[ASMA: FACTORES PRECIPITANTES] · O “International Study of Asthma and Allergy in Childhood”...
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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
TRABALHO FINAL DO 6º ANO MÉDICO COM VISTA À ATRIBUIÇÃO DO GRAU DEMESTRE NO ÂMBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO INTEGRADO EM
MEDICINA
[JOSÉ EDUARDO DA SILVA MAIA FERREIRA PIMENTA]
[ASMA: FACTORES PRECIPITANTES][ARTIGO DE REVISÃO]
ÁREA CIENTÍFICA DE PNEUMOLOGIA
TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTAÇÃO DE:
[PROFESSOR DOUTOR CARLOS ROBALO CORDEIRO]
[MARÇO/2009]
III
III
ÍNDICE
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................1
2. OBJECTIVOS...................................................................................................................3
3. FACTORES DE RISCO PARA DESENVOLVER ASMA ..........................................4
3.1. Introdução ..................................................................................................................4
3.2. Hiperreactividade das vias aéreas ..............................................................................4
3.3. História familiar de asma ............................................................................................... 5
3.4. Atopia e alergénios.....................................................................................................5
3.5. Sexo............................................................................................................................6
3.6. Exposição a alergénios...............................................................................................7
3.7. Rinite..........................................................................................................................8
3.8. Exposição a endotoxinas............................................................................................9
3.9. Exposições ocupacionais............................................................................................9
3.10. Poluição..................................................................................................................10
3.10.1. Poluição exterior...........................................................................................10
3.10.2. Poluição interior ...........................................................................................10
3.11. Infecções respiratórias............................................................................................11
3.12. Fumador activo e passivo.......................................................................................11
3.12.1. Fumador Activo ............................................................................................12
3.12.2. Fumador Passivo...........................................................................................12
3.13. Obesidade...............................................................................................................13
3.14. Uso de Medicação..................................................................................................14
3.15. Prematuridade ........................................................................................................15
III
4. FACTORES PRECIPITANTES PARA O DESENVOLVIMENTO DE ASMA16
4.1. Introdução ................................................................................................................16
4.2. Alergias e Alergénios...............................................................................................18
4.2.1. Alergénios Inalados ........................................................................................18
4.2.1.1.Ácaros ....................................................................................................20
4.2.1.2.Animais de Estimação............................................................................21
4.2.1.3.Roedores.................................................................................................21
4.2.1.4.Baratas....................................................................................................22
4.2.1.5.Fungos de espaços fechados...................................................................23
4.2.2. Alergénios ocupacionais .................................................................................23
4.3. Infecções respiratórias..............................................................................................24
4.4. Irritantes ...................................................................................................................25
4.5. Clima e Temperatura................................................................................................26
4.6. Variações Hormonais...............................................................................................27
4.7. Medicação ................................................................................................................27
4.8. Actividade Física......................................................................................................27
4.9. Factores Emocionais ................................................................................................28
4.10. Doenças Coexistentes ............................................................................................28
5. DISCUSSÃO, CONCLUSÃO E DIRECÇÕES FUTURAS ................................ 29
6. BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................30
IV
III
RESUMO
A asma é uma doença pulmonar crónica caracterizada por obstrução das vias aéreas,
inflamação e hiperreactividade brônquica.
A asma afecta cerca de 150 milhões de pessoas de todas as idades no Mundo.
Em Portugal calcula-se que atinja cerca de 600.000 pessoas incluindo crianças e adultos,
calculando-se que afecte cerca de 11% das crianças e 5% dos adultos.
A asma é uma doença que provavelmente resulta de uma interacção complexa entre
múltiplos factores ambientais e influências genéticas. Numerosos factores de risco para a asma
foram já identificados. Os factores de risco mais estudados incluem a hiperreactividade das vias
aéreas, atopia, alergénios, o sexo, infecções, fumo de tabaco, obesidade e factores perinatais. É
importante ter a noção dos factores que aumentam a probabilidade de uma criança ou adulto vir
a desenvolver asma.
Por outro lado, identificar e evitar os factores precipitantes da asma é essencial na prevenção
de agudizações da asma. Apesar destes factores precipitantes que provocam agudizações da
asma serem, muitas vezes, associados a agentes aéreos, existe uma variedade de estímulos que
podem causar ou exacerbar sintomas, incluindo as seguintes categorias de estímulos: alergénios
inalados, infecções respiratórias, irritantes respiratórios inalados (fumo de tabaco incluído),
variações hormonais, medicamentos e actividade física.
Apesar dos significativos avanços no entendimento da sua fisiopatologia e da introdução de
novas drogas ou esquemas terapêuticos padronizados, a asma persiste como difícil problema de
saúde pública na maioria dos países, com prevalência e mortalidade crescentes.
Daí a importância em definir os principais factores de risco ao desenvolvimento de asma e
factores precipitantes que levam a um descontrolo da asma.
Palavras-chave: Asma, f a c t o r e s d e r i s c o , factores precipitantes, alergénios,
hiperreactividade das vias aéreas.
V
VI
ABSTRACT
Asthma is a chronic pulmonary disease characterized for obstruction of the airways,
inflammation and hyperresponsiveness.
Asthma affects over 150 millions of people of all ages in the world.
In Portugal it is calculated that there are over 600.00 people, affecting both children and adults.
It affects about 11% of children and 5% of adults.
Astma is a disease that probably results from a complex interaction between multiple
environmental factors and genetic influences. Several risk factors have already been identified.
The most studied risk factors include the airway hyperreactivity, atopy, allergens, genre,
infections, tobacco smoke, obesity, and perinatal factors. It is important the knowledge of which
factors raise the probability of an adult or children developing asthma.
On the other hand, identifying and avoiding the precipitating factors of asthma is
essential in the prevention of asthma outbreaks. Despite these precipitating factors are often
associated with airborne agents, there are a variety of stimuli: inhaled allergens, respiratory
infections, inhaled respiratory irritants like tobacco smoke, hormonal fluctuations, drugs and
physical activity.
Despite the significant breakthroughs in the knowledge of its physiopathology and the
introduction of new drugs or padronized medication scheme, asthma persists as a public health
difficult problem in most countries, with rising prevalence and mortality.
Therefore its importance in defining which are the major risk factors to develop asthma
and which precipitating factors may lead to an asthma exacerbation.
Key words: Asthma, r i s k f a c t o r s , p r e c i p i t a t i n g f a c t o r s , a l l e r g e n s , airway
hyperreactivity.
VII
ABREVIATURAS
NAEPP – National Asthma education and prevention program
ISAAC – International Study of Asthma and Allergy in Childhood
NHANES – National Health and Nutrition Examination Survey
FEV – Forced Expiratory Volume
FEV1 – Forced Expiratory Volume in 1 Second
IgE – Imunoglobulina E
IMC – Índice de massa corporal
ECRHS e ECRHS-II - European Community Respiratory Health Surveys I e II
[ ]1
1 - INTRODUÇÃO
A asma tornou-se num importante problema de saúde pública, uma vez que se trata de
uma das doenças crónicas mais frequentes na criança e no jovem.
Com a tendência real de crescimento da sua incidência e prevalência, a asma é
actualmente, uma importante causa de internamento hospitalar e, também, de sofrimento a
vários níveis, por vezes diário e repetido, extensivo às famílias e grupos de pertença do
doente, inserindo condicionamentos à sua actividade diária e, portanto, à sua qualidade de
vida.
O Programa Nacional de Controlo da Asma, baseado no Programa Mundial para a
Asma – “Global Initiative for Asthma” – GINA (resultado do esforço conjunto do National
Heart, Lung and Blood Institute e da Organização Mundial de Saúde) foi criado com o
objectivo de reduzir, em Portugal, a prevalência, morbilidade e mortalidade por Asma e
melhorar a qualidade de vida e o bem-estar do doente asmático.
Torna-se, assim, fundamental melhorar a eficácia e a eficiência da prestação de
cuidados de saúde ao doente asmático, de forma a melhor o habilitar e capacitar a
autocontrolar a sua doença.
Desta forma o controlo, não só dos factores precipitantes da asma mas também dos
factores de risco, adquire um papel primordial na prevenção da doença asmática.
Tornou-se importante definir e estudar os vários factores de risco para a asma que já
foram identificados. Entre os factores de risco mais estudados encontra-se a hiperreactividade
das vias aéreas, a atopia, a exposição a alergénios entre outros. É importante ter a noção dos
[ ]2
factores que aumentam a probabilidade de uma criança ou adulto vir a desenvolver asma de
forma a prevenir ou até mesmo evitar o desenvolvimento de asma.
Identificar e evitar os factores precipitantes da asma tornou-se também essencial na
prevenção de agudizações da asma.
Existe uma ideia estereotipada que os factores que provocam a exacerbação da
sintomatologia asmática são agentes aéreos ou associados a estes. Contudo existe uma
variedade de estímulos, aéreos e não aéreos, que podem causar ou agudizar uma crise
asmática. Entre estes estímulos encontramos então os alergénios inalados, as infecções
respiratórias e a inalação de agentes irritantes respiratórios (fumo de tabaco incluído) para
citar alguns. Até mesmo as variações hormonais podem ter um papel importante no
desencadeamento de uma crise asmática.
Torna-se então, importante definir os principais factores de risco ao desenvolvimento de asma
e quais factores precipitantes que levam a uma crise asmática para prevenir e instruir a
comunidade médica e o doente.
[ ]3
2 - OBJECTIVOS
Objectivos concretos do trabalho:
- Sistematização e organização da informação existente sobre factores precipitantes efactores de risco da asma.
- Servir de base a estudos mais aprofundados, teóricos ou casuísticos.
- Melhorar de forma genérica o conhecimento médico sobre a problemática asmática eformas de prevenção.
[ ]4
3 - FACTORES DE RISCO PARA DESENVOLVER ASMA
3.1 - INTRODUÇÃO
A asma é uma doença que resulta de uma interacção complexa entre múltiplos factores
ambientais e influências genéticas. Vários factores de risco para a asma foram já
identificados.
Os factores de risco mais estudados incluem a hiperreactividade das vias aéreas, a
história familiar de asma, a atopia, os alergénios, o sexo, as infecções, o fumo de tabaco, a
obesidade e os factores perinatais.
3.2 - HIPERREACTIVIDADE DAS VIAS AÉREAS
Um factor essencial na fisiopatologia da asma é a resposta anormal e exagerada das
vias aéreas a estímulos nocivos e, por definição, todos os doentes com asma têm
hiperreactividade das vias aéreas.
Contudo, nem todos os doentes com hiperreactividade das vias aéreas têm
sintomatologia asmática (Toelle, BG et al; 1992). Estudos populacionais de adultos e crianças
demonstraram que a prevalência de asma é duas a três vezes mais baixa do que a prevalência
de hiperreactividade das vias aéreas (Weiss, ST et al; 1995).
Estes estudos indicam que asma e hiperreactividade das vias aéreas não são fenómenos
idênticos. Hiperreactividade das vias aéreas parece ser uma condição necessária, mas não
suficiente para o desenvolvimento de doença clínica. Além disso, doentes com
hiperreactividade das vias aéreas têm risco aumentado de desenvolver asma (Porsbjerg, C et
al; 2006).
[ ]5
3.3 - HISTÓRIA FAMILIAR DE ASMA
Há componentes evidentes do fenótipo da asma que aparentam ter uma forte
transmissão hereditária, contudo estes factores hereditários não seguem o padrão mendeliano
e os genes responsáveis pela transmissão ainda não foram identificados.
3.4 - ATOPIA E ALERGÉNIOS
Atopia pode ser definida como a presença de anticorpos IgE para alergénios
específicos, que é um pré-requisito para desenvolver doença alérgica. A associação entre
asma e outras doenças atópicas está bem documentada. O padrão da doença atópica começa
com dermatite atópica na primeira infância e na infância, seguido de rinite alérgica e então
asma na adolescência, nem todos os doentes atópicos desenvolvem os 3 estados (só uma em
cada três crianças com dermatite atópica desenvolve asma).
Os níveis séricos de IgE, a classe de anticorpos responsáveis pelas formas mais
comuns de alergias respiratórias, aparentam estar intimamente ligadas com a
hiperreactividade das vias aéreas, esteja ou não presente a sintomatologia asmática. O
aumento do valor total de IgE indica a presença de sensibilização alérgica, apesar de esta
medição não ser específica visto não dar qualquer informação sobre qual o alergénio a que um
determinado indivíduo está sensibilizado.
O “International Study of Asthma and Allergy in Childhood” (ISAAC) encontrou uma
ampla variação entre 22 países, na qual se encontram sibilos atribuíveis a sensibilização
atópica (Weinmayr, G, et al; 2007). A relação entre sibilos e atopia aumenta nos países mais
desenvolvidos.
[ ]6
O “Third National Health and Nutrition Examination Survey” (NHANES) descobriu que
metade dos casos de asma eram atribuíveis à atopia (Arbes, SJ Jr et al; 2007). Os testes
cutâneos de 12,106 indivíduos com um conjunto de 10 alergénios foi realizado, atopia foi
definida como ter pelo menos um teste cutâneo positivo.
Num estudo com 2657 indivíduos, a prevalência de asma estava intimamente relacionada
com a quantidade total serológica de IgE, como também à reactividade aos testes cutâneos
(Burrows, B et al; 1989). Uma análise mais aprofundada demonstrou que a asma estava mais
ligada aos níveis de IgE, enquanto a rinite alérgica está mais relacionada com um teste
cutâneo positivo.
3.5 - SEXO
Há diferenças assinaláveis na prevalência da asma, dependente do sexo. A asma na
infância tende a ser predominantemente uma doença masculina, sendo esta diferença máxima
na puberdade (Weiss, ST et al; 1993).
Após os vinte anos, a prevalência torna-se semelhante entre ambos os sexos sendo que,
após os quarenta anos, torna-se mais comum no sexo feminino, sendo pouco esclarecidas as
razões para essas diferenças.
Razões possíveis incluem:
A maior prevalência de atopia em crianças do sexo masculino.
As vias aéreas terem um tamanho mais reduzido nas crianças do sexo masculino
comparado com o sexo feminino (Weiss, ST et al; 1995).
Diferenças no relato dos sintomas entre rapazes e raparigas (Sennhauser, FH et al;
1995).
[ ]7
3.6 - EXPOSIÇÃO A ALERGÉNIOS
Finalmente está-se a chegar a um consenso sobre os alergénios nos espaços fechados
(“indoor”). Estes têm um papel importante no desenvolvimento da asma, apesar de ter sido
difícil demonstrar uma relação de causalidade, e a maioria destes estudos foi realizada em
grupos de alto risco (Platts-Mills, TA et al; 2000; Brussee, JE et al; 2005; Tovey, ER et al;
2008).
Pelo menos um estudo prospectivo sobre exposição a alergénios na primeira infância,
tirado de um estudo de coorte da população em geral, descobriu que, apesar de ser necessário
um nível mínimo de alergénio para a sensibilização ou desenvolvimento de asma, não existiu
nenhuma relação dose-efeito acima desse nível (Torrent, M et al; 2007).
Estudos que avaliavam o impacto de medidas de controlo ambiental para vários alergénios
fracassavam por problemas recorrentes. Protocolos nos quais um único alergénio era
escolhido, sendo a sua exposição reduzida, não produziam qualquer benefício clínico
(Woodcock, A et al; 2004; Koopman et al; 2002; Marks, GB et al; 2006). Isto não é
totalmente inesperado visto que a maioria dos indivíduos alérgicos são sensíveis a múltiplos
alergénios e não só a um único.
[ ]8
3.7 - RINITE
O facto de um adulto sofrer de rinite aumenta o risco de vir a desenvolver asma na sua
vida, quando comparado com adultos sem rinite (Guerra, S et al; 2007; Huovinen, E et al;
1999).
Isto foi demonstrado de uma forma mais evidente num estudo prospectivo multicêntrico,
de 6461 adultos, entre os 20 e 44 anos de idade (Shaaban, R et al; 2008). Os indivíduos foram
escolhidos de forma aleatória da população em geral, sendo avaliados com questionários,
testes cutâneos, IgE total e específica e avaliação da função pulmonar. Os indivíduos foram
divididos em quatro grupos e seguidos durante um período médio de 8,8 anos. A
probabilidade de desenvolverem asma durante o período de observação foi:
Para os que não tinham atopia ou rinite – 1.1 por cento.
Atopia sem rinite – 1.9 por cento
Sem atopia mas com rinite (rinite não alérgica) – 3.1 por cento
Com rinite alérgica – 4 por cento.
O risco ajustado para os que tinham rinite seria de 3.5 (intervalo de confiança de 95 por
cento entre 2.1 até 5.9) e para rinite não alérgica, 2.1 (intervalo de confiança de 95 por cento
entre 1.6 até 4.5) após registo do país de origem, sexo, FEV1, IgE total, história familiar de
asma, idade basal, IMC, infecções respiratórias na infância e hábitos tabágicos.
[ ]9
3.8 - EXPOSIÇÃO A ENDOTOXINAS
As endotoxinas são moléculas inflamatórias de lipopolissacarideos provenientes de
bactérias gram negativas, que são ubíquas no meio ambiente. Fontes de endotoxinas nos lares
incluem tanto fontes dentro do próprio lar (animais de estimação, infestações,
humidificadores, lixo caseiro), como fontes externas ao lar.
Num estudo à escala de um país com 831 lares representados, foi feita uma associação
entre os níveis crescentes de endotoxinas e consequente acréscimo de asma diagnosticada,
sintomatologia asmática, uso de medicação para asma e presença de sibilos (Thorne, PS et al;
2005).
3.9 - EXPOSIÇÕES OCUPACIONAIS
A “European Community Respiratory Health Surveys” (ECRHS and ECRHS-II),
identificou várias profissões que estão associadas a um incremento de novos casos de asma.
Acidentes com inalação de substâncias nocivas (incêndios, derrames industriais) também
foram associados ao aparecimento de novos casos de asma.
No “Agricultural Health Study” de 25,814 mulheres agricultoras adultas, o facto de
terem sido criadas no campo, foi considerado protector quanto ao desenvolvimento de asma.
Contudo quando eram utilizados pesticidas (organofosfatos) foi associado a um incremento
no risco de desenvolver asma em adulto (Hoppin, JA et al; 2008).
[ ]10
3.10 - POLUIÇÃO
3.10.1 - Exterior (“OUTDOOR”)
Existe uma correlação conhecida entre os níveis de poluição atmosférica e doença
pulmonar, contudo a associação entre poluição atmosférica e asma é menos clara. Como
exemplo, num estudo de seis cidades nos Estados Unidos da América, havia uma relação
directa entre os níveis de poluição com micropartículas e casos registados de tosse crónica e
bronquite (Dockery, DW et al; 1989). Contudo não houve associação entre esta mesma
poluição, asma e sibilos persistentes.
É possível que a asma esteja relacionada com determinados poluentes, enquanto outras
doenças respiratórias esteja relacionada com a poluição atmosférica total.
Um grande estudo epidemiológico estudou a correlação entre a sintomatologia
asmática em 990 crianças de oito cidades norte-americanas, e a concentração
ambiental de cinco poluentes atmosféricos (Schildcrout, JS et al; 2006). Houve uma
pequena correlação positiva entre os sintomas e os níveis de monóxido de carbono e
NO2, uma correlação tangencial com os níveis de SO2 e nenhuma relação com os
níveis de ozono.
3.10.2 - Interior (“INDOOR”)
Os fogões a gás são a fonte principal de NO2 nos lares. Estima-se que mais de metade
dos lares nos Estados unidos da América utiliza fogões a gás, logo um grande número de
adultos e crianças podem estar cronicamente expostos a NO2 (Belanger et al; 2006).
[ ]11
3.11 - INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
Infecções respiratórias por vírus ou bactérias são conhecidos factores precipitantes
para o agudizar de asma em adultos e crianças (Johnston, SL et al; 1995; Nicholson, KG et al;
1993). Ainda não se sabe se, as infecções respiratórias podem ser a causa inicial para
desenvolver asma. Não existem estudos epidemiológicos conclusivos que relacionem
infecções respiratórias, com aparecimento de asma em adultos saudáveis.
Em estudos epidemiológicos realizados em grupos de crianças, notou-se que infecções
respiratórias de repetição durante a primeira infância, poderiam ter um efeito protector em
relação ao desenvolvimento posterior de asma (Illi, S et al; 2001). Um exemplo deste efeito
foi um estudo realizado sobre a população de umas ilhas remotas onde havia uma incidência
extremamente baixa de infecções respiratórias mas uma prevalência extremamente elevada de
asma e atopia (Martinez, FD, 1994).
3.12 - FUMADOR ACTIVO E PASSIVO
Estudos populacionais demonstram uma relação entre ser fumador e sofrer de
hiperreactividade das vias aéreas. Contudo, a presença de asma em adultos não tem tido
relação com um histórico de ser fumador, reflectindo possivelmente a tendência para
asmáticos não se tornarem fumadores regulares ou fumar menos que pessoas sem asma
(Weiss, ST et al; 1993).
[ ]12
3.12.1 - Fumador Activo
Vários estudos demonstraram que ser fumador activo aumenta o risco para
desenvolver asma (Strachan, DP et al; 1996; Gilliland, FD et al; 2006; Polosa, R et al; 2008).
Um estudo longitudinal de 1996 com 5801 pessoas nascidas em 1958 que fizeram
parte de um estudo de coorte britânico, demonstrou uma relação directa entre fumar e o
desenvolvimento de sibilos e asma (Strachan, DP et al; 1996). Os indivíduos foram estudados
aos 7, 11, 16,23 e 33 anos de idade. Ser fumador activo teve uma associação fortíssima em
relação à incidência de asma e sibilos nas idades compreendidas entre os 17 e os 33 anos após
o controlo de vários factores, incluindo o sexo, idade materna, idade gestacional, febre dos
fenos, eczema, classe social dos pais e se a mãe fumou durante a gravidez.
Um estudo com adolescentes descobriu que aqueles que fumavam mais de 300
cigarros por ano tinham um risco relativo para desenvolver asma de 3.9 quando comparado
com companheiros não fumadores (Gilliland, FD et al; 2006).
3.12.2 - Fumadores passivos
Existem cada vez mais provas que a exposição passiva a fumo de tabaco está
associado ao desenvolvimento de asma no início da vida. O fumo passivo de tabaco que mais
atinge as crianças provém de mães fumadoras, por estas estarem, em geral, mais tempo com
os filhos (Weiss, KB et al; 1993).
[ ]13
3.13 - OBESIDADE
Estudos prospectivos de coorte, estudos de casos-controlo populacionais e meta-análises
sugerem que doentes com um IMC elevado têm um risco elevado para desenvolver asma
(Shore, SA et al; 2005; Camargo, CA Jr et al; 1999; Young, SY et al; 2001; Stenius-Aarniala,
B et al; 2000; Beuther, DA et al; 2007).
Este risco pode ser maior para asma não-alérgica do que para asma alérgica (Chen, Y et
al; 2006).
Numa meta-análise de sete estudos prospectivos (333,102 indivíduos), que avaliaram
o impacto do IMC na incidência de asma em adultos, revelou que o aparecimento de
asma era mais provável em doentes com excesso de peso do que em doentes com um
IMC normal (Beuther, DA et al; 2007). A incidência de asma aumentava com o
aumento do IMC.
O aumento do IMC poderá estar também associado com o aumento da severidade da
asma (Taylor, B et al; 2008).
Estudos de pequena dimensão mostraram uma melhoria na espirometria, diminuição do
uso de medicação de urgência para a asma, menos agudizações de asma e diminuição na
sensação de dispneia em obesos asmáticos que perderam peso (Stenius-Aarniala, B et al;
2000).
[ ]14
3.14 - USO DE MEDICAÇÃO
Estudos epidemiológicos descobriram uma associação entre o desenvolvimento de asma e
o uso regular tanto de paracetamol, e exposição a antibióticos durante a infância. Contudo
estas investigações precisam de garantias de outros estudos para ter melhor aceitação
científica.
O uso regular de paracetamol é um factor de risco para a asma por induzir a depleção do
antioxidante glutationa no tecido pulmonar. Como resultado, ocorre dano oxidativo, a
produção de prostaglandina E2 aumenta e ocorre reacção dos Th2 (Micheli, L et al; 1994;
Droge, W et al; 2000).
Num dos maiores estudos, incluindo 205,487 crianças, foi perguntado retrospectivamente
sobre o uso de paracetamol no primeiro ano de vida e sintomas asmáticos no presente
(Beasley, R et al; 2008). O uso de paracetamol no primeiro ano de vida foi associado a um
aumento do risco de desenvolver asma entre os seis e os sete anos, o uso frequente de
paracetamol foi associado a um aumento no risco de aparecimento de sintomatologia
asmática. Este efeito tanto em adultos e descendência de mães que foram medicadas de forma
regular com paracetamol durante a gravidez (Allmers, H, 2005).
[ ]15
3.15 - PREMATURIDADE
Estudos retrospectivos e meta-análises sugerem que a prematuridade é outro factor
perinatal para o desenvolvimento de asma.
Um estudo, por exemplo, avaliou a importância de idade gestacional, peso à nascença,
ventilação mecânica após o nascimento e história familiar de asma no desenvolvimento de
asma na infância num estudo de 5030 crianças alemãs com idades compreendidas entre os 9 e
os 11 anos (Jaakkola, JJ et al; 2006; von Mutius, E et al; 1993; Frischer, T et al; 1993). A
prevalência da asma era significativamente mais alta em prematuros do sexo feminino,
particularmente nas que precisaram de ventilação pós-parto. Esta diferença não foi provada
em prematuros do sexo masculino.
[ ]16
4 - FACTORES PRECIPITANTES PARA O DESENVOLVIMENTO DE ASMA
4.1 - INTRODUÇÃO
A asma é uma doença pulmonar crónica caracterizada por obstrução das vias aéreas,
inflamação e hiperreactividade. Identificar e evitar os factores precipitantes da asma é
essencial na prevenção de agudizações da asma.
Apesar destes factores precipitantes que provocam agudizações da asma serem muitas
vezes associados a agentes aéreos, existem uma variedade de estímulos que podem causar ou
exacerbar sintomas, incluindo as seguintes categorias de estímulos:
Alergénios inalados
Infecções respiratórias
Irritantes respiratórios inalados (fumo de tabaco incluído)
Variações hormonais
Medicamentos
Actividade física
É recomendado aos profissionais de saúde avaliar os doentes quanto a exposição a um
determinado número de categorias ambientais e outros factores que possam agudizar a asma:
alergénios inalados, fumo de tabaco, poluentes e irritantes inalados, exposições ocupacionais,
refluxo gastroesofágico e outras co-morbilidades, rinosinusites, e intolerância medicamentosa.
[ ]17
Esta avaliação deve ter em conta o grau de exposição, a sensibilidade do doente aos
alergénios identificados, e a significância da relação exposição/sensibilidade no contexto do
historial médico do doente (Platts-Mills, TA et al; 1997).
As exposições a alergénios no domicílio, no quotidiano, na escola e no trabalho deveriam
ser revistas visto que exposições ocupacionais são responsáveis por aproximadamente 15 por
cento dos casos de asma (Peat, JK et al; 1996).
Após o doente identificar os elementos que despoletam os seus problemas respiratórios,
deve ser delineado um plano que permita ao doente reduzir a sua exposição.
O doente tem, geralmente três opções ao lidar com os factores precipitantes da sua asma
(Platts-Mills, TA et al; 1997):
Evicção total dos factores precipitantes (Não realizar a lida da casa por exemplo,
ou não ter animais de estimação caso seja alérgico a estes).
Exposição limitada ao factor despoletante se não for possível remove-lo
completamente (sair da sala se alguém começar a fumar por exemplo).
Tomar uma dose extra de broncodilatador antes da exposição a um factor
precipitante de uma agudização de asma. Esta medida só deve ser implementada
caso as duas primeiras opções não sejam realizáveis. Os doentes devem consultar o
seu médico previamente a utilização desta terapêutica preventiva.
[ ]18
4.2 - ALERGIAS E ALERGÉNIOS
4.2.1 - ALERGÉNIOS INALADOS
Alergia é a principal causa de sintomatologia asmática (Peat, JK et al; 1996). De acordo
com as Guidelines da NAEPP, o “primeiro e mais importante passo no controlo da asma
induzida por alergénios é a redução da exposição aos alergénios relevantes em locais fechados
e ao ar livre”
Por conseguinte, o médico deve realizar uma história clínica exaustiva para determinar se
o doente tem alergias significativas. Um questionário foi publicado para facilitar a avaliação
do médico sobre a relação entre a exposição a alergénios e a presença de sintomas (Platts-
Mills, TA et al; 1997).
Os testes cutâneos podem também ser importantes e devem ser utilizados em doentes com
asma persistente expostos a alergénios perenes de espaços fechados (Sporik, RB et al; 1990).
É importante que, somente substâncias para as quais o doente tenha sido exposto sejam
incluídas nos testes, e os resultados sejam interpretados em conjunto com outros métodos de
diagnóstico, incluindo o histórico médico e exame físico, porque um teste cutâneo positivo só
significa que o paciente tem o potencial para ser alérgico para determinado alergénio. O
diagnóstico de alergia necessita que o doente tenha uma história clínica consistente com os
sintomas pós exposição.
[ ]19
Alergénios inalados mais comuns que podem induzir uma agudização da asma incluem
(Sears, MR et al; 1989):
Alergénios de animais (tanto animais de estimação como infestações: cães,
gatos, pássaros, ratos por exemplo)
Ácaros do pó da casa
Baratas
Fungos de espaços fechados (bolor, míldio)
Alergénios do exterior (árvores, relva, pólenes, esporos de bolor)
Hipersensibilidade imediata a alergénios é muito comum entre crianças e jovens com
asma e rinite. Sensibilidade a um ou mais alergénios dos espaços fechados (ácaros, gato, cão
ou barata), combinado com a acumulação significativa de alergénios nos lares, tem sido
consistentemente, o maior risco para o desenvolvimento de asma na população, em casos
controlo e em estudos prospectivos (Platts-Mills, TA et al; 1997; Peat, JK et al; 1996; Sporik,
RB et al; 1990; Sears, MR et al; 1989; Squillace, SP et al; 1997).
Evidências para uma relação causal entre exposição a alergénios e asma provém dos
testes de broncoprovocação demonstrando que alergénios podem induzir broncoespasmo,
inflamação eosinofílica das vias aéreas e aumento da hiperreactividade brônquica (Cockcroft,
DW et al; 1979; Calhoun, WJ et al; 1994).
[ ]20
Até mesmo, o facto de mudar algumas crianças asmáticas e adultos das casas onde
residem para outras residências, com um nível alergénico mais baixo, resulta numa melhoria
geral a nível sintomático e da hiperreactividade brônquica (Platts-Mills, TA et al; 1997;
Platts-Mills, et al; 1982; Kerrebijn, KF, 1970; Piacentini, GL et al; 1996). Isto torna-se num
importante motivo para recomendar, a doentes com alergias, a diminuição da exposição a
alergénios nas suas residências como forma de controlar a sua asma e rinite alérgica (Sharma,
HP et al; 2007).
4.2.1.1 - ÁCAROS
Os ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus e D. farinae) são aracnídeos que
colonizam sofás, camas, carpetes e qualquer superfície de tecido. Os ácaros não picam nem
mordem, à parte de causar alergias, não causam qualquer outro problema ao ser humano. É
por vezes, difícil educar os doentes sobre os ácaros, por estes não serem vistos em
circunstâncias normais.
As partículas fecais dos ácaros contêm um mistura complexa de proteínas alergénicas,
endotoxinas, enzimas bacterianas e dos ácaros, podendo todos estes ser imuno-estimulantes
(Wan, H et al; 1999; Ghaemmaghami, AM et al; 2001). Pensa-se que a exposição principal a
estes alergénios ocorre no tempo passado na cama e no chão.
[ ]21
4.2.1.2 - ANIMAIS DE ESTIMAÇÃO
A forma mais efectiva de controlar alergénios provenientes de animais de estimação é
convencer a família a não ter animais em casa. A descamação da pele dos animais de
estimação é a maior fonte de alergénios animais.
Quando os gatos, por exemplo, são retirados de um lar, os alergénios persistem por
semanas e até meses (Wood, RA et al; 1989). Este fenómeno também explica o agravamento
de sintomas observados quando um doente alérgico a gatos se muda para uma casa onde
previamente habitavam gatos.
4.2.1.3 - ROEDORES
Ratos e ratazanas produzem uma urina carregada de proteínas alergénicas afectando
tanto de forma ocupacional, em locais de trabalho como laboratórios, como de forma
doméstica (Platts-Mills, TA et al; 1987; Eggleston, PA et al; 1990; Phipatanakul, W et al;
2000; Matsui, EC et al; 2005).
Os alergénios dos ratos conseguem ser medidos em quase todos os centros
populacionais, lares multifamiliares e em quase 75 por cento das casas em regiões suburbanas
(Matsui, EC et al; 2005; Chew, GL et al; 2003).
[ ]22
A exposição de crianças a alergénios de ratos foi associada ao desenvolvimento de
asma, independentemente de outros factores (Phipatanakul, W et al; 2005).
A exposição a ratos também está associado a uma maior dificuldade no controlo da
asma e aumento da utilização dos serviços de saúde em zonas urbanas por crianças
sensibilizadas a alergénios dos ratos (Matsui, EC et al; 2006). Em adultos da população em
geral (não trabalhadores de laboratórios), a sensibilidade aos alergénios dos ratos aumenta de
forma significativa o número de casos de asma e a morbilidade associada à doença
(Phipatanakul, W et al; 2007).
4.2.1.4 - BARATAS
Como exemplo, um estudo com 476 crianças descobriu que a combinação da
positividade dos testes cutâneos e a exposição a alergénios provenientes de baratas foi
associado a uma taxa significativamente mais alta de hospitalizações, quando comparado com
a ausência deste combinação (0,37 para 0,11 hospitalizações por criança por ano)
(Rosenstreich, DL et al; 1997).
[ ]23
4.2.1.5 - FUNGOS DE ESPAÇOS FECHADOS (“INDOOR”)
Fungos domésticos e bolores são um dos maiores problemas em lares com elevada
humidade ou águas estagnadas. Foi feito um estudo randomizado sobre a erradicação de
fungos domésticos em habitações de doentes asmáticos com fungos visíveis,
independentemente do doente estar ou não sensibilizado a quatro dos mais comuns fungos por
testes cutâneos (Sever, ML et al; 2007). Demonstrou-se haver melhoria da sintomatologia
asmática, em mais de 50 por cento dos doentes em que houve tratamento antifúngico
obrigatório. Diminuiu também a utilização de medicação em perto de 41 por cento neste
mesmo grupo.
4.2.2 - ALERGÉNIOS OCUPACIONAIS
Doentes podem vir a desenvolver asma pela primeira vez como resultado de exposição
a alergénios no seu local de trabalho. Isto é referido como asma ocupacional e tem sido
atribuído a certos químicos de baixo peso molecular e compostos orgânicos de alto peso
molecular. Asma ocupacional é diferente de asma pré-existente, agravada pelo local de
trabalho.
[ ]24
4.3 - INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
Constipações, gripes, infecções pelo vírus respiratório sincicial, bronquites, otites,
sinusites e pneumonias são factores precipitantes comuns para asma por causaram inflamação
das vias aéreas e aumento da produção de muco (Dixon, AE et al; 2006; National Asthma
Education and Prevention Program, 2007).
As agudizações asmáticas que ocorrem com uma infecção respiratória são
frequentemente mais graves do que as que ocorrem noutras alturas. A vacinação com vírus
influenza inactivo, não aumenta o risco de uma agudização asmática e é aconselhada de forma
a reduzir as complicações de uma infecção por influenza (Síndrome gripal, pneumonia)
(National Asthma Education and Prevention Program, 2007; The safety of inactivated
influenza vaccine in adults and children with asthma. N Engl J Med 2001; Cates, CJ et al;
2004).
[ ]25
4.4 - IRRITANTES
O fumo de tabaco é um irritante comum. Entre os doentes com asma, os fumadores
têm sintomas mais severos, mais hospitalizações, declínio acentua da função pulmonar, e
respostas alteradas a corticoesteróides inalados e sistémicos (Siroux, V et al; 2000; Althuis,
MD et al; 1999; Silverman, RA et al; 2003; Apostol, GG et al; 2002; Lange, P et al; 1998;
Chalmers, GW et al; 2002; Tomlinson, JE et al; 2005; Chaudhuri, R et al; 2003).
Cessação tabágica está associado a uma melhoria na função pulmonar (Chaudhuri, R
et al; 2006). Em adição, a exposição a fumo de tabaco aumenta a resposta inflamatória das
vias respiratórias aos alergénios. Os médicos deveriam avisar os seus doentes asmáticos a não
fumar nem sequer a estar expostos a fumo passivo (Diaz-Sanchez, D et al; 2006).
Existe uma grande variedade de irritantes que podem induzir uma agudização da asma,
incluindo fumo de lareiras, cinzas, sprays com aerossóis, odores de cozinha, fumo de
automóveis e poluição aérea. Os gases vindos de fogões em locais com pouca ventilação
também foram associados ao aparecimento de sibilos e sintomatologia asmática (Pilotto, LS
et al; 2004).
Carpetes, tintas e mobílias novas em lares e escritórios podem libertar formaldeído e
compostos orgânicos voláteis (Jaakkola, JJ et al; 2004; Rumchev, K et al; 2004) irritantes e
prejudiciais a doentes asmáticos.
[ ]26
4.5 - CLIMA E TEMPERATURA
O clima e a variação de temperaturas afecta alguns doentes asmáticos.
A temperatura e humidade podem desempenhar um papel importante na asma induzida
por esforço (McFadden, ER Jr, 1995; Anderson, SD et al; 2000; Gilbert, IA et al; 1992).
Apesar do mecanismo ainda não estar esclarecido, a inalação de ar frio e seco aparentemente
induz broncoconstrição durante ou pouco após exercício físico. Uma teoria sugere que o
exercício físico provoca perda de água nas vias aéreas. Esta perda de água leve a uma troca de
moléculas das vias aéreas, causando inflamação, que por consequência causa
broncoconstrição (Anderson, SD et al; 2000).
Tempo húmido e de tempestades também foram associados a exacerbações de asma.
Estudos climáticos descobriram níveis elevados de alergénios no ar, particularmente pólen.
As condições climáticas no princípio de uma tempestade podem causar a ruptura de grãos de
pólen, resultando na libertação de grandes concentrações de pólen. Estes alergénios podem ser
inalados causando agudizações da asma (D'Amato, G et al; 2007; Taylor, PE et al; 2004).
Outra teoria sugere que o aumento da frequência respiratória causa um arrefecimento.
Arrefecimento que é seguido por um rápido fluxo de sangue nos alvéolos pulmonares
causando edema (Anderson, SD et al; 2000; Gilbert, IA et al; 1992)
[ ]27
4.6 - VARIAÇÕES HORMONAIS
Agravamento dos sintomas antes ou durante a menstruação foi documentada em cerca
de 20 a 40 por cento de mulheres com asma (Agarwal, AK et al; 1997; Eliasson, O et al;
1986; Shames, RS et al; 1998; Martinez-Moragon, E et al; 2004). A fisiopatologia desta
situação ainda não está bem esclarecida.
Mulheres com asma desencadeada pelas variações hormonais tem sintomatologia mais
grave do que em mulheres cujas variações hormonais é não afectada. E até mesmo caso de
agudizações graves e fatais em associação a períodos menstruais já foram documentados
(Agarwal, AK et al; 1997; Lenoir, RJ, 1987; Barkman, RP, 1981).
4.7 - MEDICAÇÃO
Alguma medicação pode agravar a asma, de que constituem exemplos significativos os
seguintes agentes:
Beta-bloqueantes não selectivos
Aspirina e outros Anti-inflamatórios não esteróides (AINES)
4.8 - ACTIVIDADE FÍSICA
O exercício físico é um potencial factor precipitante que não deve ser ignorado
nomeadamente em ambientes frios como já foi referido.
O exercício físico aeróbio fortifica o sistema cardiovascular e pode diminuir a
sensibilidade a factores precipitantes de uma crise asmática.
[ ]28
4.9 - FACTORES EMOCIONAIS
A depressão e o stress crónico têm sido associados a maior risco de exacerbações em
doentes asmáticos.
4.10 - DOENÇAS COEXISTENTES
Os profissionais de saúde devem ter sempre em atenção comorbilidades em doentes
com asma mal controlada. Estas doenças podem exacerbar ou mimetizar a sintomatologia
asmática.
Em adolescentes e adultos, incluem-se a doença pulmonar obstrutiva crónica,
aspergilose broncopulmonar alérgica, refluxo gastroesofágico, obesidade, apneia do sono,
disfunção das cordas vocais, depressão e stress crónico.
Em crianças pode-se ainda incluir a aspiração de corpos estranhos, displasia
broncopulmonar e fibrose cística (National Asthma Education and Prevention Program:
Expert panel report III: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda,
MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007).
Por fim, as Guidelines do National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP,
1997) recomendam imunoterapia para os alergénios em doentes que:
Haja uma clara prova que a exposição inevitável a um alergénio resulta em
sintomatologia.
A sintomatologia ocorre todo o ano ou quase todo
Haja dificuldade no controlo sintomático com métodos farmacológicos.
[ ]29
5 - DISCUSSÃO, CONCLUSÃO E DIRECÇÕES FUTURAS
Uma boa orientação para a evicção e controlo dos factores de risco e precipitantes para
a asma brônquica pode reduzir os custos com esta patologia, pois se o tratamento for efectivo
ocorrerá queda nos custos directos de hospitalização e admissão em serviços de emergência.
Este grupo de pacientes, de maior risco, deve ser informado da natureza crónica da
doença, deve ser capaz de identificar os factores precipitantes que pioram a sua asma, ser
instruído a tomar correctamente os medicamentos prescritos, manuseando correctamente os
dispositivos para inalação de anti-inflamatórios e broncodilatadores, compreendendo o porquê
da necessária aderência ao tratamento profilático anti-inflamatório, e como e quando utilizar a
medicação sintomática de alívio.
Deve evitar os agentes que desencadeiam as suas crises e saber monitorizar a sua
doença através dos sintomas, reconhecendo o agravamento do quadro, actuando precocemente
através de um plano (escrito) de auto-tratamento, previamente elaborado, e procurando
cuidados médicos na ocasião apropriada.
[ ]30
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