Artrose carpometacárpica do polegar

Osteoartrite carpometacárpica do polegar: estudocomparativo entre artroplastia de interposição

tendinosa, artrodese e ligamentoplastia*

ARLINDO G. PARDINI JR.1, ERIC A. VILLELA2

RESUMO

Existem várias opções de tratamento cirúrgico para arizartrose. Foi realizado estudo do resultado do tratamentocom três técnicas diferentes: artroplastia de interposiçãotendinosa, artrodese carpometacárpica e ligamentoplas-tia. Dos 16 casos analisados e operados, seis foram de ar-troplastia, seis de artrodese e quatro de ligamentoplastia.Usou-se como método de avaliação o estudo da dor, daforça de preensão, da força das pinças pulpar e lateral,das medidas de movimento, do quadro radiográfico e daopinião dos pacientes. A melhora da dor ocorreu na maio-ria dos casos de artroplastia e artrodese e em apenas me-tade dos casos submetidos a ligamentoplastia. Quanto àsforças de preensão e de pinças pulpar e lateral, houve re-dução moderada, quando comparadas com o lado não ope-rado, independente da técnica. Cerca da metade dos ca-sos de artroplastia e de artrodese teve ligeira diminuiçãoda amplitude da flexão total do polegar, mas os casos deartrodese carpometacárpica apresentaram tendência à hi-perextensão metacarpofalângica, além da dificuldade deaplanar a palma da mão. Nos casos de artrodese CM, ocor-reu esclerose subcondral escafotrapézio. Nenhum pacien-te se queixou de diminuição da abertura da primeira co-missura, de encurtamento do polegar ou de dor na arti-culação metacarpofalângica. Quanto à opinião dos pacien-tes, dos seis casos de artroplastia, três estavam plenamentesatisfeitos com a cirurgia e, dos seis casos de artrodese,quatro também relataram satisfação com o resultado. Dosquatro casos de ligamentoplastia, apenas um não ficousatisfeito.

* Trab. realiz. no Hosp. Ortopédico de Belo Horizonte.

1. Chefe do Serv. de Cirurg. da Mão dos Hosp. Ortopédico e Belo Hori-zonte.

2. Resid. do Serv. de Cirurg. da Mão do Hosp. Ortopédico.

Rev Bras Ortop – Vol. 30, N° 4 - Abril, 1995

SUMMARY

Thumb carpo-metacarpal osteoarthritis: comparative studyamong tendon interposition arthroplasty, arthrodesis, andligamentplasty

There are several options for the surgical treatment of car-po-metacarpal osteoarthritis. The results of three different

techniques were analysed: tendon interposition arthroplasty,carpo-metacarpal arthrodesis and ligamentplasty. Sixteen

cases were studied.” 6 tendon arthroplasties, 6 arthrodesesand 4 ligamentplasties. Evaluation was done according topain, grasp and pinch strength, range of movement, radio-graphic features and subjective patient’s opinion. Pain reliefwas observed in most of the cases of arthroplasty and arthro-desis but only in half of the cases of ligamentplasty. A mod-erate reduction of grasp and pinch strength occurred whencompared to the non operated hand, regardless of the method

employed. Approximately half of the cases of arthroplastyand arthrodesis showed light reduction of total flexion of thethumb; however the cases of arthrodesis presented a ten-dency to hyperextend the metacarpophalangeal joint. Thosecases presented subchondral sclerosis at the scaphotrapezialjoint. Patients complained neither of decrease, first web space

nor of thumb shortening. In terms of patients’ satisfaction, 3out of 6 cases submitted to tendon arthroplasty were fully

satisfied, while 4 out of 6 arthrodesed patients showed to besatisfied too. Only one patient submitted to ligamentplastywas not satisfied.

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

A articulação trapézio-primeiro metacárpico é uma arti-culação rasa, de topografia complexa e com vários planos demovimento, existindo descrições anatômicas conflitantes,

principalmente no que se refere ao grau de importância dado

219

A.G. PARDINI JR. & E.A. VILLELA

da base do primeiro metacárpico(28,33). A estabilidade que es-

polegar (31,33,41) e ao ligamento intermetacápico(19,38,41). quan-

a cada estrutura com função estabilizadora sobre esta articu-lação (19). Em que pesem opiniões em contrário(14,43,44) , a maio-ria dos autores(10,12,19,28,33,41,42) tem considerado o ligamento

anterior oblíquo ou palmar profundo como o mais importan-

te na estabilização da articulação trapézio-primeiro metacár-pico durante o movimento de oposição. Importância tam-

bém tem sido dada à expansão dorsal do abdutor longo do

to ao sítio da articulação trapézio-primeiro metacárpico, ondese realizam os movimentos de oposição e reposição, algunsautores (1) aceitam os argumentos de Zancolli(43,44) de que taismovimentos seriam impossíveis numa selartrose e que os

mesmos ocorrem na enartrose formada pela área ovóide pal-

mar do trapézio e a chanfradura palmar do primeiro meta-cárpico durante a oposição e entre a mesma área ovóide pal-mar do trapézio com a chanfradura dorsal do primeiro meta-cárpico durante a reposição. Outros autores(12,24,41) continuamconsiderando os movimentos de oposição e reposição comosendo associações entre os movimentos simples de adução-abdução e antepulsão-retropulsão que ocorrem na selartrosetrapézio-primeiro metacárpico.

Sobre essa articulação agem oito unidades musculotendi-nosas, quais sejam: os extensores longo e curto do polegar,os flexores longo e curto do polegar, os abdutores longo ecurto do polegar, o adutor e o oponente do polegar. Essasunidades musculotendinosas transferem para a articulaçãotrapézio-primeiro metacárpico forças compressivas e de ci-

salhamento de até 144kg durante uma empunhadura de forçae uma pressão de pinça pulpar da ordem de 1kg pode resultar

na transferência de uma força de 6,44 a 13,42kg para a arti-culação da base do polegar(8).

ETIOLOGIA DA RIZARTROSE

Oberlin (28) descreveu a evolução da articulação carpome-tacárpica do polegar dos animais inferiores até o homem,

ressaltando que na espécie humana há diferenças raciais noformato da articulação basal do polegar. Pellegrini (35) obser-

vou que a rizartrose é rara entre os asiáticos e lembra queestudos anatômicos demonstraram a presença de uma selar-trose trapézio-primeiro metacárpico mais achatada entre osjaponeses, o que permitiria a estes mobilidade maior e sematritos desgastantes.

A estabilidade da articulação trapézio-primeiro metacár-

pico é basicamente passiva e à custa de estruturas capsuloli-gamentares, sendo que a estrutura capsuloligamentar maisimportante, como já foi citado, é o ligamento anterior oblí-

220

quo, cuja inserção converge para o tubérculo palmar e ulnal

ses ligamentos conferem à articulação da base do polegar

pode ser comprometida por trauma, inflamação sinovial sis-

têmica ou por artrose sistêmica ou localizada(12). Uma frou-xidão ligamentar trapézio-primeiro metacárpico de apenas 1a 2mm é capaz de permitir incongruência articular e concen-tração de pressão suficientes para deflagrar o processo dedesgaste articular(12). Esse desgaste articular, que se iniciaapós a frouxidão articular, ocorre com maior intensidade nafaceta articular palmar do trapézio(34), enquanto que a faceta

dorsal é relativamente poupada, pelo menos numa fase ini-

cial, o que explicaria talvez a eficácia da osteotomia descritapor Wilson, que transfere a área de contato articular da basedo primeiro metacárpico para a faceta posterior preservadado trapézio(10) .

A artrose começa histologicamente com fibrilação da car-tilagem articular, que evolui para fissura com perda de pro-teoglicanos e erosão com exposição do osso subcondral (18,41) .As lesões ósseas (osteófitos e cistos subcondrais) e sinoviais

são secundárias à liberação intra-articular de fragmentos decartilagem (28) .

O trapézio se articula ainda com o trapezóide, com o se-gundo metacárpico e com o escafóide e alterações degenera-

tivas podem afetar qualquer uma dessas articulações. Artro-se nessas outras articulações tem sido relatada com elevada

incidência (3,30,40) , com base em estudos radiográficos. North& Eaton(27) mostraram, em estudo comparativo, que há gran-

de discrepância entre os achados anatômicos e radiográficosem função de má interpretação das radiografias. Nesse estu-do, aqueles autores constataram incidência muito baixa deartrose nas articulações trapézio-trapezóide e trapézio-segun-do metacárpico. Glickel & cOl.(16) constataram, numa sériede 18 casos de artrose trapézio-escafóide, concomitante comartrose trapézio-primeiro metacárpico, que, após oito anos

de acompanhamento pós-operatório de cirurgia de ressecçãoparcial do trapézio com interposição tendinosa, não se ob-

servou nenhum caso em que houvesse ocorrido progressãoradiográfica ou sintomática da artrose no escafóide, Sigfusson& Lundborg(39), por outro lado, sugerem que os maus resulta-dos de seus casos submetidos a tenoartroplastia possam sedever à artrose na articulação escafotrapézio que esses casosapresentavam pré-operatoriamente.

A rizartrose afeta predominantemente as mulheres após amenopausa (1,12,15,36,41) , o que faz supor uma influência hormo-nal no desenvolvimento dessa patologia(36).


OSTEOARTRITE CARPOMETACÁRPICA DO POLEGAR: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO TENDINOSA, ARTRODESE E LIGAMENTOPLASTIA

HISTÓRIA NATURAL DA RIZARTROSE

No início, quando há apenas sinovite, o paciente apresen-

ta dor difusa que se exacerba na manobra de torção axial

com o polegar tracionado(12). Com o tempo, a dor aumenta

de intensidade e ocorre adução antálgica do polegar(3,24). Ini-cialmente, essa adução é corrigível passivamente, mas coma evolução da doença se estabelece contratura fixa da pri-meira comissura e subluxação da base do primeiro metacár-pico (12,36,41) . A preensão de grandes objetos necessita da aber-tura completa da primeira comissura, como, por exemplo,para a mão se moldar em torno de uma garrafa. O déficit naabdução do polegar é compensado parcialmente com hiper-

extensão progressiva da articulação metacarpofalângica, queinicialmente também é redutível, podendo tornar-se fixa como agravamento da doença (3,12,36,41) .

OPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO

Uma vez fracassado o tratamento conservador à base deantiinflamatório não esteróide, infiltração de corticóides, imo-bilização e fisioterapia, existe um grande leque de opções

cirúrgicas. O elevado número de técnicas se explica em par-te pelo fato de que a doença se apresenta em vários graus degravidade e uma técnica útil em uma fase pode não sê-lo emoutra. Além disso, alguns pacientes necessitam mais de mo-bilidade, outros necessitam mais de estabilidade, enquantooutros ainda não devem permanecer imobilizados por muito

tempo. Outra razão importante para o grande número de téc-nicas existentes é que nenhuma até agora foi capaz de resti-

tuir plenamente a função da articulação basal do polegar aonormal. As inúmeras técnicas cirúrgicas existentes podemser enquadradas em um ou mais itens da seguinte lista: 1)ressecção simples do trapézio

(15,26); 2) artrodese trapézio-pri-

meiro metacárpico (4,6,7,32) ; 3) osteotomia da base do primeirometacárpico (10,24) ; 4) ressecção total ou parcial do trapézio,com interposição muscular ou tendinosa

(9,13,14,16,20,23,38,41) ; 5)

ligamentoplastia sem ressecção(10-12) ; 6) ligamentoplastia comressecção, sem interposição ou com interposição(19,38,39,42) ; 7)prótese de silicone total ou parcial (5,18,20,22,37,40) ; 8) prótese tot a l ( 1 , 2 , 2 1 , 2 5 , 2 9 ) .

A grande crítica à ressecção simples do trapézio e de quenão evitaria migração proximal do primeiro metacárpico econseqüente colabamento do espaço entre o primeiro meta-cárpico e o escafóide, com posterior recidiva da contratura

em adução(36). Para Schernberg(38), os artifícios tendinosos parase evitar o recuo do primeiro metacárpico seriam: a) interpo-

sição com novelo de tendão, que com o tempo se achataria,

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não evitando o recuo do polegar a longo prazo; b) ligamen-

toplastia com ressecção, que não evitaria, segundo Schern-berg, o choque entre a base do primeiro metacárpico e o tra-

pezóide a base do segundo metacárpico; c) ligamentoplas-

tia associada com interposição de novelo tendinoso, que se-ria uma maneira de potencializar as vantagens das duas téc-nicas e adiar o colabamento da interposição e o estiramentoda ligamentoplastia.

A maior complicação das interposições com próteses desilicone é a sinovite e os cistos de inclusão, que, de tão fre-

qüentes após alguns anos, têm levado essa modalidade tera-pêutica a uso cada vez mais restrito (18,22) .

A artrodese carpometacárpica, por sua vez, leva muitasvezes à incapacidade de se aplanar completamente a mão, àdiminuição da destreza e não restitui a força de pinça aosvalores normais (4,7,14) .

A osteotomia ou a ligamentoplastia sem ressecção(11,12,24)

parecem ter indicação nas fases iniciais da doença, quando

existe instabilidade sem grande desgaste articular (10).As próteses totais não restituem a força de pinça aos valo-

res normais e apresentam elevado índice de afrouxamentoasséptico da haste metacárpica e/ou de afundamento do com-ponene trapezial com o passar do tempo(2,21,25) , além do altocusto.

Como vimos, não há solução perfeita para o tratamentocirúrgico da rizartrose. E portanto com expectativa conser-vadora que devemos analisar os resultados de cirurgia para

as patologias que afetam a articulação trapézio-primeiro me-

tacárpico. Concordamos com Ulson & c0l.(41) quando afir-mam que cada caso exige determinada indicação mais apro-priada e é por isso que na presente revisão incluímos casos

operados com quatro métodos diferentes.

MATERIAL

O material analisado é composto de dezesseis mãos ope-radas em 14 pacientes. Estão incluídos neste estudo três pa-

cientes com quadro clínico semelhante à artrose, porém por-tadoras de lúpus e artrite reumatóide. Assim, a distribuiçãode indicações para o tratamento cirúrgico foi a seguinte: ins-tabilidade carpometacárpica do polegar em uma paciente por-tadora de lúpus eritematoso sistêmico; instabilidade carpo-metacárpica do polegar em duas pacientes portadoras de ar-

trite reumatóide; fratura cominutiva do trapézio em um pa-

ciente e rizartrose nos dez pacientes restantes. Os procedi-mentos cirúrgicos realizados foram: artrodese de compres-são pelo método do tirante com dois fios de Kirschner e cer-

221


clagem com fio de aço(32) em seis mãos; artroplastia de inter-posição de novelo tendinoso pela técnica descrita por Froim-son(14) em seis mãos e ligamentoplastia com flap do flexor

radial do carpo, para substituir a função do ligamento ante-

rior oblíquo de acordo com técnica descrita por Eaton(11,12) ,em quatro mãos, sendo que em uma dessas se fez, além daligamentoplastia, a ressecção do trapézio.

A idade média do grupo como um todo foi de 52,2 anos,variando de 32 a 70 anos. A média da idade entre os pacien -tes operados por rizartrose foi de 55,7 anos, tendo variado de

47 a 70 anos. Dentre os dez pacientes operados por rizartro-se, apenas um era do sexo masculino. O tempo de seguimen-to pós-operatório médio foi de 2,4 anos, tendo variado de

quatro meses a cinco anos. A mão dominante foi operada emnove dos 16 casos analisados.

MÉTODO

A avaliação dos resultados constou dos seguintes parâme-tros:

A) Avaliação da dor de acordo com a seguinte escala: mí-nima – dor ocasional ou nenhuma; moderada – dor somentecom serviços pesados; grave – dor até mesmo com serviçosleves;

B) Medida de força de preensão com a utilização de umdinamômetro de Jamar na posição intermediária;

C) Medida de força das pinças pulpar e lateral obtidascom a utilização de um pinch-meter (a medida dessas forças

foi comparada com a do lado não operado nos casos unilate-rais e expressa em percentagem);

D) Medida do déficit de flexão avaliado pela distância

que faltava para a ponta do polegar tocar a base do dedomínimo;

E) Análise radiográfica pós-operatória realizada com osachados em três incidências. A primeira foi a ântero-poste-rior da articulação trapézio-primeiro metacárpico, para me-dida do espaço entre o escafóide e a base do primeiro meta-

cárpico, nos casos em que foi realizada a trapeziectomia. Asegunda foi a póstero-anterior da mão, para avaliar o estado

da artrodese nos casos em que se utilizou essa técnica e paraa observação de sinais de artrose peritrapezial. A terceiraincidência utilizada foi a ântero-posterior da mão, com pin-ça pulpar em contração máxima(39). com o objetivo de se de-tectar instabilidade dinâmica com subluxação da base do pri-meiro metacárpico, quando submetido a força de compres-

são axial (fig. 1);F) Medida goniométrica da abdução do polegar e da hi-

perextensão metacarpofalângica do polegar;

222

Fig. 1Radiografiacom pinça emcontração máximademonstrandocolabamento doespaço trapeziale pequenasubluxação lateralda base doprimeirometacárpico sob a açãode uma forçade compressãoaxial

G) Opinião do paciente quanto à função, estética, satisfa-

ção com a cirurgia realizada e queixas.

RESULTADOS

A) DorOs resultados, conforme a dor. foram os seguintes:1) Conforme o tipo de cirúrgia – Das seis artroplastias de

interposição com novelo tendinoso, quatro apresentavam dorclassificada como mínima, uma, dor moderada e uma, dorgrave. Das seis artrodeses de compressão, cinco apresenta-ram dor mínima e uma, dor moderada. Dos três casos deligamentoplastia sem ressecção do trapézio, um apresentava

dor mínima e os outros dois, dor moderada. O paciente sub-metido à ligamentoplastia com ressecção do trapézio apre-

sentava dor classificada como mínima na avaliação final (ta-bela 1).

2) Conforme a patologia – Dos onze casos de rizartrose

analisados, sete tinham dor mínima, três, dor moderada e umapresentou dor classificada como grave. Os três casos de por-

tadores de artrite reumatóide apresentavam dor mínima, a

portadora de lúpus eritematoso sistêmico mostrava dor mo-derada e o pacicnte vítima de fratura do trapézio, dor míni-ma (tabela 1).

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B) Força de preensãoA força de preensão nos seis casos submetidos à artroplas-

tia de interposição tendinosa foi, em média, de 19,9kg, al-

cançando 72,36% do lado não operado, que foi, em média,

de 27kg. Nos seis casos submetidos à artrodese, a força mé-dia de preensão foi de 17,8kg ou 76,4% do lado não operado,que apresentou força de preensão média de 23,3kg (tabela2). A força de preensão do caso submetido à ligamentoplas-tia com ressecção, que era de um paciente do sexo masculi-no, foi de 30kg no lado operado ou 75% do lado não opera-do, que era de 40kg. Dentre os três pacientes submetidos àligamentoplastia sem ressecção, está o caso da paciente por-

TABELA 1

Dor: resultados conforme a técnica

Mínima Moderada Grave

Artropl. de interposição 4 1 1Artrodese 5 1Ligamentoplastia 2 2

Total 68,75% 25% 6,25%

Dor: resultados conforme a patologia


Rizartrose 7 3 1Artrite reumatóide 3 —

Outras 1 1

TABELA 2Comparação de resultados da força

de preensão e de pinça lateral

– –

1) Kleinmann (19)- 1991Ligamentoplastia

2) Bamberger (6) - 1992

Art rodese

3) Amadio (5) - 1982Artroplastia de interposição

4) De l l (9) - 1987Artroplastia de interposição

5) Menon(23) - 1981Artroplastia de interposição

6) Pardini - 1994Valores médios dos casos deartroplastia de interposição

7) Pardini - 1994Valores médios dos casos deartrodese carpometacárpica

Pinça lateral - 5,1kgPreensão - 18,8kg

Pinça lateral - “valor igual aoIado não operado”

Preensão - 25kg

pinça lateral - 4,6kgPreensão - 18,8kg

Pinça lateral - 4,7kgPreensão - 22kg

Pinça lateral - 3,2kgPreensão - 1 4 k g

Pinça lateral - 4,3kgPreensão - 19,9kg(72,3% do Iado não operado)


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tadora de lúpus eritematoso sistêmico, xação interfalângica e deformidade em

que apresentava lu-botoeira no polegar

do lado não operado, fazendo com que as forças de preensão

e pinça nessa mão estivessem muito comprometidas; por isso,apresentaremos apenas a média de força de preensão e pinça

dos outros dois casos. Nestes dois casos, a força média depreensão foi de 31,5kg no lado operado e de 27kg no ladonão operado, ou seja, 15,74% de força a mais no lado opera-do, que era o dominante nos dois casos.

C) Pinça pulpar e pinça lateralAs forças de pinça pulpar e de pinça lateral médias nos

seis casos submetidos à artroplastia de interposição tendinosaforam de, respectivamente, 4,3kg e 4kg no lado operado, ou

seja, 63,7% e 76,9% da média do lado não operado, que foide 6,75kg e 5,2kg, respectivamente. Dentre os seis casos sub-metidos à artrodese, os resultados encontrados foram de 5,4kge 4,8kg para pinça lateral e pinça pulpar no lado operado e6,6kg e 6,4kg no lado não operado, ou seja, 81,8% e 75%,respectivamente (tabela 2). Os valores médios de pinça pul-par e de pinça lateral nos dois casos de ligamentoplastia sem

ressecção operados por rizartrose foram de 7,48kg e 6,40kg,o que representou 155,18% e 109,40% do lado não operado(que eram 4,82kg e 5,85kg, respectivamente). Para o casosubmetido a ligamentoplastia com ressecção, os valores daspinças lateral e pulpar do lado operado ficaram em 6,6kg e5,5kg, respectivamente, 65,3% e 68,75% dos valores do ladonão operado, que foram de 10,1kg e 8kg.

D) Déficit de flexãoSete mãos operadas, sendo três com artrodese e quatro com

artroplastia de interposição com novelo tendinoso, apresen-taram déficit de flexão que variou de 0,5cm a 4cm.

E) Análise radiográficaA altura média do espaço trapezial, medida na incidência

ântero-posterior da articulação carpometacárpica do polegarnos casos submetidos a artroplastia de interposição, era, pré-

operatoriamente, de 9,4mm; no pós-operatório, ficou em2,16mm. O colabamento médio foi de 76,5%, tendo variado

de 62,5 a 87,5% (tabela 3). No caso submetido à ligamento-plastia com ressecção do trapézio, o colabamento foi de 80%da altura do espaço trapezial, que passou de 10mm no préoperatório para 2mm no pós-operatório.

No que se refere à estabilidade carpometacárpica do pole-gar após as cirurgias de partes moles, observou-se subluxa-

ção lateral da base do primeiro metacárpico na radiografiaem incidência ântero-posterior da mão com pinça pulpar emcontração máxima em três casos, sendo um de ligamento-

plastia sem ressecção do trapézio, um de ligamentoplastia

223

– –


com ressecção do trapézio e um de artroplastia de interposi-ção com novelo tendinoso.

Todas as seis mãos submetidas a artrodese apresentavam

esclerose subcondral na articulação escafotrapézio, porém

sem nenhuma repercussão clínica até o momento da avalia-ção final.

F) Medida angularA abdução pós-operatória média, medida com o goniôme-

tro nos casos submetidos à trapeziectomia, foi de 57,8°, ten-do variado de 35 a 90°.

A hiperextensão metacarpofalângica do polegar pós-ope-ratória nos três casos de rizartrose submetidos à artrodese

carpometacárpica foi, em média, de 40°, tendo variado de 35a 50°. Nos pacientes submetidos a procedimentos em partesmoles para o tratamento de rizartrose, a hiperextensão meta-carpofalângica foi, em média, de 12,5°, tendo variado de 0 a35°; portanto, a artrodese carpometacárpica predispõe à hiper-extensão metacarpofalângica do polegar.

G) Avaliação subjetivaNenhum paciente se queixou de diminuição da primeira

comissura, de encurtamento do polegar ou de dor na articu-lação metacarpofalângica do polegar.

Dos seis casos de artrodese carpometacárpica do polegar,três referiram queixas de incapacidade para aplanar a mãocontra uma superfície.

Uma paciente submetida a artrodese teve, como compli-cação de migração dos fios de Kirschner, lesão dos flexores

TABELA 3Comparação de resultados da altura do espaço trapezial

pós-artroplastia de interposição e Iigamentoplastiacom ressecção do trapézio

1)

2)

3)

Dell (9) - 1987 - 2,1mm Não especifica a incidência radiográ-Artroplastia de interposição fica em que a medida foi feita. Segui-tendinosa mento médio de 22,5 meses.

Menon (23) - 1981 - Não especifica a incidência radiográ-“variou de 1-6mm” fica em que a medida foi feita. Segui-Artroplastia de interposição mento médio de 44 meses,tendinosa

Goffin (17) - 1990 - 2,7mm Medida feita na incidência póstero-Ligamentoplastia anterior de Kapandji após seguimen-

to mínimo de 24 meses.

4) Saffar(36) - 1990 - 2,5mm Medida feita na incidência póstero-Ligamentoplastia anterior de Kapandji após seguimen-

to médio de 64 meses.

5) Pardini - 1994 - 2,16mm Medida na incidência ântero-poste-Artroplastia de interposição rior da articulação carpometacárpicatendinosa do polegar após seguimento médio

de 28 meses.

224

superficial e profundo do indicador e profundo do dedo mé-dio.

Quatro pacientes referiram parestesia na região dorsorra-

dial da mão, sendo três após artroplastia de interposição com

novelo tendinoso e um após ligamentoplastia.Quanto à satisfação com o resultado em função da cirur-

gia realizada, dos seis casos de pacientes submetidos à artro-

plastia de interposição com novelo tendinoso, três estão sa-tisfeitos. Dos seis casos de artrodese de compressão, quatroestão satisfeitos e dois, insatisfeitos. Dentre os três casos deligamentoplastia sem ressecção do trapézio, dois ficaram sa-tisfeitos e um, insatisfeito. O paciente submetido à ligamen-toplastia com ressecção do trapézio está satisfeito com o re-sultado.

DISCUSSÃO

A maioria dos pacientes submetidos a artrodese da articu-lação carpometacárpica do polegar ficou satisfeita com o re-sultado final, o que está de acordo com os achados encontra-dos por Bamberger & col.(6). A dificuldade em aplanar a mãocompletamente, presente em três casos, e problemas rela-cionados com a migração de fios de Kirschner em dois (fig.2) demonstram que a artrodese é procedimento que exige ummáximo de precisão no posicionamento do trapézio e do pri-meiro metacárpico. Em função da necessidade de se usar ma-terial de síntese, a artrodese de compressão encerra em si um

potencial de morbidade maior do que os procedimentos empartes moles. Isso talvez explique a baixa popularidade da

artrodese encontrada em estudo multicêntrico de revisão decirurgias para rizartrose feito por Oberlin (29), que só encon-trou três casos de artrodese entre 336 casos operados.

A hiperextensão metacarpofalângica do polegar, maior nogrupo submetido a artrodese, se explica pelo esperado au-mento compensatório da mobilidade nas articulações vizi-nhas à articulação artrodesada(4,6). E também uma forma decompensar a pouca mobilidade na articulação trapézio-esca-

fóide.Murley (26), em 1960, já citava a lesão do nervo sensitivo

radial como complicação do acesso cirúrgico à articulaçãotrapézio-metacárpica do polegar. Essa complicação ocorreuem quatro casos da presente série e não pode ser imputadacomo complicação dos métodos.

A ligamentoplastia e a interposição de novelo tendinoso

após a trapeziectomia teriam por objetivo evitar a telescopa-gem do primeiro raio(37), mas os casos da presente série, as-

sim como os de Saffar & col.(36), Menon & col.(23), Goffin &Saffar (17) e Dell & Muniz(9), apresentaram colapso acentuado



B) Força de preensãoA força de preensão nos seis casos submetidos à artroplas-

tia de interposição tendinosa foi, em média, de 19,9kg, al-

cançando 72,36% do lado não operado, que foi, em média,

de 27kg. Nos seis casos submetidos à artrodese, a força mé-dia de preensão foi de 17,8kg ou 76,4% do lado não operado,que apresentou força de preensão média de 23,3kg (tabela2). A força de preensão do caso submetido à ligamentoplas-tia com ressecção, que era de um paciente do sexo masculi-no, foi de 30kg no lado operado ou 75% do lado não opera-do, que era de 40kg. Dentre os três pacientes submetidos àligamentoplastia sem ressecção, está o caso da paciente por-

TABELA 1

Dor: resultados conforme a técnica


Artropl. de interposição 4 1 1Artrodese 5 1Ligamentoplastia 2 2

Total 68,75% 25% 6,25%

Dor: resultados conforme a patologia


Rizartrose 7 3 1Artrite reumatóide 3 —

Outras 1 1

TABELA 2Comparação de resultados da força

de preensão e de pinça lateral

– –

1) Kleinmann (19)- 1991Ligamentoplastia

2) Bamberger (6) - 1992

Art rodese

3) Amadio (5) - 1982Artroplastia de interposição

4) De l l (9) - 1987Artroplastia de interposição

5) Menon(23) - 1981Artroplastia de interposição

6) Pardini - 1994Valores médios dos casos deartroplastia de interposição

7) Pardini - 1994Valores médios dos casos deartrodese carpometacárpica

Pinça lateral - 5,1kgPreensão - 18,8kg

Pinça lateral - “valor igual aoIado não operado”

Preensão - 25kg

pinça lateral - 4,6kgPreensão - 18,8kg

Pinça lateral - 4,7kgPreensão - 22kg

Pinça lateral - 3,2kgPreensão - 1 4 k g



Rev Bras Ortop – Vol. 30, N° 4 – Abril. 1995

tadora de lúpus eritematoso sistêmico, xação interfalângica e deformidade em

que apresentava lu-botoeira no polegar

do lado não operado, fazendo com que as forças de preensão

e pinça nessa mão estivessem muito comprometidas; por isso,apresentaremos apenas a média de força de preensão e pinça

dos outros dois casos. Nestes dois casos, a força média depreensão foi de 31,5kg no lado operado e de 27kg no ladonão operado, ou seja, 15,74% de força a mais no lado opera-do, que era o dominante nos dois casos.

C) Pinça pulpar e pinça lateralAs forças de pinça pulpar e de pinça lateral médias nos

seis casos submetidos à artroplastia de interposição tendinosaforam de, respectivamente, 4,3kg e 4kg no lado operado, ou

seja, 63,7% e 76,9% da média do lado não operado, que foide 6,75kg e 5,2kg, respectivamente. Dentre os seis casos sub-metidos à artrodese, os resultados encontrados foram de 5,4kge 4,8kg para pinça lateral e pinça pulpar no lado operado e6,6kg e 6,4kg no lado não operado, ou seja, 81,8% e 75%,respectivamente (tabela 2). Os valores médios de pinça pul-par e de pinça lateral nos dois casos de ligamentoplastia sem

ressecção operados por rizartrose foram de 7,48kg e 6,40kg,o que representou 155,18% e 109,40% do lado não operado(que eram 4,82kg e 5,85kg, respectivamente). Para o casosubmetido a ligamentoplastia com ressecção, os valores daspinças lateral e pulpar do lado operado ficaram em 6,6kg e5,5kg, respectivamente, 65,3% e 68,75% dos valores do ladonão operado, que foram de 10,1kg e 8kg.

D) Déficit de flexãoSete mãos operadas, sendo três com artrodese e quatro com

artroplastia de interposição com novelo tendinoso, apresen-taram déficit de flexão que variou de 0,5cm a 4cm.

E) Análise radiográficaA altura média do espaço trapezial, medida na incidência

ântero-posterior da articulação carpometacárpica do polegarnos casos submetidos a artroplastia de interposição, era, pré-

operatoriamente, de 9,4mm; no pós-operatório, ficou em2,16mm. O colabamento médio foi de 76,5%, tendo variado

de 62,5 a 87,5% (tabela 3). No caso submetido à ligamento-plastia com ressecção do trapézio, o colabamento foi de 80%da altura do espaço trapezial, que passou de 10mm no préoperatório para 2mm no pós-operatório.

No que se refere à estabilidade carpometacárpica do pole-gar após as cirurgias de partes moles, observou-se subluxa-

ção lateral da base do primeiro metacárpico na radiografiaem incidência ântero-posterior da mão com pinça pulpar emcontração máxima em três casos, sendo um de ligamento-

plastia sem ressecção do trapézio, um de ligamentoplastia

223

– –


com ressecção do trapézio e um de artroplastia de interposi-ção com novelo tendinoso.

Todas as seis mãos submetidas a artrodese apresentavam

esclerose subcondral na articulação escafotrapézio, porém

sem nenhuma repercussão clínica até o momento da avalia-ção final.

F) Medida angularA abdução pós-operatória média, medida com o goniôme-

tro nos casos submetidos à trapeziectomia, foi de 57,8°, ten-do variado de 35 a 90°.

A hiperextensão metacarpofalângica do polegar pós-ope-ratória nos três casos de rizartrose submetidos à artrodese

carpometacárpica foi, em média, de 40°, tendo variado de 35a 50°. Nos pacientes submetidos a procedimentos em partesmoles para o tratamento de rizartrose, a hiperextensão meta-carpofalângica foi, em média, de 12,5°, tendo variado de 0 a35°; portanto, a artrodese carpometacárpica predispõe à hiper-extensão metacarpofalângica do polegar.

G) Avaliação subjetivaNenhum paciente se queixou de diminuição da primeira

comissura, de encurtamento do polegar ou de dor na articu-lação metacarpofalângica do polegar.

Dos seis casos de artrodese carpometacárpica do polegar,três referiram queixas de incapacidade para aplanar a mãocontra uma superfície.

Uma paciente submetida a artrodese teve, como compli-cação de migração dos fios de Kirschner, lesão dos flexores

TABELA 3Comparação de resultados da altura do espaço trapezial

pós-artroplastia de interposição e Iigamentoplastiacom ressecção do trapézio

1)

2)

3)

Dell (9) - 1987 - 2,1mm Não especifica a incidência radiográ-Artroplastia de interposição fica em que a medida foi feita. Segui-tendinosa mento médio de 22,5 meses.

Menon (23) - 1981 - Não especifica a incidência radiográ-“variou de 1-6mm” fica em que a medida foi feita. Segui-Artroplastia de interposição mento médio de 44 meses,tendinosa

Goffin (17) - 1990 - 2,7mm Medida feita na incidência póstero-Ligamentoplastia anterior de Kapandji após seguimen-

to mínimo de 24 meses.

4) Saffar(36) - 1990 - 2,5mm Medida feita na incidência póstero-Ligamentoplastia anterior de Kapandji após seguimen-

to médio de 64 meses.

5) Pardini - 1994 - 2,16mm Medida na incidência ântero-poste-Artroplastia de interposição rior da articulação carpometacárpicatendinosa do polegar após seguimento médio

de 28 meses.

224

superficial e profundo do indicador e profundo do dedo mé-dio.

Quatro pacientes referiram parestesia na região dorsorra-

dial da mão, sendo três após artroplastia de interposição com

novelo tendinoso e um após ligamentoplastia.Quanto à satisfação com o resultado em função da cirur-

gia realizada, dos seis casos de pacientes submetidos à artro-

plastia de interposição com novelo tendinoso, três estão sa-tisfeitos. Dos seis casos de artrodese de compressão, quatroestão satisfeitos e dois, insatisfeitos. Dentre os três casos deligamentoplastia sem ressecção do trapézio, dois ficaram sa-tisfeitos e um, insatisfeito. O paciente submetido à ligamen-toplastia com ressecção do trapézio está satisfeito com o re-sultado.

DISCUSSÃO

A maioria dos pacientes submetidos a artrodese da articu-lação carpometacárpica do polegar ficou satisfeita com o re-sultado final, o que está de acordo com os achados encontra-dos por Bamberger & col.(6). A dificuldade em aplanar a mãocompletamente, presente em três casos, e problemas rela-cionados com a migração de fios de Kirschner em dois (fig.2) demonstram que a artrodese é procedimento que exige ummáximo de precisão no posicionamento do trapézio e do pri-meiro metacárpico. Em função da necessidade de se usar ma-terial de síntese, a artrodese de compressão encerra em si um

potencial de morbidade maior do que os procedimentos empartes moles. Isso talvez explique a baixa popularidade da

artrodese encontrada em estudo multicêntrico de revisão decirurgias para rizartrose feito por Oberlin (29), que só encon-trou três casos de artrodese entre 336 casos operados.

A hiperextensão metacarpofalângica do polegar, maior nogrupo submetido a artrodese, se explica pelo esperado au-mento compensatório da mobilidade nas articulações vizi-nhas à articulação artrodesada(4,6). E também uma forma decompensar a pouca mobilidade na articulação trapézio-esca-

fóide.Murley (26), em 1960, já citava a lesão do nervo sensitivo

radial como complicação do acesso cirúrgico à articulaçãotrapézio-metacárpica do polegar. Essa complicação ocorreuem quatro casos da presente série e não pode ser imputadacomo complicação dos métodos.

A ligamentoplastia e a interposição de novelo tendinoso

após a trapeziectomia teriam por objetivo evitar a telescopa-gem do primeiro raio(37), mas os casos da presente série, as-

sim como os de Saffar & col.(36), Menon & col.(23), Goffin &Saffar (17) e Dell & Muniz(9), apresentaram colapso acentuado



Fig. 2Radiografia depós-operatório

tardio de artrodesecarpometacárpica

do polegar; em quese pode observara hiperextensão

metacarpofalângicae a migração

proximal dos fiosde Kirschner

do espaço trapezial (tabela 3). Embora dependendo da inci-dência radiológica utilizada para se medir o colapso do es-

paço trapezial o resultado possa variar muito (fig. 3). aindaassim, com qualquer critério que se use, o colapso do espaço

trapezial foi considerável. A insatisfação com essa magnitu-de de colabamento tem levado alguns autores(19,39,42) a desen-volverem novos tipos de ligamentoplastias.

Em termos de força de pinça e de preensão, nossos resul-tados foram semelhantes aos obtidos por outros autores(5,6,9,

19,23), que usaram técnicas operatórias semelhantes (tabela 2).

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Artrose carpometacárpica do polegar

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