Códigos Genéricos:Como regular?

Unimed do BrasilDiretoria de Intercâmbio

Parte I. Códigos GenéricosContextualização das regras nos processos de intercâmbio

6.6. OPME (órteses, próteses e materiais especiais)6.6.3.1. “Quando utilizado o código genérico (por não existir a respectiva codificação nas tabelastrafegadas no intercâmbio nacional), deverão ser informadas as características do material(descrição, tipo, matéria prima, dimensões e fabricante) no campo “Descrição do serviço”,conforme layout do PTU on-line.”

9. Regras do Processo Operacional da Cobrança9.15.2. “A Unimed Executora emitirá a cobrança com código genérico quando não existir arespectiva codificação nas Tabelas de Intercâmbio, porém deverá informar obrigatoriamente adescrição correta do item no arquivo PTU A500, conforme consta no registro do produto na ANVISA.Para os que não possuírem registro, deve-se apresentar a descrição do rótulo do produto.”

Fonte: Manual de Intercâmbio Nacional, versão 09 de 2018

Parte I. Códigos GenéricosContextualização das regras nos processos de intercâmbio

8.9. Código Genérico

“A cobrança por código genérico somente é permitida em caso de pacote devidamente sinalizado noarquivo PTU A500 (Campo ID_PACOTE) ou quando ainda não existir a devida codificação nas tabelas deIntercâmbio Nacional. Também será permitida a cobrança com codificação genérica quando houver asolicitação pela Unimed Executora e autorização pela Unimed Origem sem qualquer questionamentosobre a referida codificação.

Independentemente do motivo de glosa/contestação postado pela Unimed Devedora, caso a CâmaraTécnica identifique cobrança de código genérico em discordância com o exposto acima e com opreconizado pelo Manual de Intercâmbio Nacional, Manual de Auditoria, Manual do PTU e Atas doColégio Nacional de Auditores, o parecer será desfavorável à Unimed Credora.”

Fonte: Manual Operacional das Câmaras Técnicas de Intercâmbio, 2ªversão de 2015

Parte II. Códigos Genéricos em números nos processos de intercâmbio

Cobrança x Contestação x Câmara Técnica

Fonte: BI UB - referência 2017

Em 2017:2% dos itens cobrados com códigos genéricos equivalem a cerca de R$ 55 milhões em contestações.

90% dos valores são resolvidos entre as Unimeds, porém 10% desse valor envio para CÂMARA TÉCNICA

- Nosso desafio é JUNTOS entender e regular dos ITENS minimizando “as não conformidades” dos GENÉRICOS: - 26,16% do valor de TAXAS- 26,14% do valor de MATERIAIS DE CONSUMO- 21,45% do valor de MEDICAMENTOS

ANO 2017

INTERCÂMBIO EM

NUMEROS Quantidade Valor Quantidade

%

Qtde. Valor

%

Valor Quantidade

%

Qtde. Valor

%

valor

OPME 171.691 R$ 172.356.553,97 8.194 4,77% R$ 16.114.491,43 9,35% 591 7,21% R$ 1.537.076,83 9,54%

Material de Consumo 4.849.927 R$ 93.072.487,43 180.978 3,73% R$ 24.325.112,72 26,14% 8.418 4,65% R$ 2.527.331,01 10,39%

Medicamentos 8.117.253 R$ 46.657.483,53 55.326 0,68% R$ 10.009.386,62 21,45% 2.114 3,82% R$ 1.212.742,22 12,12%

Taxa 324.282 R$ 17.316.024,84 16.177 4,99% R$ 4.529.799,54 26,16% 507 3,13% R$ 369.831,27 8,16%

S Todos 13.463.153 R$ 329.402.549,77 260.675 2% R$ 54.978.790,31 17% 11.630 4,46% R$ 5.646.981,33 10%

COBRANÇA CONTESTAÇÃO CÂMARA TÉCNICA

Parte III. Códigos Genéricos: Como regular?

Hipóteses de problemas, que refletem na relação de intercâmbio

“Regras locais não sobrepõe as regras de Manual de Intercâmbio Nacional”

Art 8º da N.D. 006/1998

A. Negociações locais que são contrárias aos normativos do Sistema Unimed (Manual de Intercâmbio

Nacional, Manual de Auditoria, Manual do PTU e Atas do Colégio Nacional de Auditores) e que não podem

trafegar no intercâmbio nacional, para os quais a Unimed Executora encaminha no código genérico como

“artifícios que levam ao engano” dos normativos.

Possíveis soluções: Rever “DE/PARA” – “regras locais/intercâmbio” e adequar

parâmetros no sistemas de gestão, não (re)incidindo em cobranças

inadequadas de regras locais no intercâmbio nacional.

Parte III. Códigos Genéricos: Como regular?

Hipóteses de problemas, que refletem na relação de intercâmbio

B. A TUSS/ANS não adotada pela REDE CREDENCIADA , ainda utilizando “códigos próprios” sendo

errada a utilização do DE/PARA.

Possíveis soluções: As Unimeds deverão obrigatoriamente realizar a revisão

da relação contratual com os prestadores, e renegociar a adoção imediata

das tabelas da TUSS/ANS.

Parte III. Códigos Genéricos: Como regular?

Hipóteses de problemas, que refletem na relação de intercâmbio

C. Incorporação de novos materiais, medicamentos ainda não codificados pela TUSS/ANS e nem pela

Unimed do Brasil.

Possíveis soluções: A Unimed do Brasil adotar diretrizes e processos

automatizados na gestão de saúde para solucionar proativamente a

incorporação de novos itens.

Outras possíveis soluções: ... solicitar a participação das Unimeds nas respostas as soluções

sistêmicas para adoção pela Unimed do Brasil.

Obrigado

Marcelo Mergh Monteiro

Diretor de Intercâmbio

Unimed do Brasil