Artroplastia Total do Quadril Revisão Acetabulo Carlos Roberto Galia Carlos Alberto de Souza Macedo...

Artroplastia Total do QuadrilArtroplastia Total do QuadrilRevisão AcetabuloRevisão Acetabulo

Carlos Roberto GaliaCarlos Roberto Galia

Carlos Alberto de Souza MacedoCarlos Alberto de Souza Macedo

Ricardo RositoRicardo Rosito

GCQ - HCPA GCQ - HCPA

Hospital de Clínicas de Porto AlegreHospital de Clínicas de Porto AlegreServiço de Ortopedia e TraumatologiaServiço de Ortopedia e Traumatologia

Grupo de Cirurgia do QuadrilGrupo de Cirurgia do Quadril


IntroduçãoIntrodução

A diminuição do estoque ósseo é um A diminuição do estoque ósseo é um

obstáculo aos ortopedistas que se obstáculo aos ortopedistas que se

dedicam à cirurgia de Artroplastia dedicam à cirurgia de Artroplastia

Total do Quadril (ATQ)Total do Quadril (ATQ)



Pode comprometer ou mesmo Pode comprometer ou mesmo

inviabilizar a fixação do componente inviabilizar a fixação do componente

acetabular, tornando a cirurgia um acetabular, tornando a cirurgia um

verdadeiro desafioverdadeiro desafio



Causas de deficiência acetabularCausas de deficiência acetabular

• Causas primáriasCausas primárias

– OsteoporoseOsteoporose

– DisplasiasDisplasias

– Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

– Espondilite AnquilosanteEspondilite Anquilosante

– NeoplasiasNeoplasias



Causas de deficiência acetabularCausas de deficiência acetabular

• Causas secundáriasCausas secundárias– Artroplastias préviasArtroplastias prévias

• Afrouxamento assépticoAfrouxamento asséptico

• Efeitos do Debri do PolietilenoEfeitos do Debri do Polietileno

• Destruição óssea na retirada do componenteDestruição óssea na retirada do componente

– Artroplastia primáriaArtroplastia primária• Remoção excessiva de osso Remoção excessiva de osso

– Seqüela de fratura acetabularSeqüela de fratura acetabular



Histórico do enxerto ósseoHistórico do enxerto ósseo• Bush LF; JBJS, 1947 Bush LF; JBJS, 1947

– Descreveu técnicas de armazenamento de Descreveu técnicas de armazenamento de enxerto ósseoenxerto ósseo

• Parrish FF; JBJS, 1966Parrish FF; JBJS, 1966– Uso de enxerto em cirurgias de tumores Uso de enxerto em cirurgias de tumores

ósseosósseos• McCollum et al; JBJS, 1980McCollum et al; JBJS, 1980

– Uso de enxerto para casos complexos de ATQ Uso de enxerto para casos complexos de ATQ 1ª (displasia, protusão). Mostrou superioridade 1ª (displasia, protusão). Mostrou superioridade do enxerto X grandes cúpulas X telasdo enxerto X grandes cúpulas X telas



Histórico do enxerto ósseoHistórico do enxerto ósseo

• Bradford MS, Paprosky WG; Semin Bradford MS, Paprosky WG; Semin

Arthroplasty, 1995. Garbus et al; Clin Arthroplasty, 1995. Garbus et al; Clin

Orthop, 1996Orthop, 1996

– As deficiências segmentares em região As deficiências segmentares em região

estrutural importante do acetábulo (Coluna estrutural importante do acetábulo (Coluna

anterior, posterior, ou teto) devem ser anterior, posterior, ou teto) devem ser

preenchidas com enxerto em bloco.preenchidas com enxerto em bloco.



Histórico do enxerto ósseoHistórico do enxerto ósseo

• Pouca literatura com uso de enxerto Pouca literatura com uso de enxerto

ósseo picado isolado.ósseo picado isolado.

• Slooff TJ et al; Clin Orthop, 1996Slooff TJ et al; Clin Orthop, 1996

– Publicou casuística com uso de enxerto Publicou casuística com uso de enxerto

ósseo picado em segmento de 11,8 anos ósseo picado em segmento de 11,8 anos

com 90% de bons resultados.com 90% de bons resultados.



Histórico do enxerto ósseo Histórico do enxerto ósseo

• Não existe até o presente momento Não existe até o presente momento artigos comparando diferentes tipos de artigos comparando diferentes tipos de enxertos (congelado, liofilizado, irradiado) enxertos (congelado, liofilizado, irradiado) em casos de revisão acetabular.em casos de revisão acetabular.


Principais técnicas para revisão Principais técnicas para revisão do componente acetabulardo componente acetabular

Enxerto esponjoso impactado + cúpula Enxerto esponjoso impactado + cúpula sem cimentosem cimento• Lachiewicz PF; JBJS, 1998Lachiewicz PF; JBJS, 1998• Leopold SS et al; Clin Orthop, 1999Leopold SS et al; Clin Orthop, 1999• Woolson S; J Arthroplasty, 1996Woolson S; J Arthroplasty, 1996– É a melhor técnica para revisão dos casos com É a melhor técnica para revisão dos casos com

remanescentes da coluna posterior e teto.remanescentes da coluna posterior e teto.• Dorr LD, Wan Z; Clin Orthop, 1995Dorr LD, Wan Z; Clin Orthop, 1995– Estudo demonstrando 2% de falhas por Estudo demonstrando 2% de falhas por

afrouxamento asséptico em 5 anosafrouxamento asséptico em 5 anos



• Padgett DE et al; JBJS, 1993Padgett DE et al; JBJS, 1993

• McGan WA et al; Clin Orthop, 1998McGan WA et al; Clin Orthop, 1998

– Radioluscência é comum quando se usa Radioluscência é comum quando se usa

enxerto com acetábulo não cimentado.enxerto com acetábulo não cimentado.


Caso 1: pré-opCaso 1: pré-op

Caso 1: 5 anos POCaso 1: 5 anos PO

Caso 2: pós-op imediatoCaso 2: pós-op imediato


Enxertar osteólises sem retirar Enxertar osteólises sem retirar

componente não cimentadocomponente não cimentado

• Maloney WJ et al; JBJS, 1993Maloney WJ et al; JBJS, 1993

• Maloney WJ et al; JBJS 1997Maloney WJ et al; JBJS 1997

• Schmalzried TP et al; Clin Orthop, 1998Schmalzried TP et al; Clin Orthop, 1998

– Curetagem com ou sem enxertia nos Curetagem com ou sem enxertia nos

componentes fixos com troca do polietileno.componentes fixos com troca do polietileno.



Enxerto impactado com acetábulo Enxerto impactado com acetábulo

cimentadocimentado

• Slooff TJ; JBJS, 1998Slooff TJ; JBJS, 1998

• Olmstein E et al; Acta Orthop Scand, 1999Olmstein E et al; Acta Orthop Scand, 1999

– 21 casos tratados por radioestereometria por 21 casos tratados por radioestereometria por

dois anos com 20 casos com migração em dois anos com 20 casos com migração em

uma ou mais direçõesuma ou mais direções


Caso 1: 8 meses POCaso 1: 8 meses PO

Caso 2: 2 anos POCaso 2: 2 anos PO


Enxerto esponjoso com reforço acetabularEnxerto esponjoso com reforço acetabular• Jatsy M et al; J Arthroplasty, 1993Jatsy M et al; J Arthroplasty, 1993• Paprosky WG et al; J Arthroplasty, 1994Paprosky WG et al; J Arthroplasty, 1994

– Resultados com enxerto em bloco inconstantes, Resultados com enxerto em bloco inconstantes, com falhas de 4 a 47%. Uso do enxerto picado com falhas de 4 a 47%. Uso do enxerto picado com enxerto em bloco dificulta a análise dos com enxerto em bloco dificulta a análise dos resultados do enxerto picado.resultados do enxerto picado.

• Müller ME; JBJS, 1992Müller ME; JBJS, 1992• Salvatti EA et al; Orthop Clin North Am, 1988Salvatti EA et al; Orthop Clin North Am, 1988

– Estudos com reforço e enxerto picadoEstudos com reforço e enxerto picado


Uso do Reforço Acetabular em Uso do Reforço Acetabular em Artroplastia Total do QuadrilArtroplastia Total do Quadril

Carlos Roberto GaliaCarlos Roberto Galia

Carlos Alberto de Souza MacedoCarlos Alberto de Souza Macedo

Ricardo RositoRicardo Rosito


Hospital de Clínicas de Porto AlegreHospital de Clínicas de Porto AlegreServiço de Ortopedia e TraumatologiaServiço de Ortopedia e Traumatologia

Grupo de Cirurgia do QuadrilGrupo de Cirurgia do Quadril



HistóricoHistórico

• Cimento ósseo adicional (Charnley 1979)Cimento ósseo adicional (Charnley 1979)

• Enxerto ósseo associado a componentes Enxerto ósseo associado a componentes

cimentados ou não cimentados (Slooff cimentados ou não cimentados (Slooff

1984 e Schatzker 1992)1984 e Schatzker 1992)



HistóricoHistórico

• Anel de MüllerAnel de Müller

• Reforço acetabular de Burch SchneiderReforço acetabular de Burch Schneider

• Reforço acetabular de KerboullReforço acetabular de Kerboull

• Malha de Vitallium®Malha de Vitallium®


ObjetivoObjetivo

Avaliar os resultados obtidos com o Avaliar os resultados obtidos com o

uso do reforço acetabular Archimède e uso do reforço acetabular Archimède e

Fabroni em pacientes com deficiência Fabroni em pacientes com deficiência

acetabular submetidos à artroplastia acetabular submetidos à artroplastia

total de quadriltotal de quadril


Pacientes e métodosPacientes e métodos

AmostraAmostra

• todos os pacientes com deficiências todos os pacientes com deficiências

acetabulares que foram submetidos à acetabulares que foram submetidos à

ATQ com uso de reforço acetabular ATQ com uso de reforço acetabular

Fabroni ou ArchimèdeFabroni ou Archimède



PeríodoPeríodo

• 1983 a 19991983 a 1999

Todos os pacientes foram operados Todos os pacientes foram operados

pelo GCQ-HCPApelo GCQ-HCPA

Abordagem posterior de MooreAbordagem posterior de Moore



Avaliação clínicaAvaliação clínica

• Critérios de Merle D’Aubigne e PostelCritérios de Merle D’Aubigne e Postel

– DorDor

–MarchaMarcha

–MobilidadeMobilidade



Avaliação radiológicaAvaliação radiológica• Pré-operatóriaPré-operatória

– Classificação de D’Antonio (AAOS)Classificação de D’Antonio (AAOS)• I - SegmentaresI - Segmentares

• II - CavitáriasII - Cavitárias

• III - CombinadasIII - Combinadas

• IV - Descontinuidade pélvicaIV - Descontinuidade pélvica

• V - ArtrodeseV - Artrodese

• Pós-operatóriaPós-operatória– Classificação de DeLee e CharnleyClassificação de DeLee e Charnley



Escolha do reforçoEscolha do reforço

• Avaliação radiológica pré-operatóriaAvaliação radiológica pré-operatória– Ântero-posterior de baciaÂntero-posterior de bacia

– Alar e Obturatriz da coxofemoralAlar e Obturatriz da coxofemoral

• Fabroni:Fabroni:– CavitáriaCavitária

• ArchimèdeArchimède– Segmentar ou combinadaSegmentar ou combinada



Uso de enxerto ósseoUso de enxerto ósseo

• Enxerto ósseo picadoEnxerto ósseo picado

– Deficiências cavitárias e segmentaresDeficiências cavitárias e segmentares

• Enxerto ósseo em blocoEnxerto ósseo em bloco

– Deficiências segmentaresDeficiências segmentares



Reforço acetabular FabroniReforço acetabular Fabroni

• Em forma de concha ajustávelEm forma de concha ajustável

• Apoio no rebordo acetabular e fixação Apoio no rebordo acetabular e fixação

com cimento ósseo com cimento ósseo



Reforço acetabular ArchimèdeReforço acetabular Archimède

• Em forma placa cruzada maleávelEm forma placa cruzada maleável

• Fixação extracavitária através de Fixação extracavitária através de

parafusos e gancho ancorado no rebordo parafusos e gancho ancorado no rebordo

medialmedial



Tela para reconstruçãoTela para reconstrução


ResultadosResultados

AmostraAmostra• Total: 53 pacientes (56 quadris)Total: 53 pacientes (56 quadris)• Avaliada: 43 pacientes (46 quadris)Avaliada: 43 pacientes (46 quadris)

SexoSexo• 14 (32,6%) masculinos14 (32,6%) masculinos• 29 (67,4%) femininos29 (67,4%) femininos

Idade média: 64 anos (30 a 87 anos)Idade média: 64 anos (30 a 87 anos) Seguimento: 82 meses - 6,8 anos - (18 a 212 Seguimento: 82 meses - 6,8 anos - (18 a 212

meses)meses)



Tipos de deficiênciaTipos de deficiência

• Segmentar: 12 (26%) casosSegmentar: 12 (26%) casos

• Cavitária: 9 (19,5%) casosCavitária: 9 (19,5%) casos

• Combinada: 21 (45,6%) casosCombinada: 21 (45,6%) casos

• Descontinuidade pélvica: 4 (8,9%) casosDescontinuidade pélvica: 4 (8,9%) casos

Tipo de reforçoTipo de reforço

• Archimède: 39 (84,8%) casosArchimède: 39 (84,8%) casos

• Fabroni: 7 (15,2%) casosFabroni: 7 (15,2%) casos



Enxerto ósseo: 33 (71,7%) casosEnxerto ósseo: 33 (71,7%) casos

• Picado: 19 (57,5%)Picado: 19 (57,5%)

• Em bloco: 14 (42,3%)Em bloco: 14 (42,3%)

Tipo de enxertoTipo de enxerto

• Congelado autólogo: 14 (42,3%)Congelado autólogo: 14 (42,3%)

• Liofilizado: 19 (57,5%)Liofilizado: 19 (57,5%)



0 02

47

16 17

0

5

10

15

20

Nº pctes

0 1 2 3 4 5 6 Graus

Avaliação Clínica: DorAvaliação Clínica: Dor



0 0 02

13

23

8

0

5

10

15

20

25

Nº pctes

0 1 2 3 4 5 6 Graus

Avaliação Clínica: MobilidadeAvaliação Clínica: Mobilidade



0 0

4

1

15

19

7

0

5

10

15

20

Nº pctes

0 1 2 3 4 5 6 Graus

Avaliação Clínica: MarchaAvaliação Clínica: Marcha



Avaliação funcional segundo os critérios de Avaliação funcional segundo os critérios de

Merle D’Aubigne & PostelMerle D’Aubigne & Postel

• Muito bom: 28,3%Muito bom: 28,3%

• Bom: 26,1%Bom: 26,1%

• Médio: 21,7%Médio: 21,7%

• Razoável: 8,7%Razoável: 8,7%

• Ruim: 15,2%Ruim: 15,2%

76,1%76,1%



Avaliação radiológica pós-operatóriaAvaliação radiológica pós-operatória

• RadiolucênciaRadiolucência

– Ausente em 22 (48%) casosAusente em 22 (48%) casos

– Presente em 24 (52%) casosPresente em 24 (52%) casos

• < 2 mm em 12 casos< 2 mm em 12 casos

• > 2 mm em 12 casos> 2 mm em 12 casos



ComplicaçõesComplicações

• 2 casos de infecção e instabilidade2 casos de infecção e instabilidade

• 1 caso de instabilidade1 caso de instabilidade


GCQ - HCPA GCQ - HCPA Caso 1: pré-opCaso 1: pré-op

GCQ - HCPA GCQ - HCPA Caso 1: 18 meses POCaso 1: 18 meses PO

GCQ - HCPA GCQ - HCPA Caso 2: pré-opCaso 2: pré-op

GCQ - HCPA GCQ - HCPA Caso 2: 2 meses POCaso 2: 2 meses PO

Caso 3: 18 meses pós-opCaso 3: 18 meses pós-op

Caso 4: pós-opCaso 4: pós-op

DiscussãoDiscussão

Reforço utilizado para os casos em Reforço utilizado para os casos em

que a deficiência acetabular dificulta a que a deficiência acetabular dificulta a

protetizaçãoprotetização

Escolha do tipo do reforçoEscolha do tipo do reforço

• Qualidade do ossoQualidade do osso

• Tipo de deficiência Tipo de deficiência



Avaliação radiológica pré-operatória com Avaliação radiológica pré-operatória com discrepâncias em relação aos achados discrepâncias em relação aos achados trans-operatóriostrans-operatórios

Enxerto ósseoEnxerto ósseo• Em blocoEm bloco

– reconstrução da cavidadereconstrução da cavidade

– suporte estruturalsuporte estrutural

• PicadoPicado– preenchimento da cavidadepreenchimento da cavidade

– reconstrução de segmento com uso de telareconstrução de segmento com uso de tela



Defeito combinadoDefeito combinado

• Deve ser reconstruído primeiro o defeito Deve ser reconstruído primeiro o defeito

segmentar e depois o defeito cavitáriosegmentar e depois o defeito cavitário

Reforço sem enxertia ósseaReforço sem enxertia óssea

• Não houve migração do componente (Garcia-Não houve migração do componente (Garcia-

Cimbrelo)Cimbrelo)

Pacientes idosos com pouco vigor físicoPacientes idosos com pouco vigor físico

• Uso de reforço possibilita proteção imediata ao Uso de reforço possibilita proteção imediata ao

enxerto ósseo no apoio precoceenxerto ósseo no apoio precoce



Não foi encontrada diferença no resultados Não foi encontrada diferença no resultados

clínicos e radiológicos no uso de enxerto clínicos e radiológicos no uso de enxerto

liofilizado em relação ao congeladoliofilizado em relação ao congelado

A avaliação clínica mostrou bons resultados, A avaliação clínica mostrou bons resultados,

sendo 76,1% dos pacientes com resultado sendo 76,1% dos pacientes com resultado

entre muito bom e médioentre muito bom e médio

A avaliação radiológica possuiu relação A avaliação radiológica possuiu relação

direta com o desfecho clínico dos pacientesdireta com o desfecho clínico dos pacientes


ConclusãoConclusão

Reconstrução da unidade funcional do Reconstrução da unidade funcional do

quadrilquadril

Recuperação do centro de rotação original do Recuperação do centro de rotação original do

acetábulo, aumentando o estoque ósseo nos acetábulo, aumentando o estoque ósseo nos

casos em que foi utilizado enxerto ósseocasos em que foi utilizado enxerto ósseo


ConclusãoConclusão

Enxerto liofilizado parace ser uma boa Enxerto liofilizado parace ser uma boa

alternativa, pois até o presente momento não alternativa, pois até o presente momento não

apresentou diferenças nos resultados clínicos apresentou diferenças nos resultados clínicos

e radiológicos quando comparado ao e radiológicos quando comparado ao

congelado.congelado.


Muito Obrigado !Muito Obrigado !


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