Atenção Ambulatorial Especializada nas Redes de Atenção à Saúde Programa Estadual de Apoio aos...

Atenção Ambulatorial Especializadanas Redes de Atenção à Saúde

Programa Estadual de Apoio aos Consórcios

Intermunicipais de Saúde

CURSO DE APERFEIÇOAMENTO EM GERENCIAMENTO DE CONSÓRCIOS

INTERMUNICIPAIS DE SAÚDE

Oficina 6

Marco Antônio B. de Matos - Agosto/2014

A MODELAGEM DO PONTO DE ATENÇÃO

AMBULATORIA ESPECIALIZADO

A descrição dos elementos chave de um Ponto de Atenção Ambulatorial Especializado que possibilitem a sua implementação:

Conceito

Objetivo

Premissa

Momentos

Modelagem

O Ponto de Atenção Ambulatorial Especializada – PAAE é um centro de atenção secundária para usuários com condições crônicas de alto ou muito alto risco, inserido nas redes temáticas de atenção à saúde, comunicando-se organicamente com a atenção primária, com os sistemas de apoio e com os sistemas logísticos e operando segundo modelos de atenção baseados em evidências a fim de agregar valor para as pessoas usuárias.

Conceito

Garantir a continuidade e a integralidade do cuidado aos usuários com condições crônicas mais prevalentes, estratificados como alto ou muito alto risco, buscando a estabilização da situação clínica e a redução de complicações crônicas preveníveis, incapacidades e óbitos.

Objetivo

Bom conhecimento do modelo de atenção às condições crônicas e a decisão pela sua implantação, considerando a mudança radical frente ao modelo e à cultura assistenciais vigentes.

Premissa

Conhecimento e captação da população alvo

Organização dos processos assistenciais e implantação de novas tecnologias para o cuidado das condições crônicas

Sistema de monitoramento

Momentos da modelagem

CONHECIMENTO DA POPULAÇÃO ALVO

Ponto de Atenção Ambulatorial Especializada

MODELO CEM MODELO PASA

Gestão da oferta Gestão de base populacionalX

Minas Gerais

Superfície:• 586.523 Km2

População (IBGE, 2010):

• 19.159.260 hab

Municípios:• 853• (58% < 10.000 hab)

IDH (2005):• 0,800 (10º)• Variação: 0568 a 0,841

Território sanitário

Território sanitário

ESTADO

Minas Gerais

REGIÃO AMPLIADA(Macrorregião)

Oeste

REGIÃO DE SAÚDE(Microrregião)

Divinópolis / Santo Antônio do Monte

REGIÃO DE SAÚDE(Microrregião)

Divinópolis / Santo Antônio do Monte

Divinópolis(Sede da Região Ampliada e da Região de Saúde)

216.099

Santo Antônio do Monte(Sede da Região de Saúde)

25.899

+ 11 municípios 191.165

População total 433.163

População

População total:

Cadastrada pelas equipes da APS

Vínculo com as equipes da APS

Deve ser estratificada em subpopulações com fatores de risco ou condições estabelecidas

População

Estratificação das subpopulações

Subpopulação com condição crônica muito complexa

Subpopulação com condição crônica complexa

Subpopulação com condição crônica simples e/ou com fator de risco biopsicológico

Subpopulação com fatores de risco ligados aos comportamentos e estilos de vida

População total

Redes temáticas prioritárias:

Atenção à Saúde da Gestante e Criança

Atenção à Saúde do Hipertenso, Diabético e Renal Crônico

Subpopulações alvo

Diretrizes clínicas:

Estratificação de risco das condições crônicas

GESTANTE CRIANÇA< 1 ano

HIPERTENSO DIABÉTICO

Risco Habitual Risco Habitual Risco Baixo Controle Metabólico Bom

Risco Intermediário


Risco ModeradoControle

Metabólico Moderado

Risco Alto Risco Alto Risco AltoControle

Metabólico Ruim

Subpop. X Estrat. Cond. crônicaESTRATIFICAÇÃO DA

POPULAÇÃO GEST. CRI. HIPERT. DIAB.

SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA

SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA

SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO

Risco Moderado

Cont. Met.Moderado

Risco Habitual Risco Baixo Cont. Met.Bom

SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA

Baixo cuidado com a adolescência

ObesidadeTabagismo

Sedentarism

POPULAÇÃO TOTALDeterminantes sociais da saúde

intermediários

Risco Alto Risco AltoCont. Met.

Ruim


Condições complexas

Competências

CompetênciasESTRATIFICAÇÃO DA





Risco Moderado

Cont. Met.Moderado




ObesidadeTabagismo

Sedentarism


intermediários


Ruim








Risco Moderado

Cont. Met.Moderado




ObesidadeTabagismo

Sedentarism


intermediários


Ruim



ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE






Risco Moderado

Cont. Met.Moderado




ObesidadeTabagismo

Sedentarism


intermediários


Ruim




PONTO DE ATENÇÃO AMBULATORIA ESPECIALIZADA






Risco Moderado

Cont. Met.Moderado




ObesidadeTabagismo

Sedentarismo


intermediários


Ruim




PONTO DE ATENÇÃO AMBULATORIA ESPECIALIZADA

Diretrizes clínicas:

Parâmetros epidemiológicos de prevalência ou incidência

Dimensionamento das subpopulações alvo

DimensionamentoCONDIÇÃO CRÔNICA PARÂMETRO NÚMERO

GESTANTES 1,5% da população geral

Risco habitual 70,0% das gestantes

Risco intermediário 15,0% das gestantes

Alto risco 15,0% das gestantes

CRIANÇAS < 1 ano

Risco habitual 70,0% das crianças

Risco intermediário 15,0% das crianças

Alto risco 15,0% das crianças


População > 20 anos 70,0% da população geral

HIPERTENSOS 20,0% da população > 20 anos

Risco baixo 40,0% dos hipertensos

Risco moderado 35,0% dos hipertensos

Risco alto 25,0% dos hipertensos

População > 20 anos 70,0% da população geral

DIABÉTICOS 10,0% da população > 20 anos

Controle metabólico bom 25,0% dos diabéticos

Controle metabólico regular 45,0% dos diabéticos

Controle metabólico ruim 30,0% dos diabéticos

Dimensionamento

POULAÇÃO MÉDIA DOS CONSÓRCIOS - COMSUS(excluída Região Metropolitana) 355.574


GESTANTES 1,5% da população geral 5.334

Risco habitual 70,0% das gestantes 3.734

Risco intermediário 15,0% das gestantes 800

Alto risco 15,0% das gestantes 800

CRIANÇAS < 1 ano 5.334

Risco habitual 70,0% das crianças 3.734

Risco intermediário 15,0% das crianças 800

Alto risco 15,0% das crianças 800

POULAÇÃO MÉDIA DOS CONSÓRCIOS - COMSUS(excluída Região Metropolitana) 355.574


População > 20 anos 70,0% da população geral 248.902

HIPERTENSOS 20,0% da população > 20 anos 49.780

Risco baixo 40,0% dos hipertensos 19.912

Risco moderado 35,0% dos hipertensos 17.423

Risco alto 25,0% dos hipertensos 12.445

População > 20 anos 70,0% da população geral 248.902

DIABÉTICOS 10,0% da população > 20 anos 24.890

Controle metabólico bom 25,0% dos diabéticos 6.223

Controle metabólico regular 45,0% dos diabéticos 11.200

Controle metabólico ruim 30,0% dos diabéticos 7.468

POULAÇÃO MÉDIA DOS CONSÓRCIOS - COMSUS(excluída Região Metropolitana)

355.574

CAPTAÇÃO DA POPULAÇÃO ALVO

Relato de experiência

Implantação das Redes de Atenção à Saúde em Minas Gerais

Parceria SES/MG e Fundação Dr. José Maria dos Mares Guia

Implantação do Centro Integrado de Referência Secundária Viva Vida (2005) e Hiperdia (2009)

Localização: Santo Antônio do Monte / MG

Abrangência: microrregião de Divinópolis / Sto. Ant. Monte



Unidade Isolada sem comunicação fluida com outros níveis de atenção

Ponto de atenção à saúde com comunicação em rede com os outros níveis de atenção

Sistema aberto Sistema fechado

Autogoverno Governo pela ESF

Programação feita na própria unidade sem estratificação de risco

Programação feita na ESF com estratificação de risco

Acesso regulado pelos gestores de saúde, diretamente no complexo regulador

Acesso regulado diretamente pela equipe da APS

X

Mecanismos de conhecimento mútuo entre gestores e entre profissionais, programação da assistência e pactuação dos fluxos: oficinas de trabalho

visitas aos municípios e equipes pelo Centro VV-HD

visitas dos gestores e profissionais ao Centro VV-HD

Mecanismos de comunicação eficazes entre os dois serviços: formulários, prontuário eletrônico, telefone, e-mail, whatsapp

Protagonismo da equipe do Centro VV-HD

Integração APS e Atenção Especializada

A equipe do Centro VV-HD conhece a população de cada município, a estimativa de usuários com alto risco e o número de usuários efetivamente cadastrados e acompanhados na APS

Periodicamente a APS envia uma relação com os hipertensos, diabéticos, gestantes e crianças de alto risco

É pactuada a modalidade para agendamento do atendimento especializado

Integração APS e Atenção Especializada

APS identifica a população alvo

FLUXOGRAMA DE AGENDAMENTO

APS estratifica o risco

APS programa a assistência

Supervisão do processo de identificação e estratificação de risco das condições crônicas pelas equipes da APS

Capacitação das equipes da APS

Oficinas conjuntas de programação




Solicitação do agendamento


Regra pactuada para o agendamento: usuários de alto risco

A equipe de saúde solicita diretamente ao Centro

Por telefone, e-mail ou prontuário eletrônico


Usuário de alto risco





Mecanismo para confirmação do estrato de risco: checklist

Avaliação para demandas de atendimento do risco baixo e intermediário


Atendimento na APS do próprio

município

Usuário de alto risco

NÃO SIM

Agendamento no Centro





Gerenciamento do processo

PROCESSOS ASSISTENCIAIS



Atenção focada no cuidado do profissional médio especialista

Atenção focada no cuidado multiprofissional

Não utiliza das ferramentas da gestão da clínica

Utilização rotineira das ferramentas da gestão da clínica

Decisões clínicas não articuladas em diretrizes clínicas, construídas com base em evidência

Decisões clínicas articuladas em diretrizes clínicas construídas com base em evidências

Atenção sem plano de cuidado individual

Atenção com plano de cuidado individual elaborado conjuntamente, por generalistas e especialistas

X

É o primeiro momento do cuidado no Centro VV-HD

Objetivos: receber o usuário em um espaço confortável, que permita o

diálogo com os profissionais responsáveis;

informar sobre a dinâmica do atendimento, duração, equipe multiprofissional, serviços disponíveis;

esclarecer dúvidas;

orientar sobre o plano de cuidado que será elaborado nos atendimentos;

realizar ações de educação em saúde.

Acolhimento do usuário

Usuário agendado

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO

Há uma pactuação entre o Centro VV-HD e a APS dos municípios sobre as informações do paciente que devem ser disponibilizadas no encaminhamento

Formulário pactuado, devidamente preenchido e encaminhado ao Centro junto com o usuário

Encaminhamento


O Centro VV-HD Samonte atende, em média, a 270 usuários por dia, vindo dos 13 municípios da microrregião

O deslocamento até o Centro é feito em ônibus do SETS/MG

Chegam, normalmente, em grupos de usuários, de uma ou mais cidades

Usuário agendado

Chegada aoCentro de Atenção

Encaminhamento


“Seja Bem Vindo” Conduzido por 2

profissionais de nível superior, em rodízio

Orientações sobre o Centro, dinâmica do atendimento multiprofissional, duração total, plano de cuidado

Responder às perguntas das pessoas usuárias

Usuário agendado


Acolhimento

Encaminhamento

Usuário agendado


Acolhimento

Registro

Encaminhamento para o Ponto de Apoio ao

atendimento


Registro de comparecimentoProntuário eletrônico

Abertura do atendimento Comunicação para a

equipe Retirada de prontuário Encaminhamento para o

Ponto de Apoio

Encaminhamento

Mais do que um local físico de atendimento, corresponde a um ponto de coordenação do atendimento diário

Objetivos: Garantir o cumprimento do ciclo de atendimentos

programado para cada usuário Garantir a boa compreensão do plano de cuidado pelo

usuário

Responsabilidade: técnico de enfermagem

É desenvolvido na sala de espera do Centro VV-HD

Ponto de Apoio ao atendimento

ESPERA


atendimento

ESPERA


atendimento

PONTO DE

APOIO

Acolhida do usuário

PONTO DE APOIO

Pré-atendimento

O usuário é acolhido pelo nome, com o objetivo de fortalecer o vínculo

Orientação sobre a programação de atendimentos

Realiza o pré-atendimento: preparo dos formulários e preenchimento complementar dos dados cadastrais; medida de sinais vitais e dados antropométricos


PONTO DE APOIO

Pré-atendimento

Encaminhamento para o atendimento

Pós-atendimento

Encaminha o paciente para os profissionais, seguindo a sequência pré-definida

Realiza o pós-atendimento para verificação da satisfação e compreensão do usuário sobre a parte plano de cuidado elaborado

ATENDIMENTO


PONTO DE APOIO

Pré-atendimento


Pós-atendimento

Encaminha os usuários também para as ações simultâneas de educação em saúde

EDUCAÇÃOEM SAÚDE


PONTO DE APOIO

Pré-atendimento


Monitoramento dos usuários em atendimento

Pós-atendimento

Monitora os atendimentos simultâneos a todo o grupo de usuários

Instrumento: planilha com usuários e programação de atendimentos

Identifica usuários resistentes a determinado atendimento e o profissional poderá acompanhá-lo e apoiá-lo

Solicita aos profissionais orientações ou esclarecimentos necessários, em caso de não compreensão por parte do usuário


PONTO DE APOIO

Pré-atendimento



Vigilância dos sinais de alerta para urgências

Pós-atendimento

Realiza vigilância dos sinais de alerta para urgências

Caso aconteça alguma intercorrência, aciona o time de resposta rápido


PONTO DE APOIO

Pré-atendimento

PLANO DE CUIDADOCOMPLETO




Pós-atendimento

Ao final de todos os atendimentos, conclui o plano de cuidado

Verifica novamente a compreensão do usuário ou acompanhante

Orienta quanto ao cumprimento do plano de cuidado

Orienta sobre a continuidade do cuidado na unidade básica de saúde de referência

Define o retorno ao centro


PONTO DE APOIO

Pré-atendimento





Agendamento de retorno

Pós-atendimento

Encaminha o usuário para a recepção, para o agendamento do retorno e finalização do atendimento


PONTO DE APOIO

Pré-atendimento

ATENDIMENTO


Encaminhamento para o atendimento EDUCAÇÃO

EM SAÚDE



Agendamento de retorno

Pós-atendimentoATENDIMENTO

Multiprofissional e interdisciplinar Cada profissional tem a sua competência e

contribuição específica Composição geral:

Equipe

Enfermeiro Psicólogo Fisioterapeuta Farmacêutico Assistente social Médico

Profissionais especialistas de acordo com a

rede de atenção, principalmente o enfermeiro e o

médico

Equipe multiprofissional

GESTANTE e CRIANÇA HIPERTENSO e DIABÉTICO

Enfermeiro obstetra ou obstetrizEnfermeiro especializado em

doenças cardiovasculares e/ou diabetes

Enfermeiro pediatra Enfermeiro especializado empé diabético

Médico obstetra Médico cardiologista

Médico pediatra Médico endocrinologista

Médico angiologista

Médico oftalmologista

Médico nefrologista

Adesão ao modelo de atenção praticado no Centro Compartilha do conhecimento e ação clínica com os

demais profissionais da equipe Responsabilidade pelo cuidado Competência para a utilização de novas tecnologias

de atenção às condições crônicas Compromisso com as metas estabelecidas Disponibilidade para interação com o usuário, para

apoio ao autocuidado

Equipe

Organizado com a utilização das novas tecnologias de atenção às condições crônicas: Atenção contínua

Atenção compartilhada em grupo

Grupo operativo

Grupo de pares

Autocuidado apoiado

Atendimento

É fundamental a compreensão,

adesão e participação do

usuário

Organizado com a utilização das novas tecnologias de atenção às condições crônicas: Atenção contínua


Grupo operativo

Grupo de pares

Autocuidado apoiado

Atendimento

Plano de Cuidado

Plano de Autocuidado

ATENÇÃOCONTÍNUA

1. Atendimento de forma sequenciada

2. Diferentes profissionais de saúde

3. Num mesmo turno de trabalho

Benefício para o usuário: comparecimento único com vários atendimentos; boa compreensão da sua situação de saúde; um único plano de cuidado, completo

Atenção contínua

Indicação:

Avaliação inicial de pessoas portadoras de condições crônicas que se beneficiam de diferentes abordagens profissionais

Atenção contínua

Atendimentos sequenciais pelos vários profissionais

Objetivos, com duração média de 15 minutos

Ponto de coordenação

Atenção contínua

Conteúdo: Avaliação clínica específica de cada área

Exames específicos: exame do pé, exame oftalmológico, exames complementares

Diagnósticos, estabelece o cuidado necessário (recomendações, exames, medicamentos, etc)

Atenção farmacêutica: efeitos adversos, adesão aos medicamentos, conciliação medicamentosa

Comunicação ao usuário da sua situação

Educação em saúde

Atenção contínua


PONTO DE APOIO

Pré-atendimento

Pós-atendimento

PLANO DE CUIDADO


Atendimento ao pé diabético

ATENÇÃOCONTÍNUA

(para hipertensos e diabéticos)

Enfermeiro (1º atendimento)

Nutricionista

Farmacêutico Fisioterapeuta

Assistente Social

Psicólogo

Endocrinologista

Angiologista

Cardiologista

Oftalmologista

Exames complementares


Objetivos:

Melhorar resultados sanitários, aumentar a satisfação dos usuários, monitorar as condições crônicas, aumentar a satisfação da equipe, reduzir a utilização de serviços desnecessária

Atenção contínua

É uma sistematização: dos diagnósticos biopsicossociais e funcionais do

indivíduo das intervenções promocionais, preventivas,

curativas, paliativas e/ou reabilitadoras capazes de manter ou recuperar a sua saúde e os respectivos prazos (curto, médio, longo)

das metas terapêuticas definidas, os passos para alcançá-las, a superação de possíveis obstáculos, o suporte necessário

Plano de cuidado

O usuário tem uma participação ativa deve ter uma compreensão da sua situação de saúde e

das intervenções necessárias

deve definir as metas terapêuticas

Deve ser monitorado e atualizado periodicamente

Plano de cuidado

PLANO DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO Data: / /

Nome:

Data de nascimento: / / Idade:

Ocupação:

Responsável:

Endereço: Município:

UAPS de origem: ACS:

DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO CLÍNICA (incluindo aspectos psicossociais) Assinatura e Carimbo

SETOR

SETOR

SETOR

ESTRATIFICAÇÃO

DE RISCO

Hipertensão: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto

Diabetes: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto

Criança: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto

Gestante: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto

METAS/OBJETIVOS TERAPÊUTICOS Assinatura e Carimbo

Condição crônica

• Estilo de vida: alimentação, atividade física,

abstinência de fumo

• Nutrição

• Vacinação

• Controle glicêmico

• Pressão arterial

• Controle lipídico

• Pé diabético

• ...

METAS E OBJETIVOS TERAPÊUTICOS

RECOMENDAÇÕES Assinatura e Carimbo

SETOR

SETOR

SETOR

PLANO DE CUIDADO para o PÉ DIABÉTICO

ATENÇÃOCOMPARTILHADA

EM GRUPO


Grupo de pessoas com condições de saúde semelhantes

Participação de vários profissionais da equipe ao mesmo tempo

ATENÇÃO EM GRUPO

ATENÇÃO COMPARTILHADA

Processo interativo

Indicação para pessoas: que precisam de um monitoramento contínuo

com condições de saúde estáveis

que precisam de um maior tempo de atendimento

com necessidade intensa de apoio emocional ou psicossocial

portadoras de illnesses e não tratadas de forma adequada


Formação do grupo:

Indicação dos usuários portadores de condições crônicas semelhantes, de acordo com os critérios clínicos estabelecidos

25 a 30 participantes

Convite para os usuários

Resposta de adesão do usuário

Membros das famílias podem participar


Equipe: Equipe multiprofissional: médico, enfermeiro,

farmacêutico, assistente social Outros profissionais dependendo da abordagem

Reunião preparatória da equipe: informações sobre os usuários e definição do papel de cada integrante da equipe

Espaço físico adequado e materiais


Normas: Encorajar a participação do usuário

Opinião aberta e honesta

Respeito e compaixão

Ouvir atentamente

Tratar as informações como confidenciais

Presença em todas as sessões

Iniciar e terminar na hora pactuada


Dinâmica:

1. Focada na participação dos usuários: refletir e compartilhar a situação de saúde; identificar e analisar os problemas; elaborar hipóteses de soluções e um plano de ação; monitorar e avaliar os resultados

2. Enfoque dos profissionais: avaliação clínica; medidas de controle (PA, peso, IMC, outros); prescrição / troca de receitas; solicitação de exames; avaliar e atualizar o plano de autocuidado, encaminhamentos necessários


Benefícios para as pessoas: Mostra que ela não é a única com aquela condição ou

gravidade Gera esperança ao ver os casos de sucesso Compartilha informações Diminui a ansiedade Oferece aprendizagem interpessoal e cognitiva Aumenta a coesão do grupo Melhora a capacidade de autocuidado Aumenta a satisfação do usuário e da equipe Alcança os resultados clínicos ótimos


GRUPOOPERATIVO

Processo dirigido de aprendizagem construtiva, utilizada para a mudança de prática, hábitos ou estilo de vida de um grupo determinado de pessoas

Grupo operativo

Indicação:

Portadores de condições crônicas que necessitam e desejam mudar os seus hábitos de vida

Grupo operativo

Estrutura operacional: Participantes usuários: em torno de 15 pessoas, com condições

semelhantes, dentro dos critérios estabelecidos (diabéticos com hemoglobina glicosilada > 9 e que apresentam baixa adesão ao tratamento farmacológico), com adesão à proposta

Coordenador: profissional de saúde preferencialmente de nível superior com o papel de facilitador, educador e incentivador

Observador: profissional de saúde preferencialmente de nível superior, capaz de perceber o processo grupal, registrar o trajeto percorrido pelo grupo

Grupo operativo

Consiste em um trabalho em grupo com o objetivo de:

promover a aprendizagem dos participantes

definir, desenvolver e monitorar uma tarefa

Grupo operativo

ESTÁGIOS DE MUDANÇA DO COMPORTAMENTO

Pré-contemplação

Não considera a possibilidade de mudar, nem se preocupa com a questão

Contemplação Admite o problema, é ambivalente e considera adotar mudanças eventualmente (nos próximos 6 meses)

Preparação Inicia algumas mudanças, planeja, cria condições para mudar, revisa tentativas passadas (nos próximos 30 dias);

Ação Implementa mudanças ambientais e comportamentais, investe tempo e energia na execução da mudança (a mudança ocorre a menos de 6 meses)

Manutenção A mudança ocorre a mais de 6 mesesProcesso de continuidade do trabalho iniciado com ação, para manter os ganhos e prevenir a recaída.

Recaída (Relapso)

ESTÁGIOS DE MUDANÇA

TAREFAS ESTRATÉGIAS

Pré-contemplação

• Priorizar o hábito • Trabalhar a ambivalência

e a resistência• Estimular a auto-eficácia

e auto motivação

• Empatia• Apoio narrativo• Escuta reflexiva• Evitar armadilhas• Remover

Resistência

Contemplação • Aumentar a discrepância• Identificar prós e contras

do atual padrão de comportamento;

• Avaliar o custo-benefício da mudança

• Empatia• Escuta Reflexiva

Dinâmica: Formação do grupo de acordo com o critério estabelecido

Elaboração de uma agenda com proposta de encontros (recomenda-se 5 a 7) e frequência dos encontros (semanal) e duração aproximada de 1h30min a 2h

Definição das regras de organização do grupo e contratualização junto aos integrantes da agenda do grupo com duração, horários e frequência

Definição dos objetivos do grupo e dos temas

Construção das metas e as tarefas

Operacionalização e avaliação do cumprimento das tarefas

Grupo operativo

AUTOCUIDADOAPOIADO

Prestação sistemática de intervenções educacionais e de apoio realizadas pela equipe de saúde com o intuito de aumentar a habilidade e a confiança das pessoas em gerenciar suas próprias condições de saúde

Autocuidado apoiado

Baseia-se no princípio de que as pessoas portadoras de condições crônicas conhecem tanto quanto, ou mais, de sua condição de saúde e de suas necessidades, que os profissionais de saúde

Autocuidado apoiado

Tem como objetivo gerar conhecimento e habilidades para que a pessoa possa:

conhecer o seu problema

decidir e escolher o seu tratamento

adotar, mudar e manter comportamentos que contribuam para a sua saúde

reunir e utilizar os recursos de suporte

Autocuidado apoiado

Desenvolvimento: por meio da utilização da Metodologia dos 5 A’s

Autocuidado apoiado

O autocuidado apoiado deve ser efetivado por todo o período em que o usuário cursar com o fator de risco ou com a condição crônica de saúde.

Autocuidado apoiado

EDUCAÇÃO EM SAÚDE

IMPLANTAÇÃO DAS TECNOLOGIAS NOVAS

1º Atendimento no Centro

FASE DE ESTABILIZAÇÃO

CONTINUIDADE DO CUIDADO

CENTRO Acompanhamento intensivo

Interconsultas para avaliação clínica e exames complementares

APSApropriação e acompanhamento do plano cuidado

Acompanhamento segundo o protocolo


FASE DE ESTABILIZAÇÃO

CENTRO

Acompanhamento intensivo

• ATENÇÃO CONTÍNUA, com elaboração do plano de cuidado• Atenção compartilhada em grupo• Grupo operativo• Auto cuidado apoiado

APS

Apropriação e acompanhamento do plano cuidado

Atenção contínua e compartilhada em grupo


CONTINUIDADE DO CUIDADO

CENTRO

Interconsultas

• Atenção contínua, com atualização do plano de cuidado

• Apoio às equipes da APS

APS

Acompanhamento e cuidado, de acordo com as diretrizes clínicas

• Atenção compartilhada em grupo• Grupo operativo• Auto cuidado apoiado

RESULTADOS

Média anual de hipertensos e diabéticos atendidos no centro 2.790

Taxa de compensação Diabéticos 77%

Taxa de compensação HAS 94%

Taxa de cicatrização de úlceras decorrentes de DM 98%

Amputação pés 4

Hiperdia

Média anual de atendimentos de alto risco202 gestantes

535 crianças

Gestantes de alto risco acompanhadas no Centro Viva Vida que necessitaram de CTI 2

Mortalidade materna entre as gestantes de alto risco acompanhadas no Centro Viva Vida(período jan/2005 a ago/2014)

0

Mortalidade fetal das gestantes acompanhadas no Centro Viva Vida(período 2005 a ago/2014 - problemas na assistência ao parto)

5

Mortalidade Infantil(período jan/2005 a ago/2014 - criança prematura de 10 meses estenose hepática, encaminhada para o transplante hepático, mas não resistiu)

1

Viva Vida

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

78%

52%

58%

67%69%

73%

65%

19%

36%

30%26% 25%

23%

29%

3%

9% 8%5% 4% 3% 4%

0% 2% 2% 1% 1% 0% 0%0% 1% 1% 2% 1% 1% 1%

Gráfico Demonstrativo dos Resultados da Pesquisa de Satisfação

Realização: Janeiro a Dezembro de 2011Respondentes: 1407

Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo

“Sr. Ildeu ao chegar no centro 72 anos glicada de 12,4%, PA 180x120mmHg amputação do 5 artelho, retinopatia, um ano e meio sem andar, a ESF realizava curativo no domicilio.Hoje glicada 7%, PA 110x80, cicatrização total da lesão, aplicação do laser na oftalmo, reabilitação social (projeto: de volta ao trabalho).”

“Sr. Olavo é de Lagoa da Prata é aquele que estava para amputar e graças a intervenção do centro que orientou a solicitar alta hospitalar e escapou da amputação do pé direito.”

“Euci, G9 A7 P1 (filha com deficiência física) , DHEG, histórico de violência doméstica, criança hoje com 2 anos acompanhada também no centro, saudável.

Por meio das intervenções denunciou as violências do marido, divorciou e arrumou emprego.

Resgate da auto-estima e empoderamento sobre sua vida é inacreditável.”

Programa Estadual de Apoio aos Consórcios

Intermunicipais de Saúde

Obrigado!

MARCO ANTÔNIO B. [email protected]

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