Aspectos da dor em portadores de DORT prevenção e ganho ... · Aspectos da dor em portadores de...
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Aspectos da dor em portadores de DORT
prevenção e ganho secundário.
Carlos Souto dos Santos Filho Medicina Física e Reabilitação
Médico Reabilitador Banco Santander
DORT - Histórico
Escrivães costureiras
1713 1818
Tenossinovite traumática
1891
Entorse das lavadeiras
"Taylorism" artesãos
Cãibra escrivão telegrafistamúsicos
Sec. XIX Sec. XVIII 1910
DORT - Histórico
Sistema japonês Fordism
Sociotechnical systems
1951 1940 - 1960 1980
DORT - Histórico
Epidemiologia, Conceitos e
Terminologia
Prevalência 425.000 (1996) – 65% dças ocupacionais Bureau of
Labor Statistics 1998
Impacto econômico
Tratamento > U$ 140 bi (> 2000) Feuerstein, M. 1998 Custo total de afastamento trabalho e tto de DORT cirúrgica >
U$ 24.158 Pinkham, J. 1988
DORT >> “occupational overuse syndrom”; “repetitive strain
injuries”; “work-related musculoskeletal disorders”
Comitê Nacional de Cervicobraquialgia do Min. Trabalho
“National Institute for Occupational Safety and Health” (NIOSH)
INSS (1987) >> LER; Portaria N. 4.062 (tenossinovite
ocupacional)
Fatores associados
Características que diferenciam dor aguda de crônica
Coexistência de Dor Nociceptiva e Neuropática
Dor Mista Dor Neuropática Dor Nociceptiva
Exemplos
Cervicobraquioalgia ou Lombociatalgia Radiculopatias Dor Oncológica Neuropatias Compressivas
Aumento da prevalência
Novos hábitos de vida: sedentarismo, estresse;
Modificações do meio ambiente: ruído;
Prolongamento da sobrevida em geral, incluindo-se as doenças naturalmente fatais;
Aumento prevalência das doenças crônicas;
Decréscimo da tolerância ao sofrimento do homem moderno;
Brasil semelhante aos países industrializados;
Grave problema de saúde pública
ANSIEDADE
HOSTILIDADE DEPRESSÃO
Comportamento doloroso
Sofrimento
Nocicepção
Sensação de dor
Pensamentos
Emoções
Ambientes
Fatores envolvidos
Ingestão de drogas
Problemas conjugais
Desgostos, perdas pessoais
Desajustamento social
Recompensas pessoais
Recompensas financeiras
Depressão
Anormalidades da personalidade
Problemas familiares
história de traumatismo
ou doença + Expressão
do sofrimento
Apresentação da Dor
Avaliação clínica
Anamnese dirigida para dor
Pesquisar
Sinais de sensibilziação periférica e central
Comorbidades e controles clínicos
Tratamentos prévios >> resultados / efeitos adversos
Sono e ritmo biológico
Anamnese Ocupacional
Histórico Ocupacional anterior (carteira trabalho);
Ac. Trab. / Doenças Rel.Trab. / CAT / Afastamentos;
Histórico ocupacional atual / descrição das atividades;
Exposição a ag. químicos/biológicos;
Exames médicos ocupacionais;
Uso de EPI e EPC;
Condições ambientais:
>> Temperatura;
>> Iluminação; >> Ventilação; >> Ruído elevado; >> Vibração;
Anamnese Ocupacional Fatores organizacionais e psicossociais
Turno de trabalho: fixo / rodiziante / diurno /noturno
Horas extras ? Nº por sem
Exigência de produção? Pressão constante da chefia?
Pausas? Como? Rodízio de atividades? Periodicidade;
Controle sobre as pausas? Ritmo acima do limite?
Controle sobre o ritmo? Desgaste emocional?
Alto grau de responsabilidade ? Alto grau de atenção ?
Várias tarefas na jornada ? Possibilidade de aprender ?
Influência no planejamento ? Autonomia?
Satisfação e realização pessoal no trabalho ?
Pode conversar com colegas durante trabalho?
Avaliação Ergonômica
Avaliação Funcional e Complementar
Escalas de DOR;
Qualidade de vida/dor : WHOQOL;
Inventário de depressão de Beck;
Sono: Qualidade de Sono de Pittsburgh;
Ergonomia: Índice de capacidade para trabalho;
Escala de Satisfação no Trabalho do Ocupational Stress
Indicator;
Atividade física:IPAQ;
Uso/abuso de álcool: CAGE;
CIF (core sets) ???
PRINCIPAIS SÍNDROMES CLÍNICAS
Transtornos Músculo-Esqueléticos Neuropatias Ocupacionais
1. Bursites; 1. Sd Desfiladeiro Torácico;
2. Tenossinovites; 2. Sd Pronador Redondo;
3. Epicondilites; 3. Sd Túnel Carpo;
4. Sd Dor Miofascial; 4. Sd Nervo Interósseo Posterior
5. Fibromialgia; 5. Sd Canal de Guyon;
6. Cistos sinoviais; 6. Sd Dor Complexo Regional;
7. Dedo em gatilho; 7. Distonias focais e segmentares
8. Cefaléia cervicogênica;
Hand-Arm Vibration Syndrome
DOR e Psiquiatria
ESTADO DA ARTE
>> Aspectos psicológicos da dor;
>> Comportamento doloroso;
>> Transtornos Psiquiátricos e dor;
Med Clin N Am 94 (2010) 1217–1227
Clin J Pain Volume 25, Number 3, March–April 2009
Transtornos Psiquiátricos
Estado de "stress" pós-traumático
Transtornos de adaptação
Transtornos fóbico-ansiosos
Episódios Depressivos
Neurastenia (inclui “Síndrome de Fadiga”)
Transtorno do ciclo vigília-sono, devido a fatores não-orgânicos
Síndrome de Burnout, Síndrome do esgotamento profissional
Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho
Transtornos Mentais Relacionados ao Trabalho
Portaria MS nº 1339
Transtorno dissociativos (de conversão) Transtorno neurovegetativo somatoforme Transtorno doloroso somatoforme persistente Esquizofrenia
Reabilitação Física
Modelo tradicional
• Manifestação de doença
• Médico
• Expert no alívio da dor
• Passiva
• Cura ou alívio
• Farmacológico e técnica
• Queixas
Dor corresponde à lesão
Sem lesão = dor irreal
Dissocia pensamentos sobre dor
Causas
Modelo biopsicossocial
• Experiência biológica, social e
psicossocial
• Doente
•Educador, motivador, médico
cuidador
• Proativa
• Aumento da função, melhora da
qualidade vida, resgate ou melhora
das relações
• Educacional, motivacional,
interpessoal, psicológico,
farmacológico e técnica
• Relações recíprocas entre queixas
sentidas e emoções, processos
psicológicos e funções
interpessoais
Pensamentos do doente sobre
dor
Amplitude do impacto da dor
RESTRIÇÃO AO TRABALHO:
>> Sim? Não?
>> Qual(is)?
>> Estratégias de Retorno trabalho?
TIPO DE INCAPACIDADE:
>> Parcial ? Total?
>> Temporária ? Permanente?
Reabilitação Profissional
>> Depende da economia local, disponibilidade de emprego, acesso a programas de reabilitação profissional e do suporte dos empregadores.
>> Defasagem nas habilidades laborais;
>> Estereótipo de empregado afastado;
>> Meta-análise (11 estudos): tto conservador x tto multiprofissional. Tx de retorno ao trabalho é 2 x no tto multimodal.
>> Lombalgias crônicas com tto convencional: seguimento após 3 m pós tto, a Tx de retorno ao trabalho é mínima.
Reabilitação Profissional
Reabilitação Profissional
>> É a possibilidade de danos para o trabalhador ou para a sociedade caso o empregado seja responsável por tarefas específicas.;
>> Exemplo: Crises epilépticas não controladas em pilotos de avião e motoristas profissionais;
>> Quando o empregado NÃO deve realizar determinada tarefa por causa de risco = restrições de trabalho pelo médico do trabalho;
>> Americans with Disabilities Act of 1990 = empregador pode negar vaga ou restringir atividades nas situações em que as tarefas representam risco substancial de dano ao empregado ou a outros;
>> Situações ortopédicas comuns:
1. Status pós cirurgia reconstrução manguito rotador;
2. Instabilidade anterior e medial do joelho;
R I S C O
>> Refere-se a força, flexibilidade e resistência;
>> Situação onde o trabalhador está totalmente preparado as atividades;
>> Capacidade atual depende do nível de atividade física do trabalhador e da performance do sistema cardiopulmonar e músculo-esquelético.
>> Exemplos:
1. Ruptura do manguito rotador – incapacidade para levantar ombro > 90o;
2. Em Teste ergométrico (esteira) o trabalhador atingiu apenas 4 METs na FC MAX e o esforço exigido no trabalho é de 6 METs;
>> Modelos de verificação: teste de avaliação de capacidade funcional;
C A P A C I D A D E
>> Conceito psicofisiológico. Refere-se a sintomas de dor e ou fadiga. “Capacidade confortável”;
>> É subjetiva e não possível de mensurar. Tem relação com ganho secundário e ou litígio no trabalho;
>> Avaliação depende da expertise dos médicos;
>> Situações comuns:
1. Osteoartrose e dor;
2. Dor generalizada e incapacidade para trabalho;
T O L E R Â N C I A
1. Qual é o trabalho em questão?Descrição sumária de todas as atividades;
2. Qual problema de saúde do trabalhador? Permanente ou temporária?
3. Tem critérios para invalidez ao trabalho?
4. Existe risco substancial de dano com as tarefas?
5. O trabalhador é capaz fisicamente a este trabalho?
6. Capacidade boa e risco aceitável e trabalhador desejar fazer as tarefas. Verificar as condições clínicas.
7. Capacidade boa e risco aceitável, mas trabalhador não desejar fazer as tarefas (devido pouca tolerância). Existem informações clínicas objetivas compatíveis com tolerância referida?
AVALIAÇÃO CAPACIDADE AO TRABALHO: 7 Steps
Condutas Médico-Legais
Diagnóstico DORT tem mesma equiparação com Acidente do Trabalho;
Estabelecimento de nexo causal >>
1. Ativ. ocupacional geradoras de DORT;
2. Ativ. ocupacional que tenha gerado casos anteriores e ou evidência após vistoria posto trabalho;
3. Caso isolado confirmado após vistoria posto trabalho;
Emissão de CAT (no momento diagnóstico ou 10 dia incapacidade);
Aspectos Forenses
Dificuldades nas perícias cíveis, trabalhistas e previdenciárias;
Qualidade técnica das perícias;
Simulação e dissimulação;
Ganho secundário / litígio;
Dificuldades na Assistência à saúde;
Benefícios de Auxílios- Doença Previdenciários Ano 2007 -
totalizando 1.825.508 (BR)
Enfermidades Total
Dças musculo-esqueléticas 426.749 23,37%
Lesões, envenenamentos e causas externas 389.159 21.31%
Transtornos mentais 216.512 11.8 % Benefícios de Auxílios-Doença Previdenciários Ano 2007 -
totalizando 216.512 (BR)
Enfermidades Total
1- Transtornos do humor (F 30 – F39)
Epis. Depres.( F32) = 74.418 Transt. Depres. Recor. ( F33) = 26.717
Total= 101.135
------------------------------------------------------------------------------------
2- Transtornos neuróticos, TEPT, ansiosos (F 40 – F49)
118.236 54,6%
-----------------------
38.219 17,65%
3- Transtornos Mentais devidos a substâncias psicoativas (F 10 – F19) 27.517 12,7%
4- Esquizofrenia , transtornos esquizotípicos (F 20 – F29) 25.213
Promoção e Prevenção
Evidência científica:
Condicionamento físico;
Fortalecimento muscular;
Ginástica laboral >> sem evidência;
Estratégias nas empresas:
PCMSO // PPRA ativos e funcionais;
Terapia ecológica;
OBRIGADO!!!!!!
Carlos Souto dos Santos Filho Medicina Física e Reabilitação IMREA / HC / FMUSP
Médico do Trabalho HC FMUSP
Médico Perito Judicial
CASE_ SD DOR PÓS
LAMINECTOMIA
Anamnese Identificação: P.F., 43a, ♂, casado, natural de
Tangara (RN), residente em Carapicuíba (SP), ensino médio completo.
Dados Ocupacionais: Vigilante de empresa privada desde nov/95. Anteriormente tinha carga horária de 12 horas/dia em regime de 5 dias de trabalho para 1 dia/folga. No último emprego tinha regime de plantão de 12 horas em 1d trabalho / 1d folga. Relatava dificuldades na organização do trabalho e pressão por partes da chefia.
Situação laboral atual: Atualmente afastado sem beneficio (INSS).
FUNÇÃO ADMISSÃO SAÍDA
Ajudante Produção 22/09/87 28/12/87
Ajudante Geral 04/02/88 01/10/90
Porteiro 10/09/92 06/10/95
Vigilante 09/11/95 30/08/05
Vigilante 11/03/06 Afastado
>> Refere que há 6 meses apresenta dor em região lombar, em pontadas, em choques, em queimor, moderada, às vezes intensa com irradiação para membros inferiores até nível das coxas (face posterior). >> Fatores agravantes: alterações climáticas, posição sentada ou ortostática prolongada, sobrecarga ergonômica tipo suspender pesos, em movimentos bruscos de hiperextensão lombar, em situação estressantes da dinâmica familiar e social. >> Melhora com analgésicos (curta duração de alivio), repouso relativo na posição deitada. >> Cirurgia: laminectomia descompressiva de L3/L4 para hérnia discal em 13/04/10. >> Evolução: após um mês de pós operatório teve recidiva com piora da dor.
>> Outros fatores associados: refere cefaléia tipo tensional frontal episódica, sintomas de taquicardia e sudorese em situações de picos álgicos. Sono com padrão não reparador, insônia freqüente, despertares com dor e hipersonolência diurna. Antecedentes Pessoais e familiares: Sem outras co-morbidades;Familiares: sem relevância. Hábitos de Vida: sem vícios; atualmente sem atividade física devido dor; sem atividades de lazer.
Exame Físico: Entrevista psiquiátrica direcionada: refere angústia, tristeza, labilidade emocional, dificuldades de memória, desespero perante cura da dor e dificuldade em lidar com a deficiência física; tem suporte familiar. Bom Estado Geral, AAA, sobrepeso. Pele: cicatriz cirúrgica em região lombar com bom aspecto. Exame neurológico: reflexos preservados, força preservada nos miótomos das raízes lombares e sacrais. Hipoestesia em região paravertebral nos níveis de L2-L5 . Exame músculo-esquelético: restrição ADM na coluna vertebral, pontos gatilhos em mm paravertebrais, quadrado lombar, glúteos, piriforme e IQT s;
discreto encurtamento flexores quadris e flexores joelhos.
Dor: VAS 9
Figura 1. Aspecto clínico da cicatriz cirúrgica do periciando
Figura 2. A e B - Aspecto clínico da postura ortostática do paciente (AP)
Figura 3. Aspecto clínico da postura ortostática do paciente (perfil)
Figura 4. A e B - Aspecto clínico da postura dinâmica em flexão e extensão da coluna lombo-sacra (de perfil).
Exames complementares: PÓS OPERATÓRIO TC Coluna Lombar: sinais de laminectomia bilateral e de apofisectomia espinhosa de L3/L4; tecido obliterando o espaço peridural anterior em L3/L4; presença de osteófitos; presença de tecido (disco) deslocando a gordura epidural anterior central e tocando a face ventral do saco dural; abaulamento discal posterior em L4/L5 retificando a face anterior do saco dural neste nível; RNM coluna Lombo-Sacra (18/05/10): >> Sinais de espondilodiscoartrose; >> Hérnias discais em L3/L4 + L4/L5 + L5/S1; >> Discreta redução foraminal de L3 a S1;
Figura 5. Aspecto radiológico por RNM de coluna lombo-sacra
Diagnósticos: >> SD DOR PÓS LAMINECTOMIA LOMBAR; >> PÓS OPERATORIO TARDIO DE LAMINECTOMIA L3/L4 bilateral; >> DOR CRÔNICA COM SINAIS DE SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL E PERIFÉRICA; >> TRANSTORNO DO SONO;
>> Depende da economia local, disponibilidade de
emprego, acesso a programas de reabilitação
profissional e do suporte dos empregadores.
>> Defasagem nas habilidades laborais;
>> Estereótipo de empregado afastado;
>> Meta-análise (11 estudos): tto conservador x tto
multiprofissional. Tx de retorno ao trabalho é 2 x no tto
multimodal.
>> Lombalgias crônicas com tto convencional: seguimento
após 3 m pós tto, a Tx de retorno ao trabalho é mínima.
Reabilitação Profissional
>> Riscos: SIM ou NÃO
Quais:
Restrições:
>> Capacidade:
Qual conduta adotar??
>> Tolerância referida pelo paciente: impossibilidade de
permanecer em posição de pé por mais de 30 min.
Reabilitação Profissional
>> Conclusão da Reabilitação ???
Reabilitação Profissional