CIRURGIA DE CIRURGIA DE PEQUENOS PEQUENOS ANIMAISANIMAIS

ARTICULAÇÕESARTICULAÇÕES

ArticulaçõesArticulações

1.1 Exame ortopédico1.1 Exame ortopédico

1.1.1 Histórico1.1.1 Histórico

• • raça, idade, sexoraça, idade, sexo• • proprietário (finanças)proprietário (finanças)• • traumatismo?traumatismo?• • decúbitodecúbito• • evolução cronológicaevolução cronológica

1.1.2 Exame físico1.1.2 Exame físico

1.1.2.1 Sinais primários1.1.2.1 Sinais primários

• • dordor• • mobilidade anormalmobilidade anormal• • deformidadedeformidade• • crepitaçãocrepitação• • comprometimento da funçãocomprometimento da função• • ingurgitação e edema variável a partir de 12h diferenciar de ingurgitação e edema variável a partir de 12h diferenciar de

hematomahematoma

1.1.2.2 Avaliar tecidos 1.1.2.2 Avaliar tecidos molesmoles

• • músculosmúsculos

• • tendões e ligamentostendões e ligamentos

• • vasos e nervosvasos e nervos

• • pele e anexospele e anexos

• • víscerasvísceras

1.1 Exame ortopédico1.1 Exame ortopédico

1.1.3 Apoio 1.1.3 Apoio diagnósticodiagnóstico

• • radiografia (Figura 1.1)radiografia (Figura 1.1)

• • fluoroscopiafluoroscopiaFigura 1.1 – As imagens devem ter definição, e ser obtidas emao menos duas exposições para permitir adequada avaliação e diagnóstico.

• • Avaliação radiográficaAvaliação radiográficaSedação (Figura 1.2)Sedação (Figura 1.2)terapia emergencialterapia emergencialexame prévioexame préviodupla exposição (Figura 1.1)dupla exposição (Figura 1.1)

1.2. Terapia emergencial1.2. Terapia emergencial

1.2.1 Medidas gerais1.2.1 Medidas gerais

• • ventilação adequadaventilação adequada• • controle de hemorragiacontrole de hemorragia• • terapia ao choqueterapia ao choque• • prevenir infecçãoprevenir infecção• • reparar ferimentosreparar ferimentos

Figura 1.2 – Para se obter imagem de qualidade é necessáriasedação para obter-se adequado posicionamento

1.3. Fraturas de bacia

1.3.1 Causas

• acidente por automóvel• queda• contusão• esmagamento• estresse

1.3.2 Avaliação inicial

• alterações associadas• fluidoterapia• obter imagem do tórax• analgesia apropriada• lesão neurológica

1.3.3 Alterações associadas

• Tórax pneumotórax (Figura 1.3) ruptura de diafragma fratura costal lesão pulmonar

Figura 1.3 – Pneumotórax em cão atropelado por automóvel.E prioridade a estabilização previa a redução de fraturas.

1.3. Fraturas de bacia

1.3.3 Alterações associadas

• Abdomeruptura hepática ou esplênica ruptura de diafragmacontusão renallaceração mesentéricaruptura, avulsão, perfuração de uretra

• Tecidos moles da pelveperfuração de retolesão de nervo periféricoruptura de tendão pré-púbico (Figura 1.5)

laceração perinealruptura, avulsão, perfuração de uretra

Figura 1.5 – Ruptura do ligamento pré-púbico em cãoatropelado por automóvel.

1.3.4 Avaliação clínica

• claudicação uni ou bilateral• anda ou não?• simetria da pelvecrista ilíacatrocânter maiortuberosidade isquiática• condição de tecidos moles

1.3.5 Avaliação radiográfica (Figura 1.6)

• dupla incidência• sedar• limpar a ampola retal

Figura 1.6 – A presença de fezes na ampola

retal prejudica a visibilização da fratura.

1.3.6 Tratamento

1.3.6.1 Critérios para redução

• fratura uni ou bilateral diâmetro do canal pélvico grau de deslocamento• animal idade sexo (reprodutora, gestante) peso performance (atividade)• facilidades equipamento disponível experiência• tempo de evolução inferior a 7-10 dias• complicações• restrição financeira

1.3.6.2 Conservador

• repouso 15 dias a 4-8 semanas• restringir deambulação• cama macia• monitorar evacuação e micção• prevenir úlceras de decúbito• analgesia

1.3.6 Tratamento

1.3.6.3 Cirúrgico

• dor severa• comprometimento do canal pélvico• fratura acetabular (Figura 1.7)• severa desestabilização afastamento exagerado fraturas múltiplas

Figura 1.7 – Fratura acetabular comprometendo canal pélvico emobilidade do membro, reduzida e estabilizada compontos de cerclagem.

1.3.6 Tratamento

1.3.6.3 Cirúrgico

• Transfixação percutânea (Figura 1.8)

Figura 1.8 – Redução de fratura bilateral do acetábulo por transfixação percutânea com dois pinos no íleo e dois no ísquio. A redução foi feita por toque retal, mantendo o alinhamento enquanto os pinos foram estabilizados com barras de acrílico.

1.3.6 Tratamento

1.3.6.3 Cirúrgico

13.6.3.1 Pós-operatório

• analgesia

• atividade restrita

• fisioterapia após 10 dias

• monitorar evacuação

• radiografia controle (30 dias)

• manter implantes protegidos (figura 1.9)

Figura 1.9 – Cuidados de proteção dos implantes apos redução de fratrura acetabular bilateral em uma gata.

1.4 Luxação coxo-femoral1.4.1 Tipos

• craniodorsal (Figura 1.10)

Figura 1.10 - Luxação coxofemoral crânio dorsal em um cão. Essa é a forma mais comum

de luxação relacionada com etiologia traumática.

1.4 Luxação coxo-femoral

1.4.1 Tipos

• dorsocaudal• ventral (Figura 1.11)

Figura 1.11 – Luxação coxofemoral ventral de origem traumática em um cão, associada com fratura por avulsão do trocânter maior e penetração da cabeça femoral na pelve.

1.4.2 Complicações associadas (Figura 1.12)

• luxação• fratura acetabular• fratura do colo femoral• fratura da cabeça femoral

Figura 1.12 – Fratura do acetábulo direito associada com luxação coxofemoral esquerda, de origem traumática, em um cão.

1.4.2 Tratamento• Redução fechada recente congruência articular (Figura 1.13) sem complicação

• Redução aberta casos crônicos (Figura 1.13) presença de complicação

Figura 1.13 – Articulação congruente (esquerda) que pode ter redução fechada. Na outra imagem (direita) a incongruência resultará em recidiva da luxação.

1.4.2 Tratamento

• Redução aberta• congruente reduzir e suturar a cápsula articular (Filme 1.1) cápsula rompida na inserção, reforçar a borda acetabular• incongruente reduzir e estabilizar com pino transarticular (figura 1.14) se complicada efetuar excisão artroplástica (Filme1.2)

Figura 1.14 – Luxação crâniodorsal crônica, coxofemoral, reduzida e estabilizada por pino transarticular que deve permanecer por 21 dias após o que, deve ser removido. O implante penetra de 1 a 1,5cm no canal pélvico.

1.4.2 Tratamento

• Redução aberta• luxação complicada (Figura 1.15)

Figura 1.15 – Redução de luxação coxofemoral ventral com fratura trocantérica reduzida e

estabilizada com banda de tensão (trocanter) e pino transarticular.

1.5 Fratura de cabeça e colo femoral

1.5.1 Origem

• traumática (Figura 1.16)

Figura 1.16 – Fratura de cabeça de fêmur (esquerda) e de colo (direita) em cães atropelados por automóvel.

1.5 Fratura de cabeça e colo femoral

1.5.1 Tratamento

• osteossíntese associada com desvitalização da cabeça (Figura 1.17)

Figura 1.17 – a) esquema representativo da osteossíntese de fratura de colo femoral (Piermattei et al. 1998); b) osteossíntese de fratura de colo femoral em um cão atropelado; c) necrose da cabeça femoral observada na quarta semana de pós-operatório.

a b c

1.5 Fratura de cabeça e colo femoral1.5.1 Tratamento• excisão artroplástica (Filme 1.2) oferece melhores resultados (Figura 1.18)

Figura 1.18 – Excisão artroplástica da cabeça e colo femoral em cão portador de fratura de colo por atropelamento.

1.6 Necrose asséptica de cabeça e colo femorais

1.6.1 Etiologia (Figura 1.19)• compressão vascular isquêmica• gene autossômico recessivo

Figura 1.19 – Necrose asséptica da cabeça femoral em um cão com 2 anos de idade

1.9 Articulação fêmur-tibio-rotuliana

1.9.1 Luxação de patela

1.9.1.1 Medial

• congênita• traumática

1.9.1.2 Lateral

• traumática

Figura 1.37 Esquema representativo da luxação patelar medial grave em que se associam váriasdeformações ósteo-articulares(Piermatei et al., 1998).

1.9 Articulação fêmur-tibio-rotuliana

1.9.1 Luxação de patela

1.9.1.1 Medial

• Grau I (Figura 1.38)Intermitente mínimo desvio elevaçãoocasional do membro luxa manualmente, mas volta sem crepitação achado acidental

Figura 1.38 Esquema representativo de luxação de patela grau I (Piermatei et al. 1998).

1.9 Articulação fêmur-tibio-rotuliana

1.9.1 Luxação de patela

1.9.1.1 Medial

• Grau II (Figura 1.39)desvio até 30º luxa com rotação crepitação leve abdução do tarso maior apoio nos membros torácicos claudicação intermitente

Figura 1.39 Esquema representativo deluxação de patela grau II (Piermatei et al.1998).

1.9 Articulação fêmur-tibio-rotuliana

1.9.1 Luxação de patela

1.9.1.1 Medial

• Grau III (Figura 1.40)desvio de 30o a 60º luxação contínua envergamento da tíbia abdução/adução dotarso maior apoio membros torácicos tróclea muito rasa ou achatada

Figura 1.39 Esquema representativo deluxação de patela grau III (Piermatei et al. 1998).

1.9 Articulação fêmur-tibio-rotuliana

1.9.1 Luxação de patela

1.9.1.1 Medial

• Grau IV (Figura 1.41) desvio de 60º a 90º luxação contínua envergamento tibial rotação do membro tróclea rasa, ausente ou convexa membro flexionado (unilateral) posição agachada (ambos)

Figura 1.39 Esquema representativo de luxação de patela grau IV (Piermatei et al. 1998).

1.9.1 Luxação de patela

1.9.1.2 Sinais clínicos – identificar:

• instabilidade bidirecional

• presença de crepitação

• grau de rotação da tuberosidade tibial

• rotação ou angulação do membro (Figura 1.40)

• redução da luxação impraticável

• posição da patela na tróclea

• incapacidade de extensão do membro

• movimento de gavetaFigura 1.40 – Cadela Pinscher portadora de luxação patelar grau IV com alteração na postura em que se observa abdução bilateral do tarso.

1.9.1 Luxação de patela

1.9.1.3 Tratamento• Estabilização reforça tecidos moles não permanente imbricação de cápsula ou retináculo (Figura 1.41)

Figura 1.41 Esquema representativa da estabilização da cápsula articular com sutura de imbricação lateral (em jaquetão) na luxação patelar de grau I (Piermattei, 1998).

1.9.1 Luxação de patela

1.9.1.3 Tratamento

• Estabilização desmotomia remoção de segmento de cápsula e sutura sutura fabelo-patelar (Figura 1.42)

Figura 1.42 Esquema representativo da sutura fabelo-patelar para estabilização após redução da luxação de patela (Piermattei et al. 1998).

1.9.1 Luxação de patela

1.9.1.3 Tratamento

• Reparação maior eficiência Aprofundar a tróclea condroplastia troclear (Figura 1.43)

Figura 1.43 Esquema representativo da condroplastia troclear para reparação da luxação de patela com rasamento do sulco, em animais jovens (Piermattei et al. 1998).

1.9.1 Luxação de patela

1.9.1.3 Tratamento

• Reparação maior eficiência Aprofundar a tróclea sulcoplastia troclear (Figura 1.44)

Figura 1.44 Esquema representativo da sulcoplastia troclear para reparação da luxação de patela com rasamento do sulco, em animais adultos (Piermattei et al. 1998).

1.9.1 Luxação de patela

1.9.1.3 Tratamento

• Reparação Aprofundar a tróclea Transpor a tuberosidade da tíbia (Figura 1.46)

Figura 1.46 Esquema representativo da sulcoplastia por curetagem parareparação da luxação de patela com rasamento do sulco troclear (Piermattei et al. 1998).

1.9.1 Luxação de patela

1.9.1.3 Tratamento

• Reparação Aprofundar a tróclea Transpor a tuberosidade da tíbia (Figura 1.47) Transposição de segmento de cápsula contralateral (Filme 1.5)

Figura 1.47 Luxação medial de patela em pinscher reduzida com transposição da tuberosidade tibial e de segmento lateral de cápsula articular para a porção medial.

1.9 Articulação fêmur-tibio-rotuliana

1.9.2 Ruptura do ligamento cruzado cranial

1.9.2.1 Função• Estabilidade cranio-caudal (Figura 1.48)• Limita hiperextensão• Limita rotação tibial interna

Figura 1.48 – Apresentação anatômica do ligamento cruzado cranial.

1.9 Articulação fêmur-tibio-rotuliana

1.9.2 Ruptura do ligamento cruzado cranial

1.9.2.2 Etiologia

• controvertida• associada a processo degenerativo• conformacional• genética• imunológica• mais degenerativa que traumática (Figura 1.49)

Figura 1.49 Apresentação do ligamento cruzadocranial rompido em cão.

1.9 Articulação fêmur-tibio-rotuliana

1.9.2 Ruptura do ligamento cruzado cranial

1.9.2.3 Patogenia

• lesão do menisco medial associada • contribui para morbidade

1.9.2 Ruptura do ligamento cruzado cranial

1.9.2.4 Diagnóstico• claudicação rápida ou progressiva• severa inicialmente• pode melhorar• sinal de gaveta positivo (Figura 1.51)

Figura 1.51 Testes para detector movimento de gavetana ruptura de ligamento cruzado cranial.

1.9.2 Ruptura do ligamento cruzado cranial

1.9.2.4 Diagnóstico• Radiografia (Figura 1.52) obter imagem bilateral sinais de osteoartrose deslocamento femoral caudal

Figura 1.52 Aspecto radiográfico do deslocamento caudal do fêmur (esquema) e aumento do espaço articular na ruptura do ligamento cruzado cranial no cão.

1.9.2 Ruptura do ligamento cruzado cranial

1.9.2.5 Terapia

• conservadora animais com menos de 10kg perder peso restringir exercício• cirúrgica extracapsular intracapsular osteotomia Remover fragmentos articulares

Figura 1.53 Remoção de fragmentos do ligamento cruzado cranial rompido por meio de artrotomia.

1.9.2 Ruptura do ligamento cruzado cranial

1.9.2.5 Terapia

• cirúrgica• extracapsular (Filme1.6) suturas (Figura 1.54) tecido autógeno

Figura 1.54 Estabilização extracapsular do joelho para na ruptura de ligamento cruzado cranial.

1.9.2 Ruptura do ligamento cruzado cranial

1.9.2.5 Terapia

• cirúrgica• intracapsular (Figuras 1.55a e 1.55b)material autógenomaterial sintético

Figura 1.55a Acesso articular com remoção de fragmentos do ligamentocruzado cranial (lcc) e preparação de segmento da fáscia lata para

substituir o lcc.

Figura 1.55b Seqüência para a técnica de substituição do ligamento cruzado cranial por segmento de fácsia lata. Após perfuração com broca no fêmur e na tíbia a fácsia é passada com auxilio de um fio de aço pelos túneis e fixada na porção proximal da tíbia. Observaratrofia da musculatura da coxa, que requer fisioterapia.