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Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXIV, nº 96, pág. 39-49, Out.-Dez., 2012

Recebido a 18/06/2012Aceite a 04/10/2012

Artigo de Revisão / Review Article

Lesões Quísticas não Tumorais do Joelho – Aspetos emRessonância Magnética

Non-Tumoral Cystic Lesions Around the Knee Joint: MR ImagingFindings

Joana Maciel1, Cristina Maciel2, Thiago Fortes Garcia3, Armando Abreu4

1 Interna do Internato Complementar de Radiologia - Hospital Infante D.Pedro, AveiroDiretor: Dr. Nuno Neves2 Interna do Internato Complementar de Radiologia - Hospital de São João, PortoDiretora: Professora Dra. Isabel Ramos3 Residente da Residência Médica de Radiologia do Hospital Mãe de Deus – Porto Alegre, RioGrande do Sul, Brasil4 Diretor do Serviço de Radiologia do Hospital Mãe de Deus – Porto Alegre, Rio Grande do Sul,Brasil

Resumo

Neste artigo os autores apresentam uma revisão devidamente ilustrada dos vários tipos de lesões quísticas no joelho que podemser identificadas nos estudos de Ressonância Magnética (RM), discutindo as diferentes etiologias, aspetos clínicos, diagnósticosdiferenciais e achados imagiológicos em RM.Os quistos poplíteos são as lesões quísticas mais frequentes do joelho. No diagnóstico diferencial há a considerar bursas, quistosmeniscais, quistos gangliónicos, quistos intraósseos, incluindo quistos insercionais e degenerativos, quistos da articulação tibio-peronial proximal e ainda lesões que mimetizam quistos.Para estabelecer um diagnóstico específico é necessário ter em consideração a localização, caraterísticas e aspetos particulares dalesão na RM. Deste modo é possível evitar investigações adicionais e, se necessário, instituir um tratamento específico adequado.Além disso, algumas formações quísticas podem simular clinicamente lesões ligamentares ou meniscais, pelo que um corretodiagnóstico evitará artroscopias desnecessárias.

Palavras-chave

Joelho; Quistos; Bursas; Ressonância Magnética.

Abstract

In this review the authors present a comprehensive illustrated overview of the wide variety of cystic lesions around the knee thatmay be encountered during routine MR imaging. The different etiologies, clinical features, differential diagnosis and imagingfindings on MRI are discussed.Popliteal cysts are the most frequently encountered cystic masses around the knee. The differential diagnosis includes bursae,meniscal cysts, ganglia, intraosseous cysts including insertional and degenerative cysts, proximal tibiofibular joint cysts as wellas lesions mimicking cysts.Knowledge of the location, characteristic appearance and distinguishing features of cystic masses around the knee on MR imagingaids in allowing a specific diagnosis to be made. This will prevent unnecessary additional investigations and will guide specifictherapy. Besides, many lesions produce clinical features suggestive of internal derangement of the knee, so correct MR diagnosisis needed to avoid unnecessary arthroscopy.

Key-words

Knee; Cysts; Bursae; Magnetic Resonance Imaging.

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Introdução

Existe uma grande variedade de lesões de natureza quísticano joelho, localizadas quer no osso, quer nos tecidos moles.Podem manifestar-se como massa palpável ou dolorosa,ou ser apenas um achado incidental num estudo de imagemdo joelho realizado por suspeita de lesão interna [1].A ressonância magnética (RM) é a modalidade de imagemde escolha para a avaliação deste tipo de lesões, permitindoconfirmar a sua natureza quística, estabelecer a sua corretaetiologia e precisar a sua relação anatómica com asestruturas articulares e eventuais lesões meniscais ouligamentares associadas, proporcionando assim umaorientação para o seu adequado tratamento. As estruturasquísticas têm um elevado conteúdo de água e, como tal,evidenciarão na RM as características de sinal do líquido:hipointensidade de sinal nas sequências ponderadas emT1 e alto sinal na sequência T2, T2* e STIR [2].

1 - Bursas

As bursas são bolsas revestidas por membrana sinovial,localizadas entre superfícies ósseas e ligamentos outendões, permitindo reduzir a fricção entre estes duranteos movimentos. Há múltiplas bursas no joelho, mas apenasduas comunicam com a articulação, a bursa supra-patelare a bursa do gastrocnémio-semimembranoso. Emcondições normais não são visualizadas na RM, poiscontêm apenas uma pequena quantidade de líquido. Ainflamação decorrente de processos locais ou sistémicos,como overuse, trauma, infeção, hemorragia, artropatiainflamatória e doenças do colagénio, determinaespessamento do revestimento sinovial e acumulação delíquido no interior da bursa, que se torna visível na RMcomo uma coleção líquida [1].

1.1 - Bursite Pré-PatelarA bursa pré-patelar localiza-se entre a patela e o tecidosubcutâneo suprajacente. A bursite pré-patelar, inflamatóriae hemorrágica, resulta normalmente de traumatismocrónico, relacionado com atividades ocupacionais ourecreativas (joelho da dona de casa ou joelho de freira).Clinicamente, manifesta-se por dor e edema local, sobre apatela. O trauma penetrante pode causar bursite infeciosa,mais comummente associada a S.aureus [1].Achados na RMNa RM a bursite pré-patelar manifesta-se como umacoleção líquida focal anterior à patela e à porção proximaldo ligamento patelar. Pode ter aspeto de uma colecçãolíquida simples, mas normalmente é complexa,apresentando intensidade de sinal heterogéneo e limitesmal definidos devido a inflamação e hemorragia [1,2](fig.1). Um critério de valorização da quantidade de líquidona bursa pré-patelar é se a espessura deste for igual ousuperior à do ligamento patelar adjacente [2].

1.2 - Bursite Infra-Patelar SuperficialA bursa infra-patelar superficial localiza-se entre atuberosidade tibial e a pele sobrejacente [1,3]. É um localinfrequente de bursite, podendo ser causada portraumatismo crónico (clergyman’s knee) ou por trauma

direto [1,3]. Clinicamente manifesta-se por dor einflamação anterior à tuberosidade tibial [3].Achados na RMNa RM observa-se uma coleção líquida mal definida,localizada anteriormente à tuberosidade tibial [1] (fig.2).

1.3 - Bursite Infra-Patelar ProfundaA bursa infra-patelar profunda está localizada entre amargem posterior da porção distal do ligamento patelar ea vertente anterior da tíbia, abaixo da gordura de Hoffa [1,3, 4].A bursite infra-patelar profunda resulta normalmente deoveruse do mecanismo extensor do joelho, particularmenteem corredores e praticantes de salto. Também ocorre empacientes com doença de Osgood-Schlater [5].Clinicamente condiciona dor anterior no joelho, sugestivade tendinite patelar [6].

Fig. 1 (A e B) - Bursite Pré-Patelar. Imagem sagital (A) e axial (B)ponderada em DP fat-sat mostra distensão líquida da bursa pré-patelar,com intensidade de sinal heterogéneo (inflamação/ hemorragia).

A B

Fig. 2 – Bursite Infra-Patelar Superficial. Imagem sagital DP fat-satrevela pequena distensão líquida da bursa infra-patelar superficial.

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1.4 - Bursite Supra-PatelarA bursa supra-patelar normalmente comunica com aarticulação do joelho, mas pode permanecer isolada se aplica supra-patelar, um septo embrionário que na faseinicial da vida fetal separa estes compartimentos, nãoinvoluir [1], o que acontece em até 15% dos adultos [3].Clinicamente, a distensão desta bursa devido a sinovite,trauma ou hemorragia pode simular uma «massa» [1].Achados na RMA bursite supra-patelar na RM aparece como uma colecçãolíquida anterior à porção distal da diáfise femoral, separadada articulação do joelho por uma fina plica supra-patelarintacta [3,1]. Em situações de bursite crónica póstraumática, a intensidade de sinal mais heterogénea podemimetizar outras entidades, como sinovite vilonodularpigmentada, hemangioma sinovial ou sarcoma sinovial [3].

1.5 - Quisto Poplíteo (Baker)O quisto de Baker é a lesão quística mais frequente dojoelho [2]. Resulta de uma comunicação entre a articulaçãoe a bursa do gastrocnémio-semimembranoso [7], atravésde uma fragilidade na face postero-medial na cápsulaarticular, entre a cabeça medial do gastrocnémio e osemimembranoso [8], formando-se devido a extrusão delíquido articular para esta bursa. Este aspeto anatómico

Uma pequena quantidade de líquido na localização dabursa infra-patelar profunda é ocasionalmente vista empacientes assintomáticos [1] e uma espessura de até 2-3mm é considerado um achado normal, sem significadoclínico [2].Achados na RMNa RM, uma pequena quantidade de líquido é observadaentre o ligamento patelar distal e a tíbia [2] (fig.3).

particular permite diferenciar o quisto de Baker de outrasmassas quísticas na fossa poplítea [1]. A bursa dogastrocnémio, situada profundamente à cabeça medial domúsculo gastrocnémio é o ponto de comunicação com aface posterior da cápsula articular e normalmente comunicacom a bursa do gastrocnémio-semimembranoso [10].Os quistos poplíteos podem localizar-se medial, lateral,profunda ou superficialmente relativamente aos músculosgastrocnémio e semimembranoso [9].Na sua etiologia, o aumento da pressão intra-articular,independentemente da patologia articular de base, é ofactor mais importante [10]. O aumento da pressão intra-articular deve-se à presença de derrame articular. De facto,estudos de RM de quistos poplíteos mostraram associaçãocom uma ou mais lesões intra-articulares em 87-98% doscasos [9,10]. A lesão mais frequentemente associada aoquisto de Baker é a rutura meniscal, nomeadamente docorno posterior do menisco medial [9].A incidência de quistos poplíteos em estudos de RM é 4,7a 19% em doentes encaminhados para realização de RMpor patologia do joelho [9,10].A prevalência depende da população considerada [11] eaumenta com a idade [9]. Pacientes com artropatias e lesõesintra-articulares terão uma incidência muito superior [10].Clinicamente o quisto de Baker manifesta-se normalmentecomo uma massa indolor na vertente medial da fossapoplítea [2].Achados na RMNa RM os quistos poplíteos aparecem usualmente comocoleções líquidas bem definidas, uniloculares, comextensão posterior na fossa poplítea, entre o tendão dosemimembranoso e a cabeça medial do músculogastrocnémio [3,12] (fig.4). Podem apresentar septos,hemorragia, corpos livres ou debris [1] (fig.5).Apesar de a maioria dos quistos de Baker ter pequenasdimensões e ser assintomático, há algumas complicaçõespossíveis, nomeadamente relacionadas com compressão

Fig. 3 – Bursite Infra-Patelar Profunda. Imagem sagital DP fat-sat mostrapequena quantidade de líquido entre o ligamento patelar distal e a tíbia.

Fig. 4 – Quisto de Baker. Imagem axial ponderada em DP fat-sat mostralocalização clássica do quisto de Baker, na fossa poplítea, entre o tendãodo semimembranoso e a cabeça medial do músculo gastrocnémio.

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de estruturas adjacentes e rutura [12]. A compressão daartéria poplítea, veia poplítea e de estruturas nervosas podecondicionar isquémia, pseudoflebite e síndromes deentrapment nervoso, respetivamente. Pode ainda ocorrerhemorragia e infeção [10, 11, 12]. A rutura, com libertaçãode líquido sinovial na fossa poplítea, provoca um quadrode dor, edema e eritema. Na RM aparecerá como aumentode sinal nas sequências ponderadas em T2 dos tecidosmoles e planos fasciais da fossa poplítea, por edema [2].O diagnóstico diferencial a considerar nesta situação é ode tromboflebite [2].Uma vez que os quistos poplíteos estão em comunicaçãodireta com a articulação e são revestidos por membranasinovial, podem ser também sede de patologias da sinovial,como hiperplasia sinovial, sarcoma sinovial, sinovitevilonodular pigmentada e osteocondromatose sinovial [3,10, 12]. Se existir um componente sólido no quisto deBaker, deve considerar-se a administração de contraste e.v.para excluir um tumor sinovial [12]. No diagnósticodiferencial devem ainda ser considerados tumoresneurogénicos e lesões vasculares (ex.aneurisma da artériapoplítea).

1.6 - Bursite do Semimembranoso - LigamentoColateral Medial (LCM)A bursa do semimembranoso-LCM tem uma porçãoproximal mais profunda que se localiza entre o tendão dosemimembranoso e o tubérculo tibial medial e uma porçãodistal superficial entre o tendão do semimembranoso e oligamento colateral tibial [3]. A porção proximal da bursaestá localizada onde o tendão do semimembranosoatravessa a linha articular postero-medialmente. A porçãodistal da bursa encontra-se 1-2 cm abaixo da linha articular[14]. Tem a forma de um U invertido, com a porçãoproximal profunda e a porção distal superficial, formandoos dois braços do U. As duas porções estão unidassuperiormente, formando a base do U, ao longo da margemântero-superior do tendão do semimembranoso [13].Encontra-se localizada entre a bursa do semimembranoso-gastrocnémio (que se encontra mais superiormente) e abursa do pes anserinus (que se localiza inferiormente)[13].Não comunica com nenhuma destas bursas ou com aarticulação do joelho [13].Nos movimentos de extensão, rotação externa e valgus otendão do semimembranoso é pressionado entre o côndilotibial medial e o ligamento colateral tibial tensionado. Abursa protege o tendão nestes movimentos. O traumarepetitivo ou agudo resultará em bursite [14].

Clinicamente, ocorre dor postero-medial no joelho, nonível da linha articular, em localização superior e posteriorà localização do pes anserinus [3].Achados na RMA inflamação da bursa do semimembranoso-LCMaparecerá como uma coleção líquida longitudinal, ao longodo tendão do semimembranoso, junto à linha articular,envolvendo-o em forma de U invertido nas imagens axiaise com forma de ‘meia-lua’ nas imagens no plano coronal.A porção mais proximal da bursa está adjacente ao cornoposterior do menisco medial, onde o tendão dosemimembranoso atravessa a linha articular, postero-medialmente. A porção distal da bursa termina 1 a 2 cmabaixo da linha articular [3, 14] (fig.6).No diagnóstico diferencial há a considerar a bursite dopes anserinus, o quisto de Baker e o quisto parameniscal.Contudo, deve ter-se em conta que o quisto de Baker terálocalização mais superior e posterior, terminandonormalmente a cerca de 1 cm do espaço articular; a bursado pes anserinus localiza-se mais inferior e anteriormente,terminando a 3-4 cm da linha articular; o quistoparameniscal acompanhar-se-á na maioria dos casos deuma rutura meniscal [15]. No entanto, a bursite dosemimembranoso-LCM pode coexistir com o quisto deBaker ou com a bursite do pes anserinus. [3, 14].

1.7 - Bursite do Pes Anserinus

A bursa anserina separa o pes anserinus, que é formadopelas porções distais dos tendões dos músculos sartório,gracilis e semitendinoso, da porção distal subjacente doligamento colateral tibial e da superfície óssea do côndilotibial medial [16]. Esta bursa localiza-se ligeiramente distalà inserção do tendão do músculo semimembranoso [2].A bursite aguda do pes anserinus resulta de overuse,especialmente em corredores e manifesta-se como dor eedema medial no joelho, cerca de 5 cm abaixo da margemântero-medial do joelho, podendo simular outras patologias[16].A maioria dos casos de bursite crónica ocorre em mulheresobesas de meia-idade ou em doentes com patologiadegenerativa articular ou artrite reumatóide [1,3,15].Achados na RMNa RM a bursite aguda do pes anserinus aparececaracteristicamente como uma coleção líquida ovóide que

Fig. 5 (A e B) – Quisto de Baker com debris. Imagens axial (A) e sagital(B) ponderadas em DP fat-sat mostram quisto de Baker com intensidadede sinal heterogéneo, por conteúdo líquido heterogéneo (debris).

A B

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Fig. 6 (A e B) - Bursite do semimembranoso-LCM. Imagens sagital(A) e coronal (B) ponderadas em DP fat-sat evidenciam coleção líquidalongitudinal, ao longo do tendão do semimembranoso, junto à linhaarticular, envolvendo-o em forma de ‘meia-lua’ na imagem coronal.

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não comunica com a articulação, superficialmente aoligamento colateral medial, estendendo-se posteriormente,infrajacente ao pes anserinus [1, 3, 15] (fig. 7). O aspetoem RM da bursite crónica é menos específico, podendovisualizar-se espessamento da membrana sinovial eheterogeneidade de sinal do líquido no interior da bursa[3, 17].No diagnóstico diferencial há a considerar quistos sinoviaisatípicos e quistos parameniscais. Contudo, no caso debursite anserina a coleção líquida não comunica com aarticulação e não haverá lesão associada do menisco medial[1,15]. O diagnóstico diferencial de bursite crónica do pesanserinus inclui a sinovite vilonodular pigmentada(SVNP), que pode ocorrer focalmente na bursa anserina.Na SVNP ocorre espessamento da sinovial e focos combaixo sinal em todas as sequências devido à presença dehemossiderina [3,15,18].

1.9 - Bursite e Tendinite IliotibialA bursa iliotibial está localizada entre a porção distal dabanda iliotibial próximo à sua inserção no tubérculo deGerdy e a superfície tibial adjacente [1]. A bursite e atendinite ilieotibial ocorrem mais frequentemente devidoa overuse e stress em varus do joelho. Tipicamente ocorreem corredores que treinam em superfícies inclinadas,causando dor na vertente antero-lateral do joelho, podendomimetizar lesões do ligamento colateral lateral ou domenisco lateral [1].Achados na RMNa RM a bursite iliotibial manifesta-se como uma coleçãolíquida bem definida entre a inserção distal da bandailiotibial e a superfície tibial antero-lateral adjacente (fig.9).A tendinite iliotibial, que apresenta manifestação clínicasemelhante, pode diferenciar-se da bursite iliotibial pelapresença de sinal elevado e heterogéneo no tendão iliotibialnas imagens ponderadas em T2 e em STIR [1].

2 - Quistos Meniscais

A etiologia mais aceite na formação dos quistos meniscaisé a de que o trauma ou as alterações degenerativas geramforças tangenciais ou compressivas desencadeadoras denecrose na margem periférica do menisco, levando adegeneração mucóide e formação de microquistos nocolagénio do menisco. O líquido sinovial acumula-se notecido degenerado do menisco e se ficar contido nesteformará um quisto intra-meniscal. Mais comummente, comos movimentos, o líquido sinovial é expelido através deuma lesão do menisco para a margem menisco-capsular,formando-se um quisto para-meniscal [8, 21, 22, 23]. Na

Fig. 7 (A e B) – Bursite do pes anserinus. Imagens axial (A) e sagital(B) ponderadas em DP fat-sat. Coleção líquida ovóide infrajacente aopes anserinus, superficial ao ligamento colateral medial.

1.8 - Bursite do Ligamento Colateral MedialA bursa do ligamento colateral medial está localizada entreas porções superficial e profunda do ligamento colateralmedial [1]. As causas de bursite desta bursa incluemalterações degenerativas envolvendo o compartimentomedial da articulação do joelho. A formação de osteófitosmarginais causa compressão sob a face profunda da cápsulaarticular e sobre a porção mais profunda do ligamentocolateral medial, com consequente inflamação da bursa[19,20]. A bursite do ligamento colateral medial ocorretambém em desportistas praticantes de equitação emotociclismo, devido à fricção que é exercida na vertentemedial do joelho [19]. Pode também ocorrer em associaçãoa lesões do ligamento colateral medial e da cápsula articular[1].Clinicamente a bursite nesta localização causa dor medial,sugestiva de lesão do menisco medial ou do ligamentocolateral medial, situações que, ao contrário da bursite doligamento colateral medial, não podem ser tratadasconservadoramente [1,19].Achados na RMA RM mostra uma coleção líquida bem definida entre asporções profunda e superficial do ligamento colateralmedial, alongada verticalmente, com componente femorale tibial. Qualquer coleção líquida que se localizesuperficialmente, anterior ou posteriormente, em relaçãoà porção mais superficial do LCM não pode traduzir uma

bursite do ligamento colateral medial. Na ausência delesões do menisco ou ligamento colateral medial odiagnóstico de bursite do LCM pode ser afirmado [3,20](fig.8).O diagnóstico diferencial inclui o quisto parameniscal.Neste caso é de esperar uma rutura visível no menisco, emcomunicação com o quisto, que terá uma localização maisposterior e superficial relativamente ao LCM [19,20]. Éainda de considerar a separação menisco-capsular, situaçãoem que ocorre deslocamento do menisco, irregularidadedo menisco e líquido peri-meniscal. Por fim, a bursite dopes anserinus, que se situará inferior e anteriormente àbursa do LCM [19,20].

Fig. 8 (A e B) – Bursite do Ligamento Colateral Medial. Imagens coronal(A) e axial (B) ponderadas em DP fat-sat. Coleção líquida bem definidaentre as porções profunda e superficial do ligamento colateral medial.

A B

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RM, em 91 a 98% dos casos visualiza-se contacto diretoentre a rutura meniscal e o quisto para-meniscal, o quesuporta a teoria de que os quistos para-meniscais resultamde extrusão de líquido sinovial através de uma ruturameniscal. Assim a presença de um quisto para-meniscal éindicador de uma rutura meniscal [8, 21, 22, 23].Clinicamente podem manifestar-se por massa palpável naentrelinha articular, dor e bloqueio.Achados na RMOs quistos intra-meniscais surgem como pequenas lesõescom sinal de líquido, contidas no interior do menisco (fig.10). Alargamento focal do menisco e visualização de umaruptura horizontal adjacente podem ou não ser visualizadosna RM [21, 22].Os quistos para-meniscais são coleções líquidas bemdefinidas, frequentemente septadas, em continuidade comuma rutura meniscal, que têm um componente horizontalem 90-98% dos casos [21, 23] (fig.11).Medialmente, o ponto mais comum de origem dos quistospara-meniscais é o terço posterior do menisco. Como omenisco medial está firmemente aderente ao complexocapsulo-ligamentar, não haverá acumulação de líquidoimediatamente adjacente à rutura, mas em localização maisdistante, nomeadamente na proximidade dos tendões dopes anserinus ou do tendão do semimembranoso,superficialmente ao ligamento colateral medial ouposteriormente ao ligamento cruzado posterior (LCP)(fig.12).Contudo, uma comunicação entre o quisto e o ponto derutura pode quase sempre ser identificada (fig.13).

Os quistos com origem medial têm normalmente maioresdimensões, embora sejam mais frequentementeassintomáticos [8,21].A nível lateral, os quistos para-meniscais originam-se commaior frequência da porção anterior e média do menisco,embora as ruturas meniscais envolvendo o corno anteriorocorram com frequência igual às ruturas envolvendo ocorno posterior [21,23,24] (fig.11).

Fig. 9 – Bursite Iliotibial. Imagem coronal ponderada em STIR. Coleçãolíquida bem definida entre a inserção distal da banda iliotibial e asuperfície tibial antero-lateral adjacente.

Fig. 10 (A e B) – Quisto Intra-Meniscal. Imagens sagital(A) e coronal(B) ponderadas em DP fat-sat. Quisto intrameniscal localizado no cornoposterior do menisco medial.

A B

Fig. 11 (A e B) – Quisto Para-Meniscal. Imagens sagital (A) e coronal(B) ponderadas em DP fat-sat. Quisto parameniscal adjacente ao cornoanterior do menisco lateral. É possível observar um traço de ruturahorizontal em continuidade com o quisto.

Fig. 12 (A e B) – Quisto Para-Meniscal (Medial). Imagens coronal (A)e sagital (B) ponderadas em DP fat-sat. Quisto parameniscal com origemem rutura no corno posterior do menisco medial, superficial ao ligamentocolateral medial.

A B

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A incidência mais baixa de quistos postero-laterais deve-se ao facto de o líquido que extrui do menisco a este níveldescomprimir para a bainha do tendão do músculo poplíteo,ao invés de se acumular nos tecidos peri-meniscais [21].Contrariamente ao menisco medial, o menisco lateral nãoestá firmemente aderido à capsula, pelo que os quistos seformam adjacentes ao menisco, no nível da entrelinhaarticular, profundamente ao ligamento colateral lateral e àbanda iliotibial, tendo limites bem definidos. Como tal sãomais facilmente palpáveis e detetados clinicamente [1, 21,23, 24] (fig.14).A maior facilidade de deteção clínica dos quistos para-meniscais laterais levou a que se considerasse os quistos

laterais 3 a 4 vezes mais frequentes do que os mediais [1,21, 23, 24]. Contudo, estudos recentes de RM mostraramfrequências iguais e mesmo superiores dos quistos mediais[23, 24].Na RM os quistos podem ter sinal intermédio em T1,devido ao seu conteúdo proteico elevado ou hemorragia.Em T2 os quistos podem ocasionalmente ter baixo sinaldevido à reabsorção do componente de água ou ao efeitode susceptibilidade magnética da hemossiderina casoocorra hemorragia. Podem condicionar erosão óssea[8,21].No diagnóstico diferencial há a considerar quistosgangliónicos e recessos articulares. No caso de quistosmediais há ainda que considerar as bursites dosemimembranoso, pes anserinus e ligamento colateralmedial e quistos do LCP. Um conhecimento anatómicopreciso e a identificação de comunicação entre o quisto eo ponto de rutura meniscal são essenciais para um corretodiagnóstico [21].

3 - Quistos Gangliónicos

Os quistos gangliónicos são massas quísticas benignas comcápsula fibrosa densa e conteúdo líquido mucinoso, semrevestimento sinovial [1,8]. A sua etiologia é controversa,mas a maioria dos autores considera que se formam pordegeneração quística mucinóide numa estrutura decolagénio, nomeadamente em áreas sujeitas a stresscontínuo (cápsula, tendões, ligamentos, bursas, ossosubcondral, músculos) [24]. Têm predileção por umalocalização peri-articular, classificando-se em intra-articulares, extra-articulares e intraósseos [1,3].

3.1 - Quistos Gangliónicos Intra-ArticularesOriginam-se nos ligamentos cruzados (na espessura ou nasuperfície do ligamento) ou, menos frequentemente, nagordura infrapatelar [2,25].Os quistos com origem no ligamento cruzado anterior(LCA) são os mais frequentes e normalmente sãointraligamentares, com morfologia fusiforme, em toda aextensão do ligamento (fig. 15).Os quistos com origem no ligamento cruzado posterior(LCP) são multiloculados, em localização adjacente e aolongo da vertente posterior do ligamento (fig.16).Os quistos com origem na gordura de Hoffa sãomultiloculares, com localização anterior ao corno anteriordo menisco lateral. Se de grandes dimensões podem terlocalização extraarticular [2,26,27] (fig.17).No diagnóstico diferencial há a considerar o quisto para-meniscal com origem no menisco medial, que podedissecar os tecidos perimeniscais e localizar-seposteriormente ao LCP. Contudo, a presença de uma ruturameniscal em comunicação com o quisto faz o diagnóstico[2, 22] (fig.18).O recesso articular na margem inferior e posterior dagordura de Hoffa não deve ser confundido com um quistogangliónico [2, 28]. Finalmente, lesões da gordura de Hoffacomo o hemangioma ou o sarcoma sinovial terão realcedifuso ou nodular, enquanto que os quistos perimeniscaisterão conteúdo líquido e realce periférico.

Fig. 14 – Quisto Para-Meniscal (Lateral). Imagem coronal ponderadaem DP fat-sat mostra volumoso quisto parameniscal com origem emrutura do menisco lateral. De notar que tem localização infrajacente àbanda iliotibial e ao ligamento colateral lateral.

A B

Fig. 13 (A e B) – Quisto Para-Meniscal (Medial). Imagens sagitais (A eB) ponderadas em DP fat-sat. É possível identificar o traço de rutura nocorno posterior do menisco medial, em continuidade com o quisto para-meniscal.

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3.2 - Quistos Gangliónicos Extra-ArticularesPodem originar-se a partir da cápsula, bainhas tendinosas,bursas, ligamentos, músculos e nervos [1,3]. Sãonormalmente achados incidentais. Na RM correspondema coleções líquidas bem definidas, septadas, commorfologia em «cacho de uva». Podem condicionar erosãoóssea (fig.19).O diagnóstico diferencial a considerar são os quistos peri-meniscais. Contudo, neste caso é de esperar uma ruturameniscal associada [1,2].

4 - Quistos Intraósseos

Classificam-se em quistos insercionais, quistosgangliónicos intraósseos e quistos degenerativos (geódes).

4.1 - Quistos InsercionaisLocalizam-se tipicamente ao nível da inserção proximalou inserção distal dos ligamentos cruzados (maisfrequentemente na inserção femoral do LCA e inserçãotibial do LCP) e nas inserções menisco-tibiais [1]. A suaetiologia é incerta, mas poderá dever-se a reabsorção ósseafocal devido a stress avulsivo crónico. São assintomáticos[29].Na RM são pequenas lesões quísticas, apresentandocontornos bem definidos, sem edema ósseo adjacente(edema descrito em quistos maiores que 8 mm).Ocasionalmente podem ser múltiplos [1, 29]. (figs. 20, 21e 22].

Fig. 15 – Quisto do LCA. Imagem sagital ponderada em DP fat-sat.Quisto do LCA, tipicamente localizado «entre» as fibras do ligamento.

A B

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Fig. 16 – Quisto do LCP. Imagens sagitais ponderadas em T2 (A) e DPfat-sat (B). Quisto do LCP, classicamente localizado posteriormente aoligamento.

Fig. 17 (A e B) – Quistos da Gordura de Hoffa. Imagens sagital (A) ecoronal (B) ponderadas em DP fat-sat. Quisto multiloculado, tipicamenteem localização anterior ao corno anterior do menisco lateral.

Fig. 18 (A e B) – Quisto Parameniscal com origem no menisco medialImagens sagitais (A) e (B) ponderadas em DP fat-sat. Observa-se umalesão quística posteriormente ao LCP. A visualização de uma ruturameniscal no corno posterior do menisco medial em continuidade com alesão quística permite estabelecer o diagnóstico de quisto para-meniscale excluir o diagnóstico de quisto do LCP.

Fig. 19 (A e B) - Quistos gangliónicos extra-articulares. Imagens axial(A) e sagital (B) ponderadas em DP fat-sat. Quisto multiloculado extra-articular, com morfologia característica «em cacho de uva».

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4.2 - Quistos Gangliónicos IntraósseosA etiologia dos quistos gangliónicos intraósseos édesconhecida, mas pensa-se que poderão originar-seprimariamente no osso devido a degeneração mucinóidedo tecido conjuntivo intraósseo por stress ou, porpenetração intraóssea de um quisto gangliónico paraostealadjacente. Histologicamente são idênticos aos quistosgangliónicos dos tecidos moles, não tendo revestimentosinovial. Clinicamente condicionam dor, agravada peloexercício, podendo ocorrer fracturas patológicas [1, 3, 24].Localizam-se na região epifisária-metafisária do fémur etíbia, em localização subcondral periarticular ou naproximidade de uma inserção ligamentar.Na RM são lesões uni ou multiloculares, podendo ter umhalo esclerótico (fig. 23). No diagnóstico diferencial há aconsiderar tumores epifisários primários [1,3,24].

4.3 - Quistos Degenerativos (Geódes)Os geódes formam-se devido a entrada de líquido sinovialno osso através de lesões na cartilagem em áreas de pressãoou, devido à pressão na superfície articular desprovida decartilagem condicionar necrose óssea do osso trabecularsubcondral. Podem comunicar com o espaço articularatravés de defeitos na cartilagem [2,24]. Diferenciam-sedos quistos insercionais e dos quistos gangliónicosintraósseos pela sua multiplicidade, pequeno tamanho,localização em ambos os lados da articulação em pontosde suporte peso, associação a osteófitos e a perda decartilagem [2,24,30] (fig.24). Os abcessos intraósseos terãoedema perilesional [2].

Fig. 20 (A e B) – Quisto intraósseo insercional (LCA). Imagens coronal(A) e sagital (B) ponderadas em DP fat-sat. Pequeno quisto na inserçãotibial do LCA.

A B A B

Fig. 21 - Quisto intraósseo insercional (LCP). Imagem sagital ponderadaem DP fat-sat. Quisto na inserção tibial do LCP.

Fig. 23 – Quisto gangliónico intraósseo. Imagem sagital ponderada emDP fat-sat. Quisto gangliónico intraósseo na epífise tibial.

Fig. 22 (A e B) - Quistos intraósseos insercionais (raíz meniscal).Imagens coronal (A) e sagital (B) ponderadas em DP fat-sat. Pequenosquistos na inserção tibial da raíz do menisco lateral.

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5 - Quistos da Articulação Tibio-PeronialProximal(TPP)

A articulação tibio-peronial proximal comunica com aarticulação do joelho em 10% das pessoas e, como tal, osquistos da articulação tibio-peronial proximal sãofrequentes em pacientes com derrame articular crónico[1,3]. Podem condicionar compressão do nervo peronial,conduzindo a denervação da musculatura anterior da perna.Na RM correspondem a coleção líquida homogéneafusiforme com um colo que comunica com a articulaçãoTPP [1,3]. Se houver compressão do nervo peronial serãoaparentes sinais de denervação muscular, com aumentodo sinal do músculo em T2. Se de grandes dimensõespodem originar erosão óssea, mimetizando uma lesãomaligna [1]. No diagnóstico diferencial deve incluir-se omixoma justa-articular ou intramuscular, tumores debainhas nervosas (schwannoma, neurofibroma) e o sarcomasinovial.

6 - Lesões que mimetizam Quistos

Os aneurismas da artéria poplítea e as varizes da veiapoplítea podem mimetizar lesões quísticas na fossapoplítea. Contudo, além das caraterísticas não específicasde quisto em RM, a continuidade destas pseudolesões como respetivo vaso de origem esclarece o diagnóstico [1,2](fig.25).A lesão de Morel-Lavalle consiste numa separaçãotraumática por avulsão violenta e rápida (lesão emcisalhamento) entre a pele e o tecido celular subcutâneo ea fáscia muscular subjacente. O diagnóstico diferencial aconsiderar é o de bursite pré-patelar. As maiores dimensõesda lesão de Morel Lavelle e o facto de normalmente

ultrapassar a localização esperada da bursa auxiliam aestabelecer o correto diagnóstico [31] (fig.26).Os abcessos e hematomas podem também mimetizar lesõesquísticas do joelho. Os abcessos têm caraterísticas de sinalde uma coleção líquida, com sinais de inflamação dostecidos moles envolventes. Os hematomas apresentamintensidades de sinal variáveis, de acordo com o tempo deevolução. Um anel hipointenso de hemossiderina pode seridentificado após várias semanas.Por fim, lesões sólidas como o sarcoma sinovial, tumoresneurogénicos como o schawanoma e o neurofibroma e omixoma podem simular lesões quísticas, uma vez quepodem apresentar sinal elevado e homogéneo em T2 [1,2].

Fig. 26 (A e B) – Lesão de Morel-Lavalle. Imagens coronal (A) e axial(B) ponderadas em DP fat-sat. Colecção líquida infrajacente ao tecidocelular subcutâneo na face medial do joelho, em doente que sofreu umtraumatismo.

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A B

A B

Fig. 24 – Quisto degenerativo (Géode). Imagem sagital ponderada emDP fat-sat. Géode na epífise tibial proximal. Observam-se outrasalterações degenerativas (perda da cartilagem articular e osteofitosemarginal).

Fig. 25 (A e B) – Ectasia focal da veia poplítea. Imagens sagital (A) eaxial (B) ponderadas em DP fat-sat. Dilatação da veia poplítea simulalesão quística na fossa poplítea.

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Correspondência

Joana MacielHospital Infante D.Pedro – AveiroAvenida Artur Ravara3814-501 Aveirojoanasofiamaciel@gmail.com