Asistencia clínica en la “Cabecera del Paciente”

Fernando Escolar Castellón

Mª Teresa Martínez-Berganza Asensio

Hospital Reina Sofía

Tudela

VI Informe SEIS. El Sistema Integrado de Historia Clínica

• “Atención a la cabecera del paciente”

• “Práctica clínica”

• “Atención o asistencia clínica”

Actuaciones en la propia cama del paciente o en el consultorio

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Atención en “la cabecera del paciente

• La asistencia clínica

• Cuidados

• Procedimientos realizados directamente por los profesionales sanitarios encargados de dicha atención sin actuación directa de otros servicios especializados

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Areas

• Hospitalización: (x1)– Continuidad

• Consultas externas (ambulatorias): (x15)– Discontinuidad

• Urgencias: (x5)– Inmediatez

• Unidades especiales (UCI, Unidades Coronarias...)– Inmediatez

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El razonamiento clínico

• Se basa en la interpretación:– Narración de la enfermedad del paciente– Signos y Síntomas– Resultados de exploraciones complementarias

• El estilo narrativo y textual en la historia clínica (HC) se considera esencial en la práctica clínica

• El conocimiento-experto utilizado en este tipo de proceder, es adquirido a través de la experiencia de la práctica clínica

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Vertientes en la atención clínica

• Diagnóstico

• Prescripción terapéutica

• Dispensación de cuidados y tratamientos

No constituyen compartimentos estancos y estáticos, de una naturaleza secuencial, sino que se solapan y retroalimentan

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Información en la Práctica clínica

• Conocimiento incompleto• Aplicada a un individuo• Múltiples orígenes de la información

– Abundante– De relevancia difícil de establecer a priori– Heterogénea – Muchas veces poco precisa, acompañada de

un “filtro” de subjetividad – Imperando un estilo narrativo y textual

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Historia clínica

El registro de toda la información específica con respecto a la salud de la persona utilizada en la práctica clínica

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Aplicación de las TIC a la práctica clínica

• Afectará a la totalidad del proceso clínico obligando a un replanteamiento y por lo tanto a cambios en:

– HC: electrónica (HCE)– Solicitud de exploraciones complementarias y resultados– Prescripción farmacológica– Órdenes médicas y de cuidados de enfermería– Interconsultas con otros profesionales– Acceso a fuentes de conocimiento externas– Telemedicina

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Historia clínica electrónica

• Instrumento de ayuda• No una sobrecarga• Permitir estilo “textual”• Valor añadido• Integración de tareas• Evitar redundancias• Preservar la confidencialidad• Acercamiento a la cabecera del paciente

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Implantación de HCE

• Rediseño en los procedimientos de actuación

• Necesidad de formación específica en la informática aplicada a las ciencias de la Salud– Conceptual – Operativo

• Tradicionalmente la implantación de la HCE aumenta la eficiencia y la calidad de la práctica clínica – Documentación clínica más completa y sus decisiones clínicas son

mas apropiadas

• La implantación de la HCE es irregular en las instituciones– EEUU en los hospitales 3% - 20% y en ctas. ambulatorias ~50%

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Implantación de HCE

• Un proceso de implantación es algo dinámico y la sistemática seguida en un centro no es totalmente extrapolable

• No hay un estándar para el proceso de implantación – Estudio– Evaluación previa por profesionales

• Conocer la herramientas• Evaluar complejidad de práctica clínica• Tener en cuenta las indicaciones de los implicados

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Implantación de HCE: barreras

• No Involucrar a los Médicos– No se les consulta– No ven el valor añadido– Complejidad de la práctica clínica – Razonamiento clínico

• Valoración de recursos inadecuada– Infraestructuras insuficientes– Económicos: Inversión, mantenimiento, “Factor humano”

• Integración – Fijar los estándares de comunicación para poder realizar

las interfaces entre las diferentes aplicaciones existentesVI Informe SEIS. El Sistema Integrado de Historia Clínica

Implantación de HCE

• Apoyo de las direcciones– Facilitadores e impulsores

• Los médicos el liderazgo

• La valoración de la HCE por los profesionales es positiva, con un porcentaje de satisfacción global del 65% al 80%

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Implantación de HCE

• Mejor valorado por médicos con responsabilidades de gestión, destacan las capacidades en este campo y lo consideran positivo para la organización

• El personal clínico médico inicialmente destaca aspectos negativos– Aumento de cargas administrativas (6 meses)– Pérdida de autonomía profesional– Posible pérdida de confidencialidad– Inadecuada dotación de infraestructura informática

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Implantación de HCE

• La gran mayoría opina que debe continuarse con la implantación sistemática de la HCE

• Enfermería se adapta antes y mejor– Mejoran los cuidados impartidos

• El personal administrativo mejora en eficiencia

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Implantación de HCE

• Los médicos utilizan la HCE– Recuperar información*– Exploraciones complementarias– Hacer informes– <Introducir los comentarios y prescripciones

diarios– 1/4 introduce la información directamente sin

intermediación de terceros

• No se aprovecha todo su potencial

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