Assistência de Enfermagem Na Monitorização Hemodinâmica

Waldimir Coelho

ICaptulo

Assistncia de Enfermagem na Monitorizao Hemodinmica

1 - MONITORIZAO HEMODINMICA NO-INVASIVA

Os temas agrupados em CTI envolvem aqueles que geralmente levam o paciente internao nesta uni-dade e conseqente necessidade de monitorizao.

Assuntos como monitorizao hemodinmica invasiva (presso venosa central, presso arterial mdia), toda parte neurolgica, incluindo exame fsico neurolgico, hipertenso intracraniana, acidente vascular cerebral, doenas neurolgicas mais comuns, infarto agudo do miocrdio, arritmias cardacas, insuficincia respiratria aguda e ventilao mecnica so abordados buscando auxiliar ao leitor no seu preparo.

Se a pretenso for fazer concurso para bancas militares, devem ser lidos todos os captulos com ateno, pois estas dividem bem suas provas, passando, muitas vezes, por todos os temas.

importante ampliar sempre a leitura, estudando tambm pelas principais bibliografias. Em terapia inten-siva, o principal livro o Tratado de Enfermagem Mdico Cirrgica, de Bare e Smeltzer (Brunner e Suddarth), base de praticamente todo o texto terico deste captulo, livro este que utilizado pela maioria das bancas de concurso, complementados por aqueles citados na bibliografia ao trmino do captulo.

Para melhor compreenso do contedo, os textos foram extrados das fontes bibliogrficas citadas ao fim de cada tema, e tais fontes geralmente so as utilizadas pelos organizadores de concurso para realizarem as questes. Nas discusses das questes, importante prestar ateno nas justificativas apresentadas.

Em cada tema, observe o nmero de questes discutidas, pois isto indicar a frequncia de ocorrncia destes temas nos concursos. Isso, entretanto, no quer dizer que s se devem estudar as de maior ocorrncia. Todos os temas so importantes e devem ser estudados igualmente.

Disciplina e foco so necessrios para quem deseja ser aprovado nos concursos e para quem quer ampliar sua base de conhecimentos cientficos e profissionais. Esta obra no esgota todos os temas; por isso, dividir o tempo de estudo fundamental, principalmente quando o tema terapia intensiva, cujas questes podem ser diferenciadoras. Bom estudo!

Os sinais vitais indicam a condio hemodinmica de uma pessoa. A observao rigorosa destes par-metros fornece excelentes parmetros para intervenes rpidas e eficientes, no intuito de se conseguir o retorno condio basal do cliente.

Em terapia intensiva, a avaliao hemodinmica no-invasiva um objetivo a ser alcanado, pois, pelas condies que levam a internao nesta unidade, geralmente instabilidade hemodinmica grave, os parme-tros vitais so importantes indicadores da resposta orgnica teraputica oferecida. Desta forma, geralmente, a monitorao feita de modo invasivo, fornecendo parmetros vitais mais precisos, mas com um risco maior ao cliente, como, por exemplo, infeco.

Pelo risco alto de infeco e possveis complicaes graves, a monitorizao hemodinmica no-invasiva deve ser alcanada o mais breve que o estado do cliente permitir.

So parmetros importantes: temperatura, pulso, presso arterial, respirao, eletrocardiograma, oxime-tria de pulso e monitorizao cardaca.

a. Temperatura corporalO corpo produz calor continuamente em consequncia do metabolismo do alimento, o qual produz ener-

gia. Esse calor dissipado principalmente atravs da pele. Trs processos fsicos principais so envolvidos na perda de calor a partir do corpo para o ambiente, segundo Brunner (2011): a radiao, que definida como a transferncia de calor para outro objeto de temperatura inferior situado distncia; a conduo, definida pela transferncia de calor do corpo para um objeto mais frio em contato com ele; e a conveco, definida como o movimento de molculas de ar quente para longe do corpo, ou seja, a transferncia por conduo

14 Assistncia da Enfermagem na Monitorizao Hermodinmica

para o ar adjacente ao corpo. A evaporao a partir da pele ajuda a perda de calor por conduo. O calor conduzido atravs da pele

para as molculas de gua na sua superfcie, fazendo com que a gua evapore. Sob condies normais, a produo metablica de calor balanceada pela perda de calor, e a temperatura interna do corpo mantida constante em aproximadamente 37C.

So fatores que alteram a temperatura corporal: Idade: A temperatura corporal de recm-nascido varia de 35,5 a 37,5C. Pacientes idosos em clima frio podem apresentar temperatura de 35C. Exerccios, influncias hormonais Mulheres apresentam de modo geral variao de temperatura corporal mais frequente do que homens. Variaes diurnas: De acordo com o ritmo circadiano, a temperatura corporal sofre variaes duran-te o perodo de 24h. Estresse e ambiente e ingesto de lquidos frios ou quentes, podem produzir, segundo Potter (2002) variaes de temperatura entre 0,1 a 0,8 C. Fumo: Pode alterar a temperatura corporal entre 0,1 a + 0,1C.

A febre definida como a elevao da temperatura corporal acima do valor normal, desde que no ocasio-nada por fatores naturais ou ambientais. Potter (2004) classifica a febre de trs tipos:

Febre intermitente: Temperatura corporal aumenta em algum perodo do dia, mas retorna ao normal em 24 horas. Exemplo: malria.

Febre remitente: A febre permanece elevada por um dia ou mais. Exemplo: sepse.Febre recorrente: Caracteriza-se por perodos de febre durante alguns dias, alternando-se com vrios dias

de temperatura normal. Exemplo: doena de Hodgkin. Alguns autores referem ainda outro tipo de febre, a contnua, onde o cliente apresenta temperatura cor-

poral elevada durante todo o dia, sem voltar ao normal. A diferena entre febre contnua e remitente est na variao da temperatura. Na febre contnua, a temperatura corporal varia at 1 C (exemplo: febre de 38 C que varia at 39 C, no extrapolando este limite). J a febre remitente a temperatura extrapola 1 C (exemplo: febre de 38 C que chega a 40 C).

A verificao da temperatura corporal pode ser feita em trs locais: boca, reto e axila. A boca o local mais confortvel para o paciente, porm apresenta diversas situaes que a contraindicam, como por exemplo: crianas, idosos com dficit neurolgico e muscular, ps-operatrio de cirurgia oral, histrico de convulses, dentre outras. O local mais confivel para verificar a temperatura o reto, pois poucos fatores so capazes de alterar a temperatura no local. A posio escolhida para a verificao a de SIMS. Porm, pacientes que tenham problema ou se submetido cirurgia na regio devem ter a temperatura medida em outro local. Em recm-nascidos, tambm contraindicada. Em crianas, uma excelente via de escolha.

b. PulsoOs fatores a serem avaliados no exame do pulso so a frequncia, ritmo, qualidade, configurao da onda

do pulso e qualidade do vaso arterial. O pulso radial o mais acessvel para a avaliao. O pulso apical pode ser avaliado pela ausculta cardaca. So fatores que influenciam a frequncia de pulso: exerccio, febre, calor, dor aguda, ansiedade, dor intensa no aliviada, drogas, hemorragia e alteraes posturais.

A frequncia normal do adulto de 60 a 100 bpm. A taquicardia a elevao da frequncia cardaca acima de 100 bpm. A bradicardia a diminuio da frequncia cardaca abaixo de 60 bpm. Estas avaliaes podem ser feitas no pulso apical. Existem dois termos que so utilizados para definir apenas a pulsao pe-rifrica aferida nas artrias radiais: taquisfigmia (aumento da frequncia de pulso) e bradisfigmia (Diminui-o da frequncia de pulso). Existe o conceito errneo de que frequncia cardaca e frequncia de pulso so sinnimos, porm isto no verdade. Algumas arritmias (fibrilao atrial com uma resposta ventricular no controlada) podem gerar frequncia cardaca diferente da frequncia de pulso.

Em relao ao ritmo do pulso, podemos classificar como regular ou irregular, sendo que, quando o ritmo for irregular, necessrio verificar a frequncia cardaca em 1 minuto inteiro, enquanto se palpa simultanea-mente o pulso radial e realiza ausculta do pulso apical. Quanto Intensidade o pulso poder ser classificado como forte ou fraco. A qualidade do pulso poder ser descrita como ausente, diminuda, normal ou em rebo-te. Quanto configurao (contorno) do pulso ele pode parecer fraco (filiforme) ou forte (cheio).

c. RespiraoA respirao envolve dois processos distintos: respirao interna e respirao externa. A respirao externa

envolve quatro processos: ventilao, conduo, difuso e perfuso.So fatores que influenciam a respirao: doenas, estresse, idade, sexo, posio corporal, drogas e exer-

ccios. No adulto, a frequncia varia entre 12 a 20 irm. Em relao respirao, Brunner (2011) assim define os ritmos respiratrios quanto frequncia e profundidade:

15Waldimir Coelho

TIPO DE RESPIRAO DESCRIO

Eupnia Ritmo normal, variando a frequncia de 12 a 18 irm.

Bradipnia Frequncia respiratria mais lenta que o normal (20 irm). Associada pneumonia, edema pulmonar, acidose metablica, septicemia, dor intensa e fratura de costelas.

Hipoventilao Respirao superficial e irregular.

Hiperpnia Aumento de profundidade das respiraes.

HiperventilaoFrequncia e profundidade aumentadas na respirao, resultando em nvel diminudo de PaCO. A inspirao e a expirao tm durao quase igual. Denominada respirao de Kuss-maul quando associada cetoacidose diabtica ou de origem renal.

ApniaPerodo de cessao da respirao; a durao varia, a apnia pode ocorrer brevemente du-rante outros distrbios respiratrios, como na apnia do sono; potencialmente fatal quando sustentada.

Cheyne-Stokes

Ciclo regular, em que a frequncia e a profundidade (ritmo de hiperventilao) da respirao aumentam; a seguir, diminuem at ocorrer apnia (habitualmente cerca de 20s). Associada insuficincia cardaca e leso do centro respiratrio (drogas, tumor ou traumatismos, por exemplo).

Respirao de BiotPerodos de respirao normal (3 a 4 ciclos) seguidos por um perodo varivel de apnia (ha-bitualmente 10 a 60 s). Tambm denominada respirao atxica. Associada a alguns distrbios do sistema nervoso.

d. Presso arterialA PA normal segundo Ministrio da Sade (2013) a PA sistlica menor que 130 mmHg e a diastlica

menor que 85 mmHg. Em relao tcnica de verificao da presso arterial (Ministrio da Sade), devem ser observados os seguintes pontos para concurso:

1. Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, para a estimativa do nvel a pres-so sistlica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente.

2. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nvel estimado da pres-so sistlica. Proceder a deflao, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Aps identificao do som que determinou a presso sistlica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congesto venosa e desconforto para o paciente.

3. Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflao. De-terminar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder de-flao rpida e completa. Quando os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff).

Situaes especiais para a medida da presso arterial:Em crianas:A determinao da presso arterial em crianas recomendada como parte integrante de sua avaliao

clnica. Critrios a serem observados: A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao; O comprimento da bolsa de borracha do manguito deve envolver 80% a 100% da circunferncia do

brao; A presso diastlica deve ser determinada na fase V de Korotkoff.

Em idosos:No idoso, h dois aspectos importantes: Maior frequncia de hiato auscultatrio, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta duran-

te a deflao do manguito, geralmente entre o final da fase I e o incio da fase II dos sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira presso sistlica ou superestimar a presso diastlica;

Pseudo-hipertenso, caracterizada por nvel de presso arterial falsamente elevado em decorrncia do enrijecimento da parede da artria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflao do manguito no brao at o desaparecimento do pulso radial. Se a artria for palpvel aps esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente considerado Osler-positivo.


Em gestantes:Recomenda-se que a medida da presso arterial em gestante seja feita na posio sentada. A determina-

o da presso diastlica deve ser realizada na fase V de Korotkoff.

e. Avaliao cardacaAspectos da semiologia e semiotcnica cardaca:Dbito Cardaco (DC): Refere-se ao volume de sangue bombeado por cada ventrculo durante um de-

terminado perodo. O DC calculado multiplicando-se o volume sistlico pela frequncia cardaca. O dbito normal mdio de um adulto em repouso de aproximadamente 5 litros por minuto, porm varia de acordo com a demanda do organismo. O Volume sistlico refere-se ao volume de sangue ejetado a cada batimento cardaco, sendo determinado por trs fatores: pr-carga, ps-carga e contratilidade. A pr-carga refere-se ao grau de estiramento das fibras musculares cardacas no final da distole. O final da distole o perodo em que o volume de enchimento dos ventrculos mximo e o grau de estiramento das fibras musculares mximo tambm. A ps-carga a quantidade de resistncia ejeo do sangue a partir do ventrculo, sendo o segundo determinante do volume sistlico. A resistncia da PA sistmica ejeo do ventrculo esquerdo chamada de resistncia vascular sistmica. A contratilidade a fora gerada pelo miocrdio em contrao sob determinada situao.

Presso de pulso: Diferena entre as presses sistlica e diastlica. A presso de pulso, que normalmente de 30 a 40 mmHg, indica com preciso a manuteno do dbito cardaco. Presso de pulso abaixo de 30 mmHg indica baixo volume circulante. Acima de 40 mmHg, indica sobrecarga de volume. H de se levar em considerao, na avaliao do paciente, dos mecanismos compensatrios, que podem encobrir casos de dfi-cit de volume, j que estes mecanismos corrigem a presso por determinado perodo.

Inspeo e palpao do coraoreas do precrdio a serem avaliadas:rea artica: Segundo espao intercostal direita do esterno.rea pulmonar: Segundo espao intercostal esquerda do esterno.Ponto de ERB: Terceiro espao intercostal esquerda do esterno.rea ventricular direita ou tricspide: Quarto e quinto espao intercostal esquerda do esterno.rea ventricular esquerda ou apical: Ponto de impulso mximo (PIM), localizao no trax onde podem

ser palpadas as contraes cardacas (impulso apical). Quinto espao intercostal esquerda do esterno, linha hemiclavicular.

rea epigstrica: Abaixo do processo xifoide.Ausculta cardaca: Os batimentos cardacos normais so referidos como B1 e B2. B1 refere-se ao fecha-

mento das vlvulas atrioventriculares (tricspide e mitral) e mais bem ouvida na rea apical. A intensidade de B1 aumenta na vigncia de taquicardias ou estenose mitral. O desdobramento de B1 ocorre quando o fechamento da valva tricspide demorado e mais bem ouvido na borda esternal esquerda inferior. Resulta de bloqueio de ramo, estenose tricspide e defeito do septo atrial. Ajuda ainda a diagnosticar taquicardias supraventriculares das ventriculares. B2 refere-se ao fechamento das vlvulas artica e pulmonar. Mais bem ouvida na rea artica e pulmonar. Em alguns indivduos, possvel distinguir entre o fechamento das valvas artica e pulmonar. Quando essa situao ocorre temos um B2 desdobrado. O desdobramento normal fisio-lgico de B2 acentuado inspirao e desaparece na expirao. O desdobramento de B2 que permanece constante na inspirao e expirao um achado anormal e pode ocorrer em valvopatias cardacas, defeitos septais, bloqueio de ramo. B3 ocorre no incio da distole durante o enchimento ventricular rpido. Ele ou-vido imediatamente aps B2. normal em crianas e adultos at 40 anos, quando desaparece, sendo, nesses casos, chamado de B3 fisiolgico. Em idosos sinal de fisiopatologia significativa, normalmente associadas sobrecarga de ventrculos. B4 ouvido na fase final da distole. Ocorre imediatamente antes de B1 e pro-duzido durante a contrao atrial medida que o sangue fora a entrada em um ventrculo no complacente.

f. Oximetria de pulsoA oximetria de pulso, segundo Brunner (2011), um mtodo no invasivo de monitorizao contnua

da saturao de oxignio arterial da hemoglobina (SaO). Quando a saturao de oxignio medida como oximetria de pulso designada como SpO. Um sensor preso ponta do dedo da mo, testa, lobo da orelha ou ponte do nariz. O valor normal de SpO de 95 a 100%. Valores abaixo de 85% indicam que os tecidos no esto recebendo oxignio suficiente. Os valores de SpO obtidos no so confiveis na parada cardaca, choque ou em outros estados de baixa perfuso (sepse, doena vascular perifrica e hipotermia) pois, em tais situaes, ocorre vasoconstrico, interferindo na leitura da saturao. Uso de drogas vasoconstrictoras tambm interfere na leitura do mtodo, bem como anemia, nveis anormais de hemoglobina, nvel elevado

17Waldimir Coelho

de monxido de carbono, uso de corantes, esmalte na unha.

g. Monitorizao cardacaDeve ser realizada continuamente em todos os pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Ela

nos fornece dados contnuos de frequncia cardaca e presena de arritmias cardacas. Devemos atentar para o rodzio dos eletrodos, pelo menos 1 vez ao dia. O rodzio dos eletrodos previne leses da pele. Quanto ao procedimento para monitorizao cardaca: Realizar a tricotomia, caso necessrio; limpar os locais da pele para a colocao dos eletrodos com lcool a 70% (a pele deve estar isenta de gordura, descamao e umida-de, para que no haja alterao nos impulsos eltricos que chegam at os eletrodos); coloque os eletrodos no trax do paciente, pressionando as bordas para melhor fix-los pele; so necessrios, no mnimo, 3 eletrodos para a monitorizao cardaca. Se utilizado trs eletrodos, o eletrodo de aterramento pode ser posicionado em qualquer parte do trax.

2 - MONITORIZAO HEMODINMICA INVASIVA

Quando a estabilidade hemodinmica do cliente fica comprometida, h a necessidade de se ter acesso aos parmetros vitais com procedimentos invasivos, como a presso arterial mdia, presso venosa central e o cateter de Swan-Ganz.

Aspectos gerais da monitorizao hemodinmica que valem para PVC, PAM e SWAN-GANZ, segundo Brun-ner (2011):

1. O sistema pressurizado e para que se mantenha prveo deve ser estabelecida a presso de 300 mmHg a um fluxo de 3 a 5ml/h.

2. Posicionar o zero ao nvel da linha axilar mdia (eixo flebosttico), com o paciente em decbito dorsal horizontal ou num ngulo mximo de 60.

3. O eixo e o nvel flebosttico medido a partir do encontro de duas linhas: 4 espao intercostal e linha mdia axilar.

a. Presso Arterial Mdia (PAM)A PAM considerada um dos parmetros essenciais ao cuidado do paciente crtico. uma monitorao

da presso arterial que proporciona contnua mensurao das presses arteriais sistlica, mdia e diastlica, facilitando a coleta de sangue arterial para exames laboratoriais, sem gerar desconforto ao paciente.

O procedimento est indicado em pacientes com nveis pressricos instveis, em uso de drogas vasoativas, suporte ventilatrio, ps-operatrio de cirurgias de grande porte, grandes queimados com acesso vascular limitado para coleta de sangue arterial, estados de choque onde a vasoconstrico muito intensa dificul-tando a mensurao no invasiva da PA. A artria escolhida geralmente a radial pelo seu fcil acesso, mas as artrias femoral, braquial ou pediosa tambm podem ser utilizadas. Caso a escolha seja pela artria radial deve-se optar sempre que possvel do lado corporal no dominante e a puno realizada aps a realizao do teste de Allen (o tempo de enchimento capilar da mo pela artria ulnar deve ser entre 5 a 7 segundos KNOBEL. O tempo normal de enchimento segundo Dopico de 10 a 15 segundos, e para Brunner (2011) de 6 segundos).

A presso arterial mdia (PAM) o valor mdio da presso durante todo um ciclo do pulso de presso. A PAM que determina a intensidade mdia com que o sangue vai fluir pelos vasos sistmicos. A frmula de clculo da PAM pode ser apresentada de vrias formas:

1. PAM = 2xPD + PS/ 32. PAM = PD + (PS-PD) / 33. PAM = PD + 1/3 Presso de Pulso

A PAM monitora a perfuso dos tecidos e seu valor normal flutua entre 70 a 100 mmHg. A PAM permite monitorao contnua direta da presso arterial; retirada frequente de sangue para exames e medio de gases sanguneos arteriais, evitando-se desconforto e leso arterial provocados pela puno frequente; re-moo rpida do volume sanguneo, em situaes de sobrecarga volmica; mensurao acurada, frequente e contnua da presso arterial nos pacientes que utilizam drogas vasoativas potentes (dopamina, nitroprussiato de sdio, adrenalina etc.).

Os cuidados de enfermagem ao paciente em uso de monitorizao da PAM incluem: Manter curativos secos, estreis e compressivos no local; Imobilizar punho e observar perfuso e saturao perifrica; Manter membro aquecido e em posio funcional; Computar no balano hidroeletroltico, o volume do lquido utilizado para a lavagem do sistema;


Utilizar tcnica assptica para a manipulao do sistema;

As complicaes da PAM incluem: Trombose, embolia gasosa, hemorragia, equimose macia, espasmo arterial e infeco (mais comum).

b. Presso Venosa Central (PVC)A presso venosa central, tambm chamada de presso do trio direito, a avaliao da funo ventricular

direita e a presso de retorno do sangue ao lado direito do corao. um mtodo indireto para se determinar a pr-carga do ventrculo direito.

A indicao da PVC para toda situao em que ocorra alterao do volume de lquido circulante como nas hemorragias, ps-operatrio de grandes cirurgias, doenas cardacas, dentre outras.

Um cateter posicionado na veia cava, na altura do trio direito, e consegue perceber a variao de pres-so do sangue de retorno ao corao. Com isso, a PVC torna-se um excelente mtodo de avaliao do estado hdrico do cliente. No momento da sstole atrial, com a vlvula tricspide aberta, o cateter de PVC consegue tambm avaliar a presso diastlica final do ventrculo direito.

A PVC diminuda indica uma queda do volume sanguneo circulante hipovolemia - e a PVC aumen-tada indica um estado de sobrecarga volmica. O cateter de PVC posicionado atravs da puno da veia subclvia, jugular externa, antecubital ou femoral. A confirmao do posicionamento do cateter feita por radiografia.

O cateter de PVC pode ser empregado para infundir lquidos IV, administrar medicamentos IV e coletar amostras de sangue. Para medir a PVC deve-se antes aferir o eixo flebosttico e o transdutor ser colocado ao nvel flebosttico. OBS.: Em pacientes em ventilao mecnica, o valor da PVC estar aumentado.

As complicaes mais comuns da PVC so: embolia gasosa, infeco e pneumotrax.O sistema aberto de PVC medido em cm/HO e o sistema fechado medido em mmHg. O valor de norma-

lidade da PVC controverso entre os autores. O leitor deve, ao estudar para realizar um concurso, observar a bibliografia e verificar qual o valor da PVC.

AUTOR VALOR

Brunner 11 ed., Knobel 0 - 8 mmHg (3-8 cmH2O)

Brunner 12 ed., WOODS 2 6 mmHg

CINTRA, NETTINA 2 8 mmhg (3-11 cmH2O)

Dopico 3 a 6 mmHg ou 5 a 12 cm H2O

Morton Inferior a 8 mmHg

c. Cateter da artria pulmonar Swan GanzEste procedimento consiste na obteno de um acesso venoso profundo, via puno venosa central sub-

clvia, jugular interna ou externa, veia femoral ou disseco venosa em veia antecubital. O cateter intro-duzido beira do leito, guiado atravs de curvas de presso obtidas pelo monitor que orienta a sua posio durante o procedimento. Geralmente, o acesso venoso preferido para insero a veia jugular interna direita.

A presena de um balonete inflvel na ponta facilita seu posicionamento na artria pulmonar, uma vez que o prprio fluxo sanguneo o dirige, dispensando, normalmente, o uso de fluoroscopia. A radiografia de trax, realizada posteriormente, mostra a posio correta do cateter.

O cateter de Swan Ganz tem como objetivo primrio dar informaes quanto s caractersticas hemodin-micas dos estados de choque, bem como guiar a teraputica. Sendo assim, as indicaes devem ser bem sele-cionadas, pois se trata de um procedimento invasivo, que naturalmente trar riscos aos pacientes, e, portanto deve ser utilizada quando corretamente indicada e com o intuito de fornecer dados adicionais que podero alterar condutas.

J com o balonete insuflado em um ramo da artria pulmonar, obtm-se a presso capilar pulmonar (PCP) ou, mais apropriadamente, presso de artria pulmonar ocluda (PAPO). A PAPO traduz, de maneira confivel, a presso de enchimento do ventrculo esquerdo (VE) ou a pr-carga do VE, que equivale, numericamente, presso diastlica final do VE, na ausncia de leso valvar mitral. Com o cateter posicionado em um ramo da artria pulmonar e ao insuflar o balonete, obtm-se a presso em cunha da artria pulmonar.

O cateter de Swan Ganz serve ainda para a coleta de sangue venoso misto, na artria pulmonar, para an-lise oximtrica e para medida do dbito cardaco pelo mtodo de termodiluio, onde se provoca a diferena de temperatura na corrente sangunea.

Resumindo: Com o cateter posicionado, obtm-se os seguintes parmetros: Presso venosa central: Atravs da via proximal.

19Waldimir Coelho

Presso de artria pulmonar ocluda: Atravs da via distal (balonete inflado).

Complicaes da monitorizao por Swan-Ganz: Infeces, ruptura da artria pulmonar, tromboembo-lia pulmonar, infarto pulmonar, dobra do cateter, disritmias e embolia gasosa.

d. Presso intra-abdominalA presso intra-abdominal (PIA) est indicada em pacientes com risco de desenvolvimento de hipertenso

intra-abdominal ou sndrome compartimental aguda, que ocorre quando o contedo do abdome se expande alm da cavidade abdominal.

Possveis causas de hipertenso intra-abdominal e sndrome compartimental aguda incluem: sangramento intraperitoneal, peritonite, ascite, distenso gasosa intestinal, uso de vesturio pneumtico antichoque, insufla-o do peritnio durante procedimentos de vdeolaparoscopia e fechamento da parede abdominal na presena de edema visceral. Podem ocorrer hipertenso intra-abdominal e sndrome compartimental aguda as seguintes situaes: trauma, fraturas plvicas, transplante renal, ruptura de aneurisma, cirrose/ascite, obstruo intestinal, pancreatite hemorrgica, neoplasias, pr-eclmpsia, gravidez com coagulao intravascular disseminada.

Na avaliao do paciente, os sinais que indicam mudanas fisiopatolgicas nos rgos e sistemas, associa-dos com incio ou presena de hipertenso intra-abdominal e sndrome compartimental aguda, so: bradicar-dia, hipotenso arterial, oligria / anria, aumento da presso inspiratria, hipercapnia e hipxia, aumento da presso intracraniana, rigidez da parede abdominal.

A elevao da presso do compartimento intra-abdominal pode resultar em diminuio do fluxo sangu-neo aos rgos da cavidade intra-abdominal, e, consequentemente, afetar o funcionamento de mltiplos r-gos e sistemas. A bexiga age como um reservatrio passivo e reflete precisamente a presso intra-abdominal quando o volume intravesical for igual ou superior a 100 ml.

Muitos mtodos podem ser utilizados para medir a PIA (intraperitoneal, intragstrico, retal), a medio da presso vai bexiga o mais aceito para uso clnico e pode ser feito com sonda vesical (trs vias).

Normalmente, a PIA zero ou levemente subatmosfrica (negativa) em ventilao espontnea e leve-mente positiva nos pacientes em ventilao mecnica (valor normal 0 a 5 mmHg), porm, aps cirurgia abdominal, a PIA normalmente pode estar entre 0 a 15 mmHg. Acima de 15 mmHg indicam incio de hiper-tenso intra-abdominal.

As complicaes do procedimento de monitorizao da PIA envolvem infeco urinria, desconforto ab-dominal.

A verificao da PIA exige alguns cuidados: verificar a PIA a cada 4 a 8 h; importante que todas as aferi-es sejam realizadas com o paciente na mesma posio (0 a 30), porm a posio ideal zero grau, devido a menor presso exercida na parede abdominal. A bexiga deve ser esvaziada antes do procedimento; a PIA verificada na expirao.

QUESTES

01 CONSULPLAN 2013Analise os tipos de monitorizao de presses a seguir.

I. Presso arterial sistlica.II. Presso arterial diastlica.III. Presso da artria pulmonar.IV. Presso capilar pulmonar.V. Presso venosa central.

A presso de pulso determinada pela diferena entre as medidas das presses citadas apenas nas alter-nativas:

I e II. II e V. III e IV. II e IV. I e V.

ANLISE DAS ALTERNATIVAS

DICA DO AUTOR: A presso de pulso a diferena entre a presso sistlica e a diastlica. A presso de pulso,


que normalmente de 30 a 40 mmHg, indica com preciso a manuteno do dbito cardaco. Esta questo de raciocnio direto. Das presses apresentadas pelo enunciado da questo, a presso sistlica (I) e a dias-tlica (II) entram no raciocnio.

Resposta:

02 AOCP 2014Bradisfigmia, pirexia, hemianopsia so termos utilizados respectivamente para descrever: frequncia cardaca abaixo do normal, sensao de ardor, ruptura prematura da membrana amnitica. frequncia cardaca abaixo do normal, febre, ruptura prematura da membrana amnitica. frequncia cardaca abaixo do normal, febre, perda da viso em uma das metades do campo visual. pulso lento e filiforme, febre, ruptura prematura da membrana amnitica. pulso lento e filiforme, febre, perda da viso em uma das metades do campo visual.


DICA DO AUTOR: A questo aborda trs termos tcnicos: bradisfigmia (pulso lento e filiforme), pirexia (febre) e hemianopsia (perda da metade do campo visual).Alternativa A: ERRADA - Os termos que definem esta alternativa so bradicardia, a sensao de ardor depender de qual regio referida (pirose estmago, p.ex.), amniorrexe prematura.Alternativa B: ERRADA - Os termos que definem esta alternativa so bradicardia, pirexia e amniorrexe.Alternativa C: ERRADA - Os termos que definem esta alternativa so bradicardia, pirexia e hemianopsia.Alternativa D: ERRADA - Os termos que definem esta alternativa so bradisfigmia, pirexia e amniorrexe.Alternativa E: CERTA.

03 AOCP 2014Para medida de presso venosa central (PVC), prefervel a monitorizao eletrnica contnua com o uso de transdutores de presso. Desse modo, para garantir a medida adequada da PVC em decbito lateral 90 direita, recomenda-se como ponto de referncia para nivelamento do transdutor:

Linha hemiaxilar com o 5 espao intercostal. Linha hemiaxilar com o 4 espao intercostal. Esterno mdio com o 4 espao intercostal. Esterno mdio com o 5 espao intercostal. Borda paraesternal direita com o 5 espao intercostal.


DICA DO AUTOR: O eixo e o nvel flebosttico medido a partir do encontro de duas linhas: 4 espao inter-costal e linha mdia axilar. Questo de raciocnio direto. Sabendo que a linha mdia axilar pode ser chamada tambm de linha hemiaxilar.

Resposta:

04 RESIDNCIA MULTIPROFISSIONAL UNIRIO RJ 2014O enfermeiro, ao avaliar o pulso da artria radial do cliente, identifica 140 pulsaes por minuto. Esta avaliao mostra um pulso:

taquisfgmico. taquicrdico. arrtmico. dicrtico. filiforme.

21Waldimir Coelho


DICA DO AUTOR: A questo aborda uma situao de aumento da frequncia de pulso e solicita o termo tcnico referente.Alternativa A: CERTA. Alternativa B: ERRADA - O termo refere-se ao aumento da frequncia cardaca (apical).Alternativa C: ERRADA - O termo refere-se alterao do ritmo cardaco.Alternativa D: ERRADA - Pulso com duas ondas, sendo uma mais intensa e outra logo aps de menor intensidade.

05 RESIDNCIA MULTIPROFISSIONAL UNIRIO 2014Uma forma no-invasiva de verificao da saturao de oxignio pela hemoglobina, SaO2, a oximetria capi-lar. Nela, os valores normais esto entre:

80 e 90%. abaixo de 85%. 95 e 100%. entre 50 e 70%. 70 e 94%.


DICA DO AUTOR: A oximetria uma medida da saturao de O2 pela hemoglobina arterial. Seu valor normal ideal est entre 95 a 100%.

Resposta:

06 ESFCEX EXRCITO 2007No exame fsico do sistema cardiovascular, podemos observar as seguintes alteraes e suas principais causas:

estase de jugular decorrente do aumento do dbito cardaco. extremidades frias e pulso diminudo ou ausente devido insuficincia venosa. presena de rudos adventcios em bases pulmonares decorrente do aumento da presso venosa pulmonar. presena de varizes decorrente da insuficincia arterial. edema de membros inferiores e ascite decorrente da insuficincia cardaca esquerda.


DICA DO AUTOR: Para responder a esta questo, deve-se correlacionar a fisiopatologia com as alteraes de-tectadas no exame fsico cardiovascular. Alternativa A: ERRADA - A estase jugular decorrente da diminuio do dbito cardaco.Alternativa B: ERRADA - A insuficincia arterial que causa este quadro.Alternativa C: CERTA.Alternativa D: ERRADA - Varizes so sinais de insuficincia venosa.Alternativa E: ERRADA -A insuficincia cardaca direita que causa edema e ascite.

07 ESFCEX EXRCITO 2007A medida da presso venosa central um dado importante para enfermagem, pois fornece informao para:

controlar a frequncia cardaca. fornecer subsdios sobre o volume adequado para diluio de medicaes. monitorizar a presso arterial. avaliar o padro respiratrio. subsidiar a necessidade de uso de anti-hipertensivos.


08 ESFCEX EXRCITO 2009Durante o exame fsico do trax, o enfermeiro, na avaliao do sistema cardiovascular, utiliza tcnicas bsicas, como:

I. PalpaoII. InspeoIII. InvestigaoIV. AuscultaV. Histrico

Somente I, II e IV esto corretas. Somente I e IV esto corretas. Somente II, III e IV esto corretas. Somente III e IV esto corretas. Somente III, IV e V esto corretas.


DICA DO AUTOR: Questo de raciocnio direto. O exame fsico do trax envolve as seguintes tcnicas: inspeo, palpao, percusso e ausculta. Observando as opes, vemos que os nmeros I (palpao), II (inspeo) e IV (ausculta) so tcnicas de ausculta.

Resposta:

09 ESFCEX EXRCITO 2012A presso arterial mdia (PAM) representa a mdia da presso no sistema vascular e calculada da seguinte forma:

PAM = Presso diastlica + 1/3 Presso de pulso. PAM = Presso sistlica + 1/3 Presso de pulso.

PAM = Presso sistlica + 2/3 Presso de pulso. PAM = 2 x Presso diastlica + 1/3 Presso de pulso.

PAM = 2 x Presso sistlica + 1/3 Presso de pulso.


DICA DO AUTOR: Existem vrias formas de se escrever a frmula de clculo da PAM. Alguns autores escrevem como sendo PD+ (PS-PD)/3, outros escrevem PD + 1/3 Presso de pulso (que, na verdade, presso sistlica menos presso diastlica).

Resposta:

10 ESFCEX EXRCITO 2012A cada respirao o ar entra nos pulmes. Os alvolos devem ser constantemente reabastecidos com ar fres-co, que contenha quantidade adequada de oxignio. Essa renovao de ar, conhecida como ventilao, essencial para eliminao do dixido de carbono. A ventilao mensurvel. O volume de cada ventilao chamado de:

volume corrente. volume minuto.


DICA DO AUTOR: A PVC instalada quando se pretende avaliar a volemia (volume de lquido circulante no sistema venoso) do paciente. Permite ainda avaliar a funo diastlica do ventrculo direito. Esta uma questo de racio-cnio direto. Na anlise das alternativas, devemos perceber a alternativa que fornece informaes sobre volemia.

Resposta:

23Waldimir Coelho

frao de oxignio inspirado. volume residual. volume de fluxo.


DICA DO AUTOR: Para responder a questo, o candidato deve conhecer os termos tcnicos referentes fisio-logia respiratria. Alternativa A: CERTA - Em cada movimento respiratrio normal, movimenta-se um volume de ar que se conhece com o nome de volume corrente (VC), ou seja, o volume de ar inspirado ou expirado em cada respirao normal, perfazendo cerca de 500 mL no homem adulto jovem normal.Alternativa B: ERRADA - o volume de ar renovado por minuto.Alternativa C: ERRADA - A FiO2 um parmetro de ventilao mecnica freqentemente utilizado para otimizar a oxigenao tecidualAlternativa D: ERRADA - o volume de ar que permanece no pulmo aps uma expirao forada, em mdia de 1.200 mL.Alternativa E: ERRADA - o volume de fluido que passa por uma superfcie dada em um tempo determinado.

11 ESFCEX EXRCITO 2012Presso de pulso a:

presso arterial sistlica, medida pela palpao. diferena entre a presso sistlica e a diastlica. presso sistlica e a diastlica, medida sentindo o pulso com os dedos. adio da presso sistlica diastlica. mdia aritmtica da presso sistlica e a diastlica.


DICA DO AUTOR: A presso de pulso a diferena entre a presso sistlica e a diastlica. A presso de pulso, que normalmente de 30 a 40 mmHg, indica com preciso a manuteno do dbito cardaco.

Resposta:

12 ESFCEX EXRCITO 2013Os batimentos cardacos normais incluem o primeiro e segundo batimentos cardacos (B1 e B2 respectiva-mente), assim:

a sstole (contrao ventricular) o perodo desde o fim de B1 at o meio de B2. a distole (relaxamento ventricular) o perodo desde o fim de B2 at o fim da prxima contrao. o B1 coincide com o incio da sstole, quando as vlvulas mitral e tricspide se fecham. o B2 coincide com incio da sstole, quando as vlvulas artica e pulmonar se fecham. a sstole mais longa que a distole.


DICA DO AUTOR: Os batimentos cardacos normais so referidos como B1 e B2. B1 refere-se ao fechamento das vlvulas trio-ventriculares (tricspide e mitral) e mais bem ouvida na rea apical. B2 refere-se ao fechamen-to das vlvulas artica e pulmonar. Mais bem ouvida na rea artica e pulmonar. Alternativa A: ERRADA - B1 refere-se ao fechamento das vlvulas trio-ventriculares (tricspide e mitral) coincidin-do com o incio da sstole ventricular.Alternativas B e D: ERRADAS - B2 refere-se ao fechamento das vlvulas artica e pulmonar aps a sstole ventricular.Alternativa C: CERTA.Alternativa E: ERRADA - A distole mais longa.


A presso arterial a fora que o sangue exerce contra as paredes dos vasos sanguneos. Sobre a presso arterial, analise as afirmativas abaixo e, a seguir, assinale a alternativa correta.

I. As contraes do corao resultam em um fluxo pulstil de sangue dentro das artrias. A presso mxima quando os ventrculos do corao se contraem e ejetam o sangue para dentro da aorta e das artrias pulmonares.

II. Os aumentos exagerados na presso arterial sistlica com a inspirao (chamadas de pulso paradoxal ou presso arterial paradoxal) ocorrem em doenas como tamponamento cardaco, pericardite cons-tritiva, enfisema, choque hipovolmico e embolia pulmonar.

III. O incio dos sons de Korotkoff da fase I a presso diastlica registrada.IV. A fase IV dos sons de Korotkoff caracterizada por sons abafados e em sopro.

Somente I e II esto corretas. Somente I, II e IV esto corretas. Somente II e III esto corretas. Somente II, III e IV esto corretas. Somente I e IV esto corretas.


DICA DO AUTOR: Para responder a esta questo, deve-se ter ateno sobre os detalhes da tcnica de verificao da presso arterial.Assertivas I e IV: CERTAS.Assertiva II: ERRADA - Na presso arterial paradoxal, ou pulso paradoxal, ocorre queda superior a 10 mmHg da presso arterial sistlica. Assertiva III: ERRADA - A fase I dos sons de Korotkoff registra a presso sistlica.

Resposta:

14 MARINHA DO BRASIL 2008 CSMO dbito cardaco definido pela equao:

Volume sistlico X frequncia cardaca. Volume sistlico X Presso sistlica. Volume diastlico X frequncia cardaca. Volume sistlico X presso diastlica. Volume diastlico X presso arterial mdia.

DICA DO AUTOR: Esta questo de raciocnio direto. O dbito cardaco calculado multiplicando o volume sistlico pela frequncia cardaca.

Resposta:

15 MARINHA DO BRASIL 2010 CSMSegundo Woods (2005), a medida da saturao de oxignio venoso misto:

Reflete o balano entre o suprimento e o consumo de oxignio pelo corpo. a saturao do sangue que sai do corao. Normalmente varia entre 40-60%, com mdia de 55%. No est indicada para pacientes obsttricas de alto risco. afetada apenas pelo dbito cardaco


DICA DO AUTOR: O sangue venoso misto coletado na artria pulmonar e reflete o balano entre o suprimento e consumo de oxignio do corpo. O sangue venoso misto apresenta normalmente uma PaO2 de 40 mmHg e

13 ESFCEX EXRCITO 2013

25Waldimir Coelho

PaCO2 de 45 mmHg. Alternativa A: CERTA.Alternativa B: ERRADA - O sangue venoso misto aquele que chega ao corao, pelo trio direito.Alternativa C: ERRADA - O sangue venoso misto apresenta normalmente uma PaO2 de 40 mmHg e PaCO2 de 45 mmHg. Alternativa D: ERRADA - Est indicado para qualquer paciente que se necessite avaliar o consumo de O2 pelo corpo.Alternativa E: ERRADA - afetada por fatores como doenas, drogas infundidas (Vasoativas) dentre outras.

16 MARINHA DO BRASIL 2014 CSMA ausculta cardaca faz parte do exame fsico do paciente realizado pelo enfermeiro. De acordo com Porto (2012), no que se refere s bulhas cardacas, correto afirmar:

na segunda bulha o som audvel originado das valvas mitral e tricspide. a quarta bulha um rudo dbil que ocorre no fim da distole que, em condies normais, pode ser ouvida em idosos e origina-se pela brusca desacelerao do fluxo sanguneo mobilizado pela contrao atrial. a terceira bulha um rudo protodiastlico que se origina das vibraes da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sangunea, que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rpido. na segunda bulha, em 50% das pessoas saudveis, percebem-se separadamente os componentes mitral e tricspide, sem significado patolgico. na primeira bulha, durante a inspirao, o componente pulmonar se retarda por tempo suficiente para se perceberem de modo ntido os dois componentes. Este fato se chama desdobramento inspiratrio ou fisio-lgico da primeira bulha.


DICA DO AUTOR: Os batimentos cardacos normais so referidos como B1 e B2. B1 refere-se ao fechamento das vlvulas trio-ventriculares (tricspide e mitral) e mais bem ouvida na rea apical. B2 refere-se ao fechamen-to das vlvulas artica e pulmonar. Mais bem ouvida na rea artica e pulmonar. Alternativa A: ERRADA - A primeira bulha cardaca originada das valvas mitral e tricspide.Alternativa B: ERRADA - A quarta bulha cardaca um som de baixa frequncia, pr-sistlico, correspondente sstole atrial frente a um ventrculo com alterao no relaxamento.Alternativa C: CERTA.Alternativa D: ERRADA - A segunda bulha cardaca representa o fechamento das valvas pulmonar e artica.Alternativa E: ERRADA - O desdobramento de B1 pode ocasionado por bloqueio de ramo direito.

17 CETRO 2013O ritmo respiratrio caracterizado por frequncia e profundidade da respirao aumentada, causada pela cetoacidose diabtica, denominado:

Biot. hipoventilao. Kussmaul. Cheyne-Stokes. Taquipneia.


DICA DO AUTOR: A questo aborda os padres respiratrios e suas causas, em especial a hiperventilao. Alternativa A: ERRADA - A respirao de Biot caracterizada por um ritmo anormalmente lento por 3 a 4 ciclos, seguido por perodo de apnia.Alternativa B: ERRADA - Ritmo de hipoventilao.Alternativa C: CERTA - Ritmo que caracteriza a cetoacidose diabtica.Alternativa D: ERRADA - Ritmo de hiperventilao entrecortado por perodo varivel de apnia (10 a 20s). Ocorre na ICC esquerda e nos traumas cranianos.Alternativa E: ERRADA - Aumento da frequncia respiratria.


REFERNCIAS

1. BRASIL. Ministrio da Sade. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica: hiperten-so arterial sistmica. Braslia: Ministrio da Sade, 2013. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 37).

2. CINTRA, Eliane Arajo. Assistncia de Enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2 ed. So Paulo: Ed. Atheneu, 2005.

3. DOPICO, Lolita Silva; et.al. Procedimentos de Enfermagem: semiotcnica para o cuidado. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.

4. HUDAK, Carolyn M.; GALLO, Barbara M. Cuidados Intensivos de Enfermagem: Uma Abordagem Ho-lstica. 7 Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

5. KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva: Enfermagem. So Paulo: Editora Atheneu, 2006.6. MORTON, Patricia Gonce et al. Cuidados Crticos de Enfermagem: uma abordagem holstica. 9ed.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.7. NETTINA, S.M. Prtica de Enfermagem. 8. Ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2007. 8. POTTER, P.A; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2004.9. SMELTZER; S.C; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. 12 ed.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.10. SMELTZER; S.C; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. 11 ed.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.11. WOODS, S. L.; FROELICHER, E. S.; MOTZER, S. U. Enfermagem em Cardiologia. 4. ed. So Paulo: Manole,

2005.

Assistência de Enfermagem Na Monitorização Hemodinâmica

Documents

Transcript of Assistência de Enfermagem Na Monitorização Hemodinâmica