Asfixia e estado de mal convulsivo

Dra. Carmen Maria Würtz

Conceito

Asfixia perinatal: estado cianótico que ocorre quando há uma diminuição de paO2 abaixo de 60 mmHg e da saturação arterial em 93%.

Mecanismos de adaptação à hipóxia

Ativação dos quimiorreceptores centrais (carótida e arco aórtico);

Estimulação da atividade simpática – aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial;

Aumento do fluxo sangüíneo pulmonar; Diminuição da resistência vascular

tecidual periférica.

Fatores que alteram o transporte normal de oxigênio

Diminuição da quantidade de oxigênio no ar inspirado.

Fatores que alteram o transporte normal de oxigênio Hipoventilação:

Causas: depressão respiratória (congênita, drogas ou indução de

anestesia, encefalite, trauma e obesidade, hipotireoidismo)

Fraqueza neuromuscular (botulismo, síndrome de Guillain-Barré, miastenia grave, esclerose múltipla)

Obstrução de vias aéreas superiores (tumor, timoma, aneurisma de aorta)

Pulmão alterado (enfisema, bronquite crônica, asma, DPOC, doença vascular pulmonar)

Fatores que alteram o transporte normal de oxigênio

Anormalidades na difusão Transporte de oxigênio Anormalidades no fluxo sangüíneo

pulmonar Dificuldade de causa cardíaca e não

cardíaca

Fatores que alteram o transporte normal de oxigênio

Dificuldade de causa cardíaca: - estenose pulmonar crítica, anomalia de Ebstein, atresia

pulmonar, tetralogia de Fallot, insuficiência tricúspide, coração univentricular, transposição de grandes vasos.

Dificuldade de causa não cardíaca: - insuficiência da supra-renal, anemia, hipovolemia, erro

inato do metabolismo, policitemia, sepse, disfunção neurológica severa, pneumotórax, pneumopericárdio.

Complicações devido à hipóxia

No cérebro - edema cerebral. No miocárdio - infarto. A nível vascular – diminuição da

resistência vascular sistêmica.

Tratamento

Estado de emergência; Oxigenioterapia; Correção da acidose metabólica; Beta-bloqueadores adrenérgicos; Prostaglandinas; Tratamento cirúrgico das cardiopatias

congênitas.

Estado de mal convulsivo

Definição: crise convulsiva que se prolonga ou se repete com freqüência suficiente para gerar uma condição fixa e duradoura. Na prática, toda crise convulsiva clínica ou eletroencefalográfica com duração superior a 20 minutos, ou crises recorrentes num período de 30 minutos.

Classificação

1. EMC generalizadoa) Generalizado convulsivo: - tônico-clônico - tônico - clônico - mioclônicob) Generalizado não convulsivo: - ausência típica - ausência atípica - atônico

Classificação

2. EMC parciala) Parcial convulsivo: - parcial simples - epilepsia parcial contínuab) Parcial não convulsivo: - parcial complexa

Etiologia

Ocorre em 16 a 24% das crianças com convulsão; Ocorre em 4 a 5% das crianças com convulsão febril; Mais comum em crianças menores de 3 anos; Estado convulsivo idiopático febril (manifestação mais

grave); Estado convulsivo idiopático não febril; Lesão aguda do sistema nervoso central (meningite,

encefalite, TCE – 50% das causas); Afecções sistêmicas (desidratação, hipocalcemia,

hipomagnesemia, hipoglicemia, distúrbio de piridoxina).

Mortalidade / Morbidade

EMC – complicação séria e potencialmente fatal.

De 6 a 18% de mortalidade. Altas incidências de seqüelas

neurológicas. Prognóstico depende de fatores como

duração, idade do paciente, patologia que gerou o EMC.

Mortalidade / Morbidade

Seqüelas mais encontradas: hemiplegia, diplegia, microcefalia, retardo mental (±33%).

Manifesta como primeira crise convulsiva na maioria das crianças abaixo de 3 anos de idade (90%).

Fisiopatologia

Hipoxemia decorrente da insuficiência respiratória causada pelo espasmo muscular determinando lesão cerebral.

Fisiopatologia complexa com interação de fatores intrínsecos e extrínsecos levando à oxigenação inadequada do córtex e distúrbios metabólicos graves.

Terapêutica

É uma emergência médica.

Interromper o mais precoce possível para

minimizar as seqüelas.

Abordagem inicial

Abordagem inicial

Objetivo: tratar ou prevenir as alterações sistêmicas decorrentes do EMC, mantendo o paciente em condições cardiocirculatórias e respiratórias adequadas, propiciando uma boa perfusão e oxigenação cerebral.

Abordagem inicial: medidas básicas

Posicionamento adequado do paciente; Vias aéreas desobstruídas e, se necessário, intubar; Monitorização dos sinais vitais; Acesso venoso seguro; Colher: glicemia, eletrólitos, hemograma,

gasometria, uréia, creatinina, triagem toxicológica (se houver história), níveis séricos de anticonvulsivantes (se faz uso);

Breve exame físico e neurológico; Colher história detalhada;

Abordagem inicial: medidas básicas

Infusão de bolus de glicose e de cálcio, se suspeita de hipoglicemia ou hipocalcemia;

Infusão de 100 a 200mg de piridoxina pode ser protocolo na triagem de todo lactente jovem;

Iniciar tratamento farmacológico;Estabelecer e tratar provável etiologia.

Tratamento farmacológico

Objetivo: abortar o EMC e prevenir a sua recorrência.

As 3 drogas de primeira linha utilizadas são: - Fenobarbital - Benzodiazepínico - Fenitoína O uso de doses máximas de uma droga deve

ser preferível ao uso de doses menores de várias medicações diferentes.

Tratamento farmacológico

Fenobarbital droga de escolha de tratamento devido a meia-

vida longa (59 a 192 horas), eficácia contra crises generalizadas e parcias, longa experiência de uso.

Dose de ataque de 10 a 20 mg/Kg de peso até 40 mg/Kg.

Dose de manutenção: 3 a 5 mg/Kg de peso/dia. Principais efeitos colaterais: sedação,

depressão respiratória, hipotensão e choque.

Observações

Midazolam Fenitoína Tiopental

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