A IMPORTNCIA DA RESSONNCIA MAGNTICA EM EXAMES DE MAMA

Lisane Claudete Granetto Tonet

Ps-graduanda em Ressonncia Magntica Nuclear pelo Centro de Imagem e Sade (CIMAS) Unidade So Paulo, SP, Brasil.

Resumo: A ressonncia magntica das mamas est sendo cada vez mais utilizada como mtodo adjunto da mamografia e da ultra-sonografia na deteco, na caracterizao e no planejamento teraputico do cncer de mama. Com estudo e reviso de vrios artigos, verificou-se que a ressonncia magntica um mtodo de grande valia para o estudo das mamas devido a sua elevada sensibilidade para a deteco do cncer de mama, inclusive de leses ocultas no exame fsico e nos mtodos convencionais.

Palavras-chave: ressonncia magntica, mamas, mamografia.

Introduo

A Ressonncia Magntica (RM) foi utilizada em 1986 pela primeira vez no estudo da mama e, a partir de ento, este mtodo diagnstico passou por significativos avanos, revelando-se promissor na investigao do cncer , avaliao de patologias mamrias

(1) e prteses

de silicone(2)

. Comparada a outros mtodos, a mesma oferece novas informaes que, combinadas a mamografia convencional, tem elevado o ndice de deteco de leses malignas da mama, devido sua principal caracterstica, a altssima sensibilidade na deteco de pequenos focos de tumor. Com equipamentos de ltima gerao e bobinas especialmente confeccionadas para a regio mamria, a RM proporciona avaliao tridimensional das mamas com elevada resoluo espacial e temporal possibilitando caracterizao morfolgica das leses e estudo dinmico ps-contraste. A Ressonncia Magntica da mama tem se revelado como um mtodo de elevada acurcia dependendo, porm, de uma pr-seleo adequada das pacientes. , portanto, um mtodo complementar a mamografia convencional, no podendo ser considerada exame de "screening". Por outro lado, em pacientes com fatores de risco para malignidade mamria, a RM pode detectar leses iniciais, invisveis na mamografia convencional. Estudos tm demonstrado que a RM pode contribuir com informaes morfolgicas similares a mamografia convencional nas leses neoplsicas malignas invasivas, sem a limitao da sobreposio dos tecidos e, principalmente, permite estudo dinmico ps-contraste das leses que imprescindvel para explorar o principio da angiognese e o crescimento tumoral. Quando as mamas so muito densas, ou seja, contm grande componente de tecido glandular e pouco tecido adiposo, a mamografia tem a sensibilidade reduzida

(3).

Neste caso, a RM pode ser utilizada como mtodo de rastreamento complementar e em casos de dvidas ou discordncias de achados da mamografia e ultrassonografia.

Principais indicaes para RM de mama Uma das principais indicaes da RM de mamas a avaliao completa e detalhada de leses malignas j diagnosticadas pelo ultrassom e pela mamografia. Por ser um mtodo tridimensional, permite a determinao exata das dimenses do tumor e pode ser til na avaliao da invaso de estruturas da parede torcica. Atualmente, sabe-se que no momento do diagnstico de um foco de cncer de mama, pode haver outras leses na mesma mama (multifocalidade) ou na outra mama (bilateralidade) e que no so detectados pela mamografia ou ultrassonografia. A multifocalidade ocorre em at 10% dos pacientes e a bilateralidade em cerca de 5%. A identificao precisa destas leses pela RM pode mudar o planejamento cirrgico e beneficiar cerca de 14,3% dos pacientes, segundo alguns estudos

(4). Isto

evita a realizao de bipsias cirrgicas desnecessrias e evita que a paciente tenha recidiva precoce

(5). Reduz

ainda em 30% a reinterveno (re-quadrante). A primeira manifestao do cncer da mama pode ser o aparecimento de um gnglio axilar anmalo cuja bipsia revele neoplasia e a mamografia e a ultra-sonografia sejam normais. Nestes casos, a alta sensibilidade do exame de RM pode revelar a localizao do tumor e permitir tratamento adequado

(6).

Apesar da ressonncia magntica ter demonstrado especificidade variada, a sua sensibilidade para diagnosticar o carcinoma invasor chega prximo dos 100%. Em relao ao carcinoma ductal in situ, a sensibilidade variada, entre 40 e 100%. Vrios

estudos j mostraram a capacidade da ressonncia magntica em demonstrar carcinomas multifatoriais, multicntricos e difusos ocultos clnica e mamograficamente

(7). As principais indicaes

de realizao da ressonncia magntica so: em cncer recm diagnosticado, antes da bipsia excisional para determinar a extenso da leso e pesquisa de multifocalidade e multicentricidade; avaliao de carcinoma lobular invasor; identificar leso oculta clnica e mamograficamente em pacientes com metstases axilares e stio primrio desconhecido; identificar doena residual aps bipsia excisional com margens positivas antes da reexciso; em mulheres com carcinoma ductal in situ extenso; avaliao de pacientes submetidas quimioterapia neo-adjuvante

(7).

Equipamento de RM

Figura 1: Equipamento de Ressonncia Magntica.

Fonte: http://www.megaimagem.com.br/ressonancia-magnetica-tesla.aspx

A RM de mama um procedimento no-invasivo que permite a visualizao interna da mama atravs da produo de imagens nos diversos planos: axial, sagital e coronal. Os equipamentos de RM so compostos por um campo magntico esttico e forte (grande m) com orifcio central, supercondutores (imerso em hlio e nitrognio lquido), entre 0.5 e 3 Tesla (campo magntico da terra = 0.05 Tesla), um segundo campo magntico (gradiente), transmissores e receptores de ondas de rdio (bobinas) e computadores poderosos para clculos, armazenamento e manipulao das imagens. A maioria dos estudos de imagem por ressonncia magntica das mamas relatados na literatura tem sido realizada com equipamentos de alto campo (1,01,5T). Isto se deve elevada relao sinal-rudo, ao melhor desempenho na tcnica com supresso de gordura e maior definio do realce pelo meio de contraste nos equipamentos de alto campo

(8,9,10,11). Equipamentos de

baixo campo possuem menor relao sinal-rudo, com comprometimento da resoluo espacial e as tcnicas de supresso de gordura

(8).

Bobina especfica de mama Um dos grandes avanos da RM foi o uso de uma nova bobina para mamas, que possibilita a aquisio simultnea de imagens de ambas as mamas, imagens estas de alta resoluo e grande homogeneidade. A

paciente examinada sem dor, desconforto ou presso sobre as mamas. Desde a introduo da Ressonncia Magntica (RM) para avaliao das patologias mamrias, este mtodo tem recebido crescente aceitao.

(a)

(b) Figura 2a e 2b: Bobinas especficas de mama.

Fonte: http://www.megaimagem.com.br/ressonancia-magnetica-tesla.aspx

Neste exame a paciente dever ser posicionada em decbito ventral, com ambas as mamas situadas na bobina de superfcie especfica

(12). J em relao aos

planos de aquisio no existe um consenso para o estudo das mamas, pois ao realizar o estudo de uma nica mama qualquer plano de aquisio pode ser utilizado, embora o plano sagital seja o mais freqentemente empregado. O exame bilateral mais freqentemente realizado nos planos axial ou coronal

(15).

Vale lembrar, que antes de serem citadas as seqncias de pulso que devem ser utilizadas para a anlise e estudo das mamas, devemos citar os pr-requisitos para o estudo que incluem: as bobinas especficas, j citadas acima, administrao do meio de contraste paramagntico intravenoso, supresso do sinal da gordura, um campo magntico potente e homogneo e mltiplas aquisies ps-contraste

(13). Citados acima

os pr-requisitos para o estudo das mamas, insta salientar, as seqncias de pulso que so utilizadas para a avaliao, quais sejam: T1 pr e ps-administrao do meio de contraste gadolnio em gradiente - eco, T2 fast spin-eco pr-contraste, T2 com supresso de gordura

(14).

Figura 43 Seqncia gradiente-eco ponderada em T1,

obtida no plano axial antes, durante e aps a injeo do contraste paramagntico,

com medida de intensidade do sinal (ROI) sobre o ndulo e curva de realce tipo III.

Fonte:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100

Contraste Paramagntico Comparada a outros mtodos, a RM oferece novas informaes que, combinadas a mamografia convencional, tem elevado o ndice de deteco de leses malignas da mama. O uso do contraste na avaliao das mamas por ressonncia magntica imprescindvel, explorando o princpio da angiognese necessria ao crescimento tumoral

(17). A ressonncia

magntica das mamas sem a administrao do contraste est indicada apenas na avaliao da integridade dos implantes de silicone, sendo para esta ltima indicao, aceito como o melhor mtodo disponvel atualmente. Muitos estudos tm demonstrado que a RM pode contribuir com informaes morfolgicas similares a mamografia convencional nas leses neoplsicas malignas invasivas, sem a limitao da sobreposio dos tecidos e, principalmente, permite estudo dinmico ps-contraste das leses. Isto define tendncias do padro de realce que pode estabelecer a probabilidade de malignidade de uma determinada leso. Foi demonstrado recentemente o bom desempenho da RM com o uso do gadolnio (Gd-DTPA) para diferenciar leses mamrias benignas de malignas, devido aa grande impregnao que ocorre nos cnceres mamrios, na fase precoce, aps a injeo do contraste paramagntico

(16,17).

Cerca de 9% das neoplasias invasivas da mama exibem algum realce ps-contraste, enquanto que 30% dos carcinomas in-situ apresentam realce atpico e 10 a 20% podem demonstrar mnimo ou nenhum realce, limitando a sensibilidade e especificidade do mtodo na avaliao das neoplasias iniciais. Porm, existem situaes em que a ressonncia pode no contribuir significativamente, como na deteco de microcalcificaes, avaliao de displasias, doenas inflamatrias e secretrias, pacientes assintomticas sem fatores de risco para neoplasia maligna mamria. Em torno de 30% das pacientes jovens, assintomticas e sem fatores de risco para malignidade, a ressonncia

magntica pode detectar inmeras alteraes benignas como adenose ou fibroadenoma, inaparentes por outros mtodos de imagem. Isto pode causar dvida diagnstica, levando a paciente a se submeter bipsias desnecessrias e a um excessivo nmero de estudos adicionais o que, sem sombra de dvida, compromete a credibilidade do mtodo. Apesar dessas limitaes, a RM mamria com o uso do gadolnio tem sensibilidade de 88%-100% para detectar leses mamrias, e pesquisas recentes, com a finalidade de melhorar a sua especificidade, tm-se mostrado promissoras. No entanto, a especificidade da RM mamria tambm pode ser melhorada realizando-se anlise da velocidade de impregnao do Gd-DTPA, que pode fornecer significativas informaes sobre a vascularizao, a permeabilidade e a heterogeneidade das leses

(29,30,31).

Figura 4: Paciente com 31 anos de idade, portadora de

carcinoma ductal invasivo na mama direita. RM mamria realizada no plano axial, com imagem ps-contraste. Observa-se leso com 3 cm de dimetro, contornos

espiculados e com impregnao perifrica do Gd-DTPA. Fonte: http://www.megaimagem.com.br/ressonancia-

magnetica-tesla.aspx

Discusso Estudos tm demonstrado que a RM pode contribuir com informaes morfolgicas similares a mamografia convencional nas leses neoplsicas malignas invasivas, sem a limitao da sobreposio dos tecidos e, principalmente, permite estudo dinmico ps-contraste das leses que imprescindvel para explorar o principio da angiognese e o crescimento tumoral. Baseado em resultados promissores de grandes estudos, a RM tem sido proposta a ser utilizada como mtodo auxiliar na caracterizao do cncer de mama invasivo, principalmente do carcinoma ductal

(18-19, 21-22).

Permite a deteco do carcinoma com extenso componente ductal e do carcinoma lobular infiltrativo, cujas extenses so subestimadas pela mamografia

(20).

A capacidade de demonstrar o carcinoma oculto mamograficamente permite que a ressonncia magntica seja considerada um mtodo promissor no estadiamento de pacientes com cncer de mama nas quais a cirurgia conservadora o tratamento de escolha

(23 e 7).

Atravs do uso de gadolnio, possvel obter informaes novas e diferentes dos mtodos convencionais de imagem, como a mamografia e a ultra-sonografia, aumentando a acurcia dos

mesmos(24 e 7)

. ainda necessrio ter bobinas especiais para o estudo mamrio, fundamentais por proporcionar alta resoluo com detalhe espacial e capacidade de informao temporal para verificar a intensidade de captao do contraste nas leses tumorais

(25).

Em alguns casos, a mamografia pode revelar apenas uma rea de assimetria ou distoro arquitetural sem que se possa caracterizar um ndulo propriamente dito. Nestes casos, permanece a suspeita de neoplasia, mas no possvel localizar o foco tumoral, e pela sua capacidade tridimensional e alta sensibilidade a RM pode identificar ou descartar a presena de doena com alta sensibilidade e especificidade. Aps a manipulao cirrgica e sesses de radioterapia, a mama pode apresentar distores arquiteturais que impossibilitam a deteco de recidiva ou persistncia tumoral. A RM pode detectar corretamente estas leses. Contudo existem situaes em que a ressonncia pode no contribuir significativamente como deteco de microcalcificaes: avaliao de displasias, doenas inflamatrias e secretrias, pacientes assintomticas sem fatores de risco para neoplasia maligna mamria. Como j foi mencionado, as microcalcificaes so melhores detectadas pela mamografia convencional e nos casos das displasias mamrias, doenas inflamatrias e secretrias as alteraes identificadas pela RM so inespecficas, sobrepondo-se muitas vezes quelas do parnquima mamrio normal sob influncia hormonal. A RM possui tambm limitaes, contraindicando em alguns casos a sua utilizao como a necessidade de utilizao de contraste endovenoso, alto custo, claustrofobia, utilizao de dispositivos metlicos e pouca disponibilidade de sistemas de bipsia compatveis com o magneto

(2).

Devemos salientar que a mamografia ainda considerada o principal mtodo de diagnstico por imagem utilizado no rastreamento e diagnstico do cncer de mama. Apresenta sensibilidade em torno de 39% e especificidade em torno de 98%. A maior dificuldade so as mamas com alta densidade

(26).

A ultra-sonografia um mtodo auxiliar da mamografia utilizado na avaliao das pacientes com mamas densas (jovens ou com TRH) e na distino entre ndulo slido e cisto. Possui sensibilidade de aproximadamente 33% e especificidade de 91%

(26).

Apesar de a RM apresentar baixa especificidade na deteco do cncer de mama, ela possui maior acurcia do que a mamografia e o ultra-som em avaliar o tamanho e as caractersticas morfolgicas do tumor, bem como no diagnstico de leses multifocais e multicntricas. No obstante a alta acurcia da RM mamria, sugerindo inclusive a possibilidade de num futuro prximo poder substituir o exame mamogrfico em grupos especficos de pacientes, o seu uso, atualmente, precisa ser ponderado em razo do alto custo deste mtodo diagnstico, que ultrapassa em at vinte vezes o preo de uma mamografia.

Concluso Com esta reviso de literatura conclui-se que, a Ressonncia Magntica de Mama de grande valia, pois proporciona valiosas informaes acerca de muitas patologias mamrias que no podem obter-se mediante outras modalidades de diagnstico, como a mamografia e ultrassonografia. A Ressonncia Mamaria no substitui a mamografia, mas se trata de uma ferramenta adicional

para detectar e determinar a evoluo do cncer de mama e outras alteraes mamrias. Informaes obtidas com a ressonncia podem ser de valor inestimvel predominantemente no diagnstico das neoplasias invasivas e ainda nas situaes em que a mamografia tem papel limitado, ou seja: extensas alteraes cicatriciais ps-cirrgicas com ou sem radioterapia; excluso e deteco precoce de neoplasia maligna aps implantes de silicone; mama densa em pacientes com elevado risco para neoplasia de mama; caso-problema - resultados contraditrios por outros mtodos; pr-operatrio na deteco de multifocalidade, multicentricidade e avaliao da mama contralateral; acompanhamento da resposta tumoral quimioterapia; avaliao da integridade dos implantes de silicone. As imagens pela Ressonncia Magntica permitem que os mdicos avaliem melhor vrias partes do corpo e determinadas doenas que no poderiam ser avaliadas adequadamente com outros mtodos, como Raios-X, Ultrassom e Tomografia Computadorizada ou como complementao diagnstica de outros mtodos. Portanto, a RM j possui papel determinante na avaliao e acompanhamento de pacientes com cncer de mama e j faz parte do arsenal para o rastreamento do cncer mamrio, pois um mtodo novo que se consolidou como importante ferramenta no diagnstico precoce do cncer de mama.

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