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Atenção ao parto, nascimento e seguimento

da mãe e bebê com sífilis

DANIELA VINHAS BERTOLINI

CRT DST/AIDS PROGRAMA ESTADUAL SP

Sífilis Congênita

• Eliminação da Sífilis Congênita é uma das

estratégias adotadas pela OMS – Objetivos

de Desenvolvimento do Milênio.

• Agravo 100% prevenível → sério problema

de saúde pública no BR e mundo.

• Graves consequências como óbito infantil,

natimortalidade, abortamentos, sequelas

permanentes pelo diagnóstico tardio ou

tratamentos inadequados

Taxa de mortalidade perinatal (TMPN) e infantil (TMI) por sífilis congênita (por mil nascimentos e mil NV-ano, respectivamente), segundo ano de ocorrência do evento fatal. Estado de São Paulo, 2007 a 2013

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

TMPN por SC 0,09 0,12 0,10 0,17 0,19 0,29 0,34

TMI por SC 0,02 0,02 0,01 0,04 0,02 0,03 0,04

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

Taxa

(p

or

10

00

NV

)

Ano do óbitoFonte: Sinan – PE-DST/Aids - SP

2007 a 2014 1.051 abortos/natimortos

132 óbitos por sífilis 1.183 perdas

Sífilis Congênita - Protocolo

Tratamento 2014 - 574 (21%) casos de sífilis congênita não cumpriram o protocolo de tratamento. Atenção ao RN com sífilis

2014 – 870 (32%) casos o RN não realizou exames do protocolo (líquor e RX de ossos longos).

Sífilis na gestante

• Encaminhamento da gestante para o parto → Carteira ou

modelo padronizado.

• Anotar na carteira da gestante os “3D” – Data, Droga e

Dose do tratamento da sífilis da gestante e parceiro

sexual e orientar a gestante para levar este documento

na admissão para o parto.

• Admissão ao parto / curetagem → toda gestante DEVE

realizar teste não treponêmico (VDRL) independente

da realização destes no pré-natal.

• Testagem para HIV

TransmissãoissãoTRISSÃO

• Sífilis primária ou secundária: 70 a 100%

• Sífilis terciária: 30%

• Via transplacentária: mais provável

• Via hematogênica: feto inicia doença na fase secundária

• Via câmara amniótica

• Via canal de parto

• Aleitamento materno

Sífilis no parto

• Ausência do diagnóstico de sífilis no pré-natal:

* ausência de realização de pré-natal

(falta de procura ou acesso ao serviços de saúde, atraso

do início do pré-natal).

* falta de solicitação de exames no 1° e 3° trimestre.

* atraso na chegada dos resultados.

* interpretação errada dos resultados.

Sífilis no parto

• Tratamento inadequado da sífilis PN:

* uso de droga, doses ou intervalos errados.

* esquema inadequado para fase da doença.

* ausência de monitoramento adequado.

* atraso na instituição do tratamento (< de 30 dias do parto).

* ausência ou tratamento inadequado do parceiro.

Sífilis no parto

• Reinfecção materna

* falta de orientação adequada.

* grupos de alta vulnerabilidade.

* questões individuais da gestante/parturiente.

AUSÊNCIA DE PRÉ-NATAL DE QUALIDADE

Sífilis no parto

• Realizar tratamento da gestante → fase da doença

• Realizar tratamento do parceiro

• Encaminhar ambos para seguimento – UBS – aval clínica

e seguimento sorológico (VDRL) 3,6,12m (24m).

• Não há recomendação para via de parto – gestante com

sífilis primária com cancro

• Aleitamento materno

SÍFILIS CONGÊNITA IS CONGÊNITA

• Resultado da disseminação hematogênica do Treponema

pallidum da gestante infectada não tratada ou

inadequadamente tratada para o seu concepto.

• Período de incubação: não há. A cça pode nascer

gravemente doente, nascer com manifestações leves

ou totalmente assintomática, manifestando apenas a

doença tardiamente.

SÍFILIS CONGÊNITA

Clínico

• Mais de 50% das cças são assintomáticas ao nascer, com manifestações por volta dos 3 meses.

• Triagem sorológica da mãe na maternidade.

• Sífilis congênita precoce: antes dos 2 anos de idade.

• Sífilis congênita tardia: após 2 anos de idade.

SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE

u SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE

clínico

• Diagnóstico: aval epidemiológica + aval clínica + aval

laboratorial + estudos de imagem (conjunto deles em

todos os casos)

• Baixo peso (peso < 2500gr)

• Prematuridade (entre 30 a 36 semanas)

• RCIU – déficit pôndero-estatural pós natal


u SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE

Aval Epidemiológica

clínico • RN com mãe positiva para sífilis / não tratada ou com critérios

de tratamento inadequado:

• trat realizado com qq outra droga que não seja penicilina, ou

• trat incompleto mesmo se tiver sido feito com penicilina, ou

• trat inadequado para fase clínica da doença, ou

• instituição de trat dentro dos 30 dias que antecedem o parto, ou

• parceiro com sífilis não tratado ou tratamento inadequadamente

• trat adequado mas sem resp sorol confirmada (sem queda ou elevação de

títulação) ou sem acomp sorológico → reinfecção, falha ou trat inadequado


Aval Clínica

• Alt mucocutâneas

• Alt sistema retículo endotelial

• Alt sistema hematológico

• Alt sistema músculo esquelético

• Alt sistema nervoso central

• Outras alterações: renais (sd nefrótica), oculares

(corioretinite), pulmonares, gastro intestinais

ín SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE

Quadro Clínico – Alt mucocutâneadro ico – lt

mucocutâneas


Quadro Clínico – Alt mucocutâneadro



clínico – Alt mucocutâneas


Quadro Clínico – Alt mucocutânealt



GÊNITA PRECOCE

Quadro clínico – Alt mucocutâneas



GÊNITA PRECOCE

Quadro clínico – neas


Quadro Clínico CONGÊNITA

PRECOCE

Quadro clínico

Quo SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA

• Diagnóstico: aval epidemiológica + aval clínica + aval

laboratorial + estudos de imagem (conjunto deles em

todos os casos).

• Treponemas menos virulentos ou infecção materna longa

duração.

• Contágio sexual.

• Estigmas, resultado da cicatrização das lesões iniciais.

SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA

Quadro clínico SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA

Quadro Clínico

• Fronte olímpica

• Nariz “em sela”

• Região maxilar curta com palato em ogiva e

protuberância relativa da mandíbula

• Rágades periorais

• Alargamento esternoclavicular (sinal de Higoumenaki)

• Tíbia em sabre


Quadro Clínico ITA TARDIA

Quadro clínico • Defeitos na dentição: dentes de Hutchinson ( incisivos

superiores centrais pequenos, separados e com fenda na

porção média) e molares em “amora” (primeiros molares

pequenos com cúspides múltiplas e mal formadas)

• Ceratite intersticial

• Surdez neurológica: acometimento do oitavo par craniano

• Articulações de Clutton : edema indolor de ambos os joelhos

• Alterações neurológicas: retardo mental, hidrocefalia, convulsões, dificuldades de aprendizagem, problemas motores, entre outros.


Quadco SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA

Quadro Clínico


Quadro Clínico ÍFILIS

CONGÊNITA TARDIA

Quadro clínico


Quadro Clínico GÊNITA

TARDIA

Quadro clínico


QuadroSÍFILIS CONGÊNITA TARDIA

Quadro Clínico



• Remissão espontânea é improvável.

• Contágio involuntário com lesões cutâneas ou mucosas.

• Tratamento promove remissão dos sintomas, mas não

das seqüelas.

SÍFILIS CONGÊNITA

Avaliação laboratorialVALIAÇÃO

LABORATORIAL • Hemograma completo: anemia, leucocitose,

plaquetopenia

• Função hepática: alt TGO/TGP, hiperbilirrubinemia

• Provas de coagulação

• Outros: avaliar cada caso

• Sorologia: testes treponêmicos e não treponêmicos –

sangue periférico

soro SÍFILIS CONGÊNITA

Testes sorológicos - VDRL lógicos - VDRL

• Triagem dos RN possivelmente infectados, filhos de mães

infectadas

• Comparação dos títulos da mãe com o filho

• Seguimento dos RN com suspeita de infecção / tratados

• RN não reagentes

• VDRL para todos RN ???

• Nunca colher sangue de cordão – sempre sangue

periférico

• Nunca dar alta da maternidade sem conhecimento do

VDRL materno

SÍFILI N SÍFILIS CONGÊNITA

Testes sorológicos treponêmicosGÊNITA

Testes sorológicos – TPHA, FTA-Abs e Elisa

• Valor limitado na sífilis congênita precoce

• No RN 10% de resultados falso-positivos e 20-40% de falsos-negativos

• Cças > 18 meses – confirmar se de fato houve a infecção ou excluir (não infectado ou “feto tratado intra-útero”)

SÍFILIS CONGÊNITA

Avaliação radiológicaIAÇÃO

RADIOLÓGICA • Todos RN devem realizar aval radiológica

• Rx ossos longos: grande importância diagnóstico

• 4 a 20% RN infectados, a única alteração será ao Rx.

• Metafisite 50-90% achados - mais frequentes.

• Periostite 70% dos casos

• Osteíte 20-40% dos casos

• Sinal de Winberger (erosão bilateral do côndilo medial da tíbia) 20-30% dos casos

• Rx de tórax


Quadro Clínico – Alt osteoarticulareso

sistema músculo esquelético


Quadro Clínico – Alt osteoarticularesro

esquelético

SÍFILIS CONGÊNITA

Líquor

• Obrigatório em todo caso de sífilis congênita

• 86% nas cças sintomáticas

• 8% nas cças assintomáticas

• Avaliação cuidadosa

• Hipercelularidade (linfócitos), hiperproteinorraquia, glicorraquia

• VDRL 20-70% de sensibilidade, bem específico

• Testes treponêmicos

• PCR

Observação: pesquisa específica – Microscopia de

campo escuro ou imunofluorescência direta

NEUROL NeuroluesUES

• Neurolues confirmada:

VDRL positivo no

líquor, independente

do VDRL sérico ou de

alterações liquóricas.

• Neurolues possível: alt

de cel e/ou perfil

bioquímico, com VDRL

sérico pos, mesmo

com VDRL líquor

negativo; sem

possibilidade de

exame de LCR em RN

com sífilis congênita.

TRATAMENTO

• Penicilina: droga de escolha, ação bactericida

• Trat no 1° trimestre da gestação evita a infecção fetal

• Outras drogas não tratam a infecção fetal

• Penicilina cristalina e procaína

• Trat por 10 dias

• Penicilina benzatina

TRATAMENTO – PERÍODO NEONATAL

PERÍODO NEONATAL A - RN de mãe com sífilis não tratada ou inadequadamente

tratada, independente do resultado do VDRL do RN:

A 1 - se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou

radiológicas e/ou hematológicas:

Penicilina G cristalina, 50.000 UI/Kg/dose, EV, de 12/12 hs

(nos primeiros 7 dias de vida) e de 8/8 hs (após 7 dias de

vida), durante 10 dias; ou penicilina G procaína 50.000

UI/Kg/dia (dose única), IM, durante 10 dias – perda >1dia,

reiniciar tratamento;

A 2 - se houver alteração liquórica (neurossífilis) ou não

foi possível coleta de líquor:

Penicilina G cristalina, 50.000 UI/Kg/dose, EV, de 12/12 hs

(nos primeiros 7 dias de vida) e de 8/8 hs (após 7 dias de

vida), durante 10 dias;


EONATAL

A 3 - se não houver alterações clínicas, radiológicas,

hematológicas e/ou liquóricas e a sorologia for negativa no

RN e garantia de acompanhamento da criança:

Penicilina G benzatina por via IM na dose única de 50.000

UI/Kg. O acompanhamento é obrigatório. Na impossibilidade

em garantir o acompanhamento, o RN deverá ser tratado com o

esquema A1.


ATAMENTO

PERÍODO NEONATAL B – RN de mães adequadamente tratadas: realizar o VDRL em

amostra de sangue periférico do RN; se este for reagente com

titulação maior do que a materna, e/ou na presença de alterações

clínicas, realizar hemograma, radiografia de ossos longos e

análise do LCR:

B 1 - se houver alterações clínicas e/ou radiológicas, e/ou

hematológica sem alterações liquóricas, o tratamento deverá ser

feito como em A1;

B 2 - se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito

como em A2;

TRATAMENTO – PERÍODO NEONATAL ÍODO

NEONATAL

C – RN de mães adequadamente tratadas: realizar o VDRL em

amostra de sangue periférico do RN:

C 1 - se for assintomático e o VDRL não for reagente proceder

apenas ao seguimento clínico-laboratorial. Na impossibilidade de

garantir o seguimento deve-se proceder o tratamento com

penicilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg.

TRATAMENTO – PERÍODO NEONATAL ÍODO

NEONATAL C 2 - se for assintomático e tiver o VDRL reagente, com título

igual ou menor que o materno, tratar como A3.

Se não houver alterações clínicas, radiológicas, hematológicas

e/ou liquóricas e garantia de acompanhamento da criança,

Penicilina G benzatina por via IM na dose única de 50.000 UI/Kg.

O acompanhamento é obrigatório. Na impossibilidade em

garantir o acompanhamento, o RN deverá ser tratado com o

esquema A1.

TRATAMENTO – PERÍODO PÓS-NEONATAL

• Confirmando-se o diagnóstico proceder o trat conforme preconizado com penicilina cristalina 50.000UI/kg/dose de 4/4hs ou procaína 50.000UI/kg de 12/12hs (doses máximas peni cristalina 200.000 a 300.000UI/kg/dia) por 10 dias.

• Com alt liquórica / clínica sempre usar peni cristalina

• Interrupção de tratamento (perda maior de 1 dia de aplicação – reiniciar tratamento)

• Sem esquemas diferenciados para expostos ou infectados pelo HIV.

• Uso de outros antibióticos – não tratam Sífilis Congênita

TRATAMENTO - Observações-- o-

OBSERVAÇÕES

• Isolamento do paciente

• Alta sem VDRL materno

• Alta RN → resumo de alta adequado, completo,

exames realizados, consulta agendada (máximo 30

dias pós alta da maternidade).

Seguimento de controle e cura CONTROLE

E CURA

• Acompanhamento até os 2 anos - OBRIGATÓRIO

• RN não tratados (sem critérios de tratamento): avaliações com

1,2,3,6,12 e 18m com VDRL com 1,3,6,12 e 18m.

• Interromper VDRL após 2 resultados consecutivos negativos.

• Com 18m realizar FTA – Abs / TPHA

• VDRL em queda e negativo entre 6 a 18m + FTA – Abs neg com 18m

→ NÃO INFECTADO OU TRATADO NA VIDA FETAL

• Caso contrário investigação e tratamento

Seguimento de controle e cura ENTO DE

CONTROLE E CURA • RN com critérios de SC e tratado: seguimento mensal até 6m,

bimestral até 12m, semestral até 24m, aval clínica e VDRL com

1,3,6,12,18 e 24m

• Interromper os testes com 2 resultados consecutivos negativos

• VDRL em queda e negativo entre 6-18m → TRAT ADEQUADO E

CURA

• Observar sinais clínicos e titulação – repetir antes s/n

• Sem negativação até 18m: reinvestigar, retratar??

Seguimento de controle e cura IMENTO DE

CONTROLE E CURA • TPHA ou FTA – Abs após 18m: confirmação do caso ou

demonstração de cura

• Sem negativação TPHA ou FTA-Abs com 18m, seguimento longo

prazo até 5 anos – monitoramento de alt tardias (visuais ou

auditivas), mesmo se tratam adequado.

• Acomp oftalmológico, neurológico e audiológico semestral até 2 anos

• LCR a cada 6m até normalização total. Alt persistente – reavaliação e

retratar???

• VDRL LCR negativado até 6m e QCT normal até 24m.

• Trat inadequados (dose/tempo) convocação, reaval e reiniciar trat sn.

PROGNÓSTICO

• Ligado à gravidade da infecção intra-uterina e à época do

tratamento

• Trat mais precoces – melhor evolução

• Trat tardios – maior possibilidade de seqüelas

PREVENÇÃO

• Tratam adequado da gestante e parceiro

• Boa assistência pré-natal

• Triagem sorológica na gestação e parto

• Educação em saúde

Considerações - Sífilis

Sangue do cordão umbilical NÃO deve ser utilizado para o diagnóstico sorológico devido à presença de sangue materno (com anticorpos maternos) e ocorrência de atividade hemolítica, o que pode determinar resultados falsos. NÃO dar alta da maternidade sem conhecimento do resultado do teste materno para sífilis, no momento do parto. Tratamento precoce da sífilis congênita minimiza a possibilidade de sequelas. Realizar no recém-nascido TODOS os exames do protocolo para sífilis congênita, especialmente o VDRL no sangue periférico, hemograma, RX de ossos longos e análise do líquor (incluindo o VDRL).

Garantir o tratamento completo da sífilis congênita durante 10 dias (inclusive para RN com neurossífilis). Tratamentos interrompidos ou incompletos devem ser reiniciados. Seguir o recém-nascido exposto a sífilis materna até 24 meses. Garantir VDRL e avaliações.

Seguir por 5 anos os RN com teste treponêmico reagentes após os 18 meses de idade

Guia de bolso 2ª Edição – Versão digital

2016 Disponível no site do CRT, através do link: http://www.saude.sp.gov.br/centro-de-referencia-e-treinamento-dstaids-sp/publicacoes/outras-publicacoes Também no issuu: https://issuu.com/crtdstaidsspcrtaids/docs

http://www.saude.sp.gov.br/centro-de-referencia-e-treinamento-dstaids-sp/publicacoes/outras-publicacoes















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