Apresentação do PowerPointªncia...•Idade avançada / Tabagismo / Dislipidemia; •Uso de...

CRISE HIPERTENSIVA

Urgência hipertensiva: elevação acentuada da PA onde existe risco potencial

de lesão aguda de órgão alvo.

Emergência hipertensiva: elevação acentuada da PA com lesão de órgão alvo

aguda e progressiva.

Pseudocrise hipertensiva: quando o aumento acentuado da PA é

desencadeado por dor, ansiedade, abandono de tratamento ou por associação

desses fatores.

• elevação acentuada da PA: PAD ≥ 120 mmHg

EPIDEMIOLOGIA

• 0,45 - 0,59% de todos os atendimentos de emergência hospitalar;

• Emergência hipertensiva: 25% de todos os casos de crise

hipertensiva;

• EAP - mais frequente EH.

CRISE HIPERTENSIVA

URGÊNCIA HIPERTENSIVA

• Deve-se afastar casos de pseudocrise;

• Anti-hipertensivos orais: captopril, clonidina, BB.

- usados para reduzir gradualmente a PA em 24-48h

EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

• Visa redução rápida da PA para impedir a progressão das LOA;

• Deve-se internar na UTI;

• Usar anti-hipertensivos IV e monitorar durante a terapia para evitar

hipotensão.

Emergência hipertensiva x Urgência hipertensiva

CRISE HIPERTENSIVA

• Urgência

• PAD ≥ 120 mmHg

• Sem LOA aguda

• Combinação medicamentosa

oral

• Sem risco iminente de morte

• Acompanhamento ambulatorial

precoce

• Emergência

• PAD ≥ 120 mmHg

• Com LOA aguda

• Medicamento parenteral

• Com risco iminente de morte

• Internação em UTI

CLASSIFICAÇÃO

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS

• Cardiocirculatórias

• Dissecção aguda de aorta

• Edema agudo de pulmão

• Síndrome coronariana

aguda

• Renais

• Lesão renal aguda rapidamente progressiva

• Cerebrovasculares

• AVE hemorrágico

• Acidente vascular encefálico

isquêmico*

• Encefalopatia hipertensiva

EDEMA AGUDO DE PULMÃO


• Ocorre devido o aumento da pressão

hidrostática capilar pulmonar secundária a

elevação da pressão venosa pulmonar;

• Há acúmulo de líquido no interstício pulmonar e

alvéolo.

• Etiologias:

• Sobrecarga de volume do VE (administração intravascular excessiva de

volume, DRC, lesão valvar regurgitante);

• Obstrutiva (estenose mitral, mixoma atrial);

• Disfunção do VE diastólica ou sistólica (30%);

* Elevação acentuada da PA → aumento nas cargas ventriculares →

aumenta estresse da parede ventricular e consumo de oxigênio miocárdico →

piora da função sistólica e/ou diastólica.



• Apresentação clínica:

• Elevação acentuada da PA associada à dispneia, taquipneia, hipoxemia e

cianose;

• Aumento do tônus simpático (sudorese, náuseas, taquicardia);

• Tosse com escarro espumoso esbranquiçado ou róseo;

• Exame físico:

• Estertores bolhosos auscultados inicialmente nas bases pulmonares com

progressão em caso de piora, até ápice.



• Metas do Tratamento:

1.Redução do retorno venoso pulmonar (pré-carga);

2.Redução da resistência vascular sistêmica (pós-carga);

3.Em alguns casos, suporte inotrópico.



• Tratamento:

• Oxigênio suplementar quando So2 < 90%;

• Ventilação Não Invasiva - fluxo positivo contínuo nas vias

aéreas que diminuiu o colapso alveolar e melhora a troca

gasosa pulmonar;



• Tratamento:

• Redução da pré-carga

Nitroglicerina IV - rápida ação venodilatadora;

Diuréticos de alça - efeito venodilatador e diurético;

Morfina - diminui sensação de dispneia e ativação do sistema nervoso

simpático.

• Redução da pós-carga

IECA sublingual (10-15’);

Nitroprussiato de sódio IV.





• Tratamento:

• Suporte inotrópico:

Dobutamina IV - agonista do receptor beta1;

Milrinone - inibidor da fosfodiesterase;

Levosimendan - sensibilizadores do cálcio.

• Ultrafiltração: útil naqueles com DRC e com resistência diurética.

• Epidemiologia:

• Incidência estimada em 2.000 casos/ano;

• Aorta ascendente: 65% dos casos

• Aorta descendente: 20% dos casos

• Arco aórtico: 10% dos casos

• Aorta abdominal: 5% doas casos

• A mortalidade é de 1% por hora nas primeiras 24 horas (dissecção

aguda);

• Mais frequente em homens (2:1) entre a sexta e sétima décadas de vida;


DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA

• Definição

• Instalação < 2 semanas;

• Se inicia após lesão da íntima com exposição da

camada média do vaso e formação de uma falsa

luz;





• Faores de risco:

• Hipertensão arterial não controlada (75% são hipertensos);

• Idade avançada / Tabagismo / Dislipidemia;

• Uso de cocaína;

• Doenças do tecido conectivo (Marfan);

• Doenças congênitas (válvula aórtica bicúspide e coarctação);

• Doenças inflamatórias (Takayasu, Behçet, sífilis, arterite de céls

gigantes).




• Dor torácica súbita de forte intensidade, retroesternal com

irradiação para dorso (10% se apresentam sem dor) — Tipo A;

• Dor em dorso e abdominal — Tipo B;

• Menos comum: IAO, tamponamento cardíaco, dissecção de

coronárias (CD), síncope, acidente vascular cerebral, isquemia

arterial periférica, paraplegia e parada cardíaca.



• Exame físico:

• Hipertensão arterial: 2x mais com na dissecção distal;

• Hipotensão arterial: mais comum na lesão proximal;

• Pulsos assimétricos: secundários ao envolvimento das artérias femorais

e subclávia;

• Sopro de IAo por dilatação do anel: presente em 50% das dissecções

proximais.



• Diagnóstico radiológico:

• Radiografia de tórax: evidência de alargamento do mediastino;

• Angiotomografia de tórax: método de escolha (hemodinâmica estável);

• Ecocardiograma TE: avaliação da aorta ascendente (hemodinâmica instável);

• Aortografia: padrão ouro.

• Classificação:





• Tratamento Clínico:

• Reduzir PA sistólica e inotropismo cardíaco:

Beta-bloqueador IV: reduzir a FC < 60 bpm

Nitroprussiato de sódio: reduzir PAS para 100-110 mmHg

OU

Labetalol (bloqueador alfa e beta adrenérgico)



• Tratamento Cirúrgico:

• Stanford tipo A (DeBakey tipo 1 e 2) - alto risco de

complicações (tamponamento cardiaco, IAO, AVE, IAM);

• Stanford tipo B (DeBakey tipo 3) complicado - isquemia de

órgãos vitais ou de membros, ruptura, dor incontrolável.


• Aproximadamente 87% dos acidentes vasculares cerebrais são

isquêmicos;

• O AVE hemorrágico representa 13% dos casos;

• 10% - hemorragia intraparenquimatosa

• 3% - hemorragia subaracnoide

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO


• Hemorragia intraparenquimatosa:

• Causada pela ruptura espontânea (não traumática) de

um vaso, com extravasamento de sangue para o interior

do cérebro devido hipertensão arterial crônica;

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO


• Elevação da PA;

• Cefaléia / náuseas e vômitos;

• Confusão mental / convulsões;

• Déficit neurológico focal.

→ Nenhum desses achados diferencia de maneira confiável o

AVEH do AVEI.



• Fatores de risco:

Não-modificáveis: raça negra, orientais, homens e idade

avançada.

Modificáveis: HAS / tabagismo / álcool / cocaína.



• Diagnóstico:

Tomografia computadorizada: elevada sensibilidade para o diagnóstico.

• Auxilia na identificação de sangramento de etiologia hipertensiva:

localizado mais comumente nos núcleos da base.

Ressonância magnética: sensibilidade e especificidade comparáveis às da

TC.

• Custo elevado —> reservado para acompanhamento ou suspeita de

etiologia não hipertensiva.



• Prognóstico dramático com elevada taxa de mortalidade e

incapacidade;

• Estima-se que 35-52% evoluam para óbito ao final do primeiro

mês (principalmente nos primeiros dias);

• Mortalidade em 1 ano estimada em 65%.



• Tratamento:

• Não existe tratamento específico:

1. Avaliação das vias aéreas;

2. Avaliação dos parâmetros respiratórios e hemodinâmicos;

3. Manter a glicemia < 140 mg/dL na fase aguda;

4.Evitar hipertermia (≥ 37,5)



• Tratamento:

• Controle da PA:

Para evitar expansão do sangramento;

Deve-se evitar redução excessiva dos níveis pressóricos: risco de diminuir a

PPC;

Iniciar tratamento se PAS > 180 e PAM > 130 mmHg (alvo: PA 160/90 ou

PAM < 110 mmHg);

Se HIC: considerar monitorização da PIC para manter uma PPC > 60-80

mmHg.



• Tratamento:

• Hipertensão intracraniana:

Elevação da cabeceira;

Analgesia e sedação;

Em casos selecionados: salina hipertônica, manitol, hiperventilação.

• Drogas antiepilépticas:

Quando há evidência clínica / EEG de crise epiléptica;

8% dos pacientes apresentam crises convulsivas no primeiro mês.



• Tratamento Cirúrgico:

• Hematomas supratentoriais em jovens com ECG entre 9 e 12;

• Hematoma lobar volumoso;

• Hematoma cerebelar > 3 cm de diâmetro com alteração do

nível de consciência.



BIBLIOGRAFIA

1. Intracerebral hemorrhage: Brazilian guidelines; Arq Neuropsiquiatr 2009;67(3-B).

2. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Tenth Edition.

3. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 7 ed.

4. UpToDate: Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults.

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