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Aspectos epidemiológicos e medidas de controle da Esquistossomose Mansônica no Brasil

Vitor Gaudencio de Andrade PassosEngenheiro Sanitarista e Ambiental, Escola Politécnica, Universidade Federal daBahia (UFBA).

Luiz Roberto Santos MoraesEngenheiro Civil (EP/UFBA) e Sanitarista (FSP/USP), M.Sc. em Engenharia Sanitária(IHE/Delft University of Technology), Ph.D. em Saúde Ambiental (LSHTM/Universityof London), Professor Titular em Saneamento do Departamento de EngenhariaAmbiental da Escola Politécnica e do Programa de Pós-Graduação em Saúde,Ambiente e Trabalho da Universidade Federal da Bahia

Objetivos

1. Traçar um breve diagnóstico sobre a distribuição daEsquistossomose Mansônica no Brasil, apresentando:

a. Dados estimados de prevalência e quantidade deportadores da doença, por estados e macrorregiões;

b. Dados sobre internações hospitalares e mortalidade peladoença;

c. Números de casos notificados da doença entre 2001 e2008, por estados e macrorregiões;

2. Destacar o papel das medidas de saneamento básicopara o controle integrado deste problema de saúdepública.

• Esquistossomoses: doenças causadas por helmintos(vermes) parasitas, trematódeos, do gêneroSchistossoma;

• Espécies: Schistosoma haematobium, Schistosomajaponicum, Schistosoma mekongi, Schistosomamansoni, dentre outras;

• Schistosoma mansoni: é a espécie de interesse para asaúde pública brasileira, agente da esquistossomosemansônica;

• Conhecida popularmente, como “xistosa”,“xistossomose”, “doença do caramujo”, “barriga d’água”.

Introdução / Justificativa

• Doença de evolução crônica e gravidade variada, que podecausar diversas alterações no organismo do portador,inclusive levando-o à morte, sobretudo nas formas maisgraves;

• Fatores que influenciam na gravidade: cepa do parasito, cargaparasitária adquirida (intensidade da infecção), idade, estadonutricional e resposta imunológica do indivíduo infectado;

• Sintomas incluem:

– Fase aguda: urticária, febre, sudorese, calafrios, emagrecimento, dorabdominal e dores de cabeça, diarréia, náuseas, vômitos, tosse seca,alergias, manifestações pulmonares, discreto aumento do fígado e baço(hepatoesplenomegalia);

– Formas crônicas: diarréias, dor ou desconforto abdominal, epigastralgia,hepatoesplenomegalia (aumento do fígado e baço), anemia acentuada,desnutrição, transtornos na circulação, ascite (aspecto característico de“barriga d’água”), dentre outros. Incapacitação parcial ou total e óbito.



Fonte: CARVALHO et al., 2005 apud BORGES, LEMOS e FERRETE, 2008.Figura 01. Ciclo evolutivo simplificado do S. mansoni.

Transmissão da doença:

•agente etiológico: S. mansoni;•hospedeiro definitivo: homem epossivelmente animais;•fonte de infecção: hospedeiros definitivoseliminando ovos viáveis;•via de eliminação: fezes;•veículo de contaminação para oshospedeiros intermediários: águacontaminada com larvas de S. mansoni,fase miracídio;•forma infectante para hospedeirosintermediários: miracídio;•hospedeiros intermediários: caramujos deágua doce – B.glabrata, B. straminea e B.tenagophila;•forma infectante para os hospedeirosdefinitivos: fase larvária, cercária;•veículo de contaminação para oshospedeiros definitivos: água contendocercária;•porta de entrada: pele e mucosa doshospedeiros definitivos.

(FUNASA, 1998, p. 25).

• Transmissão da doença: depende, essencialmente, da exposição doindivíduo a coleções hídricas, onde existam caramujos Biomphalaria(hospedeiros intemediários), e previamente contaminadas por fezesque contenham ovos viáveis do parasito, eliminados pelo portadorda doença;

• A transmissão da doença e a manutenção/expansão da endemia noBrasil estão relacionadas ao padrão socioeconômico da população,e a outros fatores de ordem biofísica, cultural e comportamental, taiscomo:

– fatores ambientais (clima, altas temperaturas, forte luminosidade - hospedeirointermediário);

– saneamento do meio;

– migrações internas;

– atividades de lazer, profissionais ou domésticas;

– faixa etária;

– educação sanitária.


• Esquistossomoses: endemia mundial, ocorrendo emcerca de 52 países (predominantementesubdesenvolvidos ou em desenvolvimento). A OMSestima que existam mais de 200 milhões deinfectados (REY, 1992 apud BORGES, LEMOS eFERRETE, 2008; KATZ e ALMEIDA, 2003);

• No Brasil, onde se estima que o número deindivíduos infectados ultrapasse seis milhões (KATZe ALMEIDA, 2003; PORDEUS et al., 2008), essaendemia também é um sério problema de saúdepública;


Introdução / Justificativa• Principais áreas endêmicas no Brasil: Região Nordeste (principalmente na

faixa contínua ao longo do litoral) e Região Sudeste (principalmente MinasGerais) (BRASIL, 2005; BORGES, LEMOS e FERRETE, 2008).

Fonte: adaptado de BRASIL, 2005 apud BORGES, LEMOS e FERRETE, 2008.

Figura 02. Distribuição geográfica das áreas endêmicas e focos isolados da doença, no Brasil.

Fonte: GT-Esquistossomose/CDTV/CGDT/SVS/MS apudBRASIL, 2005.

Figura 03. Distribuição geográfica da doença, em função das taxas de prevalência, no Brasil, em 2004.

Objetivos

1. Traçar um breve diagnóstico sobre a distribuição daEsquistossomose Mansônica no Brasil, apresentando:

a. Dados estimados de prevalência e quantidade deportadores da doença, por estados e macrorregiões;

b. Dados sobre internações hospitalares e mortalidade peladoença;

c. Números de casos notificados da doença entre 2001 e2008, por estados e macrorregiões;

2. Destacar o papel das medidas de saneamento básicopara o controle integrado deste problema de saúdepública.

• Revisão da literatura: consulta a artigostécnico-científicos, livros, guias, dentreoutros;

• Consulta e tratamento dos dados decasos notificados da doença (2001-2008), obtidos na base de dados doSistema de Informação de Agravos deNotificação (SINAN) do Ministério daSaúde do Brasil.

Metodologia

Resultados e Discussão

Prevalência e número absoluto de portadores

• Revisão bibliográfica: carência de dados precisos sobrenúmero de portadores da doença, porém alguns trabalhosrealizaram estimativas;

• Passos e Amaral (1998, apud KATZ e PEIXOTO, 2000):– dados da FUNASA;

– estimaram portadores no Brasil = 2,5 milhões;

– pessoas expostas ao risco de contrair = cerca de 25 milhões.

• Katz e Peixoto (2000):– números anteriores estariam subestimados?

– nova estimativa, considerando:• As taxas de prevalências no ano de 1997, citadas por Passos e Amaral (1998),

seriam representativas da população dos estados;

• Dados populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).



Estado População(1) Prevalência(2) N° positivos

Região Norte 236.065Rondônia 1.255.522 4,31 54.113Pará 5.650.681 3,22 181.952

Região Nordeste 4.335.292Maranhão 5.295.452 6,20 328.318Piauí 2.695.676 0,00 0Ceará 6.920.292 4,16 287.884Rio Grande do Norte 2.594.340 5,62 145.802Paraíba 3.331.673 8,98 299.184Pernambuco 7.466.773 17,08 1.275.325Alagoas 2.663.071 18,18 484.146Sergipe 1.657.164 23,60 391.091Bahia 12.709.744 8,84 1.123.541

Tabela 1: Estimativa do número de portadores de esquistossomose mansônica, por estado brasileiro, em 1997.

(1) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE, 1997; (2) Passos e Amaral, 1998;

Fonte: adaptado de KATZ; PEIXOTO, 2000.


Prevalência e número absoluto de portadoresTabela 1: Estimativa do número de portadores de esquistossomose mansônica, por estado

brasileiro, em 1997.

(1) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE, 1997; (2) Passos e Amaral, 1998;

Fonte: adaptado de KATZ; PEIXOTO, 2000.

Estado População(1) Prevalência(2) N° positivos

Região Sudeste 1.682.169Minas Gerais 16.904.977 7,84 1.325.350Espírito Santo 2.853.098 7,09 202.285Rio de Janeiro 13.555.657 1,14 154.534

Região Sul 99.153Paraná 9.142.215 0,77 70.395Santa Catarina 4.958.339 0,58 28.758

Estados não examinadosAcre 500.185 - -Amazonas 2.460.602 - -Roraima 254.499 - -Amapá 401.916 - -Tocantins 1.080.753 - -São Paulo 34.752.225 - -Rio Grande do Sul 9.762.110 - -Mato Grosso do Sul 1.964.603 - -Mato Grosso 2.287.846 - -Goiás 4.639.785 - -Distrito Federal 1.877.015 - -

TOTAL Brasil(4) 159.636.413 6.352.678



• Número absoluto de portadores em 1997, estimado: 6.352.678.

• A estimativa realizada possui limitações, mas o esforço é válido poisoferece forte indicativo de que o número de portadores é de fatobem superior aos 2,5 milhões estimados anteriormente.

• Estados com maior número absoluto de infectados:

Estado Nº positivos% em

relação ao Brasil

Minas Gerais 1.325.350 20,9%Pernambuco 1.275.325 20,1%Bahia 1.123.541 17,7%Outros estados 2.628.462 41,4%Total Brasil 6.352.678 100,0%

3.724.216 infectados

(58,6 %)

Macrorregião Nº positivos% em

relação ao Brasil

Nordeste 4.335.292 68,2%Sudeste 1.682.169 26,5%Demais 335.217 5,3%Total Brasil 6.352.678 100,0%


Prevalência e número absoluto de portadores• Macrorregiões com maior número absoluto de infectados:

• Estados com maiores prevalências (número relativo):– Sergipe: 23,60 %– Alagoas: 18,18 %– Pernambuco: 17,08 %

• Carvalho e outros (1998): Alagoas ocupava, na ocasião, o primeiro posto,com prevalência de 43,3%, seguido de Pernambuco, com 15,2%.

• Necessidade de esforços para levantar dados precisos de prevalência dadoença e número de infectados, nos diversos estados brasileiros, visandosubsidiar as ações de controle da endemia.

6.017.461 infectados

(94,7 %)

Resultados e DiscussãoInternações hospitalares e mortalidade

• Redução do número de internações hospitalares nadécada de 1990:

3293

1314

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

1991 1998

Ano

Inte

rnaç

ões

hosp

itala

res

Fonte: adaptado de KATZ e PEIXOTO (2000)

Resultados e DiscussãoInternações hospitalares e mortalidade

• A mortalidade pela doença é ainda bastante elevada. Entre1980 e 2003, foram registrados 14.463 óbitos (FERREIRAe SILVA, 2007);

• Redução da mortalidade, principalmente após 1986 (PECE- Programa Especial de Controle da Esquistossomose) -quimioterapia como estratégia de controle da doença;

• No entanto, as prevalências e o estabelecimento de novosfocos de transmissão continuam em expansão. Assim, aendemia tem assumido uma expressão menos letal, porémainda largamente incapacitante e causadora de enormesdanos físicos e morais (FERREIRA e SILVA, 2007).

Resultados e DiscussãoCasos notificados

• Casos confirmados da parasitose, notificados entre 2001 e 2008 noSistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN, 2009):

Total (2001-2008)

% em relação ao Brasil

(2001-2008)

Total (2001-2008)

% em relação ao Brasil

(2001-2008)Acre 4 0,00% Distrito Federal 150 0,04%Amapa 1 0,00% Goias 318 0,09%Amazonas 7 0,00% Mato Grosso 193 0,06%Para 111 0,03% Mato Grosso do Sul 47 0,01%Rondonia 1.453 0,42% TOTAL Região C.Oeste 708 0,21%Roraima - -Tocantins 7 0,00% Espirito Santo 35.113 10,18%TOTAL Região Norte 1.583 0,46% Minas Gerais 16.668 4,83%Alagoas 3.573 1,04% Rio de Janeiro 1.476 0,43%Bahia 136.995 39,70% Sao Paulo 18.322 5,31%Ceara 647 0,19% TOTAL Região Sudeste 71.579 20,75%Maranhao 1.371 0,40%Paraiba 1.471 0,43% Parana 2.007 0,58%Pernambuco 49.211 14,26% Rio Grande do Sul 84 0,02%Piaui 17 0,00% Santa Catarina 59 0,02%Rio Grande do Norte 1.575 0,46% TOTAL Região Sul 2.150 0,62%Sergipe 74.159 21,49%TOTAL Região Nordeste 269.019 77,97% BRASIL 345.039 100,00%

Estados

Casos notificados

Estados

Casos notificados


• Grande maioria dos casosnotificados (2001-2008)encontra-se na regiãoNordeste - cerca de 78%do total.

• A região Sudeste tambémapresentou um númeroexpressivo de casosnotificados da doença -aproximadamente 21% dototal.

Figura 04. Distribuição dos casos notificados no SINAN (2001-2008), por macrorregião.

Fonte: SINAN, 2009.

77,97%

20,75%

0,62% 0,46% 0,21%

Região Nordeste Região Sudeste Região Sul

Região Norte Região Centro-Oeste

TOTAL (Brasil) = 345.039

39,70%

21,49%

14,26%

10,18%

5,31%4,83% 4,22%

Bahia Sergipe PernambucoEspírito Santo São Paulo Minas GeraisDemais estados

TOTAL (Brasil) = 345.039


• Os estados que apresentaramos maiores números de casosnotificados:

– Bahia (39,70% do total);– Sergipe (21,49%);– Pernambuco (14,26%);– Espírito Santo (10,18%);– São Paulo (5,31%);– Minas Gerais (4,83%).

• Em conjunto: 95,78% do total.

• Doença subnotificada - casosnotificados representamapenas parcela da incidênciareal da doença. Figura 05. Distribuição dos casos notificados

no SINAN (2001-2008), por estado.

Fonte: SINAN, 2009.

Resultados e DiscussãoO saneamento no controle integrado

• Controle da esquistossomose – grande complexidade:transmissão resulta da interação de diversos fatores de ordemambiental, social, econômica, e cultural;

• Multicausalidade – demanda por estratégias integradas decontrole, envolvendo diferentes profissionais;

• Estratégias de controle:– Quimioterapia;

– Controle e combate aos caramujos transmissores;

– Medidas de saneamento básico;

– Educação sanitária;

– Dentre outras.

Controle integrado

Melhores resultados


• Saneamento básico:– Grande eficácia, pois geram modificações das condições de

transmissão da esquistossomose (além de outrasenfermidades);

– Solução para disposição de excretas ou rede coletora deesgotos sanitários: evitam a eliminação inadequada dos dejetosem coleções hídricas;

– Abastecimento de água de qualidade, e com regularidade:diminui a necessidade do indivíduo suscetível se expor a corposd’água potencialmente contaminados.

• Diversos trabalhos na literatura técnica demonstram osbenefícios das intervenções de saneamento básico nocontrole da parasitose.


• Lima-e-Costa e colaboradores (1987, apud ESREY et al.,1991):

– Sudeste Brasileiro;– Estudou crianças entre 5 e 14 anos;– Conclusão: na ausência de rede de abastecimento de água nas suas

casas, elas apresentaram 2,3 vezes maior probabilidade de adquirir ainfecção e 7,3 vezes maior probabilidade de apresentar esplenomegalia(indicativo das formas severas).

• Barbosa e colaboradores (1971, apud ESREY et al., 1991):– Nordeste Brasileiro;– Relatou a prevalência da infecção antes e depois de uma campanha

(saneamento básico + educação sanitária);– Construção de latrinas para cada casa, torneiras comunitárias,

lavanderias, chuveiros e bombas manuais;– Em 7 anos, as crianças abaixo de 14 anos exibiram uma queda na

prevalência da doença: tal queda foi 77% mais acentuada nascomunidades onde se realizaram as intervenções.


• Moza e colaboradores (1998), no entanto,alertam:

– Construção de latrinas, tanques de roupa, chuveiros,poços artesianos e bombas manuais pode favorecer oaparecimento de novos focos de transmissão(vazamentos de água ou abandono das instalações);

– Tais melhorias devem ser acompanhadas por drenagemdo solo e manutenção adequada das instalações, paraque não haja risco de seus efeitos serem contrários aoesperado.

ConclusõesNo Brasil, diversos fatores de caráter ambiental, cultural,comportamental e socioeconômico têm contribuído para amanutenção da endemia;

O trabalho de Katz e Peixoto (2000) estimou o número deportadores de esquistossomose em 1997, no Brasil, em cerca de6,4 milhões. Maior número encontra-se em MG, PE e BA e, emtermos de macrorregiões, na região Nordeste;

Necessidade de levantar dados mais precisos sobre a prevalênciada doença, para subsidiar as ações de controle;

Nordeste e Sudeste apresentam o maior número de casosnotificados no SINAN entre 2001 e 2008 (78% e 21% do total,respectivamente). Os estados com mais casos notificados são BA,SE, PE, ES, SP e MG (em conjunto, 95,78% do total);

As ações de saneamento básico podem exercer papel fundamentalno controle integrado da doença, alcançando grande eficácia, comodemonstrado pelos trabalhos revisados.

Referências1. BARBOSA, F. S. The Control of Schistosomiasis. Cadernos de Saúde Pública, v.9,

n.4, p.519-522, out./dez. 1993.

2. BORGES, E. A.; LEMOS, J. C.; FERRETE, J. A. Fauna de moluscos (Biomphalaria)vetores da esquistossomose mansônica nos cursos d’água do assentamento dereforma agrária Ezequias dos Reis, no município de Araguari – MG. HorizonteCientífico, v.1, n.8, 2008.

3. BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. 6. ed. 816 p.Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

4. CARMO, E. H.; BARRETO, M. L. Esquistossomose mansônica no Estado da Bahia,Brasil: Tendências Históricas e Medidas de Controle. Cadernos de Saúde Pública,v.10, n.4, p.425-439, out./dez. 1994.

5. CARVALHO, E. M. F. et al. Evolução da esquistossomose na Zona da Mata Sul dePernambuco. Epidemiologia e situação atual: controle ou descontrole?. Cadernos deSaúde Pública, v.14, n.4, p.787-795, out./dez. 1998.

6. ESREY, S. A. et al. Effects of improved water supply and sanitation on ascariasis,diarrhoea, dracunculiasis, hookworm infection, schistosomiasis, and trachoma.Bulletin of the World Health Organization, v.69, n.5, p.609-621, 1991.

7. FERREIRA, I. L. M.; SILVA, T. P. T. Mortalidade por Esquistossomose no Brasil: 1980-2003. Revista de Patologia Tropical, v.36, n.1, p.67-74, jan./abr. 2007.

Referências

8. FUNASA – Fundação Nacional de Saúde. Controle da esquistossomose: diretrizestécnicas 2. ed. 70 p. Brasília: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde,1998.

9. KATZ, N.; ALMEIDA, K. Esquistossomose, xistosa, barriga d'água. Ciência e Cultura,v.55, n.1, p.38-43, jan./mar. 2003.

10. KATZ, N.; PEIXOTO, S. V. Análise crítica da estimativa do número de portadores deesquistossomose mansoni no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de MedicinaTropical, v.33, n.3, p.303-308, mai./jun. 2000.

11. MOZA, P. G. et al. Fatores sócio-demográficos e comportamentais relacionados àesquistossomose em uma agrovila da zona canavieira de Pernambuco, Brasil.Cadernos de Saúde Pública, v.14, n.1, p.117-115, jan./mar. 1998.

12. PORDEUS, L. C. et al. A ocorrência das formas aguda e crônica da esquistossomosemansônica no Brasil no período de 1997 a 2006: uma revisão de literatura. Epidemiol.Serv. Saúde, v.17, n.3, p.163-175, jul./set. 2008.

13. SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação. 2009. Disponível em:www.datasus.gov.br. Acesso em: 10 mai. 2009.

http://www.datasus.gov.br/

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