ASMA OCUPACIONAL

Diagnóstico

Hermano Albuquerque de CastroComissãode Doenças Ambientais e Ocupacionais

Pesquisador Titular FiocruzDiretor da Escola Nacional de Saúde Pública

Sérgio Arouca

XV CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA 2014

Relevância do tema

Asma é uma doença prevalente

Não há diagnóstico de asma ocupacional na rede SUS

Ausência de fluxo para o diagnóstico

Inexistência de protocolo para diagnóstico e acompanhamento da asma ocupacional

ASMA RELACIONADA AO TRABALHO (ART): DEFINIÇÃO

“Asma Ocupacional é uma doença

caracterizada por obstrução reversível ao

fluxo aéreo e/ou hiperresponsividade

brônquica devido a causas e condições

atribuíveis a um determinado ambiente de

trabalho ( gases, vapores, fumos e

poeiras)”Asthma in the workplace.

Bernstein, Chan-Yeung, Malo e Bernstein. 2nd ed, 1999

A prevalência da asma ocupacional varia em função da substância a qual o trabalhador fica exposto. Pode ser elevada como 50% naqueles expostos a enzimas proteolíticasPode ser baixa, cerca de 5% em alguns grupos de pacientes expostos a poeira de madeira de cedro.

“uma causa ocupacional deve ser investigada para toda asma iniciada em adultos” Chan-Yeung e Malo, 1995

ASMA RELACIONADA AO TRABALHO1. ASMA AGRAVADA PELO TRABALHO2. ASMA OCUPACIONAL

2.1 SÍNDROME DA DISFUNÇÃO REATIVA DAS VIAS AÉREAS (SDRVA)

Diagnosis and Management of Work-Related Asthma: ACCP Consensus StatementCHEST / 134 / 3 / SEPTEMBER, 2008 SUPPLEMENT

Critérios para a Diagnóstico 1. Ausência de antecedentes respiratórios. 2. O início acontece após um único incidente de exposição específico ou acidente. 3. Exposição a um gás, fumos, fumaça ou vapor presentes em concentrações muito altas e irritativas. 4. Sintomas dentro de 24 h após a exposição e persiste por pelo menos 3 meses. 5. Testes de função pulmonar mostra obstrução. 6. Broncoprovocação positiva a metacolina.7. Inflamação linfocítica, sem eosinofilia.

SÍNDROME DA DISFUNÇÃO REATIVA DAS VIAS AÉREAS (SDRVA)

Asma Relacionada ao TrabalhoExistem mais de 380 substâncias implicadas na ART

Mais de 140 tipos diferentes de atividade profissional relacionada a asma

ADP - UFMG

TIPOS DE ASMA OCUPACIONAL Imunulógica (com período de latência)

Mediada por IgE (atopia e tabagismo predisponentes): substâncias APM: animais, cereais, plantas, látex, enzimas

substâncias BPM (haptenos): platina, anidridos, antibióticos

Mediada por Células: Linfócitos T ativados (CD4 ou CD8): substâncias de BPM:

isocianatos, níquel, metais duros Não imunológica: mecanismos: inflamatório

(amônia, cloro), farmacológico (OF, TDI, Ac, plicático), irritante (ar frio, exercício), endotoxinas (poeira de algodão)

INHALATION ACCIDENTS REPORTED TO THE SWORD SURVEILLANCE PROJECT 1990-1993 Beverley Sallie and Corbett McDonald Department of Occupational and Environmental Medicine, National Heart and Lung Institute, Dovehouse Street, London SW3 6LY, U.K.

Consensos internacionaisCritérios que devem ser adotados

(A) diagnóstico de asma;

(B) início da asma após a entrada no local de trabalho;

(C) associação entre sintomas de asma e trabalho;

(D) um ou mais dos seguintes critérios ( ART )(1) exposição a agentes no trabalho que possam apresentar risco de desenvolvimento de asma ocupacional;

(2) mudanças no volume expiratório forçado no primeiro segundo ou no pico de fluxo expiratório (PFE) relacionadas à atividade de trabalho;

(3) mudanças na reatividade brônquica relacionadas à atividade de trabalho;

(4) positividade para um teste de broncoprovocação específico; ou

(5) início da asma com uma clara associação com exposição a um agente irritante no local de trabalho.

J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S45-S52; Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti E

Instrumentos Diagnóstico

Asma Relacionada ao Trabalho (ART) :

Instrumentos mais utilizados:Questionário

Prova de Função Respiratória

Dosagem de IgE

(Prick Test e PatchTest)

Métodos Diagnósticos

Questionário: simples, sensível,baixa especificidadeTestes imunológicos: Prick test, Patch test : Simples, sensível. Pode ser utilizado para SAPM e algumas SBPM; pouco disponível comercialmenteResponsividade brônquica inespecífica (metacolina, histamina, carbacol). Simples, sensível, necessidade de testes repetidos quando ocorrem testes negativos; não específico para AOMonitorização do pico de fluxo expiratório simples, barato. Método objetivo, porém dependente de colaboração do paciente

J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S45-S52; Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti E

Medidas do VEF1 antes, e após o trabalho, simples, barato, baixa sensibilidade e especificidadeResponsividade brônquica: específico e se positivo, confirma. Realiza-se em centros muito especializados; caro; teste neg. não exclui AODosagem de IgE específica: específico e caro e requer infra-estrutura apropriada para realização do mesmo.

J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S45-S52; Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti E

Padrão de resposta dupla, inclui uma resposta imediata e outra tardia medida pelo FEV1 após a exposição a uma SAPM em um paciente com AO.

Diagnosis and Management of Work-Related Asthma: ACCP Consensus Statement.CHEST / 134 / 3 / SEPTEMBER, 2008 SUPPLEMENT

INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS

• História clínica e ocupacional• Testes cutâneos e sorológicos

– IgE específica

• Testes de função pulmonar

pontuais (ex: espirometria)

seriados (ex: curvas de pico de fluxo)• Provocação brônquica: específica e inespecífica

UFMG

Occupational Safety and Health Information Series. A guide to the management of occupational asthma. OSHS, New Zeland,1995

Curvas de Pico de Fluxo Expiratório: como programar os registros

Duração: conforme história clínica- ocupacional

. sintomas imediatos: 1 a 2 semanas, registros

2/2 hrs, sem período de afastamento

. sintomas tardios: 3 a 5 semanas,4 registros/dia,

com período de afastamento

tempo de recuperação, periodicidade de manipulação com os agentes suspeitos

Critério de análise: visual e estatístico

melhor PFE - pior PFE x 100%média dos PFE

O valor é considerado anormal quando estiver acima de 20%.

Burge PS. Single and serial measurements of lungfunction in the diagnosis of occupational asthma. EurJ Respir Dis Suppl. 1982;123:47-59

Equação Proposta para PFE

Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti E. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S45-S52

ASMA OCUPACIONAL

Trabalho Fora do trabalho

• Pico de fluxo seriado. CESTEH/ENSP/FIOCRUZ

Medidas seriadas de PFE

0

50

100

150

200

250

300

350

400

A A A S D A A A A A S D A A T T T S D T T T T T S D T T

dias

PF

E (

l/m

in)

Oasys - programa free - plota a curva, parâmetros de análise e expressa os resultados de forma probabilística. As curvas também podemser analisadas de forma estatística.

http://www.occupationalasthma.comOasys and Occupational Asthma

ADP - UFMG

CONFIABILIDADE DAS CURVAS DE PICO DE

FLUXO

23,5% de resultados falsos. Quirce S et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995

7,4% de resultados falsos. Gannon PFG et al. Eur. Respir. J. 1993

3 a 18 casos por milhão de indivíduos por ano nos EUA.

50 por milhão de indivíduos por ano no Canadá.

187 por milhão de indivíduos por ano na Finlândia.

17 casos por milhão de indivíduos registrados em SP

Espanha, a prevalência de AO é de 5%. EUA de 14%, Finlândia de 29%, e chega a 36%

de todos os casos de asma no Canadá. A ART é responsável por 5% a 10% de todos

os casos de asma em adultos,, o que demonstra sua importância como problema de saúde pública.

Informações epidemiológicasIncidência & Prevalência

J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S45-S52; Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti E

Incidência anual de asma por milhão por ocupação, 1992-97. (McDonald et al 2000)

Trabalho Substâncias/agentes

Construtor, Carpinteiro, Marceneiro, indústria de Papel, Polidor, Lixador, Lenhador

Neurospora, Carvalho, madeira compensada, Peroba, Sequóia, cedro vermelho, cedro Branco.Incidência Condições Sintomas

Incidência variável, entre 3.4 e 13.5% de pessoas nos E.U.A. Mecanismo IgE-dependente: No caso do cedro vermelho o alergênio é ácido de plicatico; quinonas;pentaclorofenol; neurospora.

Sensibilização está diretamente ligado ao tamanho das partículas de serragem. Colas, vernizes, isocianatos e tratamentos de madeira também contribuem.

Asma pode aparecer entre 1 e 10 anos de exposição. É precedido freqüentemente de rinite, conjuntivites e urticárias. Pode ser imediato ou tardio e permanece comsintomas por anos, mesmo afastado da exposição.

Diagnóstico   Referências

Prick teste (extrato de serragem)Medidas seriadas de pico de fluxo expiratório.

  Alergia de J. Clin. Immunol. 2001,107:554 Cabañes Higuero N. et al. Tórax 2000,118:1183 Petsonk E.L. al de et. Medicina Interna 2000,39:947 Obata H. et al. Alergia de J. Clin. Immunol. 2000,106:400 - Quirce S. et al. Alergia de J. Clin. Immunol. 1996,97:1409 - Tarlot S.M. a Ann. Alergia 1991,66:253 - o Ariano R. et al. Aust. NZ J. Med. 199,27:452 - o Wood-padeiro R. et al. Alergia 1997,52:196 - Fernandez-Rivas M. et al.

Medidas adotadas na ART

Se diagnóstico negativo para ART, tratamento conforme o consenso de Asma

Se diagnóstico positivo para ART, afastamento do local de trabalho e tratamento conforme o consenso de Asma

Emissão da CAT

PROGNÓSTICOA maior parte dos asmáticos ocupacionais persiste com sintomas após uma intervenção ocupacional correta

Chan-Yeung, 1987

Relatos de 5 casos de morte após re-exposição (TDI, farinhas, MDI)

Carino el al, Respiration, v.64, p.111-13, 1997

OBRIGADO