O FARMACÊUTICO E SUA CONTRIBUIÇÃO PARA OS CUIDADOS EM HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

1.IntroduçãoA hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição crônica de saúde que apresenta

custos médicos e socioeconômicos elevados, decorrentes principalmente das suas complicações, tais como: doença cerebrovascular, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica e doença vascular de extremidades (V DBHA, 2006).

A HAS pode ser definida como a condição clínica de natureza multifatorial, caracterizada por níveis elevados e sustentados da pressão arterial e que aumenta o risco de danos nos chamados órgãos-alvo (coração, rins, cérebro e artérias), com conseqüente aumento do risco vascular (VII JNCP, 2003). Segundo as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (V DBHA, 2006), pode ser considerada HAS, quando as pressões arteriais sistólica (PAS) forem superiores a 120 mmHg e a diastólica (PAD) maiores que 80 mmHg.

Em vários países foi verificado que o controle da pressão arterial tem reduzido diversos problemas de saúde ocasionados pela HAS (ELLIOT, BLACK, 2002). Tais dados corroboram a necessidade de se implantar modelos novos de atenção à saúde no Brasil, para reduzir o impacto dessa condição crônica no SUS.

2.Características da doençaA pressão arterial é a força ou tensão que o sangue exerce contra a parede dos vasos,

gerada pelo coração em sua função de bombeio. A pressão pode ser modificada por diversos fatores, a exemplo de variações genéticas que podem contribuir para a determinação dos níveis de pressão arterial de um indivíduo, assim como os fatores de risco ditos ambientais, como diabetes e obesidade (ZELLER et al., 2007).

Considerada ao mesmo tempo, uma doença e um fator de risco, a HAS representa um dos maiores desafios em saúde pública, particularmente pela complexidade dos recursos necessários para seu controle como doença (serviços médicos, pessoal treinado, medicamentos) (OPAS, 2005). Quando os mecanismos de controle da pressão arterial não funcionam corretamente ou são incapazes de compensar as alterações que ocorrem, a pressão arterial pode atingir níveis superiores ou inferiores ao valor normal, resultando em hipertensão ( >140/90 mmHg) ou hipotensão (<100/60 mmHg) (DUARTE et al., 2005).

Cerca de 90% dos casos de HAS tem causa desconhecida, designando-se hipertensão primária (essencial ou idiopática), que se caracteriza hemodinamicamente por uma elevação da resistência vascular periférica com gasto cardíaco normalizado ou abaixo do normal. Dentre as possíveis causas para este tipo de HAS observa-se: obesidade, pois se suspeita que provoque produção excessiva de angiotensinogênio (hormônio pertencente a uma via promotora da pressão arterial alta); distúrbios numa função renal, que podem causar danos pela acumulação gradual de sal e água no corpo, ou mesmo a excessiva ingestão de sal, que provoca a expansão do voluma sanguíneo; deficiências nas bombas de Na+-K+, que ao alterarem o gradiente eletroquímico da membrana, modificam a excitabilidade e contratilidade do coração e do músculo liso dos vasos, de tal forma que ocorre o aumento da pressão arterial; e substâncias endógenas que aumentam a contratilidade do coração, contraem os vasos e reduzem a excreção de sal.

Nos outros 10% dos casos de HAS, que ocorre após um problema primário, denominada hipertensão secundária, é possível estabelecer uma causa definitiva. Esta pode ser dividida em quatro categorias: Hipertensão Cardiovascular, causada por ateroscleroses (enrijecimento das artérias); Hipertensão Renal, resultante de deficiências renais: obstrução parcial das artérias renais ou doenças no próprio tecido dos rins; Hipertensão Endócrina, resultante de, pelo menos, duas desordens endócrinas: feocromocitona e Síndrome de Conn; e Hipertensão Neurogênica, causada por uma deficiência no centro de controle cardiovascular ou nos barorrecptores; ou, ainda, conseqüência de respostas compensatórias a uma redução no fluxo sanguíneo no cérebro.

Nos casos de HAS, os baroreceptores não atuam para normalizar a pressão arterial, pois estes se adaptam, ou são redirigidos, para operarem a um nível mais alto.

Complicações derivadas da HAS incluem falha cardíaca, acidente vascular cerebral e ataques cardíacos causados pela ruptura de vasos coronários. Outra complicação grave é a

falha renal causada pelo progressivo enfraquecimento do fluxo sanguíneo por meio dos vasos renais danificados (DUARTE et al., 2005).

3. Epidemiologia da doençaEm estudos populacionais, a pressão arterial tem relação direta com o risco de morte e

de eventos mórbidos (V DBHA, 2006). A HAS é um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, e é responsável por altos índices de morbimortalidade em todo o mundo (ELLIOT, BLACK, 2002). Segundo a WHO ( 2005), estima-se que 7,1 milhões de pessoas morrem anualmente por causa da pressão arterial elevada

No Brasil, as mudanças sociais, econômicas e demográficas ocorridas no processo denominado de transição epidemiológica, resultaram em aumento considerável da morbimortalidade por condições crônicas de saúde, principalmente pela HAS (V DBHA, 2006). Estudos de base populacional demonstram uma prevalência entre 22,3% e 43,9% de HAS no país, adotando-se como critério a pressão arterial ≥ 140/90 mmHg. Isso representa, em números absolutos um total de 17 milhões de portadores da doença, segundo estimativa de 2004 do Instituto Brasileiro de Geografia Estatística (IBGE). Destes portadores, cerca de 75% recorrem ao SUS para receber atendimento na atenção básica (BRASIL, 2007).

Estimativas apontam que cerca de 30% dos indivíduos adultos podem ser considerados portadores de HAS, sendo que essa prevalência aumenta com a idade (IV DBHA, 2002). Considerando que no ano de 2025 haverá mais de 35 milhões de idosos no país, o percentual de pacientes com HAS na população tende a crescer.

4. Fatores de risco Diversos fatores de risco influenciam a HAS, como: a idade, o sexo, a raça, histórico

familiar, Diabetes Mellitus, o consumo excessivo de sal, o consumo de bebidas alcoólicas, o fumo, a obesidade, estresse, sedentarismo e alguns medicamentos (V DBHA, 2006)..

A prevalência global de HAS entre homens e mulheres insinua que o gênero não é um fator de risco para a doença. Estimativas globais sugerem taxas de HAS mais elevadas para homens até os 50 anos e para mulheres a partir da sexta década (V DBHA, 2006). A incidência de enfermidades da artéria coronária, nesta faixa etária, está associada à menopausa, quando ocorre uma perda de estrógenos endógenos, que possuem efeitos cardioprotetores. Além disso, a HAS é mais prevalente em mulheres afrodescendentes apresentando um risco de até 130% maior em relação às mulheres brancas.

A pressão arterial aumenta linearmente com a idade, sendo que em indivíduos jovens, a HAS decorre mais freqüentemente apenas da elevação na pressão diastólica, enquanto a partir da sexta década o principal componente é a elevação da pressão sistólica.

O baixo nível socioeconômico, hábitos dietéticos, incluindo consumo de sal e ingestão de álcool, índice de massa corpórea aumentado, estresse psicossocial, menor acesso aos cuidados de saúde e nível educacional são possíveis fatores associado a maior prevalência de HAS e de fatores de risco para elevação da pressão arterial, além de aumentar o risco de lesão em órgãos-alvo e eventos cardiovasculares.

Com relação à ingestão de sódio e a pressão arterial, há evidencias de que existe uma relação positiva entre a duas. Entretanto, como o efeito do sal não é observado em todos os indivíduos, na verdade, acredita-se que a pressão arterial está fortemente influenciada por fatores genéticos e que somente uma minoria (9-20%) é geneticamente susceptível a uma HAS induzida por sódio. A relação entre aumento da pressão arterial e avanço da idade é maior em populações com alta ingestão de sal. Povos que consomem dieta com reduzido conteúdo deste têm menor prevalência de hipertensão e a pressão arterial não se eleva com a idade.

O consumo habitual de bebidas alcoólicas provoca um aumento da pressão arterial dependente da dose e freqüência de ingestão de etanol. O efeito hipertensivo crônico é reflexo do aumento da entrada de Ca++ nas células musculares lisas da parede vascular, associado à saída de Mg++. Este fator diminui a eficácia de outras medidas terapêuticas no paciente com HAS, além disso, possui efeitos hepáticos, neurológicos e psicológicos prejudiciais contribuindo a uma elevação de triglicérides (Machuca, Parras, 2003).

A excessiva ingestão de calorias e sua conseqüência direta - a obesidade - pode ser o fator nutricional mais importante no desenvolvimento da hipertensão (Machuca, Parras, 2003). O excesso de massa corporal é um fator responsável por 20% a 30% dos casos de HAS, sendo que 75% dos homens e 65% das mulheres que apresentam a doença diretamente atribuível a sobrepeso e obesidade (V DBHA, 2006).

A atividade física tem uma influência direta sobre o coração e as artérias coronárias, reduzindo os riscos de doenças cardiovasculares. Indivíduos sedentários apresentam risco aproximado 30% maior de desenvolver hipertensão que os ativos (V DBHA, 2006).

Embora exista um vasto arsenal terapêutico para o tratamento da HAS, apenas cerca de um terço dos pacientes em tratamento tem seus níveis tensionais controlados (BLOCH, 2006).

5. Farmacoterapia para o controle da HASO objetivo primordial do uso de medicamentos no tratamento da HAS é a redução da

morbimortalidade cardiovascular. As evidências provenientes de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com duração relativamente curta, de três a quatro anos, demonstram redução de morbimortalidade em maior número de estudos com diuréticos, mas também com betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da Angiotensina (ECA), bloqueadores do receptor AT1 e com bloqueadores dos canais de cálcio, embora a maioria dos estudos utilize, no final, associação de anti-hipertensivos (V DBHA, 2006).

Ainda de acordo com a V DBHA (2006), os anti-hipertensivos preferenciais para a realização do controle da pressão arterial em monoterapia inicial são: diuréticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da ECA e bloqueadores do receptor AT1. A escolha do medicamento deve se basear nos seguintes critérios: capacidade do agente a ser escolhido de reduzir a morbimortalidade cardiovascular; perfil de segurança do medicamento (potencial de reações adversas, interação medicamentosa e comodidade ao paciente); mecanismo fisiopatogênico predominante; características individuais; doenças associadas; e condições socioeconômicas do paciente.

A dose deve ser ajustada até que se consiga redução da pressão arterial a um nível considerado satisfatório para cada paciente, preferencialmente inferior a 140/90 mmHg. A pressão arterial mais baixa (inferior a 130/80 mmHg) deve ser considerada como meta para pacientes com alto risco cardiovascular, diabéticos, pacientes com nefropatia, mesmo que em fase incipiente (taxa de filtração glomerular > 90 ml/min/1,73m2) e em prevenção primária e secundária de acidente vascular cerebral.

No caso do objetivo terapêutico não ser alcançado com a monoterapia inicial, três condutas são possíveis. Se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reação adversa, recomenda-se aumentar a dose do medicamento em uso ou associar anti-hipertensivo de outro grupo terapêutico; quando não se obtiver efeito terapêutico na dose máxima preconizada. Se surgirem eventos adversos, recomenda-se a substituição do anti-hipertensivo utilizado como monoterapia; caso a resposta ainda for inadequada, devem-se associar dois ou mais medicamentos.

Entre as diretrizes e prioridades estabelecidas pela PNM (1999), está à adoção da Rename, que deverá servir de base ao desenvolvimento tecnológico e científico, à produção de medicamentos no país e às novas listas construídas nos níveis estadual e municipal de atenção à saúde. A relação, elaborada com base no quadro epidemiológico do país, é fundamental para orientação da prescrição e do abastecimento da rede do SUS, com vistas no aperfeiçoamento de questões administrativas e de redução de custos (BRASIL, 2006).

Dentre as classes de medicamentos selecionados pela Rename (2006), estão os diuréticos (espironolactona e hidroclorotiazida), bloqueadores adrenérgicos (atenolol, cloridrato de propranolol, metildopa e succinato de metoprolol), bloqueadores de canais de cálcio (besilato de anlodipino e cloridrato de verapamil), vasodilatadores diretos (cloridrato de hidralazina e nitroprusseto de sódio) e os inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril e maleato de enalapril).

5.1. Mecanismo de ação da farmacoterapia anti-hipertensivaAs V DBHA (2006) definem os mecanismos de ação da farmacoterapia anti-

hipertensiva, servindo como evidência relevante para a prática farmacêutica e a interação com os demais profissionais de saúde. Apesar disso, é importante que o farmacêutico busque estar sempre atualizado com as novidades científicas, buscando fontes de informação seguras.

De acordo com as V DBHA (2006), o mecanismo de ação anti-hipertensiva dos diuréticos está relacionada aos seus efeitos diuréticos e natriuréticos, com diminuição do volume extracelular. Após cerca de quatro a seis semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e há redução persistente da resistência vascular periférica. Os diuréticos são eficazes no tratamento da HAS, tendo sido comprovada sua eficácia na redução da morbimortalidade cardiovascular.

O mecanismo de ação dos bloqueadores adrenérgicos envolve diminuição inicial do débito cardíaco, redução da secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. Entretanto, a redução da morbimortalidade cardiovascular é bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos. Estudos e metanálises recentes não têm apontado redução de desfechos relevantes, principalmente, de acidente vascular cerebral em pacientes com idade superior a 60 anos, em que o uso dessa classe de medicamentos seria reservado para situações especiais, como coronariopatia, pacientes com disfunção diastólica, arritmias cardíacas ou infarto do miocárdio prévio.

Os bloqueadores de cálcio são vasodilatadores de primeira escolha no tratamento da HAS, particularmente eficazes em idosos e negros (grupos com resistência periférica elevada). Atuam inibindo o influxo de cálcio na célula muscular lisa, por bloqueio competitivo com o Ca+ que entra pelos canais lentos voltagem dependentes. São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbimortalidade cardiovascular. Em comparação com outros anti-hipertensivos, levam a menor redução nas taxas de hospitalização por insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio. Em associação a diurético, a ação anti-hipertensiva dos inibidores da ECA é magnificada, podendo ocorrer hipotensão postural. Seu uso é contra-indicado na gravidez pelo risco de complicações fetais. Desta forma, seu emprego deve ser cauteloso e freqüentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade fértil.

Os vasos dilatadores atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com conseqüente vasodilatação e redução da resistência vascular periférica. Pela vasodilatação arterial direta promove retenção hídrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia. São utilizados em associação a diuréticos e/ou betabloqueadores.

Os Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA’s) agem fundamentalmente pela inibição da ECA, bloqueando a transformação da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos, embora outros fatores possam estar envolvidos neste mecanismo de ação. São eficazes no tratamento da HAS reduzindo a morbimortalidade cardiovascular nos pacientes com insuficiência cardíaca e infarto agudo do miocárdio, em especial quando apresentam baixa fração de ejeção, em pacientes de alto risco para doença aterosclerótica, sendo também úteis na prevenção secundária do acidente vascular cerebral. Quando administrados em longo prazo, os inibidores da ECA retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética ou de outras etiologias (V DBHA, 2006).

6. Morbimortalidade relacionada aos medicamentos anti-hipertensivosNos Estados Unidos, há quase 30 anos tem sido realizado um trabalho de educação

que conscientizou 75% dos portadores de HAS quanto a sua condição crônica, provocando reduções dramáticas na morbimortalidade atribuídas à HAS, declínios nas incapacidades dos idosos e redução dos custos nos cuidados com a saúde. Porém, também foi verificado que apenas 50% desses portadores realizavam tratamento e, destes, somente a metade (ou 12,5% do total inicial) conseguiam controlar efetivamente a HAS (VII JNCP, 2003). Em conseqüência, foram gastos naquele país, só em 1997, US$ 14 bilhões em internações hospitalares para tratar portadores de HAS, que não aderiram à farmacoterapia (Benson, Vance-Bryan, Raddatz, 2000).

Estudos mais recentes demonstram que a não adesão à farmacoterapia tem aumentado a gravidade das doenças e os custos associados a altas taxas de admissões hospitalares (Blackburn et al., 2005; Sokol et al., 2005). Essa não adesão vem sendo atribuída a aspectos importantes, como o aparecimento de reações adversas aos medicamentos e a alta incidência de outras co-morbidades não cardiovasculares (Wang, 2005; Garção, Cabrita, 2002; Vivian, 2002). Além disso, a literatura ainda mostra que a polifarmácia, comum em certos pacientes como os idosos, pode causar interações na associação de anti-hipertensivos e os demais medicamentos utilizados (Driensen et al., 2005; Rollason, Vogt, 2003).

No Brasil, estudos ambulatoriais apontaram à incidência de PRM, incluindo anti-hipertensivos, em portadores de HAS (Castro et al., 2006; Lyra Jr. et al., 2005; Renovato, Trindade, 2004).

7. Papel do farmacêutico no cuidado ao usuário com hasEm outros países, tradicionalmente, os farmacêuticos são os profissionais adequados

para orientar a respeito dos medicamentos prescritos e dispensados, pois estão em contato freqüente com os pacientes, podendo iniciar discussões sobre os problemas de saúde, informar

sobre a natureza da condição crônica de saúde e identificar as razões do tratamento (Carter et al, 2003). Pesquisas têm mostrado que os farmacêuticos inseridos no cuidado ambulatorial de pacientes com HAS contribuíram para o controle da pressão arterial (Lee et al., 2006; Zillich et al., 2005; Vivian, 2002). Além disso, os farmacêuticos estão aprimorando suas habilidades de acolhimento, cuidado e educação ao usuário, a partir da observação e aprendizagem da prática realizada por outros profissionais (Carter et al., 2003; O’Brein, 2003).

No Brasil, a participação dos farmacêuticos no controle da HAS consiste na seleção, gerenciamento do estoque, do armazenamento correto e na dispensação dos medicamentos, mas, principalmente, na promoção da Atenção Farmacêutica ao usuário (V DBHA, 2006). Apesar disso, quase não há estudos no país que demonstrem a efetividade de programas de Atenção Farmacêutica no acompanhamento ambulatorial de usuários com HAS, no SUS (Castro et al., 2006; Lyra Jr. et al., 2005; Oliveira et al., 2005).

Nos últimos anos, o SUS tem investido no programa HIPERDIA, intensificando o trabalho de conscientização em todas as unidades básicas de saúde, para garantir a assistência à saúde em todos os níveis, desde o diagnóstico até a distribuição gratuita de medicamentos, por meio de medidas preventivas, educativas e curativas. Dados de Ministério da Saúde (2007) mostram que há cerca de 32 mil usuários com HAS e nove mil com Diabetes cadastrados ao programa, em todas as unidades de saúde. Tais dados demonstram que um grande número de usuários deve usar medicamentos, sendo sujeitos a muitos PRM e a possíveis complicações destas condições crônicas de saúde. Portanto, a inserção do farmacêutico nesse programa poderia proporcionar um maior vínculo com o usuário, otimizar o uso da farmacoterapia, minimizar os riscos de PRM dos usuários, e, em conseqüência, melhorar sua qualidade de vida (Lyra et al., 2006).

Na prática, os farmacêuticos podem atuar como último elo entre a prescrição e a administração, identificando os usuários de alto risco, enfatizando a importância da monitorização da farmacoterapia e controle da pressão arterial (Lyra et al., 2006; Lyra et al., 2005).

7.1. Indicadores de controle da hasNa conduta farmacêutica, o profissional deve ter competências e habilidades para

reconhecer a terapêutica e os agentes anti-hipertensivos, de forma a aumentar o conhecimento que os usuários devem ter a respeito dos mesmos. Dessa forma, é possível favorecer a adesão ao tratamento e o controle da pressão arterial. Além disso, o farmacêutico também irá propor mudanças no estilo de vida dos usuários a fim de minimizar ou anular o efeito dos fatores de risco, tais como alimentação, tabaco e sedentarismo.

A monitoração ambulatorial da pressão arterial é realizada por meio o esfigmomanômetro e a técnica auscultatória com estetoscópio (V DBHA, 2006). A aferição da pressão arterial deve ser realizada em toda avaliação de saúde, por médicos, farmacêuticos e demais profissionais da área de saúde todos devidamente treinados, pois é um processo sujeito a vários fatores de erro.

Durante o programa de Atenção Farmacêutica, a medida da pressão arterial em cada uma das consultas é importante como indicador, pois mostra se a farmacoterapia foi indicada corretamente pelo médico e se a mesma está sendo efetiva. Para tanto, o farmacêutico precisa tomar alguns cuidados fundamentais nas medidas da pressão arterial, cumprindo critérios relacionados ao: paciente (usuário), ambiente, observador e equipamento (V DBHA, 2006).

O paciente deve ser devidamente esclarecido do procedimento, permanecendo em repouso de cinco a dez minutos em ambiente calmo, de temperatura agradável, e esvaziar a bexiga antes da medida da pressão. Deve ainda, evitar alimentação, fumo, ingesta de bebida alcoólica ou café, pelo menos 30 minutos antes da medida, e a prática de exercícios físicos 60 a 90 minutos antes. Durante a aferição, é necessário que o paciente permaneça relaxado, com dorso recostado na cadeira, remova roupas do braço e posicione-o na altura do coração, apoiado com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido (V DBHA, 2006).

Quanto ao observador e ao equipamento, alguns cuidados são fundamentais durante os procedimentos de aferição, como:1-medir a circunferência do braço do paciente e selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;2-estimar o nível da pressão sistólica (palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida);

3-palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio sem compressão excessiva;4-inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo);5-determinar a pressão sistólica na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que é um som fraco seguido de batidas regulares, e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff);6-auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero; e7-esperar um a dois minutos antes de novas medidas. Informar os valores de pressão arterial obtidos para o paciente. Anotar os valores e o membro.

Segundo a V DBHA (2006), os valores que permitem classificar os indivíduos adultos acima de 18 anos de acordo com os níveis de pressão arterial estão contidos no quadro abaixo:

Quadro 3. Valores das medidas da pressão arterial, em mmHg.CATEGORIA PAS (mmHg) PAD (mmHg)Ótima < 120 <80Normal <130 <85Limítrofe 130-139 85-89Hipertensão Estágio 1 140-159 90-99Estágio 2 160-179 100-109Estágio 3 ≥180 ≥110Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90

Quando as PAD e PAS de um paciente estão situadas em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial (Machuca, Parras, 2003).

A prática clínica centrada no usuário tem levado os farmacêuticos a se aproximar dos profissionais de saúde, portadores de HAS e suas famílias. Além disso, as intervenções farmacêuticas têm mostrado resultados positivos no controle da HAS, reduzindo custos e riscos à saúde, e promovendo maior adesão do usuário ao tratamento. Logo, é importante qualificar os farmacêuticos para que estejam aptos para atender a grande demanda de portadores e reduzir o impacto da doença no SUS.

8.Referências Benson, S.; Vance-bryan, K.; Raddatz, J. Time to patient discontinuation of antihipertensive drugs in different classes. American Journal of Health-System Pharmacy, v.57, p.51-4. 2000. Blackburn DF, Dobson RT, Blackburn JL, Wilson TW. Cardiovascular morbidity associated with nonadherence to statin therapy. Pharmacotherapy. v. 25, p.1035-43, 2005. Bloch, K.V.; Rodrigues, C.S.; Fiszman, R. Epidemiologia dos fatores de risco para hipertensão arterial – uma revisão crítica da literatura brasileira. Revista Brasileira de Hipertensão. v.13, n.2, p.134-43, 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Hiperdia. 2007. Disponível em: http://hiperdia.datasus.gov.br/ _________. Relação nacional de medicamentos essenciais: Rename. Brasília (DF): Ministério da Saúde, 2006. 286p. Carter, B.L.; Zillich, A.J.; Elliot, W.J. How pharmacists can assist physicians with controlling blood pressure. Journal of Clinical Hypertension. v.5, n.1, p.31-7, 2003. Castro, M.S.; Fuchs, F.; Santos, M.C.; Maximiliano, P.; Gus, M.; Moreira, L.B.; Ferreira, M.C. Pharmaceutical Care program for patients with uncontrolled hypertension: report of a double-blind clinical trial with ambulatory blood pressure monitoring. American Journal of Hypertension, v. 19, n. 5, p. 528-33, 2006. V DBHA. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 260. Revista Brasileira de Hipertensão. v.13, n.4, p. 256-312, 2006. IV DBHA, Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. São Paulo (SP): SBH/SBC/SBN, 2002. 40p.

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O FARMACÊUTICO E SUA CONTRIBUIÇÃO PARA OS CUIDADOS AO DIABETES MELLITUS

1. Introdução

O Diabetes Mellitus (DM) é a enfermidade metabólica mais comum entres os seres humanos. Tem como característica primordial, elevados níveis de glicose no sangue, secundário a uma alteração absoluta ou relativa da secreção de insulina e/ou a uma alteração da ação deste hormônio nos tecidos insulino-dependentes. A hiperglicemia crônica é acompanhada de modificações do metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas, uma enfermidade extremamente séria que pode levar a incapacidade ou até mesmo a morte (Murillo et al., 2004).

A falta de conhecimento sobre o DM e o tratamento associados ao preconceito com que muitos encaram o problema, pode ser um fator que leva o usuário a rejeitar sua doença. Essa situação desencadeia mecanismos que culminam com comportamentos de rejeição e atitudes negativas. Programas de atenção à pessoa com DM devem incorporar ações que ofereçam apoio psico-social e promovam mudanças no estilo de vida, em paralelo à adequada utilização dos recursos terapêuticos (Portero, Cruz, 2005).

2. Características da doença

2.1.ClassificaçãoA classificação proposta pela OMS (1998) e pela Associação Americana de Diabetes

(ADA, 1999) inclui as seguintes classes clínicas: DM tipo 1, DM tipo 2, diabetes gestacional, além de outros tipos específicos da doença. Ainda existem duas categorias, referidas como pré-diabetes, que são a glicemia de jejum alterada e a tolerância à glicose diminuída. Essas categorias não são entidades clínicas, mas fatores de risco para o desenvolvimento do DM e de doenças cardiovasculares ACDH, 2007).

2.1.1.DM tipo 1O DM tipo 1 aparece como resultado de uma destruição, por engano, das células beta

produtoras de insulina, pois o organismo acha que são corpos estranhos, fenômeno chamado de resposta auto-imune. Este tipo de reação também ocorre em outras doenças, como esclerose múltipla, lúpus e doenças da tireóide (DSBD, 2006).

Os pesquisadores não sabem exatamente por que isso acontece, porém existem alguns fatores que parecem estar ligados a este tipo de diabetes. Entre eles incluem-se a genética, os auto-anticorpos, os vírus, o leite de vaca e os radicais livres do oxigênio (ACDH, 2007).

2.1.2.DM tipo 2Segundo a Associação Cearense de Diabéticos e Hipertensos – ACDH (2007), o DM

tipo 2 possui um fator hereditário maior que o tipo 1, além disso, há uma grande relação com a obesidade e o sedentarismo. Estima-se que 60% a 90% dos portadores da doença sejam obesos e a incidência se torna maior após os 40 anos. A razão para o aparecimento dessa doença é que, embora exista uma contínua produção de insulina pelo pâncreas, há uma incapacidade de absorção deste hormônio pelas células musculares e adiposas. Por muitas razões estas células não conseguem metabolizar glicose suficiente da corrente sangüínea, anomalia chamada de "resistência insulínica”.

O DM tipo 2 é cerca de oito a dez vezes mais comum que o tipo 1 e pode responder ao tratamento com dieta e exercício físico, entretanto algumas vezes é necessário o uso de medicamentos orais e, por fim, a combinação destes com a insulina (DSBD, 2006).

Os principais sintomas do DM tipo 2 são: infecções freqüentes; alteração visual (visão embaçada); dificuldade na cicatrização de feridas; formigamento nos pés e furunculose. Além disso, os usuários com níveis altos ou mal controlados de glicose no sangue podem apresentar: muita sede; vontade de urinar diversas vezes; perda de peso (mesmo sentindo mais fome e comendo mais do que o habitual); fome exagerada; visão embaçada; infecções repetidas na pele ou mucosas; machucados que demoram a cicatrizar; fadiga (cansaço inexplicável); dores nas pernas por causa da má circulação. Em alguns casos não há sintomas, principalmente no DM tipo 2.

2.1.3.Diabetes gestacionalA causa exata do Diabetes gestacional é desconhecida, contudo, os especialistas

consideram que este pode ser uma etapa do DM tipo 2, pelas semelhanças clínicas e fatores de risco existentes entre ambos: idade acima de 25 anos; obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual; deposição central excessiva de gordura corporal (gordura em excesso no tronco); história familiar de DM em parentes de 1º grau; baixa altura (1,50cm); crescimento fetal excessivo, HAS ou pré-eclâmpsia na gravidez atual; antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia (peso excessivo do bebê) ou de diabetes gestacional.

2.1.4.Outros tipos de DiabetesHá outros tipos de Diabetes que ocorrem com menor freqüência, como:

2.1.4.1.Diabetes secundário ao aumento de função das glândulas endócrinas

Em determinadas doenças glandulares ou na presença de tumores, quando ocorre aumento de função, a ação da insulina é prejudicada de alguma maneira, desenvolvendo diabetes em pessoas de alguma maneira predispostas. É o que pode ocorrer, por exemplo, nas seguintes doenças (DSBD, 2006): hipertiroidismo (Tireóide); doença de Cushing (Supra-renal); acromegalia ou gigantismo (Hipófise); feocromocitoma (Sistema nervoso simpático) e glucagonoma (Células alfa do pâncreas).

2.1.4.2.Diabetes secundário a doenças pancreáticas

Neste grupo, o diabetes ocorre mais freqüentemente nos indivíduos com antecedentes familiares do tipo 2 ou nos seguintes casos: retirada cirúrgica de 75% do pâncreas; pancreatite crônica (inflamação geralmente causada pelo alcoolismo crônico); destruição pancreática por depósito de ferro denominado hemocromatose (extremamente rara) (DSBD, 2006).

O diabetes está associado, nesses casos, à diarréia com perda de gordura nas fezes, pois o pâncreas afetado extensamente também não produz enzimas digestivas suficientes.

2.1.4.3.Resistência congênita ou adquirida à insulinaNeste tipo de diabetes há uma elevada produção de insulina, porém com ação ineficaz,

devido principalmente à diminuição ou defeito de receptores celulares (encaixes para insulina) em tecido adiposo, muscular, entre outros. Tais anormalidades também podem ser geradas por defeito nos receptores de insulina ou presença de anticorpos anti-receptores (ACDH, 2007).

2.1.4.4.Diabetes relacionados à anormalidade da insulina (Insulinopatias)

Neste caso a produção de insulina também está elevada, porém existe uma alteração em sua estrutura molecular que a torna ineficaz. Com aplicação de insulina há o controle deste diabetes (DSBD, 2006).

2.1.5.Pré-DiabetesPré-diabetes é uma condição na qual o nível de glicose no sangue está acima do

normal, mas ainda não elevado o suficiente para que seja feito o diagnóstico de diabetes. Pessoas com essa alteração apresentam maior risco de vir a desenvolver diabetes

posteriormente (DSBD, 2006). Além disso, somados a alteração da glicemia, existem outros fatores que contribuem para esse “risco de desenvolver diabetes”, são eles: idade superior a 45 anos; excesso de peso; sedentarismo; HAS; alterações nas taxas de colesterol e triglicérides sangüíneos; história familiar de diabetes.

Pesquisas têm mostrado que se um indivíduo com “pré-diabetes” agir para controlar sua glicemia, poderá postergar ou até evitar o aparecimento do DM tipo 2. Para tanto, é aconselhável a realização de atividade física, dieta com redução de gordura e carboidratos, orientada por nutricionista, e consultas médicas periódicas (ACDH, 2007).

3. Epidemiologia da doençaO DM é uma enfermidade já conhecida há muitos anos, sendo na atualidade uma das

principais causas de morbimortalidade no mundo ocidental e constituindo um permanente desafio para o atendimento médico e os sistemas de saúde (Ferrari, 2005). Em 1995, estimava-se que existissem 135 milhões de adultos com DM no mundo, esse número cresceu para 173 milhões em 2002 e com projeção de chegar a 300 milhões no ano 2030, sendo os países de maior risco epidêmico a Índia, China, Brasil e EUA (DSBD, 2006; Cruz, 2005).

Apesar dos novos métodos de prevenção e tratamento, orientados por extensa pesquisa na área, não há sinais de que a morbimortalidade da doença estejam em declínio. Para isso, parecem contribuir a alta prevalência de obesidade e a falta de atividade física nas populações urbanas ocidentais, fatores de risco indubitáveis para o desenvolvimento de diabetes (Ferrari, 2005). Nesse contexto, verifica-se que o DM figura entre a quarta e a oitava posição na causa básica de óbitos, na maioria dos países desenvolvidos.

No mundo, o número de mortes atribuídas ao DM está em torno de quatro milhões, ou seja, aproximadamente 9% do total mundial de mortes. Entretanto, é fato bem estabelecido que essa quantidade de óbitos é consideravelmente subestimada. Freqüentemente, o DM não é mencionado na declaração de óbito pelo fato de serem suas complicações, particularmente as cardiovasculares e cerebrovasculares, as causas da morte, e são essas causas que figuram nas estatísticas de mortalidade (DSBD, 2006).

De acordo com estimativas recentes, no ano de 2025, o custo global anual com o tratamento do DM e suas complicações pode chegar a um bilhão de dólares. Estes custos diretos com DM variam entre 2,5% e 15% do orçamento anual da saúde, dependendo de sua prevalência e do grau de sofisticação do tratamento disponível (Chakraborty, Rajagopalan, 2002).

Dados brasileiros mostram que as taxas de mortalidade por DM (a cada 100 mil habitantes) apresentam acentuado aumento com o avanço da idade, variando de 0,58 mortes para a faixa etária de 0-29 anos, até 181,1 para a de 60 anos ou mais, ou seja, um gradiente superior a 300 vezes. Estudos brasileiros sobre mortalidade por DM, analisando as causas múltiplas de morte, ou seja, quando existe menção ao DM na declaração de óbito, mostram que a taxa de mortalidade por essa enfermidade aumenta até 6,4 vezes (Diretrizes SBD, 2006). Além disso, estimativas do custo direto para o Brasil estão em torno de quatro bilhões de dólares americanos, em comparação com um bilhão para a Argentina e dois bilhões para o México (Barceló et al., 2003).

Cerca de dois terços dos indivíduos com DM vivem nos países em desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade, com crescente proporção de pessoas afetadas em grupos etários mais jovens (Wild et al., 2004). Este crescimento pode ser atribuído, entre outros fatores, ao crescimento e envelhecimento populacional, à maior urbanização, à crescente prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como à maior sobrevida do paciente com DM. Quantificar a prevalência de DM e o número de pessoas diabéticas, no presente e no futuro, é importante para permitir uma forma racional de planejamento e alocação de recursos (DSBD, 2006).

4. Farmacoterapia para o controle do DMOs medicamentos indicados pela Rename (BRASIL, 2006) para o tratamento de

diabetes são: cloridrato de metformina (comprimido), glibenclamida (comprimido), gliclazida (comprimido), insulina humana NPH (suspensão injetável) e insulina humana regular (solução injetável).

4.1.Mecanismo de ação da farmacoterapia antidiabéticaAs DSBD (2006) definem os critérios para seleção dos medicamentos orais no

tratamento do DM e as possíveis combinações com a insulina, devendo ser utilizada como evidência científica para os cuidados farmacêuticos e a interação com os demais profissionais de saúde. Apesar disso, como no capítulo anterior, é importante que o farmacêutico busque estar sempre atualizado com as novidades científicas, buscando fontes de informação seguras.

Quanto aos medicamentos que estimulam a secreção de insulina, os mesmos atuam sobre as células beta, localizadas no pâncreas, responsáveis pela produção de insulina no organismo. No DM tipo 2, essa função fica debilitada e por isso, os portadores da doença sentem cansaço, muita fome, sede, entre outras manifestações. As substâncias mais conhecidas neste tratamento, basicamente, se dividem em dois grupos: o das sulfoniluréias (clorpropamida, glibencamida, glicazida, glimepirida e entre outros) que atuam entre 8h, 12h e

até 24h no organismo; e o das glinidas (repaglinida e nateglinida), que são mais recentes e agem durante no máximo 4h.

A principal diferença está justamente no tempo de ação, no primeiro grupo, por exemplo, caso o indivíduo esqueça de se alimentar durante o dia, as chances de ocorrer uma hipoglicemia (falta de glicose no sangue) aumentam, isso ocorre devido ao estímulo à produção contínua de insulina, mesmo que não haja energia (dos alimentos) para ser levada às células.

A resistência à insulina ocorre quando existem dificuldades para insulina se ligar aos receptores que existem nas células do organismo, como se fosse uma "chave" que não consegue se ligar à "fechadura". É nesta situação que os especialistas receitam os medicamentos que diminuem à resistência para a ação da insulina. Existem dois grupos de substâncias que auxiliam neste tratamento: o das biguanidas (metformina) e o das glitazonas (roziglitazona e pioglitazona), ambos aumentam a sensibilidade da insulina nas células, principalmente no fígado, e, diminuem a resitência para a ação da insulina nos tecidos muscular, hepático e adiposo.

Em usuários que apresentam DM e HAS, todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados, sendo que normalmente dois ou três deles precisam ser associados para reduzir de forma mais eficiente os níveis de pressão arterial em menor período de tempo. Vale ressaltar que os diuréticos devem ser utilizados em baixas doses e que os betabloqueadores em usuários com HAS aumentam o risco de desenvolvimento de DM.

O uso de IECA exerce um efeito protetor renal, além de sua ação anti-hipertensiva, por isso, são as fármacos de primeira linha no tratamento da HAS nesses usuários. No entanto, muitos usuários necessitam de mais de um anti-hipertensivo, além do IECA, tais como diuréticos ou betabloqueadores, sendo que antagonistas do cálcio e outros vasodilatadores também poderão ser considerados em hipertensos severos (Gus, 2002). Portanto, é necessário ter cuidado com as associações, especialmente, entre os idosos que também utilizam outros medicamentos. 5. Morbimortalidade relacionada aos medicamentos antidiabéticos

Atualmente, a morbimortalidade relacionada a medicamentos é um relevante problema de saúde pública que atinge os portadores de DM e que é um determinante de internações hospitalares, que pode ser atribuídas a fatores intrínsecos à atividade do fármaco, falhas terapêuticas, não adesão ao tratamento e eventos adversos (Haugbølle, Sørensen, 2006; Macedo, 2005; Beringer et al., 1999; Jaber et al., 1996).

Mundialmente, os custos diretos para o atendimento ao DM variam de 2,5% a 15% dos gastos nacionais em saúde, dependendo da prevalência local de diabetes e da complexidade do tratamento disponível. A possibilidade da morbimortalidade relacionada a medicamentos antidiabéticos acarretaria num aumento desses custos, visto que tais indivíduos precisam de no mínimo dois a três vezes mais recursos para o cuidado com a saúde do que os não-diabéticos. (Toscano, 2004).

6. Papel do farmacêutico no cuidado ao usuário com dm Apesar dos avanços recentes no conhecimento, na terapia e na tecnologia terem

aumentado as habilidades nos cuidados com o paciente diabético, uma parte significativa destes ainda apresentam controle glicêmico sub-ótimo, com complicações agudas e crônicas (Murillo et al., 2004).

No Brasil, o DM tem representado um grande desafio para o SUS, tendo em vista a necessidade de uma garantia de acompanhamento sistemático dos indivíduos identificados como portadores desse agravo, assim como, o desenvolvimento de ações referentes à promoção da saúde e à prevenção de condição crônica de saúde (BRASIL, 2001).

Os profissionais da saúde freqüentemente estão frustrados com a incapacidade dessas pessoas em realizar as modificações comportamentais necessárias para o controle efetivo e global da doença. Os usuários, por sua vez, queixam-se da falta de tempo com o profissional para discutir suas dificuldades. A chave para resolver esse impasse é processo de aprendizado que treina o usuário a fazer decisões efetivas no seu autocuidado e utilizar o sistema de saúde como recurso quando for necessário (Portero, Cruz, 2005).

Dentro deste contexto, a prática farmacêutica tem evoluído progressivamente ao longo dos anos, procurando cada vez mais centrar suas ações no usuário, num esforço para responder às crescentes exigências e necessidades da sociedade em geral. De acordo com a OMS (1993), o DM se caracteriza como uma condição crônica que exige um acompanhamento farmacêutico global, uma vez que usários necessitam de uma avaliação e manipulação

contínua da farmacoterapia para conseguir resultados ótimos. Mais recentemente, as diretrizes da SBD (2006) ressaltam a necessidade de implantar programas multidisciplinares de educação em DM, com a participação de profissionais como enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, médicos e farmacêuticos coletivamente qualificados para ensinar.

Em Portugal, a Associação Nacional das Farmácias (ANF) criou, em 1999, um departamento com a missão de desenvolver, implementar e monitorar programas de cuidados farmacêuticos nas farmácias portuguesas em três áreas: DM, HAS e asma. No ano de 2006, foi assinado um protocolo de colaboração entre o Ministério da Saúde português, a Ordem dos Farmacêuticos e a ANF que definiu dois níveis de intervenção farmacêutica na DM: nível 1 (essencial) e nível 2 (diferenciado). Assim, uma avaliação feita para quantificar a efetividade deste programa verificou que 21% dos portadores de DM não controlados atingiram o controle glicêmico após três meses de seguimento farmacoterapêutico, conduzido pelo farmacêutico (ANF, 2006).

No Brasil, um estudo observou várias ocorrências de PRM em portadores de DM, demonstrando a carência do farmacêutico no Programa de Saúde da Família, para orientar sobre as complicações da doença, controle da glicemia e quanto ao uso racional dos medicamentos, interações medicamentosas e alimentares, dentre outras (Macedo, 2005).

Nesse contexto, o farmacêutico, durante o processo de Atenção Farmacêutica, deve atuar como educador e, portanto, utilizar a estratégia mais adaptada às necessidades de cada usuário, facilitando a compreensão e a obtenção das metas terapêuticas propostas. Para isso, o profissional deve estar apto a escutar, pois assim pode aprender e repassar as informações do modo mais acessível (Cruz, 2005). A educação em DM tem um papel fundamental, pois por meio dela o usuário se conscientiza que é portador de um quadro grave e incurável, porém compatível com uma boa qualidade de vida, se for mantido um bom controle metabólico.

Quanto ao uso de medicamentos, o farmacêutico deve alertar para necessidade da revisão contínua da farmacoterapia, adesão ao tratamento e os cuidados com a polifarmácia. Do mesmo modo, devem ressaltar que alguns medicamentos que podem diminuir o efeito da insulina (contraceptivos orais, glicocorticóides, hormônios tireoidianos, epinefrina, fenitoína, diuréticos tiazídicos, catecolaminas, tranqüilizantes), assegurando a efetividade do tratamento, ou que outros fármacos (inibidores da MAO, inibidores da colinesterase, anfetaminas, salicilatos, clorafenicol, tetraciclinas, anabolizantes, AINES e etanol) podem aumentar o efeito da insulina, garantindo a segurança dos usuários (Altit, 2003). No caso do Diabetes gestacional, o farmacêutico deverá recomendar o uso de insulina ao invés de antidiabéticos orais. No caso da gestante também hipertensa, enfatizar que não há problemas no uso de fármacos como metildopa ou bloqueadores dos canais de cálcio e que o emprego de beta-bloqueadores deve se restringir aos agentes cardioseletivos. Além disso, frisar que os inibidores da enzima conversora da angiotensina são contra-indicados (Reichelt, 2002).

Por fim, o profissional poderá atuar junto a equipe na discussão sobre medicamentos que podem postergar o desenvolvimento do DM, bem como, realizar orientações não farmacológicas sobre a importância da dieta e exercício físico. De acordo com DSBD (2006), estima-se que apenas 30 minutos por dia de atividade física moderada, somada a redução de 5-10% do peso corporal produzem uma redução de 58% no desenvolvimento do DM.

6.1.indicadores de controle do dmO DM tipo 2 acomete cerca de 90% dos pacientes e é mais difícil de ser determinada

em grandes populações, pois envolve seguimento durante alguns anos com medidas periódicas de glicemia (Chakraborty, Rajagopalan, 2002). Logo, outro aspecto importante relacionado à participação do farmacêutico no plano de cuidado ao usuário com DM, diz respeito a orientação e a avaliação da técnica correta de medida da glicemia, nos indivíduos que fazem auto-monitoramento rotineiro (ANF, 2006). Além disso, o profissional deve estar apto para avaliar o grau de controle glicêmico por meio da hemoglobina glicada.

Durante o programa de Atenção Farmacêutica, o farmacêutico deve avaliar a medida do nível de hemoglobina glicada antes e depois das intervenções farmacêuticas, pois a mesma funcionará como indicador do controle glicêmico causado pela seleção correta e efetiva da farmacoterapia. A hemoglobina glicada mede a glicemia média de um indivíduo durante os dois a três meses anteriores à data de realização dos testes clínicos.

7. Referências

ACDH. Associação Cearense de Diabéticos e Hipertensos, 2007. Disponível em: http://www.acedh.org.br/

ADA. American Diabetes Association. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 1998; 21 Suppl 1: S5. Alberti KGMM, Zimmet PZ, for the World Health Organization Consultation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Report of a WHO Consultation. Geneva: WHO; 1999. Altit, D. Atención Farmacéutica, Diabetes (2ª parte). Correo Farmacéutico. 24 al 30 de marzo. P. 1-4, 2003 ANF. Associação Nacional das Farmácias. Contributos em Saúde para os Diabéticos Avaliação do Programa de Cuidados Farmacêuticos: Diabetes . Farmácia Observatório, 2006 Barceló, A.; Aedo, C.; Rajpathak, S.; Robles, S. The cost of diabetes in Latin America and the Caribean. Bull World Health Organ. v.81, n.1, p.19-27, 2003. Berringer, R; Shibley, M.C.H.; Cary, C.C.; Pugh, C.B.; Powers, P.A.G.; Rafi, J.A. Outcomes of a Community Pharmacy-Based Diabetes Monitoring Program. Jounal of American Pharmaceutical Association. v. 39, n.6,p. 791-7, 1999. Chakraborty, R.; Rajagopalan, R. Diabetes and insulin resistance associated disorders: disease and the therapy. Current Science. v.83, p. 1533–8, 2002. Brasil. Ministério da Saúde. Relação nacional de medicamentos essenciais: Rename. Brasília (DF): Ministério da Saúde, 2006. 286p. _____. Plano de reorganização da atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus: fase de detecção de casos suspeitos de DM. Revista de Saúde Pública. v.35, n.5, p.490-3, 2001. Cruz, S.C. Tratamento não farmacológico do Diabetes tipo 2. Revista Portuguesa de Clínica Geral, v.21, p.587-95. 2005. DSBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento do Diabetes mellitus. São Paulo: SBD, 2006. 153p. Ferrari, N.M. Perfil quali-quantitativo dos pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 no sistema penitenciário do Paraná. 2005. Monografia (Pós-graduação em Atenção Farmacêutica) – Faculdade de Farmácia, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, 2005. Gus, M.; Fuchs, F.D. Tratamento anti-hipertensivo inicial em pacientes com diabete mellitus tipo 2. Hipertensão, São Paulo, v. 5, n. 1, p. 21-2, 2002. Haugbølle, L.S.; Sørensen, E.W. Drug-related problems in patients with angina pectoris, type 2 diabetes and asthma – interviewing patients at home. Pharmacy World & Science. v. 28, n.4, p. 239-47, 2006. Jaber, L.A.; Halapy, H; Fernet, M.; Tummalapalli, S.; Diwakaran, H. Evaluation of a pharmaceutical care model on diabetes management. The Annals of Pharmacotherapy. v. 30, n. 3, p. 238-43, 1996. Murillo, M.D.; Llimós, F.F.; Valls, L.T. Guía de seguimiento farmacoterapéutico sobre diabetes. Granada: Universidad de Granada, 2004. 64p. Portero, M.C.; Cruz, K.C. Mudança no estilo de vida para prevenção e tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2. Saúde em Revista. v.7, n.16, p. 63-9, 2005. Reichelt, A.J.; Oppermann, M.L.R.; Schmidt, M.I. Recomendações da 2ª. Reunião do Grupo de Trabalho em Diabetes e Gravidez. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia. v. 46, n. 5, 2002. Toscano, C.M. As campanhas nacionais para detecção das doenças crônicas não-transmissíveis: diabetes e hipertensão arterial. Ciência e Saúde Coletiva. v. 9, n. 4, 2004. Wild, S.; Roglic, G.; Green, A.; Sicree, R.; King, H. Global prevalence of diabetes. Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. v.27, n.5, p.1047-53, 2004.

O FARMACÊUTICO E SUA CONTRIBUIÇÃO PARA OS CUIDADOS COM A TUBERCULOSE

1. IntroduçãoA tuberculose (TB) é uma das enfermidades mais antigas e conhecidas do mundo, que

está em processo de crescimento desde 1993 (BRASIL, 2007). O principal agente etiológico da TB pulmonar é o Mycobacterium tuberculosis (MT), identificado por Robert Kock em 1882. Esta enfermidade pode ser decorrente da reativação de uma primo-infecção passada ou de uma infecção recentemente adquirida em indivíduos, que devido a interação de fatores genéticos e ambientais, apresentam predisposição para desenvolver a doença (Ferreira et al., 2005).

A identificação dos fatores associados à ocorrência da TB é uma meta importante para que sejam traçadas medidas eficazes de controle. Desde o início do século XX, a TB constitui uma das causas mais freqüentes de morte nas regiões geográficas de clima temperado e a segunda, depois da febre amarela, nas regiões tropicais (Ferreira et al., 2005). Apesar do declínio acentuado na ocorrência da TB na maioria das regiões desenvolvidas do globo, a incidência dessa doença tem permanecido elevada em regiões como África e Leste Europeu (Barreto et al. 2006).

No Brasil, nas últimas décadas, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) tem recomendado o atendimento ambulatorial para detecção e tratamento apropriado, como ferramenta para o controle da doença. Todavia, é significativo o número de casos diagnosticados e tratados em nível hospitalar, resultante da desorganização do sistema de saúde e da associação da TB ao vírus da imunodeficiência humana (HIV) e a outras doenças (BRASIL, 2007).

A falta de organização e de novos modelos de cuidado pode levar a infecções causadas por colônias de bacilos mutantes e dar origem a portadores de TB multirresistentes (TBMR) (SBPT, 19997). Desse modo, usuários que não seguem rigorosamente o tratamento, abandonando-o ou fazendo-o de maneira parcial, correm o risco de recaída com sintomas mais graves e podem vir a ser tornar pacientes TBMR. A MR é a resistência do bacilo ao regime terapêutico padrão do tratamento de TB (isoniazida, rifamicida, e um terceiro fármaco qualquer). É um grande problema em diversas regiões do mundo, entretanto, no Brasil, a situação ainda não é critica (BRASIL, 2007; Vieira, 2007).

2. Caracteristicas da doençaA TB atinge principalmente o pulmão, em cerca de 85% dos casos, mas também pode

afetar outros órgãos, tais como: olhos, rins, cérebro, ossos, etc. A forma mais freqüente e contagiosa é a pulmonar, transmitida por meio de gotículas de saliva expelidas no ar quando um doente tosse, espirra ou canta. A transmissão também pode ocorrer por outras vias como: a digestiva e cutânea, mas são raras e não possuem importância epidemiológica (Castelo Filho et al., 2004). Vale ressaltar que um paciente pulmonar bacilífero, se não tratado, em um ano pode infectar de 10 a 15 pessoas, e a maioria dos indivíduos infectados não têm apresentam sintomas mesmo muitos anos depois de terem sido contaminadas (BRASIL, 2007).

Todo paciente com tosse há mais de três semanas e expectoração (sintomático respiratório) deve ser considerado um suspeito de TB e encaminhado ao serviço de saúde para confirmação ou descarte do diagnóstico (Castelo Filho et al., 2004). Podem ocorrer outros sintomas como: dispnéia (sensação de falta de ar), dor no peito, hemoptise (tosse com sangue), suor, febre, cefaléia, falta de apetite, apatia e prostração (sensação de cansaço), entre outros sintomas. Também deverão ser examinados todos os indivíduos que convivem ou conviveram com portadores de TB, principalmente, se estes também apresentarem sintomas respiratórios (BRASIL, 2007).

A TB de primo-infecção atinge os alvéolos onde em seguida se desenvolve uma reação inflamatória que quando não evoluiu para a cura, pode desenvolver reação intensa, formação de cavernas (por necrose do tecido pulmonar), disseminação através dos brônquios ou do sangue e acometimento da pleura. Já a TB de reinfecção pode resultar de recrudescência da primo-infecção (endógena) ou por contágio atual com um paciente bacilífero (exógena).

A via aérea é a principal via de transmissão da TB, dessa forma, aumentar a ventilação do ambiente e cobrir a boca e o nariz ao tossir ou espirrar são medidas que ajudam a reduzir a disseminação. Além disso, é imprescindível iniciar a farmacoterapia imediatamente, pois o portador só pára de transmitir a doença cerca de 15 dias após o início do tratamento (BRASIL, 2007).

3. Epidemiologia da doença

A TB é um importante problema de saúde pública em escala mundial (WHO, 2001). Após um longo período de latência, a TB pulmonar ressurgiu nos anos 80, devido à alta incidência de indivíduos com a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e o agravamento do problema da pobreza na sociedade brasileira (Ferreira et al., 2005).

Estima-se que um terço da população mundial esteja infectada com o MT e, por ano, ocorram 8,5 milhões de casos, a maioria em países em desenvolvimento, e três milhões de mortes causadas pela doença, número superior às mortes por AIDS, malária, diarréia, lepra e todas as outras doenças tropicais combinadas (BRASIL, 2007).

No Brasil, foram registradas mais de 100.000 mortes, entre 1974 e 1995. Atualmente, notifica-se perto de 100 mil casos de TB por ano, sendo que, destes, 85 mil casos são novos e cerca de seis mil pacientes chegam a óbito (Ferreira et al., 2005; BRASIL, 2007). O país ocupa o 13º lugar entre os 23 países responsáveis por 80% do total de casos de TB no mundo (Silva, 2002).

4. Fatores de riscoSegundo a literatura, os fatores predeterminantes para a disseminação da TB no Brasil

são: o etilismo, o tabagismo, doenças debilitantes, como o DM e a desnutrição, e o abandono da farmacoterapia. Além das condições socioeconômicas e da prevalência da SIDA já citadas. Assim, é recomendável estabelecer uma vigilância que estimule e melhore a qualidade da informação através da verificação de óbitos na população brasileira, utilizando métodos para identificação de erros de diagnóstico (Ferreira et al., 2005; Castelo Filho et al., 2004).

Ainda com relação aos fatores de risco, os negros, os extremos etários (crianças e idosos), profissionais de saúde, mineiros portadores de silicose e os usuários de medicamentos, como corticóides, são os grupos mais susceptíveis à doença. Também são consideradas populações de maior risco indivíduos que moram em presídios, manicômios, abrigos e asilos, assim como mendigos e trabalhadores que mantêm contato próximo com portadores de TB (BRASIL, 2007).5. Farmacoterapia no controle da TB

A TB é uma doença grave, porém curável em praticamente 100% dos casos novos, desde que obedecidos os princípios da moderna farmacoterapia. A associação medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente, com supervisão da tomada dos medicamentos, são os meios para evitar a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistências aos fármacos, assegurando, assim, a cura do paciente. O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da TB, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infecção (Silva Jr., 2004).

Os medicamentos indicados pela Rename (Brasil, 2006) para o tratamento da TB são: cloridrato de etambutol (comprimido e suspensão oral), etionamida (comprimido), isoniazida (comprimido), isoniazida + rifampicina (cápsula), pirazinamida (comprimido e solução oral) rifampicina (cápsula e suspensão oral), sulfato de estreptomicina (pó para solução injetável) além da vacina BCG (pó para solução injetável) utilizada na prevenção desta enfermidade.

A quimioprofilaxia da TB é uma medida terapêutica que consiste no uso de medicamentos para a prevenção da infecção pelo MT ou para evitar o desenvolvimento da doença naqueles infectados. A isoniazida é o fármaco de escolha para prevenir a infecção (quimioprofilaxia primária) ou para o tratamento de usuários já infectados, mas sem sinais de doença, para prevenir a evolução da infecção (quimioprofilaxia secundária). Após três horas de sua administração, a concentração inibitória mínima no sangue, para os bacilos tuberculosos é de 50 a 90 vezes maior que a necessária para eliminá-los. Além disso, a isoniazida tem forte poder bactericida associado à ação esterilizante, possui menos efeitos colaterais indesejados e menor custo. Entretanto, sua aplicação em massa é inexeqüível e insuficiente em termos de saúde pública devido ao elevado número de infectados pelo MT (Castelo Filho et al., 2004).

Na atualidade, é consenso que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de TB, especialmente os co-infectados pelo HIV e pelo MT. O tratamento com outros fármacos como a rifampicina, inclusive associada a outros quimioterápicos, não se revela superior a isoniazida em termos de eficácia, além de não apresentar vantagem comprovada para adesão ao tratamento (Silva Jr., 2004).

Países que apresentam baixa incidência de TB têm direcionado suas ações de controle para identificação, tratamento de indivíduos infectados, visando evitar a ocorrência de novos casos, e prevenção. A vacina BCG é uma vacina viva que confere alguma proteção contra a TB sendo a terapia mais indicada na prevenção da mesma. Entretanto, não evita que ocorra infecção em caso de exposição ao MT, mas diminui a potencialidade da doença. A BCG leva

de 6 a 12 semanas para conferir 50 - 60% de imunidade contra a TB e em algumas indivíduos, perde a sua eficácia com o decorrer do tempo, variando de 5 a 15 anos (Barreto et al., 2006; NSW Health, 2005).

Alguns estudos apontam enorme variação na proteção conferida pela vacina, a depender do desenho, ou áreas geográficas onde foram realizados, dentre outros aspectos (Barreto et.al., 2006). Isso tem gerado incertezas quanto à proteção conferida pela vacina, permanecendo este tema bastante controverso. Não há consenso na literatura sobre a proteção conferida pela primeira dose da BCG contra formas graves e disseminadas de TB em crianças, principalmente meningite e miliar. Entretanto, o debate continua em relação ao efeito protetor da vacina BCG para a TB pulmonar, forma clínica de importância para o controle da doença. A OMS recomenda o uso de uma dose de BCG na proteção contra TB, considerando a ausência de evidências que sustentem utilização de doses adicionais de BCG.

6. Morbimortalidade relacionada aos medicamentos anti-tuberculose

A maioria dos usuários submetidos ao tratamento de TB consegue completar o tempo recomendado sem sentir qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados às reações adversas referem-se principalmente à dose, horários de administração da medicação, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condições da função hepática e renal e co-infecção pelo HIV. As reações adversas estão divididas em duas classes, de acordo com o grau de intervenção necessária, em efeitos menores e maiores (Silva Jr., 2004).

Os efeitos menores (como irritação gástrica, náusea, vômito, cefaléia e mudança de comportamento) ocorrem entre 5% a 20% dos casos, e são assim classificados porque não implicam em modificação imediata do esquema padronizado; os efeitos maiores (como psicose, crise convulsiva, anemia hemolítica e coma) são aqueles que implicam em interrupção ou alteração do tratamento e são menos freqüentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8% em serviços especializados. Os efeitos adversos menores, em sua maioria, requerem condutas que podem ser resolvidas em unidades básicas de saúde enquanto os casos de maiores demandam atendimento especializado e devem ser enviados para as unidades de referência (BRASIL, 2002).

A hepatotoxicidade dos fármacos anti-TB é bem conhecida, e tem como agravante a multiplicidade dos fármacos utilizados no tratamento que aumentam significantemente este risco. Os principais fármacos causadores deste tipo de lesão são a isoniazida e a pirazinamida. Cerca de 10% dos pacientes que fazem uso de isoniazida como monoterapia, desenvolvem alteração de aminotransferases, principalmente nas primeiras dez semanas de tratamento. Na maior parte dos casos são alterações discretas, que se resolvem mesmo com a manutenção do fármaco. Apenas 1% dos pacientes desenvolve hepatite sintomática e a evolução para forma fulminante acontece em 5% a 10% deles. (BRASIL, 2002; Pereira et. al., 2000)

A neuropatia periférica também é associada ao uso da isoniazida em cerca de 17 % dos pacientes que utilizam doses maiores de 300 mg/dia, porém em menor freqüência que ao uso do etambutol. A neurite ótica, que se manifesta com redução do campo visual ou redução da acuidade ou da visão de cores, também está mais relacionada ao uso do etambutol, em geral em doses altas ou por uso prolongado (BRASIL, 2002).

A toxicidade acústica (ou vestibular) é complicação mais freqüente relacionada ao uso da estreptomicina. Estudo realizado em Pernambuco apontou que dentre os 36 pacientes, 75% apresentaram algum tipo de alteração auditiva, sendo a mais freqüente a sensório-neural (64%), os idosos acima de 60 anos são mais susceptíveis à ototoxicidade. Considerando este fato, recomenda-se que, em maiores de 60 anos, a estreptomicina seja administrada na dose de 0,5g/dia, ou em dias alternados, na dose de 1g/dia, para evitar nefrotoxicidade e ototoxicidade (Lima, 2003; Branco et al., 2000; Santos et al. 2000)

7. Papel do farmacêutico no cuidado ao usuário com TBA principal maneira de evitar o surgimento dos MR é aumentar a aderência do usuário

ao tratamento, ou seja, assegurar a cura e diminuir cada vez mais o abandono (BRASIL, 2007; Vieira, 2007). O PNCT tem como propósito fundamental promover o controle da TB no Brasil, buscando a interromper a transmissão da doença por meio da identificação de todos os portadores. É importante ressaltar que toda a população brasileira tem direito ao diagnóstico e tratamento gratuitos no SUS (BRASIL, 2007).

Diante disso, compete aos serviços de saúde prover os meios necessários para garantir o tratamento adequado, gratuito e ininterrupto a todos os portadores de TB (BRASIL,

2002). Neste ponto, o farmacêutico participa do processo de cuidado ao usuário com TB, ainda que indiretamente, assessorando a área técnica de Assistência Farmacêutica na programação e distribuição de medicamentos aos municípios.

Por outro lado, em virtude do tratamento da TB ser longo e provocar o desaparecimento dos sintomas relativamente rápido, ocorre um alto índice de interrupção da farmacoterapia. Neste sentido, a orientação de um profissional qualificado, como o farmacêutico, antes e durante a quimioterapia, poderá ser fundamental para garantir a efetividade, segurança e a manutenção do tratamento.

Os cuidados farmacêuticos, baseados na educação em saúde, podem ser essenciais para a desmistificação dos tabus e estigmas acerca da doença e da farmacoterapia, e a compreensão dos aspectos positivos que envolvem o uso de medicamentos, possibilitando que usuário se co-responsabilize com o seu tratamento. Um estudo demonstrou que a adesão do paciente ao tratamento depende das suas crenças e do seu conhecimento sobre a doença, a duração do tratamento prescrito, a importância da regularidade no uso dos fármacos, as graves conseqüências advindas da interrupção ou do abandono do tratamento e possíveis efeitos adversos (Clark et al., 2007). O DOTS (sigla em inglês para Estratégia do Tratamento Supervisionado da Tuberculose) é uma proposta de intervenção que aumenta a probabilidade de cura dos usuários em função da garantia do tratamento assistido, contribuindo para a interrupção da transmissão da doença. Para isso, o farmacêutico, junto à equipe de saúde, deve participar do planejamento de estratégias para o controle da TB, bem como, para o tratamento das co-morbidades associadas, ações reconhecidamente importantes que aumentam a adesão em tratamentos auto-administrados (BRASIL, 2007).

Os farmacêuticos devem elaborar e distribuir material escrito que seja acessível ao nível de compreensão dos usuários e familiares, complementando as informações fornecidas durante o acompanhamento farmacoterapêutico. Além disso, devem criar grupos de discussão com usuários, familiares e outros provedores de saúde a fim de esclarecer aspectos importantes da farmacoterapia e propagar o conceito do uso racional de medicamentos.

Por fim, o profissional tem acompanhar o desenvolvimento da farmacoterapia e o acesso aos exames clínicos será imprescindível para se verificar a efetividade e a segurança do tratamento. Um estudo mostra que o farmacêutico pode atuar identificando os usuários de alto risco, na prevenção e solução de PRM característicos dessa farmacoterapia, e garantindo a sua segurança (Clark et al., 2007).

8. Referências Barreto, M.L.; Pereira, S.M.; Ferreira, A.A. Vacina BCG: eficácia e indicações da vacinação e da revacinação. J. Pediatr. (Rio de J.), Jul 2006, vol.82, no.3, p.s45-s54. Branco, B.C.; Melquíades, J.G.; Diniz, R.V.; Souza, G.S. Esquemas antituberculose padronizados no Brasil. Jornal Brasileiro de Medicina, v. 78, n. 4, p.44-50, 52-56, 2000. BRASIL. Ministério da saúde. Programa nacional de controle da Tuberculose, 2007. Disponível em: . http://portal.saude.gov.br/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21446. _________. Relação nacional de medicamentos essenciais: Rename. Brasília (DF): Ministério da Saúde, 2006. 286p. _________. Cadernos de atenção básica: manual técnico para o controle da Tuberculose. Brasília – DF 2002) Castelo Filho, A.; Kritski, A.L.; Barreto, A.W. et al. II Consenso Brasileiro de Tuberculose: Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. Jornal Brasileiro de Pneumologia. June 2004, v.30 suppl.1, p.S1-S56. Clark, P.M.; Karagoz, T.; Apikoglu-Rabus, S.; Izzettin, F.V. Effect of pharmacist-led patient education on adherence to tuberculosis treatment. American Journal of Health-System Pharmacy, v.64, n.5, p.497-505, 2007. Ferreira, A.A.A.; Queiroz, K.C.S.; Torres, K.P.; Ferreira, M.A.F.; Accioly, H.; M.S.C.F. Os fatores associados à tuberculose pulmonar e a baciloscopia: uma contribuição ao diagnóstico nos serviços de saúde pública. Rev. Brasileira de Epidemiologia. v.8, n.2, p.142-9, 2005. Lima, M.L.T. Tratamento para tuberculose com estreptomicina: perfil auditivo e vestibular. Recife, 2003. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) – Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2003. Disponível em: http://www.cpqam.fiocruz.br/bibpdf/2003lima-mllt.pdf), NSW Health. New South Wales Health Department. Vacina BCG (Bacilo Calmette-Guerin). Informação para os pacientes, North Sidney: NSW Health 2005, 2p. Pereira, R.M.; Tresoldi, A.T.; Hessel, G. Insuficiência hepática pelo uso de isoniazida: Relato de caso. Arquivos de Gastroenterologia. v.37, n.1, p.72-5, 2000. Santos, C.F.; Valete, C.M.; Martins, A.G.; Ferreira, N.G.M.;TOMITA, S.. Aspectos clínicos da ototoxicidade dos aminiglicosídeos. Acta Awho, v.19, n.3, p.160-4, 2000. SBPT. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. I Consenso Brasileiro de Tuberculose - 1997. Jornal de Pneumologia. v.3, n.6, p. 294-328,1997. Silva C.L. Tuberculose. Dr! A Revista do Médico. v. 16, p. 22-23, 2002. Silva Jr., J.B. Tuberculose: Guia de Vigilância Epidemiológica. Jornal Brasileiro de Pneumologia. v.30, suppl.1, p.S57-S86. 2004 Vieira, R.C.A.;, Fregona, G.; Palaci, M.; Dietze, R; Maciel, E.L.N. Perfil epidemiológico dos casos de tuberculose multirresistente do Espírito Santo. Revista Brasileira de Epidemiologia. v.10, n.1, p. 56-65, 2007. WHO. World Health Organization. Global Tuberculosis Control. WHO Report 2001. Geneva: WHO, 2001.

O FARMACÊUTICO E SUA CONTRIBUIÇÃO PARA OS CUIDADOS COM A HANSENÍASE

1. Introdução

A hanseníase é uma das mais antigas doenças que acometem o homem. As referências mais remotas datam de 600 a.C. e procedem da Ásia e da África, consideradas o berço da doença. A melhoria das condições de vida e o avanço do conhecimento científico modificaram significativamente esse quadro e, hoje, a hanseníase tem tratamento e cura (BRASIL, 2005). Em conseqüência, a endemia hansênica apresenta-se no limiar da sua eliminação como problema global de saúde pública.

O Brasil é o único país da América Latina onde a doença não foi eliminada e ainda se constitui em um problema que exige uma vigilância resolutiva (Martelli et al., 2002). A prevalência da hanseníase no Brasil tem diminuído acentuadamente nas últimas décadas. Contudo, o número de casos novos detectados ou o seu coeficiente de detecção não demonstram uma redução análoga (OPAS/OMS, 2004).

A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa, de evolução lenta, que se manifesta principalmente por meio de sinais e sintomas dermatoneurológicos: lesões na pele e nos nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés. A hanseníase é de fácil diagnóstico e tratamento, no entanto, apesar da possibilidade de cura, quando diagnosticada e tratada tardiamente pode trazer graves conseqüências para os portadores e seus familiares, pelas lesões que os incapacitam fisicamente (BRASIL, 2002).

As ações preventivas, promocionais e curativas que vêm sendo realizadas com sucesso pelas Equipes de Saúde da Família, já evidenciam um forte comprometimento multiprofissional com as questões complexas que envolvem a hanseníase. Entretanto, esse comprometimento exige que a população seja informada sobre os sinais e sintomas da doença, que tenha acesso fácil ao diagnóstico e tratamento e que os portadores possam ser orientados individualmente e juntamente com a sua família durante todo o processo de cura (BRASIL, 2002).

2. Características da hanseníaseHanseníase é uma doença crônica granulomatosa, proveniente de infecção causada

pelo Mycobacterium leprae. Este bacilo tem a capacidade de infectar grande número de indivíduos (alta infectividade), apesar disso, poucos ficam doentes (baixa patogenicidade), pois o desenvolvimento do agravo dependerá da relação com o hospedeiro e grau de endemicidade do meio, entre outros (Goulart et al., 2002).

A doença apresenta um longo período de incubação, em média de dois a sete anos. Há referência a períodos mais curtos, de sete meses, como, também, de mais de dez anos. A principal via de eliminação dos bacilos é a via aérea superior, sendo que o trato respiratório é a mais provável via de entrada do M. leprae no corpo (BRASIL, 2005). A doença se manifesta por meio de lesões da pele com diminuição ou ausência de sensibilidade. As lesões mais comuns são:• manchas pigmentares ou discrômicas: resultam da ausência, diminuição ou aumento de melanina ou depósito de outros pigmentos ou substâncias na pele;• placa: é lesão que se estende em superfície por vários centímetros. Pode ser individual ou constituir aglomerado de placas;• infiltração: aumento da espessura e consistência da pele, com menor evidência dos sulcos, limites imprecisos, acompanhando-se, às vezes, de eritema discreto; • tubérculo: designação em desuso, significava pápula ou nódulo, que evolui deixando cicatriz;• nódulo: lesão sólida, circunscrita, elevada ou não, de 1 a 3 cm de tamanho. É processo patológico que se localiza na epiderme, derme e/ou hipoderme, mais palpável que visível.

Essas lesões podem estar localizadas em qualquer região do corpo e podem, também, acometer a mucosa nasal e a cavidade oral. Ocorrem, porém, com maior freqüência, na face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas. A sensibilidade nas lesões pode estar diminuída (hipoestesia) ou ausente (anestesia), podendo também haver aumento da sensibilidade (hiperestesia) (BRASIL, 2002).

Ainda BRASIL (2002) afirma que o comprometimento dos nervos periféricos é a característica principal da doença, dando-lhe um grande potencial para provocar incapacidades físicas que podem, inclusive, evoluir para deformidades. Estas incapacidades e deformidades podem acarretar alguns problemas, tais como diminuição da capacidade de trabalho, limitação

da vida social e problemas psicológicos. São responsáveis, também, pelo estigma e preconceito contra a doença.

O domicílio é apontado como importante espaço de transmissão da doença, embora ainda existam lacunas de conhecimento quanto aos prováveis fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao ambiente social. Além disso, o alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamente relacionado ao poder imunogênico do M. leprae. O homem é reconhecido como a única fonte de infecção, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados - o tatu, o macaco mangabei e o chimpanzé (BRASIL, 2005).

Dentre os portadores, alguns apresentam resistência ao bacilo, constituindo os casos paucibacilares (PB), baciloscopia negativa com 2-5 lesões ou com lesão única e sem acometimento de nervos periféricos (PB), que abrigam um pequeno número de bacilos no organismo, insuficiente para infectar outros indivíduos (Martelli et al., 2002). Portanto, os casos PB não são considerados importantes fontes de transmissão da doença devido à sua baixa carga bacilar, sendo que em alguns casos pode haver cura espontânea.

Por outro lado, um número menor de indivíduos não apresenta resistência ao bacilo, que se multiplica no seu organismo, sendo eliminado no meio exterior e podendo infectar outras pessoas. Estas constituem os casos multibacilares (MB), ou seja, indivíduos com baciloscopia positiva e/ou mais de cinco lesões cutâneas que são a fonte de infecção e manutenção da cadeia epidemiológica da doença (BRASIL, 2002; Martelli et al., 2002).

A evolução crônica e insidiosa da doença pode ser sobreposta por fenômenos inflamatórios agudos, as reações hansênicas (tipo 1 ou reação reversa (RR) e tipo 2 ou eritema nodoso hansênico (ENH)). Os episódios reacionais podem incidir em qualquer uma das formas clínicas, sendo rara sua detecção na hanseníase indeterminada. Tais episódios podem ocorrer antes, durante ou após a instituição do tratamento específico. Logo, não é infreqüente que os sinais e sintomas que acompanham as reações motivem a busca de auxílio médico e, ainda, que o surto reacional esteja presente no momento do diagnóstico da hanseníase (AMB/ CFM, 2003).

Vários fatores desencadeantes tais como: estresse, trauma físico ou psicológico, contraceptivos orais e outros fármacos, infecções intercorrentes, particularmente, co-infecções como tuberculose e HIV foram correlacionados às reações, por meio, em sua maioria, de observações clínicas mais do que por comprovações de estudos clínicos controlados (AMB/ CFM, 2003).

3. Epidemiologia da hanseníaseHanseníase é uma enfermidade de notificação compulsória em todo o território

nacional brasileiro. É objeto de atuação na saúde pública, devido à sua magnitude e ao seu potencial incapacitante, e por acometer população na faixa etária economicamente ativa (BRASIL, 2005). A Índia e o Brasil encontram-se classificados entre os países com maiores prevalências da doença e, respectivamente, com 537.956 e 42.055 casos incidentes em 2000 (Martelli et al., 2002). Segundo a OPAS (2004), cerca de 40.000 a 50.000 novos casos são detectados todos os anos.

No Brasil, apesar da redução drástica na taxa de prevalência, de 19 para 4,68 doentes em cada 10.000 habitantes, entre 1985 a 2000, a hanseníase ainda deve ser tratada com cautela (BRASIL, 2005). Em 2002, o país apresentou mais de 80% dos casos de hanseníase do continente americano, com prevalência no ponto de 2,6 por 10.000 habitantes, com mais de 40.000 casos novos (Martelli et al., 2002).

De acordo com um estudo epidemiológico realizado pelo Ministério da Saúde, no período de 2001 a 2006, foi observado que a mediana de idade de portadores foi de 39 anos, 55% pertenciam ao gênero masculino e o percentual de cura manteve-se abaixo do desejado, atingindo 90% (BRASIL, 2006).

A hanseníase é diagnosticada em todas as regiões do país, sendo a Norte e a Centro-Oeste hiperendêmicas, e a Nordeste com parâmetro de endemicidade muito alto (BRASIL, 2005). Do ponto de vista epidemiológico, é importante determinar o papel da fonte subclínica na transmissibilidade da infecção na população, particularmente no atual contexto de redução da prevalência (Martelli et al., 2002).

A investigação epidemiológica tem o objetivo de romper a cadeia epidemiológica da doença, procurando identificar a fonte de contágio (contatos intradomiciliares do doente) e descobrir novos casos de hanseníase entre os indivíduos que convivem com o portador no mesmo domicílio e prevenir a contaminação (BRASIL, 2005, 2002).

4. Farmacoterapia para o controle da hanseníaseO tratamento do usuário com hanseníase é fundamental para a cura e estratégico para

o controle da endemia, pois deve fechar a fonte de infecção e interromper a cadeia de transmissão da doença (BRASIL, 2002).

Os medicamentos indicados pela Rename 2006 para o tratamento da hanseníase são: clofazimina (cápsula), cloridrato de minociclina (comprimido), dapsona (comprimido), ofloxacino (comprimido e cápsula) e rifampicina (suspensão) (BRASIL, 2006).

O tratamento integral compreende a poliquimioterapia (PQT), seu acompanhamento, com vistas a identificar e tratar as possíveis intercorrências e complicações da doença, prevenção e tratamento das incapacidades físicas. Para isso, é necessário organizar toda a rede básica de saúde no sentido de fornecer tratamento a todos os usuários diagnosticados (BRASIL, 2002).

Os regimes de PQT na hanseníase foram delineados para deter a emergência da resistência à dapsona e para encurtar a duração do tratamento, de modo a se tornarem compatíveis operacional e financeiramente com a implantação nos países endêmicos. Os esquemas incorporam combinação de fármacos bactericidas e bacteriostáticas, rifampicina e a dapsona, acrescidas de clofazimina em pacientes MB, sendo considerados efetivos, seguros e de duração máxima de dois anos.

A OMS, por meio do Comitê de Doenças Tropicais (TDR), contribuiu para o desenvolvimento da PQT na hanseníase. Esta estratégia de controle, embora tenha tido enorme sucesso na redução da prevalência, não produziu evidências de redução da transmissão mensurada pelo aparecimento de novos casos. Outros esquemas mais potentes e de menor duração vêm sendo testados, tendo como racional (Martelli et al., 2002):

a descoberta de fármacos anti-M. leprae como: a ofloxacina, minociclina e claritomicina;

a redução da duração dos esquemas terapêuticos, que ainda são longos para os programas de controle; e

novos esquemas que detenham a ameaça da resistência a rifampicina.A farmacoterapia deve ser administrada seguindo o esquema-padrão, de acordo com a

classificação operacional do doente em PB ou MB. A informação sobre a classificação do usuário é fundamental para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso. Para crianças com hanseníase, a dose dos medicamentos do esquema-padrão é ajustada, de acordo com a sua idade. Já no caso de indivíduos com intolerância a um dos medicamentos do esquema-padrão, são indicados esquemas alternativos. A alta por cura é dada após a administração do número de doses preconizadas pelo esquema terapêutico (BRASIL, 2002).

Para usuários PB é utilizada uma combinação da rifampicina e dapsona, acondicionados numa cartela, no seguinte esquema:- rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) com administração supervisionada, e- dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária auto-administrada; duração do tratamento: 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina.

Nesse caso, o critério de alta deve estar relacionada a seis doses supervisionadas em até nove meses (BRASIL, 2005). Enquanto que nos pacientes MB é utilizada uma combinação da rifampicina, dapsona e de clofazimina, acondicionados numa cartela, no seguinte esquema:- rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) com administração supervisionada;- clofazimina: uma dose mensal de 300 mg (3 cápsulas de 100 mg) com administração supervisionada e uma dose diária de 50mg auto-administrada; e- dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária auto-administrada;• duração do tratamento: 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina;

O critério de alta, nesse caso, deve obedecer a 12 doses supervisionadas em até 18 meses (BRASIL, 2005). Vale destacar que no tratamento farmacoterapêutico em crianças as doses de medicamentos são ajustadas de acordo com a idade e os esquemas MB e PB (BRASIL, 2002).

5. Morbimortalidade relacionada aos medicamentos para hanseníaseNo Brasil, o estudo realizado por Goulart e colaboradores (2002) mostrou que, dentre

os 187 pacientes, 38% apresentaram pelo menos um efeito colateral relacionado com a PQT, sendo que 74,5% desses ocorreram nos primeiros seis meses de tratamento. A clofazimina causou 26 (23%) efeitos colaterais em 21 pacientes, dos quais 18 (69,2%) foi a ictiose. Em

relação à rifampicina, não foram registrados muitos efeitos adversos, totalizando apenas 6,2% em sete pacientes. Sobre a dapsona, os resultados apontaram-na como a principal causadora de efeitos indesejáveis com 80 (70,8%) casos, destacando-se 15 (13,3%) casos de anemia hemolítica, 18 (15,9%) de gastrite e 6 (5,3%) de metahemoglobinemia. Esses sintomas concentraram-se em 76% pacientes. A anemia hemolítica merece destaque, pois acarreta sérios efeitos, principalmente em crianças, idosos e pessoas com deficiência da enzima glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD). 6. Papel do farmacêutico no cuidado ao usuário com hanseníase

O farmacêutico deve promover ações preventivas, de educação em saúde, visando apresentar e discutir com a população sobre os sinais e sintomas da doença e informar que a hanseníase tem cura. Em parceria com escolas e associações de moradores deve motivar a comunidade para que busque a tratamento nas unidades de saúde de seu município.

Nas unidades de saúde, os farmacêuticos devem ter seus serviços organizados para desenvolver as atividades de controle da hanseníase, garantindo o acesso e manutenção dos tratamentos. A dispensação, em especial, é fundamental para fazer a triagem dos portadores que apresentam PRM. O acompanhamento da farmacoterapia é sempre indicado para idosos e crianças, por esses grupos serem normalmente negligenciados por estudos clínicos. No caso dos idosos, a existência de outras co-morbidades e, consequentemente, do uso de outros medicamentos ainda reforçam a necessidade do atendimento individualizado.

O programa de Atenção Farmacêutica deve assegurar o atendimento periódico do usuário pelo farmacêutico para receber seus medicamentos e ter o seu uso avaliado. Além disso, o farmacêutico deve estar preparado para a identificação dos PRM característicos, em especial dos fármacos usados na PQT, assim como, para o manejo dos mesmos. Por isso, é relevante estabelecer protocolos de conduta adequados que possam ser disseminados e entendidos por toda a equipe de saúde, incluindo da farmácia.

A orientação sobre o tratamento e a doença deve ser sempre acessível ao nível de compreensão dos usuários, proporcionando mais conforto e segurança ao doente e a sua família. Essas orientações devem estimular o autocuidado e a autonomia do usuário, tornando-o apto a participar proativamente do tratamento e evitar as complicações da doença.

É importante frisar que todas as ações devem estar em consonância com a equipe de saúde, aproveitando todos os conhecimentos e serviços envolvidos em prol do cuidado ao usuário e sua família. Desse modo, ao perceber que o foco dos serviços e ações de saúde, o usuário pode se sentir mais motivado a buscar o controle da hanseníase e colaborar para a eliminação desse importante problema de sanitário.

6.1. Indicadores para o controle da hanseníaseDurante os atendimentos contínuos, o farmacêutico deverá acompanhar e avaliar, junto

ao médico e demais componentes da equipe, se está havendo evolução das lesões de pele e comprometimento neural do usuário. Além disso, o farmacêutico deve estar apto a avaliar os exames sorológicos mais prescritos pelo SUS, a fim de avaliar a efetividade, segurança e cumprimento correto da farmacoterapia. Portanto, esses poderão servir de indicadores de sucesso da farmacoterapia na cura da doença.

7. Referências AMB/ CFM. Associação Médica Brasileira/ Conselho Federal de Medicina. Hanseníase: episódios reacionais. Brasília: AMB/ CFM, 2003. 19p. BRASIL. Ministério da Saúde. Situação epidemiológica da hanseníase no Brasil, 2001–2006, 2006. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/svs/visualizar_texto.cfm?idtxt=21643> __________. Guia de vigilância epidemiológica/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 6. ed. – Brasília :Ministério da Saúde, 2005.816 p. __________. Guia para o controle da Hanseníase. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. Goulart, I.S.M.; Arbex, G.L.; Carneiro, M.H.; Rodrigues, M.S.; Gadia, R. Efeitos adversos da poliquimioterapia em pacientes com hanseníase: um levantamento de cinco anos em um Centro de Saúde da Universidade Federal de Uberlândia. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. v.35, n.5, p. 453-60, 2002. Martelli, C.M.T.; Stefani, M.M.A.; Penna, G.O.; Andrade, A.L.S.S. Endemias e epidemias brasileiras, desafios e perspectivas de investigação científica: hanseníase. Revista Brasileira de Epidemiologia. Revista Brasileira de Epidemiologia. v.5, n.3, p. ,2002.

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O FARMACÊUTICO E SUA CONTRIBUIÇÃO PARA OS CUIDADOS COM O PLANEJAMENTO FAMILIAR

1. Introdução O Programa de Ação da Conferência Internacional sobre População e

Desenvolvimento do Cairo, do qual o Brasil é signatário, declara que todos, tanto casais quanto indivíduos, têm o direito de decidir livre e responsavelmente sobre o número, o espaçamento e a oportunidade de ter filhos e devem ter acesso à informação e aos meios para fazê-lo; além disso, todas as decisões reprodutivas devem ser livres de discriminação, coação e violência (Germaín, Kyte, 1995). Para tanto, a atenção à saúde reprodutiva necessita contemplar a oferta de informação, educação e comunicação nos serviços de planejamento familiar, no sentido de que os indivíduos possam exercer, de fato, seus direitos reprodutivos (Maia et al, 2002).

Mesmo antes do documento do Cairo, o Estado Brasileiro já reconhecia a necessidade de ações educativas no atendimento integral à saúde da mulher e na assistência ao planejamento familiar. Em 1984 o Ministério da Saúde elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), que recomenda a implantação da atividade de planejamento familiar oferecendo todos os meios de evitar ou de ter filhos garantindo que o casal possa fazer uma opção livre e consciente, escolhendo o método que melhor responde às suas necessidades (BRASIL, 1984; BRASIL, 1988).

Dessa forma, o Planejamento Familiar é definido como “o direito que toda pessoa tem à informação, à assistência especializada e ao acesso aos recursos que permitam optar livre e conscientemente por ter ou não ter filhos. O número, o espaçamento entre eles e a escolha do método anticoncepcional mais adequado são opções que toda mulher deve ter o direito de escolher de forma livre e por meio da informação, sem discriminação, coerção ou violência. (BRASIL, 1999).

2. Epidemiologia da contracepçãoO declínio da fecundidade observado no Brasil vem ocorrendo rapidamente, tendo a

taxa de fecundidade total (TFT) passado de 6,3 filhos em 1960 para 2,2 filhos em 2001, patamar bem próximo do nível de reposição (IBGE, 2004). O uso de métodos contraceptivos é reconhecido como a variável intermediária de maior importância na determinação dos níveis de fecundidade (Tavares, 2007).

Dentre os métodos contraceptivos existentes, os aprovados pelo Ministério da Saúde para o Planejamento Familiar são (BRASIL, 2002):

Métodos de abstinência periódica e natural (Oginu Knaus, Billings, LAM, COLAR).

Métodos de barreira (preservativo masculino e feminino, DIU, espermaticidas). Métodos hormonais (pílulas combinadas, pílula progestagênio puro – durante a

lactação, injetáveis trimestrais, injetáveis mensais combinados). Métodos definitivos (ligadura tubária, vasectomia).

A Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS, 1996) apontou que 77% das mulheres unidas (que se declararam como vivendo numa união estável, seja formal ou informal) faziam uso de algum método contraceptivo, sendo 63% para limitar e 14% para espaçar os nascimentos. Estas taxas de prevalência do uso de anticoncepcionais são similares àquelas dos países desenvolvidos. Contudo, foi observado que o uso de contraceptivos está concentrado em dois métodos anticoncepcionais: a ligadura tubária e a pílula. A esterilização feminina representa 52% de todos os métodos contraceptivos utilizados entre as mulheres unidas, seguida pela pílula, cuja prevalência situa-se em torno de 27%. A esterilização masculina, por outro lado, é menos comumente praticada (3,4%) do que métodos tradicionais como a abstinência periódica (4%) e o coito interrompido (4%) (Tavares, 2007).

3. Farmacoterapia utilizada no planejamento familiarA contracepção é prática amplamente realizada no mundo inteiro. Nos Estados Unidos,

contraceptivos orais (CO) constituem o método reversível mais usado. Mesmo assim, há aproximadamente três milhões de gravidezes não-desejadas, metade das quais são eletivamente terminadas. O uso típico de métodos contraceptivos reversíveis tem índice de falha de 1,8. Em geral, a falha é motivada por uso imperfeito, e não por inerente ineficácia do método (Henshaw, 1998).

Segundo Aldrighi (1999), mais de 90 milhões de mulheres são usuários de contraceptivos orais nos Estados Unidos. Além disso, existem mais opções contraceptivas e

pressão internacional para que todas sejam disponibilizadas, a fim de que as mulheres (ou os casais) tenham amplo espectro de escolha (Shulman, 2004). No entanto, à similaridade dos outros medicamentos, é preciso considerar sua conveniência, eficácia, segurança e custo-efetividade.

Em termos de escolha para contracepção, devem ser incluídos critérios específicos, tais como: eficácia contraceptiva (teórica e de uso), segurança (aceitáveis efeitos adversos), reversibilidade (retorno à fertilidade), conveniência (duração do método, modo de administração, presença de amenorréia ou sangramento similar ao menstrual), prevalência de contra-indicações absolutas (intolerância a um ou mais componentes, osteoporose, trombose venosa profunda, hipertensão arterial etc.); vantagens não-contraceptivas, custo suportável e acesso (Wannmacher, 2006).

Tomando como base esses critérios a Rename (2007) disponibiliza algumas formulações, tais como (BRASIL, 2007):

Os anticoncepcionais orais combinados (AO) que associam etinilestradiol (EE) em baixas doses (<35 μg) a diversos progestógenos, sendo preferentemente indicados em mulheres sadias, não-fumantes, com menos de 35 anos de idade.

A contracepção combinada injetável está indicada em mulheres que desejam duração prolongada e minimização de alguns efeitos adversos das preparações injetáveis só com progestógeno. São muitas as combinações possíveis para injeção intramuscular mensal. Em 1968, descreveu-se o uso de 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de acetato de medroxiprogesterona (MPA/E2C) no Brasil. Em 2006, outra combinação hormonal injetável - 50 mg de enantato de noretisterona e 5 mg de valerato de estradiol (NET-EN/E2V) - foi incluída na Rename.

Contracepção hormonal somente progestogênica oral - As preparações orais só com progestógenos contêm levonorgestrel ou noretisterona. Esses contraceptivos oferecem uma alternativa quando os estrógenos são contra-indicados ou durante a amamentação.

Dispositivo intra-uterino com levonorgestrel (DIU-LNG) - DIU com levonorgestrel libera cerca de 20 μg do hormônio por dia. Faz parte da contracepção de longo prazo, sendo recomendada troca após cinco anos de uso. Há baixa incidência de efeitos adversos, sendo acne, cefaléia, mastalgia e depressão os mais comuns

4. Morbimortalidade relacionada aos medicamentos utilizados no planejamento familiarO uso de contraceptivos orais difundiu-se há pouco mais de 40 anos e logo depois

surgiram relatórios sobre o grande risco de doença cardiovascular em mulheres que os utilizam. Os primeiros contraceptivos orais eram produzidos com altas doses de estrogêneos e progestogênios (150 µg de mestranol e 9,84 mg de noretinodrel). Normalmente, o componente estrogênico é responsável pelos casos de vasculopatias, principalmente por fenômenos tromboembólicos, enquanto que o componente progestogênico causava infartos agudos do miocárdio. A partir dessa constatação, os fabricantes criaram novas formulações com menores quantidades de hormônios (Aldrighi, 1999).

Apesar das novas dosagens encontradas no mercado, o uso de contraceptivos orais ainda implica num crescente risco de infarto do miocárdio, principalmente atribuível a interação sinergística com o fumo. Fumantes que fazem uso desses medicamentos apresentam risco potencial 30 vezes superior às mulheres sem fator de risco (Aldrighi, 1999). Em mulheres com mais de 35 anos e fumantes irredutíveis, o anticoncepcional oral está formalmente contra-indicado, devendo-se prescrever outros métodos contraceptivos (Kohlmann, 1999).

O uso de anticoncepcionais orais deve ser evitado em mulheres com mais de 35 anos de idade e em obesas, pelo maior risco de hipertensão arterial. Um estudo epidemiológico sugere que o uso de contraceptivo oral está associado a uma maior incidência de hipertensão arterial em comparação com mulheres não usuárias (Aldrighi, 1999). Em geral, a pressão arterial tende a se normalizar no prazo de alguns meses (Kohlmann, 1999). Apesar disso, o aparecimento de hipertensão arterial durante o uso de anticoncepcional oral implica na interrupção imediata da farmacoterapia.

Outro aspecto relevante é que a gravidez e os contraceptivos podem afetar a vulnerabilidade ao HIV e, entre as mulheres HIV-positivas, a transmissibilidade e a progressão da doença. A contracepção hormonal em mulheres HIV-positivas está associada a um risco aumentado de cervicite e infecção cervical por clamídia. Como essas infecções aumentam a eliminação do HIV nas secreções cervicais, essas mulheres estão sob risco aumentado de transmitir o HIV aos parceiros sexuais (Lavreys, 2004). Estudos em populações de alto risco,

como prostitutas, que têm múltiplos parceiros e podem ser expostas a múltiplas variantes do HIV, indicam que há um risco aumentado de infecção com o uso de contraceptivos hormonais (Amaral, 2006).

Outros estudos demonstram uma associação entre o uso de anticoncepcionais orais com o aumento da transcrição do papilomavírus humano (HPV). O uso de anticoncepcionais hormonais por mais de cinco anos eleva o risco de desenvolver lesão intra-epitelial de alto grau em pacientes com HPV. O anticoncepcional hormonal pode ser importante fator na etiopatogenia do câncer do colo uterino se o uso ocorrer antes do completo desenvolvimento do trato genital feminino, isto é, antes dos 17 anos (Uchimura, 2005). Do mesmo modo, foi observado risco aumentado de desenvolvimento de adenocarcinoma in situ do colo uterino em mulheres, fazendo uso de anticoncepcionais orais por mais que 12 anos (Madeleine, 2001).

5. Papel do farmacêutico no planejamento familiarSegundo a OMS (1995), é necessário implementar a Atenção Farmacêutica nos

Programas de Saúde da Família, incluindo o planejamento familiar. Nesse sentido, o papel do farmacêutico vai além da orientação ao usuário, focando também para a equipe de saúde envolvida no planejamento familiar. Uma pesquisa realizada em Fortaleza com 29 enfermeiros demonstrou que a maioria deles (59%) tem dificuldades técnicas para avaliar contra-indicações e 34,5% dos enfermeiros entrevistados reconheceram dificuldades para manejar efeitos colaterais e/ou complicações. Além desses, oito (27,6%) relataram dificuldades para informar sobre o uso correto de alguns MAC. Os enfermeiros reconheceram ainda dificuldades para avaliar contra-indicações relacionadas aos anticoncepcionais hormonais (pílula e injetáveis) principalmente durante a amamentação. Quanto ao manejo de efeitos colaterais, as dúvidas recaíram também sobre os métodos hormonais, incluindo, predominantemente, as alterações menstruais (Moura, 2005).

A competência profissional do farmacêutico no campo da anticoncepção deve incluir os conhecimentos técnicos, científicos e culturais atualizados, direcionados ao atendimento das necessidades de saúde sexual e reprodutiva dos usuários. Além disso, o mesmo deve ter habilidade para dar orientação, informar e comunicar-se adequadamente, participando da tomada de decisões quanto aos métodos anticoncepcionais (MAC) e acolhendo com respeito o/a usuário(a). A esse respeito, o Ministério da Saúde acrescenta que os profissionais de saúde devem estar preparados para lidar com mitos, preconceitos e percepções errôneas que os indivíduos acumulam com relação aos MAC, sexualidade, saúde reprodutiva, acompanhamento dos filhos, dentre outros (BRASIL, 1996).

A inserção do farmacêutico nesse programa, portanto, pode incrementar a adesão ao tratamento, evitando gravidezes indesejadas, e minimizar os riscos de PRM aos usuários. Para isso, os profissionais devem elaborar e distribuir material escrito que seja acessível aos usuários e familiares, aprofundando as informações fornecidas durante o periódico acompanhamento farmacoterapêutico.

6. Referências Aldrighi, J.M. Anticoncepcionais e hipertensão arterial. Hipertensão. v. 2, n. 3, p. 87-90, 1999. Amaral, E.; Viscola, M.A.M.; Bahamondes, L. Contracepção hormonal e anti-retrovirais em mulheres infectadas pelo HIV. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. v.28, n.11, p.680-4, 2006. Badiani, R.; Ferreira, I; Ochoa, L.; Patarra, N; Womg, L; Camarano, A. et al. Brasil: pesquisa nacional sobre demografia e saúde 1996. Rio de Janeiro: BENFAM-DHS. 1997. BRASIL. CONSTITUIÇÃO. Constituição da República Federativa do Brasil. 1988. Disponível em: < www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/ Constituiçao.htm >. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Relação nacional de medicamentos essenciais: Rename. Brasília (DF): Ministério da Saúde, 2006. 286p. _________. Portaria nº 48, de 11 de fevereiro de 1999. Brasília, 2004. Disponível em: < portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ diretrizes_programacao_pacto_2006.pdf>. _________. Assistência ao planejamento familiar. Brasília (DF); 1996. Disponível em: < www.redece.org/normapf.pdf>. _________. Assistência Integral à Saúde da Mulher: bases de ação programática. Brasília, 1984.   Disponível em: < portal.saude.gov.br/portal/ arquivos/pdf/> . Acesso em: 02 set 2007.

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O FARMACÊUTICO E SUA CONTRIBUIÇÃO PARA OS CUIDADOS COM A SAÚDE DA CRIANÇA

1. Introdução

Nos países em desenvolvimento, as crianças menores de cinco anos são os principais usuários dos serviços de saúde e são as primeiras a sofrerem o impacto de qualquer mudança na comunidade. Por essa razão, o seu padrão de adoecimento e morte tem sido amplamente utilizado como indicador da qualidade de vida de toda a população. Daí serem considerados, pelo menos no plano teórico, um grupo prioritário de intervenção por parte dos governos nos seus mais diferentes níveis (César, 2006).

Isso fez com que, nas últimas duas décadas, inúmeros e sucessivos diagnósticos de saúde fossem realizados em diferentes localidades, visando conhecer os indicadores básicos de saúde infantil (César, 2002). O conhecimento desses indicadores, além de mostrar o estado atual de saúde e doença, na maioria das vezes desconhecido pelos prestadores de serviços, permite estimar a cobertura de programas, avaliar o impacto das medidas implementadas e definir futuras intervenções em saúde, bem como a ordem em que deveriam ocorrer. Os diagnósticos de saúde são, portanto, essenciais à oferta adequada de cuidados em nível coletivo (Vaughan, 1995). Somente com medidas coletivas, cujos custos sejam aceitáveis pelos governos, será possível reduzir de forma drástica os quase dez milhões de óbitos infantis que ocorrem anualmente em todo o mundo (Black, 2003).

As políticas do UNICEF e da OMS priorizam o combate à mortalidade infantil, incorporando no seu discurso a determinação social do processo saúde-doença e a necessidade de ampliação da assistência até a adolescência. Suas ações dirigem-se basicamente para: o combate da doença diarréica (por meio da terapia de reidratação oral), a monitorização do crescimento e do desenvolvimento, o estímulo ao aleitamento materno, o cuidado com a alimentação e a vacinação (Zanolli, 2001).

No Brasil, a recente melhoria observada na evolução dos indicadores de morbimortalidade em crianças decorre da interação de fatores demográficos, econômicos e sociais (BRASIL, 2007). Os valores médios dos indicadores nacionais, entretanto, tendem a ocultar grandes disparidades entre áreas urbanas e rurais, entre regiões, entre estados de uma mesma região e entre municípios de um mesmo estado. A deficiência qualitativa dos dados nas áreas mais carentes do país está associada a índices também elevados de sub-registro de óbitos, dificultando a análise da mortalidade por causas, pois a omissão de dados incide principalmente sobre as doenças típicas do subdesenvolvimento, como a diarréia e as infecções respiratórias agudas (OPAS/OMS, 1998).

O cuidado integral à saúde da criança visa garantir assistência à criança e ao adolescente, nos seus diversos âmbitos, seja na prevenção (puericultura) ou cura de doenças e na promoção à saúde.

2. Características das doençasAs principais causas de morbimortalidade entre crianças incluem as afecções

perinatais, desnutrição, doenças diarréicas, infecções respiratórias agudas e malária, entre outros (AIDPI, 2002). Dentre elas, a diarréia e as doenças respiratórias são as mais freqüentes acometendo um número elevado de crianças, de todos os níveis sócio-econômicos e por diversas vezes (Bricks, 2003; Moura, 2003; Vasquez, 1999).

A diarréia é uma doença muito comum em crianças, e se caracteriza pelo aumento na freqüência das evacuações, fezes amolecidas ou aquosas, vômitos e febre. As causas mais importantes são as infecções do trato gastrintestinal por vírus e bactérias. Parasitas ou toxinas presentes em alimentos estragados também podem ser os causadoras da doença (Prado, 2005). Com relação às infecções respiratórias, destacam-se as seguintes:

a) Resfriado: inflamação catarral da mucosa rinofaríngea e formações linfóides anexas. Possui como causas predisponentes: convívio ou contágio ocasional com pessoas infectadas, desnutrição, clima frio ou úmido, condições da habitação e dormitório da criança, quedas bruscas e acentuadas da temperatura atmosférica, susceptibilidade individual, relacionada à capacidade imunológica. Principais sinais e sintomas: febre de intensidade variável, corrimento nasal mucoso e fluido (coriza), obstrução parcial da respiração nasal tornando-se ruidosa (trazendo irritação, principalmente ao lactente que tem sua alimentação dificultada), tosse (não obrigatória), falta de apetite, alteração das fezes e vômitos (quando a criança é forçada a comer).b) Pneumonia: Inflamação das paredes da árvore respiratória causando aumento das secreções mucosas, respiração rápida ou difícil, dificuldade em ingerir alimentos sólidos ou líquidos; piora do estado geral, tosse, aumento da frequência respiratória (maior ou igual a 60 batimentos por minuto); tiragem (retração subcostal persistente), estridor, sibilância, gemido, períodos de apnéia ou guinchos (tosse da coqueluche), cianose, batimentos de asa de nariz, distensão abdominal, e febre ou hipotermia (podendo indicar infecção).c) Amigdalites: muito freqüente na infância, principalmente na faixa etária de três a seis anos. Seu quadro clínico assemelha-se a um resfriado comum. Principais sinais e sintomas: febre, mal estar, prostração ou agitação, anorexia em função da dificuldade de deglutição, presença de gânglios palpáveis, mau hálito, presença ou não de tosse seca, dor e presença de pus na amigdala.d) Otite: caracterizada por dor, febre, choro frequente, dificuldade para sugar e alimentar-se e irritabilidade, sendo o diagnóstico confirmado pelo otoscópio. Possui como fatores predisponentes:

alimentação em posição horizontal, pois propicia refluxo alimentar pela tuba, que é mais curta e horizontal na criança, levando à otite média;

crianças que vivem em ambiente úmido ou flhas de pais fumantes; diminuição da umidade relativa do ar; limpeza inadequada, com cotonetes, grampos e outros, prejudicando a saída

permanente da cera pela formação de rolhas obstrutivas, ou retirando a proteção e facilitando a evolução de otites micóticas ou bacterianas, além de poder provocar acidentes.

e) Sinusite: "Desencadeada pela obstrução dos óstios de drenagem dos seios da face, favorecendo a retenção de secreção e a infecção bacteriana secundária". Caracteriza-se por tosse noturna, secreção nasal e com presença ou não de febre, sendo que raramente há cefaléia na infância. Casos recidivantes são geralmente causados por alergia respiratória. Possui como fatores predisponentes: episódios muito freqüentes de resfriado; crianças que vivem em ambiente úmido ou filhas de pais fumantes e diminuição da umidade relativa do ar. f) Rinite: apresenta como manifestações clínicas a obstrução nasal ou coriza, prurido e espirros em salva; a face apresenta "olheiras"; dupla prega infra-orbitária; e sulco transversal no nariz, sugerindo prurido intenso. Pode ser causada por alergia respiratória, neste caso faz-se necessário afastar as substâncias que possam causar alergia. g) Bronquite: Inflamação nos brônquios, caracterizada por tosse e aumento da secreção mucosa dos brônquios, acompanhada ou não de febre, predominando em idades menores. Quando apresentam grande quantidade de secreção pode-se perceber ruído respiratório ("chiado" ou "ronqueira"). Propicia que as crianças portadoras tenham infecções com maior freqüência do que outras. Pode se tornar crônica, levando a anorexia a uma perda da progressão de peso e estatura.h) Asma: condição crônica do trato respiratório, sendo uma infecção muito freqüente na infância. A crise é causada por uma obstrução, devido à contração da musculatura lisa, edema da parede brônquica e infiltração de leucócitos polimorfonucleares, eosinófilos e linfócitos. A doença se manifesta por meio de crises de broncoespasmo, com dispnéia, acessos de tosse e sibilos presentes à ausculta pulmonar. São episódios auto-limitados podendo ser controlados por medicamentos com retorno normal das funções na maioria das crianças. Os principais fatores desencadeantes são: alérgenos (irritantes alimentares), infecções, agentes irritantes, poluentes atmosféricos e mudanças climáticas, fatores emocionais, exercícios e alguns fármacos (ácido acetil salicílico e similares).

3. Epidemiologia das doençasAs infecções respiratórias agudas (IRAs) e a diarréia são causas importantes de

morbimortalidade infantil em todo o mundo, apresentando, no entanto, um maior impacto em

países em desenvolvimento, onde as taxas de mortalidade infantil relacionadas a este problema são bem maiores (Moura, 2003; Vasquez, 1999). A incidência anual de diarréia fica em torno de 2,7 episódios por criança/ano, já para as IRAs a incidência anual é de 9,5 episódios por criança/ano (WHO, 1989).

No Brasil, as grandes desigualdades sócio-econômicas, particularmente na região Nordeste, refletem-se no importante papel que as doenças infecciosas, em especial a diarréia aguda e a infecção respiratória aguda (IRA), ainda conservam como causa de doença e morte nessas crianças, apesar das mudanças significativas que estão ocorrendo no perfil epidemiológico da morbimortalidade nos menores de cinco anos (BRASIL, 2007; Vasquez, 1999).

4. FARMACOTERAPIA UTILIZADA NO CUIDADO À SAÚDE DA CRIANÇAAs crianças são chamadas de “órfãos terapêuticos”, pois são excluídos de ensaios

clínicos para desenvolvimento de novos medicamentos, devido a dificuldades éticas, legais e de estrutura para a realização destes testes. Como conseqüência, a pediatria possui um dos menores arsenais terapêuticos, levando à prática da adaptação de doses e tratamentos somente autorizados para adultos (Meiners, Bergsten-Mendes, 2001).

O tratamento da diarréia visa evitar o surgimento das suas principais complicações: desidratação e desnutrição. Neste sentido, deve-se evitar a prescrição de fármacos antidiarréicos e o uso de antimicrobianos, só se justificando em casos específicos, sendo o mais indicado é a terapia de reidratação (Prado, 2005).

Os medicamentos antidiarréicos diminuem a freqüência das evacuações e que aumentam a consistência das fezes, possibilitando maior conforto até a resolução do quadro. Os antimicrobianos podem ser usados apenas para tratar infecções, sob prescrição médica. Quanto à terapia de reidratação oral (TRO), deve ser realizada para prevenção e tratamento da desidratação causada pela diarréia aguda (Sena et al., 2001).

Em relação às IRAs, a farmacoterapia varia de acordo com o tipo de problema de saúde, os mais usados são (Bricks, 2003): vasoconstritores de uso tópico; descongestionantes/anti-histamínicos; antitussígenos; expectorantes e mucolíticos; antibióticos; vitamina C. Alguns fármacos indicados pela Rename (BRASIL, 2006) para a Saúde da Criança são: antiasmáticos (brometo de ipratrópio, dipropionato de beclometasona, fosfato sódico de prednisolona, prednisona, succinato sódico de hidrocortisona, sulfato de salbutamol), agentes tensoativos pulmonares e outros que atuam na síndrome do desconforto respiratório em neonatos (acetato de betametasona + fosfato dissódico de betametasona, beractanto ou alfaporactanto - restrito a unidades de tratamento intensivo em neonatologia) e preparações nasais (cloreto de sódio 0,9%).

5. Morbimortalidade relacionada aos medicamentos utilizados na saúde da criançaA OMS (1995) estimou que quase 70% de todos os fármacos utilizados em crianças

podem ter pouco ou nenhum valor terapêutico, o que implica em enorme desperdício de recursos. Além disso, a exposição de crianças aos fármacos (especialmente quando lactentes jovens), exatamente na época de maior crescimento e desenvolvimento, que as torna mais vulneráveis aos efeitos adversos dos medicamentos, não deixa de causar preocupação quanto aos riscos e seqüelas que possam ocorrer durante ou após o tratamento (Bricks, 2003,1995).

Impicciatore et al. (2001) apontaram uma taxa de admissão hospitalar de crianças por reações adversas aos medicamentos de 2,1%, sendo que 39% destas representavam ameaça à vida dos pacientes. No mesmo estudo ainda foi verificado que a incidência de reações adversas em crianças chegou a 9,5% nos hospitais e a 1,5% nos ambulatórios.

Roberts et al. (2003), em seu estudo sobre o uso inadequado e reações adversos de medicamentos na prática clínica, estimam que, nos Estados Unidos, aproximadamente 50% a 75% dos fármacos usados em pediatria não foram estudados adequadamente para permitir obter as informações necessárias nas bulas. Outro estudo estima que a incidência de reações adversas em crianças, nos Estados Unidos, é de 4,5% a 9,8% e que esta pode ser até maior do que em adultos, com a maior incidência de eventos adversos e erros de medicação ocorrendo principalmente em recém-nascidos, especialmente nas unidades de terapia intensiva

neonatal (Kauchal et al, 2001).

O risco de ocorrerem erros de medicação em crianças é grave devido a falta de registros completos sobre a farmacocinética, farmacodinâmica e toxicidade de medicamentos (Fernandez, 2003). Apesar disso, os erros de medicação são uma das maiores causas de

doenças iatrogênicas em crianças, principalmente no que concerne aos equívocos de dosagem (Kozer, Koren, 2006).

No Brasil, um estudo encontrou prescrições de medicamentos não aprovados em pediatria ou para indicações não aprovadas, bem como, freqüentes interações medicamentosas potenciais em cinco enfermarias pediátricas do Hospital Materno Infantil de Brasília (Meiners, Bergsten-Mendes, 2001). Matos et al. (2002) mostraram que 35% dos casos de intoxicação notificados no Brasil, atingiram crianças com menos de cinco anos, e deste total 39% ocorreram por exposição a medicamentos.

Toledo (2003) revelou que 38 (1,9%) dos atendimentos permitiram suspeitar de problemas relacionados a medicamentos de efetividade e segurança, entre as crianças com menos de 15 anos de idade, sendo que a principal classe envolvida foi a dos antiinfecciosos. Os dados apresentados ainda sugeriram que, 524 (35,5%) das intoxicações observadas, envolviam crianças e adolescentes com menos de 15 anos. Santos & Coelho (2004) relataram incidência de reações adversas entre 0,75% e 11,1% em crianças atendidas em ambulatório e 4,4 a 18,1% entre hospitalizadas.

Wong (2003) constatou com alguns estudos que havia um preocupante desconhecimento por parte dos prescritores brasileiros quanto a reações adversas e riscos de interação entre medicamentos voltados para pediatria. Em outro estudo, Novaes, Gomes (2006) constataram que das 56 crianças monitoradas, 43% apresentaram uma ou mais possíveis interações medicamentosas, num total de 30 interações potenciais.

6. Papel do farmacêutico no cuidado à saúde da criançaAs crianças constituem um grupo vulnerável, haja vista a ausência de testes clínicos, a

falta de benefício definido de alguns fármacos que são liberados no mercado ou a limitada experiência de utilização nessa população (Impicciatore et al., 2001). Bricks (2001) afirma que muitos dos medicamentos pediátricos são utilizados de forma inadequada, enfatizando os problemas relacionados ao uso de antibióticos para tratar infecções de etiologia viral, a utilização de fármacos cuja efetividade não está comprovada, além de problemas como erros na dose, nos intervalo de administração e tempo de uso.

Diante dessas circunstâncias, a OMS (1995) entende que a Atenção Farmacêutica é particularmente relevante para determinados grupos populacionais, dentre o quais, o das crianças. Araújo (1999) afirma que é fundamental que pais ou responsáveis tenham conhecimento sobre o(s) medicamento(s) que seus filhos estão tomando, tornando-se co-responsáveis pelo sucesso do tratamento. Para isso, os farmacêuticos devem desenvolver materiais educativos (filmes, jogos, e folhetos) que auxiliem os pais a orientar os filhos sobre o uso correto dos medicamentos e para facilitar a avaliação destas informações.

De acordo com a Federação Internacional Farmacêutica (FIP) (2001), os farmacêuticos, com a cooperação dos pais ou tutores e normalmente na sua presença, também devem se comunicar diretamente com as crianças, em idade escolar, e discutir a farmacoterapia, tanto os prescritos como os não-prescritos. Além disso, deve estimular as crianças e adolescentes a perguntar sobre seus medicamentos, no momento da dispensação e posteriormente no programa de Atenção Farmacêutica.

Nesse contexto, pesquisas mostram que muitas crianças, especialmente aquelas com doenças crônicas, são participantes ativos nos cuidados de sua própria saúde e têm mais autonomia no uso de medicamentos do que a reconhecida pela maioria dos adultos (FIP, 2001). Assim, os farmacêuticos devem, adicionalmente a qualquer informação impressa exigida pela legislação ou padrões técnicos, fornecer material escrito que, em seu julgamento profissional, seja acessível a crianças e adolescentes, para suplementar a informação fornecida, verbalmente.

Ainda conforme a FIP (2001), os farmacêuticos devem disseminar o conceito de uso racional de medicamentos entre professores, pais e grupos comunitários. Do mesmo modo, o profissional deve buscar parcerias com as escolas da comunidade, a fim de promover discussões com as crianças e os adolescentes sobre as experiências e os cuidados com a farmacoterapia. Deste modo, espera-se que crianças e adolescentes se tornem participantes ativos e também co-responsáveis pelo processo de tratamento de suas doenças ou uso de medicamentos.

7. Referências:

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O FARMACÊUTICO E SUA CONTRIBUIÇÃO PARA OS CUIDADOS À DST/ AIDS

1. IntroduçãoAs Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) são doenças causadas por vírus,

bactérias ou outros microorganismos e transmitidas principalmente pela relação sexual vaginal, oral ou anal, por meio do contato dos órgãos sexuais com a lubrificação vaginal ou com o sêmen. Algumas DST também podem ser transmitidas da mãe infectada para o bebê durante a gravidez ou durante o parto. Podem provocar, assim, a interrupção espontânea da gravidez ou causar graves lesões ao feto. Outras DST podem também ser transmitidas por transfusão de sangue contaminado ou compartilhamento de seringas e agulhas, principalmente no uso de drogas injetáveis (BRASIL, 2007).

As DST são tidas como um grave problema de saúde pública por afetarem muitas pessoas e por algumas delas, quando não diagnosticadas e tratadas a tempo, poderem evoluir para complicações graves e até a morte. As mulheres, em especial, devem ser bastante cuidadosas, já que, em diversos casos de DST, não é fácil distinguir os sintomas das reações orgânicas comuns de seu organismo, isso exige da mulher consultas periódicas ao médico (Naves et al., 2005). A adolescência é a faixa de idade que apresenta a maior incidência de DST representando um sério impacto na saúde reprodutiva das adolescentes, uma vez que podem causar esterilidade, doença inflamatória pélvica, câncer de colo uterino, gravidez ectópica, infecções puerperais e recém-nascidos com baixo peso, além de interferir negativamente sobre a auto-estima (Martins et al., 2006).

Embora sejam preveníveis e curáveis, exceto as causadas por vírus, e apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento, as DST continuam, em todo o mundo, a causar sérios problemas de saúde pública. A OMS estima a ocorrência de 12 milhões de novos casos de alguma DST curável ao ano, atingindo todos os gêneros, classes socioeconômicas - culturais e práticas sexuais. Estima também que 70% de seus portadores não buscam tratamento em unidades de saúde, levando em conta a baixa notificação (BRASIL, 2007; Naves et al., 2005).

As DST estão entre as cinco principais causas de procura por serviço de saúde e podem provocar sérias complicações, tais como infertilidade, aborto espontâneo, malformações congênitas e até a morte, se não tratadas. Além desses aspectos amplamente negativos das DST, sua abordagem passou a merecer atenção especial, quando se comprovou que sua presença é um fator de risco para a contaminação pelo vírus HIV (Carret et al., 2 004; Martins et al., 2006 ).

A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) é uma condição crônica de saúde causada pelo vírus HIV que acomete cerca de 38,6 milhões de pessoas em todo o mundo, das quais 1,5 milhões são latino-americanas (UNAIDS, 2006). A baixa capacidade imunológica do indivíduo infectado decorre da destruição dos linfócitos (células responsáveis pela defesa do nosso organismo), tornando a pessoa vulnerável a outras infecções e doenças chamadas oportunistas,  como tuberculose, pneumonia e linfoma, entre outras.

No Brasil, este número cresce a cada dia e até 2005 foram registrados 370.333 casos (Brasil, 2005). A alta incidência de DST/ AIDS está associada à fácil transmissão, medidas ineficazes de prevenção, tratamento e orientações inadequadas (Carret et al., 2 004; Martins et al., 2006). Logo, é necessário introduzir novos modelos de cuidado à saúde que sejam efetivos e que minimizem estes problemas sanitários.

2. Caracterização da doença As DST têm sido associadas à promiscuidade sexual, provocando estigma moral e

social nas pessoas que as contraem e levando à deterioração de seus relacionamentos e desvalorização social. Pelo menos 20 agentes infecciosos podem ser responsáveis pelo aparecimento de DST. As mais comuns são causadas por bactérias e tem cura, como a gonorréia, sífilis, cancro mole, infecção por clamídia e uretrites. Essas afetam de um modo geral, o aparelho genital masculino e feminino, com exceção da sífilis (Jiménez, 2001).

As causadas por vírus como herpes, condiloma, hepatite B e Aids são facilmente transmitidas e não podem ser eliminadas por medicamentos. Assim como a sífilis, podem afetar, além do aparelho genital, outras partes do corpo como fígado, olhos, boca, sistema nervoso, o reto, aparelho urinário e outros (Naves et.al., 2005).

As DST podem ser agrupadas, de acordo com a forma de manifestação, em quatro categorias sindrômicas principais:

• doenças que causam úlceras genitais: sífilis, cancro mole, linfogranuloma venéreo e herpes genital;

• doenças que provocam corrimento vaginal: candidíase vaginal , tricomonías e , vaginose bacteriana e cervicitegonocócica e não gonocócica;• doenças que provocam corrimento uretral: uretrite gonocócica e não gonocócica;• doenças que provocam verrugas genitais e ou anais: condiloma acuminado. A AIDS não é uma doença congênita como no caso de outras imunodeficiências, pois

não é causada espontaneamente, mas por um fator externo, a infecção pelo HIV.

3. Epidemiologia das DST/AIDSA OMS estima que ocorram no mundo cerca de 340 milhões de casos de DST por ano,

não estando inclusos, nesta estimativa os infectados por herpes genital e HPV (papilomavírus humanos). Na América Latina, cerca de 1,3 milhões de pessoas estão infectadas sendo que dentre os adultos, 25% são mulheres. De acordo com dados do Ministério da Saúde, presume-se que no Brasil o número de portadores ultrapasse 500 mil (BRASIL, 2003).

As estimativas do Programa Nacional de DST/AIDS no país apontaram que as principais infecções de transmissão sexual na população sexualmente ativa são: clamídia (1.967.200), gonorréia (1.541.800), sífilis (937.000), HPV (685.400) e herpes genital (640.900) (Silveira et al., 2002).

Dentre a DST, a AIDS apresenta maior impacto para a saude pública. Aproximadamente 40 milhões de pessoas vivem com o HIV/AIDS e todos os dias ocorrem 14 mil novas infecções em todo o mundo. A OMS estima que cerca de 29 milhões de homens, mulheres e crianças morreram por causa desta síndrome (UNAIDS, 2006).

Na América Latina, o Brasil é o país mais afetado pela epidemia de AIDS em números absolutos, com cerca de 433 mil casos identificados de 1980 até junho de 2006 (BRASIL, 2007). No país, a epidemia tem aproximadamente 60% dos casos notificados associados a alguma forma de contato sexual, sendo que quase a metade (43%) do total de casos notificados decorrem de relações desprotegidas entre homossexuais (Dourado et.al., 2006).

Embora este grupo populacional tenha concentrado a maior parte dos casos nos primeiros anos da epidemia, atualmente tem crescido o numero de infectadas. As mulheres são especialmente vulneráveis às DST tanto por características biológicas quanto questões sociais. Dentre os fatores biológicos, a superfície vaginal devido a sua maior extensão contribui para uma maior exposição ao sêmen, além disso, a mucosa vaginal é frágil, principalmente em mulheres mais jovens. O papel social como as relações desiguais de poder e a dependência econômica das mulheres, especialmente em países em desenvolvimento, limitam o acesso a informações adequadas e atualizadas implicando em maior risco (Silveira et al., 2002).

4. Farmacoterapia para o controle das DST/AIDS A introdução da terapia anti-retroviral de alta potência (TARV), realizada com fármacos

que inibem a reprodução do HIV no sangue, popularmente conhecida como "coquetel", somada às ações de prevenção e controle da infecção pelo vírus HIV e outras DST, tem resultado em alterações no padrão da epidemia de AIDS (Dourado et. al., 2006).

Os fármacos selecionados pela Rename (2006), que compõem a TARV, estão divididos em quatro classes (BRASIL, 2007):

inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (Abacavir, Didanosina, Zidovudina e Lamivudina), atuam na enzima transcriptase reversa, incorporando-se à cadeia de DNA, tornado essa cadeia defeituosa e impedindo que o vírus se reproduza; inibidores de transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (Nevirapina e Efavirenz), bloqueiam diretamente a ação da enzima, sua multiplicação e o desenvolvimento da infestação no organismo; inibidores de protease (Nelfinavir, Ritonavir, Ritonavir + Lopinavir, Mesilato de Saquinavir e sulfato de Atazanavir), impedem a produção de novas cópias de células infectadas com HIV; inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleotídeos (Furamato de Tenofovir Desoproxila).O Brasil foi um dos primeiros países em desenvolvimento a garantir o acesso universal

e gratuito aos medicamentos anti-retrovirais no Sistema Único de Saúde (SUS), a partir de 1996. Uma importante estratégia da Política de Medicamentos do Programa Nacional de DST e Aids (PN-DST/Aids) foi o estabelecimento de recomendações técnicas consensuais para utilização da mesma, por meio de comitês assessores (Dourado, 2006).

No país, mais de cem mil usuários vivem com HIV e AIDS, recebendo os medicamentos ARV na rede pública de saúde. O Ministério da Saúde tem incrementado os gastos com a compra de medicamentos ARV e outros destinados às principais doenças oportunísticas devido ao número de usuários em tratamento, ao aumento da proporção de pessoas utilizando terapias mais complexas e à atualização das recomendações para a terapia (Oliveira et. al., 2002).

5. Morbimortalidade relacionada aos medicamentos Em países desenvolvidos, a tendência de diminuição da morbimortalidade relacionada

à AIDS havia sido observada mesmo antes do surgimento da TARV, tendo sido atribuída à profilaxia e ao melhor manejo clínico das infecções oportunistas. Contudo, com o advento dos inibidores de protease, esse fenômeno se acentuou (Dourado, 2006).

Apesar desses benefícios, a literatura tem referido alguns problemas relacionados à TARV. No Brasil, um estudo demonstrou que a taxa de descontinuidade de tratamento com anti-retrovirais foi 24%, sendo que em 70% dos casos foram causados por efeitos colaterais, como náuseas e vômitos. Além disso, em 10,6% dos casos a complexidade posológica e o tempo de uso foram fatores possivelmente associados ao uso inadequado dos fármacos (Drezett et al., 1999). Outro estudo mostrou que 74% dos portadores aderem ao tratamento, sendo que a principal causa de descontinuidade da farmacoterapia foram os efeitos colaterais (Lignani Jr. et al, 2001). Carret et al.(2004) afirmam que a prática da automedicação por parte do usuários, em geral com tratamentos inadequados, resulta no aumento da resistência microbiana e pode levar a quadros subclínicos que os mantêm transmissores. Pereira et al. (2007), por sua vez, verificaram que o uso prolongado da TARV, pode causar aumento de peso, redistribuição de gordura corporal e de obesidade, fatores de risco para uma série de outras co-morbidades.

6. Papel do farmaceutico no cuidado ao usuário com DST/AIDSA complexidade e a variedade dos problemas suscitados pelas DST/ AIDS exigem

respostas por parte dos serviços de saúde que considerem não somente os aspectos clínicos, mas também os impactos sociais, psicológicos e econômicos associados aos estigmas e preconceitos que ainda a permeiam (Oliveira et. al., 2002).

O acesso dos usuários portadores de DST/ AIDS a cuidados farmacêuticos é um dos maiores desafios para os sistemas de saúde, principalmente nos países em desenvolvimento. Para isso, o farmacêutico precisa utilizar uma base de informação clínica e científica de alta qualidade, para apoiar uma tomada de decisões baseada em evidências (Naves et al., 2005).

De acordo com a WHO/ FIP (1997), as intervenções farmacêuticas devem focar em orientações que aumentem a percepção do risco à saúde, estimulem mudanças no comportamento sexual e promovam a adoção de medidas preventivas. Neste sentido, o farmacêutico tem papel fundamental no processo de cuidado ao usuário com DST/ AIDS, atuando na educação sanitária e no acompanhamento da farmacoterapia.

No programa de Atenção Farmacêutica, o farmacêutico deve discutir conjuntamente com o usuário, favorecendo a compreensão do problema de saúde e o seguimento das prescrições médicas, contribuindo de forma mais efetiva tanto para maior adesão ao tratamento, quanto para a adoção de práticas sexuais mais seguras. Para Naves et al. (2005), a educação e informação da comunidade sobre métodos de prevenção das DST, a existênciade programas preventivos e de uma rede de serviços de saúde eficiente são fundamen tais para o controle dessas doenças..

Nessas circunstâncias, é preciso organizar uma estrutura adequada e acolhedora que garanta a confidencialidade das informações fornecidas dos portadores de DST e seus parceiros sexuais. A confiança no farmacêutico é essencial para que ocorra o intercâmbio sincero de informações, haja vista o aspecto estigmatizante das doenças, os preconceitos que os usuários passam e percepções errôneas que tem sobre sua farmacoterapia.

No contexto do SUS, com relação às DST, os serviços farmacêuticos se revestem da mesma importância para o cuidado do paciente que os serviços providos por outros profissionais de saúde (Naves et. al., 2005). A mesma autora ainda ressalta que a interação do farmacêutico com os usuários e equipe de saúde é imprescindível para a provisão de uma farmacoterapia racional. Isso requer comunicação efetiva, respeito, confiança, reconhecimento mútuo e compreensão das responsabilidades de cada um.

7. Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional DST/AIDS. Brasília, 2007. Disponível em: <http://www.aids.gov.br/data/Pages/ LUMISCEBD192APTBRIE.htm> Carret, M.L.V.; Fassa, A.C.G.; Silveira, D.S.; Bertoldi A.D .; Hallal P.C. Sintomas de doenças sexualmente transmissíveis em adultos: relevância e fatores de risco. Revista de Saúde Pública. v.38, n.1, p.76-84, 2004. Dourado, I.; Veras, M.A.S.M.; Barreira, D.; Brito, A.M. Tendências da epidemia de Aids no Brasil. Revista de Saúde Pública. v.40, Sup.l., p.9-17, 2006. Jiménez, A.L.; Gotlieb, S.L.D.; Hardy, E.; Zaneveld, L.J.D. Prevenção de doenças sexualmente transmissíveis em mulheres: associação com variáveis sócio-econômicas e demográficas. Cadernos de Saúde Pública, v.17, n.1, p.55-62,2001. Martins, L.B.M.; Costa-Paiva, L.H.S.; Osis, M.J.D.; Sousa, M.H.; Pinto-Neto, A.M.; Tadini, V. Fatores associados ao uso de preservativo masculino e ao conhecimento sobre DST/AIDS em adolescentes de escolas públicas e privadas do município de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública. v.22, n.2, p.315-23, .2006 Naves, J.O.S.; Merchan–Hamann, E.; Silver, L.D. Orientação Farmacêutica para DST: uma proposta de sistematização. Ciência e Saúde Coletiva. v.10, n.4, p.1005–14, 2005. Oliveira, M.A.; Esher, Â.F.S.C.; Santos, E.M. ; Cosendey; M.A.E.; Luiza, V.L.; Bermudez, J.A.Z. Avaliação da Assistência Farmacêutica às pessoas vivendo com HIV/AIDS no município do Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública. v.18, n.5, p., 2002. Pereira, Cl. C.A.; Machado, C. J.; Rodrigues, R. N. Perfis de causas múltiplas de morte relacionadas ao HIV/AIDS nos municípios de São Paulo e Santos, Brasil, 2001. Cadernos de Saúde Pública. v.23, n.3, p.645-655, 2007. Silva, N.E.K.; Oliveira, L.A.; Figueiredo, W.S.; Landroni, M.A.S.; Waldman, C.C.S.; Ayres, J.R.C.M. Limites do trabalho multiprofissional: estudo de caso dos centros de referência para DST/Aids. Revista de Saúde Pública. v.36, n.4, Supl. 4, p.108-16, 2002 Silveira, M. F.; Béria, J. U.; Horta, B. L.; Tomasi, E. Autopercepção de vulnerabilidade às doenças sexualmente transmissíveis e Aids em mulheres. Revista de Saúde Pública.v.36, n.6, p.670-7, 2002. UNAIDS. The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. Report on the global AIDS epidemic 2006: a UNAIDS 10th anniversary special edition. Geneva: UNAIDS, 2006. WHO/ FIP. World Health Organization/ International Pharmaceutical Federation. The role of the pharmacist in the fight against the HIV-AIDS pandemic. A joint declaration between the WHO and IPF. Geneva:WHO, 1997.

O FARMACÊUTICO E SUA CONTRIBUIÇÃO PARA OS CUIDADOS COM A SAÚDE MENTAL

1. Introdução

Saúde Mental é um conceito complexo na medida em que considera as dimensões psicológicas e sociais da saúde e os fatores psicossociais que determinam o processo saúde–doença. Em se tratando do seu desenvolvimento há um conjunto de fatores ambientais, sociais ou exógenos que podem influenciar em um determinado momento da vida (De Andrade et al., 2007).

Segundo a OPAS (2001), cerca de 400 milhões de indivíduos sofrem de perturbações mentais ou neurológicas ou de problemas psicológicos, tais como aqueles relacionados com o uso abusivo de álcool ou de drogas. Além do sofrimento e da falta de cuidado, encontram-se as fronteiras do estigma, da vergonha, da exclusão e, com uma freqüência maior, a morte.

Alicerçado na Lei federal no 10.216, de 06/04/2001, da reforma psiquiátrica brasileira, a qual "Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental", estes indivíduos passaram a ter direito ao melhor tratamento, realizado com humanidade e respeito (Macedo, 2006). Atualmente a assistência à Saúde Mental, implementada pelo Ministério da Saúde, está sob a responsabilidade dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), que acolhe pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, assegurando a proteção contra qualquer forma de exploração e o direito a receber informações a respeito de sua doença (ABP, 2006).

Nos últimos anos, progressos significativos foram registrados na compreensão e no manejo dos problemas de saúde mental. O conhecimento científico das causas biológicas e psicológicas das doenças mentais cresce dia a dia e tratamentos eficazes existem hoje para a maioria delas. As reformas da Saúde Mental em muitas partes do mundo demonstraram que os serviços comunitários representam uma abordagem eficaz para tratamento e que há menos necessidade dos hospitais psiquiátricos tradicionais. De modo, é possível oportunizar aos indivíduos com problemas de Saúde Mental viver na comunidade, trabalhar e ter os mesmos direitos de qualquer outro cidadão (OPAS, 2001).

2. Características das doenças mentaisA integridade do ser humano supõe atender os aspectos somáticos, assim como os

psicológicos, socioculturais, históricos e políticos, os quais atuam com unidade em seu contexto social. A Saúde Mental se posiciona com prioridade no ciclo da vida e como uma aspecto necessário nas ações de cada setor (CNS, 2005).

Nesse sentido, a Saúde Mental está relacionada com a vida diária de todos, e de que maneira cada indivíduo se relaciona com as atividades na comunidade, de que forma harmoniza seus desejos, anseios, habilidades, ideais, sentimentos e valores morais. A Saúde Mental depende de como o indivíduo se sente frente a si mesmo, como se sente frente a outras indivíduos e de que forma responde às demandas da vida (Carrazana, 2002).

O termo “doença mental” engloba um amplo espectro de condições que afetam a mente, provocando sintomas tais como, desconforto emocional, distúrbio de conduta e enfraquecimento da memória. Algumas vezes, doenças em outras partes do corpo afetam a mente; outras vezes, desconfortos, escondidos no fundo da mente podem desencadear outras doenças do corpo ou produzir sintomas somáticos (ABP, 2007).

Na área de Saúde Mental, os problemas prevalentes são os transtornos mentais, como a depressão, ansiedade, dependências e o suicídio, e os problemas psicossociais como o consumo e abuso de substâncias psicoativas e violências sexual, contra a mulher, política, maltrato infantil entre outras (Peru, 2004).

A causa para estes transtornos envolve fatores como o mapa genético, química cerebral, aspectos do estilo de vida, acontecimentos que ocorreram no passado e as relações com outros indivíduos (ABP, 2007). A literatura demonstra que os genes estão associados a origem da esquizofrenia e da doença de Alzheimer, e a depressão à modificações nas substâncias químicas no cérebro. A dependência alcoólica, muitas vezes tachada como um vício resultante de mau caráter moral, também está relacionada aos genes. Outra causa biológica para o retardamento mental é a falta de iodo na alimentação da criança em fase de crescimento (OPAS, 2001).

As influências sociais, como a urbanização descontrolada, a pobreza e a rápida transformação tecnológica são também relevantes e podem contribuir de modo significativo

para a evolução de vários distúrbios (WHO, 2001). Os pobres e os carentes, por exemplo, apresentam uma maior prevalência de perturbações, inclusive o abuso de substâncias. Além disso, ambientes onde falta alento, seja isto resultante de lares sem amor ou de violência dentro de casa ou na comunidade, podem causar maior risco de doença mental (OPAS, 2001).

Os transtornos mentais provocam sofrimento, causam incapacidades e podem até reduzir os anos de vida, como se constata pelos episódios de depressão depois de um ataque cardíaco, pelas doenças hepáticas resultantes da dependência alcoólica ou pelos suicídios. A existência de perturbações mentais e cerebrais permanece muitas vezes escondida, seja voluntariamente pelo paciente ou simplesmente não sendo reconhecidas como uma doença real pela pessoa e por sua família (OPAS, 2001).

No Brasil, os portadores de transtornos mentais são divididos em três grupos, de acordo com a classificação dos transtornos e grau de necessidade na atenção á saúde (ABP, 2006): Grupo 1: 3% da população geral que sofre com transtornos mentais graves e persistentes. Este grupo necessita de atenção e atendimento mais intenso e contínuo em saúde mental. Seriam em torno de 5,5 milhões de pessoas que necessitariam de atenção e atendimento mais intenso em serviços de maior complexidade. Grupo 2: 6% da população que apresenta transtornos psiquiátricos graves decorrentes do uso de álcool e outras drogas. Este grupo também necessita de atenção específica e atendimentos constantes. Correspondem a 11 milhões de pessoas no Brasil. Grupo 3: 12% da população que necessita de algum atendimento em saúde mental seja ele contínuo ou eventual. Este grupo, no qual estão incluídos os inadequadamente denominados “males menores”, é o que mais cresce atualmente. Nele estão inseridos os paciente com transtornos depressivos e ansiosos. É o grupo que lota os serviços extra-hospitalares e constitui-se numa das maiores causas de afastamento do trabalho. Necessitam de acompanhamento ambulatorial específico. Somam um total de 22 milhões de pessoas no Brasil.

3. Epidemiologia das doenças mentais

Os transtornos mentais não são um domínio exclusivo deste ou daquele grupo especial de indivíduos, pelo contrário, são verdadeiramente universais. Dados da OMS estimam em 450 milhões o número de pessoas, no mundo todo, que sofrem afecções neuropsiquiátricas (Ning et al., 2001).

No mundo, os transtornos mentais e de comportamento representavam, em 1990, 11% do ônus associado às doenças, levando em conta os Disability-adjusted life years (Dalys). Segundo previsões da OMS (2001) esse valor atingirá 15% em 2020. A depressão foi a quarta e o transtorno bipolar (TB) a sexta principal contribuinte para o gasto em doenças em 1990. Estima-se que em 2020 a depressão suba para o segundo lugar, ficando atrás apenas da doença cardíaca isquêmica.

Em relação ao ano de 1990, no continente americano, é estimado para 2010 um crescimento maior que 50% no número de pessoas com algum tipo de transtorno mental (Kohn et al., 2005). O Canadá, por exemplo, gasta em média 11% do orçamento total da assistência à saúde com a Saúde Mental. Possui uma rede de atenção integral nessa área, onde os mais diversos serviços trabalham de forma harmônica e integrada. Já nos Estados Unidos, o financiamento da Saúde Mental consome cerca de 6% do orçamento da área de saúde, entretanto, esta não e a única fonte de recursos, pois estes provêm também de seguros saúde e de outras fontes não estatais, elevando os gastos a níveis superiores a este (ABP, 2006).

Na Europa, a depressão representa 6% do custo de todas as doenças, que representa 1% do PIB do continente (OMS, 2001). Atualmente, a Inglaterra destina cerca de 10% do total do orçamento da área da saúde para Saúde Mental, contando com uma rede de atenção integral em todos os níveis de complexidade (ABP, 2006).

A maioria dos custos com saúde mental ainda estão relacionadas aos hospitais psiquiátricos, mas nos últimos 10 anos, este orçamento sofreu uma redução substancial (de 95.5% para 49.3%). Pesquisas indicam que estes recursos foram alocados para serviços comunitários (de 0.8% para 15%), medicamentos (de 0.1% para 15.5%), e outros tipos de cuidado em saúde mental (de 3.6% para 20.2%) (Andreoli et al., 2007).

Para o Ministério da Saúde, 21% da população brasileira (39 milhões de pessoas) necessitam ou vão necessitar de atenção e atendimento em algum tipo de serviço de saúde mental. Em 2005, os recursos federais destinados ao SUS, foram na ordem de US$ 15 bilhões

(US$ 82.7 per capita), dos quais US$ 358 milhões (1,95 per capita) foram direcionados para os cuidados em Saúde Mental. Porém, houve redução significativa destes gastos se comparados com anos anteriores. Em 1995 os gastos com saúde mental eram de US$ 2.66 (per capita), um decréscimo, portanto, de 26,7% em relação à saúde mental, e redução de 5,8% para 2,3% em relação aos gastos com a saúde como um todo (ABP, 2006).

Dados do Ministério da Saúde, de agosto de 2004 indicavam existir, em todo o país, 220 Serviços Residenciais Terapêuticos - SRT (nos quais moram cerca de duas mil pessoas) e 546 Centros de Atenção Psicossocial - CAPS, dos quais 64 especificamente para o tratamento de dependentes de álcool e drogas (CAPSad) e 41 voltados para crianças e adolescentes (CAPSi). O número de atendimentos nos CAPS, que em 2002 foi de 389 mil, em 2003 chegou a 3,7 milhões - quase dez vezes maior (SESPA, 2007).

O alcoolismo, os transtornos bipolares e a esquizofrenia, além da depressão, representaram as principais doenças classificadas no grupo de distúrbios mentais (OPAS, 2001). Dos dez principais males que afetam a população mundial de 15 a 44 anos, quatro estão associados a distúrbios mentais. As mulheres são as mais atingidas, mas não existe uma explicação científica definitiva para o fato (SESPA, 2007).

A depressão é cerca de duas vezes mais freqüente nas mulheres do que nos homens e que há mais de 8 milhões de homens na América Latina que sofrem de depressão (OPAS, 2001). A depressão afeta 20% da população mundial, e que a cada ano, o número de casos novos é equivalente a 2 milhões. A OMS estima que os distúrbios de humor, incluindo a depressão, devem afetar cerca de 340 milhões de pessoas nos próximos anos. No ano 2020, a depressão será o principal distúrbio mental a atingir a população dos países em desenvolvimento (SESPA, 2007).

A doença de Alzheimer é responsável por 50% a 60% de todos os casos de demência em todo o mundo. Nas Américas, cerca de 7 milhões de adultos em algum momento de suas vidas sofrem de esquizofrenia. Nos Estados Unidos, em um único ano, uma em cada sete pessoas adultas sofre uma perturbação do temperamento (OPAS, 2001).

Pesquisas epidemiológicas em diferentes regiões brasileiras encontram prevalências de demanda por cuidado psiquiátrico que variam entre 19 e 34 %, dados que ainda são representativos nos dias de hoje. O I Levantamento Domiciliar sobre uso de drogas psicotrópicas no Brasil, realizado em 2001 e publicado em sua essência em 2002, pesquisando as 107 maiores cidades brasileiras, revelou que 19,4% dos entrevistados já usaram algum tipo de droga, o que corresponde a uma população estimada em 9.109.000 pessoas, excluindo-se da análise álcool e tabaco. Quanto ao uso do álcool, há uma estimativa de 11,2% de dependentes de bebida alcoólicas. Com relação ao tabaco, 41,1% relataram usar frequentemente (De Andrade et al., 2007).

4. Farmacoterapia para o controle das doenças mentaisA utilização de psicofármacos tem crescido nas últimas décadas em vários países

ocidentais e, até mesmo, em alguns orientais. Esse crescimento tem sido atribuído ao aumento da freqüência de diagnósticos de transtornos psiquiátricos na população, à introdução de novos psicofármacos no mercado farmacêutico e às novas indicações terapêuticas dessa mesma classe (Rodrigues et al., 2006).

Os medicamentos psicotrópicos, utilizados para o controle dos transtornos mentais, são modificadores seletivos do Sistema Nervoso Central e podem ser classificados, segundo a OMS em: ansiolíticos e sedativos; antipsicóticos (neurolépticos); antidepressivos; estimulantes psicomotores; psicomiméticos e potencializadores da cognição. Destas categorias, três apresentam grande importância quando se fala em controle de vendas em estabelecimento farmacêutico: os ansiolíticos (benzodiazepínicos), os antidepressivos e os estimulantes psicomotores (Andrade, 2004; Sebastião, 2004).

Segundo a Rename, os medicamentos indicados para o tratamento das doenças mentais são classificados em três categorias:

antidepressivos e estabilizadores de humor: carbamazepina (comprimido ou xarope), carbonato de lítio (comprimido), cloridrato de amitriptilina (comprimido), cloridrato de clomipramina (comprimido) cloridrato de nortriptilina (cápsula), fluoxetina (cápsula) e valproato de sódio (cápsula, comprimido, solução oral ou xarope);

antipsicóticos: cloridrato de clorpromazina (comprimido, solução oral ou solução injetável), haloperidol e decanoato de haloperidol (comprimido, solução oral ou solução injetável);

ansiolíticos e hipno-sedativos: diazepam (comprimido ou solução injetável), clonazepam (comprimido ou solução oral) e clomipramina (comprimido).No controle do transtorno do humor bipolar (THB) e de seus sintomas a farmacoterapia

é fundamental. Além disso, abordagens psico-educativas, individuais ou em grupo (incluindo os familiares), com informações sobre a doença, sobre as drogas utilizadas, sobre aspectos nutricionais, exercícios físicos, impactos sociais são de grande utilidade para manter a adesão ao tratamento que é de longo prazo e sujeito a intercorrências (Cordioli, 2003).

No tratamento de depressões leves ou moderadas, deve-se dar preferência ao uso de alguma modalidade de psicoterapia: terapia psicodinâmica, cognitiva, interpessoal, comportamental ou até mesmo o simples apoio psicológico, associando-se, eventualmente, por curto espaço de tempo um ansiolítico, se houver ansiedade ou insônia associadas (Cordioli, 2003).

Os antipsicóticos têm sua importância no tratamento da esquizofrenia, sendo que o tratamento precoce é essencial para uma melhor recuperação. A terapia pode ser tanto de natureza biológica (ex.: medicamentos) como psicossocial (ex.: educação da família sobre psicologia e reabilitação) (OPAS, 2001). Em episódios psicóticos breves, como os provocados por drogas ou problemas cerebrais, o antipsicótico pode ser suspenso pouco tempo depois de cessados os sintomas e removida a causa. Na esquizofrenia, entretanto, o tratamento deve ser mantido por longos períodos para a prevenção de recaídas (Cordioli, 2003).

Os benzodiazepínicos (BDZ) estão entre os medicamentos mais usados no mundo todo, havendo estimativas de que entre 1 e 3% de toda a população ocidental já os tenha consumido regularmente por mais de um ano. Em 2001, no mundo todo foram consumidas 26,74 bilhões de doses diárias e 6,96 milhões de doses como hipnóticos (Sebastião, 2004).

Para o tratamento da ansiedade, os BDZ, que no passado eram os medicamentos preferenciais para o seu tratamento, vêm cedendo progressivamente o lugar para os antidepressivos. E o uso de psicoterapias mais tradicionais como a psicanálise e as terapias de orientação analítica vêm cedendo lugar à terapia cognitivo-comportamental (TCC) (Cordioli, 2003).

5. Morbimortalidade relacionada aos medicamentos psicotrópicosNo Brasil, os medicamentos psicotrópicos (benzodiazepínicos, barbitúricos,

antidepressivos e anticonvulsivantes) ainda são causas freqüentes de intoxicação medicamentosa (Guimarães et al.,1999) Outro agravante é o uso desses medicamentos sem o acompanhamento adequado, pois a farmacoterapia toma um grau de importância para essas indivíduos que, em muitas vezes, supera a necessidade de outra forma de cuidado à saúde (Brêda et al., 2001).

Galduróz et al. (2005) descrevem que entre os medicamentos usados com fins de abuso, os estimulantes (drogas tipo anfetamínicas utilizadas clinicamente como anorexígenos), tiveram 1,5% de prevalência de uso na vida, o que corresponde a uma população estimada de 704.000 pessoas. O uso de benzodiazepínicos teve porcentagens semelhantes no Brasil (3,3%) e nos EUA (5,8%). O perigo de indução de dependência por estas substâncias tem sido freqüentemente alertado pela OMS.

A farmacoterapia com psicotrópicos tem sido amplamente utilizada no tratamento da depressão. Em hospitais gerais, antidepressivos são muitas vezes subutilizados, prescritos para depressão, dores e outras condições clinicas. Em um recente estudo, apesar da prevalência de quadros depressivos ter sida alta (26%), menos da metade dos pacientes diagnosticados com depressão recebiam o tratamento correto (43,8%), sendo a fluoxetina e o diazepam os fármacos mais utilizados (Cigognini et al.,2006).

Segundo Costa et al. (2006), as principais classes de medicamentos utilizadas pelos portadores de Síndrome de Down são: 40% antipsicóticos, 20% antidepressivos, 20% antiepilépticos e 20% anticonvulsivantes. Os portadores de deficiência mental apresentam um grande uso de antipsicóticos (32%), anticonvulsivantes (31%), antidepressivos (18%), antiepilépticos (10%), ansiolíticos (6%), antiparkinsonianos (1%) e estimulantes do SNC (2%). Cerca de 55% dos portadores de paralisia cerebral utilizam anticonvulsivantes, 17% antipsicóticos, 5% antidepressivos, 16% ansiolíticos, 2% hipnóticos e 5% utilizam antiepilépticos

Sebastião et al., (2004) afirmam que além de um diagnóstico equivocado e o uso desnecessário de medicamentos de ação central, convém observar que o uso irracional e não monitorado dos medicamentos psicotrópicos, pode levar a iatrogenia considerável e até mortalidade, no caso de doses tóxicas.

6. Papel do farmacêutico no cuidado ao usuário com doença mental Os farmacêuticos, por sua formação e acessibilidade, podem desempenhar papel

relevante nessa monitorização, colaborando com médicos e pacientes na garantia da efetividade e segurança das farmacoterapias (Correr et al., 2007).

No caso específico do tratamento medicamentoso dos transtornos mentais, os fármacos tendem a causar dependência ao usuário. Por outro lado, é importante destacar que alguns usuários, pelos próprios transtornos, dificilmente aderem ao farmacoterapia, o que prejudica a evolução do quadro e sua qualidade de vida, necessitando de Atenção Farmacêutica (Freitas et al., 2006).

Nesse contexto, o farmacêutico deve otimizar o uso da farmacoterapia e tentar melhorar os índices de custo/ benefício dos tratamentos, reduzir o impacto dos custos do SUS nesta área (Braga et al., 2005). Assim, a Atenção Farmacêutica não se limita ao âmbito hospitalar, mas também se estende aos pacientes ambulatoriais, casas de saúde, drogarias, farmácias e aos usuários que recebem atendimento domiciliar (Freitas et al., 2006).

O mesmo autor afirma que farmacêutico deverá propor o desenvolvimento de estratégias e intervenções na farmacoterapia promovendo o uso racional dos medicamentos ao oferecer educação sanitária aos usuários. Essas ações diminuem as reinternações por falta de adesão ou reações adversas a medicamentos como também, reduz gastos no serviço, uma vez que a medicação é relativamente onerosa aos estabelecimentos de saúde e a suspensão por conta própria dos medicamentos tornar ainda mais caro os tratamentos e prejudica a evolução clínica do usuário (Freitas et al., 2006).

8. Referencias ABP. Associação Brasileira de Psiquiatria; AMB. Associação Médica Brasileira; CFM. Conselho Federal de Medicina; FENAM - Federação Nacional dos Médicos. Diretrizes para um modelo de assistência integral em saúde mental no Brasil. Rio de Janeiro: ABP, 2006. 58p.______. ABP Comunidade – Papel Social. 2007. Disponível em: <http://www.abpbrasil.org.br/comunidade/exibComunidade/?comu_id=3> Andrade, M.F.; Andrade, R.C.G.; Santos, V. Prescrição de psicotrópicos: avaliação das informações contidas em receitas e notificações. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, v.40, p. 471-9, 2004. Andreoli, S.B.; Filho, N.A.; Martin, D.; Mateus, M.D.M.L.; Mari, J.J. Is psychiatric reform a strategy for reducing the mental health budget? The case of Brazil. Revista Brasileira de Psiquiatria. v.29, n.1, p.43-6, 2007. Braga, D.S.; Borges, K.D. M.; Iodes, A.M. .; Freitas, R.M. Estudo do uso racional de medicamentos por usuários do centro de atenção psicossocial – CAPS VI. Infarma, v. 17, p. 74-7. 2005. Brêda M.Z.; Augusto L.G.S., O cuidado ao portador de transtorno psíquico na atenção básica de saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v.6, n.2, p.471-80, 2001. Carrazana, V. El concepto de salud mental en psicología humanista existencial. Revista Psicológica AJAYU. v.1, n.1., 2002. Cigognini M.A., Furlanetto L.M. Diagnosis and pharmacological treatment of depressive disorders in a general hospital. Revista Brasileira de Psiquiatria. v.28, n.2, p.97-103, 2006 CNS. Consejo Nacional de Salud, Comité Nacional de Salud Mental. Plan Nacional de Salud Mental. Perú, 2005. Disponível em: <www.minsa.gob.pe/ portal/p2005/documentos/cns/PlanNacionalSaludMental-Set2005.doc> Cordioli A.V. Psicofármacos nos transtornos mentais. 2003. Disponível em: <http://www.ufrgs.br/psiq/Caballo%206_8.pdf> Correr C.J, Pontarolo R., Ferreira L.C., Baptistão, S.A.M. Riscos de problemas relacionados com medicamentos em pacientes de uma instituição geriátrica. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas. v.43, n.1, p.55-62, 2007. De Andrade S. R.; Büchele F.; Gevaerd D. Saúde Mental na atenção básica de saúde em Brasil. Enfermería Global. n.10, p. 1-12, 2007 Guimarães, J.A.; Amaral, D.A.; Neto, M.D.F.; Lima-Verde, J.S.; Rouquayrol, M.Z.; Viana, G.A.; Albuquerque M.S.B. – Intoxicações Agudas. Guia Prático. Secretária Municipal de Saúde, v.1, p. 44-5, 1999. Freitas R.M., Maia, F.D. Iodes, A.M.F. Atenção Farmacêutica aos usuários do centro de Atenção Psicossocial – Caps VI. Infarma, v.18, n. 9/10, p.12-6, 2006. Kohn R, Levav I, de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Saxena S, Saraceno B. Los trastornos mentales en América Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud pública. Revista Panamericana Salud Publica, v.18, n.4, p.229-40, 2005

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