430 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(6), 2008Atendimento de emergncia s vtimas de acidentes e violncias no BrasilSuely Ferreira Deslandes1, Maria Ceclia de Souza Minayo2e Maria Luiza Carvalho de Lima3Objetivo. Analisar os xitos, lacunas, problemas e potencialidades da aplicao da PolticaNacional de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (PNRMAV) no Brasilquanto ateno hospitalar de emergncia e urgncia. Mtodos. De 2004 a 2007, uma pesquisa foi realizada em quatro capitais e no Distrito Fe-deral.Osseguintesaspectosforaminvestigados:existnciadepadronizaodecondutasdeatendimento s vtimas de acidentes e violncias; oferta e adequao de leitos de terapia inten-siva (adulta e peditrica); capacitao dos profissionais para o atendimento; existncia de arti-culao intersetorial para melhor atendimento s vtimas; e estruturao e organizao dos ser-vios de atendimento hospitalar. A operacionalizao incluiu uma fase exploratria, trabalhode campo, anlise e divulgao dos dados. Para a anlise, foram utilizados mtodos quantitati-vos (freqncias simples e relativas) e qualitativos (anlise de interaes entre contedos ma-nifestos e inferncias de contedos latentes nos depoimentos e anotaes de campo).Resultados. O estudo revelou resultados positivos associados implantao da PNRMAVe permitiu identificar os seguintes pontos de ateno: 1) necessidade de investimento na reso-lutividade dos servios de ateno bsica, 2) importncia de se fortalecer e articular a rede deurgncia e emergncia, 3) relevncia dos investimentos em equipamentos adequados e sua ma-nuteno no ritmo exigido pelos atendimentos e 4) necessidade de investimentos na formaopermanente de profissionais.Concluses. Os sucessos parciais alcanados pela implantao da PNRMAV mostram que possvel incluir o tema da violncia e dos acidentes na pauta da sade pblica e atuar com es-tratgias em diferentes nveis a favor da vida.Acidentes, medicina de emergncia, polticas pblicas de sade, violncia, Brasil.RESUMONo Brasil, as violncias e os aciden-tesconstituem,desdeoinciodad-cadade1980,asegundacausamaisfreqentedemortalidadenopascomo um todo e a primeira causa paraaamplafaixaetriade5a49anos.Emboraasestatsticasdosltimos 3anosindiquemumalentareduonastaxasdehomicdioseacidentes detrnsito(asduasprincipaiscausasviolentasdebitonoBrasil),ascau-sasexternasapresentam-seaindacomoasextacausadeinternaes econstituemumasignificativade-mandaaosserviosdeurgnciaeemergncia (1).Comoimpactodosacidenteseviolncias na demanda assistencial dasurgncias e emergncias dos hospitaisbrasileiros,principalmentenosgran-des centros urbanos, preciso conside-raranecessidadedeestruturaodeumaredeassistencialhierarquizadaeresolutiva. A presso sobre os serviosde atendimento se acentua ainda maiscomaconstanteinvasodepacientesPalavras-chaveInvestigacin original / Original researchDeslandes SF, Minayo MCS, Lima MLC. Atendimento de emergncia s vtimas de acidentes e violn-cias no Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2008;24(6):430-40.Como citar1FundaoOswaldoCruz,InstitutoFernandesFigueira.EnviarcorrespondnciaparaSuelyFer-reiraDeslandesnoseguinteendereo:AvenidaRuiBarbosa716,segundoandar,Flamengo,CEP22250-020, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Fone: +55-21-2554.1796; fax: +55-21-2552.8898; e-mail: desland@iff.fiocruz.br 2 FundaoOswaldoCruz,EscolaNacionaldeSade Pblica, Centro Latino-Americano de Estu-dosdeViolnciaeSade(CLAVES).E-mail: cecilia@claves.fiocruz.br3 FundaoOswaldoCruz,CentrodePesquisasAggeu Magalhes. E-mail: luiza@cpqam.fiocruz.brRev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(6), 2008 431Deslandes et al. Atendimento de emergncia no Brasil Investigacin originalportadoresdeagravosquepoderiamencontrarresoluonosserviosdarede bsica e nas unidades de urgnciadebaixacomplexidade(2).Sabe-se,entretanto, que investimentos maciosnaprevenodosacidentesevioln-cias e na promoo de ambientes no-violentospoderiamfazerdiminuircom mais efetividade a presso da de-mandasobreosservioshospitalaresde urgncia e de reabilitao.Em 2001, publicou-se no Brasil a Po-lticaNacionaldeReduodaMorbi-mortalidadeporAcidenteseVioln-cias (PNRMAV) (3, 4), cuja relevncia,dentreoutrosaspectos,derivadofatode que ela faz uma inflexo e uma am-pliaodaresponsabilidadedosetordesadesobreotemadasviolncias,historicamenterestritoaosforospoli-ciaisejudicirios.Apartirdessapol-tica,oMinistriodaSadebrasileiroproduziuvriasportariasespecficas,criando diretrizes e orientaes sobre apromoodavidaeaprevenodaviolncia,almdeorientaroSistemade Ateno Sade quanto aos atendi-mentos s vtimas e seus familiares. APNRMAVconstitui,atualmente,oprincipalparmetrodeanliseeava-liaodasrespostasdoSistemanicodeSade(SUS)scomplexasdeman-das criadas pelas violncias e acidentes(5). Nodecorrerdosltimos20anos,essasdemandasmotivaramaindaaelaboraodeportariaspeloMinist-rio da Sade com o objetivo de difun-dir os conceitos, as diretrizes e as aesnessarea(6,7).Porexemplo,em2002,foiinstitudooRegulamentoTcnicodosSistemasEstaduaisdeUrgnciaeEmergncia,comoresul-tadodanecessidadedeordenaroacessoaoatendimentodeurgnciaseemergncias,comgarantiadeacolhi-mento,aprimeiraatenoqualificadae resolutiva para as urgncias de baixae mdia complexidade, a estabilizao,quando necessria, e a referncia ade-quada dos pacientes graves dentro doSUS (8). O regulamento discorre sobreas atribuies, o dimensionamento e aorganizaoestruturaldossistemas,bem como sobre aspectos da interaocom os demais servios e emergnciasemseusvriosnveisdecomplexi-dade,incluindoassimasemergnciaseurgnciasdoshospitaisgeraisedereferncia. H um detalhamento sobrerecursoshumanos,sobreasdevidashabilitaes e sobre a capacitao parao trabalho nessas unidades. H, ainda,consideraessobrereafsica,mate-rial de consumo, medicamentos, equi-pamentoseestruturadagradedere-fernciaquedsuporteaessesservios, a saber: regulao mdica deurgncia,atendimentopr-hospitalarfixo e mvel, transporte inter-hospita-larecriaodencleosdeurgnciacom a proposio de grades curricula-res para a capacitao de recursos hu-manos da rea (8).Nessesentido,aatenohospitalarsvtimasdeacidenteseviolnciasrene de forma complexa a estrutura f-sica,adisponibilidadedeinsumos,oaporte tecnolgico e os recursos huma-nosespecializadosparaintervirnassituaesdeemergnciadecorrentesdos acidentes e violncias. As emergn-ciassoaprincipalportadeentradadessespacientesnohospital;conside-randoagravidadedasleses,aas-sistnciademandaraesdediferen-tesserviosepoderexigirumtempoconsiderveldeinternao,acarre-tando um custo elevado (5, 9). Diantedessequadro,oobjetivodopresente artigo foi analisar os xitos, aslacunas,osproblemaseaspotenciali-dadesdaaplicaodaPNRMAV(4)noqueconcerneatenohospitalardeurgnciaeemergncia(6).Estear-tigo apresenta resultados selecionadosdeumapesquisamaisampla,publi-cadasoboformatoderelatrio,naqualfoifeitaumaanlisediagnsticade todo o sistema (pr-hospitalar, hos-pitalar,dereabilitaoedeformaoderecursoshumanos)paraoatendi-mento de acidentes e violncias.MTODOApesquisaquedeuorigemaesteartigo (5) foi realizada em quatro capi-taisbrasileirasenoDistritoFederal.Em 2007, as populaes estimadas dascincolocalidadeseramasseguintes:RiodeJaneiro,6 093 472habitantes;Recife,1533580habitantes;Manaus, 1 646 602 habitantes; Curitiba, 1 797 408habitantes; e Distrito Federal, 2 455 903habitantes.Oestudoocorreunoperodode2004a2007eresultoudacooperaoentreoCentroLatino-Americano deEstudosdeViolnciaeSade(CLAVES)daFundaoOswaldoCruz e vrios centros de pesquisa daslocalidadesestudadas:DepartamentodeServioSocialdaUniversidadedeBraslia,NcleodeEstudoseSadeColetivadaUniversidadeFederaldoRiodeJaneiro,FaculdadedeEdu-caodaUniversidadeFederaldoAmazonas,PontifciaUniversidadeCatlicadoParaneFaculdadedeCincias Mdicas da Universidade dePernambuco. Seleo das cidades estudadasA escolha das cidades foi feita a par-tirdeumestudoqueordenoupormagnitude os 224 municpios brasilei-roscompopulaoacimade100000habitantes(10).Foicriadoumndicesintticodeviolnciaqueconsiderouo nmero de bitos e as taxas de mor-talidadeporhomicdio,acidentedetransporteesuicdionoanode2000.Segundoessendice,oRiodeJaneirosituou-seemsegundolugarnopas,Recife em terceiro, Braslia em quinto,Manausem13 eCuritibaem17.Com exceo do Rio de Janeiro, todasaslocalidadesforamasprimeirasco-locadasquantoataxasdeviolnciaapartir do indicador composto em suasrespectivas regies, sendo esse o crit-rio definidor da escolha. Noquesereferemorbidade,constatou-seque,naqueleanode2000, as cinco cidades somaram 45 434internaesporcausasexternas,rep-resentando6,5%dashospitalizaesnopas(10).NocasodeBraslia,optou-seporanalisaroDistritoFede-ral e a rede de atendimento das locali-dadesquecompemoseuentorno(Gama,Taguatinga,Brazilndia,So-bradinho, Planaltina, Parano, NcleoBandeirante,Ceilndia,Guar,Sa-mambaia, Santa Maria, So Sebastio,RecantodasEmas,RiachoFundoeCandangolndia).Operacionalizao e instrumentosutilizados para a coleta e anlise dos dadosOconceitometodolgicobsicodesteestudoodeanlisediagns-tica.Essaformadeanlisecompreen-sivaeinterpretativadarealidadebusca, por um lado, dar conta dos xi-tosedasdificuldadesdosistemadesadeematenderacrescentede-manda e as mudanas qualitativas daslesesetraumasprovenientesdasviolnciaseacidentes,eporoutro,construiralternativasepossibilidadesparaomelhordesenvolvimentodagesto.Assim,otermodiagnsticoconfiguraumaanlisesituacionalquelevaemcontaascondiesgeraisdedemandaluzdainfra-estruturadeequipes e servios existentes.Dopontodevistaoperacional,se-guimososprincpiosdatriangulao,estratgiaquevisacombinaoeaocruzamentodemltiplospontosdevista,tcnicas,estratgiasemtodos(1113). O referencial principal da pes-quisa e de todas as variveis de anlisefoi o prprio documento da PNRMAV(4)emseumarcolgico(finalidade,propsitos, componentes e atividades)noqueconcerneaoatendimentohos-pitalar.Osdocumentosdeapoioforam:aportaria1.863/GM(14),queinstitui a Poltica Nacional de AtenosUrgncias;aportariaSVS466(15),queregulamentaofuncionamentodeserviosdetratamentointensivo;aportaria479/GM(16),quecriameca-nismosparaaimplantaodossiste-mas estaduais de referncia hospitalarematendimentodeurgnciaseemergncias;eaportaria2.048/GM(8), que aprova o regulamento tcnicodosSistemasEstaduaisdeUrgnciaeEmergncia.Apartirdessesmarcosoperadores,foramelaboradosindicadoresparaaanlisedosservios.Osindicadoresforam validados por especialistas atra-vs da tcnica Delphi (5), abordando osseguintesaspectos:existnciadenor-mas de atendimento s vtimas de aci-denteseviolnciasparapadronizaode condutas, racionalizao do atendi-mentoereduodecustos;ofertaeadequaodeleitosdeterapiainten-siva(adultaepeditrica);capacitaodosprofissionaisparaoatendimento;existnciadearticulaointersetorialpara melhor atendimento s vtimas; eestruturaoeorganizaodosser-vios de atendimento hospitalar.Osindicadoresformuladosparaanalisarosserviosforam:1)pro-poro de unidades que possuem roti-nas/protocolosdeatendimentosvtimas de acidentes e violncias aces-sveisaosprofissionais;2)proporodeunidadesquepossuemunidade detratamentointensivo(UTI); 3)proporodeunidadescomUTIadequadaaosrequisitosbsicos; 4) proporo de hospitais para o aten-dimentosvtimasdeacidenteseviolnciascomnmeromnimodeprofissionaisindispensveisparaseufuncionamento;5)proporodehos-pitaiscomrecursostecnolgicos(m-nimoseindispensveis)adequadosesuficientes;6)taxademortalidadehospitalardaemergncia;7)pro-porodeunidadescommecanismosprpriosouarticuladoscomoutrosserviosparaarealizaodetrans-fernciaetransportedepacientes; 8)proporodeunidadescommeca-nismosprpriosouarticuladoscomoutrosserviosparaarealizaodesuporte ininterrupto de laboratrio deradiologiaepatologiaclnica;9)pro-porodehospitaisquedispemdeprotocoloserotinasacessveisaosprofissionaisparaatenosvtimasde acidentes e violncias.Almdosindicadorescitados,ava-liamos dois aspectos referentes orga-nizaohospitalar:articulaocomaredehospitalarviacentralderegu-lao ou rede pactuada e oferecimentode reabilitao, suporte e acompanha-mentosvtimasdeviolnciaeseusfamiliares,aosagentesdaagressoeaosprofissionaisqueatendemasvti-mas de violncia. A operacionalizao da investigaofoiconstrudaemtornodequatrofasesdetrabalho(faseexploratria,trabalhodecampo,anliseedivul-gaodosdados),cadaqualagre-gandodiferentesciclosdepesquisa. Aprimeirafaseenvolveuaconsulta aespecialistasegestoresmembros dostrssubsistemasemestudo(pr-hospitalar,hospitalaredereabili-tao), tendo sido feitas 23 entrevistassemi-estruturadas.Aanlisedessaetapasubsidiouaconstruodeins-trumentosparaomelhorconheci-mento do subsistema hospitalar.Nasegundafase,foifeitoomapea-mento da rede de atendimento s vti-masdeacidenteseviolncias.Oins-trumentoaplicadoemcadaunidadedesadequerealizavatalatendi-mento inclua trs blocos de variveis:identificao;caracterizaodasativi-dadesdeatendimento;edescriodaestrutura existente. Na terceira fase, osserviosforamnovamentevisitados,sendoaplicadosnovosquestionrios,agoradestinadosaanalisarotipodeatendimentoprestadosvtimasdeacidenteseviolncias.Osquestion-rios foram estruturados em dois blocosde questes, o primeiro caracterizandoaestruturaexistente(27questes)eosegundo, a organizao do servio (22questes).Os instrumentos foram aplicados aogerente de cada unidade ou a um pro-fissional delegado por ele como o maisindicadoaprestartaisinformaes.Foram includos todos os servios queatendiam vtimas de violncias nas re-feridas cidades, totalizando um acervode 53 hospitais (cinco em Curitiba, seteemManaus,10emRecife,15noDis-tritoFederale16noRiodeJaneiro).Foramaplicadas10novasentrevistassemi-estruturadascomosgestores,buscandocaptarsuaticasobreasi-tuaodecadacidadeemrelaoaoatendimentodasvtimasdeacidentese violncias, ao cumprimento das dire-trizes da PNRMAV e aos demais par-metrosdequalidadedeatendimentopreconizadosnaspolticaseportariasmaisimportantesdecadaumdessestrs setores de ateno. Aquartafasedapesquisafoidedi-cadaanlisecrticaemelhoriadaqualidade dos dados e da validade dasinterpretaesproduzidaspassoapasso.Nessemovimento,cadarelat-rio local foi analisado por profissionaisde estatstica, epidemiologia e cinciassociaisdoCLAVESereenviadosequipescolaboradorasparaqueajus-tassemasinformaeseaformadeapresentaodasmesmas.Apartir432 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(6), 2008Investigacin original Deslandes et al. Atendimento de emergncia no BrasilRev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(6), 2008 433Deslandes et al. Atendimento de emergncia no Brasil Investigacin originalda, os relatrios finais das cidades ser-viramdebaseparaaconstruodeuma anlise transversal.Osquestionriosforamdigitadosem um banco de dados (EpiData) (17)e criticados. A anlise teve um carterexploratrio,sendousadasmedidasestatsticasdescritivas(freqnciassimples e relativas) aplicadas s vari-veis em cada cidade. A anlise qualita-tiva buscou interaes entre contedosmanifestoseinfernciasdecontedoslatentesnosdepoimentoseanotaesdecampo.Asentrevistasforampro-cessadas a partir de leitura temtica e,aseguir,ostrechospertinentesforamcodificados,identificandoargumen-tos,significadoserelatosdeprticasrelevantesaosobjetivosdotrabalho. Aseguirfoirealizadoumexerccio de triangulao a partir de dados obje-tivos,daanlisederelaeserepre-sentaesdosdiferentesatores,bus-cando uma compreenso integrada doprocesso. Para produzir este artigo, foram uti-lizadososdadosprimriosdapes-quisaparamostraraanlisesituacio-naldoatendimentodeemergncia.Embora sem possibilidade de extrapo-laotantoemrelaoaosxitoscomoemrelaoaosproblemas,esteartigoofereceinformaessobrequestescomunsereincidentesemtodaarede,sobretudonascapitaiseregiesmetropolitanas,queconcen-tramamaiorpartedosacidenteseviolncias no pas (10).RESULTADOSExistncia e adequao dasunidades de tratamento intensivoOsindicadoresproporodehos-pitais que possuem UTI e adequaodas unidades aos parmetros estabele-cidos pelo Ministrio da Sade foramutilizados para a avaliao da atenohospitalarsvtimasdeacidenteseviolncias.AexistnciadeUTIemtodososhospitaissecundriosouter-cirios com capacidade igual ou supe-rior a 100 leitos obrigatria. Os leitosde UTI devem corresponder a 5 a 10%do total de leitos existentes no hospital(variando o percentual de acordo como porte e a complexidade da unidade),devemteratendimento24horas,reafsicaprpriaeacessofacilitado.Damesma forma, 5% do total de leitos pe-ditricosdevemserdestinadosUTI(18).EmManauseemCuritiba,100%doshospitaispossuamUTI;emRe-cife,80%;noRiodeJaneiro,87,5%;eno Distrito Federal, 60%.Em relao adequao das UTI se-gundoosrequisitosrecomendados(equipamentoseestruturafsica),ne-nhumadascidadesapresentouresul-tadosatisfatrio.Recifealcanouaproporo mais elevada, com 50% doshospitaisadequados.EmManaus,noRiodeJaneiroeemCuritiba,14,19e20%doshospitais,respectivamente,estavamdeacordocomasnormasestabelecidas.NoDistritoFederal,nenhum dos hospitais que atendem v-timasdeacidenteseviolnciaspos-suamUTIemconformidadecomosrequisitosbsicos,oquesurpreendenegativamente diante da morbimorta-lidade existente.Nodetalhamentodascondiesdeestrutura e equipamentos, observou-sequeossetehospitaisanalisadosemManauspossuamUTIequequatrotambmcontavamcomunidadesdetratamento semi-intensivo (UTSI). NossetehospitaiscomUTI,estaofereciaatendimento24horaseapresentavareafsicaprpria,comacessofacili-tado. Cinco unidades possuam UTI dealta complexidade (tipo C) e duas uni-dades possuam UTI de complexidadeintermediria (tipo B). Em Recife, das 10 unidades analisa-das, oito possuam UTI e nove tinhamUTSI.Emnovehospitais,asUTIeUTSIofereciamatendimento24horaseacessofacilitadoreafsica.OitohospitaispossuamUTItipoC,noveUTI tipo B e quatro UTI tipo A (menorcomplexidade).No Distrito Federal, dos 15 hospitaisanalisados,novepossuamUTIeseispossuam UTSI. Nove hospitais conta-vamcomatendimento24horase10apresentavamreafsicaprpriacomacessofacilitadoUTI.Seishospitaispossuam UTI tipo B e seis UTI tipo A.NohaviaUTItipoCdisponvelnarede hospitalar do SUS para ateno svtimasdeacidenteseviolnciasnoDistritoFederal,oqueconfirmaore-sultadode0%paraoindicadorrefe-renteadequaodasUTI,mencio-nado anteriormente.NoRiodeJaneiro,dos16hospitaisanalisados,14possuamUTIenovepossuamUTSI.Nosprimeiros14,asUTIrealizavamatendimento24horase apresentavam rea fsica prpria. Noentanto, apenas 13 tinham acesso fsicofacilitado UTI. Dez hospitais tinhamUTI tipo C, oito tipo B, e cinco tipo A.Em Curitiba, os cinco hospitais pos-suam UTI e quatro tinham UTSI aten-dendo 24 horas, em rea fsica prpriae com acesso facilitado a ambulncias.Dois hospitais contavam com UTI tipoC, dois com UTI tipo B, e um com UTItipo A.Analisando o nmero de leitos ofer-tadosporespecialidadenoshospitaisdarededeatenosvtimasdeaci-dentes e violncias nas cidades estuda-das (tabela 1), observa-se um dficit deleitos de emergncia e de UTI. No Riode Janeiro, seis hospitais no possuamleitosdeUTIpeditrica,sendoqueonmerototaldessetipodeleitonomunicpio se iguala ao nmero encon-tradonoDistritoFederal,ondeapo-pulao quase trs vezes menor. EmCuritiba,apenasumhospitaloferecialeitos de UTI de retaguarda.Recursos tecnolgicos e humanosOutro indicador analisado para ava-liaraestruturafoiadisponibilidadederecursostecnolgicosexistentesesuaadequaoefuncionamento.Namaioriadascidadesestudadas,essesrecursostecnolgicosexistiame,emgrandeparte,funcionavamdeformaadequada. No entanto, sua quantidadenofoiconsideradasuficientepelosgestoresparaatendersnecessidadesdapopulaoassistida(tabela2).Porexemplo, nenhum dos hospitais inves-tigadospossuabancodetecidosouintensificadordeimagens,eoserviode tomografia era oferecido em apenascinco hospitais. Recursos como neuro-cirurgia,cirurgiacardiovasculareci-rurgiapeditrica,freqentementene-cessrios no atendimento s vtimas de434 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(6), 2008Investigacin original Deslandes et al. Atendimento de emergncia no Brasilviolncias e acidentes, estavam dispo-nveisemapenasquatrohospitais,nem sempre em condies adequadas. EmRecife,osrecursostecnolgicospara anlise laboratorial, eletrocardio-grafia,radiologiaconvencional,en-doscopia,ultra-sonografia,bancodesangue,anestesiologia,ecocardiogra-fiaecirurgiacardiovascularestavampresentesnos10servioshospitalaresanalisados.Contudo,apenastrsuni-dades possuam banco de tecidos. Aprincpio,aredehospitalarlocaldeveria estar estruturada e organizadapara atender todas as demandas decor-rentesdassituaesdeacidenteseviolncias. No entanto, em Recife, con-forme observado, poucos servios pos-suamessesrecursosdeformasufi-ciente e adequada. Alm disso, apenasdoisserviosdeeletrocardiografiaedois de anestesiologia foram classifica-doscomosuficientes;nosdemaiscasos, tal questo no foi respondida.Tambm no Distrito Federal os hos-pitaisdispunhamdosrecursostecno-lgicosnecessrioscomumgraudeadequaorazovel,porminsufi-cienteparaoatendimentodade-manda. A angiografia foi o nico pro-cedimentonorealizadoemnenhumdos15hospitaisanalisados.Em11hospitaishaviaeletrocardiogramaebanco de sangue. Esses recursos foramavaliadoscomoadequadosem10eseteservios,respectivamente,masforamconsideradossuficientesemapenas quatro hospitais. TABELA 1. Nmero de leitos nos hospitais que atendem pessoas em situao de acidentese violncias nas capitais, Brasil, 2006aLeitos hospitalares Manaus Recife Distrito Federal Rio de Janeiro CuritibaTotal 949 1 692 1 222 4 181 1 758Urgncia/emergncia 246 455 261 837 447Adultos 645 1 591 731 1 877 933Peditricos 254 378 343 375 529UTI adulto 53 64 64 146 60UTI peditrica 25 34 73 73 109UTI de retaguarda 5 67 21 33 10aO total de leitos no corresponde ao somatrio das categorias, uma vez que estas no so excludentes.TABELA 2. Distribuio dos servios hospitalares segundo a disponibilidade, adequao e suficincia de recursos tecnolgicos, Brasil,2006Manaus Recife Distrito Federal Rio de Janeiro Curitiba(7 hospitais)a(10 hospitais)a(15 hospitais)a(16 hospitais)a(5 hospitais)aRecurso tecnolgico para D A S D A S D A S D A S D A SAnlise clnica/laboratorial 7 6 4 10 2 14 11 5 16 13 8 5 4 4Eletrocardiografia 6 6 4 10 5 2 11 10 4 16 14 10 5 5 5Radiologia 7 7 6 10 5 12 9 4 16 14 11 5 5 5Endoscopia 5 5 3 10 6 7 7 2 13 10 6 5 5 4Ultra-som 6 5 3 10 5 12 8 2 16 12 8 5 5 5Banco de sangue 7 5 4 10 5 11 7 4 13 12 4 5 5 5Banco de tecidos 3 1 1 1 1 1 1 2 2 2Broncoscopia 4 3 1 9 3 5 4 1 6 6 5 5 4 4Tomografia 5 2 2 9 3 3 2 2 12 8 5 5 4 4Anestesiologia 7 5 5 10 3 2 9 6 2 15 13 14 5 4 4Terapia renalsubstitutiva3 2 2 1 2 2 2 9 8 8 4 2 2Neurocirurgia 4 3 2 5 4 3 2 9 7 3 5 5 5Ecocardiografia 4 2 1 10 2 6 4 3 10 7 4 5 5 5Hemodilise 1 1 1 9 2 3 3 1 3 3 3 3 2 2Angiografia 2 1 1 10 2 3 3 2 3 2 2Cirurgiacardiovascular4 3 2 10 2 5 3 1 1 1 1 3 3 3Cirurgia obsttrica 1 1 1 6 2 10 8 4 8 6 7 3 3 3Cirurgia traumato-ortopdica 6 5 5 9 1 6 2 1 13 11 6 5 5 5Cirurgia peditrica 4 4 4 4 1 6 4 2 6 5 3 4 4 4Intensificadorde imagens 9 3 2 2 1 5 5 5 4 4 4aD: disponibilidade (o hospital possui o recurso); A: adequao (o recurso est disponvel em quantidade adequada); S: suficincia (o recurso est disponvel em quantidade suficiente).Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(6), 2008 435NovehospitaisanalisadosnoDis-tritoFederaldispunhamdeanestesio-logia, tendo o servio sido consideradoadequadoemseisunidadesesufi-cienteemapenasdois.Ecocardiogra-fia,cirurgiapeditricaecirurgiatrau-mato-ortopdicaeramrealizadasemapenas seis hospitais e foram conside-radassuficientesemtrs,doiseumservio, respectivamente. Cirurgia car-diovasculareneurocirrgicaestavamdisponveis em apenas cinco hospitais,um tero do que seria adequado. im-portanteassinalarquecirurgiastrau-mato-ortopdicassooferecidasemmenos da metade dos hospitais.NoRiodeJaneiro,dos16hospitaisanalisados,apenasnoverealizavamneurocirurgia, e em apenas trs deles oservio foi considerado suficiente. Me-rece destaque o fato de que apenas umdos hospitais realizava cirurgia cardio-vascular.Umhospitalpossuabancodetecidos,quefoiconsideradoade-quado e suficiente. Em Curitiba, as instituies hospita-larespossuamrecursostecnolgicosparatodososprocedimentosinvesti-gados. Na maioria dos casos, os proce-dimentoseramrealizadosdeformaadequada e suficiente. Para avaliar a estrutura e apreenderde forma conjunta a adequao e a su-ficincia dos recursos tecnolgicos hos-pitalares,flexibilizamosoindicadorproporodehospitaiscomrecursostecnolgicos(mnimoseindispens-veis)adequadosesuficientes.Destaforma,paraseremconsideradosade-quados, os hospitais deveriam ter pelomenos dois dos seguintes itens: anliseclnica/laboratorial, eletrocardiografia,radiologiaconvencional,endoscopia,ultra-sonografiaebancodesangue.Contudo, segundo a avaliao dos ges-tores,umaunidadepoderiaoferecereletrocardiografiadeformaadequadamasnonecessariamentesuficiente,face grande demanda de pacientes.Nessa anlise, Curitiba apresentou omelhorresultado,pois100%doshos-pitaispossuamrecursostecnolgicos(mnimos e indispensveis) adequadose suficientes; em seguida veio Manaus,com85,7%,eRiodeJaneiro,com66,7%.NoDistritoFederal,apenas33,3%doshospitaisapresentavampelo menos dois dos seis itens tecnol-gicosindispensveisemcondiesadequadasesuficientes.Recifeapre-sentou o pior resultado em relao aosrecursostecnolgicos,umavezquenenhumdoshospitaisatendeuosre-quisitos propostos no indicador. Outro indicador utilizado foi a pro-poro de hospitais de referncia parao atendimento s vtimas de acidenteseviolnciascomnmeromnimodeprofissionaisindispensveisparaseufuncionamento. De acordo com o Mi-nistriodaSade,osprofissionaisin-dispensveis nos hospitais de refern-ciaso:cirurgiogeral,cirurgiocardiovascular,cirurgiopeditrico,pediatra,clnicogeral,anestesiolo-gista,cardiologista,angiologista,en-fermeira, intensivista, responsvel tc-nico, tcnico/auxiliar de enfermagem,cirurgiovascular,cirurgiobucoma-xilofacial, neurocirurgio, neuropedia-tra,hematologista,assistentesocial,psiclogo,nutricionista,fisiotera-peuta,terapeutaocupacionalefar-macutico. A exigncia mnima que ohospitaltenha15dos23profissionaisconsideradosimprescindveisparaesse nvel de ateno. EmCuritiba,100%doshospitaisatenderam ao critrio estabelecido; emManaus, 85,7%; em Recife e no Rio deJaneiro,50%;eemBraslia,apenas36,4%doshospitaisanalisadosapre-sentavam o nmero mnimo de profis-sionaisindispensveisparaofuncio-namento de hospitais de referncia.Transporte de pacientes, suporte delaboratrio, articulao com acentral de regulao, rotinas eprotocolos e oferta de reabilitaoEmtodasasquatrocapitaiseDis-tritoFederal,amaioriadosserviospossuamecanismosprpriosdearti-culao com outros servios para a rea-lizao de transporte e transferncia depacienteseparasuporteininterruptode laboratrio de radiologia e de pato-logia clnica. Alm disso, a maioria dasunidades estava articulada central deregulao ou rede pactuada do muni-cpio.Quandonopossuammecanis-mos prprios para o cumprimento des-sasaes,osserviosseassociavamaoutros para cumpri-los. Em Manaus, apenas um hospital nopossuamecanismoprprioparaatransfernciaetransportedepacientes.EmRecife,apenasumservionoes-tavaarticuladocentralderegulaoou rede pactuada. No Distrito Federal,quatro hospitais no dispunham de me-canismosprpriosparasuporteinin-terruptoderadiologiaeseisnopos-suamlaboratriodepatologiaclnica.Alm disso, dois hospitais no estavamarticuladoscentralderegulao.NoRiodeJaneiro,trshospitaisnoapre-sentavammecanismosprpriosparaotransporte de pacientes, um no possuamecanismos prprios para suporte inin-terrupto de radiologia, e quatro no dis-punham desses mecanismos para labo-ratrio de patologia clnica. Alm disso,quatronoestavamarticuladosredepactuadadomunicpio.EmCuritiba,apenasumhospitalnopossuame-canismoprprioparasuporteinin-terruptoderadiologiae,paraisso, associava-se a outros.Osindicadoresdeorganizaodosserviospermitiramcompararasi-tuao das cidades estudadas. Em Ma-naus,Recife,DistritoFederaleCuri-tiba,100%doshospitaispossuammecanismosprpriosouarticuladoscomoutrosserviosparaarealizaodetransfernciaetransportedepa-cientes.ORiodeJaneirosediferen-ciou,comumaproporode91,7%,pois um dos hospitais no possua me-canismo prprio nem estava articuladocom outros. Esses resultados se repeti-ramparaoindicadorqueavaliavaaproporodeunidadescommecanis-mosprpriosouarticuladosparasu-porte ininterrupto de laboratrio de ra-diologiaepatologiaclnica(100%emManaus,Recife,DistritoFederaleCu-ritiba; 91,7% no Rio de Janeiro). Ainformaoarespeitodaarticu-laocomacentralderegulaome-recemaioraprofundamento,poisemtodasascidades,osgestoreseprofis-sionaisentrevistadosrelataramdifi-culdades na interao entre os diferen-tesservioseentreossetoresdomesmohospital.NoRiodeJaneiro,nohumacentralderegulaodeleitosimplantada.DurantealgumDeslandes et al. Atendimento de emergncia no Brasil Investigacin original436 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(6), 2008Investigacin original Deslandes et al. Atendimento de emergncia no Brasiltempo,haviaumaestratgiainformalentreasemergnciashospitalareseoserviopr-hospitalarmvel,baseadanacomunicaopormeioderdioecoordenada por uma mdica da Secre-tariaMunicipaldeSade.Poroutrolado,emtodasascapitaisinvestiga-das,amaioriadosgestoreshospitala-res mencionou dispor de rotinas e pro-tocolosparaatenosvtimasdeacidenteseviolncias,emboratalre-latoestejaemcontradiocomaafir-maodosgestoresdenoconhece-rem a PNRMAV (4). Aproporodeunidadesemqueosgestoresdizemterrotinaseproto-colosdeatendimentosvtimasdeacidenteseviolnciaacessveisaosprofissionaisconstituiumindicadorindireto da qualidade da ateno hos-pitalar,poisaexistnciadenormasparaatendimentosvtimasdeaci-dentes e violncias orienta, racionalizaereduzoscustosdosservios.ORiode Janeiro apresentou o pior resultadoparaesseindicador:somente68,8% (n = 11) dos hospitais investigados nacidade disponibilizavam essas rotinase protocolos para os profissionais. EmManaus, 83,3% (n = 5) possuam essesdispositivos;emBraslia,86,7%(n =13); Recife e Curitiba obtiveram o me-lhorresultado:100%(n =10)dosser-vios hospitalares investigados nessasduascapitaisdisponibilizavamroti-nas e protocolos de ateno s vtimasdeacidenteseviolnciasparaosprofissionais.Emrelaoofertadereabili-tao, alm de insuficiente, ela limi-tadaaalgumasatividadesvoltadaspara o tratamento de fisioterapia, semlevaremconsideraooacompanha-mentodosfamiliares,dasvtimasdeacidenteseviolncias,dosagentesagressores e toda a parte de reinserosocialqueessespacientesnecessitam.Mesmoassim,poucoshospitaisdis-punhamdeprofissionaisdesadeparaessaatividade.Osresultadosmais freqentes foram relacionados aosuporte e ao acompanhamento das v-timas (tabela 3). Resultados hospitalaresPorfim,trabalhamoscomumindi-cador fundamental para a avaliao deresultados da ateno hospitalar s v-timasdeacidenteseviolncias,asaber,ataxademortalidadeporcau-sasexternasnasemergncias.Infeliz-mente,poucosserviosdispunhamdessainformaodeformaconfivel.Os dados coletados apresentaram umavariabilidadede0,10a51%entreaslocalidadesestudadas,portantonopodem ser considerados fidedignos.Sntese dos casos analisadossegundo a tica dos gestores ManauscentralizaosserviosdesadedemaiorcomplexidadedoAmazonaseconstituiarefernciaematenoavtimasdeacidenteseviolnciasnoEstado.Aredehospita-lardeatenosvtimasdeacidentese violncias nessa cidade constitudaporsetehospitais,sendoummunici-pal,cincoestaduaiseumfederal.Oshospitaisdeurgnciaeemergnciaconstituem importante referncia paraaatenosadedapopulaoemgeral, sendo reconhecidos pelos gesto-respelaqualidadedosserviosofere-cidos.Sochamadosdehospitais-prontos-socorros e esto vinculados aoEstado;doisatendemexclusivamenteadultosetrssohospitaisinfantis.Noentanto,aausnciadeaparelhosdemaiorcomplexidadefreqenteeevidenciaproblemasestruturais,maisdoquequestesorganizacionais.OfuncionamentoprecriodoshospitaisgeraisnoMunicpioaumentaade-mandadecirurgiasnoshospitaisdeemergncia. Segundoosgestores,osmunicpiosdo interior no possuem unidades pre-paradas sequer para o atendimento depatologiassimples.Emboraoshospi-taisdessesmunicpiosdisponhamdeprofissionaisqualificados,nohes-truturaadequada.Comoresultado,aestrutura fsica dos hospitais da capitaltambmficaaqumdademanda.Porocasiodapesquisa,haviaexpectati-vas dos gestores quanto reduo des-sasdeficinciascomareformadomaiorhospitaldeurgnciadacidade,cujo espao fsico seria ampliado, como oferecimento de 11 leitos na UTI. Aarticulaocomaredehospitalarviacentralderegulaoouredepac-tuadafoireferidapositivamenteemtodas as unidades, denotando uma co-municaoativaentreelas.Contudo,osgestoresreconheceramafaltadeintegraodasaesnaatenosvtimasdeacidenteseviolnciasemManaus. Dentreasespecificidadesdomuni-cpioemrelaoatenosadedevtimas de acidentes e violncias, doisaspectosforamfreqentementemen-cionadospelosgestores:asespecifici-dades regionais (por exemplo, a expo-siodapopulaoderibeirinhosaacidentescomomordidasdejacarseanimaispeonhentos,agressesporTABELA 3. Distribuio dos servios hospitalares segundo a oferta de reabilitao, Brasil,2006Manaus Recife Distrito Federal Rio de Janeiro CuritibaAes realizadas (n = 7) (n = 10) (n = 15) (n = 16) (n = 5)Reabilitao 6 4 7 7 2Suporte e acompanhamentos vtimas6 10 11 12 4Suporte e acompanhamentos famlias das vtimas3 4 6 9 3Suporte e acompanhamento aos praticantes de acidentes e violncias 5 3 2 Suporte e acompanhamentos equipes que realizam o atendimento4 5 4 2 3Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(6), 2008 437armasbrancaseafogamentos)e,so-bretudo,odifcilacessodapopulaoribeirinhaaosservios.Agravandoesse cenrio, constata-se que a munici-palizaoemtodooEstadodoAma-zonasincipiente,provocandoacon-centraodademandaedosserviosem Manaus. Os relatos revelam a faltade interlocuo entre os setores, inclu-sivecomosserviosfederaisquecompem a rede, e a falta de interseto-rialidadenoatendimento,aspectosconsideradosmuitorelevantespelaPNRMAV (4).NaCidadede Recifeforaminvesti-gados10hospitais,todosestaduais,sendoquedoisoferecemmaisdeumserviodeatenosvtimasdeaci-dentes e violncias. Dentre os aspectosestudados, ganham relevo o dficit deleitos de emergncia e de UTI, a super-lotaodoshospitaisedasemergn-cias,asobrecargadedemandadeatendimento a pacientes da regio me-tropolitana,onmeroinsuficientedeprofissionaiseaescassezdeserviosdetraumato-ortopedia,disponveisem poucos hospitais. Oregistrodeficitriodasinfor-maes sobre atendimentos, a desconti-nuidadedorecebimentodemedica-mentos,aprecariedadedarefernciaecontra-referncia e a ausncia de aesde preveno e de promoo da sadenaesferahospitalartambmconsti-tuem caractersticas problemticas rele-vantesapontadaspelosgestores,mascomuns s demais capitais analisadas.NoDistritoFederal,15hospitaisprprioscompemarededeatenosvtimasdeacidenteseviolncias,sendo 13 de gesto estadual e dois vin-culadosaogovernofederal.Amaiordificuldade referida pelos gestores aausnciaderecursosdestinadosaosleitosdeUTIeUTSI,umavezqueosleitosexistentesnosupremasneces-sidades da demanda. Na rede hospitalar, 80% dos serviosesto articulados atravs da central deregulaooupormeiodaredepac-tuada; 80% tambm dispem de recur-sostecnolgicosessenciaisaoaten-dimento.Soeles:anestesiologia,cirurgiaobsttrica,bancodesangue,eletrocardiograma, radiologia conven-cional,ultra-sonografiaeanliseclnica/laboratorial.Essesserviosforamconsideradospelosgestorescomo adequados, porm insuficientes.OsprofissionaisentrevistadosnoDis-tritoFederalfizeramumaavaliaomaiscrticadoqueosgestoresdeou-trascidadesereconheceramqueosservioshospitalaresapresentamumnveldequalidadedeatendimentomediano e insatisfatrio, necessitandoser ainda muito melhorado. NoRiodeJaneiro,dos16hospitaisque compem a rede de ateno s v-timasdeacidenteseviolncias,setepertencem esfera municipal, cinco aoestado, e quatro so federais. Essa redesecaracterizapelapresenadeser-viosderefernciacomaltaqualifi-cao tcnica, mas que, poca da pes-quisa,encontrava-sedesorganizada,fragmentadaedesarticulada,pro-blemasuperadoapsainstalaodeumacentraldeencaminhamentos.Asentrevistasindicaramqueoatendi-mentopr-hospitalarnoestavaarti-culado com a rede hospitalar, gerandoumtempomdiodeatendimentode66minutos,muitoacimadarecomen-daointernacional(19).Segundoosgestores,apesardeoshospitaispos-suremservioserecursoshumanosqualificados,seunmeroinsufi-cienteparaatenderdemanda.Osprofissionaisassinalaramtambmfa-lhas na informao, falta de insumos edeequipamentoseprecariedadedoservio de manuteno. EmCuritiba, doscincohospitaisqueatendemvtimasdeacidenteseviolncias, trs so conveniados com oSUS; um hospital estadual e um fe-deral.Todosestoarticuladoscomacentralderegulao,eaestruturaparaatendimentoconsideradaade-quada,porminsuficientenospero-dosemqueocorreaumentodade-manda. Em determinados horrios dodiaeemdatasespeciais,sobretudoquandoheventosassociadosaumelevado consumo de lcool, incremen-tam-seosacidenteseasviolncias,e aredehospitalarparaurgnciaseemergnciasnoconsegueabsorvertoda a demanda.Assimcomoobservadoemoutrascapitais, a meno carncia de leitosdeUTIfoiparticularmentefreqenteentreosgestoreseprofissionaisdoshospitais de Curitiba.DISCUSSOA PNRMAV estabelece uma srie dediretrizeseprincpioscujoobjetivoprimordialabuscadeumaatenoqualificada para a populao vtima deacidentes e violncias nos vrios nveisde ateno do sistema de sade. Noqueconcerneatenodeurgncia,importantereconhecerque os problemas apresentados sobreo atendimento s vtimas de acidentese violncias se relacionam com e tam-bm se agravam diante da permann-cia histrica de problemas estruturaisresultantes do pouco investimento naesfera da ateno bsica. A isso se aliaumaculturapopularquebuscaumaatenoimediataeresolutivaparaseus males, associada a uma interpre-tao prpria, por parte da populaousuria,doquesejaumasituaodeemergncia,levandoutilizaoin-devidadosprontos-socorrosedoshospitaisdeurgnciaeemergnciaegerando, assim, uma considervel so-brecargaparaessesservios.Talvezestesejaumdosmaioresproblemashojeexistentesnasemergnciasdascapitaisestudadas,independente-mentedasquestesespecificamenterelacionadasaacidenteseviolncias,quevmsendoamplamenteinvesti-gadas(9,20).Nessesentido,destaca-se o estudo realizado por ODwyer etal. (21) sobre a qualidade dos serviosdeemergncianoRiodeJaneiro, que demonstrou a utilizao indevidadessesserviospor65%dospacien-tes,osquaispoderiamtersidoaten-didosemambulatrios.Dessespa-cientes,36%nodoseguimentoambulatorial patologia que motivouaprocuradoserviodeemergncia,comoindicadopelosautores,quetambmressaltamqueosserviosdeemergncianessacapitalfuncionamacimadesuacapacidademxima,com taxa de ocupao de leitos acimade 100%, nmero insuficiente de pro-fissionais(muitossemtreinamentoadequado), excesso de demanda e ge-renciamentoprecrioderecursos.OsDeslandes et al. Atendimento de emergncia no Brasil Investigacin original438 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(6), 2008Investigacin original Deslandes et al. Atendimento de emergncia no Brasilautores observam ainda a falta de lei-tos de retaguarda.Oacmulodedoentesnosserviosde emergncia, que tanto preocupa noBrasil, parece ser um problema univer-sal (21, 22). Uma pesquisa realizada naJordniacom2841pacientesclassifi-coucomoatendimentodeurgncia eemergnciaapenas9%dototalatendido(23). NaSucia,aproporodeatendimentosinapropriadosnaemergnciavariade30a50%,apesardaexpansodaatenobsica,comoreferem Kakrau e Hassler (24). Nos Es-tadosUnidos,essetemsidoumtemarecorrentedepesquisaedeatenoporpartedegestoreseplanejadoresdo setor (25). Outroproblemarelevantefreqen-tementeapontadoetambmmencio-nadopelosgestoresentrevistadosnestapesquisa,sobretudoquantoaoatendimento de violncias e acidentes, a falta de investimento financeiro nacapacitao de pessoal, conforme j as-sinaladoporODwyeretal.(21),difi-cultando a implantao da poltica emsuaintegralidade.Almdessesimpe-dimentos,osprofissionaisentrevista-dosressaltaramaquestodainte-graodevriasinstnciasparaaefetivaimplementaodaPNRMAV,um grande desafio que exige aes in-terdisciplinares,multiprofissionaisemultissetoriais. Nesteartigo,foramapresentadasinformaesimportantesparaame-lhoradequaodosserviosdeemergnciaoferecidospeloSUSnosentidodeatenderoquadrodemorbimortalidadeporviolnciaseacidentes. Os dados apontam para al-guns aspectos: a importncia do forta-lecimentodaredeedaarticulaoentreosservios;arelevnciadoin-vestimentotantoemequipamentoscomoemsuamanutenonoritmoexigidopelosatendimentos;eaim-portnciadaformaoespecficaepermanentedosprofissionaisqueatuamnessesetorespecializado.Emrelao organizao da rede hospita-lar, ressaltam-se alguns pontos positi-vosencontradosnascidadesestuda-das:amaioriadoshospitaispossuimecanismosprpriosdearticulaocomoutrosserviosparaarealizaodetransporteetransfernciadepa-cientes,parasuporteininterruptodelaboratrioderadiologiaedepatolo-giaclnica,almdeestaremarticula-dosacentralderegulaoouredemunicipalpactuadadeatendimentode urgncia e emergncia. Considerandoqueoscondiciona-mentoscitadosinfluenciamascon-diesorganizacionaisdeassistncia(22),procedeu-seaumaanlisedeta-lhadaemrelaoscausasexternasnascincolocalidades.Chamaatenoofatodequeadeficinciadeinfra-estruturadasurgnciashospitalareseos problemas organizacionais so bas-tantediferentesnascincolocalidades,emboraexistamproblemascomuns.Destaca-se,comopontocomum,ain-suficinciadeleitosdeemergnciaedeUTI,ainsuficinciaderecursos,apouca oferta de exames (por exemplo,tomografias),aausnciadebancodetecidoseadeficincianaofertadeneurocirurgia,cirurgiacardiovasculare cirurgia peditrica. NoRiodeJaneiro,aredeapresentaservioscomaltaqualificaotcnica;noentanto,napocaemqueapes-quisafoirealizada,haviaumavisveldesarticulaodasvriasinstncias,fatoconstatadotambmporAzevedoetal.(26)eODwyeretal.(21).O Dwyer et al . ( 21) .Tam-bm faltam a essa rede insumos, equi-pamentosesuamanutenodeformaeemtempoadequados.EmCuritiba,os hospitais esto conectados centralde regulao, e a estrutura para atendi-mento considerada adequada, pormosgestoresmencionamlimitaesdosistemaemdeterminadoshorriosdodia e em datas festivas que usualmenteconcentram maiores ocorrncias. A articulao entre os servios de re-fernciaecontra-refernciaumpro-blemaemtodasascapitais.Estudossugeremqueaconfiguraodeumaredeassistencialcooperativa,envol-vendorefernciasmunicipaiseregio-naisecomfluxoreguladoeapoiadopeloServiodeAtendimentoMvelde Urgncia (SAMU), amplamente di-fundido junto populao, melhorariaaresolutividadedaatenosade,reduziriaademandasportashospi-talaresdeurgnciaehumanizariaequalificariaoatendimento(2,27,28).Ainda,chamaatenoainsuficinciado registro da taxa de mortalidade de-vidoacausasexternasnasemergn-cias,informaoestratgicaparaodi-mensionamentodagravidadedasleses, bem como da qualidade da as-sistncia prestada. Finalmente,adisponibilidadeeacomposiodasequipesnosserviosestomuitolongedecumpriroquepreconizado pelo Ministrio da Sade(excetoemCuritiba).Merecemdesta-que as questes institucionais que im-pedemamudana,comoamentali-dadedeseresolverasdeficinciasdosistemapelosetordeurgncias(26,29).Tambmclaroqueexisteescas-sez de recursos financeiros e humanos,embora,poroutrolado,umaculturaindividualista persista entre os profis-sionais,dificultandoaformaodegrupos.Noentanto,ocasodeCuri-tiba, que, em quase todos os aspectos, bastante exemplar, mostra que pos-svel conseguir uma organizao coesaeracional,mesmoenfrentandoosv-rios problemas de escassez e de finan-ciamento do SUS.Noshospitais,acapacitaoparaoatendimentoeoadequadoregistrodasviolnciaseacidentessoproces-sosmuitodispersos.Observa-segrande resistncia dos gestores para aliberao de seu pessoal, pois isso im-plicariaumaquedadeprodutividadeno montante de atendimentos. No en-tanto, esse um ponto central na ava-liaodaqualidadedosistema(21,22).Ono-reconhecimentodaurgnciacomo rea especfica de conhecimentoeespecialidadepodeserumdosfatoresresponsveispelafaltadeca-pacitaoedeeducaocontinuadadosprofissionais,resultadoesseen-contradonoshospitaisavaliadosnapesquisa que deu origem a este artigo(5).Asuniversidadesealgunsser-viostmincorporadoestratgiasdi-dticaseassistenciaisdomodeloanglo-saxopormeiodaofertadecursosespecficos,comoSuporteAvanadodeVidanoTrauma(Ad-vancedLifeTraumaSupport,ATLS).Todavia,essasiniciativas,semconti-nuidadeatravsdeumapropostadeeducaopermanente,nogarantemRev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(6), 2008 439oaperfeioamentodosserviosedaspessoas (19).Emresumo,apesquisamostraquehdificuldadescomunsediferentesem cada localidade analisada, e que haindaumlongocaminhoaserper-corridonoprocessodeinstitucionali-zaodaPNRMAV(4),atpelofatodeessapolticaseraindabastantere-cente.Poroutrolado,xitosobtidosemalgunsaspectosespecficosemcada uma das capitais estudadas indi-camque,emboracomplexo,opro-cessodeimplantaodapolticavemocorrendo e pode acontecer com muitomais adequao se houver investimen-tosnospontoscrticos,relativos infra-estrutura,articulaodasredes,organizaodosservioseformaodosprofissionais.Aculturaorganizacionalprecisaserumpontode inflexo. Termina-sereafirmandoqueossu-cessosparticularesaquiressaltadosprovamquepossvelincluirotemadaviolnciaedosacidentesnapautada sade pblica e que possvel atuar,apartirdosetorecomasestratgiasque lhe so peculiares em diferentes n-veis, a favor da vida dos brasileiros.1. Souza ER, Lima ML. The panorama of urbanviolenceinBrasil.CiencSaudeColetiva.2006;11(2):36374.2. Santos JS. Da fundao do Hospital das Clni-cas criao da unidade de emergncia e suatransformaoemmodelonacionaldeatenosurgncias.Medicina.2002;35(3):40318. 3. Brasil,MinistriodaSade.Portarian 737MS/GM, de 16 de maio de 2001. Poltica Na-cionaldeReduodaMorbimortalidadeporAcidentes e Violncias. Braslia: Ministrio daSade;2001.Disponvelem:http://www.saude. ba. gov. br/samu/arqui vos/portarias/Portaria%20n%C2%BA%20737%20GM%2016%20de%20maio%20de%202001.doc.Acessado em 14 de dezembro de 2007.4. Brasil, Ministrio da Sade. Poltica NacionaldeReduodeMorbimortalidadeporAci-denteseViolncia(PNRMAV).Braslia:Mi-nistrio da Sade; 2002.5. 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The following areas were evaluated: the availability of stan-dard practices for managing victims of accident or violence; availability and qualityofadultandpediatricintensivecarebeds;patientmanagementtrainingforhealthcare professionals; communication among the health care areas to provide better careto victims; and structure and organization of hospital services. The study included anexploratorystage,fieldwork,analysis,anddisseminationofdata.Bothquantitative(absoluteandrelativefrequencies)andqualitativemethods(analysisofinteractionsbetweenexplicitandinferredinformationfromstatementsandfieldrecords)wereemployed in the analysis.Results. The study revealed positive results from the implementation of PNRMAV.Thefollowingfocalareaswereidentified:(1)theneedtoinvestintheresponseca-pacityofprimarycareservices,(2)theimportanceofstrengtheningandpromotingthe emergency and urgent care network, (3) the importance of investing in appropri-ate equipment and of planning maintenance so that availability is not impacted, and(4) the need to invest in continuing education for health care professionals. Conclusions. The partial success obtained with PNRMAV shows that it is possibleto include the topic of violence and accidents in the public health agenda and to im-plement life-promoting strategies at different levels.Accidents, emergency medicine, health public policy, violence, Brazil.ABSTRACTEmergency care for victims of accidents and violence in BrazilKey words