Asma en pediatria

ASMA EN PEDIATRIA

DEFINICION DE ASMA

• El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea asociada a la presencia de hiperreactividad bronquial y obstrucción variable del flujo aéreo.

• Se presenta con episodios recurrentes de sibilancias, tos, dificultad respiratoria y opresión torácica

Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67(8):976-97

EPIDEMIOLOGIA DEL ASMA

• Es la enfermedad respiratoria crónica más frecuente en la niñez y en nuestro país: datos del estudio ISAAC muestran una prevalencia de síntomas de asma en escolares de 6-7 años de 18%

Mallol J, Aguirre V, Aguilar P, Calvo M, Amarales L, Arellano P et al. Changes in the prevalence of asthma in Chilean school age children between 1994 and 2002. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)-Chile phases I and III. Rev Med Chi. 2007;135(5):580-6

© Global Initiative for Asthma

PREVALENCE OF ASTHMA IN CHILDREN AGED 13-14 YEARS

© Global Initiative for AsthmaGINA 2016 Appendix Box A1-1; figure provided by R Beasley

GENETICA

• Existe una interrelación compleja entre la genética y factores ambientales.

• Los estudios de muestra una herencia poligenica:• Cromosoma 6:moléculas del sistema HLA de clase II• Cromosoma 11q13: se relaciona con atopia (IGE, test cutáneos

positivos).• Cromosoma 5 producción de atopia e hiperreactividad bronquial

PATOGENIA DEL ASMA

• El hecho central en la patogenia del asma es la inflamación crónica de la vía aérea en la cual participan diferentes grupos celulares:

• Mastocitos, eosinófilos, linfocitos, macrófagos y células epiteliales

PATOGENIA DEL ASMA

FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA

• La alteración básica en el asma es la obstrucción bronquial determinada por:

• Espasmo del musculo liso bronquial• Edema de la mucosa• Infiltración celular• Hipersecreción bronquial• Descamación epitelial

• Lo característico en la crisis aguda de obstrucción bronquial es el atrapamiento de aire más allá de las vías aéreas obstruidas lo que explica el aumento del trabajo respiratorio como consecuencia de la hiperinsuflación pulmonar y la disminución de la eficacia muscular por atrapamiento de los músculos respiratorios.

FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL ASMA• CRISIS DE BRONCOESPASMO AGUDO• Forma más frecuente, se caracteriza por episodios de disnea,

tos y sibilancias. Reversible espontáneamente o con broncodilatadores.

• Semiológicamente se caracteriza por : tórax hiperinsuflado (aumento del diámetro AP), hipersonoridad, espiración prolongada y sibilancias.

• Silencio auscultatorio es un signo ominoso de obstrucción bronquial..

• De a cuerdo a la severidad de la crisis aparecen signos de insuficiencia respiratoria como polipnea, taquicardia, inquietud, sudoración palidez y finalmente cianosis.

• TOS CRÓNICA• Tos contínua• Predominio nocturno• Aumenta con el ejercicio, la risa y el llanto

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL ASMA

• ASMA POR EJERCICIO• Crisis de obstrucción bronquial exclusivamente por el ejercicio• Se presenta en edad escolar.

• ASMA DEL LACTANTE• Alrededor de 1/3 de los lactantes con sibilancias a repetición

continúan presentando síntomas obstructivos en edades posteriores

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL ASMA

ESTÍMULOS DESENCADENANTES DE CRISIS ASMÁTICAS

INESPECÍFICOS (En la mayoría de los

asmáticos.)

• Aire frío y ejercicio• Sust. Químicas irritantes• Infecciones respiratorias• Drogas: agonistas colinérgicos,

morfina, codeína.

ESPECÍFICOS( En algunos asmáticos.)

• Alérgenos• Aines• Colorantes y preservantes de

alimentos• Reflujo gastroesofágico• Factores psicológicos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• RINOSINUSITIS CRÓNICA • REFLUJO GASTROESOFÁGICO • INFECCIONES VIRALES RECURRENTES

DEL APARATO RESPIRATORIO BAJO • DAÑO POST INFECCIOSO • BRONQUIECTASIAS • FIBROSIS QUÍSTICA • DISPLASIA BRONCOPULMONAR • TUBERCULOSIS PULMONAR

• MALFORMACIÓN CONGÉNITA DE LA VÍA AÉREA Y ESTRUCTURAS TORÁCICAS

• ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO • DISQUINESIA CILIAR PRIMARIA • INMUNODEFICIENCIAS

ENFERMEDADES CARDIACAS CONGÉNITAS

• ATAQUES DE PÁNICO Y SÍNDROME DE HIPERVENTILACIÓN DISFUNCIÓN DE CUERDAS VOCALES

PUNTAJE CLINICO DE RIESGO PARA EL ASMA (API)

• CRITERIOS MAYORES: 1.- ASMA DE LOS PADRES 2.- ECZEMA DEL PACIENTE

• CRITERIOS MENORES 1.- RINITIS ALÉRGICA. 2.-SIBILANCIAS NO INDUCIDAS POR VIRUS 3.-EOSINOFILIA ( > 4%)

DIAGNOSTICO DE ASMA

• ES FUNDAMENTALMENTE CLINICO:• Ataques recurrentes de tos, disnea y sibilancias• Historia familiar de asma y/o atopia• Estacionalidad de los síntomas• Síntomas con el ejercicio• Relación delos síntomas con gatillantes conocidos

• FLUJOMETRÍA

• INDICA EL FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (FEM) EN L/MIN O PEF (PEAK EXPIRATORY FLOW)

DIAGNOSTICO DE ASMA

• ESPIROMETRIA• DEMUESTRA DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO DEL

PRIMER SEGUNDO VEF1 Y DISMINUCIÓN DEL FEF25-75

DIAGNOSTICO DE ASMA

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

• En crisis obstructiva se observa hiperinsuflación pulmonar en grado variable e infiltrado intersticial peribronquial.

• Permite descartar complicaciones: neumotórax, neumomediatino, enfisema subcutáneo, neumonía, atelectasias.

• TEST CUTANEOS A AEROALERGENOS:

• Son positivos en el 80% de los niños asmáticos a partir de los 4 años. Demuestran sensibilidad inmediata (tipo I) mediada por IGE.

• Los alérgenos utilizados son: hongos ambientales, pólenes de pastos, malezas y arboles, caspa de perro, gato y caballo, polvo de habitación y dermatofagoides.


• IGE PLASMÁTICA• EOSINÓFILOS EN SANGRE• EOSINÓFILOS NASALES


CLASIFICACIÓN DEL ASMA POR SU SEVERIDADCARACTERISTIC

ASINTERMITEN

TEPERSISTENTE

LEVE LEVE MODERADA GRAVE

SINTOMAS DIURNOS

< 1 VEZ/SEMANA. ASINTOMATICO ENTRE LOS ATAQUES

>1 VEZ/SEMANA PERO < DE 1

VEZ/DIA. ATAQUES

QUE PUEDEN AFECTAR LA ACTIVIDAD

DIARIA. ATAQUES QUE AFECTAN LA ACTIVIDAD

CONTINUOS. ACTIVIDAD

FISICA LIMITADA

SINTOMAS NOCTURNOS

<2 VECES/MES

>2 VECES/MES

>1 VEZ/SEMANA FRECUENTES

RELACION VF1/CVF >85% 80-85% 75-80% <75%

PEF/VEF1 >80% >80% 60-80% <60%VARIABILIDAD

PEF <20% 20-30% >30% >30%

ASMA BRONQUIAL

Abreviaturas:VEF1: Volumen espiratorio forzado en 1 seg. PEF: Pico espiratorio flujoCVF: Capacidad vital forzada.

TRATAMIENTO DEL ASMA

• OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL ASMA• Alcanzar y mantener el control de los síntomas• Prevenir las exacerbaciones• Mantener la función pulmonar normal• Prevenir la mortalidad

• BRONCODILATADORES

• Agonistas beta 2 de acción corta: (salbutamol, fenoterol)• Producen rápido alivio del broncoespasmo (minutos) por relajación de la

musculatura lisa y aumento de la depuración mucociliar.• Se administran por vía inhalatoria (aerosol presurizado, nebulización,

polvo seco).• Se utilizan durante las crisis asmáticas• Su duración en promedio es de 4 a 6 hrs• Sus efectos colaterales pueden ser taquicardia o temblores.


• BRONCODILATADORES• Agonistas beta 2 de acción prolongada: (salmeterol,

formoterol)• Se utilizan en asma persistente con respuesta parcial a

corticoides inhalatorios.• Útil en en pacientes con síntomas nocturnos.• Su acción se prolonga por 12 hrs


• ANTICOLINÉRGICOS• BROMURO DE IPATROPIO

• Al bloquear los receptores muscarinicos en la unión neuromuscular producen broncodilatación.

• Efecto menos intenso que los agonistas beta 2


• METILXANTINAS• Teofilina• Mecanismo de acción aun no aclarado• Menos potentes que Agonistas beta 2• Uso vía oral y endovenoso• Su desventajas son los efectos adversos (nauseas,

vómitos, taquicardia, arritmias y convulsiones)


• CORTICOIDES• Son los medicamentos más efectivos para el

tratamiento del asma.• Inhiben la síntesis de los derivados del ácido

araquidónico (prostaglandinas y leucotrienos), inhiben la producción de citoquinas, previenen la migración y activación de células inflamatorias


• CORTICOIDES SISTÉMICOS• Oral (prednisona): se usa en manejo ambulatorio de las crisis, su actividad biológica es de 12 a 36 hrs.

• Endovenoso (hidrocortiosona, metilprednisolona): de rápido comienzo de acción, son de elección para el manejo de la crisis asmática severa.


• CORTICOIDES INHALATORIOS• Son el gran avance en el tratamiento crónico del asma, por su

gran potencia antiinflamatoria y sus mínimos efectos adversos.• No tienen ninguna acción en la crisis de asma aguda.• Lo corticoides inhalados disponibles son budesonida,

fluticasona, beclometasona.


• ANTILEUCOTRIENOS• Montelukast y zarfilukast• Actúan inhibiendo los receptores de leucotrienos en la célula

efectora.• Algunos actúan inhibiendo la 5 lipooxigenasa.• Se indican en asma persistente leve como alternativa a los

corticoides inhalados.


• OMALIZUMAB

• Es un anticuerpo monoclonal contra IGE y es el primero de una familia de agentes biológicos inmunomoduladores

• Actualmente en evaluación en estudios clínicos. • Está indicado en niños con asma no controlada que no

responde a los fármacos previamente mencionados.


Rodrigo GJ, Neffen H, Castro-Rodriguez JA. Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab vs placebo as add- on therapy to corticosteroids for children and adults with asthma: a systematic review. Chest 2011;139(1):28-35

CRISIS ASMATICA

• Episodio agudo y progresivo de obstrucción de la vía aérea, tos y dificultad respiratoria.tiene distintos grados de intensidad

• Desencadenado por : • Infecciones virales • Ejercicio• exposición alérgenos

1.- HOSPITALIZACIÓN POR ASMA ÚLTIMOS 12 MESES 2.- VENTILACIÓN MECÁNICA POR ASMA3.- PROBLEMAS PSICOSOCIALES O PSIQUIÁTRICOS4.- FALTA CUMPLIMIENTO TRATAMIENTO 5.- NO RECONOCIMIENTO GRAVEDAD DE LA CRISIS 6.- PACIENTE NO CONTROLADO

CRISIS ASMATICA

CRISIS ASMÁTICA: EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD

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