Ndulos mamrios: correlao entre achados ultra-sonogrficos e resultados histolgicos / Souza LRMF et al.

Artigo Original

Ndulos mamrios: correlao entre caractersticas ultra-sonogrficas e achados histolgicos em 433 ndulos biopsiadosLus Ronan Marquez Ferreira de Souza1, Harley De Nicola1, Ana Lusa Alencar De Nicola2, ngela Flvia Logullo3, Jacob Szejnfeld4ResumoOBJETIVO: Determinar quais so os parmetros ultra-sonogrficos mais freqentemente relacionados a ndulos slidos mamrios com indicao cirrgica (malignos e indeterminados) e sem indicao cirrgica (benignos). MATERIAL E MTODO: Foi realizado estudo prospectivo de 433 ndulos mamrios submetidos a bipsia por agulha grossa (core-biopsy), correlacionando os achados ultra-sonogrficos e resultados histolgicos. Os parmetros ecogrficos avaliados foram: forma, margens, contornos, artefato acstico posterior e presena ou ausncia de halo ecognico. Todas as bipsias foram dirigidas por ultra-sonografia e realizadas por um examinador experiente, utilizando-se pistola de disparo automtico com agulha calibre 14 Gauge. O resultado histolgico foi confirmado por dois patologistas experientes e em consenso atravs da anlise dos fragmentos obtidos. RESULTADOS: Dos 433 ndulos mamrios analisados, 376 (87%) eram do grupo no cirrgico (benignos) e 57 (13%) eram do grupo cirrgico (54 malignos e 3 indeterminados). Dentre os ndulos do grupo cirrgico, 43 (75,5%) apresentavam margens no circunscritas, 35 (61,4%) apresentavam forma arredondada, 29 (50,8%) apresentavam halo ecognico, 39 (68,5%) apresentavam contornos microlobulados e 34 (59,6%) apresentavam sombra acstica posterior nica. Dentre os ndulos do grupo no cirrgico, 327 (87%) apresentavam margens circunscritas, 344 (91,5%) tinham formato ovode, 349 (92,8%) no possuam halo ecognico ao redor, 317 (84,3%) apresentavam contornos macrolobulados e 342 (91%) apresentavam reforo acstico posterior. CONCLUSO: Os critrios ultra-sonogrficos mais freqentes e em ordem de maior para menor frequncia nos ndulos no cirrgicos so: margens circunscritas, formato oval, ausncia de halo ecognico, contornos macrolobulados e presena de reforo acstico posterior. Os critrios ultra-sonogrficos mais freqentes e em ordem de maior para menor frequncia nos ndulos cirrgicos so: margens no circunscritas, formato arredondado, contornos microlobulados e presena de sombra acstica posterior.

Ndulos mamrios; Ultra-sonografia mamria; Bipsia mamria.

Descritores:

Recebido para publicao em 9/9/2005. Aceito, aps reviso, em 4/11/2005. Trabalho realizado no Departamento de Diagnstico por Imagem (DDI) da Escola Paulista de Medicina/ Universidade Federal de So Paulo (EPM/Unifesp), So Paulo, SP .1

Mdicos Doutores em Radiologia pelo DDI-EPM/ Unifesp, Membros Titulares do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem (CBR) e da Sociedade Paulista de Radiologia e Diagnstico por Imagem (SPR). Mdica Ultra-sonografista, Membro Titular do CBR. Professora Adjunta do Departamento de Anatomia Patolgica da EPM/Unifesp. Professor Adjunto, Livre-Docente, Chefe do DDIEPM/Unifesp. Correspondncia: Dr. Lus Ronan M.F. de Souza. Rua Episcopal, 564, ap. J-203, Mercs. Uberaba, MG, 38060-050. E-mail: luisronan@gmail.com

O cncer de mama representa a primeira causa de mortalidade por cncer entre

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as mulheres, constituindo uma doena de elevada incidncia em todo o mundo. No Brasil, so diagnosticados aproximadamente 32.000 novos casos por ano[1]. Estas estatsticas aumentaram o interesse dos rgos de sade pblica nos ltimos anos, os quais tm direcionado esforos contnuos no desenvolvimento e aprimoramento de tcnicas de rastreamento do cncer de mama, para que este seja detectado em seu estgio mais precoce. A ultra-sonografia no tem valor reconhecido como mtodo isolado no rastreamento do cncer de mama, sendo considerado o principal mtodo adjuvante da

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mamografia. Possui grande importncia na avaliao de leses circunscritas visveis mamografia, de nodulaes palpveis sem expresso mamogrfica, no auxlio diagnstico das assimetrias focais e como mtodo de rastreamento em pacientes com densidade mamria aumentada, na busca de leses ocultas. Representa ainda importante mtodo auxiliar para a realizao de procedimentos diagnsticos invasivos, como bipsias e agulhamentos pr-cirrgicos[24]. At a dcada de 70, o valor do exame ultra-sonogrfico estava restrito diferenciao de ndulos slidos de cistos, com eficcia nesta diferenciao estimada em 95 100%[2,5,6]. A sua utilizao como complemento da mamografia proporcionou uma reduo de 2535% no nmero de bipsias, apenas pela capacidade de diferenciar ndulos slidos de csticos[5]. Com o incio da utilizao de transdutores de maior freqncia e de equipamentos de melhor resoluo de imagem no final da dcada de 80, comeou-se a discutir o valor da ultra-sonografia na avaliao dos ndulos mamrios slidos e passou-se a buscar a definio de critrios ultra-sonogrficos especficos que pudessem caracterizar com maior segurana os ndulos benignos, ou ainda, que pudessem direcionar a investigao dos ndulos com aspecto sugestivo para malignidade. Porm, existe consenso entre os diversos autores de que as caractersticas ultra-sonogrficas dos ndulos slidos benignos e malignos se sobrepem, sendo que a bipsia corresponde ao melhor recurso para esclarecimento definitivo de uma leso mamria slida[7]. Neste contexto, o objetivo desse estudo foi determinar quais so os parmetros ultra-sonogrficos mais freqentemente relacionados ndulos slidos mamrios com indicao cirrgica (malignos e indeterminados) e sem indicao cirrgica (benignos). MATERIAL E MTODO Foi realizado estudo prospectivo de 433 ndulos mamrios (em 430 pacientes) identificveis ultra-sonografia e submetidos core-biopsy. Este estudo foi desenvolvido no Departamento de Diagnstico por Imagem do Hospital So Paulo Escola Paulista de Medicina/ Universidade Federal de So Paulo (Unifesp/EPM), no perodo de maro de 2000 a dezembro de 2003. A idade dos pacientes variou entre 28 e 68 anos. Todos os pacientes realizaram ultra-sonografia de mamas e axilas previamente realizao do procedimento invasivo. Os equipamentos de ultra-sonografia utilizados foram um Aloka 2000 (Aloka Medical), um HDI 3000 (ATL

Medical Systems) e um Sequia (Acuson), todos com transdutores lineares com frequncia de 8 at 12 MHz. A obteno do material para estudo anatomopatolgico foi feita por bipsia percutnea com agulha grossa (core biopsy) dirigida por ultra-som em todos os ndulos, pelo mesmo examinador em todos os casos. Foram retirados de trs at seis fragmentos de cada ndulo slido identificado ultra-sonografia, utilizando agulhas de calibre 14 ou 16 Gauge e dispositivo de pistola automtica. A anlise e classificao das caractersticas ultra-sonogrficas dos ndulos mamrios foram feitas por dois observadores em consenso. A documentao ultra-sonogrfica dos ndulos foi feita previamente bipsia e ambos os procedimentos foram realizados pelo mesmo examinador. As fotos foram reavaliadas posteriormente pelo primeiro e por um segundo examinador. Os critrios ultra-sonogrficos utilizados na avaliao dos ndulos mamrios foram os seguintes: 1. Presena ou ausncia de halo ecognico ao redor do ndulo (interface da leso). 2. Margens: circunscrita ou no circunscrita. 3. Contornos: macrolobulados ou microlobulados. 4. Formato: ovide ou arredondado/irregular. 5. Caractersticas acsticas posteriores: reforo, sombra, reforo e sombra, sem reforo e sem sombra. O material histolgico obtido (fragmentos) foi fixado em formol tamponado a 10% e enviado a dois patologistas da EPM/Unifesp, com experincia em doenas mamrias, que analisaram conjuntamente todos os casos. Os resultados de todas as avaliaes anatomopatolgicas foram arquivados, dividindo os ndulos biopsiados em dois grupos: cirrgicos e no cirrgicos. Os ndulos que foram considerados no cirrgicos encontravam-se nos seguintes grupos diagnsticos: hiperplasia benigna, fibroadenoma, fibroesclerose e adenose. O grupo dos cirrgicos foi composto por ndulos com os seguintes diagnsticos: hiperplasia atpica e neoplasia maligna. Depois disso foi feita a correlao dos critrios ultra-sonogrficos mais freqentes de cada grupo de ndulos biopsiados. A anlise estatstica das variveis descontnuas foi realizada com o teste exato de Fisher e o teste do quiquadrado (). Em todos os casos, o nvel de rejeio para a hiptese de nulidade foi fixado sempre em um valor de p 0,05 (5%) ou 3,84, assinalando-se com um asterisco (*) os valores significantes estatisticamente, e com NS, os no significantes.Rev Imagem 2005;27(4):225230

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RESULTADOS Nas 430 pacientes encaminhadas para realizao de core biopsy guiada por ultra-sonografia para avaliao de leso slida mamria foram encontrados 433 ndulos mamrios; 376 eram no cirrgicos e 57 do grupo cirrgico. Os Grficos 1 e 2 mostram os resultados histopatolgicos encontrados nos 433 ndulos. As Tabelas de 1 a 8 mostram a correlao entre as caractersticas ultra-sonogrficas e o diagnstico histopatolgico dos ndulos. DISCUSSO Entre as formas de apresentao do cncer mamrio, o ndulo considerado o mais freqente, representando uma forma de organizao do tecido anmalo no interior da glndula mamria[8]. Dentre os mtodos de rastreamento para o cncer mamrio disponveis, a ma-

mografia continua sendo o mtodo de eleio, pela sua disponibilidade e eficcia. J a ultra-sonografia considerada excelente mtodo coadjuvante, principalmente para caraterizao e classificao dos ndulos mamrios. A ultra-sonografia permite ainda a realizao de mtodos de diagnsticos invasivos, como a core biopsy, a puno aspirativa e a mamotomia. A eficcia da ultra-sonografia na diferenciao entre ndulos benignos e malignos tem encontrado cada vez mais referncias na literatura. Uma prova disto foi a recente sugesto do Colgio Americano de Radiologia (ACR) para a implementao do BI-RADS tambm para a ultra-sonografia, utilizando critrios ultra-sonogrficos, caracterizados neste estudo, para classificar os ndulos. Segundo o BI-RADS ultra-sonogrfico, a ultra-sonografia mtodo preferencial apenas nas pacientes comTABELA 1 Caracterizao do halo ecognico ao redor do ndulo. Cirrgico N Presente Ausente Total = 80,093 (*).

No cirrgico N 27 349 376 % 2 98

Total n 56 377 433

% 52 48

29 28 57

TABELA 2 Caracterizao das margens. Cirrgico N Circunscrita No circunscrita Total = 111,510 (*).

No cirrgico N 327 49 376 % 87 13

Total n 329 104 433

% 4 96

2 55 57

Grfico 1. Resultados histopatolgicos nos ndulos do grupo no cirrgico.

TABELA 3 Caracterizao dos contornos. Cirrgico N Macrolobulados Microlobulados Total = 75,611 (*).

No cirrgico N 317 59 376 % 95 5

Total n 335 98 433

% 31 69

18 39 57

TABELA 4 Caracterizao da forma do ndulo. Cirrgico N Arredondado Ovide/irregular Grfico 2. Resultados histopatolgicos nos ndulos do grupo cirrgico. Rev Imagem 2005;27(4):225230 Total = 101,870 (*).

No cirrgico N 32 344 376 % 8 92

Total n 81 352 433

% 86 14

49 8 57

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Souza LRMF et al. / Ndulos mamrios: correlao entre achados ultra-sonogrficos e resultados histolgicos TABELA 5 Caracterizao do artefato acstico: sombra. Cirrgico N Com sombra Sem sombra Total = 72,279 (*).

No cirrgico N 45 331 376 % 12 88

Total n 79 354 433

% 60 40

34 23 57

TABELA 6 Caracterizao do artefato acstico: atenuao. Cirrgico N Com atenuao Sem atenuao Total = 2,081 (NS).

No cirrgico N 81 295 376 % 22 78

Total n 88 345 433

% 12 88

7 50 57

TABELA 7 Caracterizao do artefato acstico: reforo. Cirrgico N Com reforo Sem reforo Totalp = 0,0067 (*).

No cirrgico N 39 337 376 % 11 89

Total n 39 394 433

% 0 100

0 57 57

TABELA 8 Critrios ultra-sonogrficos mais significativos para diferenciar ndulos cirrgicos de no cirrgicos. Critrios ultra-sonogrficos Margem (circunscrita no circunscrita) Formato (ovide arredondado/irregular) Halo ecognico (presente ausente) Contornos (macrolobulada microlobulada) Sombra acstica (presente ausente) Reforo acstico (presente ausente) = 111,510* = 101,870* = 80,093* = 75,611* = 72,279* p = 0,0067 *

menos de 35 anos. Nas pacientes com mais de 40 anos, a ultra-sonografia deve ser realizada com mamografia prvia recente disponvel no momento da realizao do exame[9]. Ressaltamos que existem inmeros critrios ultra-sonogrficos para classificar os ndulos mamrios, porm selecionamos os mais freqentemente citados na literatura, no intuito de aumentar sua reprodutibilidade, evitando criar critrios novos, dificultando o aprendizado de ultra-sonografistas com pouca experincia neste campo. Analisando os critrios ultra-sonogrficos, o mais efetivo para diferenciar os ndulos cirrgicos dos no cirrgicos foi a margem, classificada como circunscrita e no circunscrita. A irregularidade e m definio das

margens refletem o crescimento desorganizado e acelerado dos ndulos mamrios cirrgicos, identificado neste trabalho como presente em 96% do total destes ndulos. A sensibilidade para diferenciar os ndulos no cirrgicos (benignos) apresentou-se extremamente significativa, pois margens circunscritas (regulares) foram identificadas em 87% destes ndulos ( = 111,510*). Em relao aos contornos, os ndulos foram classificados em macrolobulados ou microlobulados. importante lembrar que, segundo a ltima edio do BI-RADS, esta caracterstica micro/macrolobulado considerada tambm como margem. Para fins didticos, optados por manter essa distino, que tambm ocorre em algumas de nossas referncias[5,7,10]. Dos ndulos considerados no cirrgicos, 95% apresentavam contornos macrolobulados e, dos cirrgicos, 69% apresentavam contornos microlobulados. Os contornos microlobulados so semelhantes s lobulaes encontradas na mamografia, devendo ser numerosas e pequenas (12 mm). O risco de malignidade aumenta conforme aumenta o nmero de microlobulaes (mais do que trs por ndulo). O segundo critrio ultra-sonogrfico com maior sensibilidade foi a relao entre os dimetros ntero-posterior ou ltero-lateral, ou seja, maior eixo longitudinal ou horizontal, tambm denominado como orientao (paralela ou no paralela) pelo BI-RADS. A forma ovide (maior eixo horizontal) representa crescimento mais lento e progressivo dos ndulos, respeitando os planos de fora do tecido mamrio, sem infiltr-lo. Rabhar e cols.[10] confirmaram parte dos resultados de Stavros, identificando que a medida ntero-posterior menor que a longitudinal, o que configura a forma ovide, e segundo os seus dados, foi o critrio mais fidedigno de diferenciao entre ndulos benignos e malignos, com altos ndices de concordncia interobservador. Neste estudo, encontramos a forma ovide (maior eixo horizontal) presente em 92% dos ndulos no cirrgicos e em apenas 14% dos ndulos cirrgicos. O que foi denominado halo ecognico ao redor do ndulo encontra-se descrito em outros artigos e referese reao desmoplsica (processo inflamatrio) que ocorre ao redor do ndulo na tentativa do parnquima mamrio em conter o crescimento progressivo da leso. Pode tambm ser denominado como interface da leso, sendo dividida em abrupta e com halo ecognico. Na ultra-sonografia este halo ecognico apresentase espesso, bem definido e ireegular. Em nosso estudo foi encontrado em 52% dos ndulos cirrgicos e estava ausente em 98% dos no cirrgicos. A identificao da sombra acstica posterior ocorreu em 79 ndulos, sendo destes 57% no cirrgicos, eRev Imagem 2005;27(4):225230

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foi considerada ausente em 94% dos ndulos no cirrgicos. Em um estudo realizado por Stavros e cols.[11], a presena da sombra acstica posterior apresentou alta correlao com os ndulos cirrgicos, porm sua ausncia no exclua malignidade, resultado este diferente do encontrado em nosso trabalho. J o reforo acstico posterior reflete uma caracterstica fsica de leses ultra-sonograficamente homognas, como cistos e ndulos slidos benignos, que aumentam a velocidade de transmisso do feixe ultra-sonogrfico. O reforo acstico posterior foi encontrdo em 39 ndulos, sendo em todos eles considerados ndulos no cirrgicos. Em 89% dos ndulos no cirrgicos e em 100% dos ndulos cirrgicos estudados no havia reforo acstico, o que demonstra alta especificidade e baixa sensibilidade deste critrio ultra-sonogrfico. A maior limitao do nosso estudo foi a no diviso dos termos e caractersticas conforme o sugerido pela ltima edio do BI-RADS[9], direcionado para avaliao de ndulos mamrios. Porm, lembramos que esse foi um estudo prospectivo que se iniciou dois anos antes da publicao da categorizao do ACR, e dessa forma, optamos por manter nossa classificao, feita a partir dos artigos publicados naquele momento, para no prejudicar os resultados finais. Apesar de existirem controvrsias, a literatura mostra que com os equipamentos atuais as leses mamrias slidas podem ser avaliadas de maneira adequada por ultra-sonografistas treinados[12]. A eficcia da ultra-sonografia na diferenciao entre ndulos benignos e malignos amplamente discutida na literatura, porm, h consenso sobre o grande nmero de bipsias desnecessrias realizadas em ndulos benignos, aumentando os custos e o estresse nas pacientes[13]. Dessa maneira, vrios estudos, similares ao nosso estudo atual, vm procurando estabelecer parmetros que possam caracterizar com maior segurana os ndulos benignos para que se possa fazer o acompanhamento evolutivo em detrimento da realizao de procedimentos invasivos. Por outro lado, seria interessante ainda a caracterizao dos ndulos malignos, com a finalidade de antecipar a teraputica e proporcionar planejamento cirrgico adequado, permitindo, ainda, uma discusso prvia com a paciente, considerando seus anseios psicolgicos[1416]. CONCLUSES Os critrios ultra-sonogrficos mais freqentes e em ordem de maior para menor frequncia nos ndulos no cirrgicos so: margens circunscritas, forma ovide, auRev Imagem 2005;27(4):225230

sncia de halo ecognico, contornos macrolobulados e presena de reforo acstico posterior. Os critrios ultra-sonogrficos mais freqentes e em ordem de maior para menor frequncia nos ndulos cirrgicos so: margens no circunscritas, forma arredondado, contornos microlobulados e presena de sombra acstica posterior.REFERNCIAS 1. Kopans DB. Epidemiologia, etiologia, fatores de risco, sobrevida e preveno do cncer de mama. In: Kopans DB. Imagem da mama. 2 ed. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, 1998:2954. 2. Bauab SP. Correlao ultra-sonogrfica e mamogrfica de ndulos mamrios. In: Pastore AR. Ultra-sonografia em ginecologia e obstetrcia. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, 2003:897903. 3. Louveira MH, Souza LRMF, Castro IM, et al. Avaliao e classificao ultra-sonogrfica dos ndulos mamrios: reviso da literatura e aspectos atuais. Rev Imagem 2003,25:1238. 4. Koch HA, Peixoto JE. Bases para um programa de deteco precoce do cncer de mama por meio de mamografia. Radiol Bras 1998;31:32937. 5. Venta LA, Dudiak CM, Salomon CG, Flisak ME. Sonography evaluation of the breast. RadioGraphics 1994;14:2954. 6. Sickles EA, Filly RA, Callen PW. Benign breast lesions: ultrasound detection and diagnosis. Radiology 1984;151:46770. 7. Louveira MH, Martinelli SE, Steinmach DI, et al. Avaliao da eficcia da ultra-sonografia na diferenciao de ndulos mamrios benignos de malignos. Rev Imagem 2004;26:8798. 8. Calas MJG, Castro R, Manoel VR, et al. Proposta de normatizao dos laudos de ultra-sonografia mamria. Femina 2002;30: 10310. 9. American College of Radiology (ACR). Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, VA: American College of Radiology, 2003. 10. Rahbar G, Sie AC, Hanse GC, et al. Benign versus malignant solid breast masses: US differentiation. Radiology 1999;213: 88994. 11. Stavros AT, Thickman D, Rapp C, et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:12334. 12. Jackson VP. Management of solid breast nodules: what is the role of sonography? Radiology 1995;196:145. 13. Fornage BD, Lorigan JC, Andry E. Fibroadenoma of the breast: sonographic appearance. Radiology 1989;172:6715. 14. Sickles EA. Probably benign breast lesions: when should follow-up be recommended and is the optimal follow-up protocol? Radiology 1999;213:114. 15. Paulinelli RR, Vidal CSR, Ruiz NA, et al. Estudo prospectivo das caractersticas sonogrficas no diagnstico de ndulos slidos da mama. RBGO 2002;24:1959. 16. Mendelson EB, Berg WA, Merrit RB. Toward a standardized breast ultrasound lexicon, BI-RADS:Ultrasound. Semin Roentgenol 2001;36:21725. Abstract. Breast nodules: correlation between ultrasound and histological findings in 433 biopsies. OBJECTIVE: To determine the ultrasound findings most frequently associated with solid breast nodules with indication for surgery (malignant and unknown) and without indication for surgery (benign). MATERIAL AND METHOD: A prospective study of 433 solid breast nodules was performed correlating ultrasound findings with histological results (core biopsy). The ultrasound features ana-

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Souza LRMF et al. / Ndulos mamrios: correlao entre achados ultra-sonogrficos e resultados histolgicos lyzed included: shape, borders, contour, posterior acoustic properties and presence or absence of echogenic halo. Ultrasound guided biopsies were performed by an expert examiner using a 14 automated large-core gun. The results were confirmed by the consensus of two experienced pathologists by the analysis of fragments obtained. RESULTS: Three hundred and seventy six (376) (87%) out of the 433 nodules evaluated had no indication for surgery (benign) and 57 had indication for surgery (54 malignant and 3 unknown). In the group with indication for surgery, 43 (75.5%) presented non circumscribed margins, 35 (61.4%) had round shape, 29 (50.8%) presented echogenic halo, 39 (68.5%) had microlobulated contours and 34 (59.6%) presented posterior acoustic shadow. In the group with indication for surgery, 327 (87%) had circumscribed margins, 344 (91.5%) had oval shape, 349 (92.8%) absent echogenic halo, 317 (84.3%) had macrolobulated contours and 342 (91%) presented posterior acoustic enhancement. CONCLUSION: The most frequent features identified in nodules with indication for surgery in descending order are: circumscribed margins, oval shape, absence of echogenic halo, macrolobulated contours and posterior acoustic enhancement whereas the features seen in the group with indication for surgery were circumscribed margins, oval shape, macrolobulated contours and posterior acoustic enhancement. Key words: Breast nodules; Ultrasound; Core biopsy.

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