Protocolo ClnicoAsma grave em adultos SOCIEDADE MINEIRA DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORCICA2 0 1 5Responsveis /organizadores Guilherme Freire Garcia Presidente da Comisso Cientfica da SMPCTLuiz Eduardo Mendes CamposPresidente da Comisso de Asma da SMPCTColaboradoresEvandro Monteiro de S MagalhesFlvio Mendona Andrade da SilvaGediel Cordeiro JuniorLuiz Fernando Ferreira PereiraMrcioFreitas GuimaresMaurco Meireles GoesRaquel Felizardo RosaReunies de validaoAssociao Brasileira de Asmticos Regional MG- outubro de 2014Encontro Mineiro de Pneumologistas em Tiradentes - novembro de 2014 ApoioAssociao Mdica de Minas GeraisEste protocolo pode ser acessado no site www.smpct.org.brProtocolo ClnicoAsma grave em adultos SOCIEDADE MINEIRA DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORCICA2 0 1 5Asma grave em adultos507.Introduo/Racional08.Siglas09.Denio de Asma Grave12. 1. Denio12.Fluxograma de Manejo de Asma Grave13.1. Diagnstico de Asma14. 2 . Diagnstico Diferencial de Asma Grave14. 3 Otimizao da Teraputica17. 4 . Fenotipagem22.Apndice22.Apndice I Sugestes operacionais para formao de um centro de tratamento de Asma Grave24. Apndice II Parceria Mdico-Paciente26. Apndice I II - Abordagem da crise asmtica graveSumrio30.Referncias31.Diretoria da Sociedade Mineira de Pneumologia e Cirurgia Torcica2013/2015Diretoria da Associao Mdica de Minas Gerais2013/2015Asma grave em adultos7A maioria dos pacientes asmticos pode ser tratada com as medicaes padronizadas.Pormexisteumsubgrupodedifciltratamento,quecon-some grande parte dos recursos empregados no tratamento da asma. um grupodepacientesheterogneos,comfentiposdiferentes,sendoqueos mecanismossiopatolgicosemelhorabordagemaindanoestototal-mente esclarecidos.Apesar de ser impossvel estabelecer sua prevalncia devido falta de umadeniouniforme,amaioriadaspublicaessugereque5%a10% dos asmticos podem apresentarasma grave.Esteprotocolotemcomopopulaoalvoospacientesadultoscom asma grave, conforme denies do protocolo, descritas abaixo. Osobjetivosdesteprotocoloso:revisaradeniodeasmagrave, discutir possveis fentipos, e determinar condutas no paciente adulto, ten-docomobasededesenvolvimentoaadaptaolocaldeoutrasdiretrizes, especialmente a International ERS/ATS guidelines on denition, evaluation and treatment of severe asthma de 2014 (1).Seus potenciais utilizadores so especialistas em doenas respiratrias que lidam com asma grave, e que devem ser os responsveis pela aplicao do protocolo, e tambm clnicos gerais, mdicos de cuidados primrios, en-fermeiros, sioterapeutase outros prossionais da sade. aconselhvelconsultacomumespecialistaemasmanosseguintes casos: asma de difcil diagnstico, suspeita de asma ocupacional, asma per-sistentenocontroladacomexacerbaesfrequentes,asmacomriscode morte, eventos adversos signicativos ou suspeita de subtipos de asma (ex: aspergilose broncopulmonar alrgica) (4).Estedocumentonotemaintenodeinstituirumtratamentopa-dronizado, mas estabelecer bases racionais para decises em pacientes com asma grave, pois as recomendaes no conseguem abrangertoda a com-plexidade do julgamento clnico em casos individuais.Os autores recomendam sua reviso e atualizao no perodo mximo de 3 anos, ou, se necessrio, em tempo menor.Introduo/ RacionalAsma grave em adultos8ACQ - Asthma Control QuestionaireACT - Asthma Control TestADC - Asma de Difcil Controle AINH - Anti-Inamatrios no Hormonais Anti-IgE - Anticorpo Monoclonal Anti-imunoglobulina EATS - American Thoracic SocietyBUD - BudesonidaBDP - Dipropionato de BeclometasonaCI - Corticoide InalatrioCO - Corticoide OralCS - Corticoide SistmcicoGINA - Global Iniciative for AsthmaNAEPP - National Asthma Education and Prevention ProgramERS - European Respiratory SocietyFENO - Frao Exalada de xido Ntrico FP - Propionato de FluticasonaLABA - Beta Agonista de Ao LongaSABA - Beta Agonista de Ao CurtaSBPT - Sociedade Brasileira de Pneumologia e TisiologiaSiglasAsma grave em adultos9ASMA GRAVE Utilizao de tratamento sugerido pelo GINA (4) passos 4-5 (altas do-sesdecorticideinalatrio(CI)ebetaagonistasdeaolonga(LABA)ou antileucotrienos/teolina) durante os ltimos 12 meses ( ver quadro I) ouUsodecorticoidessistmicos(CS)por50%dosdiasnosltimos12 meses para prevenir descontrole da asma, ou asma que permanece no con-trolada apesar do uso de CS.PREENCHIDASASCONDIESACIMA,AASMAGRAVEDEFINIDA POR PELO MENOS UM CRITRIO DECONTROLE INADEQUADO, LISTADOS A SEGUIR:Asma no controlada - (ver quadro II)1) Controle inadequado dos sintomas; ACQ > que 1,5, ACT < 20 (ou asma no bem controlada pelo critrios das diretrizes do GINA /NAEPP).2)Exacerbaesgravesfrequentes:usodecorticoidessistmicosporpelo menos trs dias em duas ou mais ocasies no ano anterior.3)Exacerbaesmuitograves:noanoanterior,pelomenosumahospitali- zao, internao em UTI ou ventilaao mecnica por asma.4) Limitao ao uxo areo: manuteno do VEF1 < do que 80% do predito aps broncodilatao apropriada (com VEF1/CVF reduzidos, abaixo do limite inferior da normalidade).Em caso de asma controlada com altas doses de medicao5) Piora do controle durante tentativa de diminuio de altas doses de CI ou CS (ou biolgicos adicionais)ATENOTratamento inadequado devidoao acesso dicultado medicao, a no adeso ao tratamento,o uso incorreto de dispositivos inalatrios,a ausncia de controle ambiental ou presena de comorbidades so as condies mais co-Definio de Asma Grave1. DefinioAsma grave em adultos10muns para a persistncia dos sintomas de asma. Alertamos que este protocolo no se aplica a estes pacientes, e antes de classicar um pacientecomo asma grave,deve-severicarexaustivamenteatcnicainalatria,adesomedi-cao,comorbidadescomoreuxogastroesofgico,rinossinusite,obesidade, tabagismo, sndrome de apneia do sono, alm da exposio persistente a sensi-bilizantes domiciliares ou prossionais (1, 2).QUADRO I (3)Manejo da asma baseado no nvel de controle para maiores de cinco anosNvel do controleControladaParcialmente controladaNo controladaExarcebaoEtapa 1Opo de medicamentos controladores para etapas 2 a 5bEtapa 2Selecione uma das opes abaixoDose baixa de CIAntileu-cotrienosEtapa 3Selecione uma das opes abaixoDose baixa de CI + LABADose mdia ou alta de CIDose baixa de CI + teolina de liberao lentaEtapa 4Selecione uma das opes abaixoDose moderada ou alta de CI + LABADose moderada ou alta de CI + LABA + antileucotrienosDose moderada ou alta de CI + LABA + teolina de liberao lentaEtapa 5Adicionar um ou mais em relao Etapa 4Cortiide oral na dose mais baixa possvelTratamento com anti-lgEAoManterotratamentoeidenticaramenordose para manter o controleConsiderar aumentar a dose para atingir o controleAumentar etapas at conseguir controleTratar como exarcebaoETAPAS DO TRATAMENTOEDUCAO E CONTROLE AMBIENTALBD de curta durao pordemandaAsma grave em adultos11QUADRO II (1)Denies de Asma graveSintomas deasma no controlada ouACT < 20*Exacerbaes frequentes nos ltimos anos e 2 cursos de CS 3 diasOFA**VEF1 < 80%Um dos 4 critrios + Paciente sob tratamento de altas doses de CI + 2 medicao controladora 12mesesUma exacerbao grave no ltimo ano emHospital ouCTI*VER ANEXOS **OFA= OBSTRUO AO FLUXO AREO VERIFICADO POR ESPIROMETRIANO CONTROLE: PACIENTES QUE PREENCHEM 1 DOS CRITRIOS DE NO CONTROLE OU QUE DE-TERIORAM QUANDODOSES ALTAS DE CI OU CS SO REDUZIDAS.Asma grave em adultos12Fluxograma de Manejo da Asma GraveDiagnsti-co de asma graveTratamento etapa 4 do GINA ePersistncia de asma no controladaTratamento de comor-bidades*Adequao da dose de CI**Persiste com asma no controlada?Vericao da adeso Exposio ambientalUso correto de dispositivos inalatriosDiagnstico de asma conrmado?HistriaPFPDiagnstico diferencialAsma grave em adultos13FenotipagemOmalizumabeReavaliao em 4 meses: manuteno nos respondedores (60%)Asma eosinoflicaInibidor de IL5***Asma neutroflicaMacrolideos,teolina,-tiotrpio#Asma alrgica IgE entre 30 e 1300 UI/mlObstruo crnica ao uxo areo-Tiotrpio Termoplastia?Escarro induzido disponvel?*Principaiscomorbidadessorinossinusiteereuxogastroesofgico.Pormotratamentono est relacionado com o controle da asma. **Doses equivalentes a 2000 mcg de beclometasona, tentativa teraputica com outros corticides como uticasona, mometasona, ou partculas nas, como beclometasona soluo e ciclesonida, ainda sem evidncias conclusivas *** Drogas experimentais # Efeito discreto na funo pulmonar eaumento do tempo da primeira exacerbao.1. Diagnstico de Asma (1) A histria clnica: dispneia, tosse, sibilos, opresso torcica e desper-tares noturnos.A conrmao de limitao reversvel ao uxo areo deve ser feita por espirometria,comcurvasinseexpiratrias,anteseapsusodebroncodi-latador.Asma grave em adultos14Volumespulmonares,difusodemonxidodecarbonoetestede exerccioebroncoprovocaopodemserrealizadosapsavaliaocasoa caso, se houver inconsistncia entre histria, quadro clnico e espirometria, levantando a suspeita de um diagnstico alternativo.2. Diagnstico diferencial de Asma Grave (1) Existemvriasentidadesfrequentementeconfundidascomasmaem adultos, que podem demandar propedeutica especca: Disfuno de cordas vocais DPOC Hiperventilao com ataques de pnico Bronquiolite obliterante Insucincia cardaca congestiva Reao a drogas (ex: inibidores de ECA, AAS, AINH, betabloqueadores) Bronquiectasias/brose cstica Pneumonia de hipersensibilidade Sndromes hipereosinoflicas Embolia pulmonar Traqueobronquite herptica Leso endobrnquica ou corpo estranho Aspergilose broncopulmonar alrgica Traqueobroncomalcia adquirida Sndrome de Churg-Strauss3. Otimizao da Teraputica (1) DIFERENCIARASMAGRAVEDEQUADROSMAISLEVESTRATADOSINADE- QUADAMENTE, COM OTIMIZAO DO TRATAMENTO1.Controle da exposio ambiental e prossional;2.Adeso ao tratamento; 3.Tcnica correta de uso da medicao inalatria; 4.Terapia de dose alta de CI em altas doses + LABA /+antileucotrien-Asma grave em adultos15os/teolina- vericar prescrio correta, adeso, e persistncia dos sintomas apesar do uso correto destas medicaes. 5.Vericar controle da asma por questionrios ACQ , ACT, ou critrios do GINA/NAEPP (4)QUADRO IIINvel de Controle Sintomtico - (segundo GINA 2014)QUADRO IVTeste de controle da asma- ACT (5), validado para o BrasilNas ultimas 4 semanas o paciente teve:Sintomas diurnos mais que 2 x por semana?Qualquer despertarnoturno por asma?Medicao de alviomais do que 2x por semana?Qualquer limitao de atividade devido asma?Nas ltimas quatro semanas:Q1. A asma prejudicou suas atividades no trabalho, na escola ou em casa?1. Nenhuma vez2. Poucas vezes3. Algumas vezes4. Maioria das vezes5. Todo o tempo() S () N () S () N () S () N () S () N Bem controladoNenhum destesParcialmente controlado1 2 destesNo controlado3 4 destesAsma grave em adultos16Q2. Como est o controle da sua asma?1. Totalmente descontrolada2. Pobremente controlada3. Um pouco controlada4. Bem controlada5. Completamente controladaQ3. Quantas vezes voc teve falta de ar?1. De jeito nenhum2. Uma ou duas vezes por semana3. Trs a seis vezes por semana4. Uma vez ao dia5. Mais que uma vez ao diaQ4. A asma acordou voc noite ou mais cedo que de costume?1. De jeito nenhum2. Uma ou duas vezes3. Uma vez por semana4. Duas ou trs noites por semana5. Quatro ou mais noites por semanaQ5. Quantas vezes voc usou o remdio por inalao para alvio?1. De jeito nenhum2. Uma vez por semana ou menos3. Poucas vezes por semana4. Uma ou duas vezes por dia5. Trs ou mais vezes por diaO escore do questionrio calculado a partir da soma dos valores de cada questo, de 1 a 5 pontos. 25= controle total da asma20 a 25 = asma controlada 2000 mcgBeclometasona dipropionato soluo > 1000 mcgBudesonida>1600 mcgPropionato de Fluticasona >1000 mcgMometasona > 800 mcgCiclesonida >320 mcgSem fentipos denidos para sua utilizao. Literatura aponta possveis benefcios na asma graveCorticides inalatrios na asma grave- estratgias utilizadas Em torno de 30% dos pacientes com asma grave, os corticoides orais so necessrios para manter um controle mnimo da asma, em baixas doses (< 7,5 mg de prednisona ou equivalente). Esto relacionados a graves even-tos adversos, como fraturas, catarata, supresso da adrenal, ganho de peso, hipertensoarterialehiperglicemia,quedevemsermonitoradosdurante uso prolongado (1,4). ANTIMUSCARNICO DE LONGA AO (TIOTRPIO): a adio de tiotrpio a pacientes em uso de altas doses de LABA e CI mostrou aumento do VEF1, di-minuio da medicao de resgate e discreta diminuio das exacerbaes (1 e 10).Asma grave em adultos20TERAPIAS RECENTEMENTE DESENVOLVIDAS (REF.1)ANTICORPOMONOCLONALANTI-IGE(OMALIZUMABE):em asmticosalrgicosgraves,deveserconsideradoumtesteteraputico com omalizumabe, em pacientes com dosagem de IgE srica de 30 a 1300 UI/ml.Aavaliaodoresultadodevelevaremcontaocontroledaasma, diminuiodasexacerbaesehospitalizaesporasma,utilizaode servios de urgncia e qualidade de vida. Aps 4 meses de uso o paciente deveserreavaliado,devendosermantidaapenasnosqueobtiveramre-postafavorvel.Outrosefeitosdescritos:diminuiodautilizaodecor-ticides inalatrios e corticide oral (12).Omalizumabe na asma graveIndicaesDosesMonitoramentoAplicaoReferncias adicionaisEvidncia A- (3)Pacientes com asma alrgica grave que persistem sem controle aps seguirem as recomendes do protocolo de asma grave, com IgE entre 30 a 1300 UI/mlCalculara partir da dosagemde IgE srica e peso Consultar bula do produtoControle da asma ACQ ou ACT, ou GINAExacerbaesHospitalizaesConsultas em emergnciaQualidade de vida- AQLQFuno pulmonarAvaliar aps 4 meses de uso, continuar se houver melhora, pois at 40% podem no responder ao omalizumabeAmbiente hospitalar sob superviso, h necessidade de treinamento para aplicao do produto11,12,13,14,15Asma grave em adultos21TERAPIAS FUTURAS REQUERENDO FENOTIPAGEM (ADAPTADO DE REFERNCIA 1)ANTICORPOSANTIINTERLEUCINA5(MEPOLIZUMABEERESLI-ZUMABE)EOUTROSANTICORPOSMONOCLONAIS:antiIL13lebrikizu- mabe e traloquinumabe tem mostrado alguns benefcios em estudos iniciais em pacientes com atividade TH2. Vrias outras drogas experimentais depen-dem de melhordeterminao fenotpica.QUADRO IVTerapia fentipo especca da asma grave*PreditoresEosinlos no sangueEosinlos no escarroIgE aumentadaFeno elevadoExarcebaes recorrentes com eosinoliaInsensibilidade ao corticideInfeces bacterianasNeutrlos no sangue/escarroObstruo crnica de Fluxo areoFentiposAsmaalrgicaAsmaeosinolicaAsma neutroflicaAsma obstrutivaTerapia PossvelAnti IgEAnti receptor IL-4Anti IL-4Anti IL-13Anti IgE Anti IL-5Anti receptor IL-4Anti IL-4Anti IL-13Teolina baixas dosesMacroldeosAnti IL8TermoplastiaTiotrpio*Adaptado ref 1Asma grave em adultos22ApndiceApndiceISugestesoperacionaispara formaodeumcentrodetratamentode Asma Grave PESSOALEquipemultidisciplinarsugeridaesuasfunesnoambulatriodeasma grave(16,17)(Esta equipe deve ser dimensionada de acordo com disponibilidade de cada servio)1-EquipeMedica:Pneumologista/Alergologistacomexperinciaetrei- namentonomanejodeasmagravecomobjetivosbemdenidos:con-rmaododiagnstico,avaliaodefatoresagravantesecomorbidades, avaliar adernciae maximizar nivel de tratamento , programar tratamento adicional individualizado. Mdicos de apoio: otorrinolaringologista, gastro-enterologista, radiologista, psiquiatra, endocrinologista, reumatologista.2- Equipe de EnfermagemEnfermagemespecializada na gesto dedoena crnica de alta complexi-dade com capacitaoe educao no manejo de asma :A. Avaliao de sintomas (aplicao de questionrios de sintomas asma e qualidade de vida)B. Avaliao de pico de uxo expiratrioC. Uso adequado de dispositivos inalatriosD. Conhecimento em planos de auto manejo da doenaE. Conhecimento em monitoramento de adeso ao tratamentoF. Aconselhamentos em fatores desencadeantes, controle de ambiente, cessao de tabagismo.G.Monitoramentoduranteadministraodeomalizumabe,incluindo abordagem da analaxia.Asma grave em adultos233- Laboratrios com especialistas em: realizao de provas funo pulmo-nar bsicas. Quando disponvel no servio, realizao de provas pulmonares avanadas, realizao de exame de escarro induzido, medida FENO.4- Outros prossionais de apoio:A. Fonoaudilogo: manejo de disfuno de cordas vocaisB. Nutricionista: manejo da obesidadeC. Fisioterapeuta respiratrio: reabilitaoD. Psiclogos: manejo dos estados de ansiedade e tabagismoE. Farmacutico (fornecimento da medicao, conferncia na adeso da medicao, armazenamento e disponibilizao de imunobiolgicos).F. Assistente social (treinado em gesto da clnica, avaliar ambiente so-cial e domiciliar, vericar motivos de no adeso e assiduidade s con-sultas)G.Setoradministrativoegesto:programao,correspondncia,en-caminhamentosecontrarefernciaaserviosdeapoiocredenciados, sistema de dadose estatstica.MATERIAL (Dimensionado de acordo com disponibilidade local de cada servio)Provasdefunopulmonar(espirometria,broncoprovocao,vo-lumes pulmonares, difuso de monxido de carbono, feno) Diagnstico por imagem (radiograa, tomograa de torax e seios da face) Sala para induo de escarro Laboratrio Citologia para anlise de escarro induzido Testes alrgicos (IgE total, RAST, testes cutneos) Questionrios ACT, GINA, ACQ, AQLQ Aparelho de pico de uxo expiratrio Fibrobroncoscopia Endoscopia digestiva alta pH metria com ou sem impedanciometria FibronasolaringoscopiaMEDICAES Formoterol/budesonida Salmeterol/uticasona Salbutamol Asma grave em adultos24 ipratrpio budesonida uticasona prednisona omalizumabe teolina de ao prolongada tiotrpio montelucast azitromicina mometasona ciclesonida formoterol/beclometasona partculas nas Apndice II Parceria Mdico-PacienteA parceria mdico paciente uma dos pilares no tratamento da asma (3,4). Quantoaosprossionaisdasade,necessrioumplanejamentode educao continuada para garantir o diagnstico e a abordagem teraputica adequada. Quanto aos pacientes asmticos, so necessrias informaes para facilitar o reconhecimento dos sintomas, o conhecimento dos fatores desen-cadeantes e de como evit-los, e a sua participao ativa no tratamento. Procurarmedidasparagarantiraadesodospacientesapelomenos 80%dasdosesprescritaseestabelecerumplanodeaoescritoparao asmtico,sofatoresimportantesnocontroledoasmticograve.Segue abaixo omodelo de plano de ao escrito e individualizadoda SBPT (2).Nome: Idade:Seu tratamento - uso contnuo - use diariamente:Antes do exerccio use:QUANDO AUMENTAR SEU TRATAMENTOAvalie o nvel de controle de sua asmaNa semana passada voc teve:Sintomas diurnos mais do que duas vezes? Sim/NoAtividade ou exerccio limitado pela asma? Sim/NoAcordou noite com sintomas? Sim/NoPrecisou usar medicao de resgate mais de duas vezes? Sim/NoAsma grave em adultos25Se voc est monitorando o seu PFE, ele est menor do que ________ Sim/No SE VOC RESPONDEU SIM A MAIS DE TRS DESSAS PERGUNTAS, SUA ASMA PODE NO ESTAR CONTROLADA, E VOC PODE TER QUE AUMENTAR SUA MEDICAO.COMO AUMENTAR MEU TRATAMENTOAUMENTE seu tratamento conforme orientao abaixo e avalie seu controle diariamente:_________________________________________________________(escreva aqui o prximo passo)Mantenha esse tratamento por _________ dias (espedicar nmero de dias)QUANDO LIGAR PARA MEU MDICO/CLNICAChame seu mdico/clnica no telefone: _____________________________SE voc no melhorar em _______ dias.PROCURE UMA EMERGNCIA SE Voc est com falta de ar grave, conseguindo falar apenas frases curtasOU Voc est com falta de ar grave, e est com medo ou preocupadoOUSevoctemqueusarsuamedicaoderesgateoudealvioacada quatro horas ou menos e no estiver melhorando.NESTE CASO1) inale duas a quatro doses de sua medicao _______________________(nome da medicao de resgate)2) Tome ______ mg de _____________________ (corticide oral)3) PROCURE AJUDA MDICA EM UMA EMERGNCIA4) CONTINUE USANDO SUA MEDICAO DE ALVIO AT CONSEGUIR AJUDA MDICAAsma grave em adultos26Apndice III - Abordagem da crise asmtica graveCrisedeasma,tambmconhecidacomoexacerbaodaasmaou asmaaguda,refere-seaoaumentoprogressivodedispneia,sibilncia, tosse ou aperto no peito, ou de qualquer combinao desses sintomas. (3) O paciente com asma grave tem por denio asma no controlada e histria de exacerbaes frequentes, fatos relacionados ao risco de novas crises(18),easmaquasefatal(19).Umacrisedeasmagravedeveserreco- nhecidapelospacientesepelosprossionaisdesade,eseutratamento iniciado sem demora.Em caso de crise no domiclio, o paciente pode seguir o plano de ao escrito, que j orienta a procura de unidade hospitalar se necessrio. O atendimento pr-hospitalar (APH) de urgncia deve estar aparelha-do para lidar com o paciente asmtico, conforme protocolo do Ministrio da Sade (20):Conduta1 - REALIZAR AVALIAO PRIMRIA Manter o paciente sentado e/ou em posio confortvel.2 - OFERECER O2 SUPLEMENTAR POR MSCARA COM RESERVATORIO DE SatO2 SE < 94%3 - REALIZAR AVALIAO SECUNDRIA Avaliar sinais vitais; Coletar histria; Monitorizao cardaca e de oximetria de pulso; eCaracterizarcrisesprviaseaatual:fatoresdesencadeantes,inten-sidade, durao e progresso dos sintomas.4 - INSTALAR ACESSO VENOSO PERIFRICO5 - REALIZAR ABORDAGEM MEDICAMENTOSA Salbutamol aerosol dosimetrado acoplado a espaador e mscara: Asma grave em adultos27DispniaConscinciaPadro respiratrioGasometria arterialPico de uxo expiratrioSinais de parada respiratria iminenteDe repouso, mantm-se sentado, curvado para frente, fala apenas palavrasGeralmente agitado,pode estar confuso ou sonolentoFrequncia respiratria acima de 30 irpm, frequncia cardaca acima de 120 bpm, geralmente tiragem ou uso de musculatura acessria. Sibilos podem estar presentes ou ausentes (silncio respiratrio), pode ter puso paradoxal acima de 25 mmHgPO2< 60 mmHg, PCO2> 45 mmHg, saturao de O2 < 90%Geralmente menor que 60% ou 100 l/m em adultosSonolncia e confuso mental, respirao paradoxal, bradicardia.Crise grave de asma (modicado de 3)4 a 8 jatos (400 a 800 mcg). Pode ser repetido a cada 20 minutos, at 3 ne- bulizaes;AlternativaaoSalbutamol:nebulizaodomFenoterol,10gotasdi-ludas em 5 ml de soro siolgico sob inalao por mscara com O2 6 l/min. Podeserrepetidaacada20minutos,at3nebulizaes;enacrisegrave associar ao beta-2 agonista: Brometo de Ipratrpio: 40 gotas na nebulizao com Fenoterol ou em nebulizao com 5ml de soro siolgio aps Salbutamol aerossol; Hidrocortisona: 200-300 mg, IV; e Sulfato de Magnsio na dose de 1 a 2 g, IV, diluda em 50 ml de SF, sob infuso lenta (acima de 20 minutos). Pode repetir em 20 min.6 -REALIZAR CONTATO COM A REGULAO MDICA PARA DEFINIO DE ENCAMINHAMENTO E/OU UNIDADE DE SADE DE DESTINO. A gua destilada no deve servir como veculo nas nebulizaes sob risco de agravamento do quadro. O corticide deve ser usado em todos os quadros agudos, na primeira hora de tratamento. No APH utilizar nos casos classicados como graves. Indicaes para intubao traqueal e ventilao assistida: presena de hipox-emia refratria (SatO2 < 90% persistente), instabilidade hemodinmica, rebaixam-ento do nvel de conscincia, exausto e fadiga da musculaura respiratria.Asma grave em adultos28Tratamento da crise de asma em adultos no pronto-socorroRpidaavaliao da gravidade: Clnica, PFE, SpO2No con-segue falar, exausto, cia-nose, rebai- xamento de conscinciaAt 3 doses de B2-agonista a cada 10-30 minO2 cat nasal 1-3 l/min se SpO2 < 92% ou indisponvelCuidadosintensivosReavaliao da gravidade em 30 minutosAsma grave em adultos29ParcialSinais de gravidade PFE 50-70% do preditoAusente/pequenaPersistncia de s. gra- vidade PFE 50-70% do preditoPioraPiora dos s. gravidade PFE 50-70% do preditoBoaSem Sinais de gravidade PFE> 70% do preditoAltaManter Beta-2-agonista, 2-5 jatos cada 4h por 48hPrednisona 1mg/kg (mx 40-60 mg) por 3-7 diasRever tratamento de manutenoManter no PSBeta-2-agonista + ipratrpio a cada 30-60 min at 4hPrednisona 60mg, ou equivalenteManter no PSBeta-2-agonista + ipratrpio a cada 20-30 min at 4hCorticide IV (hidrocortisona 200mg ou metilprednisolona 40-60 mg)BoaSem sinais de gravidadeSem caractersticas de asma de riscoPFE > 70% (aceitvel > 50%)ALTAContinuar Beta-2 em altas dosesOrientar tcnica de uso dos dispositivosPrednisona 40-60 mg por 7-10 diasEncaminhar ao especialistaDoses dos medicamentos (pacientes graves podem se beneciar do dobro da dose)Inalador dosimetrado (spray) + espaador Beta-2 agonista: 5 jatos; ipratrpio: 3 jatos (quando em combinao no mesmo dis-positivo, 5 jatos)Nebulizador jato - uxo 6 l/m, mscara bem adaptada Beta-2 agonista: 2,5 mg (10 gotas); ipratrpio: 250 mcg (2 gotas)Parcial ou sem respostaSinais de gravidadeCaractersticas de asma de riscoPFE < 70% (aceitvel > 50%)Reavaliao resposta em 1 a 4 horasAdaptado das Diretrizes da SBPT para o Manejo da Asma, 2012Asma grave em adultos30Referncias1. Kian Fan Chung et al. International ERS/ATS guidelines on denition, evaluation and treatment of severe asthma Eur Respir J 2014; 43: 343373. 2.BousquetJ,MantezouranisE,CruzAAetal..Uniformdenitionofasthmaseverity,control, and exacerbations: Document presented for the World Health Organization Consultation on Se-vere Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;126(5):926-383. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1).4. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/.5.RoxoJPF,PonteEV,RamosDCB,PimentelL,DOliveiraJniorA,CruzAA.ValidaodoTeste de Controle da Asma em portugus para uso no Brasil. J Bras Pneumol. 2010;36(2):159-166.6.VeenJC,BeekmanAJ,BelEH,etal..Recurrentexacerbationsinsevereasthmaare associated with enhanced airway closure during stable episodes. 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Munira Martins de Oliveira Secretrio Adjunto: Dr. Marcelo de Alencar Resende Vice-Presidente do Sul de Minas:Evandro Monteiro de S Magalhaes Vice-Presidente do Norte de Minas: Ana Teresa Fernandes Barbosa Vice- Presidente da Regional Leste: Henrique de Castro Mendes Vice-Presidente da Zona Da Mata:Jorge Montessi Vice-Presidente do Tringulo Mineiro: Giovanni Roncalli Caixeta RibeiroDiretoria da Associao Mdica de Minas Gerais 2014-2017Presidente:Dr. Lincoln Lopes FerreiraVice-Presidente:Dr. Gabriel de Almeida Silva JuniorDiretora Cientca:Dra. Luciana Costa SilvaApoiocommunicatio.com.brRealizaoEste protocolo pode ser acessado no site www.smpct.org.br