)

▪ CORCOVA DE HAMPTON

▪ SINAL DE WERTERMARK

❖ 12-22% EXAME NORMAL

❖ OBRIGATÓRIA ANTES DE CINTILO V/Q

ANGIO-TC

❖PADRÃO OURO

▪ S: 83% (Wells <6) 90% (Wells >6)

▪ E: 96%

❖RESULTADOS INDETERMINADOS:

▪ Corpos estranhos metálicos

▪ Movimento do paciente na TC

▪ Falha contraste da a. pulmonar

por débito cardíaco reduzido

❖CONTRA-INDICAÇÕES (RELATIVAS):

▪ Gestação

▪ Alergia a IODO

▪ TFGe < 30ml/min/1,73m²

ECOCARDIOGRAMA

❖PRINCIPAIS ACHADOS:

• Aumento de VD

• Hipocinesia de VD

• Regurgitação tricúspide

• Movimento paradoxal do SIV

• Sinal de McConnell

• Trombo VD ou em a. pulmonar

DOPPLER MMII

❖INDICAÇÕES

1) Rastrear origem de TEP confirmado

2) Choque + EcoTT sem disfunção de VD +

doppler MMII negativo = não é TEP

3) Se AngioTC e Cintilo V/Q indisponíveis ou

inconclusivas → trombose de MMII endossa

anticoagulação até confirmar TEP

CINTILO V/Q

❖Tolerância decúbito por

30 a 60 minutos

❖Classificação:

o Cintilo Normal ou Baixa Probab.

▪Wells <2 → 4%

▪Wells >6 → 16%

o Cintilo Probab Intermediária

oCintilo Probabilidade Alta:▪Wells >6 → 96% PE

▪Wells ≤6 → 40-66% PE

WELLS < 2 (PROBABILIDADE BAIXA)

1) IDADE < 50

2) FC < 100BPM

3) SO2 > 95%

4) AUSÊNCIA DE HEMOPTISE

5) AUSÊNCIA DE USO DE ESTROGÊNIO

6) AUSÊNCIA DE TVP OU TEP PRÉVIO

7) AUSÊNCIA DE EDEMA UNILATERAL

8) AUSÊNCIA DE CIRURGIA OU TRAUMA C/

HOSPITALIZAÇÃO NAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS

8 CRITÉRIOS PRESENTES ALGUM CRITÉRIO AUSENTE

TEP

EXCLUÍDO

D-DÍMERO “NORMAL”SIM

PERC – PULMONARY EMBOLISM RULE-OUT CRITERIA:

ANGIO-TC

NEGATIVA

NÃO

POSITIVAINCONCLUSIVA

CINTILO V/Q

NORMAL OU

BAIXA PROBABILIDADE

PROBABILIDADE ALTA

OU INTERMEDIÁRIA

NOVOS EXAMES

NECESSÁRIOS:

ECOTT? DOPPLER? NOVA

ANGIO-TC? ANGIOGRAFIA

PULMONAR?

TEP

CONFIRMADO

B

WELLS 2-6 (PROBABILIDADE INTERMEDIÁRIA)

D-DÍMERO “NORMAL”

SIM

ANGIO-TC

NEGATIVA

NÃO

POSITIVAINCONCLUSIVA

CINTILO V/Q

NORMAL QUALQUER ALTERAÇÃO

NOVOS EXAMES

NECESSÁRIOS:

ECOTT? DOPPLER? NOVA

ANGIO-TC? ANGIOGRAFIA

PULMONAR?

TEP

EXCLUÍDO

TEP

CONFIRMADO

C

WELLS >6 (PROBABILIDADE ALTA)

ANGIO-TC

NEGATIVA POSITIVAINCONCLUSIVA

CINTILO V/Q

NORMALPROBABILIDADE BAIXA

OU INTERMEDIÁRIA

NOVOS EXAMES

NECESSÁRIOS:

ECOTT? DOPPLER? NOVA

ANGIO-TC? ANGIOGRAFIA

PULMONAR?

TEP

EXCLUÍDO

TEP

CONFIRMADO

ALTA PROBABILIDADE

D

INSTÁVEL

ECOTT

+

DOPPLER MMII

VD NORMAL

+

AUSÊNCIA DE TVP

TEP

EXCLUÍDO

TEP

CONFIRMADO

DISFUNÇÃO DE VD

+ TVP PROXIMAL MMII

E

QUANDO ESTÁVEL,

REALIZAR ANGIO-TC

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

PNEUMONIA

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

PERICARDITE

DPOC EXACERBADO

PNEUMOTÓRAX

VASCULITE (WEGENER, GOODPASTURE)

DOR MUSCULO-ESQUELÉTICA

INDICAÇÃO TROMBÓLISE

Instabilidade Hemodinâmica:

- EcoTT → sobrecarga de VD → trombólise

- Se trombólise contra-indicada → avaliar embolectomia cirúrgica ou

direta guiada por cateter

TROMBÓLISE

❑PREFERIR ACESSO PERIFÉRICO, MINIMIZAR INVASÕES (EVITAR PAM)

❑EM CASO DE SÍNCOPE COM TCE COM TC NORMAL – ATENÇÃO!

❑DROGAS:

▪ ALTEPLASE 100mg:- INFUNDIR EM 2 HORAS

- DOSES DE BOLUS SÃO ACEITAS EM CASO DE PCR

▪ STREPTOQUINASE:- INFUNDIR 250.000UI EM 30 MINUTOS E 100.000UI/H POR 24 HORAS

- RISCOS: ANAFILAXIA E/OU HIPOTENSÃO

CONTRA-INDICAÇÕES TROMBÓLISE

RELATIVAS:HAS refratária (atual ou histórica)

AIT há menos de 6 meses

Gravidez ou parto há 1 semana

PCR traumática

Punções vasculares não-

compressíveis

Anticoagulação Oral

Doença Hepática Avançada

Endocardite Infecciosa

Úlcera péptica ativa

ABSOLUTAS:Hemorragia Intracraniana prévia

Neoplasia Intracraniana conhecida

AVE isquêmico há menos de 6 meses

Sangramento ativo ou diátese

hemorrágica

TCE ou trauma de face significativos

há menos de 3 semanas

MÉTODOS INVASIVOS

PROGNÓSTICO

MORTALIDADE

FASE AGUDA:

- 2-8% SE TRATADO

- 30% SE NÃO TRATADO

- INSTÁVEIS, PICO EM 2H

- GERAL, PICO EM 7 DIAS

- PRINCIPAL CAUSA: RECORRÊNCIA

RECORRÊNCIA

FASE AGUDA:

- 2% EM 2 SEMANAS

- 6% EM 3 MESES

- PRINCIPAIS CAUSAS: CÂNCER, MÁ

ADESÃO E NÃO ATINGIR NÍVEIS

TERAPÊUTICOS RÁPIDOS

FASE CRÔNICA:

- 13% EM 1 ANO

- 23% EM 5 ANOS

- 30% EM 10 ANOS

TEP CRÔNICO

- DISPNEIA PROGRESSIVA 2 ANOS

APÓS EVENTO

- INCOMUM!

RACIONAL PARA ANTICOAGULAÇÃO

POR TEMPO INDEFINIDO

Risco Baixo

(0 fatores)0-3 meses: 1,6%

a partir de 3 meses: 0,8%/ano

Risco Intermediário

(1 fator)0-3 meses: 3,2%

a partir de 3 meses: 1,6%/ano

Risco Alto

(2 ou mais fatores)0-3 meses: 12,8%

a partir de 3 meses: 6,5%/ano

Primeiro TEP não-provocado:1 ano: 10%

5 anos: 5%/ano

Segundo TEP não-provocado:1 ano: 15%

5 anos: 7,5%/ano

Primeiro TEP após cirurgia:1 ano: 1%

5 anos: 0,5%/ano

Primeiro TEP provocado não-cirúrgico:1 ano: 5%

5 anos: 2,5%/ano

RECORRÊNCIA SANGRAMENTO

RISCO ANTICOAGULAÇÃO

FATORES DE RISCO:IDADE> 65 ANOS

IDADE > 75 ANOS*

SANGRAMENTO PRÉVIO

CÂNCER

CÂNCER METASTÁTICO*

INSUFICIÊNCIA RENAL

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA

TROMBOCITOPENIA

AVC PRÉVIO

DIABETES

ANEMIA

ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO

MAU CONTROLE DO USO DE ANTICOAGULANTE

COMORBIDADES E REDUÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL

CIRURGIA RECENTE

QUEDAS FREQUENTES

ABUSO DE ÁLCOOL

Risco Baixo

(0 fatores)0-3 meses: 1,6%

a partir de 3 meses: 0,8%

Risco Intermediário

(1 fator)0-3 meses: 3,2%

a partir de 3 meses: 1,6%

Risco Alto

(2 ou mais fatores)0-3 meses: 12,8%

a partir de 3 meses: 6,5%

* pontos extras

PREVENÇÃO

Escore de Pádua ≥ 4

PREVENÇÃO

ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICAHBPM - ENOXAPARINA 40MG/DIA (?)

HNF 5000UI 2-3X/DIA

COMPRESSOR PNEUMÁTICO

MEIAS DE COMPRESSÃO GRADUAL

DEAMBULAÇÃO PRECOCE

MOBILIZAÇÃO PASSIVA DOS MEMBROS

FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR

REFERÊNCIAS

1)Overview of acute pulmonary embolism in adults – UpToDate

2)Treatment, prognosis, and follow-up of acute pulmonary embolism in adults- UpToDate

3)Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected

acute pulmonary embolism – UpToDate

4)Thrombolytic (fibrinolytic) therapy in acute pulmonary embolism and lower extremity deep

vein thrombosis- UpToDate

5)Rationale and indications for indefinite anticoagulation in patients with venous

thromboembolism- UpToDate

6)2019 Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (Diagnosis and Management of) - ESC

Clinical Practice Guidelines