ASOCIACION DE UROLOGIA

Sesi6n del día 14 de enero de 1964

MEGA VEJIGA

P. GosÁLBEZ JoRDÁ, F. SoLÉ-BALCELLS

Podemos considerar como megavejiga la dilatación volumétrica vesical causada por una displasia neuromuscular congénita de carácter no bien definido todavía.

La anomalía comporta una disfunción vesical que se caracteriza por la presencia constante de Ieflujo vésico-w·eteral, uni o bilateral, y de forma inconstante, aunque en· un porcentaje de casos muy elevado se encuentra también un cierto grado de residuo vesical.

La presencia de reflujo vésico-w-eteral, de residuo vesical o de ambos matiza el cuadro evolutivo de esta anomalía congénita. Efectivamente, el uréter sometido a la hipertensión que el reflujo o el residuo representa se descompensa de una manera gradual. La hipertensión transmitida entonces directamente a las cavidades renales, las dilata, produciéndose una hidrocaliectasia que paulatinamente va atrofiando y destruyendo el parénquima y aboca a la anulación funcional del mismo.

El proceso destructivo se ve acelerado on·as veces por la presencia de un factor sobreañadido, la infección urinaria. Cuando esto ocurre, los repetidos brotes de pielonefritis conducen a la retracción renal y la insu­ficiencia renal sobreviene de una manera más rápida que por el meca­nismo de la hidronefrosis por reflujo.

Es, pues, importante la identificación rápida, no sólo del . trastorno urológico, sino del correcto mecanismo que lo produce. E:ste es el punto sobre el que queremos hacer hincapié, ya que el síndrome clínico de la megavejiga, sobre todo en sus estadios evolutivos iniciales e intermedios, ha venido confundiéndose con el síndrome obstructivo congénito de vias bajas, con los consiguientes errores terapéuticos.

D I AGNÓSTICO. - El diagnóstico del síndrome de la mega vejiga impli­ca un proceso de eliminación.

Los síntomas clínicos corresponden a cualquier proceso infec~vo infantil. Olientan hacia la 1ocalización urológica del mismo, la infecciÓn

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urinaria, la palpación ele un globo vesical, o dé una tumoración lumbar (en los casos con hiclronefrosis).

La U. I. V. es ele un gran polimorfismo, sobre todo para el sistema reno­ureteral. Podemos encontrar desde ligeras caliectasias, dilataciones y ato­más ureterales (sobre todo en la porción yuxtavesical), hasta hidronefrosis masivas. La morfología vesical umgráfica permite apreciar un globo ve­sical, con cierto grado de laxitud o hipoton1a.

La ·radiocistomanometría retrógrada nos permíte establecer casi de mw manera definitiva el diagnóstico. En primer lugar nos revela una capacidad vesical grande (más ele 300 ce).

La cúpula vesical sobrepasa el nivel de las crestas ilíacas y lateral,. mente la sombra vesical desborda los límites de la pelvis ósea. Existe una cie1ta hipotonía y el dintel miccional es bajo. La silueta vesical es lisa. La aparición del reBujo vésico-ureteral, uní o bilateral es constante y nunca escapa a la observación bajo radiocinematografía. La cistografía miccional (si puede obtenerse) pennite la apreciación cérvico-uretral.

La cistografía postmiccional muestra la presencia o ausencia de re­siduo.

Seguidamente deben obtenerse radiografías cada 10 minutos, colo­cando el niño sentado o en posición ve1tical, para valorar la velocidad de vaciado del urétre (rellenado por reflujo) y descartar la posibilidad de una obstrucción de la unión urétera-vesical

Hasta aqtu, hemos analizado una serie de datos positivos, que no's hacen presumir la existencia de una megavejiga. Si existe alguna duda, debe procederse al diagnóstico diferencial con los dos grandes síndrom~ que evolucionan de una manera pareja.

a) La obstrucción congénita de vías bajas. b) La vejiga neurógena medular congénita (espina bífida) la ausencia

de residuo vesical va en contra de la existencia de síndrome obstructivo. Si la cistografía tniccional no nos ha dejado completamente convencidos de la normalidad meteral debemos realizar una uretrocistoscopia para con­firmarla.

El diagnóstico diferencial con las espinas bífidas manifiestas, no pre­senta naturalmente problema alguno, al contrario de lo que ocw-re en los ~asos de raquisquisis oculta (puro hallazgo radiológico). La normalidad o hgero déficit cistomanométrico van en contra de la existencia de una vejiga neur6gena medular. La comprobación de la normalidad del tono ~el esfínter anal, del reflujo del bulbo-cavernoso (Bons) y de la sensibi­hdad al calor y frío , proporcionan los datos complementarios.

TnATAMillNTO. -Los casos diagnosticados precozmente- sin resi­duo-, con un reflujo vésico-meteral ligero y sin repercusión renal algu­na, deben tratarse médicamente, combatiendo la infección y mejorando el

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tono general, siempre bafo un control peri6dico bianual por lo menos. Es fundamental instnúr al paciente sobre la necesidad de una micción fre­cuente (tliple micción), para no llegar a alcanzar las presiones intrave­sicales que mantienen como constante el reflujo vesicoru·eteral.

Los casos más avanzados, con reflujos marcados y repercusión renal deben ser b·atados quirúrg1camente. Deben realizarse operaciones anti­reflujo y plastias de agrandamiento del cuello vesical. La técnica de PA­QUIN es la que nos ha dado mejores resultados.

En casos extremos es necesaria la derivación urinaúa para salvar la vida del niño. El asa ileal (BRrCKER) es la técnica mejor y susceptible de ser corregida en el fttt:UTO, restableciendo la continuidad urinaria.

Los dos casos clínicos siguientes son muy demosn·ativos del síndrome mega vejiga.

Caso n.• 1 (Fig. 1). - V. P. Nii'ío de 13 años. A los 9 años presentó albuminuria y cilindruria, con edemas palpcbrales, por lo que fue diagnosticado de glomerulonefrJt'is crónica y sometido a dieta hipoclorurada e hipoproteica. Nunca sé le había practicado exploración urográfica. A los 13 ai'ío~ ante la persis­tencia de albuminuria es visitado por nosotros en el Instituto de Urología, en dond.e en urografía intravenosa practicac:Ja a los 10 minutos, sin micción previa, nos demuestra una dilatación de todo el aparato urinario superior en ambos- lados, y una vejiga de considerable volumen. Practicada una nueva pielografía, con micción previa, se demuestra en cambio la existencia de nparato superior con características morfológicas de absoluta normalidad, no existe residuo postrnic­cional.

Ante la sospecha del síndrome megavejiga con reflujo vesícoureteral flor la primera ·de las pielografías practicadas se efectúan en estucHo con racHocistoma­nometría. L a capacidad vesical es de 650 ce y la curva es hipotónica.

Al citado volumen se alcanza una presión intrave~ical de 20 cm de agt~a. En dicho momento se demuestra reflujo vesicoureteral en lado derecho. La clS­touretrografía mkcional practicada, seguidamente nos demuestra una norrnali~ad del tramo urinario inferior, descartando la existencia de un proceso obstructivo. El hallazgo de una vejiga de considerable volumen y reBujo vésico-ureteral c~n ausencia de obsb·ucción m'inaria inferior, junto a una curva tonométrica muy baJa, nos ¡)etmite el diagnóstico de megavejiga. No existe infección urinaria actual, por o que se le Iecomienda al nii'ío una micción frecuente, sin que lle,gue a alcanzar' los volúmenes de su vejiga a máxima distensión, para de esta forma evitar el efecto pernicioso del reBujo.

Caso n.• 2 (Fig. 2). - S. de L., de 6 años de edad, que a Jos 2 y medio presentó edemas palpebrales, con frecuentes accesos febriles, -con piuria. En U.I.V. practicada a los 10 minutos, con compresión ureteral, se observa una marcada dilatación uretopielocalicilar bilateral. En el clisé descompresivo a los 20 nrinutos desaparece la ectasia superior y la vejiga parece presentar volumen no~mal. En el clisé .v.ostmiccional, no se observa residuo vesical y sí una marcada ~hlata­ción del ureter ilíaco izquierdo. La primera de las radiografías, la compre~lVa, ~~ mostrar una marcada dif.'1tación urinaria superior nos hace sospechar la ex1sten:1a de reflujo vésico-ureteral, por lo que se le practica a dicho paciente una.,radio­cistomanometría. Se equilibra el goteo a los 450 ce de contraste, aprecuu;tdose en la radiografía tomada en este momento una gran vejiga lisa, con refluJO de

V.P.•d:l a . A lc>s 9 a . o.Lbum±nw:;'.:i.a y ,. i L:l.ndru:r.ia • P:domae pal.p«b.ral.ea . ntagn:osJ;±cado do ¡;lo:ne:ru~ ort c­f.'r:l-d.a é;ronioa. l~"poso •

kEGAVEJI:GA (se ror-ornionda micci6n cada 2-'} horas) .

S.de Le9n.6 aftoe. , IlC. )lt_?4l cf a loe 2t aftoe,,e.delllall p&lpebra.te;,

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vésico-ureleral bilateral. La curva cistométrica es de bajo tono y no existe residuo postmiccional. -

A Jos 9 meses de la anterior exploración se practica una nueva piclografla descendente, demostrándose un aumento de la ectasia urinaria superior. En la clstografia de eliminación se sigue apreciando una vejiga de volumen normal, P.ero la ectasia ureteral es ahora bilateral. La cistouretrografía miccional no muestra obstáculo ure teral alguno y en el clisé poslmicciona1 evidencia la desapa­rición de la ectasia superior y la ausencia de residuo postmiccional.

También en este caso el aumento volumétrico vesical y la ausencia de síndrome obstructivo urinario inferior, confirma el criterio diagnóstico de la megavejiga.

Pero en algunos casos diferenciación entre megavejiga como sindromc propio y vejiga grandes debida a otras causas es difícil.

En el siguiente caso, C (Fig. 3), se llegó al diagnóstico de gran vejiga por obstrucción cervical. Estableciéndose el diagnóstico aiferencial con el s1Uclrome de megavejiga.

C. C. Niña de 12 años, con repetidos episodios de piuria, fiebre y marcada di­swia. En piclografía descendente practicada $Obre los 9 años, se observa imagen de pielonefritis izquierda, ausencia de excreción renal, gran vejiga y gran residuo postmiccional. La cistografía por gravedad practicada en dicho momento, dcmos­tr6 la existencia de una veji¡¡:a de gran capacidad (790), con refl ujo vésico­ureteral bilateral. Persistía residuo vesical tras tres miccio.nes sucesivas. Diagnos­ticada de obstrucción cervical, fue sometida a resección endoscópica, 1·epet:ida anualmente durante tres años consecutivos. A los 11 años una nueva cistografía por gravedad demostraba gran reducción del volumen vesical (475 ce) reflujo vésico-ureteral derecho y sólo reflujo vésico-ureteral izquierdo en la cistograf1a postmiccional.

El residuo postrniccional había disminuido grandemente, se le practicó segui­damente una nueva resección endoscópica y a los 12 años en pielograma a los 15 ~inutos, aparece imagen renal derecha, con evidentes _signos de pielonefritis, er1 •magen análoga a la del riñón izquierdo, y de la cual había mejorado la calidad radiográfica. Una cistografía de eliminacion en dicho momento, nos demostró qtle la vejiga se vaciaba (500 ce) con 30 cm de presión. Solamente se demostró reflujo vósico-ureteral derecho.

En dicho caso es evidente que la disminución de la resis tencia cervical, ha logrado reducir la presión miccional en forma tal que ha hecho desaparecer el rellujo vésico-ureteral con lo que, librados ambos riñones de la presión retrógrada, ~ q~e dicho Jef!ujo les sometía, se ha logrado tma mejoría funcional del riñón ¡zqwerdo y la visualización radiológica del riñón derecho, que hasta dicho momento se consideraba anulado funcionalmente.

El diagnóstico diferencial entre megavejiga y vejiga grande por alte­ración neurogénica, es ·también fundamental.

Caso !:'· Sanz (Fig. 4), paciente de 34 aiios. A los 26 años se le practicó n.ehectomta derecha por pionefrosis. Historia antigua de fiebre, polaquiuria, disu­na c~n l1.1mbalgia izguienla en la micción. En P.D. a los 20 minutos, se observa Ina l~gera ~xtasia ureteroJ?.iéloeali.cilar del riñón restante (lado izquierdo). Asimismo a ¡ x¡stenc¡a de agenesia de sacro. En la cisrograf ía ele eliminación, vejiga de gran vo umen trabeculada, con gran residuo postrnicciomil. La radiocistomanometr!a nos muestra vejiga de gran capacidad (1.300 ce) con aparición de reflujo vésico­ureteral a la máxima clistensióp. vesical en c1ue se alcanza una presión ele 75 cm de agua. Se le practica a dicha paciente una resección endoscópica de cuello

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258 A.-.ALES. SECCIÓN CffiUGÍA

vesical, observándose en la siguiente ra~liocistomanometría la reducción de 'la capacidad vesical a 70 ce y la desaparición del reflujo vésico-ureteral. Tras una nueva resección endoscópica de cuello vesical, se ha logrado que en la cistografía de eliminación tenga un aspecto normal y la desaparición del residuo postmic­cional. En este aspecto la vejiga neurógena- en este caso secundaria a la agenesia sacro - se comporta en forma análoga a la obstruéción cervical por lo que los resultados de la resección cervical, ar disminuir la resistencia miccional-, condi­cionan la desaparición del reflujo y la mejoría clínica subsiguiente.

Es. fundamental el diagnóstico diferencial de megavejiga y la dilata­ción vesical obstntetiva, ya que en este último caso la · anulación de la obstrucción condiciona la recuperació11 vesical, mienb·as que en la mega­vejiga, por tratarse de una malformación congénita e intrínseca de la misma vejiga, es a veces suficiente el control médico y el entrenamiento miccional.

Instituto de Urología. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona. (Director: Dr. A. PurGVERT.)

QUERATOSIS DEL GLANDE.

A PÍlOPÓSITO DE UN CASO CL.ÍNICO

C. PELUCÉ PEÑA

La evolución totalmente anormal de una circuncisión practicada en el enfermo que se reseña nos ha obligado a dar a conocer esta historia cHnica.

La ~alta casi absoluta de referencias bibliográficas modernas, su rareza y como decíamos su evo1uci6n, ·nos mueve a comentarla.

En primer lugar se resuniirá muy brevemente la enfermedad para pasar al caso clínico.

La queratosis del glande es un tumor benigno de pene, pero con po· tencialidad a la degeneraciÓJ!.

SlN'üNIMlAS. - Iliperqueratosis del glande, cuernos del glande, cuer· ·nos del pene.

LOCALIZACIÓN. - Base del glande y proximidades del surco bálano­prepucial; puede ser único o múltiple. Dejamos aquí de lado todas las hiperqueratosis que, como tales, pueden aparecer en cualquier lugar del