As questões mais relevantes e as peculiaridades dessas doenças no Brasil Celso F.H. Granato Prof....
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As questões mais relevantes e as As questões mais relevantes e as peculiaridades dessas doenças no peculiaridades dessas doenças no
BrasilBrasil
Celso F.H. GranatoCelso F.H. GranatoProf. Adjunto da Disc. Doenças Infecciosas e Prof. Adjunto da Disc. Doenças Infecciosas e
Parasitárias da EPM-UNIFESPParasitárias da EPM-UNIFESP
As questões mais relevantes e as As questões mais relevantes e as peculiaridades dessas doenças no peculiaridades dessas doenças no
BrasilBrasil
Celso F.H. GranatoCelso F.H. GranatoProf. Adjunto da Disc. Doenças Infecciosas e Prof. Adjunto da Disc. Doenças Infecciosas e
Parasitárias da EPM-UNIFESPParasitárias da EPM-UNIFESP
A CO-INFECÇÃO A CO-INFECÇÃO HIV / VÍRUS DAS HEPATITES B e CHIV / VÍRUS DAS HEPATITES B e C
A CO-INFECÇÃO A CO-INFECÇÃO HIV / VÍRUS DAS HEPATITES B e CHIV / VÍRUS DAS HEPATITES B e C
Prevalência de anticorpos anti-VHC em Prevalência de anticorpos anti-VHC em pacientes infectados pelo HIV, de pacientes infectados pelo HIV, de
acordo com diferentes fatores de riscoacordo com diferentes fatores de risco
Prevalência de anticorpos anti-VHC em Prevalência de anticorpos anti-VHC em pacientes infectados pelo HIV, de pacientes infectados pelo HIV, de
acordo com diferentes fatores de riscoacordo com diferentes fatores de risco
Zylberberg H ,1996Zylberberg H ,1996Zylberberg H ,1996Zylberberg H ,1996
População EstudadaPopulação EstudadaPopulação EstudadaPopulação Estudada % anti-VHC+% anti-VHC+% anti-VHC+% anti-VHC+
Usuários Drogas Injetáveis EUAUsuários Drogas Injetáveis EUAUsuários Drogas Injetáveis EUAUsuários Drogas Injetáveis EUA 52-9052-9052-9052-90
Homossexuais masculinos-Homossexuais masculinos-Espanha/ReinoUnidoEspanha/ReinoUnidoHomossexuais masculinos-Homossexuais masculinos-Espanha/ReinoUnidoEspanha/ReinoUnido
4-84-84-84-8
Hemofílicos EUAHemofílicos EUAHemofílicos EUAHemofílicos EUA 60-8560-8560-8560-85
Asia26%Europa
33%Spain50%
EUA30%
Sherman et al. Antiviral Ther 2000; 5(Suppl 1):64-65Lauer & Walker N Engl J Med 2001; 345:41-45
Soriano et al. XIII International AIDS Conference, 2000; Abstract ThOrB655
Prevalência do VHC em pacientes Prevalência do VHC em pacientes infectados pelo HIV infectados pelo HIV
SantosSantos495 (37%)495 (37%)
((Etzel)Etzel)FlorianópolisFlorianópolis
93 (53,8%)93 (53,8%)(Treitinger(Treitinger))
Belo HorizonteBelo Horizonte650 (14,8%)650 (14,8%)
((Carmo)Carmo)
CampinasCampinas232 (53,8%)232 (53,8%)
((Pavan)Pavan)
Rio de JaneiroRio de Janeiro88 (95,4%)88 (95,4%)
((Mello-Brandão)Mello-Brandão)
Prevalência de anticorpos Prevalência de anticorpos anti-VHC em pacientes anti-VHC em pacientes
infectados pelo HIV- Brasilinfectados pelo HIV- Brasil
Prevalência de anticorpos Prevalência de anticorpos anti-VHC em pacientes anti-VHC em pacientes
infectados pelo HIV- Brasilinfectados pelo HIV- Brasil
Vitória803(17,7%)803(17,7%)(Motta)(Motta)
Prevalência VHCPrevalência VHCCasa da AIDS - 1996Casa da AIDS - 1996
Prevalência VHCPrevalência VHCCasa da AIDS - 1996Casa da AIDS - 1996
Prevalence of hepatitis B and C in the sera of patients with HIV infection in Sao Paulo, Brazil.Prevalence of hepatitis B and C in the sera of patients with HIV infection in Sao Paulo, Brazil.Mendes-Correa MCMendes-Correa MCRev Inst Med Trop Sao Paulo 2000 Mar-Apr; 42(2):81-5Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2000 Mar-Apr; 42(2):81-5
Prevalence of hepatitis B and C in the sera of patients with HIV infection in Sao Paulo, Brazil.Prevalence of hepatitis B and C in the sera of patients with HIV infection in Sao Paulo, Brazil.Mendes-Correa MCMendes-Correa MCRev Inst Med Trop Sao Paulo 2000 Mar-Apr; 42(2):81-5Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2000 Mar-Apr; 42(2):81-5
CASA CASA DA DA AIDSAIDS
1457 HIV+1457 HIV+
17,7 % (258) +17,7 % (258) +
(Método ELISA)(Método ELISA)
1457 HIV+1457 HIV+
17,7 % (258) +17,7 % (258) +
(Método ELISA)(Método ELISA)
1- A transmissão sexual do HCV é mais 1- A transmissão sexual do HCV é mais freqüente nos pacientes HIV+ ?freqüente nos pacientes HIV+ ?
1- A transmissão sexual do HCV é mais 1- A transmissão sexual do HCV é mais freqüente nos pacientes HIV+ ?freqüente nos pacientes HIV+ ?
Vias de transmissão são semelhantes : Vias de transmissão são semelhantes : HCV parenteral/. melhor, HIV sexual/. melhorHCV parenteral/. melhor, HIV sexual/. melhor
Não há evidências de aumento de transmissão, masNão há evidências de aumento de transmissão, mas : : prev. HCV pop. geral 2 % ; HIV+ transm. sexual 5-10%prev. HCV pop. geral 2 % ; HIV+ transm. sexual 5-10% qto > no. de parc. sexuais, > prevalência de HCVqto > no. de parc. sexuais, > prevalência de HCV
Portanto : Sim, porém as evidências são modestas e Portanto : Sim, porém as evidências são modestas e baseadas em publicações isoladasbaseadas em publicações isoladas
Vias de transmissão são semelhantes : Vias de transmissão são semelhantes : HCV parenteral/. melhor, HIV sexual/. melhorHCV parenteral/. melhor, HIV sexual/. melhor
Não há evidências de aumento de transmissão, masNão há evidências de aumento de transmissão, mas : : prev. HCV pop. geral 2 % ; HIV+ transm. sexual 5-10%prev. HCV pop. geral 2 % ; HIV+ transm. sexual 5-10% qto > no. de parc. sexuais, > prevalência de HCVqto > no. de parc. sexuais, > prevalência de HCV
Portanto : Sim, porém as evidências são modestas e Portanto : Sim, porém as evidências são modestas e baseadas em publicações isoladasbaseadas em publicações isoladas
2- O HCV acelera a progressão da infecção pelo 2- O HCV acelera a progressão da infecção pelo HIV ou “mascara“ a reconstituição imune pós-HIV ou “mascara“ a reconstituição imune pós-
HAART ?HAART ?
2- O HCV acelera a progressão da infecção pelo 2- O HCV acelera a progressão da infecção pelo HIV ou “mascara“ a reconstituição imune pós-HIV ou “mascara“ a reconstituição imune pós-
HAART ?HAART ?
Pacs. HCV+ estão em estado de ativação imune Pacs. HCV+ estão em estado de ativação imune constante, aumentando a replicação do HIV e constante, aumentando a replicação do HIV e lesando mais células ;lesando mais células ;
Há estudos mostrando que HCV piora evolução Há estudos mostrando que HCV piora evolução do HIV, outros não : fatores confundidoresdo HIV, outros não : fatores confundidores
Há maior risco de hepatotoxicidade nos HCV+ e Há maior risco de hepatotoxicidade nos HCV+ e maior risco de descontinuidade do tratamentomaior risco de descontinuidade do tratamento
Portanto : Sim , porém são evidências fracas, a Portanto : Sim , porém são evidências fracas, a partir de publicações isoladaspartir de publicações isoladas
Pacs. HCV+ estão em estado de ativação imune Pacs. HCV+ estão em estado de ativação imune constante, aumentando a replicação do HIV e constante, aumentando a replicação do HIV e lesando mais células ;lesando mais células ;
Há estudos mostrando que HCV piora evolução Há estudos mostrando que HCV piora evolução do HIV, outros não : fatores confundidoresdo HIV, outros não : fatores confundidores
Há maior risco de hepatotoxicidade nos HCV+ e Há maior risco de hepatotoxicidade nos HCV+ e maior risco de descontinuidade do tratamentomaior risco de descontinuidade do tratamento
Portanto : Sim , porém são evidências fracas, a Portanto : Sim , porém são evidências fracas, a partir de publicações isoladaspartir de publicações isoladas
3- Quais pacientes HIV+/HCV+ devem ser tratados ?3- Quais pacientes HIV+/HCV+ devem ser tratados ?3- Quais pacientes HIV+/HCV+ devem ser tratados ?3- Quais pacientes HIV+/HCV+ devem ser tratados ?
Todos pacs. HIV+ devem ser testados para HCVTodos pacs. HIV+ devem ser testados para HCV Nos reagentes, fazer PCR Nos reagentes, fazer PCR Nos positivos, fazer carga viral e genotipagemNos positivos, fazer carga viral e genotipagem Fazer dosagem de ALT/AST (ver a seguir)Fazer dosagem de ALT/AST (ver a seguir) Todos são candidatos potenciais devido à maior Todos são candidatos potenciais devido à maior
velocidade de progressão e maior toxicidade das velocidade de progressão e maior toxicidade das drogasdrogas
Pacs com ALT normal, especialmente HCV 2 ou 3, Pacs com ALT normal, especialmente HCV 2 ou 3, podem se beneficiar do tratamentopodem se beneficiar do tratamento
Todos pacs. HIV+ devem ser testados para HCVTodos pacs. HIV+ devem ser testados para HCV Nos reagentes, fazer PCR Nos reagentes, fazer PCR Nos positivos, fazer carga viral e genotipagemNos positivos, fazer carga viral e genotipagem Fazer dosagem de ALT/AST (ver a seguir)Fazer dosagem de ALT/AST (ver a seguir) Todos são candidatos potenciais devido à maior Todos são candidatos potenciais devido à maior
velocidade de progressão e maior toxicidade das velocidade de progressão e maior toxicidade das drogasdrogas
Pacs com ALT normal, especialmente HCV 2 ou 3, Pacs com ALT normal, especialmente HCV 2 ou 3, podem se beneficiar do tratamentopodem se beneficiar do tratamento
3- Quais pacientes HIV+/HCV+ devem ser tratados ?3- Quais pacientes HIV+/HCV+ devem ser tratados ?3- Quais pacientes HIV+/HCV+ devem ser tratados ?3- Quais pacientes HIV+/HCV+ devem ser tratados ?
Indicar tratamento nos pacs. com CD4 > 350/uL ,Indicar tratamento nos pacs. com CD4 > 350/uL , HAART “estabilizado”HAART “estabilizado” Considerar : tempo de positividade/gravidade HCV, Considerar : tempo de positividade/gravidade HCV,
genótipo e carga viral do HCVgenótipo e carga viral do HCV Nos pacs CD4 < 200/uL , resposta é ruim e > chance Nos pacs CD4 < 200/uL , resposta é ruim e > chance
de piorar infecções oportunistas com trata/. HCVde piorar infecções oportunistas com trata/. HCV Priorizar pacientes com CD4 elevadoPriorizar pacientes com CD4 elevado Pacs com cirrose compensada (Child-Pugh A) Pacs com cirrose compensada (Child-Pugh A)
precisam ser tratadosprecisam ser tratados
Indicar tratamento nos pacs. com CD4 > 350/uL ,Indicar tratamento nos pacs. com CD4 > 350/uL , HAART “estabilizado”HAART “estabilizado” Considerar : tempo de positividade/gravidade HCV, Considerar : tempo de positividade/gravidade HCV,
genótipo e carga viral do HCVgenótipo e carga viral do HCV Nos pacs CD4 < 200/uL , resposta é ruim e > chance Nos pacs CD4 < 200/uL , resposta é ruim e > chance
de piorar infecções oportunistas com trata/. HCVde piorar infecções oportunistas com trata/. HCV Priorizar pacientes com CD4 elevadoPriorizar pacientes com CD4 elevado Pacs com cirrose compensada (Child-Pugh A) Pacs com cirrose compensada (Child-Pugh A)
precisam ser tratadosprecisam ser tratados
PacientPacientee
Neg. Repetir se necessárioPositivo
RNA-VHC PCRRNA-VHC PCRNeg.
Repetir se necessárioPositivo
Biópsia
Fígado Reacional Alterações EstruturaisAlterações Necroinflamatórias
TRATARTRATARMonitorar /Repetir Biópsia
Anti-VHC ELISAAnti-VHC ELISA
ALT elevada ALT normal CentroReferência
Genótipo
3- Quais pacientes 3- Quais pacientes nãonão devem ser tratados ? devem ser tratados ?3- Quais pacientes 3- Quais pacientes nãonão devem ser tratados ? devem ser tratados ?
Pacs com descompensação hepática prévia Pacs com descompensação hepática prévia considerar transplanteconsiderar transplante
Pacs com alterações neuro-psiquiátricasPacs com alterações neuro-psiquiátricas Pacs que continuam em uso de álcool/drogasPacs que continuam em uso de álcool/drogas Resguardadas outras condições, quando a CV-Resguardadas outras condições, quando a CV-
HIV for > 50.000, pode ser melhor reduzir essa CV HIV for > 50.000, pode ser melhor reduzir essa CV antes de iniciar tratamento HCVantes de iniciar tratamento HCV
Portanto : Essas são evidências fortes, baseadas Portanto : Essas são evidências fortes, baseadas em publicaçõesem publicações
Pacs com descompensação hepática prévia Pacs com descompensação hepática prévia considerar transplanteconsiderar transplante
Pacs com alterações neuro-psiquiátricasPacs com alterações neuro-psiquiátricas Pacs que continuam em uso de álcool/drogasPacs que continuam em uso de álcool/drogas Resguardadas outras condições, quando a CV-Resguardadas outras condições, quando a CV-
HIV for > 50.000, pode ser melhor reduzir essa CV HIV for > 50.000, pode ser melhor reduzir essa CV antes de iniciar tratamento HCVantes de iniciar tratamento HCV
Portanto : Essas são evidências fortes, baseadas Portanto : Essas são evidências fortes, baseadas em publicaçõesem publicações
Quem Deve Ser Tratado? Quem Deve Ser Tratado? Contra-indicaçõesContra-indicações
Quem Deve Ser Tratado? Quem Deve Ser Tratado? Contra-indicaçõesContra-indicações
Doenças auto -imunes, diabetes não Doenças auto -imunes, diabetes não compensado, tireoidopatia não compensado, tireoidopatia não controlada,cardiopatia gravecontrolada,cardiopatia grave
Contagem plaquetária inferior a 50.000/mmContagem plaquetária inferior a 50.000/mm Contagem de neutrófilos inferior a 1.500/mm3Contagem de neutrófilos inferior a 1.500/mm3 Hemoglobina inferior a 11g/dl ou antecedente Hemoglobina inferior a 11g/dl ou antecedente
de anemia hemolítica de anemia hemolítica Gestação ou amamentaçãoGestação ou amamentação
Doenças auto -imunes, diabetes não Doenças auto -imunes, diabetes não compensado, tireoidopatia não compensado, tireoidopatia não controlada,cardiopatia gravecontrolada,cardiopatia grave
Contagem plaquetária inferior a 50.000/mmContagem plaquetária inferior a 50.000/mm Contagem de neutrófilos inferior a 1.500/mm3Contagem de neutrófilos inferior a 1.500/mm3 Hemoglobina inferior a 11g/dl ou antecedente Hemoglobina inferior a 11g/dl ou antecedente
de anemia hemolítica de anemia hemolítica Gestação ou amamentaçãoGestação ou amamentação
4-Qual a importância da biópsia hepática 4-Qual a importância da biópsia hepática antes do tratamento ?antes do tratamento ?
4-Qual a importância da biópsia hepática 4-Qual a importância da biópsia hepática antes do tratamento ?antes do tratamento ?
Habitual/. é importante pois estagia melhor a Habitual/. é importante pois estagia melhor a doença e identifica outras formas de doença e identifica outras formas de hepatopatia associadas, mashepatopatia associadas, mas
a incidência de fibrose é muito maior nos co-a incidência de fibrose é muito maior nos co-infectados e, portanto, a > parte deles acaba infectados e, portanto, a > parte deles acaba tendo indicação de qualquer forma etendo indicação de qualquer forma e
a > parte desses pacs. é IVDU , infectados há a > parte desses pacs. é IVDU , infectados há muitos anos e, portanto, com fibrose muitos anos e, portanto, com fibrose importante e com indicação de tratamentoimportante e com indicação de tratamento
Habitual/. é importante pois estagia melhor a Habitual/. é importante pois estagia melhor a doença e identifica outras formas de doença e identifica outras formas de hepatopatia associadas, mashepatopatia associadas, mas
a incidência de fibrose é muito maior nos co-a incidência de fibrose é muito maior nos co-infectados e, portanto, a > parte deles acaba infectados e, portanto, a > parte deles acaba tendo indicação de qualquer forma etendo indicação de qualquer forma e
a > parte desses pacs. é IVDU , infectados há a > parte desses pacs. é IVDU , infectados há muitos anos e, portanto, com fibrose muitos anos e, portanto, com fibrose importante e com indicação de tratamentoimportante e com indicação de tratamento
4-Qual a importância da biópsia hepática 4-Qual a importância da biópsia hepática antes do tratamento ?antes do tratamento ?
4-Qual a importância da biópsia hepática 4-Qual a importância da biópsia hepática antes do tratamento ?antes do tratamento ?
Aqueles que recomendam a biósia dizem que :Aqueles que recomendam a biósia dizem que : as complicações do tratamento são muitas,as complicações do tratamento são muitas, só se deve tratar aqueles com indic. histológicasó se deve tratar aqueles com indic. histológica
Quando não houver indicação de tratam., deve-se Quando não houver indicação de tratam., deve-se rebiopsiar a cada 2-3 anos, para monitorar (isso gera rebiopsiar a cada 2-3 anos, para monitorar (isso gera aumento de custos e recusa)aumento de custos e recusa)
Portanto, tentar biopsiar. Se houver recusa, indicar trata/. Portanto, tentar biopsiar. Se houver recusa, indicar trata/. se houver outras indicações. Se a biópsia indicar F0, se houver outras indicações. Se a biópsia indicar F0, suspender ; se der F1, é questionável.suspender ; se der F1, é questionável.
Sugestão fraca e baseada em opiniões de Sugestão fraca e baseada em opiniões de expertsexperts
Aqueles que recomendam a biósia dizem que :Aqueles que recomendam a biósia dizem que : as complicações do tratamento são muitas,as complicações do tratamento são muitas, só se deve tratar aqueles com indic. histológicasó se deve tratar aqueles com indic. histológica
Quando não houver indicação de tratam., deve-se Quando não houver indicação de tratam., deve-se rebiopsiar a cada 2-3 anos, para monitorar (isso gera rebiopsiar a cada 2-3 anos, para monitorar (isso gera aumento de custos e recusa)aumento de custos e recusa)
Portanto, tentar biopsiar. Se houver recusa, indicar trata/. Portanto, tentar biopsiar. Se houver recusa, indicar trata/. se houver outras indicações. Se a biópsia indicar F0, se houver outras indicações. Se a biópsia indicar F0, suspender ; se der F1, é questionável.suspender ; se der F1, é questionável.
Sugestão fraca e baseada em opiniões de Sugestão fraca e baseada em opiniões de expertsexperts
Critérios para indicação de tratamentoCritérios para indicação de tratamento Pacientes com RNA-VHC reagente Pacientes com RNA-VHC reagente
Critérios para indicação de tratamentoCritérios para indicação de tratamento Pacientes com RNA-VHC reagente Pacientes com RNA-VHC reagente
ALT elevadaALT elevadaALT elevadaALT elevada
F2 E/OU APP> OU IGUAL A 2F2 E/OU APP> OU IGUAL A 2F2 E/OU APP> OU IGUAL A 2F2 E/OU APP> OU IGUAL A 2
ALT normalALT normalALT normalALT normal
F2 E APP> OU IGUAL A 2F2 E APP> OU IGUAL A 2F2 E APP> OU IGUAL A 2F2 E APP> OU IGUAL A 2
5-Como melhorar a eficácia do tratamento 5-Como melhorar a eficácia do tratamento anti-HCV ?anti-HCV ?
5-Como melhorar a eficácia do tratamento 5-Como melhorar a eficácia do tratamento anti-HCV ?anti-HCV ?
Nesse grupo, as resposta é baixa (RS=20 a 35% -Nesse grupo, as resposta é baixa (RS=20 a 35% -metade daquela dos HCV neg.)metade daquela dos HCV neg.)
A resposta “curta” e a final são piores; rebote é mais A resposta “curta” e a final são piores; rebote é mais frequente, talvez devido ao < efeito da ação imuno- frequente, talvez devido ao < efeito da ação imuno- moduladora do peg-INF e da RBVmoduladora do peg-INF e da RBV
A interrupção é mais frequente, há mais ef. colats. e A interrupção é mais frequente, há mais ef. colats. e exige mais experiência clínicaexige mais experiência clínica
RS: HCV1- 4 < 25% ; HCV 2-3 40-50%RS: HCV1- 4 < 25% ; HCV 2-3 40-50% Não há dados sobre vantagens de se extender o trata/.Não há dados sobre vantagens de se extender o trata/.
Nesse grupo, as resposta é baixa (RS=20 a 35% -Nesse grupo, as resposta é baixa (RS=20 a 35% -metade daquela dos HCV neg.)metade daquela dos HCV neg.)
A resposta “curta” e a final são piores; rebote é mais A resposta “curta” e a final são piores; rebote é mais frequente, talvez devido ao < efeito da ação imuno- frequente, talvez devido ao < efeito da ação imuno- moduladora do peg-INF e da RBVmoduladora do peg-INF e da RBV
A interrupção é mais frequente, há mais ef. colats. e A interrupção é mais frequente, há mais ef. colats. e exige mais experiência clínicaexige mais experiência clínica
RS: HCV1- 4 < 25% ; HCV 2-3 40-50%RS: HCV1- 4 < 25% ; HCV 2-3 40-50% Não há dados sobre vantagens de se extender o trata/.Não há dados sobre vantagens de se extender o trata/.
5-Como melhorar a eficácia do tratamento 5-Como melhorar a eficácia do tratamento anti-HCV ?anti-HCV ?
5-Como melhorar a eficácia do tratamento 5-Como melhorar a eficácia do tratamento anti-HCV ?anti-HCV ?
A aderência é baixa, especialmente nos IVDU, A aderência é baixa, especialmente nos IVDU, mas, em geral também , devido à maior mas, em geral também , devido à maior intensidade dos efeitos colateraisintensidade dos efeitos colaterais
Portanto: Há evidências fortes e baseadas em Portanto: Há evidências fortes e baseadas em dados publicados de que deve ser tentado o dados publicados de que deve ser tentado o melhor esquema possívelmelhor esquema possível
A aderência é baixa, especialmente nos IVDU, A aderência é baixa, especialmente nos IVDU, mas, em geral também , devido à maior mas, em geral também , devido à maior intensidade dos efeitos colateraisintensidade dos efeitos colaterais
Portanto: Há evidências fortes e baseadas em Portanto: Há evidências fortes e baseadas em dados publicados de que deve ser tentado o dados publicados de que deve ser tentado o melhor esquema possívelmelhor esquema possível
Rotina laboratorial durante tratamentoRotina laboratorial durante tratamentoRotina laboratorial durante tratamentoRotina laboratorial durante tratamento
Hemograma na Hemograma na primeira/segundaprimeira/segunda semana semana Hemograma , enzimas hepáticas e Hemograma , enzimas hepáticas e
coagulograma a cada trinta dias após a coagulograma a cada trinta dias após a segunda semanasegunda semana
T4/T3/TSH a cada seis mesesT4/T3/TSH a cada seis meses CD4 conforme necessidadeCD4 conforme necessidade Amilase, lactato sérico conforme Amilase, lactato sérico conforme
necessidadenecessidade RNA-VHC RNA-VHC 12 semanas?/ Final do 12 semanas?/ Final do
tratamentotratamento
Hemograma na Hemograma na primeira/segundaprimeira/segunda semana semana Hemograma , enzimas hepáticas e Hemograma , enzimas hepáticas e
coagulograma a cada trinta dias após a coagulograma a cada trinta dias após a segunda semanasegunda semana
T4/T3/TSH a cada seis mesesT4/T3/TSH a cada seis meses CD4 conforme necessidadeCD4 conforme necessidade Amilase, lactato sérico conforme Amilase, lactato sérico conforme
necessidadenecessidade RNA-VHC RNA-VHC 12 semanas?/ Final do 12 semanas?/ Final do
tratamentotratamento
6- Os preditores de resposta precoce são 6- Os preditores de resposta precoce são válidos para esse grupo ?válidos para esse grupo ?
6- Os preditores de resposta precoce são 6- Os preditores de resposta precoce são válidos para esse grupo ?válidos para esse grupo ?
Queda de 2 logs nas primeiras 12 semanas de Queda de 2 logs nas primeiras 12 semanas de tratamentotratamento
Nos co-infectados, isso é mais crítico, pois a Nos co-infectados, isso é mais crítico, pois a interação medicamentosa é mais frequente e a interação medicamentosa é mais frequente e a aderência pioraderência pior
Dados indicam uma resposta mais lenta nos co-Dados indicam uma resposta mais lenta nos co-infectados, tanto inicial como tardiamenteinfectados, tanto inicial como tardiamente
Portanto : Sim, porém deve-se prolongar o tratamento, Portanto : Sim, porém deve-se prolongar o tratamento, sob risco de interrupção precoce. Qto tempo ?????sob risco de interrupção precoce. Qto tempo ?????
Queda de 2 logs nas primeiras 12 semanas de Queda de 2 logs nas primeiras 12 semanas de tratamentotratamento
Nos co-infectados, isso é mais crítico, pois a Nos co-infectados, isso é mais crítico, pois a interação medicamentosa é mais frequente e a interação medicamentosa é mais frequente e a aderência pioraderência pior
Dados indicam uma resposta mais lenta nos co-Dados indicam uma resposta mais lenta nos co-infectados, tanto inicial como tardiamenteinfectados, tanto inicial como tardiamente
Portanto : Sim, porém deve-se prolongar o tratamento, Portanto : Sim, porém deve-se prolongar o tratamento, sob risco de interrupção precoce. Qto tempo ?????sob risco de interrupção precoce. Qto tempo ?????
7- Como manejar efeitos colaterais ?7- Como manejar efeitos colaterais ?7- Como manejar efeitos colaterais ?7- Como manejar efeitos colaterais ?
Comuns : “flu-like”, hematológicos, neuro-Comuns : “flu-like”, hematológicos, neuro-psiquiátricos, GI e locais (inflamação)psiquiátricos, GI e locais (inflamação)
Nos monoinfectados, 15% interrompem e 20-Nos monoinfectados, 15% interrompem e 20-25% reduzem a dose25% reduzem a dose
Há evidências de que nos co-infectados seja >Há evidências de que nos co-infectados seja > Hematológicos : anemia (RBV) Hematológicos : anemia (RBV) < dose ½ < dose ½
+ < retic. (INF ) + < retic. (INF ) EPO EPO
leucop/neutrop (INF) leucop/neutrop (INF) suspsusp
Comuns : “flu-like”, hematológicos, neuro-Comuns : “flu-like”, hematológicos, neuro-psiquiátricos, GI e locais (inflamação)psiquiátricos, GI e locais (inflamação)
Nos monoinfectados, 15% interrompem e 20-Nos monoinfectados, 15% interrompem e 20-25% reduzem a dose25% reduzem a dose
Há evidências de que nos co-infectados seja >Há evidências de que nos co-infectados seja > Hematológicos : anemia (RBV) Hematológicos : anemia (RBV) < dose ½ < dose ½
+ < retic. (INF ) + < retic. (INF ) EPO EPO
leucop/neutrop (INF) leucop/neutrop (INF) suspsusp
7- Como manejar efeitos colaterais ?7- Como manejar efeitos colaterais ?7- Como manejar efeitos colaterais ?7- Como manejar efeitos colaterais ?
Portanto : Orientar bem os pacientes, Portanto : Orientar bem os pacientes, particularmente qto à “flu-like”, depressão, < particularmente qto à “flu-like”, depressão, < CD4, neutropenia, anemia CD4, neutropenia, anemia
As orientações são advindas de evidências As orientações são advindas de evidências fortes e baseadas em estudos controladosfortes e baseadas em estudos controlados
Portanto : Orientar bem os pacientes, Portanto : Orientar bem os pacientes, particularmente qto à “flu-like”, depressão, < particularmente qto à “flu-like”, depressão, < CD4, neutropenia, anemia CD4, neutropenia, anemia
As orientações são advindas de evidências As orientações são advindas de evidências fortes e baseadas em estudos controladosfortes e baseadas em estudos controlados
8 – Como evitar toxicidade devido à 8 – Como evitar toxicidade devido à interação entre anti-virais ?interação entre anti-virais ?
8 – Como evitar toxicidade devido à 8 – Como evitar toxicidade devido à interação entre anti-virais ?interação entre anti-virais ?
Cuidado com a associação AZT+RBV ( > anemia)Cuidado com a associação AZT+RBV ( > anemia) RBV eleva a concentração intra-mitocondrial de ddI RBV eleva a concentração intra-mitocondrial de ddI
> dano mitocondrial, particularmente em cirróticos> dano mitocondrial, particularmente em cirróticos Portanto, uso cuidadoso e atenção do pacientePortanto, uso cuidadoso e atenção do paciente (febre, mal estar, náusea, vômito, desconf. abdom.)(febre, mal estar, náusea, vômito, desconf. abdom.)
RBV + d4T RBV + d4T perda de peso importante, simulando perda de peso importante, simulando lipodistrofia lipodistrofia
Portanto cuidado, uma vez que há fortes evidências Portanto cuidado, uma vez que há fortes evidências baseadas em publicaçõesbaseadas em publicações
Cuidado com a associação AZT+RBV ( > anemia)Cuidado com a associação AZT+RBV ( > anemia) RBV eleva a concentração intra-mitocondrial de ddI RBV eleva a concentração intra-mitocondrial de ddI
> dano mitocondrial, particularmente em cirróticos> dano mitocondrial, particularmente em cirróticos Portanto, uso cuidadoso e atenção do pacientePortanto, uso cuidadoso e atenção do paciente (febre, mal estar, náusea, vômito, desconf. abdom.)(febre, mal estar, náusea, vômito, desconf. abdom.)
RBV + d4T RBV + d4T perda de peso importante, simulando perda de peso importante, simulando lipodistrofia lipodistrofia
Portanto cuidado, uma vez que há fortes evidências Portanto cuidado, uma vez que há fortes evidências baseadas em publicaçõesbaseadas em publicações
9 – Como antever e controlar ef. colaterais 9 – Como antever e controlar ef. colaterais dos ARV ?dos ARV ?
9 – Como antever e controlar ef. colaterais 9 – Como antever e controlar ef. colaterais dos ARV ?dos ARV ?
5-10% dos pacs em ARV têm > ALT5-10% dos pacs em ARV têm > ALT Nos HCV+, esse valor é maiorNos HCV+, esse valor é maior Nos que recebem NVP, RTV e IDV é maiorNos que recebem NVP, RTV e IDV é maior Efeito é cumulativo , portanto, pode ser tardioEfeito é cumulativo , portanto, pode ser tardio
Mecanismos : ação direta droga, Mecanismos : ação direta droga, imunorreconstituição, hipersensibilidade imunorreconstituição, hipersensibilidade
Portanto : Evidências fortes baseadas em Portanto : Evidências fortes baseadas em publicações; exige-se bastante cuidado publicações; exige-se bastante cuidado
5-10% dos pacs em ARV têm > ALT5-10% dos pacs em ARV têm > ALT Nos HCV+, esse valor é maiorNos HCV+, esse valor é maior Nos que recebem NVP, RTV e IDV é maiorNos que recebem NVP, RTV e IDV é maior Efeito é cumulativo , portanto, pode ser tardioEfeito é cumulativo , portanto, pode ser tardio
Mecanismos : ação direta droga, Mecanismos : ação direta droga, imunorreconstituição, hipersensibilidade imunorreconstituição, hipersensibilidade
Portanto : Evidências fortes baseadas em Portanto : Evidências fortes baseadas em publicações; exige-se bastante cuidado publicações; exige-se bastante cuidado
10 – A doença hepática causada pelo HBV 10 – A doença hepática causada pelo HBV piora na associação com o HIV ?piora na associação com o HIV ?
10 – A doença hepática causada pelo HBV 10 – A doença hepática causada pelo HBV piora na associação com o HIV ?piora na associação com o HIV ?
HBV é considerado um vírus não-citopáticoHBV é considerado um vírus não-citopático Pacs. co-infectados tem > risco de cronicidade, > níveis Pacs. co-infectados tem > risco de cronicidade, > níveis
de DNA e < de DNA e < clearanceclearance viral (HBs e HBe) viral (HBs e HBe) Tudo indica que a infecção fosse mais benigna, porém Tudo indica que a infecção fosse mais benigna, porém
não parece ser o caso : pode ser mais rápida e grave do não parece ser o caso : pode ser mais rápida e grave do que nos monoinfectadosque nos monoinfectados
Não parece comum infecção “oculta” pelo HBVNão parece comum infecção “oculta” pelo HBV
Portanto: Doença é grave e rápida nos co-infectadosPortanto: Doença é grave e rápida nos co-infectados
HBV é considerado um vírus não-citopáticoHBV é considerado um vírus não-citopático Pacs. co-infectados tem > risco de cronicidade, > níveis Pacs. co-infectados tem > risco de cronicidade, > níveis
de DNA e < de DNA e < clearanceclearance viral (HBs e HBe) viral (HBs e HBe) Tudo indica que a infecção fosse mais benigna, porém Tudo indica que a infecção fosse mais benigna, porém
não parece ser o caso : pode ser mais rápida e grave do não parece ser o caso : pode ser mais rápida e grave do que nos monoinfectadosque nos monoinfectados
Não parece comum infecção “oculta” pelo HBVNão parece comum infecção “oculta” pelo HBV
Portanto: Doença é grave e rápida nos co-infectadosPortanto: Doença é grave e rápida nos co-infectados
11 – O HBV é um co-fator na evolução 11 – O HBV é um co-fator na evolução para SIDA/AIDS ?para SIDA/AIDS ?
11 – O HBV é um co-fator na evolução 11 – O HBV é um co-fator na evolução para SIDA/AIDS ?para SIDA/AIDS ?
Pacs. AgHBs+ estão em estado de ativação Pacs. AgHBs+ estão em estado de ativação imune constante, aumentando a replicação do imune constante, aumentando a replicação do HIV e lesando mais células ;HIV e lesando mais células ;
Há problemas nos estudos que avaliaram a Há problemas nos estudos que avaliaram a presença apenas do HBsAg e não HBV-DNApresença apenas do HBsAg e não HBV-DNA
Conclusão : Sim , provavelmente, mas as Conclusão : Sim , provavelmente, mas as evidências são fracasevidências são fracas
Pacs. AgHBs+ estão em estado de ativação Pacs. AgHBs+ estão em estado de ativação imune constante, aumentando a replicação do imune constante, aumentando a replicação do HIV e lesando mais células ;HIV e lesando mais células ;
Há problemas nos estudos que avaliaram a Há problemas nos estudos que avaliaram a presença apenas do HBsAg e não HBV-DNApresença apenas do HBsAg e não HBV-DNA
Conclusão : Sim , provavelmente, mas as Conclusão : Sim , provavelmente, mas as evidências são fracasevidências são fracas
12 – Há maior risco de hepatotoxicidade 12 – Há maior risco de hepatotoxicidade dos ARV em pacientes co-infectados ?dos ARV em pacientes co-infectados ?
12 – Há maior risco de hepatotoxicidade 12 – Há maior risco de hepatotoxicidade dos ARV em pacientes co-infectados ?dos ARV em pacientes co-infectados ?
Não há evidências tão fortes como no caso do Não há evidências tão fortes como no caso do HCV, de que haja > toxicidadeHCV, de que haja > toxicidade
Isso é especialm. verdade no uso de NVP e RTVIsso é especialm. verdade no uso de NVP e RTV Cuidado na interpretação da toxicidade (ação do Cuidado na interpretação da toxicidade (ação do
3TC sobre o HBV, tornando-o resistente)3TC sobre o HBV, tornando-o resistente)
Conclusão : Sim , porém as evidências são Conclusão : Sim , porém as evidências são modestas, baseadas na opinião de modestas, baseadas na opinião de expertsexperts
Não há evidências tão fortes como no caso do Não há evidências tão fortes como no caso do HCV, de que haja > toxicidadeHCV, de que haja > toxicidade
Isso é especialm. verdade no uso de NVP e RTVIsso é especialm. verdade no uso de NVP e RTV Cuidado na interpretação da toxicidade (ação do Cuidado na interpretação da toxicidade (ação do
3TC sobre o HBV, tornando-o resistente)3TC sobre o HBV, tornando-o resistente)
Conclusão : Sim , porém as evidências são Conclusão : Sim , porém as evidências são modestas, baseadas na opinião de modestas, baseadas na opinião de expertsexperts
13 – Qdo e como fazer profilaxia e instituir 13 – Qdo e como fazer profilaxia e instituir tratamento do HBV na co-infecção ?tratamento do HBV na co-infecção ?
13 – Qdo e como fazer profilaxia e instituir 13 – Qdo e como fazer profilaxia e instituir tratamento do HBV na co-infecção ?tratamento do HBV na co-infecção ?
Objetivos do tratam.: suprimir replicação HBVObjetivos do tratam.: suprimir replicação HBV Todos pacs HIV+ com hepatite B crônica/ALT alterada Todos pacs HIV+ com hepatite B crônica/ALT alterada
é candidato potencial a tratamentoé candidato potencial a tratamento Qdo está indicado uso de ARV, considerar 3TC e/ouQdo está indicado uso de ARV, considerar 3TC e/ou
tenofovirtenofovir Qdo não estiver indicado ARV, pode se usar INF (ou Qdo não estiver indicado ARV, pode se usar INF (ou
peg-INF)peg-INF) Se for indicar tratam. HBV em pac virgem de tratam. Se for indicar tratam. HBV em pac virgem de tratam.
HIV com CD4>350/uL, acrescentar ao 3TC e TFV uma HIV com CD4>350/uL, acrescentar ao 3TC e TFV uma droga com ação ARV (ABV) com < ef.colateral droga com ação ARV (ABV) com < ef.colateral
Objetivos do tratam.: suprimir replicação HBVObjetivos do tratam.: suprimir replicação HBV Todos pacs HIV+ com hepatite B crônica/ALT alterada Todos pacs HIV+ com hepatite B crônica/ALT alterada
é candidato potencial a tratamentoé candidato potencial a tratamento Qdo está indicado uso de ARV, considerar 3TC e/ouQdo está indicado uso de ARV, considerar 3TC e/ou
tenofovirtenofovir Qdo não estiver indicado ARV, pode se usar INF (ou Qdo não estiver indicado ARV, pode se usar INF (ou
peg-INF)peg-INF) Se for indicar tratam. HBV em pac virgem de tratam. Se for indicar tratam. HBV em pac virgem de tratam.
HIV com CD4>350/uL, acrescentar ao 3TC e TFV uma HIV com CD4>350/uL, acrescentar ao 3TC e TFV uma droga com ação ARV (ABV) com < ef.colateral droga com ação ARV (ABV) com < ef.colateral
13 – Qdo e como fazer profilaxia e instituir 13 – Qdo e como fazer profilaxia e instituir tratamento do HBV na co-infecção ?tratamento do HBV na co-infecção ?
13 – Qdo e como fazer profilaxia e instituir 13 – Qdo e como fazer profilaxia e instituir tratamento do HBV na co-infecção ?tratamento do HBV na co-infecção ?
Uso de adefovir em HIV/HBV ainda é controvertido, a Uso de adefovir em HIV/HBV ainda é controvertido, a menos que não se use ARVmenos que não se use ARV
Indivíduos HBV neg. Indivíduos HBV neg. vacinar (!!!) vacinar (!!!)
Portanto : Pacs AgHBs/DNA/ALT + Portanto : Pacs AgHBs/DNA/ALT + tratam. tratam. Se CD4>350, CV<50.000, ARV neg.Se CD4>350, CV<50.000, ARV neg.peg-INF pode ser peg-INF pode ser
considerado um opçãoconsiderado um opção Se ARV+ Se ARV+ 3TC (300 mg) , tenofovir ou ambos. São 3TC (300 mg) , tenofovir ou ambos. São
evidências moderadas, baseadas em publicaçõesevidências moderadas, baseadas em publicações
Uso de adefovir em HIV/HBV ainda é controvertido, a Uso de adefovir em HIV/HBV ainda é controvertido, a menos que não se use ARVmenos que não se use ARV
Indivíduos HBV neg. Indivíduos HBV neg. vacinar (!!!) vacinar (!!!)
Portanto : Pacs AgHBs/DNA/ALT + Portanto : Pacs AgHBs/DNA/ALT + tratam. tratam. Se CD4>350, CV<50.000, ARV neg.Se CD4>350, CV<50.000, ARV neg.peg-INF pode ser peg-INF pode ser
considerado um opçãoconsiderado um opção Se ARV+ Se ARV+ 3TC (300 mg) , tenofovir ou ambos. São 3TC (300 mg) , tenofovir ou ambos. São
evidências moderadas, baseadas em publicaçõesevidências moderadas, baseadas em publicações
14 – Transplante hepático e co-infecção 14 – Transplante hepático e co-infecção com HIVcom HIV
14 – Transplante hepático e co-infecção 14 – Transplante hepático e co-infecção com HIVcom HIV
Pacs co-infectados podem vir a ter cirrose Pacs co-infectados podem vir a ter cirrose descompensada, com suas complicações descompensada, com suas complicações transplante hepáticotransplante hepático
Pré-HAART Pré-HAART resultados péssimos resultados péssimos SIDA rápidam/. SIDA rápidam/. HAART HAART se HIV está controlado, evolução TX OK se HIV está controlado, evolução TX OK Indicações : sem história infec. oportunista, CD>100-Indicações : sem história infec. oportunista, CD>100-
200/uL, CV indet. sob HAART; HBV e HCV ~ HIV neg.200/uL, CV indet. sob HAART; HBV e HCV ~ HIV neg. O uso de drogas imunossupressoras pós-TX, se HIV O uso de drogas imunossupressoras pós-TX, se HIV
estiver controlado, não gera infec. oportunistas/tum.estiver controlado, não gera infec. oportunistas/tum.
Pacs co-infectados podem vir a ter cirrose Pacs co-infectados podem vir a ter cirrose descompensada, com suas complicações descompensada, com suas complicações transplante hepáticotransplante hepático
Pré-HAART Pré-HAART resultados péssimos resultados péssimos SIDA rápidam/. SIDA rápidam/. HAART HAART se HIV está controlado, evolução TX OK se HIV está controlado, evolução TX OK Indicações : sem história infec. oportunista, CD>100-Indicações : sem história infec. oportunista, CD>100-
200/uL, CV indet. sob HAART; HBV e HCV ~ HIV neg.200/uL, CV indet. sob HAART; HBV e HCV ~ HIV neg. O uso de drogas imunossupressoras pós-TX, se HIV O uso de drogas imunossupressoras pós-TX, se HIV
estiver controlado, não gera infec. oportunistas/tum.estiver controlado, não gera infec. oportunistas/tum.
14 – Transplante hepático e co-infecção 14 – Transplante hepático e co-infecção com HIVcom HIV
14 – Transplante hepático e co-infecção 14 – Transplante hepático e co-infecção com HIVcom HIV
Cuidados com interações medicamentosas : Cuidados com interações medicamentosas :
IPxCSA-TCL ; NNRTIxCSA/TCL IPxCSA-TCL ; NNRTIxCSA/TCL rejeição aguda rejeição aguda Portanto : monitorar drogas imunossupressoras, Portanto : monitorar drogas imunossupressoras,
enzimas hepáticas e a recurrência da infecção no enzimas hepáticas e a recurrência da infecção no órgão novo : HBV raro ; HCV comum (20% cirrose órgão novo : HBV raro ; HCV comum (20% cirrose em 5 anos) e rápida. Introduzir tratam. HCV logoem 5 anos) e rápida. Introduzir tratam. HCV logo
(1-3 meses pós-TX)(1-3 meses pós-TX)
Nos pacientes <100 CD4, priorizar HIVNos pacientes <100 CD4, priorizar HIV
Cuidados com interações medicamentosas : Cuidados com interações medicamentosas :
IPxCSA-TCL ; NNRTIxCSA/TCL IPxCSA-TCL ; NNRTIxCSA/TCL rejeição aguda rejeição aguda Portanto : monitorar drogas imunossupressoras, Portanto : monitorar drogas imunossupressoras,
enzimas hepáticas e a recurrência da infecção no enzimas hepáticas e a recurrência da infecção no órgão novo : HBV raro ; HCV comum (20% cirrose órgão novo : HBV raro ; HCV comum (20% cirrose em 5 anos) e rápida. Introduzir tratam. HCV logoem 5 anos) e rápida. Introduzir tratam. HCV logo
(1-3 meses pós-TX)(1-3 meses pós-TX)
Nos pacientes <100 CD4, priorizar HIVNos pacientes <100 CD4, priorizar HIV
ReferênciasReferênciasReferênciasReferências
1- 1- HIV acelera a hepatopatia por VHCHIV acelera a hepatopatia por VHC
aumenta o risco de cirrose e insuficiência hepáticaaumenta o risco de cirrose e insuficiência hepática
Telfer,1994,Telfer,1994,British Journal of HematologyBritish Journal of Hematology,87,555-561,87,555-561
Eyester,1993,Eyester,1993,J Acquir Immune Defic SyndrJ Acquir Immune Defic Syndr,6:602-610,6:602-610
Benhamou,1999,Benhamou,1999,HepatologyHepatology,30:1054-1058,30:1054-1058
Soto,1997, J Hepatol , 26:1-5
2- Questões relevantes e Consenso espanhol
Soriano, V et alii, J Viral Hepatitis, 2004, 11: 2-17
1- 1- HIV acelera a hepatopatia por VHCHIV acelera a hepatopatia por VHC
aumenta o risco de cirrose e insuficiência hepáticaaumenta o risco de cirrose e insuficiência hepática
Telfer,1994,Telfer,1994,British Journal of HematologyBritish Journal of Hematology,87,555-561,87,555-561
Eyester,1993,Eyester,1993,J Acquir Immune Defic SyndrJ Acquir Immune Defic Syndr,6:602-610,6:602-610
Benhamou,1999,Benhamou,1999,HepatologyHepatology,30:1054-1058,30:1054-1058
Soto,1997, J Hepatol , 26:1-5
2- Questões relevantes e Consenso espanhol
Soriano, V et alii, J Viral Hepatitis, 2004, 11: 2-17