LIVRO: SADE NO TRABALHO Organizador: Dr. Mrio Ferreira Filho

Captulo 01 - A organizao da ateno Sade no TrabalhoElizabeth Costa Dias1

2.1 - IntroduoO processo Sade-Doena dos trabalhadores como e por que adoecem e morrem e como so organizadas e atendidas suas necessidades de sade pode ser considerado uma construo social diferenciada no tempo, lugar e dependente da organizao das sociedades. Apesar de fascinante, esta histria foge aos objetivos deste texto, no qual procurar-se- enfocar os aspectos atuais do manejo das questes da sade relacionadas ao trabalho, ou da Sade dos Trabalhadores, no Brasil. No cenrio de transformaes que ocorrem no mundo do trabalho e do perfil de adoecimento e morte dos trabalhadores sero destacadas as respostas implementadas para fazer face ao problema. Nos anos 90, o processo denominado Terceira Revoluo Industrial ou de Reestruturao Produtiva, entendido como uma nova forma de produzir, viabilizada pelos avanos tecnolgicos, e por novas formas de organizar e gerir o trabalho, que tem uma abrangncia global, vem introduzindo mudanas radicais na vida e nas relaes das pessoas e dos pases, e por conseqncia, no viver e adoecer das pessoas. Pela intensidade e radicalidade, estas mudanas tm sido comparadas quelas ocorridas na Revoluo Industrial do sculo XVIII, com a diferena de que, em decorrncia dos avanos da informtica e da comunicao, o processo, hoje, quase que simultneo, em escala global (Santos, 1994; Ianni, 1995). Como conseqncia da universalizao do mundo e da desigualdade crescente, chamam a ateno a concentrao do poder poltico e econmico, a deteriorao da qualidade de vida, expressa na poluio e degradao ambiental, o desemprego estrutural, o crescimento de formas variadas de violncia, o recrudescimento de movimentos fundamentalistas, entre outros. Observa-se, tambm, o aumento da expectativa de vida (vive-se cada vez mais e melhor, apesar das desigualdades) e abrem-se novas perspectivas de reviso dos atuais sistemas de valores tico-polticos e estticos. (Guattari, 1990; Dowbor, 1998). O processo da reestruturao produtiva tem modificado substancialmente o perfil do trabalho e dos trabalhadores, os determinantes da sade-doena dos trabalhadores, e, conseqentemente, o quadro da morbi-mortalidade relacionada ao trabalho; e a organizao e as prticas de Sade e Segurana no Trabalho.1 Texto preparado pela Profa. Elizabeth Costa Dias, do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da UFMG para o Livro organizado pelo Dr. Mrio Ferreira Filho Rocca Editora.

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A principal conseqncia desse processo de transformao, pela sua repercusso social, a diminuio dos postos de trabalho, ou desemprego estrutural. diminuio absoluta do emprego, acrescenta-se o aumento das exigncias e qualificaes requeridas dos trabalhadores, reforando a excluso dos menos qualificados, dos muito jovens e dos mais idosos, dos menos escolarizados e/ou portadores de algum tipo de desvantagem bio-psquica ou social. Crescem o trabalho no Setor Informal, que hoje j atinge quase 50% da Populao Economicamente Ativa (PEA), nos grandes centros urbanos brasileiros, e a precarizao do trabalho, decorrente do fenmeno da terceirizao e quarteirizao das atividades, e das mudanas na legislao trabalhista que disciplina as relaes de trabalho. Entre os efeitos do desemprego real ou disfarado pela precarizao do trabalho esto a deteriorao da capacidade de compra de bens e servios essenciais ao bem-estar dos indivduos e de suas famlias; a deteriorao da auto-estima e auto-imagem dos trabalhadores atingidos; o desenvolvimento de mecanismos de defesa para garantir a estabilidade no emprego; o acirramento dos conflitos interpessoais no trabalho, nos processos de downsizing ou de enxugamento dos quadros nas empresas; que se traduzem em considervel sofrimento bio-psquico para todos os envolvidos. As inovaes tecnolgicas se, indiscutivelmente tm ensejado a reduo ou eliminao de alguns fatores de risco ocupacional, tornando o trabalho, em alguns ramos e setores da atividade econmica, mais leve, menos perigoso, menos sujo, tm introduzido outros, traduzidas na crescente carga psquica e sofrimento mental. Como conseqncia, surgem alguns efeitos adversos do trabalho ainda pouco conhecidos, como aqueles que requerem tempo de latncia longo: a leucemia em expostos ao benzeno ou o cncer de pulmo em expostos poeira de slica, por exemplo; ou efeitos decorrentes da exposio a baixas dosagens por perodos prolongados, como os efeitos neurocomportamentais em trabalhadores expostos a solventes. A diviso social e tcnica do trabalho implementada em novos modelos gerenciais enseja a fragmentao do processo produtivo, transferindo etapas do processo ou tarefas sujas, pesadas, perigosas ou insalubres para pequenas empresas, no processo de terceirizao e quarteirizao das atividades, ou para empresas domsticas, no fenmeno da domiciliao do risco. Amplia-se, assim, o leque de expostos, incluindo crianas e mulheres e o envolvimento de trabalhadores menos qualificados e mais vulnerveis, no plano biolgico e social, como os imigrantes, por exemplo, dificultando o controle das suas condies de sade e segurana. Esta diviso do trabalho ocorre no cenrio internacional entre os pases centrais e perifricos, ou ricos e pobres, e repete-se dentro dos pases, obedecendo mesma lgica: o aumento da produtividade, a melhoria da qualidade e a diminuio dos custos, na competitividade pelos mercados. Outra estratgia utilizada no processo de reestruturao produtiva tem sido a adoo da deregulamentao ou flexibilizao dos contratos de trabalho. Apontada como soluo paliativa para o desemprego, tem representado uma perda de conquistas histricas dos trabalhadores, como o repouso semanal remunerado, frias, e facilidades para a organizao dos trabalhadores nos locais de trabalho e facilidades de assistncia sade. Pressionada pelas 2

necessidades da sobrevivncia, fica perdida, pelo menos a curto prazo, a possibilidade de um tempo livre para ser dedicado s tarefas criativas e ao lazer. A combinao das inovaes tecnolgicas e novos mtodos gerenciais tem sido responsvel pela intensificao do trabalho, decorrente do aumento do ritmo, das responsabilidades e da complexidade das tarefas, que se traduzem em manifestaes de envelhecimento prematuro, no aumento do adoecimento e morte por doenas cardio-vasculares e outras doenas crnicodegenerativas, como as doenas steo-musculares relacionadas com o trabalho (DORT) e de um conjunto de sintomas na esfera psquica, como a Sndrome da Fadiga Crnica, A Sndrome de burn out, outros distrbios inespecficos e ainda pouco conhecidos, como a morte sbita por excesso de trabalho, por exemplo. Como conseqncia, surge um novo perfil epidemiolgico, caracterizado pela mistura de padres de adoecimento e morte heterogneos, onde os velhos problemas de sade-doena se superpem aos novos, e a morbidade dita ocupacional mescla-se com a no ocupacional, resultando em um tipo de mosaico. Assim, cada vez mais difcil falar de um mundo do trabalho que pertence esfera da fbrica ou da produo e um mundo fora do trabalho. igualmente difcil definir com clareza quem so os trabalhadores. De quem estamos falando? O mundo um s e os trabalhadores transformam e so transformados, com um modo de viver que determinado historicamente, definido socialmente, e diferenciado em classes sociais. Assim, para se entender e intervir sobre a Sade dos Trabalhadores no momento atual, tornase necessrio combinar distintas abordagens e enfoques que consideram o processo de reestruturao produtiva na globalizao da economia; as mudanas urbanas; as transformaes organizacionais do trabalho; os fatores de risco industriais e ambientais e os aspectos da sade psico-fsica do trabalhador (Franco, 1997). A complexidade deste objeto representa um grande desafio, que s pode ser superado atravs de abordagens inovadoras e criativas, que considerem o acmulo tcnico-cientfico existente como base, porm avancem e incorporem novos instrumentos e ferramentas de estudointerveno, tendo os trabalhadores como sujeitos e parceiros da empreitada. Sintetizando, como caractersticas bsicas do campo da Sade no Trabalho, podem ser destacadas: A busca da compreenso das relaes (de nexo) entre o Trabalho, a Sade e a Doena dos trabalhadores, para fins de promoo e preveno da sade e da assistncia, incluindo o diagnstico, tratamento, e a reabilitao. A nfase na necessidade/possibilidade de mudana dos processos de trabalho das condies e dos ambientes de trabalho em direo humanizao do trabalho. O exerccio de abordagens interdisciplinares e intersetoriais, que levem superao da compreenso e interveno estanques e fragmentadas sobre a questo e mudanas nas condies e ambientes de trabalho para torn-los mais saudveis. A participao dos trabalhadores enquanto sujeitos de sua vida e da sua sade, capazes de contribuir para o melhor conhecimento das relaes Sade & Trabalho, dos efeitos negativos do trabalho sobre suas condies de sade-doena e de intervir politicamente 3

para transformar esta realidade. A articulao com as questes ambientais, no entendimento de que na origem de uma grande parcela dos problemas ambientais - da degradao da vida e do meio ambiente esto os mesmos processos de trabalho geradores de doenas para os trabalhadores.

A partir desta contextualizao possvel entender as dificuldades que se apresentam na atualidade para lidar com as conseqncias do desgaste e da sobrecarga de trabalho, em seus aspectos da assistncia e da preveno. De modo esquemtico, a abordagem da organizao das aes de Sade dos Trabalhadores e de Sade no Trabalho, neste texto, ser feita a partir da caracterizao das aes em si; da descrio sucinta do quadro jurdico-institucional vigente e a descrio das principais responsabilidades atribudas aos provedores dessas aes: Estado, empregadores e organizaes de trabalhadores.

2.2- As Aes de Sade dos TrabalhadoresA compreenso de que os trabalhadores vivem, adoecem e morrem de forma compartilhada com a populao de um determinado tempo, lugar, e classe social, mas tambm, de forma diferenciada, decorrente de sua insero particular no processo produtivo, sustenta a proposio de que esta especificidade deve ser contemplada no atendimento s suas necessidades de sade. Assim, as aes de ateno Sade dos Trabalhadores podem ser sumarizadas em: a assistncia aos trabalhadores vtimas de acidentes do trabalho, doenas profissionais, ou de doenas relacionadas ao trabalho, compreende as aes de diagnstico, que incluem o estabelecimento do nexo com o trabalho, e de recuperao da sade, envolvendo o tratamento e a reabilitao, quando necessria; os procedimentos visando o acesso dos trabalhadores segurados pelo Seguro de Acidentes do Trabalho da Previdncia Social aos Benefcios previstos na legislao; as aes de promoo e proteo da sade, que incluem a vigilncia da sade dos trabalhadores e das condies e os ambientes de trabalho, a normatizao e a fiscalizao; e os procedimentos de notificao; a capacitao e treinamento de recursos humanos; informao e educao dos empregadores, trabalhadores e outros setores sociais envolvidos ou interessados no tema.

A rigor, nenhuma das aes, isoladamente, constitui novidade para os Servios de Sade. O aspecto inovador a tentativa de implement-las de modo articulado, a partir de um referencial terico e de instrumentos de abordagem das relaes trabalho, sade e doena que buscam integrar as dimenses individual, coletiva, tcnicas e polticas envolvidas. As principais caractersticas da ateno sade dos trabalhadores podem ser sintetizadas pela: integralidade das prticas, ou indissociabilidade das aes preventivas e curativas; necessidade de uma atuao transdisciplinar e interinstitucional; complexidade e dinamicidade decorrentes das mudanas nos processos produtivos; participao dos trabalhadores enquanto sujeitos das aes de sade. 4

Na ateno sade dos trabalhadores so indissociveis as aes preventivas, de promoo e proteo da sade, da assistncia, ou de recuperao e reabilitao. Mais que uma figura de retrica, esta abordagem integrada obrigatria, se o propsito a resoluo ou o encaminhamento do problema do trabalhador. etica e tecnicamente inaceitvel que diante de um quadro de acidente ou doena do trabalho, sejam adotados apenas procedimentos tradicionais de diagnstico e tratamento, quando disponveis, sem uma atuao sobre as condies de risco presentes no ambiente e/ou nas condies de trabalho, ao qual o trabalhador deve retornar, superado seu impedimento, assim como a investigao e orientao dos demais trabalhadores expostos ou doentes. Esta integralidade completa-se pela abordagem do processo sade-doena do indivduo e do coletivo de trabalhadores de um determinado estabelecimento de trabalho, ou de uma categoria profissional, e amplia-se para a comunidade no entorno e os consumidores dos produtos, na perspectiva ambiental, envolvendo, simultaneamente trabalhadores, moradores, consumidores em diversos sub-sistemas formados em funo dos riscos e impactos que podem advir do processo de trabalho, do uso de recursos naturais, da circulao de produtos e do tratamento dos rejeitos. A complexidade da ateno sade dos trabalhadores pode ser avaliada, quantitativamente, pela populao a ser atendida, estimada hoje, no Brasil, em cerca de 70 milhes de pessoas, que integram a fora de trabalho. Destas, um pouco mais da metade encontram-se inseridas no mercado formal de trabalho e portanto cobertas tambm pela ao dos setores governamentais do Trabalho e da Previdncia. Qualitativamente, esta complexidade se expressa na multiplicidade e diversidade dos processos de trabalho, desenvolvidos no pas, quanto incorporao tecnolgica, a organizao do trabalho, as relaes de trabalho e o perfil dos trabalhadores. A dinamicidade das mudanas nos processos de trabalho faz com que novas tecnologias, novos produtos qumicos e novas formas de organizar e gerir o trabalho, de impacto desconhecido sobre a sade dos trabalhadores, sejam continuamente incorporadas. A complexidade do objeto da Sade do Trabalhadores requer uma abordagem necessariamente inter e transdiciplinar. Vrias reas do conhecimento - as Cincias Mdicas, a Toxicologia, a Engenharia, a Higiene, a Ergonomia, a Sociologia, a Antropologia, as Cincias Polticas, a Informtica, a Administrao e a Economia , entre outras, tm contribudo com as suas teorias, instrumentos e metodologias, para mudar o olhar, melhorar a compreenso e ampliar a interveno sobre os problemas. importante destacar que os problemas de Sade do Trabalhadores, semelhana de outras questes de Sade Pblica, dificilmente podem ser resolvidos por aes exclusivas do "Setor Sade". No mundo real, as aes mais eficazes para a garantia da sade dos trabalhadores esto mais no mbito da Economia, da Cincia & Tecnologia, na esfera da organizao da produo, do que, propriamente, no setor Sade, requerendo, portanto, uma abordagem interinstitucional. O controle social tem um significado particular na ateno sade dos trabalhadores. Conforme assinalado anteriormente, o resgate do "saber do trabalhador" sobre as relaes trabalho-sadedoena, e a necessidade da democratizao da informao ocupam o centro da cena, fazendo com que os trabalhadores passem de objeto das aes de sade a sujeitos deste processo, pelo conhecimento que detm sobre o processo de trabalho e seu impacto sobre a sade e pela possibilidade de, organizados, promoverem mudanas nas condies geradoras de doena e morte.

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No plano internacional, as diretrizes bsicas da Organizao Internacional do Trabalho (OIT) para a definio e implementao de polticas de Sade e Segurana no Trabalho esto contidas na Conveno 155, adotada na 67 Conferncia Internacional do Trabalho, realizada em 1981 (ratificada pelo Brasil em maio de 1992), que estabelece normas e princpios orientadores das polticas a nvel nacional e a nvel das empresas de modo a promover a segurana e a sade no trabalho e a melhoria do ambiente de trabalho e a Conveno 161, adotada na 71 Conferncia Internacional do Trabalho, realizada em 1985 (ratificada pelo Brasil em 1990), que trata especificamente da regulamentao dos Servios de Sade no Trabalho. Estes instrumentos Estes instrumentos possibilitam uma abordagem abrangente da questo, incluindo os trs nveis de preveno (primria, secundria e terciria), consistente com os princpios da ateno primria em sade. Orientam a organizao da ateno sade dos trabalhadores, reforando a atuao das equipes interdisciplinares e a necessidade da cooperao de todos os envolvidos. Segundo a Conveno 161, os servios de Sade no Trabalho devem estar orientados, essencialmente, para as aes preventivas, aconselhando empregados e empregadores no sentido de se buscar um ambiente e condies de trabalho seguro e salubre, favorecendo a sade fsica e mental, adaptando o trabalho capacidade e condies dos trabalhadores. Entre as funes dos servios de sade no trabalho, relacionadas no artigo 5 da Conveno no esto: a identificao e avaliao dos riscos para a sade, presentes nos locais de trabalho; a vigilncia dos fatores ambientais e daqueles decorrentes das condies de trabalho que podem afetar a sade dos trabalhadores, incluindo as instalaes sanitrias, cantinas, alojamentos, quando providos pelo empregador; assessoria no planejamento e organizao do trabalho, desde a concepo dos locais de trabalho, a escolha, manuteno das mquinas e equipamentos e substncias e materias utilizados; participao na elaborao de programas de melhoria das prticas de trabalho, e dos testes e avaliao de novos equipamentos, no que se refere sade dos trabalhadores; assessoria em assuntos de sade, segurana e higiene no trabalho, da ergonomia e no que se refere aos equipamentos de proteo individual e coletiva; acompanhamento da sade dos trabalhadores em relao com o trabalho; promover a adaptao do trabalho aos trabalhadores; contribuir para as medidas de readaptao profissional; colaborar na difuso da informao, na formao e na educao nas reas de sade, e da higiene no trabalho, bem como na da ergonomia; organizar servios de primeiros socorros e de emergncia; participar da anlise de acidentes de trabalho e da doenas profissionais. Uma novidade introduzida pela Conveno 161 refere-se s mltiplas possibilidades colocadas para a organizao dos servios de sade e segurana: pelas empresas ou grupos de empresas interessadas; pelos poderes pblicos ou servios oficiais; pelas instituies de seguridade social; por todo outro organismo habilitado por autoridade competente e finalmente, por qualquer combinao das possibilidades precedentes.

2.3 As aes de Sade dos trabalhadores desenvolvidas pelo Estado, pelos empregadores, pelos trabalhadores, atravs de suas6

organizaesNo Brasil, as responsabilidades pela ateno sade dos trabalhadores so compartilhadas, de forma diferenciada, pelos empregadores, pelos trabalhadores e pelo Estado, no seu papel de mediador e condensador das foras sociais. A normatizao dessas responsabilidades conformam um quadro jurdico-institucional que reflete a condensao das relaes de foras e interesses da produo capitalista e a capacidade de presso/resistncia dos trabalhadores, mediada pelo Estado, atravs de regulamentos e normas sobre as condies e ambientes de trabalho e de procedimentos que visam a preveno dos riscos e a reparao dos danos sade dos trabalhadores. Apesar da compreenso anunciada anteriormente de que as condies de Sade dos Trabalhadores decorrem da organizao econmica e social do pas, das polticas de Cincia & Tecnologia, polticas agrrias, polticas de Indstria & Comrcio, polticas de Educao, entre outras, para fins deste texto, sero considerados, apenas, os instrumentos que disciplinam a atuao do Ministrio do Trabalho, da Previdncia Social, da Sade e do Meio Ambiente, e da Justia do Trabalho e da Promotoria Pblica, no que se refere ao tema. interessante considerar o tempo histrico em que cada uma das instituies entra em cena, na evoluo da Poltica Nacional de Sade do Trabalhador. A atribuio do setor Sade de fiscalizar os ambientes de trabalho, por exemplo, j aparece mencionada no Plano de Sade de Oswaldo Cruz, em 1906. A primeira legislao sobre Seguro de Acidentes do Trabalho est contida no Decreto Legislativo No. 3724, que regula as obrigaes resultantes dos Acidentes do Trabalho, data de 15 de janeiro de 1919, surgindo no bojo de um intenso processo social de reivindicao dos trabalhadores. No mbito do Ministrio do Trabalho, as questes de Sade e Segurana no Trabalho so quase to antigas quanto a sua criao em 1930. Alguns dos preceitos e normas ainda esto vigentes, outros passam por um acelerado processo de mudana, sendo indiscutvel a experincia acumulada que a instituio tem sobre a questo. Mais recente, mas com uma importncia potencial significativa, est a atuao do Meio Ambiente. A Constituio Federal, promulgada em 1988, referncia bsica para as questes de sade e segurana dos trabalhadores. A partir dos preceitos constitucionais sero elaborados os demais instrumentos legais e definidas a polticas de sade e segurana no trabalho.

2.3.1 - A Atuao do EstadoSero apresentadas, a seguir, de forma sumria, a organizao, atribuies e caractersticas das instituies mencionadas e os esforos que vm sendo feitos no sentido de articul-las entre si. Cumprindo o preceito Constitucional, os Ministrios do Trabalho, da Previdncia e da Sade contam com rgos de deliberao colegiada, respectivamente, os Conselhos do Trabalho, da Previdncia Social, e Nacionais de Sade com participao de representantes dos segmentos sociais interessados. O Conselho Nacional de Sade dispe, ainda, de uma Cmara Tcnica, a Comisso Interinstitucional de Sade do Trabalhador (CIST), responsvel por assessor-lo na questo. A organizao dos Conselhos e da Cmara Tcnica reproduzida a nvel dos Estados e Municpios, buscando garantir o controle social da atuao dos rgos pblicos. Buscando articular e racionalizar a atuao dos setores e evitar a duplicao e desperdcio dos recursos existentes foi instituda, em 1993, a Comisso Interministerial de Sade do Trabalhador (CIST), com participao de representantes das reas do Trabalho, da Previdncia Social, Sade 7

e da Secretaria da Administrao Federal. Esta Comisso foi, posteriormente transformada no Grupo Executivo Interinstitucional de Sade do Trabalhador (GEISAT), que tem por tarefa a compatibilizao e integrao das polticas e prticas setoriais de ateno sade do trabalhador. O esquema reproduzido a seguir, extrado do documento (BRASIL/CIST, 1993) sintetiza as atribuies e os nveis de interveno dos setores Sade, Trabalho e Previdncia e permite identificar as reas comuns. FIGURA 1

Fonte: BRASIL - Comisso Interministerial de Sade do Trabalhador (CIST), 1993. Ministrio do Trabalho A Constituio Federal atribui ao Ministrio do Trabalho (MTb) a inspeo do trabalho a nvel nacional. A normatizao e a fiscalizao das condies e ambientes de trabalho para garantir a sade dos trabalhadores so atribuies histricas do MTb, implementadas a partir de 1934, atravs da Inspetoria de Higiene e Segurana do Trabalho, por um corpo tcnico constitudo de mdicos e engenheiros especializados, apoiados pelas organizaes sociais. Na atualidade, esto subordinadas, a nvel central no Ministrio do Trabalho, Secretaria de Segurana e Sade no 8

Trabalho, que representada, a nvel dos estados, pelas Divises de Segurana e Sade do Trabalhador (DSST) das Delegacias ou Sub-Delegacias Regionais do Trabalho. O MTb conta com o apoio tcnico da FUNDACENTRO, instituda pela Lei No. 5.161 de 21 de outubro de 1966, com a finalidade de realizar estudos e pesquisas sobre as condies do trabalho e do trabalhador visando a identificao das causas de acidentes e doenas do trabalho; propor medidas de preveno e controle; avaliar sua aplicao e desenvolver programas educacionais e de apoio tcnico na rea. Para o cumprimento de suas atribuies, o MTb apoia-se nos dispositivos legais vigentes, particularmente na Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), nas Convenes Internacionais ratificadas pelo Brasil, e nas clusulas dos Contratos Coletivos de Trabalho, celebrados entre empregadores e trabalhadores, atravs de seus representantes. A Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), cuja primeira verso data de 1 de Maio de 1943, disciplina inmeras questes referentes sade no trabalho: as relaes de trabalho: o registro do contrato de trabalho, jornada, remunerao, repouso e frias, as condies especiais sobre o trabalho da mulher e do menor, e especificamente as condies de Segurana e Medicina no Trabalho, disciplinadas no Captulo V do Ttulo II (alterado pela Lei No. 6.514, de 22 de dezembro de 1977). As Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria 3.214 de 1978, que vm sendo atualizadas continuamente e as Normas Regulamentadoras Rurais (NNR), complementam e detalham o Captulo V da CLT constituindo os parmetros bsicos para a inspeo dos ambientes e condies de trabalho e a organizao das aes pelos empregadores. (ATLAS, 1998). Das 15 Convenes da Organizao Internacional do Trabalho (OIT) que tratam da proteo jurdica da Sade dos Trabalhadores, 10 j foram ratificadas pelo Brasil. (Oliveira, 1998). Os Acordos Coletivos de Trabalho tm ganho importncia crescente como instrumentos definidores de condies de sade e Segurana dos trabalhadores, particularmente, para as categorias mais organizadas. .Em que pese a polmica que envolve o tema, a tendncia que se observa, a nvel internacional, a de que venham a substituir, com vantagens, as normas genricas da legislao sobre as relaes de trabalho, freqentemente descumpridas. (Brasil/MTb, 1994). A Previdncia Social O Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), apesar de no mais deter o monoplio do SAT a maior seguradora de Acidentes do Trabalho, no pas. responsvel pelo pagamento dos chamados benefcios, que, em tese, garantiriam ao trabalhador e sua famlia, a satisfao das necessidades bsicas, durante sua incapacidade para o trabalho. Deve ser destacado que apenas um tero da PEA brasileira, isto cerca de 22 milhes de trabalhadores est coberta pelo Seguro de Acidentes do Trabalho. Para fins de seguro, a legislao reconhece trs categorias de danos sade dos trabalhadores decorrentes do trabalho: os acidentes do trabalho tpicos, de trajeto, e as doenas profissionais e do trabalho, equiparados para fins de concesso dos benefcios. Exclui, ou tem muita dificuldade para reconhecer o nexo com o trabalho, das chamadas outras doenas relacionadas ao trabalho, 9

que tm incapacitado um contingente crescente de trabalhadores, apesar das evidncias e, em certos casos, da comprovao epidemiolgica, j existentes. Para ser includo no Seguro de Acidentes do Trabalho necessrio que ocorra uma incapacidade para o trabalho decorrente do acidente do trabalho. O arcabouo legal da Previdncia Social, que se refere Sade dos Trabalhadores, dado pela Lei No. 8.212, de 24 de julho de 1991, que dispe sobre a organizao da Seguridade Social, institui o Plano de Custeio, e d outras providncias, regulamentada pelo Decreto 2.173 de 5 de Maro de 1997 e pela Lei No. 8.213, de 24 de julho de 1991, que dispe sobre os Planos de Benefcios da Previdncia Social e d outras providncias. A recente regulamentao trazida pelo Decreto 3.048, de 6 de maio de 1999 introduziu mudanas importantes nos procedimentos previdencirios. Consta do Anexo II do Decreto a Nova Lista das Doenas Relacionadas ao Trabalho que se constitui, de fato em uma Lista de Doenas e no apenas uma Lista de Agentes , como anteriormente. Nos termos do artigo 118 da Lei no. 8.212/91, ao ser includo no Seguro Acidentrio o trabalhador afastado do trabalho por mais de 15 dias, adquire o direito estabilidade no emprego por 12 meses, aps seu retorno ao trabalho. Entre as atribuies do INSS, enquanto Seguradora, esto, tambm, os procedimentos de reabilitao profissional, de preparo e, ou treinamento de trabalhadores, acidentados e incapacitados, para permanecer na sua atividade, visando a sua re-insero no mercado de trabalho. A reabilitao fsica, que por muitos anos esteve cargo da Previdncia Social, hoje de responsabilidade do SUS. importante lembrar que quando o trabalhador adoece e necessita ser afastado do trabalho para o esclarecimento e/ou tratamento de um problema de sade comum ou aquele decorrente do trabalho, o pagamento dos primeiros quinze dias de afastamento de responsabilidade da empresa. Apenas a partir do dcimo-sexto dia, se o quadro mrbido exige um afastamento mais prolongado, o paciente encaminhado ao Seguro Social. O estabelecimento do nexo tcnico entre o trabalho e a leso ou doena apresentada pelo trabalhador, para fins de concesso de benefcio pela Previdncia Social, atribuio exclusiva da Percia Mdica do INSS, responsvel, tambm pela definio do perodo necessrio para o tratamento; a reabertura do processo de acidente, nos casos de acidentados que apresentem agravamento do quadro aps a alta; a verificao da existncia de doena incapacitante superveniente, no relacionada com o acidente; a prorrogao do perodo de afastamento e antecipao da alta, a pedido do segurado. Entre as inmeras mudanas que se acham em curso na esfera da Previdncia Social no pas, tem sido estimulada a visita dos mdicos-peritos aos locais de trabalho, visando uma melhor caracterizao tcnica do nexo causal em casos de acidentes do trabalho e doenas profissionais, garantindo melhor qualidade do trabalho. A padronizao das condutas na atividade pericial tem sido, nos ltimos anos, muito valorizada pelo INSS atravs da capacitao e superviso permanente de seu quadro de Peritos, a elaborao de Manuais de Procedimentos e reviso das Normas Tcnicas, como as referentes ao manejo previdencirio dos Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT); da Intoxicao Ocupacional pelo Benzeno, da Norma Tcnica sobre Pneumoconioses, e sobre a Perda Auditiva Induzida pelo Rudo (PAIR).

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Outra atuao da Previdncia Social, potencialmente transformadora das condies e ambientes de trabalho, prevista no art. 120 da Lei 8.213/91, a proposio de ao regressiva contra o empregador, nos casos de negligncia quanto s normas e padres de segurana e higiene do trabalho indicados para a proteo individual e coletiva. A coleta, consolidao e divulgao dos dados de ocorrncia de acidentes do trabalho e doenas profissionais, no pas, hoje disponibilizadas pela internet, constituem outra atividade desenvolvida pela Previdncia Social. Estas informaes, ainda que precrias e restritas populao segurada, tm instrumentalizado a luta de algumas categorias de trabalhadores e orientado as aes e o estabelecimento de prioridades pelos Servios de Sade. Finalizando, importante reafirmar que o ponto de partida de todo processo de concesso dos Benefcios Previdencirios o estabelecimento do nexo causal entre a doena/queixa apresentada pelo trabalhador e o seu trabalho, atual ou pregresso, feito pelos Servios de Sade. Assim, importante que as relaes entre estes setores fluam e que os possveis obstculos e dificuldades sejam permanentemente negociados e superados, tendo em vista as responsabilidades de executores de uma poltica do Estado. O Sistema de Sade O artigo 200 da Constituio Federal estabelece,como atribuies do Sistema nico de Sade "as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador" e a "colaborao na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho. Este preceito foi posteriormente regulamentado pela na Lei Orgnica da Sade, No. 8 080 de setembro de 1990. No Sistema de Sade podem ser identificados, de forma esquemtica, os seguintes provedores de ateno sade dos trabalhadores: a rede pblica de Servios de Sade, prpria e conveniada, onde se destacam, ainda que de modo incipiente e marginal, os Programas e Centros de Referncia em Sade do Trabalhador; a rede privada constituda pelo Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT), mantidos pelo empregador; servios assistenciais prprios das empresas; Servios de Medicina de Grupo; Seguro Sade; Cooperativas Mdicas; entidades filantrpicas, profissionais liberais em seus consultrios particulares e os Servios de Sade mantidos pelas organizaes dos trabalhadores.

De acordo com o artigo 6, pargrafo 3 da Lei Orgnica da Sade, cabe ao SUS, a coordenao de todas essas aes, estando prevista sua participao na normatizao, fiscalizao e controle dos servios de sade do trabalhador nas instituies pblicas e privadas (inciso VI) . A Lei 8.080/90 alm de representar o resgate do papel do Setor Sade na identificao e no controle de condies de risco para a sade dos trabalhadores, define seu compromisso no campo da assistncia e constitui o instrumento bsico norteador da atuao na questo da sade dos trabalhadores. O artigo 6o da Lei conceitua a Sade do Trabalhador como um conjunto de atividades que se destina, atravs das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e proteo da sade dos trabalhadores, assim como visa recuperao e reabilitao da sade dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho e descreve o elenco de aes a serem desenvolvidas. (Brasil, 1990). 11

No que s aes de sade dos trabalhadores na rede pblica, um elenco de normas e regulamentos disciplinam sua implementao no SUS (Campos; Oliveira e Tonon, 1997). Entre eles destaca-se a Norma Operacional Bsica do SUS 01/96, que orienta, explicita e d conseqncia prtica aos princpios e s diretrizes do Sistema, favorecendo as mudanas essenciais no modelo de ateno sade, no Brasil. A partir da NOB-SUS 01/96, foi elaborada a Norma Operacional da Sade do Trabalhador (NOST), publicada na Portaria No. 3.120 de 1 de Julho de 1998. Apesar do sistema de sade atender trabalhadores ao longo de toda a sua existncia, a ateno sade dos trabalhadores, na rede pblica de Servios de Sade, enquanto uma prtica diferenciada, aparece nos anos 80, inserida em um amplo processo social de reorganizao poltica e social do pas e vinculada ao movimento internacional, particularmente Reforma Sanitria Italiana, sob a denominao de Programas e de Centros de Referncia em Sade do Trabalhador. (Dias, 1994) interessante destacar, que sob denominaes diferentes, as propostas guardam caractersticas bsicas semelhantes no atendimento especializado, entre elas o compromisso com os princpios norteadores do SUS, e a busca do nexo com o trabalho e de um a atuao integrada preventivocurativa, com a participao dos trabalhadores (CESAT/BAHIA, 1996) Assim, os Programas de Sade do Trabalhador desenvolvidos na rede pblica de Servios de Sade e nos Hospitais Universitrios tm desempenhado um importante papel no resgate da atuao do Sistema de Sade sobre a Sade dos Trabalhadores. No processo da reestruturao produtiva, em curso, particularmente com o crescimento do desemprego real e disfarado na precarizao do trabalho, aumentam as responsabilidades do Sistema de Sade, uma vez que o SUS passa a representar a nica alternativa disponvel de cuidado, para um expressivo contingente de trabalhadores, acrescida da complexidade decorrente do mosaico de danos para sua sade decorrente do entrelaamento das doenas profissionais e das doenas comuns, agravadas ou modificadas pelo trabalho. Apesar de sua importncia, a implementao ampla de uma ateno diferenciada sade dos trabalhadores na rede pblica de Servios de Sade tem sido difcultada pela crise financeira e o sucateamento crnico, decorrentes da poltica privatista adotada para o setor, agravadas pela falta de tradio e o desconhecimento dessa atribuio, que para muitos profissionais ainda est sob a responsabilidade da rede privada conveniada com o antigo INAMPS. Somam-se ao quadro, o despreparo dos profissionais para fazer o diagnstico de uma doena profissional ou estabelecer o nexo de uma enfermidade com o trabalho, a ausncia dos meios propeduticos necessrios; a persistncia do modelo centrado na consulta mdica individual em detrimento das aes coletivas e a insuficincia ou inexistncia, quantitativa e qualitativa de aes de promoo e proteo da sade, ainda que restritas vigilncia da sade. Outro fator importante representado pela indefinio e/ou duplicidade de atribuies, tanto no interior do SUS, como entre as instituies governamentais, particularmente com o MTb, reflexo da falta de polticas institucionais claramente estabelecidas. As inmeras dificuldades enfrentadas pelos Programas esto refletidas na curta vida de alguns deles, no abandono da rea por inmeros profissionais que "desanimam" diante dos obstculos, nos embates de natureza poltica e ideolgica e a pouca sustentao oferecida, na atualidade, pelas organizaes de trabalhadores, absorvidas pelo esforo da manuteno dos empregos.

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Entre as crticas recebidas destacam-se sua denominao, que evoca os antigos programas verticalizados, superados enquanto estratgia de atuao em Sade Pblica e a incapacidade de cobrir o leque de aes a que se prope, por absoluta falta de recursos materiais e humanos para implementar uma prtica inovadora Entretanto, a proposta de inserir uma ateno especializada para os trabalhadores na rede de Servios de Sade, que cumpra a prescrio legal, e contribua para transformar as condies adoecedoras presentes nos processos de trabalho, continua desafiando os profissionais e as Instituies, que buscam alternativas de soluo dos impasses Os conflitos gerados pelas atribuies concorrentes do Trabalho e da Sade quanto fiscalizao e avaliao dos ambientes e condies de trabalho tm levado busca de uma soluo, tanto a nvel central, dos Ministrios, atravs do GEISAT, quanto a nvel local, atravs de um maior entrosamento das equipes dessas instituies nos Fruns interinstitucionais. indiscutvel o acmulo que o Setor Trabalho tem, quanto normatizao e fiscalizao de ambientes de trabalho, adquirido ao longo de tantos anos de atuao. Por outro lado, no se pode confundir vigilncia da sade dos trabalhadores e fiscalizao das condies e ambientes de trabalho. Elas so conceitualmente distintas, com muitos pontos comuns, diferenas importantes e sem dvida, complementares. Finalizando, importante ressaltar que apesar das dificuldades identificadas para a implementao das aes de sade dos trabalhadores na rede pblica de Servios do SUS, no se pode deixar de considerar alguns de seus aspectos facilitadores, entre eles a capilaridade do Sistema de Sade que, apesar do sucateamento e da acelerada privatizao do espao pblico, existe, e incorpora tecnologia, dispe de recursos; as conquistas legais e tcnicas j acumuladas e a possibilidade concreta de construo de uma prtica diferenciada em sade, transformadora das condies geradoras de doena. A busca de um modelo assistencial para a ateno sade dos trabalhadores no SUS, sintonizada com a diretriz da municipalizao das aes de Sade, e que permitam atingir o maior nmero de trabalhadores parece indicar sua incorporao no Cuidado Bsico, atravs dos Programas estruturantes das polticas de Sade, como o Programa de Sade da Famlia, dos Agentes Comunitrios de Sade, do Atendimento de Urgncia e Emergncia. A rede privada de servios de sade que presta ateno sade dos trabalhadores constituda pelos Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT), mantidos pelo empregador; servios assistenciais prprios das empresas; Servios de Medicina de Grupo; Seguro Sade; Cooperativas Mdicas; entidades filantrpicas, profissionais liberais em seus consultrios particulares e os Servios de Sade mantidos pelas organizaes dos trabalhadores. Os SESMT e os servios assistenciais mantidos pelo empregador sero melhor detalhados no item 2.3.2 que se refere s responsabilidades e atuao dos empregadores, bem como os servios mantidos pelas organizaes de trabalhadores, abordados no item 2.3.3. Cresce em importncia, na atualidade, a participao dos Servios de Medicina de Grupo; Seguro Sade; Cooperativas Mdicas; entidades filantrpicas e profissionais liberais em seus consultrios particulares na ateno sade dos trabalhadores, influenciado por uma srie de fatores entre os quais se destacam:

as dificuldades enfrentadas pelo SUS para prover um cuidado diferenciado ao universo de 13

trabalhadores; a mudana no perfil nosolgico da populao trabalhadora, particularmente pelo crescimento das doenas crnico-degenerativas como as Doenas Osteo-musculares Relacionadas ao Trabalho (DORT), o sofrimento mental, entre outras, entidades para as quais as alternativas disponveis de diagnstico e tratamento no tm se mostrado adequadas; o interesse/necessidade dos empregadores de lidar com essas questes, face s novas exigncias da produo, como os Programas de Qualidade e de Certificao pelas ISO e BSB 8.800; a presso das organizaes de trabalhadores; a abertura proporcionada pela Conveno 161, ratificada pelo Brasil em maio de 1990, que trata da regulamentao dos Servios de Sade no Trabalho que veio alterar substancialmente a organizao e o quadro das atribuies dos SESMTs, j mencionada anteriormente; a exigncia do Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) introduzida pela nova redao da NR-7 dada pela Portaria 24 de dezembro de 1994, e modificada pela Portaria 8 de maio de 1996; Os novos enfoques para a prestao de servios de sade baseados no referencial da Promoo da Sade, a partir da Carta de Ottawa; das Declaraes de Adelaide, de Sundsvall, de Bogot e de Jacarta (WHO, 1997).

Meio Ambiente e Sade do Trabalhador Nas duas ltimas dcadas, a preocupao com o Meio Ambiente tem crescido, ocupando as agendas tcnicas e polticas a nvel nacional e internacional. A maior conscincia dos limites da capacidade regenerativa e de absoro de resduos do ecossistema natural, quanto a poluio do ar e da gua, a chuva cida, o lixo txico e nuclear, e dos limites dos recursos naturais, da pesca, das florestas, por exemplo, impe a necessidade de repensar as atividades humanas. A ameaa sobrevivncia do planeta resultante de questes como a dinmica populacional, o crescimento da misria, o desperdcio resultante de um estilo de vida consumista tem mobilizado inmeros e distintos setores sociais. A Conferncia da Terra (ECO 92), realizada no Rio de Janeiro em 1992, endossou a Agenda 21, um programa de ao mundial para a promoo do desenvolvimento sustentvel, que envolve modificao de conceitos e prticas referentes ao desenvolvimento econmico e social, mas sua efetiva implementao permanece indefinida. Neste contexto, cresce a conscincia de que as questes ambientais devem ser consideradas como problemas de Sade Pblica, ao mesmo tempo que se constata a precariedade existente no mbito da sociedade e do governo, em seus distintos nveis, para promover polticas e aes integradas. (Porto, 1998) Na compreenso de que inmeras situaes de risco ambiental tm sua origem nos ambientes e em processos de trabalho, que constituem, tambm, condies de risco para a sade dos trabalhadores que se entrecruzam as questes de Sade Ambiental e de Sade dos Trabalhadores. Assim, as intervenes para preveno e controle das condies de risco sero essencialmente as mesmas e a soluo mais definitiva est, sem dvida, vinculada reorientao do modelo de Desenvolvimento. No cotidiano, tm se multiplicado as iniciativas que integram estas dimenses a nvel das empresas, atravs da Gesto Integrada de Meio Ambiente e Sade e Segurana no Trabalho, das organizaes dos trabalhadores e em aes conjuntas, ainda da que pontuais, a nvel dos 14

rgos pblicos e aes conduzidas pela Promotoria Pblica. A Lei 9.605, de 12 de fevereiro de 1998, que dispe sobre as sanes Penais e Administrativas Derivadas de Condutas e Atividades Lesivas ao Meio Ambiente representa um indiscutvel avano para o manejo dessas questes. Entretanto ainda carece de regulamentao especfica e seus efeitos esto temporariamente suspensos em decorrncia do efeito suspensivo por cinco anos, de sua efetiva aplicao. Outra tendncia importante parece ser o manejo integrado das questes ambientais e de sade dos trabalhadores. Este enfoque tem sido trabalhado pelas agncias internacionais, entre elas a OIT e a OMS, e est mais bem desenvolvido em alguns setores e atividades como a Indstria Qumica e nos estabelecimentos que utilizam radiaes ionizantes, na busca da preveno dos chamados Acidentes Maiores. Apesar de ainda restritos, sinalizam a possibilidade de um tratamento articulado dessas questes e uma atuao interdisciplinar e interinstitucional, a nvel internacional, extremamente interessante. A atuao da Justia do Trabalho e do Ministrio Pblico A Justia do Trabalho surge no Brasil instituda pela Constituio de 1934, com um carter administrativo, como rgo do poder executivo, em um momento de efervescncia poltica dos movimentos trabalhistas e de implementao do processo de industrializao. Sua principal funo era a de evitar o acirramento dos conflitos entre Capital e Trabalho, sendo para isto dotada de instrumentos especiais que favoreciam a conciliao das partes em litgio. Na atualidade, integra o Poder Judicirio e de acordo com o artigo 11 da Constituio Federal de 1988 constituda pelas Juntas de Conciliao e Julgamento (JCJ); Tribunal Regional do Trabalho (TRT); Tribunal Superior do Trabalho (TST) (Corra, 1998; Oliveira, 1998). Finalizando esta abordagem suscinta das atribuies, intrumentos legais e a organizao das instituies responsveis pelas aes de ateno sade dos trabalhadores, no se pode deixar de mencionar o papel desempenhado pelo Ministrio Pblico. Segundo Campos & Campos (1992), o Ministrio Pblico instituio essencial na defesa da ordem jurdica e dos interesses da sociedade. Tem por finalidade a fiscalizao da aplicao das Leis, com atuao independente, integrado pelos Procuradores e Promotores de Justia. Acompanhando o processo social em curso no pas, o Ministrio Pblico tem se aproximado da comunidade e ampliado o seu campo de atuao, envolvendo-se na defesa do meio ambiente, do patrimnio histrico e cultural, e dos trabalhadores urbanos e rurais acidentados e na preveno de acidentes do trabalho. Tem como objetivo a assistncia jurdica aos trabalhadores vtimas de acidentes do trabalho e doenas do trabalho e/ou seus dependentes, a fiscalizao e acompanhamento de denncias de possveis descumprimentos das normas de Segurana e Medicina do Trabalho, propondo, se for o caso, medidas judiciais cveis, acidentrias e penais. O Ministrio Pblico, de acordo com Ttulo III, artigos 81 a 85 do Cdigo de Processo Civil, o titular da ao penal pblica e tem a atribuio de propor a ao civil pblica "ex delicto", nos casos de "crime de perigo" - expor a vida ou a sade de outrem a perigo direto e iminente. Este artigo tem sido acionado, em casos de ocorrncia de dano (acidente do trabalho ou doena profissional), respondendo o empregador e seus prepostos, por homicdio culposo ou leso 15

corporal culposa, sujeitos condenao criminal, com penas variveis, de deteno, e ou pecunirias, de dias-multa, impelindo-os a investir na preveno dos agravos. Independente do desfecho da ao penal, ou mesmo no caso de arquivamento do inqurito policial, o Ministrio Pblico tem ingressado com aes de reparao de dano, contra o empregador, ou prepostos ou contra terceiros, em favor dos trabalhadores vitimados. Outro aspecto interessante, o da independncia entre as aes de natureza civil das de natureza penal e de acidentes do trabalho. A ao de acidente do trabalho de natureza alimentar e compensatria e a de responsabilidade civil indenizatria, visando restabelecer a situao existente e anterior ao dano. A responsabilidade civil envolve a empresa, o patro ou seus prepostos. O valor da indenizao por ato ilcito, previsto pelo Cdigo Civil vultoso, englobando o que o indivduo perdeu e o que ele deixou de lucrar, e nos casos de ferimentos ou danos sade, o pagamento das despesas de tratamento e dos lucros cessantes at a recuperao ou uma penso correspondente importncia do trabalho, nos casos de incapacidade definitiva. Em caso de dano esttico ou morfolgico, muito freqente em decorrncia de acidentes do trabalho e doenas profissionais, e muitas vezes, independente do comprometimento da capacidade para o trabalho, a vtima far juz a uma indenizao em separado daquela devida pela sua impossibilidade para trabalhar (Oliveira, 1998). Outra contribuio importante do Ministrio Pblico tem se dado na interpretao e elaborao de pareceres tcnicos que respaldam as atividades de ateno sade dos trabalhadores, particularmente da vigilncia da sade realizadas pelo SUS. Pelo nvel e propriedade com que tm sido elaborados estes documentos, contribuem para encaminhar satisfatoriamente a soluo de conflitos surgidos da superposio de atribuies com as de inspeo e fiscalizao dos ambientes de trabalho pelo MTb.

2.3.2 A Atuao dos EmpregadoresA histria da organizao das aes de Sade e Segurana no Trabalho pelos empregadores confunde-se com prpria histria da Medicina do Trabalho nos tempos modernos, tanto no Brasil, quanto em outros pases. Tem como marcos a 1 Revoluo Industrial ocorrida na Inglaterra, nos sculos XVIII e XIX e a 2 Revoluo Industrial ocorrida nos EUA, que coincide com a emergncia da Sade Ocupacional. (Mendes & Dias, 1991) No Brasil, a preocupao dos empregadores com as condies de Sade e Segurana dos trabalhadores ganhou corpo nos anos 50, quando inmeras empresas estrangeiras de grande porte, da indstria qumica e automobilstica aqui se instalaram. Junto com o know how e a tecnologia, elas trouxeram as praticas de organizao dos Servios de Medicina do Trabalho existentes nos pases de origem. No plano legal, os Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho SESMT foram regulamentados em 1972, pela Portaria 3.237, do MTb, que os tornou obrigatrios para empresas enquadradas segundo o grau de risco da atividade desenvolvida e o nmero de trabalhadores, dentro da estratgia, definida, na poca, pelo governo, para enfrentamento do grave quadro de acidentes do trabalho vigente no pas. N atualidade, os SESMTs esto regulamentados pela Norma Regulamentadora No. 4, da Portaria 3214 de 08/06/78, treformulada em 1983 - sobre Servios Especializados em Engenharia de 16

Segurana e Medicina do Trabalho - que estabelece parmetros para sua criao; finalidades; dimensionamento, de acordo com o risco da atividade principal e o nmero total de empregados da empresa, a composio qualitativa e quantitativa de seu quadro de pessoal especializado, e suas competncias e atribuies. A partir da ratificao pelo Brasil, da Conveno 161 da OIT, relativa aos Servios de Sade do Trabalho, algumas prescries da NR - 4 ficaram superadas, como por exemplo, a possibilidade da organizao dos Servios comuns a vrias empresas, por critrio geogrfico ou setorial. importante destacar que, apesar de criados e normatizados pelo Ministrio do Trabalho, e de atender apenas aos trabalhadores com contrato de trabalho regidos pela CLT, os SESMTs esto subordinados ao Sistema nico de Sade por fora do artigo 6o. pargrafo 3o, tem VI, da Lei Orgnica da Sade, No. 8.080. O Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO). A reviso da NR 7 dada pela Portaria 24 de 29 de dezembro de 1994, e modificada pela Portaria 8 de maio de 1996 introduziu uma profunda mudana na organizao das aes de sade dos trabalhadores pelos empregadores ao propor o Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO). O PCMSO considerado um avano, uma vez que ampliou consideravelmente a populao trabalhadora coberta por aes de sade promovidas sob a responsabilidade do empregador, ao estender a obrigatoriedade de sua realizao a todos os empregadores, no ficando restrita s empresas que pelo nmero de empregados e condies de risco esto obrigadas a constituir o SESMT (NR4). Incorpora ferramentas bsicas da Administrao e da Epidemiologia, fundamentais para a execuo da proposta de promoo da sade Mudou o conceito do Atestado Mdico de Aptido para o Trabalho, transformando-o em um Programa que considera a vida do trabalhador na empresa, desde seu ingresso at a demisso. Atribui ao mdico-coordenador a responsabilidade tcnica pela sade dos trabalhadores e divide com a empresa as responsabilidades criminais, cveis e, no caso especfico, profissionais. muito distinto responder por exames mdicos isolados e efetivamente pelo controle das sade dos trabalhadores do ponto de vista ocupacional. Em consonncia com Conveno 161, abre a possibilidade de que o servio seja contratado na rede de servios de sade, desobrigando as empresas de manterem servios prprios, sem prescindir de suas responsabilidades para com os trabalhadores. Entretanto, importante lembrar que nos termos da legislao vigente, quando a empresa est obrigada, segundo os parmetros da NR-4 a ter o Mdico do Trabalho contratado enquanto empregado, no poder dispens-lo e terceirizar os servios de sade ocupacional. Assim, todas as instituies que empregam trabalhadores sob o regime da CLT esto obrigadas a elaborar e implementar o PCMSO. Os trabalhadores temporrios contratados para atender necessidades transitrias de substituio de pessoal ou suprir exigncias da produo tambm devem ser considerados par fins da Norma. O objetivo fundamental do PCMSO promover e preservar a sade do conjunto dos trabalhadores. A NR-7 define os parmetros mnimos e as diretrizes gerais para o Programa, porm, estas podem ser ampliadas pelo Coordenador, pelos agentes de inspeo do trabalho ou por negociao coletiva.

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Pode-se dizer que o PCMSO tem um enfoque clnico-epidemiolgico, uma vez que considera, igualmente, o indivduo e o coletivo de trabalhadores. norteado por uma postura pr-ativa, de antecipao e preveno e controle dos problemas. Na forma como foi planejado, o PCMSO deve estar articulado com o Programa de Preveno dos Riscos Ambientais (PPRA), disciplinado pela NR 9 (Pires do Rio, 1996). Os papis e responsabilidades quanto ao PCMSO esto bem definidos na Norma. O empregador deve garantir que ele seja elaborado e implementado no mbito de sua empresa, custeando todos os procedimentos (e dever ter comprovao disto para apresentar fiscalizao). Ao mdico coordenador compete a realizao de todos os exames previstos ou de atribu-los a profissionais mdicos e servios de propedutica complementar competentes para sua execuo. Os exames de sade ocupacional obrigatrios so: o admissional (realizado antes que o trabalhador assuma suas atividades); o peridico, (cuja periodicidade varia de acordo com as condies de trabalho); o demissional (realizado at a data da homologao, desde que o ltimo exame mdico ocupacional tenha sido realizado h mais de 135 dias para as empresas de grau de risco 1 e 2, segundo Quadro I da NR-4 e 90 dias para as empresas de grau de risco 3 e 4, respeitadas as situaes particulares previstas na Norma); de mudana de funo, quando h mudana na exposio aos fatores de risco para a sade (antes da data da mudana); e de retorno ao trabalho (aps afastamento igual ou superior a 30 dias, no primeiro dia de retorno). Os exames de Sade Ocupacional compreendem a avaliao clnica e os exames complementares, definidos na prpria Norma. A periodicidade mnima para os exames biolgicos semestral, podendo ser reduzida pelo coordenador do PCMSO, pelos agentes de inspeo do trabalho ou em negociao coletiva. O mesmo raciocnio se aplica aos indicadores biolgicos definidos para controle de exposio a fatores de risco presentes nos locais de trabalho. Aps cada exame de sade ocupacional dever ser emitido, em dias vias, o Atestado de Sade Ocupacional ASO, contendo a definio de apto ou inapto (modelo anexo) . A primeira via dever ficar arquivada no local de trabalho do empregado, disposio da fiscalizao e a segunda via dever ser entregue, mediante recibo, ao trabalhador, assim como os resultados de seus exames complementares realizados. Todas as informaes recolhidas na anamnese, exame clnico e exames complementares, concluses, procedimentos e evoluo devero ser registrados em pronturio clnico individual, que ser arquivado sob a responsabilidade do Mdico do Trabalho que o realizou, e guardados por 20 anos aps o desligamento do trabalhador. Em caso de mudana do Mdico Coordenador, este arquivos tambm devero ser transferidos. No caso de a avaliao clnica e os resultados dos exames complementares serem normais, a periodicidade dos exames dever ser mantida. Porm, se for constatada exposio excessiva ( EE ou SC+) ao risco, mesmo sem qualquer sintomatologia ou sinal clnico, dever o trabalhador ser afastado do local de trabalho, ou do risco, at que esteja normalizado o indicador biolgico de exposio (IBE) e as medidas de controle nos ambientes de trabalho tenham sido adotadas. Nos casos em que se constatar a ocorrncia de doena profissional ou do trabalho ou o agravamento de doenas profissionais, atravs de exames mdicos que incluam os definidos na NR-7 ou dos exames constantes nos quadros I (apenas aqueles com interpretao SC) e II e atravs de outros exames complementares, ainda que na ausncia de sintomatologia dever ser emitida a Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT), e indicado o afastamento do trabalhador do fator de risco presente no trabalho, encaminhando-o ao servio de sade e Previdncia Social. Nestes casos, o empregador dever ser orientado quanto necessidade de adoao de medidas de controle no ambiente de trabalho.

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Em que pesem os avanos da Norma, a realidade tem demonstrado que sua aplicao ainda deixa muito a desejar. So inmeras a denncias de fraude, m conduo tcnica, desvios ticos, que necessitam ser coibidos e corrigidos. Na perspectiva da Sade dos Trabalhadores, importante destacar que alm de constiturem os SESMT , muitas empresas oferecem ou intermediam o provimento de servios assistenciais para seus trabalhadores e suas famlias, atravs de servios prprios, Convnios Mdicos e Seguro Sade. Calcula-se que cerca de 3O milhes de pessoas (cerca de 12 milhes de trabalhadores) dispem, hoje, no Brasil, deste tipo de cobertura. No cabe aqui uma anlise da pertinncia e eficcia deste servios, porm indiscutvel a necessidade de que as aes de Medicina do Trabalho ou Sade Ocupacional sejam melhor articuladas s da Medicina Assistencial, tanto pela crescente importncia das doenas relacionadas com o trabalho, quanto pela necessidade da implementao da filosofia da Promoo da Sade, segundo a qual ambas so indissociveis (WHO, 1997). Quanto s tendncias e perspectivas, no caso das empresas que pertencem a grupos transnacionais, pelo nmero de trabalhadores, ou por incorporarem tecnologia de ponta so consideradas de grande porte, a experincia atual sinaliza de que caminham na direo de uma contnua melhoria das condies e ambientes de trabalho, na perspectiva da Atuao Responsvel. As exigncias e normas para Certificao de Qualidade (ISO 14.000, BS 8080) entre outras, so rigorosas e precisam ser cumpridas para viabilizar a competitividade no mercado. Para as mdias e pequenas empresas, a situao parece menos promissora, uma vez que o processo de reestruturao produtiva e a crise econmica as tm obrigado a restringir drasticamente seus custos, recaindo os cortes tambm sobre os investimentos na sade e segurana dos trabalhadores. Encerrando esta abordagem, no se pode deixar de manifestar a preocupao com os trabalhadores do Setor Informal de trabalho, desprotegidos, privados da garantia de direitos mnimos, como j se mencionou anteriormente. Diante deste quadro, torna-se necessrio criar alternativas que dem conta da questo a longo prazo, sem deixar a descoberto medidas atenuadoras de curto prazo

2.3.3 - A Atuao dos Trabalhadores e Suas OrganizaesA luta dos trabalhadores por melhores condies de vida e trabalho, no Brasil, acompanha a prpria histria do Trabalho no pais e segundo SILVEIRA, (1996) pode ser distribuda em seis perodos: do Final do Sculo XIX Revoluo de 30; de 1930 a 1945; de 1945 a 1964; o perodo Ps- 64; os Anos 80 e a emergncia do Novo Sindicalismo; e os anos 90. No incio do sculo, a criao dos primeiros Servios de Sade e Previdncia para os trabalhadores as Caixas de Aposentadorias e Penses - resultaram da luta organizada de algumas categorias de trabalhadores, cujo sucesso foi proporcional sua capacidade de organizao e presso, atendendo de forma diferenciada aos trabalhadores de uma determinada categoria e seus dependentes. Os Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs), tambm organizados por categoria profissional: ferrovirios, porturios, bancrios, industririos, comercirios, entre outros, substituram as Caixas e constituram o embrio do atual Sistema de Previdncia Social. 19

No perodo ps-64, houve um grande investimento em servios sociais nas estruturas sindicais que permaneceram, particularmente na prestao de assistncia mdica e odontolgica. Desta prtica assistencialista restam, hoje, algumas atividades remanescentes, que os sindicatos mais progressistas tm procurado mudar. Pari passu, buscam construir uma prtica sindical em sade, voltada para a transformao das condies e ambientes de trabalho, atravs da organizao de Diretorias de Sade, Comisses de Sade nos Sindicatos, que tm exercido um importante papel de controle e mudana social, atravs da participao nos Fruns e Grupos Interinstitucionais de Sade do Trabalhador, e atuao especfica no encaminhamento das lutas da categoria. Nos anos 80, na constituio do novo sindicalismo, a luta sindical por melhores condies de vida e trabalho foi fortemente influenciada pelos princpios importados da experincia italiana, de no-delegao; validao consensual; formao de grupo operrio homogneo; organizao por local de trabalho (OLT); e a construo de uma parceria movimento operrio & intelectualidade, buscando a gerao de conhecimento e instrumentalizao das aes. Conforme mencionado a propsito do movimento da Sade do Trabalhador neste perodo, esta parceria foi de fundamental importncia para o desvelamento do perfil de morbi-mortalidade, para alm dos registro das estatsticas oficiais, e para a organizao dos Programas e Centros de Referncia em Sade do Trabalhador na rede pblica de servios de sade. Tambm deu sustentao aos embates no processo Constituinte e discusso e votao da Lei Orgnica da Sade, que resultaram na atribuio das responsabilidades quanto ateno a sade dos trabalhadores ao sistema pblico de sade (SUS). Este deslocamento do eixo das aes sindicais em sade, da simples prestao de servios assistenciais na direo de aes mais incisivas de transformao dos ambientes e condies de trabalho geradores de doena tem sido considerado como uma manifestao e sinal de Sade embora gestadas e movidas por trabalhadores doentes - na medida em que consistem na ao de sujeitos em busca da realizao de seu desejo de ter Sade, Trabalho e Vida de qualidade (Rigotto, 1992). No contexto atual, as aceleradas transformaes no mundo do trabalho tm contribudo para o deslocamento do eixo de luta dos trabalhadores na direo da manuteno do emprego, deixando em um segundo plano as questes de sade e segurana. Entretanto, apesar das dificuldades, e das desigualdades, observam-se alguns avanos, entre eles a nfase na implementao da organizao por locais de trabalho (OLT), o treinamento e acompanhamento das CIPAS, e a ampliao das reivindicaes e das conquistas atravs dos Acordos Coletivos de Trabalho e a integrao dos enfoques de Sade e Segurana dos Trabalhadores e de Meio Ambiente, na busca de uma sociedade organizada e gerida na perspectiva da sustentabilidade (CUT, 1996; Brasil/MTb, 1994).

2.4 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICASBRASIL- Constituio da Repblica Federativa do Brasil. In: OLIVEIRA, J. (org.) Srie Legislao Brasileira. So Paulo. Saraiva, 1989. 20

BRASIL - LEI 8.080 de 19 de setembro de 1990 - Dispe sobre as condies para a promoo, proteo, e recuperao da sade, a organizaco e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Brasilia, Assessoria de Comunicao Social do Ministrio da Sade, 1990. GUATTARI, F. A Trs Ecologias. Campinas. Papirus, 1990, 56 p. BRASIL LEI 8212 de 24 de julho de 1991 - Dispe sobre a organizao da Seguridade Social, institui Plano de Custeio, e d outras providncias. In: MARTINEZ, W. N. : Nova Lei Bsica da Previdncia Social. So Paulo, Editora LTr, 1991. BRASIL- LEI 8213 de 24 de julho de 1991 - Dispe sobre o custeio da Seguridade Social. In: MARTINEZ, W. N. Nova Lei Bsica da Previdncia Social. So Paulo, Editora LTr, 1991. MENDES. R. & DIAS, E. 1991 Da Medicina do Trabalho Sade do Trabalhador. Revista de Sade Pblica, 25(2):139-49, 1991. CAMPOS, J. L. D. & CAMPOS, A B. D.- Responsabilidade penal, civil e acidentria do trabalho. 4 ed., So Paulo, LTr, 1992. 424p. RIGOTTO, R. M. No Somos Mquinas: um estudo das aes sindicais em defesa da sade do trabalhador na Grande-BH. Belo Horizonte, 1992.[Dissertao de Mestrado, Faculdade de Educao da UFMG]. 212 p. BRASIL/MINISTRIO DA SADE/ TRABALHO E PREVIDNCIA SOCIAL - Comisso Interministerial de Sade do Trabalhador (CIST). Braslia. CIST. 1993. 88 p. BRASIL/MTb Frum Nacional sobre Segurana e Sade do Trabalhador no Contrato Coletivo de Trabalho. Anais. Brasilia, MTb, 1994.160 p. DIAS, E. C. A Ateno Sade dos Trabalhadores no Setor Sade (SUS), no Brasil: Realidade, Fantasia ou Utopia? Campinas, 1994. [Tese de Doutoramento, Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP]. 335 pgs. SANTOS, M. O novo mapa do mundo: fim de sculo e globalizao. So Paulo. Hucitec, 1994. 343 p. IANNI, O - Teorias da Globalizao . Rio de Janeiro, Civilizao Brasileira, 1995. CESAT/BAHIA, 1996 Manual de Normas e Procedimentos Tcnicos para a Vigilncia da Sade do Trabalhador. Salvador, Secretaria de Sade do Estado da Bahia/CESAT, 1996. 163 p. CUT Sade Meio Ambiente e Condies de Trabalho: Contedos Bsicos para uma Ao Sindical.. So Paulo, FUNDACENTRO. 1996.22o p. PIRES DO RIO, R. - Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional. Belo Horizonte. Health. 1996. 144 p. SILVEIRA, A .M. Negociando a Lei: Sade nos Acordos Coletivos de Trabalho. Belo Horizonte, 1996. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas da UFMG] . 126 p..

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FRANCO, T. (Org.) Trabalho, Riscos Industriais e Meio Ambiente: Rumo ao Desenvolvimento Sustentvel? Salvador: EDUFBA/CRH/FFCH/UFBA, 1997. 242 p. BRASIL DECRETO 2.172 de 5 de maro de 1997. Aprova o Regulamento dos Benefcios da Previdncia Social. DOU. Ano CXXXV, n 44, p. 4200-47.1997. WHO WHOs GLOBAL HEALTHY WORK APPROACH: A strategy for the development of a comprehensive approach towards the promotion of health of all working populations. Geneva. WHO. 1997. CAMPOS, F. E. ; OLIVEIRA, .M. Jr. & TONON, L. M. (Orgs.) Cadernos de Sade: Legislao Bsica do SUS. Belo Horizonte, Coopmed. 1998. CORRA, J. A P. Introduo Percia Judicial de Insalubridade e Periculosidade. Belo Horizonte, Del Rey, 1998. DOWBOR, l. A Reproduo Social.: Propostas para uma Gesto Descentralizada. Petrpolis, Vozes, 1998 OLIVEIRA, S. G. Proteo Jurdica Sade do Trabalhador. 2 ed. So Paulo. LTr, 1998 PORTO, M. F. S. Sade, ambiente e desenvolvimento: reflexes sobre a experincia da COPASAD Conferncia Pan-Americana de Sade e Ambiente no contexto do Desenvolvimento Sustentvel. Cincia & Sade Coletiva, 3(2):33-46,1998. ATLAS - SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO - Manuais de Legislao Atlas, 41 ed. So Paulo, 1999. Sobre a autora: ELIZABETH COSTA DIAS Mdica especialista em Medicina do Trabalho e em Sade Pblica. Mestre pela UFMG e Doutor em Medicina pela UNICAMP. Professor Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva e Social (rea de Sade & Trabalho), Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais e Presidente da Associao Mineira de Medicina do Trabalho.

SUGESTO DE MODELO DE ATESTADO DE SADE OCUPACIONAL - ASO2 Segundo a NR-7 (item 7.4.4) para cada exame mdico realizado, dever ser emitido um Atestado de Sade Ocupacional ASO, em duas vias que dever conter, no mnimo:

2 Adaptado de Rodrigo PIRES do RIO PCMSO. Belo Horizonte, Health. 1996

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Nome completo do trabalhador, o nmero de registro de sua identidade e sua funo; Os riscos ocupacionais especficos existentes ou a ausncia deles, na ativiadde do empregado; Indicao dos procedimentos mdicos a que foi submetido o trabalhador, incluindo os exames complementares e a data em que foram realizados; O nome do mdico coordenador (quando existir), com o respectivo CRM; Definio se est apto ou inapto para a funo que vai exercer, exerce ou j exerceu; Nome do mdico que realizou o exame e endereo ou forma de contato; Data e assinatura do mdico encarregado do exame e carimbo, com o nmero de inscrio no Conselho Regional de Medicina

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