ARTRITE PSORIÁSICA EM PACIENTES COM PSORÍASE: … · Gladys Aires Martins pelo exemplo de...

JAMILLE NASCIMENTO CARNEIRO

ARTRITE PSORIÁSICA EM PACIENTES COM PSORÍASE: AVALIAÇÃO DE

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EPIDEMIOLÓGICAS EM UM GRUPO DE 133

PACIENTES BRASILEIROS

BRASÍLIA 2011

UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE





Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção

do título de Mestre em Ciências da Saúde ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde da Universidade de Brasília.

Orientadora: Profa. Dra. Ana Patrícia de Paula Coorientadora: Profa. Dra.. Gladys Aires Martins

BRASÍLIA 2011





Dissertação apresentada como requisito

parcial para obtenção do título de Mestre em

Ciências da Saúde ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde da

Universidade de Brasília. Aprovado em 19 de dezembro de 2011

BANCA EXAMINADORA

Dra. Ana Patrícia de Paula – (Presidente) Professora orientadora do programa de Pós-graduação da Faculdade de Ciências

da Saúde do Hospital Universitário de Brasília

Dra. Izelda Maria Carvalho Costa Professora orientadora do programa de Pós-graduação da Faculdade de Ciências

da Saúde do Hospital Universitário de Brasília

Dra. Lícia Maria Henrique da Mota Professora orientadora do programa de Pós-graduação da Faculdade de Medicina

do Hospital Universitário de Brasília

AGRADECIMENTOS

À Dra. Ana Patrícia de Paula pela amizade, por sua orientação e participação

nesta pesquisa. À Dra. Gladys Aires Martins pelo exemplo de profissional, grande ajuda e

trabalho árduo nesta pesquisa. À amiga Narjara Ferretti por todo apoio e companheirismo nesses dois anos. A todos os funcionários e pacientes do Hospital Universitário de Brasília por

me ajudarem e aceitarem participar da pesquisa.

RESUMO Introdução: A psoríase é uma doença crônica, inflamatória e multissistêmica com manifestações predominantemente na pele e articulações. Dentre as manifestações articulares inflamatórias a artrite psoriásica pode ocorrer em 5-40% desses pacientes. Objetivos: Como não há consenso geral na literatura sobre a prevalência da artrite psoriásica e considerando a escassez de dados nacionais relacionados ao seu diagnóstico em pacientes com psoríase, o presente estudo teve como objetivos: 1) Descrever as características demográficas e clínicas em um grupo de pacientes com diagnóstico de psoríase atendidos no ambulatório de referência do Hospital Universitário de Brasília; 2) Avaliar o grupo de pacientes com psoríase quanto à presença e frequência de queixas e doenças reumatológicas; 3) Verificar a frequência de artrite psoriásica nessa população; 4) Avaliar diferenças das características demográficas, clínicas e laboratoriais entre os grupos sem e com o diagnóstico de artrite psoriásica. Métodos: Foram avaliados 133 pacientes com diagnóstico de psoríase atendidos no Ambulatório de psoríase do Hospital Universitário de Brasília. Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação clínica dermatológica e reumatológica que incluía o preenchimento de fichas clínicas específicas e exame físico de cada um dos especialistas. Foram solicitados os exames de rotina do ambulatório de dermatologia para os pacientes com diagnóstico de psoríase. Os pacientes que receberam hipótese diagnóstica de artrite psoriásica foram encaminhados para realização de investigação complementar incluindo avaliação da presença do fator reumatóide e a realização de exames radiográficos. Os pacientes foram classificados quanto à presença ou não de manifestações e/ou doenças reumáticas. O diagnóstico de artrite psoriásica foi estabelecido segundo critérios de CASPAR. Resultados: Apenas 31% da amostra de pacientes com psoríase não apresentava manifestações músculo-esqueléticas. A forma vulgar de psoríase foi a mais prevalente em ambos os sexos. Não houve correlação entre tipos de psoríase e presença de diagnóstico de artrite. O diagnóstico prévio de Artrite Psoriásica foi relatado por 30 pacientes (22,6%) com psoríase. Dezessete pacientes, não previamente diagnosticados, receberam o diagnóstico utilizando o critério de CASPAR. O número total de pacientes com diagnóstico de artrite psoriásica na amostra do estudo foi de 47 pacientes (35% da amostra) e de 30 pacientes (22,6% da amostra) se considerados apenas os pacientes que preenchiam os critérios de CASPAR no momento da avaliação reumatológica. Os pacientes com artrite psoriásica apresentavam média de idade de 49 (±13,2) anos, predominância da forma poliarticular (67% dos pacientes), tinham mais entesites e dactilites. Não houve diferença entre os grupos relativa ao gênero e aos valores de VHS e PCR. Conclusões: Manifestações reumatológicas foram identificadas em 69% dos pacientes avaliados e 17 casos novos de artrite psoriásica foram diagnosticados. Estes resultados confirmam a importância da interação das duas especialidades para identificação de pacientes com artrite psoriásica. Palavras-chave: psoríase; artrite psoriásica

ABSTRACT Introduction: Psoriasis is a chronic inflammatory disease with multisystem manifestations predominantly in the skin and joints. Among the inflammatory joint manifestations, psoriatic arthritis can occur in 5-40% of these patients. Objectives: Since there is no general consensus in the literature about the prevalence of psoriatic arthritis and considering the lack of national data related to its diagnosis in patients with psoriasis, this study aimed to: 1) Describe the demographic and clinical characteristics in a group of patients with psoriasis treated at a referral outpatient clinic of the University Hospital of Brasilia, 2) evaluate in the group of patients with psoriasis the presence and frequency of complaints and rheumatic diseases, 3) assess the frequency of psoriatic arthritis in this population, 4) evaluate differences in demographic, clinical and laboratory among the groups with and without the diagnosis of psoriatic arthritis Methods: We evaluated 133 patients with a diagnosis of psoriasis treated at the Clinic of Psoriasis of the University Hospital of Brasilia. All patients underwent a clinical dermatology and rheumatology evaluation that included the filling out of the specific clinical form and physical examination of each of the experts. We requested routine laboratory tests of the dermatology clinic for patients with psoriasis. Patients who received diagnosis of psoriatic arthritis were sent to conduct further investigation including assessment of the presence of rheumatoid factor and radiographic examinations. Patients were classified according to presence or absence of rheumatologic manifestations and / or rheumatic diseases. The diagnosis of psoriatic arthritis was established by the CASPAR criteria. Results: Only 31% of the sample of patients with psoriasis had no musculoskeletal manifestations. The form of psoriasis vulgaris was the most prevalent in both sexes. There was no correlation between types of psoriasis and the presence of a diagnosis of arthritis. The previous diagnosis of psoriatic arthritis was reported by 30 patients (22.6%) with psoriasis. Seventeen patients not previously diagnosed, were diagnosed using the CASPAR criteria. The total number of patients with psoriatic arthritis in the study sample was 47 patients (35% of the sample) and 30 patients (22.6% of the sample) if was considered only patients who met the CASPAR criteria at the time of rheumatologic evaluation. Patients with psoriatic arthritis had an average age of 49 (± 13.2) years, the predominance of polyarticular form (67% of patients), more enthesitis and dactylitis. There was no difference between groups on gender and the values of ESR and CRP Conclusions: Rheumatologic manifestations were identified in 69% of the patients and 17 new cases of psoriatic arthritis were diagnosed. These results confirm the importance of the interaction of the two specialties for identifying patients with psoriatic arthritis. Keywords: psoriasis; psoriatic arthritis.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Rotação cervical 41

Figura 2- Distância occíto-parede 41

Figura 3 – Expansibilidade torácica 42

Figura 4 – Teste de Schober modificado 42

Figura 5 – Lateralização da coluna 43

Figura 6 – Score de MASES 45

Figura 7 – Critérios classificatórios de CASPAR 48

Figura 8 – Distribuição da população total de pacientes com psoríase por

gênero 52

Figura 9 – Presença de entesites na população total 56

Figura 10 – Presença de dactilites na população total 56

Figura 11 – Pacientes diagnosticados segundo critérios de CASPAR 58

Figura 12- Distribuição quanto ao sexo dos pacientes classificados com e

sem artrite psoriásica 61

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Diretriz de tratamento para artrite psoriásica dividida por

características da doença e tipo de envolvimento proposta pelo GRAPPA 28

Tabela 2 – Distribuição da população total de pacientes com psoríase por

etnia 53

Tabela 3 – História familiar de psoríase 53

Tabela 4 – Distribuição por sexo quanto ao tipo de psoríase 54

Tabela 5 – Valores de BSA 54

Tabela 6 - Valores de PASI 55

Tabela 7 – Envolvimento ungueal na população total 55

Tabela 8 – Envolvimento de couro cabeludo na população total 55

Tabela 9 - Diagnóstico reumatológico final 57

Tabela 10 – Início dos sintomas cutâneos 58

Tabela 11- Duração dos sintomas cutâneos, articulares e tempo transcorrido

entre início dos sintomas articulares e diagnóstico de artrite psoriásica 59

Tabela 12 – Tipo de acometimento articular 60

Tabela 13 – Artrite psoriásica e etnia 62

Tabela 14 – Artrite psoriásica e história familiar 62

Tabela 15 – Artrite psoriásica e tipo de psoríase 62

Tabela 16 – Artrite psoriásica e envolvimento ungueal 63

Tabela 17 - Artrite psoriásica e envolvimento de couro cabeludo 63

Tabela 18 - Artrite psoriásica e dactlites 64

Tabela 19 - Artrite psoriásica e entesites 64

Tabela 20 – Entesite e tipo de acometimento de artrite psoriásica 64

Tabela 21 – Valores VHS e PCR 65

Tabela 22 – Características do nosso estudo comparadas com as da

literatura nacional 78

LISTA DE ABREVIATURAS

ACR – Colégio Americano de Reumatologia AINE - Anti-inflamatórios não esteroidais ASAS - The Assessment of SpondyloArthritis International Society BSA - Body Surface Area CASPAR - Classification Criteria for Psoratic Arthritis CsA – Ciclosporina A DMCD – Droga modificadora do curso da doença DP – Desvio-padrão ELISA – Enzyme-linked immunoabsorbent assay ESSG - European Spondyloarthropathy Study Group EUA - Estados Unidos da América GRAPPA - Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis HLA – Antígeno leucocitário humano HUB – Hospital Universitário de Brasília IA - Intraarticular IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IL – Interleucina INF – Interferon LEF – Leflunomida MASES - Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score MMP – Metaloproteinases MTX – Metotrexato OMERACT - Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials PASE - Psoriatics Arthritis Screening and Evaluation PASI - Psoriasis Area Severity Index PCR – Proteína C reativa PUVA – Psoraleno e luz ultravioleta A RANKL - Receptor ativador do fator nuclear kappa- B ligante SF-36 - Medical Outcomes Study SF-36 Health Survey SPSS – Statistical Package for the Social Sciences SSZ – Sulfasalazina TNF – Fator de necrose tumoral

ToPAS - Toronto Psoriatic Arthritis Screening Questionnaire UnB – Universidade de Brasília UVB – Luz ultravioleta B VHS – Velocidade de hemossedimentação X2 - Teste qui- quadrado

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ! 17

1.1 REVISÃO DA LITERATURA ! 171.1.1 Psoríase ! 17

1.1.1.1 Conceito ! 171.1.1.2 Epidemiologia ! 171.1.1.3 Quadro Clínico ! 181.1.1.4 Imunofisiopatologia ! 181.1.1.5 Prognóstico ! 20

1.1.2 Artrite Psoriásica ! 201.1.2.1 Conceito ! 201.1.2.2 Histórico ! 211.1.2.3 Imunofisiopatologia ! 211.1.2.4 Diagnóstico ! 221.1.2.5 Epidemiologia ! 231.1.2.6 Quadro Clínico ! 241.1.2.7 Prognóstico ! 261.1.2.8 Tratamento ! 27

2 JUSTIFICATIVA ! 303 OBJETIVOS ! 32

3.1 OBJETIVOS PRIMÁRIOS ! 323.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS ! 32

4 MÉTODOS ! 34

4.1 TIPO DE ESTUDO ! 344.2 LOCAL DO ESTUDO ! 344.3 DURAÇÃO DO ESTUDO ! 344.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ! 354.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ! 354.6 AVALIAÇÃO DOS PACIENTES ! 35

4.6.1 Características gerais ! 354.6.1.1 Idade ! 364.6.1.2 Gênero ! 364.6.1.3 Etnia ! 36

4.6.2 Avaliação da dermatologia ! 364.6.2.1 Dados da história clínica e exame físico ! 374.6.2.2 Exame dermatológico ! 38

4.6.3 Avaliação reumatológica ! 394.6.3.1 Dados da história clínica e exame físico ! 394.6.3.2 Exame reumatológico ! 40

4.7 AVALIAÇÃO LABORATORIAL E RADIOGRÁFICA ! 464.7.1 Exames laboratoriais ! 46

4.7.1.1 Exames gerais ! 464.7.1.2 Fator reumatóide ! 46

4.7.2 Avaliação radiográfica ! 474.7.3. Diagnóstico ! 47

4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA ! 48

4.9 PLANO AMOSTRAL ! 494.10 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ! 49

5 RESULTADOS ! 52

5.1 CARACTERÍSTICAS GERAIS DA POPULAÇÃO TOTAL DE PACIENTES COM PSORÍASE ! 52

5.1.1 Idade ! 525.1.2 Gênero ! 525.1.3 Grupo étnico ! 535.1.4 Doenças prévias e comorbidades associadas ! 535.1.5 História familiar de psoríase ! 535.1.6 Tipo de psoríase ! 545.1.7 Grau de extensão do envolvimento cutâneo ! 545.1.8 Envolvimento ungueal ! 555.1.9 Envolvimento de couro cabeludo ! 555.1.10 Presença de queixas no aparelho músculo-esquelético ! 555.1.11 Presença de entesites ! 565.1.12 Presença de dactilites ! 565.1.13 Frequência de medicamentos utilizados ! 57

5.2 FREQUÊNCIA DE MANIFESTAÇÕES E DOENÇAS REUMÁTICAS NA POPULAÇÃO DE PACIENTES COM PSORÍASE ! 575.3 PREVALÊNCIA DE ARTRITE PSORIÁSICA ! 575.4 VARIAÇÃO DE TEMPO ENTRE INÍCIO DOS SINTOMAS CUTÂNEOS, ! 585.5 CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO COM ARTRITE PSORIÁSICA ! 59

5.5.1 Idade ! 595.5.2 Gênero ! 595.5.3 Grupo étnico ! 605.5.4 Tipo de acometimento articular ! 605.5.5 Frequência de medicações utilizadas ! 60

5.6 COMPARAÇÕES ENTRE OS GRUPOS COM E SEM DIAGNÓSTICO DE ! 605.6.1 Idade ! 605.6.2 Gênero ! 615.6.3 Grupo étnico ! 615.6.4 História familiar ! 625.6.5 Tipo de psoríase ! 625.6.6 Presença de lesão ungueal ! 635.6.7 Presença de envolvimento de couro cabeludo ! 635.6.8 Presença de dactilites ! 645.6.9 Presença de entesites ! 645.6.10 História clínica de cervicalgia e lombalgia ! 655.6.11 Número de articulações dolorosas ! 655.6.12 Resultados das dosagens de VHS e PCR ! 65

6 DISCUSSÃO ! 68

6.1 DISCREPÂNCIAS ENTRE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS ! 696.1.1 Quanto à definição dos casos ! 696.1.2 Quanto aos critérios diagnósticos utilizados ! 706.1.3 Quanto ao local do estudo ! 716.1.4 Quanto à população estudada ! 716.1.5 Quanto à seleção de pacientes ! 72

6.1.5.1 Faixa etária ! 726.1.5.2 Etnia ! 73

6.1.5.3 Gênero ! 736.2 JANELA DE OPORTUNIDADE ! 746.3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS AVALIADAS QUANTO À CAPACIDADE ! 756.4 CARACTERÍSTICAS ENCONTRADAS NA NOSSA POPULAÇÃO DE ! 77

7 CONCLUSÕES ! 82REFERÊNCIAS ! 85APÊNDICES ! 93

APÊNDICE A- FICHA DERMATOLÓGICA ! 93APÊNDICE B- PASI (Psoriasis Activity Severety Index) ! 94APÊNDICE C – FICHA REUMATOLÓGICA ! 95APÊNDICE D – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ! 96

ANEXOS ! 98ANEXO 1 ! 98

! 16

1 INTRODUÇÃO

! 17

1 INTRODUÇÃO

1.1 REVISÃO DA LITERATURA

1.1.1 Psoríase

1.1.1.1 Conceito

A psoríase é uma doença comum, crônica, inflamatória e multissistêmica com

manifestações predominantemente na pele e art iculações afetando

aproximadamente 2% da população (1). 1.1.1.2 Epidemiologia

Sua distribuição é universal, no entanto, sua frequência varia amplamente

entre os diversos grupos étnicos (2). A incidência mundial oscila entre 1% a 3% e sua prevalência varia de 0% a

11,8% (2). A psoríase é mais prevalente na América do Norte e em brancos europeus e é

menos prevalente em orientais e populações africanas (3). Na Alemanha, Inglaterra

e Estados Unidos estima-se que a doença acometa entre 1% a 2% da população.

Os gastos com a psoríase nos Estados Unidos chegam ao valor de 3 bilhões de

dólares/ano (4; 5). Altas prevalências da doença foram obtidas na Noruega e altas

incidências foram reportadas na Europa, em locais como na Dinamarca (2,9%) e nas

ilhas Faeroe (2,8%), com uma média no Norte da Europa em torno de 2% (6; 7). A

incidência da psoríase parece ser menor em asiáticos com grandes estudos

populacionais mostrando prevalências em torno de 0,3% (8). Em estudo com mais

! 18

de 12.500 samoanos e aproximadamente 26.000 índios sul-americanos nenhum

caso de psoríase foi observado (2; 9). No Brasil não existem estudos sobre a prevalência da psoríase (3). A doença pode se manifestar logo após o nascimento ou tardiamente no

idoso. O mais comum é o início entre a 2ª e a 5ª décadas de vida. É igualmente

comum entre homens e mulheres (3).

1.1.1.3 Quadro Clínico

A lesão típica da psoríase, seja ela uma única pápula ou uma extensa placa, é

sempre característica e apresenta eritema, escamação e pápula (3). Caracteriza-se pelo aparecimento de lesões róseas ou avermelhadas,

recobertas de escamas secas e esbranquiçadas que aparecem, em geral, no couro

cabeludo, cotovelos e joelhos. Em alguns casos, as lesões podem se espalhar por

toda a pele. Alterações ungueais podem preceder a psoríase na pele por vários anos

e podem, inclusive, ser manifestação isolada da doença (3). A psoríase possui diversas formas de apresentação clínica como: vulgar,

pustulosa, eritrodérmica, ungueal, linear ou zosteriforme, gutata ou eruptiva, mínima,

invertida, medicamentosa, ceratodérmica e artropática. A forma mais comum é a

psoríase em placas (10).

1.1.1.4 Imunofisiopatologia

A psoríase é uma doença multigênica com um número de loci suscetíveis em

diferentes cromossomos. A patogênese da doença é caracterizada por dois

principais componentes: a disfunção do sistema imune e alteração da homeostase

do queratinócito (11). O sistema imune tem um papel fundamental no desenvolvimento da psoríase.

É possível que a existência de antígenos próprios, antígenos provenientes de

! 19

agentes microbianos ou superantígenos bacterianos iniciem uma resposta imune

vigorosa. Diferentes tipos de células T e células dendríticas, células mastocitárias e

granulócitos participam da patogênese e diversas citocinas foram identificadas nas

lesões teciduais. O fator de necrose tumoral α (TNF α), a interleucina (IL) 17 e a IL

23 são as principais citocinas com um papel patogênico importante na psoríase. A

angiogênese é um dos eventos iniciais na lesão cutânea psoriásica (12). O conceito de que a psoríase é uma doença imunomediada com infiltrado

celular principal composto por linfócitos T é amplamente aceito. Por outro lado, a

lesão psoriásica só se desenvolverá na epiderme se existirem queratinócitos

superproliferativos e estes forem resistentes à apoptose levando à alteração na

homeostase da epiderme (13). Além dos fatores genéticos e imunológicos, fatores comportamentais têm sido

implicados na patogênese da psoríase (11). Apesar de apenas alguns deles

poderem desencadear a doença, muitos outros parecem exacerbar ou modificar a

doença, incluindo faringites bacterianas, estresse, infecção pelo vírus da

imunodeficiência humana (VIH) e várias medicações (12). Agentes infecciosos podem estar envolvidos no desenvolvimento da psoríase.

A infecção de garganta por estreptococos pyogenes β hemolítico do grupo A parece

estar fortemente associada à doença. A infecção pelo VIH tem sido associada à

exacerbação da psoríase (14). Eventos de estresse agudo estão comumente associados a episódios de

reagudização ou surgimento da doença (15). O trauma de pele é bem conhecido como indutor de lesão psoriásica (2). Alguns estudos demonstraram a influência do estilo e dos hábitos de vida nas

manifestações da psoríase. Indivíduos obesos desenvolvem psoríase mais grave.

Fatores dietéticos, tais como uma dieta rica em gorduras poliinsaturadas, em glúten

e um alto consumo de álcool parecem ter influência no processo da doença. Já a

exposição solar é considerada um fator protetor sendo um agente terapêutico

comumente usado para tratamento da psoríase (16; 17). Outros fatores que implicam no desenvolvimento da psoríase são o tabagismo

e uso de medicações como antimaláricos, βbloqueadores, lítio, antiinflamatórios não

esteroidais (AINE), inibidores da enzima conversora da angiotensina e gemfibrozila,

interferon α e γ(18).

! 20

1.1.1.5 Prognóstico

A psoríase é uma doença crônica que está associada a uma série de

conseqüências desfavoráveis e uma série de comorbidades sistêmicas (19; 20).

Estudos epidemiológicos têm demonstrado que várias doenças costumam surgir

com maior frequência nos pacientes com psoríase como a artrite psoriásica, doença

cardiovascular, hipertensão arterial sistêmica, obesidade, diabetes mellitus tipo 2 ,

bem como algumas doenças autoimunes, como doença de Crohn (20). Esses

pacientes apresentam uma maior mortalidade (21). As manifestações articulares são 10 a 15 vezes mais comuns em indivíduos

com diagnóstico de psoríase. Há relatos comprovando que pacientes com psoríase

podem apresentar manifestações articulares inflamatórias em uma porcentagem

acima de 40%. A artrite psoriásica pode ocorrer em 5% a 40% dos pacientes com

diagnóstico de psoríase (10). Aproximadamente 25 a 30% dos pacientes com

psoríase desenvolvem artrite psoriásica cinco a doze anos depois do surgimento de

suas lesões cutâneas. Mas nem todo paciente com psoríase vai apresentar artrite

psoriásica e nem toda manifestação articular em pacientes com psoríase trata-se de

artrite. Fibromialgia, osteoartrite e artralgia são comuns na população geral bem

como no grupo de pacientes com psoríase (22) e, por isso, recomenda-se que

sintomas articulares devam ser procurados em todos os pacientes com psoríase

(22).

1.1.2 Artrite Psoriásica

1.1.2.1 Conceito

A artrite psoriásica é uma artropatia inflamatória crônica, soronegativa

associada à psoríase (23; 24).

! 21

1.1.2.2 Histórico

A primeira descrição de artrite psoriásica foi atribuída a Louis Aliberti em 1818

(25). A doença emergiu com sua própria identidade e como doença separada da

artrite reumatóide principalmente após a descoberta do fator reumatóide (26). Em

1937, Jeghers e Robison já descreviam a artrite psoriásica como doença

independente da artrite reumatóide. Contudo, em 1939, Walter Bauer e Piñol

encontraram poucas evidências científicas que justificassem classificá-la como

doença com identidade própria. Poucos anos após, Vilanova e Piñol discordaram da

conclusão anterior e descreveram, novamente, a artrite psoriásica como doença

independente (27). Somente em 1964 o Colégio Americano de Reumatologia (ACR)

também reconheceu a artrite psoriásica como entidade única. E, finalmente, em

1973, Moll e Wright conseguiram, por meio de um estudo de revisão de estudos

epidemiológicos, embasar cientificamente o conceito de que a artrite psoriásica é

uma entidade única, com fatores clínicos, sorológicos e radiológicos característicos

(28). Atualmente é classificada como um subtipo de espondiloartrite com base em

características clínicas, imuno-histopatológicas e associação com antígenos

leucocitários humanos do complexo maior de histocompatibilidade (HLA) (29).

1.1.2.3 Imunofisiopatologia

Com relação à patogênese da doença, a artrite psoriásica é uma doença

poligênica autoimune de etiologia desconhecida em que células T-CD8+ e citocinas

têm papéis fundamentais. A doença tem uma herança genética importante. A

susceptibilidade genética tem sido amplamente reconhecida com participação dos

genes do complexo maior de histocompatibilidade na patogênese da doença. A

forma periférica da doença está associada com HLA B38 e HLA B39 e a forma axial

da doença, com HLA de classe I alelo B27 (30; 31; 32).

! 22

Além do componente genético, o sistema imune tem um papel fundamental

na fisiopatologia da artrite psoriásica ressaltando-se a expansão clonal de células T

CD8+. Com ativação de células T, a pele, articulação e êntese inflamadas são

invadidas por um infiltrado inflamatório importante rico em citocinas incluindo IL 1,

IL2 e IL10, interferon (IFN) e TNFα. As citocinas pró-inflamatórias e, especialmente,

o TNFα, induzem ativação endotelial com expressão de várias moléculas de adesão.

O TNFα tem um papel crucial na degradação da cartilagem por meio da produção de

metaloproteinases (MMP). As MMP levam à erosão da cartilagem e ao aumento da

expressão de fatores angiogênicos (33; 34; 35; 36; 37; 38). A artrite psoriásica também se caracteriza por um remodelamento ósseo

anormal na articulação provavelmente secundário à expressão aumentada de TNFα

nesse local. O TNFα, além disso, estimula a diferenciação de monócitos em células

precursoras de osteoclastos e em osteoclastos maduros que vão ativar o receptor

ativador do fator nuclear kappa- B ligante (RANKL) e IL1 no osso subcondral. Com a

ativação dos osteoclastos há um aumento na osteoclastogênese levando à perda e

surgimento de erosão óssea (39; 40). Não foi demonstrada associação entre presença de infecções e o

desenvolvimento da artrite psoriásica (32). Foi observado que o estresse biomecânico pode ser responsável pelo

aumento de citocinas inflamatórias na articulação e na êntese em indivíduos

geneticamente susceptíveis, podendo levar ao surgimento da artrite (32).

1.1.2.4 Diagnóstico

Como disposto no artigo publicado por Gladman (41), ainda existem algumas

dificuldades para o diagnóstico de artrite psoriásica. Sendo assim, vários critérios de

classificação já foram propostos, como o de Vasey e Espinoza, McGonagle, Bennet,

Moll e Wright, Gladman e o do European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG). O critério de classificação de CASPAR (Classification Criteria for Psoratic

Arthritis) é um deles e, quando aplicado em pacientes com artropatia inflamatória,

apresenta boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da artrite psoriásica

(42). Esse critério tem o inconveniente da difícil utilização em um contexto

! 23

epidemiológico. No estudo de Ibrahim et al. (43), está descrita uma outra limitação

desse critério, ou seja, ele foi desenvolvido baseado em pacientes com doença

estabelecida e, então, pode ser que ele não se aplique bem para quadros iniciais da

doença. Mas, apesar disso, o critério classificatório de CASPAR, quando comparado

aos demais, apresenta melhor sensibilidade e especificidade, facilitando o

recrutamento de pacientes nos estudos de artrite psoriásica (44).

1.1.2.5 Epidemiologia

A artrite psoriásica apresenta acometimento igual entre os sexos e início

predominantemente na quarta década de vida (45). Usando a definição de artrite psoriásica como uma artrite inflamatória

associada à psoríase que apresenta fator reumatóide negativo, observa-se, por

exemplo, em uma coorte de pacientes do Reino Unido, uma incidência de

3,4/100000/ano em mulheres e 3,6/100000/ano em homens. Contudo, nessa

avaliação, não foram incluídos pacientes que apresentavam monoartrite ou

espondiloartrite (46). Outros estudos estimam a incidência de artrite psoriásica entre 6 a 8/100000/

ano e prevalência entre 0,1% a 1% (47). Apesar do alto nível de miscigenação da população brasileira, a frequência da

artrite psoriásica foi considerada alta em estudo realizado com pacientes atendidos

com artrite inflamatória em dois hospitais universitários de referência no sudeste do

país, talvez por essa população ser, em sua grande maioria, de descendentes de

caucasianos (48). No estudo de Aslanian et al. (49), feito por meio da revisão de

prontuários de um hospital universitário brasileiro, foi encontrada uma prevalência de

envolvimento articular em 24% dos pacientes. Já em outro estudo brasileiro,

realizado durante período de 2006 a 2007 com 28 centros universitários no Brasil

usando um protocolo de investigação padronizado em que foram avaliadas variáveis

epidemiológicas, clínicas e radiológicas de 1036 pacientes com diagnóstico de

espondiloartrites, a prevalência de artrite psoriásica encontrada foi de 13,7% (50). A exata prevalência da artrite psoriásica é desconhecida. De uma forma geral,

evidencia-se, em estudos recentes, que a prevalência da artrite psoriásica na

! 24

população geral é de 0,06%-0,25%. Estimar a prevalência tem sido difícil,

principalmente pela existência de vários critérios classificatórios utilizados para fazer

o diagnóstico correto da doença (29). A prevalência da artrite psoriásica também

pode estar subestimada, uma vez que muitos fatores dificultam o diagnóstico da

doença, incluindo seu quadro insidioso e ausência de marcadores diagnósticos

específicos (29).

1.1.2.6 Quadro Clínico

As manifestações clínicas da doença incluem dactilite, entesites, monoartrite,

oligoartrite, poliartrite simétrica, acometimento predominantemente de

interfalangeanas distais, sacroileíte, espondilite e artrite mutilante. A inflamação

articular costuma vir acompanhada de dor e rigidez articular. Em muitos casos esses

achados podem ocorrer em combinação (29). Com a progressão da doença há um

predomínio do acometimento poliarticular, muitas vezes associado a uma maior

disfunção (51). De uma forma geral, os sintomas vão depender da gravidade do

acometimento (19). As características clínicas típicas da artrite psoriásica incluem envolvimento

articular distal que ocorre em mais da metade dos pacientes, apesar de sua

ocorrência isolada ser rara. Cerca de metade dos pacientes com artrite psoriásica

tem a forma espondiloartropática, que costuma ser menos sintomática quando

comparada à espondilite anquilosante. Metade dos pacientes também apresenta

dactilite e 40% apresenta entesites (28). Atualmente prefere-se classificar a doença

em três padrões articulares: padrão periférico oligoarticular (≤4 articulações

acometidas) ou poliarticular (≥5 articulações acometidas) e padrão axial com ou sem

artrite periférica associada (32). Existem também manifestações extra-articulares, como inflamação ocular

(conjuntivite, irite), úlceras orais, uretrite e doença valvar aórtica (51). Em 70% dos casos de psoríase, as lesões de pele antecedem o

acometimento articular. Em 20% dos casos, são concomitantes e raramente (10%) o

acometimento articular pode preceder as lesões cutâneas (10; 51). Como na maior

parte dos casos a psoríase ocorre antes das manifestações articulares, torna-se

! 25

importante a triagem desses pacientes para diagnóstico precoce de doenças

reumáticas, incluindo a artrite psoriásica (22; 41). Diante disso, atualmente, vêm

sendo propostos vários questionários para triagem de manifestações articulares em

doentes com psoríase, como o PASE (Psoriatics Arthritis Screening and Evaluation)

e o ToPAS (Toronto Psoriatic Arthritis Screening Questionnaire), na tentativa de

avaliar aqueles pacientes com maior chance de apresentar artrite psoriásica e

encaminhá-los ao reumatologista para diagnóstico e instituição precoce de

tratamento (52; 41). Na artrite psoriásica não existem testes laboratoriais específicos mas, pode

ser observada anemia de doença crônica, hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia,

hiperuricemia, aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C

reativa (PCR) e fibrinogênio. Na maior parte dos pacientes o fator reumatóide é

negativo (51). O aumento da velocidade de hemossedimentação, da proteína C reativa e do

fibrinogênio é encontrado em 50% dos casos. Esses achados geralmente se

correlacionam com um maior número de articulações acometidas e representam um

fator prognóstico ruim. A hiperuricemia encontrada em 20% dos pacientes com artrite

psoriásica está associada ao alto turnover celular ou a um distúrbio metabólico (32). Alguns achados radiográficos são característicos da artrite psoriásica, como o

acometimento assimétrico. Na coluna é comum encontrar alterações menos graves

que na espondilite anquilosante, maior acometimento cervical e os sindesmófitos

são geralmente paramarginais (45). O envolvimento de sacroilíacas pode

permanecer desconhecido a menos que se faça uma análise radiográfica desses

pacientes (29). Várias características radiográficas vêm sendo descritas na artrite psoriásica

periférica e axial, incluindo a predileção pelo acometimento de interfalangeanas

distais, envolvimento assimétrico de articulações de mãos e pés, erosões marginais

com proliferação óssea adjacente, ausência de osteopenia justa-articular, acro-

osteólise e artrite mutilante, periostite com falange em marfim, deformidade lápis na

xícara, calcificação de tecidos moles paravertebrais, ossificação paravertebral

assimétrica, proliferação óssea ao longo espinha cervical anterior e estreitamento do

espaço apofisário, envolvimento grave da coluna cervical poupando coluna tóraco-

lombar, envolvimento assimétrico de sacroilíacas e raramente envolvimento tipo

coluna em bambu (32).

! 26

1.1.2.7 Prognóstico

Essa doença pode acarretar uma série de conseqüências negativas, como

dor, disfunção funcional, dano ósseo e articular e, inclusive, um aumento na

mortalidade (19). Preditores de mau prognóstico incluem envolvimento de cinco ou mais

articulações edemaciadas, a necessidade de uso de diversas medicações para

controle da doença já no início do quadro e o uso de esteróides. O envolvimento

poliarticular usualmente prediz o desenvolvimento de deformidades articulares e

também de doença erosiva. Antígenos do HLA são correlacionados com uma maior

progressão de dano clínico-articular. HLA B27 na presença de HLA-DR7, HLA-B39 e

HLA-DQw3 associam-se ao dano articular. HLA B22 está associado a um bom

prognóstico. Uma baixa velocidade de hemossedimentação no diagnóstico da

doença tem sido vista, também, como um fator protetor (26). Várias comorbidades também parecem estar associadas à artrite psoriásica.

As comorbidades geralmente se manifestam clinicamente anos após o surgimento

da psoríase e são frequentemente vistas nas formas graves da doença (20). A artrite psoriásica correlaciona-se com doença cardiovascular, hipertensão

arterial sistêmica, obesidade, diabetes mellitus tipo 2, doença coronariana (infarto

agudo do miocárdio), outras doenças autoimunes (doença de Crohn), infecções,

malignidades, depressão, tabagismo e aumento do consumo de álcool (20; 29; 53). Pacientes com artrite psoriásica têm um risco aumentado de morte com razão

de mortalidade de 1,62. As causas mais comuns de morte são similares às da

população geral, ou seja, predominância das causas cardiovasculares. O risco de

morte prematura está relacionado à doença ativa e grave, à quantidade e tipo de

medicação usada, à presença de doença erosiva e ao alto valor de velocidade de

hemossedimentação presente na apresentação clínica da doença (30). Pacientes que possuem concomitantemente psoríase e artrite psoriásica

apresentam resultados piores nos questionários de qualidade de vida comparados

aos que têm presença de uma dessas doenças de forma isolada (29). O Medical

Outcomes Study SF-36 Health Survey (SF – 36) é um dos questionários utilizados

! 27

para avaliação do impacto na qualidade de vida em pacientes com doenças

reumáticas, incluindo artrite psoriásica (54). Em um estudo populacional envolvendo

residentes dos Estados Unidos, mais de ¾ dos pacientes com artrite psoriásica

relataram que sua condição leva a um moderado (38%) ou grave (39%) impacto em

sua qualidade de vida. Apenas 23% dos pacientes, nesse estudo, não descreveram

nenhum impacto importante em sua qualidade de vida. Além disso, análises

posteriores do estudo revelaram que entre pacientes portadores de artrite psoriásica

há um aumento no risco de mortalidade em associação com a presença dos

seguintes indicadores: aumento importante da velocidade de hemossedimentação e

alterações radiográficas com dano articular evidente no estágio inicial da doença

(55). Como observado, essas doenças levam a um grande impacto na saúde do

indivíduo. O diagnóstico e instalação de tratamento nos estágios iniciais da doença

são fundamentais para evitar suas complicações clínicas (52; 41).

1.1.2.8 Tratamento

Revisões da literatura sobre tratamento para manifestações clínicas mais

significantes da artrite psoriásica (pele/unhas, artrite periférica, doença axial, dactilite

e entesite) foram definidas e publicadas pelos membros do Group for Research and

Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) (56). Essas decisões terapêuticas foram definidas e debatidas por reumatologistas

e dermatologistas e pelos próprios pacientes com artrite psoriásica. Tudo isso

baseado em revisões sistemáticas da literatura e opinião de especialistas (56). A artrite psoriásica tem sido descrita como uma entidade distinta e, diante

disso, investigações são necessárias para avaliação e desenvolvimento de novas e

bem toleradas terapias para a doença (56). Para definição da proposta terapêutica, a doença foi definida em cinco

domínios: pele/unhas, artrite periférica, doença axial, dactilite e entesite. Para cada

um dos domínios, existem propostas de tratamento atualmente recomendadas como

disposto na tabela 1 (56).

! 28

Tabela 1 – Diretriz de tratamento para artrite psoriásica dividida por características da doença e tipo

de envolvimento proposta pelo GRAPPA (2010).

Anti-TNF, anti fator de necrose tumoral; CsA ciclosporina A; DMCD, droga modificadora do curso da doença; IA intrarticular; LEF, leflunomida; MTX, metotrexato; AINE, anti-inflamatórios não esteroidais; FT, fisioterapia; PUVA psoraleno e luz ultravioleta A; SSZ, sulfasalazina; UVB, luz ultravioleta B.

Terapias efetivas para a artrite psoriásica serão aquelas que atuam sobre

cada um desses domínios. Isto é, tratamentos que têm a capacidade de melhorar

todos os domínios ou combinação de terapias que podem melhorar um dos

domínios de forma isolada, mas que possam ser usados de forma segura

simultaneamente (57). Múltiplas opções terapêuticas existem e estão surgindo com o objetivo de

melhorar sinais e sintomas da doença, impedir o dano articular estrutural e melhorar

função e qualidade de vida (57).

Artrite Periférica

Doença cutânea e ungueal Doença axial Dactilite Entesites

Terapia inicial: AINE Esteróides IA DMCD (MTX, CsA, SSZ, LEF) Biológicos (Anti-TNF)

Terapia inicial: Tópica PUVA/ UVB Sistêmica (MTX, CsA, etc) Biológicos (Anti-TNF, etc.)

Terapia inicial: AINE FT Biológicos (Anti-TNF)

Terapia inicial: AINE Biológicos (Anti-TNF)

Terapia inicial: AINE FT Biológicos (Anti-TNF)

Reavaliar resposta à terapia e toxicidade

! 29

2 JUSTIFICATIVA

! 30

2 JUSTIFICATIVA

A falta de um tipo de critério de classificação padrão leva a limitações na

interpretação dos estudos epidemiológicos (23) e considerando que inexiste

consenso quanto ao diagnóstico poderá ser subestimada a prevalência da artrite

psoriásica (29). Em revisão realizada de março de 1999 a julho de 2011 utilizando como base

de dados o PubMed e o MEDLINE e usando termos como “psoriasis”, “psoriatic

arthritis” e “Brazil”, foram encontrados apenas três artigos com análise semelhante à

proposta por esse estudo (48;49; 50). Os resultados de estudos epidemiológicos são variáveis a depender de

fatores genéticos, comportamentais e da metodologia empregada no estudo isso

leva a uma limitação em seu uso e interpretação, sendo importante a realização de

um perfil de achados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais de pacientes com

psoríase e artrite psoriásica no nosso meio.

! 31

3 OBJETIVOS

! 32

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVOS PRIMÁRIOS

• Descrever as características demográficas e clínicas em um grupo de

pacientes com diagnóstico de psoríase atendidos no ambulatório de

referência do Hospital Universitário de Brasília.

3.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS

• Avaliar o grupo de pacientes com psoríase quanto à presença e

frequência de queixas e doenças reumáticas. • Verificar a prevalência de artrite psoriásica nessa população. • Avaliar diferenças das características demográficas, clínicas e

laboratoriais entre os grupos sem e com o diagnóstico de artrite

psoriásica. • Determinar a possível associação entre a presença do diagnóstico de

artrite psoriásica e variáveis como o tipo de psoríase, presença de

lesões ungueais, lesões em couro cabeludo, história de cervicalgia e

lombalgia, número de articulações dolorosas, entesites, dactilites,

valores de velocidade de hemossedimentação e de proteína C reativa. • Verificar variabilidade de tempo entre início dos sintomas cutâneos,

articulares e diagnóstico de artrite psoriásica.

! 33

4 MÉTODOS

! 34

4 MÉTODOS

4.1 TIPO DE ESTUDO

Estudo transversal com amostra por conveniência composta por pacientes

com diagnóstico de psoríase incluídos consecutivamente quando compareciam para

consulta no ambulatório de referência de Dermatologia do Hospital Universitário de

Brasília (HUB). 4.2 LOCAL DO ESTUDO

Os pacientes foram avaliados no ambulatório de Dermatologia do HUB da

Universidade de Brasília (UnB), mais especificamente, no ambulatório de referência

em psoríase dessa unidade. Os exames laboratoriais foram realizados no Laboratório de Patologia Clínica

do HUB. As radiografias foram realizadas no Serviço de Radiologia Músculo-

Esquelética do HUB-UnB, Brasília, Distrito Federal. Em torno de 30% dos exames

laboratoriais e radiográficos foram realizados em clínicas privadas do Distrito Federal

mas ressalta-se, entretanto, que foi empregada a mesma metodologia dos exames

realizados no HUB. 4.3 DURAÇÃO DO ESTUDO

Foram avaliados 133 pacientes com diagnóstico de psoríase em

acompanhamento no ambulatório de Dermatologia do HUB que compareceram para

consultas no período de novembro de 2009 a dezembro de 2010.

! 35

4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

• Ter confirmado diagnóstico de psoríase, de acordo com critérios clínicos por

dermatologista experiente e/ou por biópsia. • Estar de acordo e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido

(apêndice A). 4.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

• Não estar de acordo e não assinar o termo de consentimento livre e

esclarecido. • Não houve restrições quanto à faixa etária do paciente.

4.6 AVALIAÇÃO DOS PACIENTES

Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão foram submetidos a

uma avaliação clínica. A avaliação clínica do estudo foi combinada começando-se pela dermatologia

e, em seguida, pela reumatologia.

4.6.1 Características gerais

Na avaliação dos dois especialistas, foram coletados inicialmente dados de

identificação do paciente e características gerais, tais como idade, gênero e etnia.

! 36

4.6.1.1 Idade

Registro da idade em anos no momento da avaliação do estudo. 4.6.1.2 Gênero

Registro do gênero: masculino ou feminino. 4.6.1.3 Etnia

Pacientes foram questionados sobre sua etnia e divididos em cor branca,

negra, mulata, amarela e outras. 4.6.2 Avaliação da dermatologia

Os pacientes eram avaliados pela equipe de dermatologia do ambulatório de

psoríase, por médicos assistentes e residentes supervisionados por médico

dermatologista experiente, coordenador do ambulatório. Na avaliação da dermatologia foi aplicada, inicialmente, uma ficha clínica

dermatológica (apêndice A) em que se questionava sobre início dos primeiros

sintomas na pele, localização das primeiras lesões, ano de confirmação do

diagnóstico, forma da doença, presença de envolvimento ungueal, presença de

envolvimento de couro cabeludo, tabagismo, etilismo, comorbidades, medicamentos

utilizados, presença de prurido, fatores de melhora e de piora das manifestações

cutâneas, tratamentos realizados e história familiar de psoríase.

! 37

1. Dados da história clínica e exame físico a) Manifestações clínicas a.1) Duração dos sintomas Registrou-se a duração (em meses) dos sintomas. b) História patológica pregressa, hábitos de vida e história familiar de doenças

reumáticas b.1) Tabagismo Foi definido tabagismo como consumo atual e regular de tabaco (58). b.2) Etilismo Foi definido etilismo como consumo de pelo menos duas doses diárias de álcool

(58). b.3) Antecedentes patológicos

! 38

Registradas as informações fornecidas pelos pacientes com relação às condições

mórbidas prévias e atuais, incluindo hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus,

dislipidemia e outras informadas no momento da avaliação inicial. b.4) História familiar de artrite psoriásica

Interrogou-se aos pacientes sobre a ocorrência de artrite psoriásica entre os

familiares (considerando-se parentes até o segundo grau). Após aplicação da ficha clínica era realizado o exame físico do paciente.

4.6.2.2 Exame dermatológico

Os pacientes foram avaliados quanto à presença de lesões psoriásicas, ou

seja, presença de lesões com base eritematosa, espessas e descamativas e sua

localização (59). Foram avaliados se apresentavam ou não envolvimento ungueal, ou seja,

presença de lesões incluindo depressões puntiformes irregulares, descoloração do

leito ungueal em manchas de óleo e onicólise. Além disso, mudanças inflamatórias

secundárias e menos específicas incluíam leuconíquia, espessamento ungueal e má

formação distrófica da lâmina ungueal (60). Foram classificados quanto à forma da psoríase em vulgar, gutata,

palmoplantar, pustular, eritrodérmica e ungueal, bem como submetidos à avaliação

do grau de envolvimento cutâneo. Para a avaliação da extensão do envolvimento cutâneo, foram utilizados

instrumentos de medida objetivos como o BSA (Body Surface Area) ou PASI

(Psoriasis Area Severity Index) (apêndice B), sendo esse último o padrão ouro para

esse tipo de avaliação (59). A partir daí, os pacientes foram classificados quanto à gravidade de sua

doença em psoríase leve, moderada ou grave (61). Psoríase leve foi definida como

um BSA ou PASI menor que 2 (<2). Psoríase moderada definida como um BSA ou

PASI entre 2 e 10. Psoríase grave definida como um BSA ou PASI maior que 10

(>10) (57).

! 39

Em seguida, baseado na história, exame físico, forma da doença e extensão

de envolvimento cutâneo, era decidido pela Dermatologia a terapêutica final do

paciente para as manifestações cutâneas, sendo esta anotada na ficha

dermatológica.

4.6.3 Avaliação reumatológica Na avaliação da Reumatologia, também, inicialmente, foi aplicada uma ficha

clínica reumatológica (apêndice C) que incluía perguntas sobre as manifestações

articulares, como presença de dor/edema articular, dactilite, entesite, cervicalgia,

lombalgia, diagnóstico de artrite psoriásica prévio ou de outras formas de artrite,

presença de rigidez matinal maior que 1 hora, data do diagnóstico da doença e tipo

de acometimento articular.

4.6.3.1 Dados da história clínica e exame físico a) Manifestações clínicas a.1) Duração dos sintomas Registrou-se a duração (em meses) dos sintomas. a.2) Duração da rigidez matinal

! 40

Foram questionados sobre a duração da rigidez matinal (em minutos), informada

pelo paciente, caracterizada por enrijecimento e sensação de edema, percebida,

sobretudo pela manhã. b) Exame físico geral Com relação ao exame físico, foram anexados dados gerais, como peso, altura e os

sinais vitais pressão arterial e frequência cardíaca.

4.6.3.2 Exame reumatológico

Os pacientes foram avaliados pelo mesmo médico reumatologista

(reumatologista pesquisador). No exame clínico reumatológico, os pacientes foram avaliados segundo as

recomendações do GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and

Psoriatic Arthritis) e do OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical

Trials), que vêm estabelecendo o conjunto de domínios a serem avaliados nos

estudos clínicos da artrite psoriásica (59).

a) Envolvimento axial O envolvimento axial foi avaliado seguindo o protocolo do grupo ASAS (The

Assessment of SpondyloArthritis International Society). Para tal avaliação foram

realizadas as seguintes medidas (62):

a.1) Rotação cervical

! 41

O paciente sentava-se na cadeira com queixo em posição neutra e mãos nos

joelhos. O examinador colocava um goniômetro na região superior da cabeça

alinhado com o nariz. O examinador pedia para que o paciente fizesse uma máxima

rotação cervical para a esquerda seguida com o goniômetro e anotava o ângulo

entre o plano sagital e o novo plano de rotação.Uma segunda medição para o lado

esquerdo era feita e a melhor das medições era anotada.O mesmo procedimento

era repetido para o lado direito. A média da esquerda e da direita era anotada em

graus (0-90 graus) (figura 1).

! Figura 1 – Rotação cervical

a.2) Distância occípto-parede

Paciente encostava calcanhares e região posterior do tórax contra a parede.

O queixo estava em alinhamento usual. Era feito máximo esforço para encostar

occípto na parede. Era reportada a melhor de duas tentativas em cm (ex.: 10,2 cm)

(figura 2).

! 42

! ` Figura 2- Distância occíto-parede

a.3) Expansibilidade torácica

O paciente elevava suas mãos e as colocava por trás da cabeça. Media-se o

quarto espaço intercostal anteriormente. Era feita a diferença entre a máxima

inspiração e expiração em cm era anotada (ex.: 4,3cm). Era reportada a melhor de

duas tentativas (figura 3).

! Figura 3 – Expansibilidade torácica

a.4) Teste de Schober modificado

! 43

Paciente permanecia em pé ereto. Era marcada uma linha imaginária entre as

espinhas ilíacas superiores. A outra marca era colocada 10 cm acima da anterior. O

paciente fazia flexão anterior da coluna máxima: era feita a medida da diferença

entre as marcas. Era anotado o aumento entre as marcas e era reportada a melhor

de duas tentativas (figura 4).

! Figura 4 – Teste de Schober modificado

a.5) Lateralização da coluna

Paciente posicionava-se com calcanhares e região posterior do tórax contra a

parede sem flexão dos joelhos e sem flexão anterior da coluna. Era colocada uma

marca na coxa (A1) e pedido ao paciente para fletir para os lados sem flexão dos

joelhos ou levantar calcanhares (A2), colocada uma segunda marca e registrada a

diferença (A3). Alternativamente, era medida a distância do dedo médio do paciente e o chão

(B1). Antes e depois, paciente flexionava para os lados (B2) e era anotada a

diferença (figura 5). A melhor de duas tentativas para a direita e esquerda era registrada

separadamente. A média da flexão direita e esquerda era relatada como flexão

espinhal lateral.

! 44

! Figura 5 – Lateralização da coluna

b) Envolvimento periférico Na avaliação do envolvimento periférico os pacientes foram submetidos à

contagem articular. A recomendação do OMERACT e GRAPPA é a avaliação de 68 articulações

para dor : in te r fa langeanas d is ta is , in te r fa langeanas p rox ima is e

metacarpo fa langeanas de mãos , me ta ta rso fa langeanas dos pés ,

carpometacarpeanas e articulação de punhos (avaliadas separadamente), cotovelos,

ombros, acromioclaviculares, esternoclaviculares, quadril, joelhos, talo-tibiais e

mediotársicas (61). Recomenda-se a avaliação de sessenta e seis articulações para edema

(exclui-se as articulações do quadril) (61). Os pacientes ainda foram avaliados quanto à presença de dor ou limitação

nas articulações sacroilíacas, ombros e coxofemurais.

! 45

b.1) Acometimento articular

Foram consideradas três possibilidades quanto ao número de articulações

acometidas no início da doença: padrão periférico oligoarticular (≤4 articulações

acometidas) ou poliarticular (≥5 articulações acometidas) e padrão axial com ou sem

artrite periférica associada (32).

c) Dactilite Os pacientes foram avaliados segundo a presença ou ausência de dactilite. Para definição de dactilite utilizamos o mesmo critério de Rothschild et al. (63)

que define dactilite como um edema uniforme de partes moles entre

metacarpofalangenas e interfalangena proximal, interfalangena proximal e distal e/ou

interfalangena distal até ponta do dedo, ou seja, um edema difuso de todo o dedo

não sendo possível reconhecer o local da articulação independentemente. d) Entesites

Para definição de êntese utilizamos a mesma denominação de Wright que a

define como o local de inserção do ligamento, tendão ou cápsula articular no osso

(64). A presença de entesites foi avaliada sendo definida como presença de edema

ou dor nos locais de inserção das entêses (31). Foi utilizado um instrumento de quantificação de entesite, o Maastricht

Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES), que avalia 13 locais (figura 6).

Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES)

! 46

! Figura 6 – Score de MASES

Em seguida, foi realizada investigação laboratorial e radiológica nos casos

suspeitos de artrite psoriásica.

4.7 AVALIAÇÃO LABORATORIAL E RADIOGRÁFICA

4.7.1 Exames laboratoriais 4.7.1.1 Exames gerais

!13 sítios. Primeira costocondral direita e esquerda. Sétima costocondral direita e esquerda. Espinha ilíaca superior anterior superior direita e esquerda. Crista ilíaca direita e esquerda. Espinha ilíaca posterior direita e esquerda. Processo espinhoso L5. Tendão de Aquiles, inserção proximal direita e esquerda.

!Todos os sítios levam um score de 0 ou 1. !O MASES é a soma do score de todos os sítios (de 0 a 13).

! 47

Na avaliação laboratorial foram incluídos os exames rotineiramente solicitados

no ambulatório de Dermatologia para os pacientes com diagnóstico de psoríase. Os exames solicitados eram o hemograma completo, provas de atividade

inflamatória (VHS, PCR), função e enzimas hepáticas, os parâmetros renais, ácido

úrico, lipidograma e demais exames necessários, quando pertinentes, que foram

realizados no Laboratório de Patologia Clínica do Hospital Universitário de Brasília. 4.7.1.2 Fator reumatóide

Também foi solicitado o fator reumatóide nos casos suspeitos de artrite

psoriásica, já que o fator reumatóide negativo faz parte dos critérios classificatórios

de CASPAR que foi o utilizado nessa pesquisa. Foram aceitas dosagens do fator reumatóide por qualquer método, exceto o

látex, mas, preferencialmente, pelas técnicas de ELISA e nefelometria. 4.7.2 Avaliação radiográfica

Foram requeridas radiografias em pacientes com queixas articulares

mecânicas ou inflamatórias ou naqueles que apresentavam alterações no exame

físico. Foram solicitadas radiografias simples de mãos, pés, coluna lombar AP e

lateral, lateral, coluna cervical, sacroilíacas e coxofemurais nos casos de

envolvimento articular periférico e/ou axial. Do ponto de vista radiográfico, os pacientes foram avaliados por meio do

resgate de laudos emitidos por radiologistas que eram cegos em relação ao estudo.

Imagens e laudos radiográficos foram revisados pela reumatologista pesquisadora.

! 48

Dessa forma, os pacientes foram classificados quanto à presença ou não de

evidência radiográfica de formação óssea justarticular demonstrada como uma bem

definida ossificação junto às margens articulares (excluindo osteófitos) nas

radiografias de mãos e pés. Outros achados característicos foram anotados em ficha clínica, como

acometimento de interfalangeanas distais, envolvimento assimétrico de articulações

de mãos e pés, erosões marginais com proliferação óssea adjacente, ausência de

osteopenia justarticular, acro-osteólise e artrite mutilante, periostite com falange em

marfim, deformidade tipo lápis na xícara, calcificação de tecidos moles

paravertebrais, ossificação paravertebral assimétrica, proliferação óssea ao longo da

espinha cervical anterior e estreitamento do espaço apofisário, envolvimento grave

da coluna cervical poupando coluna tóraco-lombar, envolvimento assimétrico de

sacroilíacas e envolvimento tipo coluna em bambu.

4.7.3. Diagnóstico

Após a avaliação clínica, laboratorial e radiográfica, os pacientes foram

classificados quanto à presença ou não de artrite psoriásica seguindo os critérios de

CASPAR (42) (figura 7). Após diagnóstico de artrite psoriásica, terapêutica foi instituída pela

Reumatologia para tratamento da doença que foi anotada em ficha clínica.

! 49

Figura 7 – Critérios classificatórios de CASPAR

4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foi feita inicialmente uma análise descritiva. Em seguida utilizado o teste de

Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade da amostra. Foram utilizados os teste qui-quadrado ( X ²), teste exato de Fischer, t de

Student e Mann-Whitney para avaliar associação entre variáveis paramétricas e não

paramétricas. A análise estatística foi realizada pelo SPSS ® versão 15.0 (SPSS Inc.,

Chicago, IL, EUA). Um valor-p inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente

significante (p <0,05).

Para preencher o critério de CASPAR, o paciente deve ter doença articular inflamatória (articulação, coluna ou êntese) com ≥ 3 de 5 dos critérios abaixo:

1. Evidência de psoríase ativa, história pessoal de psoríase ou história familiar de psoríase.

Psoríase ativa é definida como uma lesão psoriásica cutânea ou em couro cabeludo presente quando avaliada pelo dermatologista ou reumatologista. !"

Uma história pessoal de psoríase é definida como uma história de psoríase que pode ser obtida do paciente, pelo médico da família, dermatologista, reumatologista ou outro profissional da saúde.

Uma história familiar de psoríase é definida como uma história de psoríase em um parente de primeiro ou segundo grau de acordo com relato do paciente.

2. Distrofia ungueal psoriásica típica, incluindo onicólise, pitting e espessamento observado no exame físico rotineiro.

3. Um teste negativo para presença do fator reumatóide por qualquer método exceto o látex, mas preferencialmente pelas técnicas de ELISA ou nefelometria, de acordo com a disponibilidade do laboratório de referência.

4. Presença de dactilite definida como um edema de todo o dígito ou uma história de dactilite vista por reumatologista.

5. Evidência radiográfica de formação óssea justarticular, demonstrada como ossificação patológica definida próxima às margens ósseas (excluindo-se formação osteofitária) em radiografias simples de mãos e pés.

*O critério de CASPAR tem especificidade de 98,7% e sensibilidade de 91,4%. !Psoríase ativa é classificada com o score de 2; todas as outras características

recebem um score de 1.

! 50

4.9 PLANO AMOSTRAL

Nossa amostra de 133 pacientes foi por conveniência . Os testes realizados apresentaram, um poder de 60%, considerando a

prevalência de 25% de artrite psoriásica em pacientes com psoríase e uma diferença

de 1 ponto entre os grupos. Com base na prevalência da artrite psoriásica em pacientes com psoríase

informada (7-42%), seriam necessários 375 pacientes para um maior poder

estatístico.

4.10 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

A pesquisa foi realizada de acordo com as Normas Brasileiras para Pesquisas

envolvendo Seres Humanos (1996) e foi aprovada pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília sob o

registro 023/09 (anexo 1). Todos os pacientes que aceitaram participar da pesquisa, após o devido

esclarecimento verbal sobre seus objetivos e métodos, assinaram e dataram um

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apêndice D), que também foi datado e

assinado pelo pesquisador responsável. Uma cópia foi entregue ao paciente e outra

cópia foi arquivada sob a responsabilidade do pesquisador. Não houve subsídio financeiro de terceiros para esse trabalho. Todos os exames radiológicos e laboratoriais realizados foram os mesmos

exames de diagnóstico e avaliação rotineira solicitados para todos os pacientes com

psoríase e suspeita de artrite psoriásica. Após diagnóstico de artrite psoriásica, terapêutica foi instituída pela

reumatologia para tratamento da doença além de tratamento sintomático de acordo

com as recomendações do GRAPPA.

! 51

Os pacientes que, por sua vez, não receberam diagnóstico de artrite

psoriásica, mas de outras doenças reumáticas, foram informados sobre suas

patologias, tendo também recebido tratamento para estas. Todos os pacientes que receberam diagnóstico de doenças reumáticas bem

como aqueles com diagnóstico indefinido foram acompanhados com consultas

regulares trimestrais durante todo o período da pesquisa e lhes foi garantido

seguimento na unidade de Reumatologia do HUB. Aquelas cujo diagnóstico foi exclusivamente de psoríase receberam

orientações sobre manifestações reumáticas que podem ser associadas à sua

doença e que, com surgimento destas, devem procurar o mais breve possível um

reumatologista.

! 52

5 RESULTADOS

! 53

5 RESULTADOS

5.1 CARACTERÍSTICAS GERAIS DA POPULAÇÃO TOTAL DE PACIENTES COM

PSORÍASE

5.1.1 Idade

A média de idade da amostra foi de 47,5 (±13,4) anos e variação entre 17 e

82 anos.

5.1.2 Gênero

Foram avaliados 62 homens e 71 mulheres com diagnóstico de psoríase

(figura 8).

! Figura 8 – Distribuição da população total de pacientes com psoríase por gênero

47%

53%

Masculino Feminino

! 54

5.1.3 Grupo étnico

Tabela 2 – Distribuição da população total de pacientes com psoríase por etnia

5.1.4 Doenças prévias e comorbidades associadas

Sete pacientes informaram etilismo atual e 12 eram tabagistas. Dezoito

pacientes (13,5%) eram hipertensos e 10 (7,5%) tinham o diagnóstico de diabetes

mellitus.

5.1.5 História familiar de psoríase

Apenas cinco pacientes confirmaram história familiar de psoríase. Não havia

informação registrada em 97 fichas dermatológicas (73%) (tabela 3). Dentre aqueles

que informaram, 86% não tinham história de AP na família.

Tabela 3 – História familiar de psoríase

Raça Frequência %

Branca 41 30,8%

Negra 6 4,5%

Mulata 2 1,5%

Amarela 0 0,0%

Outra 22 16,5%

Não informado 62 46,6%

Total 133 100,0%

! 55

5.1.6 Tipo de psoríase

A tabela 4 apresenta a distribuição por sexo quanto ao tipo de psoríase. Não

havia informação da classificação na ficha de 25 pacientes.

Tabela 4 – Distribuição por sexo quanto ao tipo de psoríase

Ressalta-se que todos os cinco pacientes que apresentaram a forma

palmoplantar eram do sexo feminino e aqueles dois com a forma eritrodérmica eram

do sexo masculino.

5.1.7 Grau de extensão do envolvimento cutâneo

História Familiar Frequência %

Sim 5 3,8%

Não 31 23,3%

Não informou 97 72,9%

Total 133 100,0%

Tipo de Psoríase Homens Mulheres

Vulgar 41 48

Gutata 2 3

Palmoplantar 0 5

Pustular 2 3

Eritrodérmica 2 0

Ungueal 1 1

! 56

Apenas 14 pacientes foram classificados quanto ao BSA e os valores

encontrados são apresentados na tabela 5.

Tabela 5 – Valores de BSA

Valores de PASI foram descritos para 25 pacientes e encontram-se descritos

na tabela 6.

Tabela 6 – Valores de PASI

5.1.8 Envolvimento ungueal

Trinta e nove pacientes (29%) apresentaram envolvimento ungueal, segundo

o dermatologista. Entretanto, em 50 pacientes (38%), o dermatologista não relatou

se houve ou não alteração ungueal (tabela 7).

Tabela 7 – Envolvimento ungueal na população total

Média Mediana Desvio-padrão Variação

BSA 43,86 40 25,4 4 – 90

Média Mediana Desvio-padrão Variação

PASI 5,05 2,9 5,77 0 – 22

Alteração Ungueal Frequência %

Sim 39 29,3%

! 57

5.1.9 Envolvimento de couro cabeludo

Quanto à presença de envolvimento do couro cabeludo, houve relato de

lesões em 66 pacientes (49,6%), mas não havia informação sobre lesões em couro

cabeludo em 49 pacientes (36,8%) (tabela 8).

Tabela 8 – Envolvimento de couro cabeludo na população total

5.1.10 Presença de queixas no aparelho músculo-esquelético

Quanto às queixas do sistema músculo-esquelético, 101 pacientes (80,5%)

apresentaram artralgia, 91 (68,4%) relataram lombalgia e 67 (50,4%) referiram

cervicalgia.

5.1.11 Presença de entesites

Não 44 33,1%


Total 133 100,0%

Lesões do couro cabeludo Frequência %

Sim 66 49,6%

Não 18 12,5%


Total 133 100,0%

! 58

! Figura 9 – Presença de entesites na população total

5.1.12 Presença de dactilites

! Figura 10 – Presença de dactilites na população total

5.1.13 Frequência de medicamentos utilizados

Quanto ao uso de medicamentos pelos pacientes, foi observado que 30

pacientes (22,6%) usavam AINH, 22 pacientes (16,5%) utilizavam drogas

modificadoras de doença e o uso de biológicos foi reportado por 8 pacientes (6%).

13%

87%

Sim Não

20%

80%

Sim Não

! 59

5.2 FREQUÊNCIA DE MANIFESTAÇÕES E DOENÇAS REUMÁTICAS NA

POPULAÇÃO DE PACIENTES COM PSORÍASE

A tabela 9 apresenta os dados de diagnóstico final quanto ao envolvimento

músculo-esquelético. Ressalta-se que apenas 31% da amostra de pacientes com psoríase não

apresentava manifestação músculo-esquelética .

Tabela 9 - Diagnóstico reumatológico final

5.3 PREVALÊNCIA DE ARTRITE PSORIÁSICA

O diagnóstico prévio de artrite psoriásica foi relatado por 30 pacientes (22,6%)

com psoríase. Dezessete pacientes, não previamente diagnosticados, receberam o

diagnóstico utilizando o critério CASPAR. Portanto, o número de pacientes com artrite psoriásica na amostra do estudo

foi de 47, ou seja, 35% da amostra avaliada. Entretanto para fins de análise do grupo com artrite psoriásica, apenas os

pacientes classificados no presente estudo pelo critério de CASPAR (30 pacientes

ou 22,6% da amostra) foram considerados como representado na figura 11 .

Diagnóstico reumatológico associado à psoríase N (%)

Nenhum 41 (30,8)

Artrose 12 (9,0)

Síndrome Dolorosa Miofascial 27 (20,3)

Artrite Psoriásica 30 (22,6)

Indefinido 23 (17,3)

! 60

! Figura 11 – Pacientes diagnosticados segundo critério de CASPAR

5.4 VARIAÇÃO DE TEMPO ENTRE INÍCIO DOS SINTOMAS CUTÂNEOS,

ARTICULARES E DIAGNÓSTICO DE ARTRITE PSORIÁSICA

Houve uma grande variabilidade quanto ao tempo decorrido entre os

primeiros sintomas na pele até o momento da avaliação, na população total do

estudo, que foi em média 194 meses (16 anos) (tabela 10). Tabela 10 – Início dos sintomas cutâneos

Ao avaliarmos apenas o grupo de pacientes com artrite psoriásica

observamos que esses indivíduos tinham um tempo médio de doença cutânea de

Artrite Psoriásica

0,0

25,0

50,0

75,0

100,0

Sim Não

Artrite Psoriásica

Início dos sintomas na pele

Média 194,09

Mediana 174,0

Desvio-Padrão 119,49

Mínimo 8

Máximo 540

! 61

13,8 anos, tempo médio de doença articular de 10 anos e uma média de 6,7 anos

entre início das queixas articulares e diagnóstico de artrite psoriásica (tabela 11). Tabela 11- Duração dos sintomas cutâneos, articulares e tempo transcorrido entre início dos sintomas

articulares e diagnóstico de artrite psoriásica

Foi realizado o teste t de Student e observamos que não houve diferença

significativa entre os grupos com e sem artrite psoriásica (p-valor = 0,860) quanto à

duração dos sintomas cutâneos.

5.5 CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO COM ARTRITE PSORIÁSICA

5.5.1 Idade

Os pacientes com artrite psoriásica apresentavam média de idade de 49 anos

(DP±13,2).

5.5.2 Gênero

Duração dos sintomas cutâneos

Meses (anos)

Duração dos sintomas articulares

Meses (anos)

Tempo transcorrido entre início dos

sintomas articulares e diagnóstico de artrite psoriásica

Meses (anos)

Média 165,86 (13,8 anos) 121,1 (10 anos) 81,57 (6,7 anos)

Mediana 148 (12 anos) 114 (9,5 anos) 54 (4,5 anos)

DP 103,48 (8,6 anos) 83,72 (6,9 anos) 80,8 (6,7 anos)

Variação 8 – 312 12 – 264 3 – 360

! 62

O diagnóstico de Artrite Psoriásica estava presente em 16 homens (53,3%) e

14 mulheres (46,6%). 5.5.3 Grupo étnico

Nove pacientes informaram etnia branca e 9 relataram outras etnias. Em 22

pacientes com diagnóstico de artrite psoriásica não tínhamos informação sobre a

etnia.

5.5.4 Tipo de acometimento articular

Tabela 12 – Tipo de acometimento articular

5.5.5 Frequência de medicações utilizadas

No grupo de pacientes com artrite psoriásica, nove pacientes (30%) faziam

uso de AINH, doze pacientes (40%) com AP usavam DMCD e sete pacientes

(23,3%) usavam biológicos. 5.6 COMPARAÇÕES ENTRE OS GRUPOS COM E SEM DIAGNÓSTICO DE

ARTRITE PSORIÁSICA

Tipo de acometimento Frequência %

Oligortrite 3 10,0%

Poliartrite 20 66,7%

Escondiloartrite 7 23,3%

Total 30 100,0%

! 63

5.6.1 Idade

Os pacientes com artrite psoriásica apresentavam média de idade de 49 anos

(±14,3) e a média de idade da população sem artrite foi de 47 anos (±13,1). Ao

aplicarmos o teste t de Student não houve diferença significativa na média de idade

entre os pacientes que não apresentaram artrite psoriásica e aqueles com artrite

psoriásica (p = 0,471).

5.6.2 Gênero

Ao aplicar o teste de X2, não se evidenciou diferença quanto ao sexo dos

pacientes classificados com ou sem artrite psoriásica. É possível notar, na figura 12, que as mulheres apresentaram menos artrite

psoriásica, mesmo sendo a maioria dos pacientes. Entretanto, essa diferença não foi

significante (p= 0,402).

! Figura 12- Distribuição quanto ao sexo dos pacientes classificados com e sem artrite psoriásica 0

15

30

45

60

Sim Não

46

16

57

14

FemininoMasculino

! 64

5.6.3 Grupo étnico

Para analisar se a artrite psoriásica é mais comum em brancos, houve uma

reclassificação das etnias em: branca e outra (tabela 13). Tabela 13 – Artrite psoriásica e etnia

Teste Qui-Quadrado, p-valor = 0,441 5.6.4 História familiar

Tabela 14 – Artrite psoriásica e história familiar

Teste Exato de Fisher As variáveis são independentes e não existe associação significativa (p-valor

= 0,634).

Artrite Psoriática Branca Outra Total

Não 32 21 53

Sim 9 9 18

Total 41 30 71

Artrite PsoriásicaTotal

Não Sim

História FamiliarNão 19 12 31

Sim 4 1 5

Total 23 13 36

! 65

5.6.5 Tipo de psoríase

Não houve diferença entre os grupos quanto ao tipo de psoríase e a presença

do diagnóstico de artrite psoriásica (tabela15).

Tabela 15 – Artrite psoriásica e tipo de psoríase

Teste Exato de Fischer, * p≤0,05

Observa-se que nenhum dos cinco pacientes com psoríase tipo gutata

apresentou o diagnóstico de artrite psoriásica, entretanto os dois pacientes com

psoríase ungueal foram classificados como artrite psoriásica.

5.6.6 Presença de lesão ungueal

Não houve associação significativa entre a presença de envolvimento ungueal

e a presença do diagnóstico de artrite psoriásica (tabela 16).

Tabela 16 – Artrite psoriásica e envolvimento ungueal

Tipo de psoríase

Artrite Psoriásica TotalNão Sim

Vulgar 70 19 89

Gutata 5 0 5

Palmoplantar 4 1 5

Pustular 4 1 5

Eritrodérmica 1 1 2

Ungueal 0 2 2

Total 84 24 108

! 66

Teste Qui-Quadrado, p-valor = 0,461 5.6.7 Presença de envolvimento de couro cabeludo

Não foi encontrada associação significativa entre a presença de lesões em

couro cabeludo e a presença do diagnóstico de artrite psoriásica (tabela 17).

Tabela 17 - Artrite psoriásica e envolvimento de couro cabeludo

Teste Exato de Fisher, p-valor = 0,765 5.6.8 Presença de dactilites

O diagnóstico de dactilite foi verificado em 46,7% daqueles com diagnóstico

de artrite psoriásica e em apenas 12,6% daqueles sem diagnóstico de artrite

psoriásica (tabela 18). Houve fraca associação entre a presença de dactilite e o

diagnóstico de artrite psoriásica (coeficiente de contingência = 0,334).


Não Sim

Alteração UnguealNão 34 10 44

Sim 27 12 39

Total 61 22 83


Não Sim

Lesão do couro cabeludoNão 13 5 18

Sim 50 16 66

Total 63 21 84

! 67

Tabela 18 - Artrite psoriásica e dactlites

Teste Qui-Quadrado, p-valor < 0,000 5.6.9 Presença de entesites

Os pacientes com artrite psoriásica apresentaram mais entesite do que o

grupo sem artrite (tabela 19). Não se verificou associação entre a presença de

entesite e o tipo de acometimento da artrite psoriásica (tabela 20).

Tabela 19 – Artrite psoriásica e entesite

Teste qui- quadrado, p-valor = 0,001 Tabela 20 – Entesite e tipo de acometimento de artrite psoriásica


Não Sim

DactiliteNão 90 16 106

Sim 13 14 30

Total 103 30 133


Não Sim

EntisiteNão 96 20 116

Sim 7 10 17

Total 103 30 133


Não Sim

Tipo de Acometimento

Oligoartrite 3 0 3

Poliartrite 14 6 20

! 68

Teste exato de Fischer, p-valor = 0,192 Ressalta-se que nenhum paciente com oligoartrite tinha entesite.

5.6.10 História clínica de cervicalgia e lombalgia

Ao utilizarmos o teste qui-quadrado observamos uma não associação entre os

grupos com e sem artrite psoriásica e a sintomatologia prévia de cervicalgia (p-valor

= 0, 644) e lombalgia (p-valor = 0, 260)..

5.6.11 Número de articulações dolorosas

Houve diferença estatisticamente significante (teste de Mann-Whitney, p-valor

<0.000) entre os grupos quanto ao número de articulações dolorosas. Os pacientes

com artrite psoriásica tinham em média 13,3 articulações dolorosas, enquanto

aqueles que não tinham apresentaram em média 3,6 articulações dolorosas.

5.6.12 Resultados das dosagens de VHS e PCR

A tabela 21 apresenta os valores de VHS e PCR nos grupos avaliados.

Tabela 21- Valores de VHS e PCR

Espondiloatrite 3 4 7

Total 20 10 30

A r t r i t e Psoriásica

N Média Mediana Desvio-padrão Erro-padrão

! 69

Os valores da VHS e PCR não foram diferentes nos grupos com e sem artrite

psoriásica (teste Mann-Whitney, p> 0,05). Entretanto, houve tendência a maior valor

de PCR no grupo com artrite psoriásica.

VHS (mm/1ªh)

Não 45 19,15 36,21 15,21 2,27

Sim 27 19,89 36,98 14,14 2,72

PCR (ng/ml)

Não 33 0,96 0,96 1,52 0,27

Sim 26 1,90 1,90 2,24 0,45

! 70

6 DISCUSSÃO

! 71

6 DISCUSSÃO

A artrite psoriásica pode ser definida como uma artrite inflamatória associada

à psoríase. Sua exata prevalência é desconhecida. Estimativas revelam que ela

pode variar de 0,3% a 1% da população (26). Sua estimativa tem sido difícil devido à falta de critérios diagnósticos

amplamente aceitos para a artrite psoriásica o que dificulta, até mesmo

especialistas, fazerem o diagnóstico correto dessa doença (26). Resultados dos estudos epidemiológicos na artrite psoriásica têm sido

influenciados por diversos fatores: critério diagnóstico utilizado, frequência da

psoríase em diferentes áreas geográficas, média de idade da população estudada,

definição do caso e metodologia do estudo (32). A prevalência da artrite psoriásica na população geral, nos estudos publicados

antes de 2000, variava entre 0,02% a 0,05%. Essas estimativas parecem ser

menores que a dos estudos mais recentes (0,06% a 0,25%). Esse tipo de variação

pode ser explicado tanto por tendências seculares como pelo aumento da detecção

da artrite, diferenças na definição dos casos, diferentes populações de estudo,

exposições comportamentais e outros aspectos metodológicos (29). Algumas prevalências podem estar subestimadas devido a diversos fatores.

Um desses fatores é a dificuldade de acesso de pacientes com psoríase e

manifestações articulares de pequena intensidade à consulta reumatológica

impossibilitado o diagnóstico precoce e outro fato é a existência de períodos de

remissão da psoríase que também poderia contribuir para subestimar a prevalência

da artrite psoriásica. Outro fator é que a artrite pode preceder o aparecimento das

lesões cutâneas que poderia conduzir ao não reconhecimento da artrite psoriásica.

Além disso, a forma espondiloartropática pode permanecer não reconhecida caso

não investigada radiograficamente (29). Em outros estudos, as prevalências podem estar superestimadas por

possíveis erros na classificação dos casos e potenciais erros de resposta dos

entrevistados. Um exemplo disso é o estudo conduzido por Gelfand et al. (55). Esse

estudo consistiu de uma pesquisa nacional por meio de ligações telefônicas com o

intuito de determinar a prevalência da artrite psoriásica nos Estados Unidos. Os

casos de artrite psoriásica foram definidos pelo relato pessoal de diagnóstico feito

! 72

por médico. Os autores entrevistaram 27.220 indivíduos, sendo que a prevalência de

artrite psoriásica encontrada nessa população foi de 0,25%.

6.1 DISCREPÂNCIAS ENTRE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

6.1.1 Quanto à definição dos casos

As prevalências podem variar de acordo com a definição de casos. O estudo transversal realizado por Trontzas et al. (65) foi conduzido por meio

de uma entrevista utilizando questionário aplicado em indivíduos com lesões de pele

ou ungueais típicas de psoríase seguido da avaliação de um reumatologista para

classificação dentro do critério ESSG. A população do estudo era de 14.233 gregos

adultos, de etnia homogênea e com 98,3% de caucasianos. O grau de participação

foi de 81,2% e a prevalência estimada de artrite psoriásica foi de 0,17%. A média de

idade de pacientes com artrite psoriásica foi de 45,2 anos. Esse estudo concluiu que

reumatologistas tiveram um diagnóstico correto de artrite em 87,5% dos casos

enquanto outros médicos, apenas em 7,7%, demonstrando a dificuldade de não

reumatologistas em diagnosticar a artrite psoriásica. Em outro estudo realizado na Noruega de 1999 a 2002 por Madland et al.

(66), foram considerados como casos de artrite psoriásica indivíduos com psoríase e

artrite periférica e/ou evidência radiográfica de espondiloartrite, sendo excluídas

outras formas de artrites. A prevalência estimada encontrada foi de 0,2%, sendo

maior nas idades entre 40 e 59 anos. Não houve diferença na prevalência entre

homens e mulheres. No presente estudo considerando os casos previamente diagnosticados por

reumatologistas a prevalência encontrada foi de 35% de artrite psoriásica.

! 73

6.1.2 Quanto aos critérios diagnósticos utilizados

Em revisão realizada por Prey et al. (67), a prevalência de artrite psoriásica

nos estudos com pacientes com psoríase foi de 7% a 26% quando avaliados oito

estudos que utilizaram critérios diagnósticos para essa doença validados pela

Reumatologia. Dentre os critérios diagnósticos existentes observamos uma baixa

sensibilidade nos critérios de Bennet e do grupo ESSG e alta sensibilidade nos

critérios de Vasey e Espinoza e McGonagle. Os critérios classificatórios de Moll e

Wright e Gladman apresentam boa especificidade quando comparados com o de

Vasey e Espinoza (42). Dentre todos os critérios acima o de CASPAR vem sendo o

mais utilizado. O critério de CASPAR por incluir parâmetros como a avaliação do fator

reumatóide, com técnica diferente do látex, e radiografias torna-se de difícil

utilização no contexto de grandes populações (42). Esses exames muitas vezes não

são disponíveis para grande parcela da nossa população. O critério de Vasey e Espinoza apresenta maior sensibilidade para os quadros

iniciais da artrite psoriásica (42). Apesar de ter menor sensibilidade que o critério de

Vasey e Espinoza o critério de CASPAR parece ser o melhor a ser utilizado em

estudos onde vai ser realizado algum tipo de intervenção clínica ou terapêutica por

ser um critério mais específico que o anterior (42). O critério de CASPAR também parece ser melhor aplicável para pacientes

com doença articular estabelecida e para aqueles em tratamento para o quadro

cutâneo permitindo o diagnóstico de artrite psoriásica mesmo com psoríase inativa

diferentemente do critério de Vasey e Espinoza onde é mandatória a presença de

psoríase e/ou distrofia ungueal ativas (42). Utilizando para classificação os critérios de CASPAR foram diagnosticados

neste estudo 30 casos de artrite psoriásica.

! 74

6.1.3 Quanto ao local do estudo

Uma ampla variação de prevalência e incidência de artrite psoriásica tem sido

reportada em diferentes países, variando de 10 a 100 por 100000 habitantes na

China e a 1/100000 no Japão. Entre asiáticos com psoríase, diagnóstico de artrite

psoriásica é confirmado para 1%-9% dos pacientes. Distribuições divergentes de

HLA em grupos étnicos diferentes e outros determinantes genéticos podem ser

responsáveis por essas diferenças (68).

6.1.4 Quanto à população estudada

Estudos realizados na comunidade ou em ambulatórios específicos de

psoríase ou artrite psoriásica apresentam resultados diferentes. Nos estudos que

avaliam a prevalência de artrite psoriásica em ambulatórios específicos para

pacientes acompanhados com psoríase, a prevalência pode variar de 6%-42% (21). Estudos realizados com pacientes com população hospitalar relatam

prevalências que podem variar de 13,8% (69) até 39%. Nos estudos com relato do

diagnóstico pelo próprio paciente, como o de Altobelli et al. (70), as prevalências

chegam a 26% e, nos estudos com populações que incluem tanto indivíduos da

comunidade quanto os de ambiente hospitalar, como o de Reich et al. (71), as

prevalências chegam a 20,6%. Estudos transversais com população hospitalar referenciada resultam em

prevalências mais altas. Isso se explica em parte por uma investigação mais

detalhada e sistemática para definição do caso e ainda porque esses pacientes

refletem os casos mais graves da doença (72). Além disso, a maioria dos estudos do tipo transversal não reflete

verdadeiramente a evolução natural da artrite psoriásica (72). No presente estudo a amostra de pacientes foi referenciada de ambulatório

específico para psoríase e a prevalência de artrite psoriásica encontrada total foi de

! 75

35% quando incluídos tanto os pacientes com diagnóstico prévio (30 pacientes)

quanto aqueles recém-diagnosticados (17 pacientes). Ao considerar apenas os

pacientes que preencheram o critério de CASPAR na nossa avaliação, a prevalência

encontrada foi de 22,6 % da amostra (30 pacientes). Como no estudo de Leonard et al. (69) identifica-se no presente estudo o viés

de seleção, já que eram pacientes referenciados com formas mais graves de

psoríase. Corroborando com o explicitado por Ibrahim et al. (43) que concluiu que o

fato de ter forma mais grave confere uma maior chance de o paciente apresentar

artrite psoriásica e com isso estudos envolvendo esse tipo de população costumam

apresentar prevalências mais altas. A prevalência de artrite psoriásica em pacientes com psoríase encontrada

nesse estudo foi similar ao relatado pela literatura.

6.1.5 Quanto à seleção de pacientes

6.1.5.1 Faixa etária

A faixa etária da população estudada é outro fator que pode influenciar na

prevalência da doença. No nosso estudo a média de idade foi de 47,35 anos (±

13,42 anos). A média de idade encontrada no presente estudo foi similar a de muitos

estudos epidemiológicos em artrite psoriásica (29). A amostra deste estudo

apresentou uma variação de idade entre 17 e 82 anos e a maioria dos pacientes

estava na faixa etária de 41 a 50 anos de idade. Essa é a faixa etária de maior

prevalência da doença, o que também poderia contribuir para superestimar a

prevalência da doença no nosso estudo. Os pacientes do estudo tiveram seus diagnósticos de psoríase e artrite

psoriásica confirmados após avaliação clínica de um dermatologista e de um

reumatologista, respectivamente e, como dito por Ibrahim et al. (43), tais estudos

costumam ter estimativas mais próximas da realidade.

! 76

6.1.5.2 Etnia

Com relação à etnia, lembramos que o estudo foi feito em Brasília, cuja

população residente, segundo censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE) 2010, era de 2.570.160 pessoas, sendo divididos da seguinte forma: cor

branca, 1.084.418 pessoas; preta, 198.072 pessoas; parda, 1.239.882 pessoas;

amarela, 41.522 pessoas; indígena, 6.128 pessoas; e sem declaração, 138 pessoas,

ou seja, uma população não homogênea etnicamente (73). Sabemos que a doença é mais comum em caucasianos, mas no estudo não

verificamos associação entre o fato de apresentar cor branca e maior prevalência de

artrite psoriásica. No estudo de Bonfiglioli et al. (48), apesar do alto nível de miscigenação da

população brasileira, havia uma maior porcentagem de caucasianos no grupo de

pacientes estudados com artrite psoriásica .Mas, lembramos que esse estudo foi

realizado no sudeste do país, onde a população costuma ser mais homogênea

etnicamente, em sua maioria brancos descendentes de europeus.

6.1.5.3 Gênero

A maior parte dos estudos coloca que a prevalência da artrite psoriásica é

igual entre homens e mulheres. Geralmente não há diferença na distribuição entre

sexos na artrite psoriásica, apesar de alguns estudos identificarem pequenas

diferenças. Contudo, no subgrupo com doença axial, o gênero masculino é mais

frequente e mais acometido agressivamente (48). Com relação ao sexo, o presente estudo apresentou resultado similar ao de

Jamshidi et al. (22), sem diferença entre homens e mulheres quanto à prevalência

da doença. Ressaltamos que a prevalência foi numericamente maior em homens, o

! 77

que poderia significar uma tendência a maior acometimento neste gênero, o que

poderia ser comprovado ou não após avaliação de um número maior de pacientes

com psoríase. Jajic e el-Assadi et al. (74) encontraram uma alta prevalência de

artrite psoriásica em homens. 6.2 JANELA DE OPORTUNIDADE

O tempo referido de diagnóstico de psoríase foi bastante variável, de 8 a 540

meses, sendo o tempo médio de diagnóstico de psoríase na população total de 16

anos. Avaliando apenas o grupo de pacientes com artrite psoriásica observou-se

que os pacientes referiram um tempo médio de doença cutânea de 13,8 anos, um

tempo médio de doença articular de 10 anos e uma média de 6,7 anos entre início

das queixas articulares e diagnóstico de artrite psoriásica. Dois fatores podem ser responsáveis por esse atraso no diagnóstico:

dificuldade dos dermatologistas em avaliar os sintomas articulares e reconhecer a

doença e a demora, no nosso sistema público de saúde, no acesso a consultas com

especialistas. Segundo estudo de Gelfand et al. (55), a psoríase antecedeu a artrite

psoriásica em 8,5 anos e a artrite psoriásica antecedeu a psoríase em 4 de 36

pacientes (11%). No artigo de revisão de Cantini et al. (32), os autores concluíram

que habitualmente a maioria dos pacientes (70%) desenvolve psoríase antes do

envolvimento articular, em 15% dos casos a artrite acontece antes do surgimento da

psoríase e nos 15% restantes as manifestações cutâneas e articulares ocorrem

concomitantemente. No estudo atual, assim como na literatura, a psoríase precedeu

a artrite na maior parte dos pacientes, mas não necessariamente quem teve doença

cutânea de início mais precoce desenvolveu mais artrite psoriásica. Ressalta-se que

a média de tempo de diagnóstico de psoríase foi maior em quem tinha artrite

psoriásica. Como a doença costuma se apresentar inicialmente na pele, daí a

importância do dermatologista, que pode ser o primeiro a identificar os sinais de

artrite psoriásica para em seguida referir a um reumatologista. Neste estudo, todos os pacientes foram referenciados ao reumatologista

independentemente de apresentarem queixas reumáticas e, após submetê-los a

! 78

avaliação, procedeu aos seguintes diagnósticos: 30,8% apresentaram apenas o

diagnóstico de psoríase, em 9% psoríase associou-se o diagnóstico de osteoartrite,

em 20,3% havia concomitantemente o diagnóstico de síndrome dolorosa miofascial,

em 22,6% foi diagnosticada artrite psoriásica segundo critérios de CASPAR e em

17,3% dos casos não houve definição do diagnóstico do envolvimento articular. Apenas 31% dos pacientes do presente estudo não apresentaram queixas

reumáticas. Observou-se que após a avaliação da reumatologia, 17 casos novos de

artrite psoriásica foram detectados. Isso também foi demonstrado no estudo de

Trontzas et al. (65), que chegou a conclusão de que reumatologistas identificaram

corretamente os pacientes com artrite psoriásica em 87,5% dos casos, enquanto

não reumatologistas apenas o fizeram em 7,7%. Sabemos que no Brasil o acesso a

um especialista muitas vezes é difícil, entretanto estudos recentes demonstram que

reumatologistas e dermatologistas, quando treinados, podem avaliar tanto a pele

quanto a articulação com alto grau de concordância e acurácia (75). Dessa forma,

ressalta-se a importância da cooperação entre reumatologistas e dermatologistas

para a detecção precoce da artrite psoriásica (67).

6.3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS AVALIADAS QUANTO À CAPACIDADE DE

PREDIZER O DIAGNÓSTICO DE ARTRITE PSORIÁSICA Considerando a dificuldade de diagnóstico da doença, algumas

características clínicas foram avaliadas quanto à possibilidade de predizer o

diagnóstico de artrite psoriásica. A forma mais comum de psoríase encontrado no estudo atual foi a vulgar. A psoríase vulgar tem-se mostrado a principal forma de psoríase associada à

artrite psoriásica, entretanto as formas de psoríases pustular e gutata também já

foram correlacionadas à artrite psoriásica (22). No presente estudo, não houve

correlação entre tipo da psoríase e maior prevalência de artrite psoriásica, mas

nenhum dos pacientes com psoríase da forma gutata recebeu diagnóstico de artrite

psoriásica e todos os pacientes com psoríase ungueal apresentavam

concomitantemente o diagnóstico de artrite psoriásica

! 79

Na literatura é bem documentado que lesões ungueais ocorrem com maior

frequência em pacientes com artrite psoriásica. A prevalência do envolvimento

ungueal em pacientes com artrite psoriásica não é conhecida. Scarpa et al. (76) e

Gladman et al. (77) encontraram lesões ungueais em 63% e 87% dos pacientes com

artrite, respectivamente. Em outros estudos, lesões ungueais foram encontradas em

todos pacientes com artrite psoriásica. Apesar da discrepância entre as prevalências

relatadas de alterações ungueais, concluí-se que a presença desse tipo de lesão

conduz à necessidade de investigar doença articular (22). No presente estudo, não houve associação estatisticamente significativa entre

a presença de alterações ungueais e o diagnóstico de artrite psoriásica, mas, como

esse dado, era proveniente das fichas preenchidas pelos dermatologistas não havia

essa informação em muitas das fichas Um dado importante descrito no estudo de Setty et al. (29) é que nos 88% dos

pacientes em que a doença articular precedeu as manifestações cutâneas, as

alterações ungueais apareceram primeiro do que as lesões de pele. No estudo de Wilson et al. (72), as lesões do couro cabeludo tiveram forte

associação com artrite psoriásica.. Apesar de nossos pacientes apresentarem uma

frequência de lesões do couro cabeludo de 49,6%, no presente estudo, não houve

correlação estatística significativa entre esse tipo de lesão e o diagnóstico de artrite

psoriásica, mas, como ocorreu com as lesões ungueais, não havia esse dado nas

fichas de muitos dos pacientes, o que pode ter influenciado nos resultados. Neste estudo não houve correlação entre a sintomatologia dolorosa no

esqueleto axial e o diagnóstico de psoríase. Neste estudo, a presença de dactilite estava associada ao diagnóstico de

artrite psoriásica corroborando com outros resultados, já que essa variável tem

associação independente com artrite psoriásica, inclusive fazendo parte dos critérios

de CASPAR (42). Apesar de ser considerada a lesão primária da artrite psoriásica (32), a

entesite não foi encontrada em grande frequência no nosso estudo. Isso pode ser

explicado pela dificuldade na avaliação clínica, já que grande parte dos sítios de

entesite é de localização profunda, necessitando de avaliação complementar de

ultrasom ou ressonância magnética para definir sua presença (32). Não se dispunha

de tais métodos complementares disponíveis no presente estudo.

! 80

Apesar da baixa prevalência da entesite, houve associação estatisticamente

significativa entre presença de entesite e diagnóstico de artrite psoriásica. Ressaltamos que, no nosso estudo, que nenhum paciente com oligoartrite

apresentou entesite sendo essa manifestação encontrada nos casos de

envolvimento poliarticular. A velocidade de hemossedimentação e de proteína C reativa elevadas

costumam estar presentes em 50% dos casos de artrite psoriásica. Apesar dos

valores encontrados da VHS e PCR não serem diferentes nos grupos com e sem

artrite psoriásica (teste Mann-Whitney, p>0,05) houve tendência a maior valor de

PCR no grupo com artrite psoriásica. A velocidade de hemossedimentação trata-se de uma medida indireta de

atividade inflamatória, podendo seus valores serem influenciados por uma série de

fatores, como idade do paciente e presença de grandes quantidades de outras

proteínas no plasma, e o PCR é um melhor indicador de atividade inflamatória (33).

6.4 CARACTERÍSTICAS ENCONTRADAS NA NOSSA POPULAÇÃO DE

PACIENTES COM ARTRITE PSORIÁSICA QUANDO COMPARADAS ÀS DA

LITERATURA NACIONAL E INTERNACIONAL A prevalência de artrite psoriásica, no nosso estudo, foi a maior encontrada

quando comparada com os três estudos brasileiros existentes de enfoque

semelhante (48; 49; 50). Mas há que se considerar que dois desses estudos foram

realizados com população referenciada ao ambulatório de Reumatologia (46; 48). O

outro estudo foi retrospectivo feito por meio de revisões de prontuário de uma

população de pacientes com psoríase e os pacientes não foram avaliados

clinicamente. Esse estudo avaliou 106 prontuários e, portanto, o número de

pacientes foi menor que o do presente estudo (49) (tabela 22). Neste estudo, foram encontrados os seguintes padrões de envolvimento

articular: poliartrite (49,6%), espondiloartrite (24,1%) e oligoartrite (21,1%). Não foi

encontrado nenhum paciente com a forma mutilante. Nenhum paciente tinha a forma

de envolvimento exclusivo da interfalangeana distal Tais achados corroboram os

dados da literatura ao demonstrar que o padrão de envolvimento poliarticular foi

! 81

mais comumente diagnosticado, muito provavelmente por esses pacientes

apresentarem doença articular de longa data (32). De uma forma geral, grande parte dos estudos tem resultados semelhantes

ao nosso estudo, tendo a forma poliarticular como a mais comum (32). Segundo

Cantini, o envolvimento oligoarticular assimétrico é o padrão mais freqüente na fase

inicial da psoríase. A frequência da doença axial tem sido estimada em torno de

5%-36% dos casos com artrite psoriásica (32).

Tabela 22 – Características do nosso estudo comparadas com as da literatura nacional

Estudo Aslanian FM et al. Clinical and epidemiological evaluation of psoriasis: clinical variants and articular manifestations

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2011

Tipo R e v i s ã o d e prontuários

Prospectivo Tranversal Transversal

Local H o s p i t a l U n i v e r s i t á r i o Clementino Fraga filho UFRJ Rio de Janeiro- RJ

H o s p i t a l Universitário de C a m p i n a s e H o s p i t a l e M a t e r n i d a d e Celso Pierro Campinas- SP

Multicêntrico 2 8 c e n t r o s u n i v e r s i t á r i o s brasileiros

H o s p i t a l Un ivers i tá r io de Brasília Brasília- DF

! 82

A exata frequência dos padrões tem variado desde as publicações de Moll e

Wright et al. (24). Em suas publicações, eles identificaram o padrão oligoarticular

como o mais comum. Nos últimos quarenta anos uma série de estudos foi publicada

mostrando os diferentes padrões encontrados na artrite psoriásica. A frequência de

distribuição desses padrões tem variado devido a diferentes definições usadas por

investigadores e também porque o padrão pode variar com o tempo de acordo com

a evolução da doença (26). Por outro lado, o estudo brasileiro de Bonfiglioli et al (48) teve resultados

diferentes: 62,7% tinham oligoartrite, espondiloartrite foi observado em 16,7% e

poliartrite em 15,7% dos pacientes, ou seja, uma frequência bem menor de

poliartrite. Ressalta-se, porém, que esse estudo foi realizado em população

referenciada ao ambulatório de Reumatologia. Isso demonstra que no Brasil são

necessários mais estudos para confirmar e explicar as razões para essa divergência

de distribuições. Alguns estudos colocam o fato de ter doença poliarticular como um fator de

mau prognóstico onde a presença de doença poliarticular no início da doença prediz

não só desenvolvimento de deformidades, mas também doença erosiva (26). O uso de várias medicações já no início do quadro também é um fator de mau

prognóstico. Nos pacientes, do presente estudo, com artrite psoriásica, 30% faziam

População Psoriásicos Referenciada ao ambulatório de reumatologia

Referenciada ao ambulatór io de reumatologia

Psoriásicos

n 106 102 1036 133

Prevalência de artrite psoriásica

24% 13,7% 35%

! 83

uso regular de anti-inflamatórios, 40% utilizavam algum tipo de droga modificadora

do curso da doença e apenas 7 pacientes (23,3%) usavam biológico. Similarmente ao relatado em vários estudos, os pacientes deste estudo

também apresentaram diversas comorbidades como diabetes, hipertensão,

dislipidemia e doenças articulares mecânicas. Vários artigos sugerem que a

presença de artrite inflamatória é um fator de risco para o desenvolvimento dessas

comorbidades (21). Diante do potencial agressivo e debilitante da artrite psoriásica, cada vez mais

se observa a necessidade de se traçar um perfil de achados clínicos, radiográficos e

capacidade funcional de pacientes com psoríase e artrite psoriásica no nosso meio.

Ressalta-se que os resultados de estudos epidemiológicos variam na dependência

de fatores genéticos e comportamentais, o que leva a limitação em seu uso e

interpretação. Além disso, observa-se a importância da cooperação entre

reumatologistas e dermatologistas para diagnóstico e instituição de estratégias

terapêuticas precoces, evitando várias complicações clínicas comumente

associadas a essa doença.

! 84

7 CONCLUSÕES

! 85

7 CONCLUSÕES

• A média de idade dos pacientes com psoríase avaliados foi de 47,5 (± 13,4)

anos.

• As comorbidades mais frequentemente relatadas pelos pacientes foram a

hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus .

• A forma vulgar de psoríase foi a mais prevalente em ambos os sexos

• Envolvimento ungueal foi referido por dermatologista em 29% dos pacientes

com psoríase.

• Envolvimento do couro cabeludo foi observado por dermatologista em 49,6%

dos pacientes com psoríase.

• Apenas 31% da amostra de pacientes com psoríase não apresentava

manifestação musculoesquelética.

• O diagnóstico prévio de Artrite Psoriásica foi relatado por 30 pacientes

(22,6%).

• Dezessete pacientes, não diagnosticados previamente, receberam o

diagnóstico utilizando o critério CASPAR.

• O número total de pacientes com artrite psoriásica na amostra do estudo foi

de 47 pacientes, ou seja, 35% da amostra avaliada.

• Considerados apenas os pacientes que preencheram os critérios de

CASPAR, no momento do estudo, a prevalência de artrite psoriásica

encontrada foi de 22,6% (30 pacientes).

• Houve uma grande variabilidade quanto ao tempo decorrido entre os

primeiros sintomas articulares e o diagnóstico de artrite psoriásica.

! 86

• Os pacientes com artrite psoriásica tinham média de idade de 49 (±13,2)

anos, prevalência igual entre os sexos, predominância da forma poliarticular

(67% dos pacientes), maior frequência de entesites e dactilites (46,7%)

• O grupo de pacientes com artrite psoriásica relatou alta frequência de uso de

medicações: nove pacientes (30%) usavam anti-inflamatórios não esteroidais,

doze (40%) pacientes com artrite psoriásica usavam drogas modificadoras da

doença e sete (23,3%) pacientes referiram uso de biológicos.

! 87

REFERÊNCIAS

! 88

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! 96

APÊNDICES APÊNDICE A- FICHA DERMATOLÓGICA

!

! 97

APÊNDICE B- PASI (Psoriasis Activity Severety Index)

!

!

!

!

! 99

APÊNDICE C – FICHA REUMATOLÓGICA

!

! 100

APÊNDICE D – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Informação ao paciente Você está sendo convidado a participar, voluntariamente, de uma pesquisa

clínica que busca obter informações mais detalhadas sobre a psoríase e artrite

psoriásica. Instituição: Hospital Universitário de Brasília Título dos estudos: Análise epidemiológica, clínica, radiológica e funcional em

pacientes com psoríase e com artrite psoriásica atendidos no ambulatório de

dermatologia do HUB. Seu médico lhe explicou que você sofre de uma doença chamada psoríase. A

psoríase é uma doença que provoca manchas avermelhadas e escamas no corpo

principalmente nos joelhos, cotovelos, costas e cabeça. Quem tem psoríase também

pode ter inchaço nas juntas, o que é chamado de artrite psoriásica. A artrite psoriásica geralmente surge depois das manchas e descamações da

pele, por isso é importante que se investigue sua presença para diagnosticar e tratar

o quanto antes. Como parte do acompanhamento da psoríase, as equipes da reumatologia e

dermatologia farão uma consulta, preencherão fichas com dados cadastrais e

solicitarão os exames laboratoriais habituais e radiografias simples, se for

necessário. Como essas doenças podem atrapalhar o seu dia a dia, você

responderá um questionário para avaliação de qualidade de vida. Não serão

realizados procedimento ou exames que lhe tragam riscos ou danos

desnecessários. O único desconforto que você sentirá será porque sua consulta

será mais demorada para uma avaliação completa. Se descobrirmos que você tem artrite psoriásica, você continuará sendo

tratado para psoríase com a dermatologia e será acompanhado também no

ambulatório de reumatologia. O seu nome não será escrito no trabalho e você será identificado apenas

pelas suas iniciais e data de nascimento.

! 101

Participação Você pode fazer as perguntas que quiser sobre o projeto, a qualquer

momento. Sua participação nesse projeto é voluntária. Você pode decidir não

participar ou pode deixar o projeto a qualquer momento sem nenhum motivo e sem

que isso afete seu acompanhamento e tratamento médico. Termo de participação e assinaturas Eu li as informações acima e entendi o propósito do projeto. Eu tive

oportunidade de fazer perguntas e todas as perguntas foram respondidas. Ao

assinar esse documento, eu dou meu consentimento para ser um participante desse

projeto. Eu recebi uma cópia desse documento. Nome do paciente: Assinatura do paciente: Data: Investigador (nome): Jamille Nascimento Carneiro CRM: 13944-DF Assinatura do investigador: Hospital Universitário de Brasília – SGAN 605 – Divisão de Reumatologia Data: telefone:

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ANEXOS

ANEXO 1

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ARTRITE PSORIÁSICA EM PACIENTES COM PSORÍASE: … · Gladys Aires Martins pelo exemplo de...

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