Assistência ao Idoso e a Pacientes

com Necessidades Especiais

Habilitação Profissional de

Técnico em Saúde Bucal

Módulo III

Tatuí – 2018

Sumário 1 Introdução ....................................................................................................................................................... 2 2 Avaliação clínica do paciente ......................................................................................................................... 2 3 Classificação do estado físico dos pacientes (ASA) ........................................... Erro! Indicador não definido. 4 Condição do paciente em relação ao tratamento odontológico .......................... Erro! Indicador não definido. 5 Recursos materiais para atuação em emergências médicas.............................. Erro! Indicador não definido. 6 Intercorrências médicas de maior incidência em consultório odontológico ........ Erro! Indicador não definido.

6.1 Emergências causadas pela ansiedade .................................................. Erro! Indicador não definido. 6.1.1 Lipotímia – Síncope Vasodepressiva ................................................. Erro! Indicador não definido. 6.1.2 Hipotensão Postural Ortostática (HPO) ............................................. Erro! Indicador não definido.

6.2 Emergências relacionadas com dificuldades respiratórias.................. Erro! Indicador não definido. 6.2.1 Asfixia ................................................................................................. Erro! Indicador não definido. 6.2.2 Asma .................................................................................................. Erro! Indicador não definido. 6.2.3 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) .................................. Erro! Indicador não definido. 6.2.4 Síndrome da Hiperventilação ............................................................. Erro! Indicador não definido. 6.2.5 Obstrução das vias aéreas ................................................................. Erro! Indicador não definido. 6.2.6 Parada Respiratória ........................................................................... Erro! Indicador não definido.

6.3 Emergências relacionadas com enfermidades cardiovasculares ....... Erro! Indicador não definido. 6.3.1 Hipertensão arterial ............................................................................ Erro! Indicador não definido. 6.3.2 Angina do Peito .................................................................................. Erro! Indicador não definido. 6.3.3 Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) ...................................................... Erro! Indicador não definido. 6.3.4 Parada Cardíaca ................................................................................ Erro! Indicador não definido.

6.4 Emergências relacionadas com enfermidades por reações de hipersensibilidade Erro! Indicador não definido.

6.4.1 Reação de hipersensibilidade ............................................................ Erro! Indicador não definido. 6.4.2 Anafilaxia ............................................................................................ Erro! Indicador não definido.

6.5 Emergências relacionadas à anestesia local ......................................... Erro! Indicador não definido. 6.5.1 Reações causadas por superdosagem de anestésico ...................... Erro! Indicador não definido.

6.6 Enfermidades neurológicas ..................................................................... Erro! Indicador não definido. 6.6.1 Acidente Vascular Cerebral (AVC) ..................................................... Erro! Indicador não definido. 6.6.2 Convulsões ......................................................................................... Erro! Indicador não definido. 6.6.3 Epilepsia ............................................................................................. Erro! Indicador não definido.

6.7 Emergências hematológicas .................................................................... Erro! Indicador não definido. 6.7.1 Hemorragia ......................................................................................... Erro! Indicador não definido.

6.8 Emergências relacionadas à enfermidades endócrinas ....................... Erro! Indicador não definido. 6.8.1 Hipoglicemia ....................................................................................... Erro! Indicador não definido. 6.8.2 Diabetes Mellitus ................................................................................ Erro! Indicador não definido. 6.8.3 Insuficiência adrenal aguda ................................................................ Erro! Indicador não definido.

7 Aspectos legais das emergências médicas na prática odontológica .......... Erro! Indicador não definido. 7.1 Aspecto Jurídico Legal ............................................................................. Erro! Indicador não definido. 7.2 Aspecto Cível ............................................................................................. Erro! Indicador não definido. 7.3 Aspecto Ético ............................................................................................. Erro! Indicador não definido.

Referências ........................................................................................................... Erro! Indicador não definido.

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1 Introdução

Os idosos são os pacientes que sofrem o maior número de alterações fisiológicas

corpóreas, devido à diminuição da eficácia orgânica. A manutenção da saúde e do bem estar destes pacientes são os fatores mais preocupantes para a sociedade, e em especial para familiares e para aqueles que lidam com tais pacientes. Trata-se de uma parcela crescente na população atual, devido à tendência de aumento da expectativa de vida nos países em desenvolvimento. Tal aumento é resultante das melhorias de higiene e saúde, da prevenção e controle de infecções, do desenvolvimento de novos medicamentos e de melhores hábitos alimentares.

A Gerontologia pode ser definida como o estudo do envelhecimento nos aspectos – biológicos, psicológicos, sociais e outros.

A Gerodontia é o ramo da Odontologia que se preocupa com as manifestações orais relacionadas aos idosos.

O Cirurgião-Dentista deve conhecer as alterações inerentes à idade, sua relação com o estado fisiológico, patológico e psicológico do idoso, assim como a influência de tais fatores na

execução de procedimentos odontológicos. rais relacionadas aos i

2 Fisiologia do envelhecimento

2.1 Alterações Sistêmicas

Ao analisarmos o paciente geriátrico, podemos notar uma série de alterações em sua fisiologia, e tais modificações constituem processos naturais que refletem a pura e simples ação do tempo, não consistindo, assim, em patologias propriamente ditas.

É muito importante que o cirurgião dentista e a equipe odontológica tenham conhecimento a respeito das modificações senís, a fim de que se tornem habilitados a promover um tratamento mais adequado a este grupo particular de pacientes na Clínica Odontológica.

As principais alterações sistêmicas são: PELE

Com o passar dos anos a pele torna-se fina, enrugada, ressecada, flácida e cheia de manchas. Em decorrência da redução de espessura da pele, há um acumula de melanina (pigmento amarronzado que dá cor à pele e aos cabelos), gerando pigmentação da pele. Tais pigmentos ocorrem mais frequentemente no dorso das mãos e os pacientes, muitas vezes ignorantes ao fato, temem ser portadoras de lesões cancerígenas.

A pele da face apresenta grande preocupação estética por parte do paciente e, assim, as rugas faciais (particularmente aquelas localizadas ao redor da boca) muitas vezes causam tormento e angústia mental nos pacientes. MUCOSA ORAL

A mucosa oral muda de modo semelhante à pele, tornando-se fina, frágil, e, assim, reagindo de forma negativa à pressão realizada pelas próteses totais usadas por pacientes edêntulos. SALIVA

As principais alterações são a diminuição da saliva produzida tornando-a mais viscosa. Essas alterações resultam na dificuldade de retenção de próteses devido a ausência de

lubrificação satisfatória, fazendo com que haja fricção da prótese sobre a mucosa oral e, consequentemente, lesões teciduais.

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MUDANÇAS NEUROMUSCULARES

Ocorre a falta de coordenação motora dos pacientes idosos em decorrência da perda do tônus muscular e da redução da condução do impulso nervoso, tornando-se difícil o trabalho em pé e gerando cansaço fácil e rápido destes pacientes quando eles realizam tarefas pequenas.

A nível facial há a queda das bochechas e a protrusão da mandíbula em consequência da substituição das células musculares por tecido fibroso. MEMÓRIA

Os pacientes não conseguem lembrar-se de fatos recentes e de nomes e lugares novos, porém muitas vezes conseguem relatar acontecimentos ocorridos há muito tempo.

Podem repetir inúmeras vezes a mesma história pertencente ao passado e deixar a equipe odontológica entediada, mas é preciso ter paciência e ter consciência que não adianta tentar mudar este comportamento, pois o paciente continuará a repetir os seus relatos repetitivos. CIRCULAÇÃO, ALIMENTAÇÃO E ELIMINAÇÃO

As circulações sanguínea e linfática são reduzidas em pacientes geriátricos. A digestão

dos alimentos é dificultada secundariamente ao aumento do pH do suco gástrico produzido pelo estômago, levando a problemas de gastrite e ulceras. Como efeito secundário poderá haver obstipação intestinal. Essas alterações geralmente levam ao uso de automedicação como laxantes, que levam à aceleração do transito intestinal, diminuindo a absorção de nutrientes, gerando problemas de desnutrição e desidratação. NUTRIÇÃO E DIETA

Este item abrange uma particular importância, à medida que os pacientes geriátricos são, muitas vezes, edêntulos e estes têm claramente uma diminuição da função mastigatória realizada pelos dentes.

A equipe odontológica e as pessoas que convivem com tais pacientes deverão se atentar ao controle da dieta. Entretanto, os idosos que moram sozinhos, na maioria das vezes, não se preocupam com a preparação de refeições equilibradas para seu próprio benefício e muitos só comem uma vez por dia, em virtude da perda de suas faculdades mentais e da conscientização a respeito do passar do dia, não respeitando os horários das refeições habituais.

As proteínas e carboidratos são os alimentos mais importantes para a nutrição do paciente idoso, sendo as calorias requeridas em uma menor quantidade. Isto é devido à limitação da atividade muscular e ao fato de estas pessoas serem menos ativas. O problema é que muitos pacientes esquecem-se da dieta proteica e passam a consumir somente carboidratos em grandes quantidades, voltando aos hábitos infantis.

A suplementação vitamínica recomendada pelo médico normalmente é rejeitada pelo paciente, complicando ainda mais sua deficiência nutricional. Cabe, então, à família tomar os devidos cuidados com a nutrição do paciente, a fim de preservar a sua saúde da melhor forma possível.

A alta ingestão calórica pode levar o paciente a um quadro de obesidade e esta, por sua vez, está relacionada com problemas cardíacos. As drogas para diminuir o apetite agem sobre o Sistema Nervoso Central, podendo aumentar a pressão arterial e gerar nervosismo. O grande consumo de carboidratos pode ser devido a problemas emocionais, desordens metabólicas e/ou atrofia dos botões degustativos da papila para o paladar dos doces.

Se o paciente fizer dieta para emagrecer, efeitos controversos, como avitaminose, poderão surgir. A perda de peso é refletida a nível protético com a redução da acomodação e da retenção da prótese dentária, em decorrência da alteração dos tecidos de suporte.

Assim, a dieta do paciente determina a viabilidade do uso de próteses totais em pacientes edêntulos, podendo estar os geriátricos incluídos neste grupo.

POTÊNCIA SEXUAL

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A potência e o vigor sexual diminuem com a idade, sendo as manifestações diferentes de

acordo com o sexo e com as particularidades do indivíduo. Em geral, a mulher pode tornar-se frígida e o homem com incapacidade de ereção durante a excitação sexual. Muitas vezes as pessoas poderão não aceitar tais acontecimentos e se frustrarem, gerando problemas psicológicos. SENTIDOS

O sentido da visão é perdido gradualmente com o passar do tempo. Poderão surgir problemas como cataratas e glaucoma, e muitas vezes o paciente não revela a perda da visão gerada por essas doenças por temer o diagnóstico do glaucoma ou o ato cirúrgico necessário para a cura da catarata. É um comportamento valioso do cirurgião dentista o esclarecimento a respeito da possibilidade da redução da visualização ocorrer naturalmente e não haver nenhuma das patologias acima, devendo ser frizada a importância da consulta com o oftalmologista.

Proporcionalmente à redução da visão, temos uma redução da audição e da gustação ( há perda dos quatro tipos de gosto: o salgado, o doce, o amargo e o azedo) dos pacientes idosos. PERDA DOS DENTES A percentagem que dita a quantidade de edêntulos existentes é assustadora, mas realista. Considerando-se pessoas com mais de 65 anos de idade, temos que: 60% dos homens são edêntulos 70% das mulheres são edêntulas A consequência desse fato é, aliado com a perda do paladar, a geração de deficiências nutricionais nesses pacientes, em virtude, obviamente, da extrema dificuldade mastigatória intrínseca aos mesmos. OSTEOPOROSE GENERALIZADA

• · OSTEOPOROSE GENERALIZADA

• É a alteração óssea sistêmica mais comumente encontrada, abrangendo ambos os sexos,

porém ocorrendo mais precocemente nas mulheres. A seguir são expostos alguns sintomas

patognomônicos desta doença em questão:(8)

* Dores lombares

* Perda de altura facial e corporal

* Paralisias e alguns tipos de deformidades

* Fraturas (nos casos mais avançados)

* Atrofia do rebordo alveolar residual

• 2.2 - FISIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO ORAL

Os componentes da cavidade oral sofrem um processo de envelhecimento, assim como todo

organismo. São observadas alterações fisiológicas e anatômicas que modificam todo o

funcionamento da estrutura bucal.

Os dentes são elementos calcificados que apresentam como principal característica a

interação como meio externo, o que os difere dos demais componentes calcificados do

esqueleto. Em função disso, observa-se algumas adaptações fisiológicas que se processam

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durante o ciclo de vida da dentição normal. Dentre elas:

· o desvio mesial dos dentes provocado pelas forças de oclusão;

· a atrição provocada pela mastigação e abrasão decorrente de hábitos viciosos;

· o escurecimento dos dentes;

· a mineralização dos túbulos dentinários por calcificação progressiva, o que causa redução

da permeabilidade e aumento da sensibilidade à dor;

· a redução da câmara pulpar decorrente da deposição contínua de dentina durante toda a

vida de um dente normal (a dentina secundária, que se forma lentamente sobre as paredes

internas da câmara pulpar), o que faz com que os canais radiculares tornem-se obliterados

com o passar do tempo.(4,8)

• Também é possível notar modificações no tecido periodontal com o envelhecimento. Ocorre

um aumento na textura do tecido fibroso devido a uma redução da celularidade da

submucosa, mas o aspecto clínico da gengiva saudável não apresenta modificações

relacionadas com a idade.(2)

A mucosa oral do idoso apresenta-se espessada nas regiões de epitélio queratinizado,

juntamente com uma redução da espessura da camada basal.

Isso gera dificuldade de renovação celular da mucosa oral. Nas áreas não queratinizadas o

epitélio torna-se mais vulnerável a traumas, ocorrendo ainda uma desidratação tecidual

progressiva devido à perda de água intracelular.(2,4,8)

Na língua as alterações se dão, principalmente, ao nível das papilas. Ocorrem perdas e

atrofias das papilas filiformes, dando à superfície da língua um aspecto liso e acetinado.

Também há atrofia das papilas circunvaladas. A língua pode apresentar-se fissurada em

decorrência de varicosidades nodulares na superfície ventral., o que ocorre, principalmente,

após os sessenta anos de idade. Tal alteração afeta o sistema superficial e leva a uma

diminuição do paladar e perda de apetite, o que a longo prazo causa problemas

nutricionais.(4,8)

3 - ATITUDE MENTAL DO IDOSO

• 3.1 - COMUNICAÇÃO

• A comunicação é um fator fundamental que deve ser estabelecido a fim de que haja um

entendimento entre as pessoas.

Os pacientes idosos, em geral, apresentam algum problema de falta de audição o que torna a

comunicação mais difícil. Desta forma, o profissional deve utilizar uma boa entonação de voz,

um vocabulário fácil e, sobretudo, muita paciência.(2)

Antes de se iniciar qualquer tipo de procedimento é essencial que se estabeleça uma relação

harmoniosa entre o paciente e o profissional a fim de se eliminar a insegurança e o medo

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característicos do primeiro contato. A expressão do medo pode ser o reflexo de uma

experiência traumática anterior, e às vezes é difícil de ser diferenciada do quadro de

ansiedade. Este pode significar um distúrbio mental devido a experiências passadas, ou

pode, ainda, ser uma expressão da própria idade ao se deparar com algo novo. A confiança

depositada no cirurgião-dentista pelo paciente facilita muito a execução do tratamento, cujo

planejamento deve ser relatado ao mesmo. O dentista deve entender como lidar com

problemas psicológicos, bem como com os problemas dentários de seus pacientes. O

profissional precisa saber que as mudanças de comportamento ou de personalidade ocorrem

com a idade e reconhecer que, durante o exame clínico do paciente, ele poderá deparar com

tais ocorrências.(4,5)

Durante a consulta, é aconselhável permitir que o paciente fale a respeito dos seus

problemas, de sua saúde geral, de sua família, de seus hábitos, enfim, sobre tudo aquilo o

que desejar, para que o mesmo se sinta relaxado e à vontade, evitando que se estabeleça

um quadro desfavorável de ansiedade.

Isto também permite ao profissional obter dados importantes sobre este paciente que possam

auxiliar no diagnóstico ou plano de tratamento. É importante que alguma informação que não

tenha sido fornecida seja obtida com os familiares.

A comunicação com o médico do paciente que apresenta algum problema sistêmico também

é fundamental. (4,5,8)

3.2 - CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO HOUSE PARA AS ATITUDES MENTAIS DOS IDOSOS

• 1. Paciente filosófico

· Tem uma boa aceitação das próteses;

· É racional, sensível, calmo e sereno diante de situações difíceis;

· Tem uma motivação generalizada; Organiza bem seu tempo e hábitos;

· Elimina facilmente vãs frustrações e aprende rapidamente a se ajustar.(8)

• 2. Paciente exigente

· Pode ter todos os atributos do tipo filosófico; Ele requer muitos cuidados, esforços e

paciência por parte do dentista;

· É metódico, preciso e faz muitas reinvindicações;

· Gosta de saber os mínimos detalhes sobre seu tratamento;

· Se for inteligente e compreensivo é fácil de atende-lo, mas se não for muito inteligente é

possível que se gaste algumas consultas para explicar o tratamento.(8)

• 3. Paciente indiferente

· O prognóstico para este paciente é questionável ou desfavorável;

· É apático,desinteressado e não apresenta a menor motivação;

· Não presta atenção às instruções e não coopera;

· Aconselha-se um programa de educação antes de se iniciar o tratamento;(8)

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• 4. Paciente histérico

· É emocionalmente instável, excitável, excessivamente apreensivo e hipertenso;

· O prognóstico é desfavorável;

· É recomendada uma ajuda psquiátrica antes do tratamento dentário.(8)

• Existe uma outra classificação:

• 1.Realistas

* São os tipos filosóficos e exigentes, apresentando grande disposição e vigor;

* Sabem se impor e garantir seu espaço;

* Tem orgulho de sua aparência e possuem um nível de saúde oral.(8)

• 2.Ressentidos

* São os tipos histéricos ou indiferentes;

* São doentes de forma crônica emocional e fisicamente;

* Resistem e ressentem-se do envelhecimento;

* Não são pessoas respeitadas e, portanto, tornam-se indignados;

* São negligentes consigo mesmo e com sua saúde;

* O tratamento deve ser bem planejado, pois estes pacientes estão sujeitos a diversas

doenças;

* São pessoas que se esquecem facilmente das coisas, fazem confusões de coisas e

pessoas e podem descrever dores onde não há indícios de doença;

* Muitas vezes, ele não desejam o tratamento, indo apenas por pressão familiar e, nestes

casos, o dentista deve explicar o que será feito, transmitindo confiança ao idoso.(8)

• 3.Resignados

• · São aqueles que variam em seus estados emocional e sistêmico.(8)

•

3.3 - REAÇÕES ÀS MUDANÇAS PSICOLÓGICAS

Na reposição de dentes naturais por dentes artificiais, o dentista deve conhecer os conceitos

de aparência e deve procurar atender os requisitos estéticos de cada paciente. A vaidade

sugere admiração por si próprio, além do desejo de ser admirado pelos outros.

Muitas vezes, naqueles pacientes que não aceitam o envelhecimento como algo natural, é

difícil encontrar requisitos estéticos satisfatórios, já que estas pessoas insistem que a prótese

deve ser colocada e contornada a fim de recriar uma aparência jovem. Muitos deles querem

remover a dentição natural devido ao posicionamento, relação mandibular, ou ainda, porque

os sinais da idade os desagrada. O cirurgião-dentista deve tentar explicar que essa medida

não é mais sensata.(5,8)

•

4 - ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS DO ENVELHECIMENTO

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• 4.1 - MUDANÇAS PATOLÓGICAS GERAIS

• Durante o processo de desenvolvimento, algumas mudanças começam a ocorrer. É de

grande importância para o cirurgião -dentista conhecer os sinais e sintomas destas

mudanças, pois estes podem ser facilmente registrados durante uma entrevista inicial com o

paciente sendo indicativos de diversas patologias. Quando estes sinais e sintomas são

observados na face, na compleição, na postura, na voz, no sistêmico.

As principais causas de incapacidade dos idosos são as doenças cardíacas e vasculares

hipertensas, tuberculose, doenças nos ossos e juntas, acidentes, nefrite, câncer e doenças

de visão. Estas mudanças resultam em um estado de saúde mental e físico enfermos,

caracterizado pela fraqueza, senilidade, falta de estabilidade mental, culminado com a

morte.(3,7,8)

• Alterações na expressão facial

· Ausência de expressão facial pode significar uma perda de tônus muscular ou pode ser uma

imobilização voluntária dos músculos da face devido ao medo de mostrar que sente dor;

· Uma expressão de máscara pode ser notada em pessoas que se submeteram a inúmeras

cirurgias plásticas, pessoas com paralisia facial ou com hipertireoidismo.(8)

• Alterações de cor e aparência da pele

• · Uma tez pálida pode significar anemia, hipertireoidismo, lesões degenerativos nos túbulos

renais ou doenças debilitantes como a tuberculose;

· Uma pele rosada é indicativo de politemia ou neoplasma;

· Uma coloração bronze é na doença de Addison, mas áreas bronzeadas na pele da face e

pescoço pode indicar que o paciente já fez terapia radioativa;

· Uma pele azul avermelhada pode ser devido a uma carência de vitamina B2;

· A tez cianótica é notada nos pacientes com doenças cardiovasculares ou pulmonares;

· A cor amarela esverdeada (da icterícia) é encontrada em pessoas com doenças de vesícula

biliar, fígado ou ducto biliar;

· Um aumento de pigmentação pode significar insuficiência da glândula supra renal;

· Uma pele com lesões ulceradas pode ser causada por carcinoma celular;

· Uma pele feminina que apresenta crescimento excessivo de pêlos pode ser indicativo de

síndrome de Cushing ou síndrome da menopausa. (7,8)

• Alterações de postura e andar

• · Pacientes com ombros inclinados para frente podem ter desvios na espinha;

· Uma protusão mandibular pode indicar desconforto na articulação temporomandibular

(ATM);

· Tremores de cabeça podem estar relacionados a doenças de Parkinson ou pessoas que

fazem uso de tranqüilizantes;

· Arrastar uma das pernas ao andar pode ser indicativo de problema cardiovascular.

· Andares apressados involuntários acompanham a doença de Parkinson;

· Empurrar com força o pé contra o chão podem ser observados em pacientes com

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problemas dorsais ou de vértebras espinhais;

· Um andar cambaleante pode ser causado pela ingestão de álcool, uso excessivo de

medicamentos, como relaxantes, hiperventilação ou prejuízo cerebral ou da coluna dorsal.(8)

• Alterações de voz

• · Hipernasalidade de voz pode ser indício de paralisia dos músculos do palato mole e/ou das

paredes lateral e posterior da garganta ou, ainda, de uma perfuração do palato;

· Uma voz rouca pode ser resultante de uma paralisia das cordas vocais, faringites, pólipos,

ulcerações, excesso de fumo ou tumor de cordas vocais;

· Mulheres idosas podem apresentar uma voz masculinizada devido à síndrome da

menopausa

• Alterações do padrão de respiração

• · Respiração ofegante e dificultosa pode ser observada em portadores de asma, enfizema,

infecções dos brônquios e deficiência cardíaca;

· Dispnéia pode ser vista em doenças pulmonares e deficiências cardíacas;

· Respiração superficial e rápida pode indicar fibrose pulmonar avançada;

· Respiração errada, hiperventilação contínua e respiração periódica podem representar

sérios problemas pulmonares, renais ou cardíacos, ainda, distúrbios emocionais;

· Pacientes que sentam na beira da cadeira e parecem relutantes a sentar mais para trás

podem apresentar ortopnéia (dificuldades de respiração quando em uma posição mais

inclinada). (7,8)

• 4.2 - MUDANÇAS PATOLÓGICAS ORAIS

• A maior parte dos pacientes com mais de 65 anos apresentam reabsorção do rebordo

alveolar e a mucosa que o cobre mostra sinais de uso.

Uma prótese colocada de maneira incorreta pode provocar uma hiperplasia inflamatória que,

também, pode ser causada por falha na remoção da prótese para descanso ou limpeza.

É comum o aparecimento de lesões brancas podendo ser líquen plano, leucoplaca,

monilíases ou carcinoma de células escamosas. Quando aparecem lesões tipo uma massa

coberta por mucosa rosa e forte, sem dor, sem ulceração e mal definida pode ser um

fibrossarcoma. Se for uma massa de consistência firme, rosa forte ou vermelho, bem

circunscrita localizada no palato mole ou duro pode ser um tumor misto. Uma elevação

unilateral do palato na região de segundo pré molar e molar pode ser indício de neoplasma

do antro maxilar. (4,7,8)

Uma deficiência de riboflavina pode provocar o aparecimento de uma descoloração púrpura

na língua e atrofia da papila superficial e um aspecto liso e brilhante. Uma deficiência de

vitamina B12 provoca uma mucositis. A formação de uma saliva pegajosa e grossa e a

presença de um mucosa inflamada são indicativos de radioterapia.

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Uma cianose da mucosa pode ser causada por policitemia, doenças cardíacas ou

pulmonares.

A espessura muito fina da mucosa pode deixar transparecer os grânulos de Fordyce,

podendo assustar o paciente com medo de câncer.

Petéquias na mucosa podem significar anormalidades sanguíneas, fragilidade capilar ou

distúrbios nos órgãos formadores de sangue.

Idosos fumantes de cachimbo podem apresentar estomatite de nicotina. Pode ocorrer

hiperplasia de papilas filiformes (língua peluda), coradas pelo fumo e alguns alimentos.

O relaxamento da musculatura da língua pode causar macroglossia. Este relaxamento é visto

em alguns distúrbios hormonais ou quando os moçares inferiores são extraídos.

Varicosidades na face ventral da língua podem representar problemas cardiovasculares ou

pulmonares.

A saliva pode ficar mais mucosa e pegajosa, quando há uma perda de atividade das

glândulas cerosas ou, ainda, pode ocorrer xerostomia, quando há uma atrofia das glândulas

salivares.(2,3,4,7)

• Fatores Locais

• Abrange sinais e sintomas de alterações fisiológicas ou patológicas importantíssimas para o

correto diagnóstico.

1.Mau hálito resultante da má higienização bucal (incluindo descuido com a limpeza das

próteses), de lesões de tecido mole, de uso abusivo de cigarro, de uma dieta rica em

alimentos floculados e refrigerantes, de problemas gastrointestinais, da respiração cetônica

do diabético ou do odor amoníaco.

2.Rugas, cabelos brancos, lentidão na percepção e fala são indícios de baixa taxa metabólica

basal.

3. Aumento do volume da cabeça

4. Inchaço das mãos e pés, além de dedos alongados com aumento das juntas entre eles.

5. Obesidade.

6. Pele e lábios secos oriundos da xerostomia. O câncer dos lábios é a doença maligna mais

comum da boca.

7. A congestão nasal ou a falta de elasticidade e secura da mucosa nasal podem causar a

respiração bucal que promove o ressecamento da mucosa bucal.

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8. Presença de protusão mandibular.

9. Sífilis congênita.

10. Papilas grandes podem evidenciar glaucoma.

11. A presença de protusão unilateral do globo ocular pode ser indicativo de tumor.

12.Deficiência cardíaca, pericardia ou obstrução de veia cava superior são comumente

evidenciadas pela distenção das veias do pescoço.

13.A pulsação rigorosa das artérias do pescoço pode indicar insuficiência aórtica,

arteriosclerose ou aneurisma.

14. Nódulos linfáticos do pescoço ou a glândula tireóide infartados pode indicar infecção e

gota, respectivamente.(4)

•

DOR

• O reconhecimento de sua relação às doenças sistêmicas é essencial para o entendimento do

paciente e de seus problemas.

Por exemplo, a dor intensa nos idosos caracteriza-se por uma dor intensa referida ao fígado,

uretra, reto, períneo, sacro, região glútea e pernas.

A própria obstrução intestinal é acompanhada por dores locais. Nas mulheres, durante os

anos pós menopausa, pode aparecer dores na língua (glossodinia).

Na parte posterior da faringe, atrás da língua, no ouvido médio e na região das narinas,

podemos encontrar as dores paroxísmicas caracterizadas por queimação e pontadas.

A dor de tiques dolorosos, conhecidas como neuralgia trigeminal, é ardente e tem curta

duração.

A dor facial psicogênica é caracterizada pela queimação, curta durabilidade e perfurante,

acontece freqüentemente no período de menopausa ou pós-menopausa feminina.(2,4)

4.3 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS GERAIS

• O estado sistêmico do paciente deve ser avaliado antes de qualquer procedimento protético,

já que a saúde da boca está diretamente ligada à saúde geral do paciente. O profissional

deve estar atento aos fatores sistêmicos antes de executar o plano de tratamento, pois um

determinado estado sistêmico pode agir localmente na boca, causando sintomas aparentes

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ou não.(4)

• 1.Anemia Perniciosa

• · Sinais clínicos e sintomas: boca seca e distúrbios no paladar

· Alterações nas mucosas: mucosa mais frágil, mais susceptível a traumas por próteses.

· Considerações protéticas: Deve-se minimizar as áreas de pressão, controlando a

estabilidade quanto à oclusão à fim de se evitar traumas que podem ferir a mucosa que está

fragilizada. Além disso, a falta de saliva dificulta a retenção das próteses.(4)

• 2.Deficiência Vitamínica ou Nutricional

· Sinais Clínicos e sintomas: boca seca, perda de apetite, sensibilidade gustativa prejudicada,

fragilidade capilar, perda de peso e debilidade em geral.

· Alterações nas mucosas: regeneração prejudicada, susceptibilidade a traumas. A mucosa

torna-se fina e fica seca, prendendo-se à prótese podendo ser removida por ela.

Adicionalmente, possui uma baixa resistência à infecção.

· Alterações ósseas: Destruição alveolar severa com baixo teor de Ca e desequilíbrio

Ca/PO4. Osteoporose com deficiência de vitamina e diminuição de proteínas.

· Alterações no S.N.C. e muscular: depressão, músculos estirados e debilitados.

· Considerações protéticas: Em pacientes edêntulos, recomenda-se tratamento sistêmico e

protético com a finalidade de prevenir reabsorção óssea. Nestes casos, deve-se fazer uma

correção na extensão da área basal e também na estabilidade das próteses, evitando assim a

irritação da mucosa. Quando os hábitos alimentares não podem ser mudados, aconselha-se

uma dieta suplementar.(4,6)

• 3.Hipertensão

· Sinais clínicos e sintomas: Falta de ar após exercícios, angina por esforços, palpitação, dor

de cabeça e tonturas.

· Considerações protéticas: Pode ser necessária uma pré-medicação.(3,4)

• 4.Diabetes

· Sinais clínicos e sintomas: Boca seca, tendência à obesidade, polidipsia, polifagia e poliúria.

· Alterações nas mucosas: Mais susceptível a traumas, tolerância tecidual a próteses

reduzida, hiperemia mucosa, dilatação (edema) e palatopirrose.

· Considerações protéticas: Deve-se dar atenção especial à extensão da área basal;

principalmente quanto ao tratamento das bordas da prótese, a fim de evitar ulcerações que

seriam provocadas Por essas bordas. É muito importante a manutenção de uma boa

higienização dos tecidos e o freqüente retorno para corrigir a oclusão, para melhor

estabilidade óssea.(4)

• 5.Osteoporose

· Sinais clínicos e sintomas: Diminuição na massa esquelética, densidade óssea diminuída

13

radiograficamente.

· Alterações ósseas: Grande reabsorção óssea alveolar, com o avanço da idade.

Osteoporose generalizada da maxila e da mandíbula durante a 6ª década em diante.

· Considerações protéticas: A crista óssea alveolar tende ao estreitamento e a crista

mandibular ao alargamento, resultando numa mordida cruzada para os dentes

posteriores.Com isso, deve-se evitar a redução da distância interoclusal. Há possibilidade de

fratura óssea fisiológica. Desta forma, a oclusão deve ser bem balanceada e a área basal

aproveitada ao máximo.(4,8)

•

6.Doenças Dermatológicas - líquen plano

• · Sinais clínicos: Hiperqueratose e inflamação da mucosa.

· Alterações na mucosa: Erosão epitelial, ulcerações e formação de placa mucosa.

· Considerações protéticas: Casos severos de líquen planus erosivo ou pênfigos podem ser

previnidos com uso de próteses totais confortáveis. (4,7)

•

7.Infecção por fungos

· Sinais clínicos e sintomas: Lesão hemorrágica (sangue coagulado) facilmente removidos

· Alterações nas mucosas: Inflamação, lesões com sangue coagulado e papilomatosis.

· Considerações protéticas: Deve-se fazer uso de antibiótico e antimicótico para erradicar as

lesões por fungos antes de iniciar o tratamento.(4,7)

• 8.Terapia por radiações

· Sinais clínicos e sintomas: Secura da boca, osteomielite, necrose, trismo dos músculos da

mastigação.

· Alterações nas mucosas: Susceptível aos traumas das próteses totais. A necrose por

radiação induz à alterações vasculares.

· Alterações ósseas: Necrose do osso juntamente com alterações vasculares induzidas por

esta necrose.

· Alterações do S.N.C. e dos músculos: trismo dos músculos.

· Considerações protéticas: Limitação do uso de próteses totais devido ao trismo muscular, à

xerostomia, à osteonecrose e à impossibilidade de sobreextensão da área basal, para evitar

ulcerações de borda. (3,4)

• 9.Climatério

• · Sinais Clínicos e sintomas: boca seca, tendência a náuseas, áreas vagas de dor, palato

alterado e sensação de queimação, devido à glossopirrose.

· Alterações nas mucosas: Brilhante, avermelhada e edematosa.

· Susceptilidade ao trauma da prótese: Queimação na língua e no palato. Formação de

pústulas e perda de queratina nas mucosas.

· Alterações ósseas: Osteoporose generalizada.

14

· Alterações do S.N.C. e dos músculos: Alterações psicológicas e instabilidade emocional.

· Considerações protéticas: Longa fase de ajustes das próteses totais, devido à mucosa e

mudanças psicológicas.(4)

• 10.Doença Pulmonar Crônica (enfisema, bronquite crônica)

· Sinais clínicos e sintomas: Aumento da taxa respiratória, chiado, tosse persistente e

abreviação da respiração.

· Alterações do S.N.C. e muscular: Tônus muscular diminuído, baixa susceptilidade ao

estímulo e reflexo de tosse reduzido.

· Considerações protéticas: Dificuldade de registro da D.V.O devido à tendência da boca

abrir, pequena reserva pulmonar.(4)

11.Distúrbios nas Glândulas Salivares

· Sinais Clínicos e sintomas: Xerostomia, dor e queimação na mucosa.

· Alterações nas mucosas: Sensibilidade aumentada, susceptilidade a escoriações e

ulcerações provocadas pela prótese.

· Considerações protéticas: É muito desconfortável o uso de próteses devido a dor,

queimação e escoriação fricicional da mucosa.(3,4)

• 12.Desordens Neurológicas e Paralisia de Bell

• · Sinais clínicos e sintomas: Paralisia facial, há um deslocamento da boca para cima no lado

oposto e a saliva corre pelo seu ângulo.

· Alterações nas mucosas: O lado afetado fica dormente e o paciente fica incapacitado de

sentir o bolo alimentar no lado afetado.

· Alterações do S.N.C. e muscular: Incapacidade de retratar o canto da boca e assobiar.

· Considerações protéticas: O ângulo da boca não distende. Deve-se adicionar volume ao

contorno da superfície da prótese maxilar a fim de suportar a flacidez muscular.(4)

• 13.Parkinsonismo

· Sinais clínicos e sintomas: Lentidão que limita os movimentos, que ficam prejudicados pela

rigidez muscular.

· Alterações nas mucosas: Hipoqueratose, mucosa flácida e facilidade de estomatites,

provocadas pela prótese.

· Alterações do S.N.C. e muscular: Fala difícil, salivação aumentada, dificuldade de mastigar,

por causa dos tremores musculares.

· Considerações protéticas: Necessidade de higiene bucal adequada, usar condicionadores

de tecidos, balanceio oclusal, uso de dentes não anatômicos, retenção prejudicada devido ao

aumento da salivação, extensão periférica máxima, falta de coordenação muscular,difícil

obtenção e manutenção da D.V.O., por causa do tremor e da hipertonicidade muscular.(4)

• 14. Distúrbios da ATM.

15

· Sinais clínicos e sintomas: Dor e tensão da articulação, aplainamento da superfície articular,

escleroses, redução da distância entre a eminência articular e a cabeça do côndilo.

· Alterações do S.N.C. e muscular: Os movimentos da mandíbula são limitados em todas as

dimensões.

· Considerações protéticas: Existe um grande perigo de subluxação durante o processo

mastigatório. Os movimentos de excursão da mandíbula são dolorosos. Com isso, há uma

limitação na abertura da boca. Dificuldade no registro da relação maxilo-mandibular e na sua

reprodução. Desta forma, deve-se fazer freqüentemente ajustes oclusais e o paciente deve

ter boa destreza para a inserção da prótese e para a higienização.(4)

• 15. Doenças da Língua

• · Quando um paciente, aparentemente sadio, queixa-se de algum machucado na língua, esta

sensibilidade pode ser devido a três fatores: anemia recente, trocas hormonais secundárias à

menopausa ou manifestação de ansiedade ou angústia. Além disso, glossites associadas

com as trocas estruturais, tais como a perda de papilas ou edemas, podem indicar uma

deficiência de ferro ou anemia nas mulheres.

· A língua geográfica é caracterizada pelo aparecimento e desaparecimento de áreas

avermelhadas circundadas por uma auréola branca na língua. Raramente são sensíveis, mas

o paciente pode querer saber que sua natureza é inóqua.(2,4,7)

• 16. Edemas Locais de Tecidos Moles

· A maioria desses edemas é de origem inflamatória ou infecciosa. As hiperplasias

inflamatórias causadas pelas próteses totais são provocadas por uma resposta a uma

irritação crônica de baixa intensidade e varia na consistência e na cor. São encontradas com

frequência na periferia das bordas da prótese e podem estar ulceradas.

· A hiperplasia das papilas ou papilomatose ocorre no palato duro sob uma prótese mal

adaptada. Geralmente, o tecido apresenta-se vermelho, lustroso e com a superfície

granulosa, dando a sensação de uma tecido esponjoso quando apalpado. Pode-se malignizar

e é indicada a remoção cirúrgica nos casos suaves.

· O fibroma é o hipercrescimento de tecido fibroso, com uma consistência firme. O tratamento

indicado é a remoção cirúrgica.(4,7)

•

PRINCIPAIS PATOLOGIAS ORAIS

• Edentulismo

• A perda de todos os dentes, principalmente por cárie ou doença periodontal, é considerado

como característica da população idosa.

A prevalência do edentulismo varia na maioria dos países do mundo. Os índios mais altos

são encontrados no Reino Unido e na Nova Zelândia e os mais baixos nos EUA.

Felizmente, verifica-se um aumento do número de idosos que tem preservado sua dentição

16

natural. Isto está intimamente relacionado ao nível educacional e sócio econômico do

idoso.(2,3,4)

• Cáries em superfícies radiculares

• A prevalência de cáries em superfícies radiculares nos idosos é alta alcançando 45 a 87%

dos idosos.

As estratégias de prevenção destas cáries passam principalmente pela avaliação clínica do

risco de cárie do paciente.

• A base de um efetivo programa de prevenção de afecções deste tipo devem incluir:

· eliminação dos substratos cariogênicos da dieta e higienização bucal.

· eliminação dos micro organismos com uso de medicamentos.

· indução da remineralização da dentina afetada com o uso de substâncias fluoretadas.

· proteção de partes específicas radiculares de maior risco.

• A manutenção da saúde oral depende fundamentalmente da motivação e cooperação do

paciente e sua habilidade para escovar criteriosamente os seus dentes. Este último item

torna-se um problema para o idoso cujas habilidades manuais tendem a diminuir.

A avaliação, portanto, da capacidade de auto-cuidado do idoso é imprescendível para que se

estabeleçam parâmetros seguros de risco às afecções orais pelos idosos. (1,2,3)

• Doença periodontal

Tende a aumentar com a idade de forma que 60 a 100% dos idosos com dentição natural

necessitam de alguma forma de tratamento periodontal.(2)

•

5 - CONDUTA ODONTOLÓGICA DO PACIENTE GERIÁTRICO

• 5.1 - O EXAME

• O paciente geriátrico deve sofrer uma inspeção geral de sua conduta aparente. Um exame

minucioso deverá ser realizado na região de cabeça e pescoço utilizando-se principalmente

da palpação e despendendo atenção especial à consistência dos nódulos da cadeia linfática

e da glândula tireóide.

A cavidade oral deve ser examinada em sua totalidade, observando-se o aspecto

morfológico, a cor, o tamanho e consistência das estruturas. Deve ser avaliado o grau de

mobilidade da língua, fluidez da saliva, mudanças da voz, temperatura corporal e presença de

qualquer lesão.

Deve-se considerar o uso de exames complementares quando detectamos lesões na

cavidade oral. È o caso de utilizarmos biópsias quando forem encontradas lesões orais no

17

exame oral.(3)

•

5.2 - MEDICAÇÃO

• Os idosos são um grupo considerados mais propensos à adquirem doenças de longo

período, devido em parte à sua própria condição orgânica. Logo, a probabilidade de um

paciente geriátrico estar sob uso de algum fármaco é muito grande.è muito importante para o

cirurgião dentista conhecer a medicação que seu paciente geriátrico está tomando devido a

esta ser um indicador de suas condições sistêmicas e ao risco do tratamento odontológico ser

influenciado pelo regime terapêutico em uso.

Os fármacos prescritos durante o tratamento odontológico devem ser compatíveis com a

medicação previamente tomada, levando-se em conta as interações farmacocinéticas e

farmacodinâmicas que possam vir a existir entre as drogas. Deve-se considerar ainda a

possível sensibilidade do paciente à alguma droga prescrita.

É de fundamental importância a compreensão completa dos efeitos adversos que possam vir

a ser gerados quando do uso regular dos medicamentos. O cirurgião dentista deve realizar

investigações minuciosas e completas nesta área antes da prescrição para o paciente

geriátrico.

É importante ressaltar o papel fundamental que o dentista assume a prescrição para o

paciente idoso, de fornecer preferencialmente por escrito de maneira completamente

inteligível, informações sobre o regime terapêutico a ser instituído. Desta maneira estará

determinado o sucesso de seu tratamento. (2,8)

•

5.3 - CONSULTÓRIO

• Os dentistas que tratam de pacientes idoso devem levar em conta as mudanças da idade

quando planejam seu consultório e selecionam seus auxiliares. Os acidentes são

responsáveis por muitas mortes na idade avançada, e a segurança deve ser considerada no

projeto do consultório.

A sala de recepção deve ser clara; os móveis devem ser firmes para oferecer suporte; as

cadeiras devem ser fáceis para sentar-se e levantar-se delas. A formação do assoalho não

deve impedir a locomoção, nem sua presença deve causar a insegurança para andar. O

espaço de circulação não deve ter obstáculos como: coisas espalhadas, mesas baixas ou

banquinhos. O material de leitura deve ser construtivo, não muito banal nem obsceno.

A sala de atendimento também deve preencher certos requisitos. A cadeira dentária deve ser

um tipo que tenha contornos. Deve ter um encosto para a cabeça que seja confortável e que

ao mesmo tempo suporte-a bem. O repouso dos braços deve ser móvel, de forma a permitir a

fácil entrada e saída da cadeira. O descanso dos pés de maneira a dar um suporte real para

18

os pés. A cuspideira deve ser móvel e ajustável.

Quanto aos auxiliares, estes devem ser adolescentes, porque eles normalmente têm mais

cuidado e paciência com as pessoas de idade do que um adulto. Isto sem contar que o velho

se sente mais fascinado pelo jovem do que pelo adulto. (3,8)

•

5.4 - CLASSIFICAÇÃO

• As mudanças nos pacientes geriátricos podem ser classificadas como fisiológicas;

psicológicas e patológicas. Deve haver um certo cuidado com essas classificações pois

nenhum paciente pode ser classificado de uma forma restrita. Deve-se analisar o processo de

envelhecimento e descrever seus efeitos sobre as mudanças do paciente para melhor

entender esta classificação. (8)

As pessoas idosas usualmente se fixam em um dos três seguintes grupos: aqueles que estão

bem conservados física e emocionalmente; aqueles que são realmente idosos e

cronicamente doentes; e aqueles que estão entre estes dois grupos. Outra forma de

classifica-los é através das reações psicológicas ao processo de envelhecimento. Um grupo é

realista, outros têm uma atitude de ressentimento, e há um intergrupo que tem uma atitude de

resignação.

A pessoa idosa que é realista é facilmente reconhecível, porque ela envelhece dignamente.

Eles são do tipo filosófico e detalhista ou exigente. Eles são vigorosos, ativos, alertas, e

usualmente, seguros do ponto de vista econômico, seus conselhos são respeitados em casa

e na sua comunidade. Estão sempre atentos para suas mudanças e seu realismo em aceita-

las permite apreciar sua idade avançada. Eles seguem instruções, têm orgulho de sua

aparência, praticam uma boa higiene oral, cuidam dos dentes e aceitam uma dieta

adequada.(4,7,8)

Os ressentidos também são facilmente identificáveis, porque eles são do tipo histéricos ou

indiferentes. Eles são doentes de forma crônica, emocional e fisicamente. Eles não aceitam

ou se adaptam às mudanças dos tecidos e órgãos. Eles não ouvem conselhos, raramente

seguem as instruções, tornam-se negligentes consigo mesmos, com todo o seu corpo, bem

como com a higiene bucal e, raramente, cuidam de doenças da boca ou dos dentes. Eles

freqüentemente precisam de atenção e se sentem negligenciados ou mal amados.

O tratamento dentário para o grupo dos ressentidos é difícil do ponto de vista psicológico,

bem como do filosófico e técnico. Freqüentemente o tratamento deve ser meramente

paleativo. O esquecimento leva a faltar às consultas. Ele pode desejar falar e relembrar fatos;

pode descrever dores onde não há evidência de sintomas doentios. Para obter a atenção eles

podem perder ou destruir suas próteses.

Embora os ressentidos raramente cuidem dos problemas dentários por iniciativa própria, os

membros da família freqüentemente ajeitam um tratamento dentário para eles.

19

Procedimentos definitivos não são possíveis em todas as situações, já que estes pacientes

não desejam ser tratados. Os resignados variam em estado emocional e sistêmico, e o

planejamento do tratamento deve ser definitivo ou paleativo na sua natureza. Por exemplo:

talvez seja melhor reembasar ou realinhar as próteses já existentes do que fazer novas.

(2,4,8)

•

5.5 - PROCEDIMENTOS DO DIAGNÓSTICO

• É importante para o profissional que ele conheça a história passada odontológica do

paciente, uma vez que esta fornece informações valiosas, tais como a atitude do paciente

frente a odontologia e ao cirurgião-dentista e se já houve alguma experiência traumática.

Através da obtenção da história médica do paciente, dois fatores devem ser observados:

· comportamento, personalidade, temperatura e capacidade de comunicação do paciente.

· Os medicamentos que este paciente está fazendo uso.(2,7)

• 6- CONCLUSÃO

• Sabe-se que em todo o mundo, inclusive em nosso país, a população encontra-se em

envelhecimento, daí é importante termos em mente que os idosos serão pacientes cada vez

mais constantes nos consultórios odontológicos.

Visto isso, o cirurgião dentista deve ser um profissional que deve estar cada vez mais bem

preparado para lidar com essa parcela da população, tendo conhecimento das

transformações fisiológicas pelas quais passam os idosos bem como das patologias que mais

o acometem. Deve-se fazer um exame minucioso do paciente na região de cabeça e pescoço

não esquecendo dos exames complementares quando lesões na cavidade oral são

detectadas. O planejamento do consultório bem como a escolha dos auxiliares é um fator

importante. O profissional deve conhecer a história passada odontológica do paciente,

observando comportamento, personalidade, se o paciente faz uso de medicamentos entre

outras informações valiosas para que possa assim instituir um plano de tratamento mais

adequado possível para esse paciente tão especial que é o paciente geriátrico.

• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• 1. ASTROTH, J.D. Caring for elderly adult. How to prevent, manage root surface caries. Dent

Teamwork, v.9, n.5, p.15-21, sep., 1996.

2. CORMACK, Elson. A saúde oral do idoso. [on line]. Disponível na Internet via www.URL:

http://odontologia.com.br/artigos/geriatria.html. Arquivo capturado em 12 de janeiro de 1999.

• 3. DUNKERSON, Joseli Alves. O atendimento ao paciente geriátrico. [on line]. Disponível na

Internet via URL: http://odontologia .com.Br/artigos/paciente-geriatrico.html. Arquivo

capturado em 12 de janeiro de 1999.

20

• 4. RAHN, Arthur O., et al. Syllabus em dentaduras completas. 4ª edição. Rio de Janeiro:

Editora Santos, 1990.

• 5. SHAY,K., et al. The importance of oral health in the older patient. J Am Geriatr. Sco. V.43,

n.12, p.1414-22, dec., 1995.

• 6. SHIP, J.A., et al. Geriatric oral health and its impact on eating. J Am Geriatr. Sco. V.44, n

.4, p.456-64,apr.,1996.

• 7. TOMMASI, Antonio Fernando. Diagnóstico em patología bucal. 2ª edição, São Paulo:

Editora Pancaste, 1998.

• 8. TURANO, José Cerratti & TURANO, Luiz Martins. Fundamentos de prótese total. 2ª edição,

Rio de Janeiro: Quintecssence books, 1990.