Atestado médico e suas implicações · Editor chefe Ronaldo Damião Editores associados Danilo S....

Editor chefeRonaldo Damião

Editores associadosDanilo S. L. da Costa Cruz Eloisio Alexsandro da Silva

Atestado médico e suas implicações

E D I T O R I A L

Nas palavras de Souza Lima, presentes no Tratado de Medicina

Legal, o Atestado Médico é a afi rmação, por escrito, de um fato

médico e suas consequências. O mesmo pode ser ofi cioso (soli-

citado por qualquer pessoa cujo interesse atenda), administrativo (exigi-

do por autoridades administrativas — licenças, aposentadorias) ou judi-

ciário (requisitado por juiz).

Nos casos em que houver atendimento médico, o profi ssional tem

o dever ético de fornecer atestado, já que o Código de Ética Médica

(CEM) o considera parte integrante da consulta, devendo refl etir a

verdade dos fatos. É importante que, ao emitir o Atestado, se identi-

fi que com certeza, a pessoa sobre a qual se elabora este documento,

bem como os dados do médico que o assina.

O atestado gracioso (de favor), aquele em que a pessoa, apesar

de não ter tido atendimento médico, requer ao profi ssional a fi m de

usufruir algum benefício, é uma situação grave e criminosa, já que

se encontra tipifi cada no Código Penal — Art. 302: “Dar o médico, no

exercício de sua profi ssão, atestado falso” — e no Código de Ética

Médica (CEM) vigente — Art. 80: “É vedado ao médico: expedir do-

cumento médico sem ter praticado ato profi ssional que o justifi que,

que seja tendencioso ou que não corresponda à verdade”, devendo

tal prática ser proscrita, pois só faz desprestigiar a imagem do médi-

co e da Medicina.

O médico não deve revelar o diagnóstico da doença que motivou

o documento, mesmo sob forma codifi cada (CID), salvaguardando o

sigilo profi ssional, havendo exceção nos casos de dever legal, justa

causa ou por autorização expressa do paciente.

Com a promulgação da Lei dos Juizados Especiais, o Atestado

Médico assumiu a posição de substituto eventual da perícia médico-

-legal nos casos de lesão corporal leve, sendo essa mais uma razão

para o esmero e cuidado ao se emiti-lo.

Dr. Celso LaraProf. Adjunto de Urologia da UERJ

Prof. Adjunto de Medicina Legal da UFRJ

2 UROLOGIA ESSENCIAL V.4 N.1 JAN JUN 2015

A T U A L I Z A Ç Ã O

WILSON F S BUSATO JR Professor de Urologia, Universidade do Vale do Itajaí | UNIVALI | Itajaí | SC

GILBERTO L ALMEIDAUrologista | Instituto Catarinense de Urologia | SC

FELIPPE S BUSATODoutorando da UNIVALI

Sistemas de Nefrometria para predizer resultado pós-operató-rio e complicações na Nefrecto-mia Parcial – Estado Atual

Introdução

A mudança na abordagem do câncer re-nal (CR) nas últimas décadas é decorrente, fundamentalmente, do uso rotineiro de exa-mes de imagem, em que cerca de 70% dos tumores são diagnosticados incidentalmen-te e também de uma maior disponibilidade das técnicas minimamente invasivas (TMI)1. Atualmente, entre 80-90% dos CR são diag-nosticados como localizados (T

1) e mais de

60% apresentam-se menores que 4cm2. A nefrectomia parcial (NP) é considerada o tra-tamento padrão para a maioria dos casos de tumores renais localizados, uma vez que as abordagens laparoscópica, aberta e robótica apresentam resultados oncológicos equiva-lentes à nefrectomia radical (NR)2. Estudos comparativos sugerem que a NP pode dimi-nuir a morbimortalidade nos pacientes com

tumores T1, assim como reduzir as taxas sub-

sequentes de insufi ciência renal3, 4, redução no risco de complicações cardiovasculares e morte prematura4.

Mesmo com tantas opções de trata-mento disponíveis (laparoscópico, aberto, robótico, percutâneo ou active surveilan-ce), a decisão pode ser difícil e baseada em critérios subjetivos, tais como: estado geral do paciente, anatomia do tumor, opção do paciente, experiência da equipe cirúrgica e tecnologia disponível5. A avaliação radioló-gica pré-operatória é o recurso mais utili-zado para indicar o tratamento, levando-se em consideração variáveis como diâmetro e localização do tumor, profundidade e proximidade dos vasos do hilo e da pelve renal6. Essas defi nições são observador-de-pendentes e podem não ter uniformidade; uma escolha inadequada pode aumentar o

3V.4 N.1 JAN JUN 2015 UROLOGIA ESSENCIAL

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risco de fístula, perda da unidade renal ou de reci-diva local7.

Só recentemente tem havido uma preocupa-ção em padronizar o processo de decisão do tra-tamento em tumores T

1 mediante sistemas de

escore nefrométricos. São métodos estruturados e quantifi cáveis para descrever achados anatô-micos relevantes do tumor5. Três sistemas morfo-métricos renais estão em uso atualmente, a saber: R.E.N.A.L., P.A.D.U.A. e C-index.

Conduzimos uma pesquisa em outubro de 2012, utilizando Medline, Embase e Web of Science Data-bases, utilizamos para pesquisa as palavras-chave nephrometry score (70), robot-assisted partial ne-phrectomy (127), laparoscopic partial nephrectomy (743) e open partial nephrectomy (369) utilizando como limitador os estudos publicados nos últimos 5 anos. Muitos estudos encontrados na pesquisa se sobrepunham e somente foram levados em conside-ração aqueles mais recentes, com maior número de participantes ou com dados mais completos. Esta revisão discutirá as características de cada um dos sistemas e o impacto de sua aplicação na redução da morbidade e das complicações na NP, com uma comparação entre as vantagens de uso de cada um e a aplicação prática desta metodologia.

Sistemas nefrométricos

Sistemas nefrométricos (SN) ajudam a padroni-zar a abordagem dos tumores T

1, melhorando os

resultados clínicos e permitindo a comparação en-tre as séries e os métodos de abordagem2. Os siste-mas R.E.N.A.L. e P.A.D.U.A. são muito semelhan-tes e abordam aspectos da localização anatômica do tumor que, de forma subjetiva, já eram levados em consideração pelos urologistas para escolher a abordagem. Já o sistema C-index é um valor me-dido que deriva diretamente do tamanho do tumor e sua distância do centro do rim6. Recentemente, um sistema que busca unir o R.E.N.A.L. com o C--index, denominado DAP (Diameter-Axial-Polar)

foi descrito8. No entanto, existem críticas de que esses SN são complexos, despendem tempo e ha-bilidade para aplicação e sua individualização é de valor limitado. Além disso, teriam pouca probabili-dade de alterar a decisão cirúrgica.

R.E.N.A.L.

Em 2009, Kutikov e Uzzo descreveram oescore nefrométrico R.E.N.A.L.: R (raio ou diâmetro máxi-mo do tumor), E (exofítico ou endofítico), N (pro-ximidade ao sistema coletor), A (anterior ou pos-terior) e L (localização polar), conforme mostrado na fi gura 19.O diâmetro máximo pode ser medido em qualquer plano (axial, sagital ou coronal) e baseia-se na classifi cação TNM. Exceto pelo com-ponente “A”, que indica locação anterior ou pos-terior, uma escala de até 3 pontos é utilizada para cada parâmetro, perfazendo uma soma total de 4 a 12. A localização longitudinal é dada por uma li-nha transversal que passa nos bordos mediais do parênquima renal (fi gura 2). A complexidade dos tumores renais pode ser dividida em 3 grupos, de acordo com a soma total: baixa complexidade (4-6), média (7-9) e alta complexidade (10-12). O sistema pode utilizar tanto a tomografi a compu-tadorizada axial quanto a RNM e apresenta eleva-da reprodutividade interobservador (0,92; p<0,001) (10). Um site na internet auxilia a calcular o escore (http://www.nephrometry.com)

O R.E.N.A.L. é o mais utilizado SN, com vários artigos descrevendo seu uso clínico prático. Esco-res elevados associam-se signifi cativamente com maiores incidências de complicações, mesmo após ajustados para as características básicas dos pa-cientes nos modelos logísticos multivariáveis (11). A utilização do SN é um indicador mais sensível da possibilidade de complicações pós-operatórias após NP baseada na característica isolada do tu-mor. Isoladamente, apenas o “N” está associado a complicações e hemorragia. Além disso, alto esco-re no R.E.N.A.L. associa-se com um aumento de


SiStemaS de Nefrometria para predizer reSultado póS-operatório e complicaçõeS Na Nefrectomia parcial – eStado atualWilSoN f S BuSato Jr GilBerto l almeida felippe S BuSatoAtuAlizAção

FIGURA 1 Sistema R.E.N.A.L.

Plano frontal Plano transverso Plano sagital

Ant

Post

CRITÉRIO 1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS(R)aio máximo (cm) ≤ 4 > 4 mas < 7 ≥ 7(E)xofítico/endofítico ≥ 50% exofítico < 50% exofítico 100% endifítico(N) Proximidade do sistema cole-

tor (mm)≥ 7 < 4 mas < 7 ≤ 4

(A)nterior/Posterior Sem pontuação. Usa-se a, p e x(L)ocalização relativa as linhas po-

laresInteiro acima ou

abaixo das linhas polares

<50% dentro das linhas polares

>50% dentro das linhas polares

Sistema R.E.N.A.L.

Exemplo de escoreRaio (4,3cm) = 2 pontosExofítico (>50%) =1 pontoProximidade do seio (< 4mm) = 3 pontos

Anterior = aLocalização (>50%) = 3 pontosEscore final = 2 + 1 + 3 + a + 3 = 9a

complicações Clavien grau III, mas não graus I e II. Outro aspecto importante é o tempo de isquemia quente. Alguns estudos têm demonstrado uma rela-ção entre esse tempo e o escore R.E.N.A.L., apesar de não haver uma definição clara do limite de tempo aceitável em um paciente com os dois rins e fun-ção renal normal, ou mesmo concordância de que o R.E.N.A.L. pode predizer esse tempo (12). Cha et al. correlacionaram o escore R.E.N.A.L. com o grau de

declínio da função renal seguindo NP após 38 meses (12). Satasivam et al. encontraram 20,7% de patologia benigna em lesões de baixa complexidade contra 6,2% na de alta, demonstrando o potencial desse es-core também em predizer taxas de malignidade de massas renais.

White et al. avaliaram o papel do escore R.E.N.A.L. em tumores complexos maiores que 7 cm de diâmetro e concluíram que o sangramento,


AtuAlizAçãoSiStemaS de Nefrometria para predizer reSultado póS-operatório e complicaçõeS Na Nefrectomia parcial – eStado atualWilSoN f S BuSato Jr GilBerto l almeida felippe S BuSato

tempo de isquemia quente e complicações foram estatisticamente maiores naqueles tumores com escore elevado (13). Vale salientar que nenhum com-ponente individual ou o sistema R.E.N.A.L. tem mostrado ser capaz de predizer a perda da função renal pela taxa de filtração glomerular.

P.A.D.U.A.

Outro sistema, conhecido como P.A.D.U.A. (Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical classification ), foi proposto em 2009 por Ficarra et al.14 e é muito similar ao R.E.N.A.L. mas baseia-se em sete achados: localização ante-rior, localização posteror, localização longitudinal, relação com seio renal, relação com sistema co-letor, porcentagem de tumor exofítico e diâmetro tumoral (Figura 3). A pontuação vai de 6 a 13 e classifica a complexidade em baixa (6-7), mode-rada (8-9) e alta (10-13)14. De modo diferente do sistema R.E.N.A.L., o P.A.D.U.A. avalia separada-mente o comprometimento do sistema coletor. O

motivo disso é que a abertura da via excretora re-quer uma reconstrução mais extensiva e aumenta o risco de complicação de fístula urinária.

Outra diferença é a definição dos limites da região interpolar (Figura 2). Enquanto o sistema R.E.N.A.L. define esses limites baseado na loca-lização de um plano transverso, passando pelo bordo medial do parênquima renal, no sistema P.A.D.U.A. os limites polares são dados por uma linha transversal que passa nos limites superior e inferior da gordura do seio renal. Essa peque-na diferença de definição pode divergir em até 2 a 4cm2. É importante acompanharmos os tra-balhos futuros, comparando ambos os sistemas, uma vez que essa pequena diferença pode ter um impacto importante na definição da comple-xidade da ressecção.

Algumas poucas séries não encontraram re-lação entre escore nefrométrico e complexidade da ressecção na NP. A maior parte destas séries são heterogêneas, como a relatado por Mufar-rij et al., em estudo no qual, dos 92 pacientes da

FIGURA 2 Caracterização da localização longitudinal. Em A. PADUA linha polar axial passa na parte superior e inferior mais externa do seio renal e B. RENAL linha polar passa nas bordas

mediais do parênquima renal.



série, apenas 4 foram classificados como de alta complexidade15. As validações externas que têm sido publicadas indicam, numa análise univaria-da, uma correlação com a taxa de complicação e tempo de isquemia quente, principalmente para tumores acima de 4cm. Isoladamente, somente o envolvimento do seio renal, do sistema coletor e o diâmetro do tumor têm relação com o risco de complicações.

Tyritzis et al. realizaram a validação do escore P.A.D.U.A. em 74 NP e encontraram uma sensibi-

lidade de 91% e especificidade de 78%. Ainda, um escore ≥8 identificou um grupo de pacientes com quase 20 vezes maior risco de complicações16.

CENTRALITY-INDEX

O C-index foi proposto por Simmons et al. em 2010 (17) e, de modo diferente dos sistemas R.E.N.A.L. e P.A.D.U.A., é uma medida calculada e não um sistema descritivo por categoria. Para pre-dizer a complexidade da ressecção, baseia-se no

FIGURA 3 Sistema P.A.D.U.A.

Caudal

Plano frontal Plano transverso Plano sagital

Cranial

CRITÉRIO 1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS

Medial ou Lateral Sem pontuação. Usa-se M ou L

Associação com seio renal não envolvido envolvido

Associação sistema coletor não envolvido envolvido

Exofítico ≥ 50% < 50% 100% endofítico

Diâmetro do tumor ≤ 4 ≥ 7 > 4 mas < 7 ≥ 7

anterior ou posterior Sem pontuação. Usa-se A ou P

localização axial Todo acima/abaixo da linha polar axial

≥50% entre as linhas polares axiais

Exemplo de escore

Médio/lateral = LSeio renal (não compromete) = 1 pontoSistema coletor (não envolvido) = 1 pontoExofítico (>50%) = 1 ponto

Diâmetro ( 2,9cm) = 1 pontoAnterior/posterior = AAxial (todo abaixo) = 1 pontoEscore final = L + 1 + 1 + 1 + 1 + A + 1 = 5LA



FIGURA 4 Sistema C-index

Y distância vertical; X distância horizontal; R raio do tumor

Exemplo de escoreCentro do tumor fora do centro renal = >1

tamanho do tumor e na distância da periferia deste ao centro do rim, sendo que esses valores podem ser obtidos em imagens transversais de tomografia 2D. Apesar de parecer simples, a metodologia des-crita é relativamente complexa de aplicar (figura 4). A medida do C-index começa pela identificação da imagem transversa mais superior e da mais inferior do rim. Calcula-se o número de cortes entre elas para obter a imagem média. A seguir, identifica--se o corte que mostra o maior diâmetro tumoral e, após isso, conta-se o número de cortes entre a imagem do plano médio renal e a do maior diâme-tro tumoral e, enfim, multiplica-se pela espessura de cada corte. Essa distância é a medida vertical do centro renal ao plano do centro do tumor. Deixa--se, então, o mouse no centro do rim e as imagens axiais vão sendo roladas até o plano que mostre o diâmetro tumoral máximo. Do cursor do mouse até o centro do tumor será a medida horizontal. Ago-ra, basta aplicar o teorema de Pitágoras para achar

“c”, que é a distância real entre o centro do rim e do tumor. Por fim, a distância “c” é dividida pelo raio do tumor e se obtém, finalmente, o C-index. Se o C-index for zero, então o centro do tumor estará no centro do rim. Se CI=1, significa que a borda do tumor encosta no centro do rim. Quanto maior o ín-dice, mais distante está o tumor do centro do rim e, quanto menor, maior a complexidade da ressecção.

Apesar da complexidade do cálculo, acaba por ser um método objetivo, com a variação interob-servador de apenas 7%, mas com uma curva de aprendizado relativamente longa de 14 medidas (2). Existe uma carência de trabalhos validando esse escore com metodologia correta.

DIAMETER-AXIAL-POLAR Recentemente, Simmons et al. propuseram um

novo sistema de escore como uma integração dos sistemas R.E.N.A.L. e C-index, denominado DAP (Diameter-Axial-Polar) (8). Esse sistema é baseado em apenas 3 variáveis: diâmetro do tumor, distân-cia do centro renal e distância polar. A ideia foi de simplificar o cálculo do C-index e segue 4 passos: 1) passar as imagens no plano axial até encontrar o maior diâmetro do tumor; 2) no mesmo plano axial, uma linha que determina a periferia do rim exclusiva do tumor é delineada, designando-se um ponto no centro. Mede-se a distância da borda do tumor a esse ponto central; 3) identifica-se o plano renal equatorial situado no ponto médio en-tre os planos dos polos superior e inferior do rim, de modo semelhante ao C-index. Determina-se a distância do limite do tumor com esse plano renal equatorial, contando-se o número de cortes axiais e multiplicando-se pela distância da espessura do exame. Para a determinação correta da margem do tumor, vale o plano axial em que o limite está mais claro desde um corte anterior, algo borrado ou mal definido e 4) o escore DAP final é calculado pela soma da pontuação dos três parâmetros (figura 5).

Este é um sistema muito recente e espera-se, nos próximos anos, por estudos validando essa metodologia, tanto nas NP abertas quanto nas téc-nicas minimamente invasivas.



CRITÉRIO 1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS

Diâmetro < 2,4 cm 2,4 a 4,4 cm > 4,4 cm

Distância Axial > 1,5 cm ≤ 1,5 cm Sobrepõem

Distância Polar > 2 cm ≤ 2 cm Sobrepõem

FIGURA 5 Sistema D.A.P.

A

B

Exemplo de escore

Caso A Caso B

Diâmetro (4,6cm) = 3 pontos (2,8cm) = 2 pontos

Distância axial (≤1,5cm) = 2 pontos (sobrepõem)= 3 pontos

Distância polar (≤ 2 cm) = 2 pontos (sobrepõem) = 3 pontos

Escore final= 3 + 2 + 2= 7 2 + 3 + 3= 8

Comparação dos sistemas nefrométricos

A criação de um SN tem dois objetivos básicos:

a padronização das séries e dos estudos publicados,

permitindo comparações e definições de diretrizes

internacionais e predizer o sucesso da nefrectomia

parcial pela definição do risco de complicações pós-

-operatórias, assim como dos resultados oncológicos

e funcionais6. Para atingir o primeiro objetivo é pre-

ciso que o método seja de fácil execução, reprodu-

zível e com baixa variabilidade interobservador. Em

termos de capacidade de aferir o grau de dificulda-

de, é preciso que haja uma superioridade do sistema

como um todo sobre cada um dos seus parâmetros

isoladamente pois, caso contrário, usar-se-ia apenas

o componente isolado.

A concordância interobservador do escore RE-

NAL é de 51% a 92%, sendo os parâmetros por-

centagem exofítica, proximidade e localização po-

lar aqueles com maior variação. O C-index mostra

uma menor variação interobservador (84%), sendo a

medida da distância central o parâmetro de maior

variação. Já o sistema nefrométrico P.A.D.U.A. tem

sido descrito com 81% de concordância interobser-

vador18. Argumenta-se que uma variabilidade mé-

dia de 15% pode dificultar o uso generalizado dos

sistemas, uma vez que essa variabilidade permite

comparações díspares entre as séries.

Okhunov et al. realizaram uma análise da cor-

relação entre os 3 sistemas. Todos apresentaram

associação significativa com o tempo de isquemia

quente e a porcentagem de mudança na creati-

nina sérica, e o C-index também foi associado ao

tempo de internação (Tabela 1)18. Tanto o sistema

R.E.N.A.L. quanto o P.A.D.U.A. têm importante alte-

ração na creatinina nas lesões complexas, e podem

auxiliar na decisão operatória, principalmente em

pacientes com a função renal já comprometida. Os

tumores rotulados como de baixa complexidade no

sistema R.E.N.A.L. têm significativamente menor

tempo de isquemia quente, comparados com aque-

les de moderada e alta complexidade. Essa diferen-



C-index P.A.D.U.A. R.E.N.A.L.

Rho p< Rho p< Rho p<

Complicações pós-operatórias -0,06 0,526 -0,04 0,677 0,01 0,885

Tempo operatório -0,04 0,706 -0,06 0,562 0,01 0,935

Internação -0,21 0,039 -0,02 0,814 0,00 0,982

Sangramento 0,09 0,376 -0,04 0,691 -0,01 0,936

Isquemia quente -0,44 0,001 0,25 0,016 0,32 0001

% alteração creatinina -0,33 0,001 0,37 0,001 0,41 0,001

TABELA 1 Correlação entre os escores C-index, PADUA e RENAL e os fatores clínicos20

ça no tempo de isquemia não foi identificada no

sistema P.AD.U.A.18. É importante salientar que ne-

nhum dos sistemas mostrou diferença significativa

entre lesões categorizadas como de complexidade

moderada e alta. Existe uma grande dificuldade em

comparar o sistema C-index com os outros siste-

mas por categoria. O C-index não indica a área ge-

ográfica do tumor no rim, tornando as comparações

limitadas. Dois aspectos práticos vantajosos adicio-

nais são: o sistema R.E.N.A.L. é um acrônimo que

faz referencia à metodologia, sendo mais fácil a me-

morização, e o sistema C-index, cuja referência ao

ponto central renal sobreposto ao centro do tumor

como C=0 ou limite tumoral junto ao centro renal

em C=1, facilita a compreensão.

Aplicação clínica

O primeiro SN foi desenvolvido tendo como

base nefrectomias parciais abertas e uma dú-

vida nas técnicas minimamente invasivas logo

surgiu19. Atualmente, a maioria das publicações

se refere à avaliação de técnicas minimamente

invasivas.

De todas as possibilidades de uso clínico, a

correlação com achados patológicos, oncológi-

cos e funcional são as mais procuradas. Mas, se

de início os SN puderem aferir a dificuldade da

ressecção de pequenas massas renais, já estare-

mos dando um grande passo. A utilidade desses

escores para o treinamento de novos urologistas,

deixando as lesões menos complexas para treina-

mento de residentes e para urologistas iniciantes,

em detrimento das lesões de complexidade média

a alta, direcionadas para centros mais experien-

tes, pode ser uma opção.

Estamos falando de uma metodologia nova,

mas alguns dados já podem ser separados e utili-

zados na rotina diária. Por exemplo, pacientes com

tumores rotulados como C-index<1,3 foram mais

de nove vezes mais frequentemente submetidos à

nefrectomia radical. Tumores com C-index≤1 têm

um tempo de isquemia 2,3 vezes maior que 35

minutos. Na prática, tumores cujo limite encoste

no centro renal têm alto risco de lesão isquêmica.

Esses pacientes devem ser informados do maior

risco de perda renal intraoperatório.

Waldert et al. relataram uma associação do

P.A.D.U.A. ≥10 com um aumento do tempo de is-

quemia quente numa análise multivariada (22 vs 34

minutos; p=0,006)19. Escore P.A.D.U.A. de 8-9 tem

uma taxa de risco de 14,5 de complicações pós-

-operatórias, quando comparados com tumores de

escore 6-7. Já tumores ≥10 têm risco 30,6 2. De uma



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REFERÊNCIAS

forma prática, tumores com escore >10 têm 3 vezes

maiores riscos de complicações comparados àque-

les <10. Bruner et al. demonstraram uma associa-

ção entre o escore R.E.N.A.L. e fístula urinária.

Cada unidade do escore R.E.N.A.L. está associada

com um aumento de 35% no risco de fístula2.

Outro benefício dos SN é a definição do resulta-

do funcional após a NP. Samplaski et al. 20 avaliaram

a função renal em 131 pacientes submetidos a NP

e demonstraram que o percentual de perda da taxa

de filtração glomerular se correlacionou diretamente

com o C-index e o tempo de isquemia. Vale ressal-

tar que o C-index também prediz o maior tempo de

isquemia. C-index escore <2,5 associou-se com 2

vezes mais risco de perda funcional renal >30%. A

repercussão dessa perda pôde ser avaliada em um

estudo sobre a perda funcional renal após 1 ano, no

qual não se observou correlação do C-index e tempo

de isquemia com perda funcional tardia20. Entretan-

to, é preciso um maior número de trabalhos e um pe-

ríodo maior de seguimento.

CONCLUSÃO

Os escores nefrométricos associam-se com du-

ração da isquemia quente, taxas de complicações,

porcentagem de mudança da creatinina e resulta-

dos funcionais e podem ajudar a escolher a melhor

técnica operatória.

Nenhum escore (R.E.N.A.L., P.A.D.U.A. ou C-

-index) mostrou superioridade sobre os outros.


M U L T I D I S C I P L I N A R I D A D E

Introdução

A doença renal crônica (DRC) é consi-derada, atualmente, uma verdadei-ra epidemia em todo o mundo e um

importante problema de saúde pública no Brasil. Constitui um grande risco para pa-cientes com diabetes, hipertensão e doen-ças cardiovasculares, doenças mais preva-lentes na população idosa. A DRC consiste na presença de lesão renal com a conse-quente perda crônica e progressiva da fun-ção renal1. Com o avançar da doença, os rins vão perdendo a capacidade de manter a homeostase do meio interno, até que, na fase mais avançada, o indivíduo deve ser indicado para a diálise ou o transplante, considerado o tratamento de escolha. A National Kidney Foundation (NKF), no do-cumento Kidney Disease Outcomes Quali-ty Initiative (K/DOQI), caracterizou a DRC com base em dois critérios principais2:

Critério 1:Presença de lesão renal por um período

maior ou igual a 3 meses, caracterizada por anormalidades estruturais ou funcionais, com ou sem diminuição da taxa de filtra-ção glomerular (TFG) e manifestada por anormalidades patológicas ou marcadores de lesão, que incluem alterações sanguíne-as, urinárias ou exames de imagem renal.

Exemplo: um paciente com rins policís-ticos, observados na ultrassonografia (exa-me de imagem), mesmo com clearance de creatinina normal (> 90ml/min), tem DRC, pois tem marcador de dano renal (múlti-plos cistos).

Critério 2:Se a TFG for menor que 60 mL/min/1,73

m2, por um período maior ou igual a 3 me-ses, com ou sem a presença de lesão renal documentada.

eGivaldo Fontes riBamarServiço de Nefrologia – Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ >> Serviço de Nefrologia – Hospital Federal de Bonsucesso – Ministério da Saúde

paBlo machado BorelaServiço de Nefrologia – Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ

Uso de drogas na Doença Renal Crônica: o que é de interesse do urologista



Exemplo: um paciente com hipertensão arterial, com clearance de 50ml/min/1,73m2, mesmo sem hematúria ou proteinúria, tem DRC, pois a TFG está < 60ml/min/1,73m2).

Para ser considerado portador de DRC, o pacien-te deve ter um ou ambos os critérios citados. Em pacientes idosos, esta definição deve ser vista com mais cuidado, pois o próprio envelhecimento pode causar arterioloesclerose renal e redução fisiológica dos fluxos renais e da TFG. Um paciente de 70 anos, por exemplo, com creatinina 1,0mg%, tem TFG (CKD-EPI) de 76ml/min. Essa TFG reduzida se deve à progressão própria da faixa etária e não a uma possível nefropatia crônica. Após os 40 anos, ocor-re uma perda fisiológica, em média, de aproxima-damente 1ml/min/ano da filtração glomerular. Tal observação é fundamental, pois esses casos estão muito presentes no meio urológico e são bastante sensíveis à agudizações da doença, a complicações clínicas e a atrasos na recuperação, ao serem sub-metidos a procedimentos cirúrgicos ou expostos a medicações potencialmente nefrotóxicas.

Com base nesses critérios, a DRC foi classifica-da em 5 estágios, conforme a TFG, com objetivo de uniformizar a conduta e facilitar o entendimento e a condução dos pacientes com nefropatia crônica, nos seus vários estágios (TABELA 1).

Epidemiologia da DRCA DRC tem uma enorme prevalência em pacien-

tes com diabetes e hipertensão arterial, doenças crescentes, que comumente evoluem com algu-ma forma de nefropatia. As causas mais comuns de DRC em todo o mundo são o diabetes mellitus (DM), a hipertensão arterial (HAS) e as glomerulo-nefrites (GNC). No Brasil, dados oficiais da Socieda-de Brasileira de Nefrologia revelam que hipertensão é a causa mais comum de DRC na fase dialítica. Os pacientes diabéticos, idosos e os familiares de pa-cientes com DRC prévia têm risco aumentado de desenvolver a DRC.

Na maioria dos casos, a doença renal tem evolu-ção progressiva, insidiosa e assintomática, até que a TFG caia a valores baixos, como 30 ml/min/1,73m2, sendo necessária especial atenção na condução desses pacientes, pelo alto risco de agudização e complicações. Esses pacientes merecem muito cuidado na prescrição de drogas, especialmente anti-inflamatórios não hormonais (AINH), contras-tes radiológicos, antibióticos nefrotóxicos, entre outras, assim como na realização de procedimentos invasivos, como cirurgias, em que há grande risco de piora funcional e ocorrência de distúrbios me-tabólicos, dificultando enormemente o tratamento.

Como avaliar a função renal na práticaEm qualquer paciente que será submetido a pro-

cedimento cirúrgico ou uso crônico de medicamen-tos, recomenda-se uma detalhada avaliação da fun-ção renal. Historicamente, a medida mais utilizada da filtração glomerular é a depuração ou clearance de creatinina na urina de 24 horas. O clearance de creatinina não é uma medida ideal, pois a creatini-na, além de filtrada, sofre secreção nos túbulos re-nais. Apesar disso, é muito utilizado, devendo ser recomendado, especialmente nas situações em que as fórmulas de estimativa da TFG são menos preci-sas, tais como4:

- extremos da idade e do tamanho corporal;- estado nutricional ruim;

TABELA 1 Estágios da doença re-nal crônica3, 4.

Estágio TFG (ml/min/1,73m2)

1 ≥ 90 (com um marcador de dano renal

presente)

2 60-89

3A 45-59

3B 30-44

4 15-29

5 <15 (fase dialítica)


IMPLICAÇÕES DO GADOLÍNIO NO SISTEMA URINÁRIOCARLOS MARTINS CARNEIRO DE ARAÚJO JÚNIOR LEONARDO KAYAT BITTENCOURTMULTIDISCIPLINARIDADE

- pacientes obesos;- doenças musculoesqueléticas;- pacientes com paraplegia ou quadriplegia;- piora aguda da função renal;- ajuste de doses de medicamentos.

Muitos pacientes urológicos, especialmente os idosos, enquadram-se bem nesse perfil, fazendo da urina de 24h um método importante e seguro para avaliar a função renal. Além da urina de 24h, várias fórmulas que estimam a TFG têm sido uti-lizadas com grande frequência e precisão. Essas fórmulas utilizam dados demográficos e clínicos e as mais utilizadas atualmente são:

a- COCKROFT-GAULT (CG)*: Publicada em 1976, usa a creatinina, o peso e a

idade como variáveis5. É a mais tradicional, fácil, rápida e pode ser obtida por cálculos manuais e em aplicativos.

* no sexo feminino, multiplicar o resultado fi-nal por 0,85 (devido à menor massa muscular da mulher)

b- MDRD (Modification of Diet in Renal Di-sease):

Publicada em 1999, é usada com maior acurá-cia em pacientes com TFG <60ml/min/1.73m2 5. Quando a TFG >60ml/min, a precisão é menor. Os cálculos geralmente são automáticos, gerados em calculadoras ou aplicativos, devido à complexida-de da fórmula.

c- CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epide-miology Collaboration):

Foi publicada em 2009, usa as mesmas va-riáveis da MDRD, é mais precisa, especialmente em pacientes com TFG >60ml/min/1.73m2 5. Os cálculos são feitos geralmente em calculadoras ou aplicativos, devido à complexidade da fórmu-la. Atualmente é uma das fórmulas mais utilizadas pelos nefrologistas.

Todas essas fórmulas podem ser recomen-dadas para avaliação da função renal, propiciando uma excelente correlação com a verdadeira TFG, com rápida obtenção do resultado, importante para o estabelecimento de cuidados nos procedi-mentos ou medicamentos a serem utilizados.

Manuseio de medicamentos e procedimen-tos urológicos em pacientes com DRCht-tp://g1.globo.com/concursos-e-emprego/noticia/2014/07/marinha-abre-concurso-pa-ra-59-vagas-de-nivel-superior.html

A utilização de medicamentos em pacientes com DRC é um problema complexo, difícil, e exi-ge muita atenção na escolha da droga, nas doses e no tempo de uso. Essa dificuldade é determinada pela menor função renal, alterações metabólicas, retenção de sal e água e por distúrbios tais como acidemia e hipercalemia, que causam maiores ris-cos para o paciente. A anemia pela deficiência de eritropoetina também está presente na maioria dos casos mais avançados. Além disso, pacientes com DRC são particularmente propensos a desenvol-ver hiponatremia aguda, às vezes severa, seja por absorção de soluções isotônicas, reposição de so-luções hipotônicas na veia e por secreção inapro-priada do ADH, fenômenos possíveis em cirurgias, especialmente nos idosos ou com DRC prévia. A escolha de medicamentos deve ser criteriosa, de-vendo-se considerar a biodisponibilidade, distri-buição e a via de eliminação.

Os pacientes com DRC habitualmente têm co-morbidades e complicações que levam à necessi-dade de várias classes de medicamentos. Desta for-ma, é fundamental identificar a presença da DRC,

TFG (ml/min) = (140 – idade) x peso / (72 x creatinina sérica)

TFG (mL/min/1,73 m2) = 186 x (creatinina sérica) - 1,154 x

(Idade) - 0,203 x (0,742 se mulher) x (1,212, se de origem

africana, considerado como raça negra em outras localidades)


IMPLICAÇÕES DO GADOLÍNIO NO SISTEMA URINÁRIOCARLOS MARTINS CARNEIRO DE ARAÚJO JÚNIOR LEONARDO KAYAT BITTENCOURT MULTIDISCIPLINARIDADE

a causa e a medida da função renal, para, assim, avaliar a melhor opção, a menos tóxica e as doses a serem prescritas. Esses cuidados visam minimizar os efeitos adversos sistêmicos e a nefrotoxicidade, que causam muita dificuldade no manejo clínico ou cirúrgico do paciente. É comum na prática mé-dica o uso de medicamentos, de quaisquer classes, sem essa observância, o que leva a frequentes ia-trogenias, que poderiam ser evitadas.

Classes de drogas potencialmenteusadas na Urologia

Anti-inflamatórios (AINH)Os AINH promovem inibição das prostaglandinas

e interferem com a hemodinâmica renal, podendo causar redução da filtração glomerular. Embora sejam bem tolerados, são comumente associados a efeitos tóxicos, às vezes significativos. Nenhum dos AINH é totalmente seguro para pacientes com DRC. Os prin-cipais efeitos tóxicos ocorrem no trato gastrointesti-nal, fígado, rins, além da redução da adesividade pla-quetária, predispondo a sangramentos, importantes

em pacientes urológicos submetidos a procedimentos cirúrgicos que demandam uma boa hemostasia.

Os AINH devem ser evitados quando houver dé-ficit da função renal e, em pacientes idosos, que têm uma autoregulação renal limitada pela idade, o risco de toxicidade é maior. Em casos especiais, quando a prescrição for fundamental, avalia-se o risco vs be-nefício, devendo-se usar pelo menor tempo possível. Essas drogas podem levar à insuficiência renal aguda, geralmente reversível, por interferir na hemodinâmi-ca renal e por reação de hipersensibilidade, causando nefrite tubulointersticial aguda, às vezes com neces-sidade de diálise. O uso crônico de alguns AINH pode causar síndrome nefrótica, principalmente por lesão mínima, nefrite tubulointersticial crônica e necrose de papila renal.

Em pacientes submetidos à nefrectomia unila-teral, os AINH podem ser usados, mas com cautela, pois podem levar à redução da TFG e causar insufi-ciência renal aguda, especialmente em cursos mais longos. Uma vez documentada a DRC, com redução da TFG, recomenda-se evitar esta classe de drogas ou utilizá-la com extremo cuidado (TABELA 2).

TABELA 2 Ajuste de AINH comumente usados na prática clínica7,8

Nome da droga Dose habitualAjuste para

função renal

Cuidados

especiais

Tramadol50-100mg VO / IV / SC

cada 4-6h

Se TFG < 30ml/min,

50-100mg 12/12h

máx 200mg/ dia

Nunca

exceder 400mg/ dia.

Muito cuidado em idosos.

Cetorolaco 10-20mg VO cada 4-6h

30-60mg IV, cada 6h

máx 120mg/ dia

Contraindicado DRC grave.

Na DRC leve-moderada

10mg cada 6h (max 40mg) ou 15mg

IM/IV, cada 6h (max 60mg)

Usar por no máximo 5 dias.

Não usar na DRC grave ou

em casos de alto risco de

lesão renal por depleção

volêmica

Cetoprofeno50-75mg

3-4 x dia

Não usar na DRC grave

TFG < 25ml/min,

max 150mg/ dia

Alto risco de lesão renal

Quando a TFG for reduzida,

avaliar risco x beneficio

Diclofenaco50mg

2-3x dia

Não usar na DRC pelo alto risco de

piora renal

Não recomendado em

pacientes com disfunção

renal



DiuréticosO uso de diuréticos deve ser cuidadoso, embo-

ra sejam drogas bastante úteis, particularmente os tiazídicos, muito utilizados na litíase urinária. Os diuréticos de alça, como a furosemida, podem causar depleção de volume, além de hipocalemia, hipercalciúria, hipernatremia e alcalose metabóli-ca; os tiazídicos, como a hidroclorotiazida e a clor-talidona, também podem causar hipovolemia, além de hipocalemia, hipercalcemia e hiponatremia, especialmente nos idosos, por estimular e poten-cializar a ação do ADH, com maior reabsorção de água. Ambos, uma vez que causam maior diurese, podem levar à acentuada depleção de volume e provocar piora funcional renal. Em paciente com litíase renal recorrente, por hipercalciúria, os tiazí-dicos são indicados e causam redução da excre-ção de cálcio urinário, minimizando a formação de cálculos. Os diuréticos de alça, como a furosemida, são contraindicados em pacientes com cálculos de cálcio por aumentarem a calciúria.

AntibióticosEm geral, os antibióticos são bem tolerados em

pacientes com DRC, mas alguns têm efeitos poten-cialmente nefrotóxicos, como os aminoglicosídeos, que podem levar à necrose tubular aguda. Outros antibióticos, como as penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, sulfas e a nitrofurantoína, são seguros, embora haja restrições por potenciais efeitos ne-frotóxicos (TABELA 3). Quando o paciente já tem DRC estabelecida ou avançada, em programa de diálise, a prescrição destas drogas é especialmente difícil, devendo ser cuidadosa, com a correção de doses, de acordo com a gravidade da doença.

ContrastesExames com contraste iodado são de risco para

provocar ou agudizar a DRC prévia, especialmen-te em pacientes idosos, diabéticos, desidratados e aqueles com mieloma múltiplo. Esses casos de-vem ser avaliados individualmente e, caso seja es-sencial a execução do exame, deve-se preparar o paciente e esclarecer os riscos. A hidratação oral, com solução salina ou ringer, além do uso de N-

-acetilcisteína, podem minimizar a piora da função renal, sendo recomendados.

A ressonância nuclear magnética deve ser avalia-da com cuidado nos pacientes com DRC, especial-mente naqueles com doença avançada. O contraste da RNM, gadolínio, pode levar, em alguns casos, a uma doença denominada fibrose sistêmica nefrogê-nica, especialmente quando a TFG for <15ml/min e em pacientes em diálise, devendo ser evitado. Não há consenso no uso de gadolínio para pacientes com TFG entre 30-60ml/min, devendo ser avaliado o risco/benefício do exame sem contraste. Em pacien-tes com TFG <30ml/min o risco é alto, devendo ser debatido com o paciente sobre os riscos8.

Hidratação venosaA hidratação venosa em cirurgias de pacientes

com DRC deve ser feita respeitando-se a condição cardiovascular de cada indivíduo. Em geral, se a diurese é normal, apesar da DRC, não há restrição de volume. Quando o paciente é dependente de di-álise ou com baixa diurese, a hidratação deve ser cuidadosa, para minimizar o risco de hipervolemia e edema agudo de pulmão.

O uso de solução salina ou soluções balancea-das, como ringer, podem preservar a perfusão de órgãos nobres, como os rins, evitando a agudiza-ção da DRC. O uso de solução fisiológica a 0,9% em pacientes com DRC avançada pode piorar a acidemia e aumentar a concentração de potás-sio6. Historicamente, a solução de ringer com lactato tem sido evitada em pacientes com DRC avançada, em diálise, por conter potássio. Em re-cente estudo, feito com pacientes com DRC que realizaram transplante renal, observou-se que a reposição de ringer com lactado foi segura e re-lacionada com menor risco de hipercalemia e acidose metabólica que a solução salina6. Ambas as soluções podem ser utilizadas em pacientes com DRC não dialítica, devendo-se ter cuidado-sa monitorização da volemia, eletrólitos e distúr-bios ácido-base. A hipercalemia, frequente tanto no pré como no pós-operatório de pacientes com DRC, deve ser monitorizada e corrigida, visando evitar complicações, como arritmias cardíacas.


IMPLICAÇÕES DO GADOLÍNIO NO SISTEMA URINÁRIOCARLOS MARTINS CARNEIRO DE ARAÚJO JÚNIOR LEONARDO KAYAT BITTENCOURT MULTIDISCIPLINARIDADE

TABELA 3 Antibióticos comumente usados em urologia7,8

Nome Dose habitual Ajuste para

TFG >50 ml/min

Ajuste para

TFG

10-50 ml/min

Ajuste para

TFG

<10 ml/min

Cuidados

especiais

Amoxicilina/

Clavulanato

500-875/ 100-

200mg 2-3xdia

100% 100% 50-75% Hepatotoxicidade

Aumento GGT

Ciprofloxacino 500-750mg

12/12h

12h 12-24h 24h Casos raros de IRA

por hipersensibilidade

Norfloxacino 400mg

12/12h

12h TFG

<30ml/min

24h

TFG

<30ml/min

24h

Alergias

Nitrofurantoína 50-100mg

6/6h

100% Evitar Evitar Hepatotoxicidade,

Neurotoxicidade

Cefalotina 500-2000mg

6/6h

6h 12h 12-24h Alergia e baixo

potencial nefrotóxico

Amicacina 5-7,5mg/Kg

Cada 8-12h

8-12h TFG

40-60 - 12h

20-40 - 24h

48h

Ototoxicidade e alto

risco nefrotoxicidade

Ceftriaxona 1-2g

12 - 24h

24h 24h 24h Na DRC ou hepática

dose máxima 2g/ dia

Cefuroxima 250-500mg VO

12/12h

500-750mg IV / 8h

100% 100% 15mg/Kg

24h

Alergia e baixo

potencial nefrotóxico

SMX / TMP 400-800 / 80-

160mg 12/12h VO

8-20 mg / Kg -

TMP IV 6-12 horas

12h TFG

15-30ml/min

cada 24h

TFG

<15ml/min

Cada 48h

Alergias, IRA,

toxicidade medular

Fosfomicina 3g VO dose única

3g cada 2-3 dias,

3 doses (ITU

complicada)

3g cada 3 dias 21

dias (prostatite)

100% 100% 100% Atenção a reações

alérgicas

Soluções alcalinizantes O citrato de potássio é bastante utilizado

na prática nefrourológica para o tratamento de li-tíase renal de qualquer etiologia. Esta droga au-menta a concentração de citrato na urina, um ini-

bidor da litogênese, além de ser metabolizada em bicarbonato, aumentando o pH urinário, desejável em pacientes com litíase por ácido úrico, por me-lhorar a solubilidade do urato. Em pacientes com DRC, a reposição de citrato de potássio deve ser



1. Romão Jr JE. – Doença Renal Crônica: Definição, Epidemiologia e Classificação. J. Bras. Nefrol. Vol XXVI, N. 3 – Supl. 1 – Agosto 2004.

2. K/DOQI - Clinical practice guidelines for chronic kidney disea-se: evaluation, classification and stratification. Am, J, Kidney Dis. 2002; 39: Supl 2: S1-S246.

3. Bastos MG, Kirsztajn GM. Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encami¬nhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em pa-cientes ainda não submetidos à diálise: J. Bras. Nefrol. 2011; 33(1):93-108.

4. Andrew SL, Lesley AI, Gary CC, John PF. Definition and staging of chronic kidney disease in adults. Up To Date; Set 5, 2013.

5. Rule AD. The CKD-EPI Equation for estimating GFR from Serum Creatinine: Renal Improvement or More of the Same? Clin J Am Soc Nephrol 5: 951-953, 2010.

6. Malley CO, Frumento RJ, Hardy MA, et al. A Randomized, Double--Blind Comparison of Lactated Ringer’s Solution and 0.9% NaCl During Renal Transplantation. Anesth Analg. 2005;100:1518 –24.

7. Goldini F. Reajuste de drogas na insuficiência renal. Cap 46. hrms.ms.gov.br/controle.

8. Drug information. uptodate.com/contents/2013-2014.

REFERÊNCIAS

feita com cautela, pelo risco de hipercalemia, princi-palmente em casos avançados da DRC. Está contrain-dicada em pacientes com TFG <0,7ml/Kg/min ou na DRC avançada ou dialítica8.

O bicarbonato de sódio tem sido utilizado para tentar dissolver cálculos de ácido úrico e por aumen-tar o pH urinário, tornando a urina mais alcalina. Pode ser utilizado por via oral, na forma de pó, ou paren-

teral, de acordo com a concentração de bicarbonato sanguíneo. Em geral, não se dispondo da gasometria, pode-se repor cerca de 1mEq/Kg/dia (1mEq = 1ml de NaHCO3 a 8,4%), empiricamente. Em pacientes com DRC, recomenda-se cautela no uso de bicarbonato de sódio, especialmente com hipertensão não controla-da, podendo causar excesso de sal e edema, com pio-ra dos níveis pressóricos, indesejável nestes casos.

UROLOGIA DE CONSULTÓRIO DOR ESCROTAL CRÔNICA (ORQUIALGIA)LAURENCE A. LEVINE MICHAEL P. HOEH


U R O L O G I A D E C O N S U L T Ó R I O

Introdução

Define-se dor testicular crônica ou or-quialgia como uma dor constante ou intermitente nos testículos por três ou

mais meses, que impede significativamente a realização das atividades diárias, levando o paciente a procurar atenção médica1. O diagnóstico e tratamento desses pacientes pode ser extremamente difícil e frustrante, tanto para o médico quanto para o indiví-duo; atualmente não se dispõe de nenhum regime de tratamento eficaz ou protocolo padronizado estabelecido para avaliação. Homens com orquialgia crônica geralmen-te procuram ajuda em vários serviços, na tentativa de encontrar uma causa e tra-tamento para suas queixas, elevando ain-da mais a frustração e a tensão na relação

médico-paciente. Em geral, o diagnóstico estabelecido é o de dor testicular crônica ou orquialgia, mas muitas vezes os epidídimos, canais deferentes e estruturas paratesticu-lares adjacentes também estão envolvidos. Deste modo, o termo mais apropriado para designar esta condição seria o de dor escro-tal crônica (DEC).

Quase todos os urologistas se deparam com pacientes com dores crônicas no es-croto ou testículos. A incidência real da DEC não está bem estabelecida na literatura ten-do em vista os relatos esparsos; entretanto, a dor testicular crônica após vasectomia é ob-servada em 15 a 33% dos homens, e apenas poucos buscam tratamento médico. Estima--se que ao redor de 2,5% de todas as consul-tas urológicas sejam atribuidas a dor escro-tal crônica, gerando custos significativos2.

Laurence a. Levine

Professor de Urologia| Depto. de Urologia | Chicago | Illinois | EUA

MichaeL P. hoeh Residência em Urologia | Depto. de Urologia | Chicago | Illinois | EUA

Dor Escrotal Crônica(Orquialgia)

Palavras-chave: dor escrotal crônica; orquialgia; dor testicular crônica; orquialgia crônica; microdenervação do cordão espermático

UROLOGIA DE CONSULTÓRIO


DOR ESCROTAL CRÔNICA (ORQUIALGIA)LAURENCE A. LEVINE MICHAEL P. HOEH

Apesar de DEC poder ser observada em qualquer idade, a maioria dos pacientes com DEC idiopática estão na faixa dos 30 anos (metade ou final)3. A dor pode ser unilateral ou bilateral, constante ou inter-mitente, espontânea ou exacerbada por atividade física ou por pressão. Ela pode ficar estacionada no escroto ou irradiar para o períneo, virilha, abdo-me inferior ou flanco, ou para a parte posterior das pernas. O exame clínico em geral revela testículos, epidídimos e/ou cordões espermáticos dolorosos, mas na maioria dos homens não se observa nenhuma alteração estrutural evidente e pode não haver qualquer tipo de dor iden-tificável à palpação.

DEC pode impactar signifi-cativamente na qualidade de vida do paciente, levando a li-mitações da vida laborial, social e sexual. Frequentemente ob-servam-se sintomas de depres-são nesses pacientes. Apenas alguns estudos avaliaram os aspectos sexuais da DEC. Um estudo observou que esses pa-cientes apresentavam menos pensamentos sexuais e menor desejo sexual, assim como diminuição da ativida-de sexual (frequência), menor excitação e função orgámica, assim como maior número de episódios de DEC durante e após a atividade sexual4.

O tratamento da DEC frequentemente é difícil e ocupa muito o tempo do urologista. O objetivo do tratamento é o de retornar o paciente às suas atividades habituais sem o uso de analgésicos. Diversos tratamentos estão disponíveis, incluin-do tratamentos clínicos e cirúrgicos com resulta-dos variados, tipicamente descritos em pequenos estudos não controlados. A maioria dos autores concorda que a orquiectomia é o último recurso e que o tratamento deve-se basear em princípios fisiológicos e anatômicos. Deste modo, o conheci-

mento da inervação aferente do conteúdo escrotal é mandatória.

EtiologiaEm até 50% dos pacientes não se consegue

identificar a etiologia da dor. Diversas patologias podem provocar dor escrotal, incluindo infecção, torsão, tumores, obstrução, varicocele, espermato-cele e raramente hidrocele, podendo ocorrer após trauma direto assim como lesão iatrogênica após

vasectomia ou correção de hér-nia inguinal. Gray et al relataram que, ao se identificar uma lesão intraescrotal, por exemplo hidro-cele, espermatocele ou varicoce-le, a cirurgia é a primeira escolha, sendo altamente eficaz5.

Dor referida pode ser resul-tante de cálculo ureteral, hérnia inguinal indireta, aneurismas da aorta ou da ilíaca comum, lom-balgia e pinçamento de nervos devido a fibrose perineural. São causas comuns de DEC a presen-ça de dores oriundas do ureter e quadril, prolapso de disco inter-vertebral e pinçamento de nervos

ilioinguinais ou genitofemurais. DEC pode surgir devido a neuropatia diabética e após a suspensão da imipramina quando usada como agente anti- depressivo. Também foi sugerido que a dor pode ocorrer em pacientes com hiperuricemia.

A síndrome da dor pós-vasetomia tem uma incidência relatada de 0,9% a 54% mas menos de 10% dos pacientes procuram tratamento. Apesar da dor poder surgir imediatamente após a vasec-tomia, o período médio de tempo até o início da dor gira ao redor de 2 anos6. Estudos animais e em humanos mostraram que, após a vasectomia, a pressão dos túbulos epididimários e do deferente proximal aumenta, podendo causar dor. Também foi demonstrado que sinais elétricos que se pro-


A síndrome da dor pós-vasetomia tem uma incidência relatada de 0,9% a 54% mas menos de 10% dos pacientes

procuram tratamento. Apesar da dor poder surgir

imediatamente após a vasectomia, o período médio de tempo até o início da dor

gira ao redor de 2 anos”



pagam caudalmente ao longo do canal deferen-te são interrompidos pela vasectomia e podem causar um padrão de obstruçao funcional. Geral-mente são observados granulomas espermáticos no local da vasectomia, que podem desempenhar algum papel na etiologia da dor. Todos os homens que buscam vasectomia devem ser orientados quanto a possibilidade do surgimento desta dor após o procedimento.

A etiologia da epididimite crônica é incerta, mas pode incluir infecções bacterianas prévias, como prostatites, infecções transmitidas sexual-mente e infecções após cirurgia, trauma, catete-rização ou micção retrógrada.

É importante observar que a DEC pode ser parte da síndrome de dor pélvica crônica/prosta-tite. Até 50% dos homens relatam ter também dor nos testículos7. A disfunção do assoalho pélvico é caracterizada por dissinergia dos músculos do assoalho pélvico, hiperatividade e/ou hipertonici-dade, que podem levar a dor perineal e do conte-údo escrotal. Os pacientes que sofrem desta do-ença também podem se queixar de constipação ou dor ao evacuar, disúria e polaciúria, ejaculação dolorosa ou dor durante a relação sexual. Deve-se considerar no diagnóstico aspectos psiquiátricos assim como ganhos secundários mal intenciona-dos devido a dor (afastamento remunerado).

AvaliaçãoA avaliação da dor escrotal crônica deve in-

cluir o descarte de causas médicas importantes e reversíveis como tumores, torsão intermiten-te, infecção e varicocele. Deve-se ter em mente que a dor escrotal não é sinônimo de patologia escrotal e que outras origens também devem ser avaliadas. A história deve focar o período de iní-cio, duração, gravidade (numa escala de 0 a 10), localização e irradiação da dor. Outros fatores associados incluem cirurgias prévias, trauma e infecção. Deve-se certificar se certas atividades exacerbam ou melhoram a dor, como evacuação, micção, atividade física ou sexual e permanecer muito tempo sentado, que é uma das queixas mais comuns desta população1. Deve-se pes-

quisar cirurgias anteriores envolvendo as áreas lombar, inguinal, escrotal, pélvica ou retroperito-neal. Questões psicossociais podem determinar se existe alguma incapacidade associada a dor, se existe algum ganho secundário devido a dor (dispensa do trabalho, por exemplo) ou se exis-tem sinais de depressão. Pacientes com queixas graves ou nos quais suspeita-se do diagnóstico de depressão devem ser submetidos a avaliação psicológica. O exame físico deve ser focado na genitália. O paciente deve ser examinado em pé e deitado, iniciando-se o exame genital pelo lado indolor ou menos doloroso, caso a dor seja bilate-ral. Deve-se examinar detalhadamente os testícu-los, epidídimos e canais deferentes. Recomenda--se também um exame retal de 360º para avaliar anomalias prostáticas e dor e/ou hipertonicidade da musculatura do assoalho pélvico. Outros exa-mes incluem exame de urina e cultura de esperma e urina, se indicados. Todos os pacientes devem ser submetidos a exame por ultrassom duplex, crucial para a avaliação da dor escrotal8.

Exames como tomografia computadorizada, urografia excretora, estudos retrógrados e mic-cionais (uretrocistrografia) e cistoscopia têm pou-ca utilidade. Entretanto, RMI ou TC da coluna ou quadril devem ser realizados caso existam quei-xas de lombalgia ou dor no quadril associadas.

O bloqueio do cordão espermático é uma fer-ramenta importante para o diagnóstico. O mes-mo é realizado pela injeção de 20 ml de bupi-vacaina a 0,25% sem adrenalina diretamente no cordão espermático, a nível da tuberosidade pú-bica9. Masarani e Cox concluiram que se a dor for realmente testicular e não referida, o bloqueio do cordão ou dos ramos escrotais e espermáti-cos dos nervos genitofemoral e ilioinguinal deve aliviar a dor10. O uso de uma série de bloqueios, inclusive com um de controle utilizando soro fi-siológico para o diagnóstico é razoável, mas con-troverso devido a questões éticas, e pode não diagnosticar casos mal intencionados, com ga-nho secundário. Ainda, podem ser dificultosos, em especial para pacientes que se deslocam de longe para o procedimento.




História e exame físico (incluindo escroto e assoalho pélvico), exame de urina,

ultrassom doppler do escroto

Descartar dor de origem extra-escrotal

Epididimectomia ou reversão da vasectomia (quando se

identificam alterações estruturais)

Dor ativa lombar ou no quadril ou história de trauma

RMI ou TC da coluna ou do quadril

Fisioterapia pélvica

Avaliação e apoio psicológicos

Radiofrequência pulsada,

acupuntura

Continuar o tratamento medicamentoso versus discutir com o paciente sobre a pouca

chance de sucesso com a cirurgia

<50% de melhoria da dor

>50% de melhoria da dor

Tratamento cirúrgico: microdenervação do cordão

espermático

Considerar uma série de bloqueios do cordão a cada duas semanas, 5 injeções

Dor isolada no epidídimo

Bloqueio do cordão espermático

Identificar localização específica da dor: testículo, canal deferente, epidídimo

Tratar doenças como: tumor, torsão, varicocele, hidrocele,

espermatocele, hérnia inguinal, orquiepididimite, etc

Tratamento não-cirúrgicoA figura 1 resume nosso algoritmo de tratamen-

to para os pacientes com dor escrotal crônica. O tratamento da DEC ainda é um dilema terapêuti-co, já que não existem orientações baseadas em evidências e estudos controlados e randomizados que demonstrem a superioridade de algum tipo de tratamento. As recomendações para o diagnóstico e tratamento são baseadas em opiniões de espe-cialistas colhidas em estudos com baixo número de pacientes. Granitsiotis e Kirk sugeriram a abor-dadem por uma equipe multidisciplinar, incluindo um urologista, um especialista em dor e um psicó-

logo para pacientes com falha após medidas con-servadoras ou com sinais de alteração psicológica 11. Ainda, para pacientes com sinais de disfunção do assoalho pélvico, nós recomendamos o enca-minhamento para fisioterapeuta especializado em assoalho pélvico, utilizando técnicas de biofeed-back, testes manuais musculares, massagem do assoalho pélvico, tratamento clínico da consti-pação, técnicas de relaxamento, e/ou desenvolvi-mento de um programa domiciliar de exercícios individualizado.

O tratamento deve ser iniciado com abordagens simples não invasivas e não-tóxicas incluindo anti-

FIGURA 1 Algoritmo de tratamento para o paciente com dor escrotal crônica



-inflamatórios não-esteróides, elevação do escro-to e/ou suporte atlético, repouso e antibióticos, em especial se houverem evidências de infecção. Recomenda-se o uso de doxiciclina e quinolonas para tratamento empírico, pois têm alta penetra-ção nessas estruturas e por poderem ser adminis-trados por até quatro semanas se indicado. Esses antibióticos também podem auxiliar devido a seus efeitos anti-inflamatórios. Masarani e Cox con-cluiram que os antibióticos não são eficazes para diminuir a gravidade da orquialgia crônica não in-fecciosa e seu uso repetido pode levar a resistên-cia12. Quercetin é um agente fitoterápico utilizado por homens com síndrome da dor pélvica crônica mas somente foi estudado em um pequeno estudo controlado com placebo, mostrando benefício em mais de 60% dos homens12. Outros agentes orais incluem antidepressivos, como amitriptilina 10 a 25 mg ao deitar ou nortriptilina 10 a 150 mg ao dia, que inibem a liberação de noradrenalina em neurônios de primeira e segunda ordem, ou anti-convulsivantes, como gabapentina e pregabalina. Estas drogas atuam como moduladores dos canais de cálcio no sistema nervoso central, reduzindo a dor neuropática. Efeitos colaterais comuns in-cluem tontura, sonolência e boca seca.

Silclair et al propuseram uma abordagem multi-disciplinar para o tratamento da orquialgia crônica, incluindo um psicólogo, um anestesista, um fisio-terapeuta e um terapeuta ocupacional, e relataram uma melhora superior a 50% dos sintomas em 62% dos homens com orquialgia crônica tratados com até 1800 mg de gabapentina ao dia e 67% tratados com até 150 mg de nortriptilina ao dia; entretanto, homens com dor testicular pós-vasectomia apre-sentaram pouco benefício, com média de melho-ra sintomática de apenas 7,5% com qualquer uma das medicações13. Os autores concluiram que estas drogas neuromoduladoras devem ser consideradas para o tratamento da orquialgia crônica idiopática antes de se recomendar cirurgia. Não está claro se os pacientes que melhoram apresentam recidiva da dor quando a medicação oral é interrompida.

Bloqueios nervosos únicos ou múltiplos, com ou sem esteróides, também foram utilizados como

forma de tratamento, na tentativa de bloquear o ciclo da dor. Estudos demonstraram que os blo-queios do cordão espermático com anestésico local e corticoide podem melhorar os sintomas a curto prazo e ocasionalmente a longo prazo, e podem ser repetidos em intervalos variados14. Em nossa experiência, esta abordagem não é eficaz quando a duração da dor crônica excede 6 meses. Outros bloqueios foram recomendados, incluindo injeções transretais de anestésico local e esterói-des na região do plexo pélvico. Pequenos estudos não controlados utilizando estimulação elétrica transcutânea foram propostos. O princípio é o de que a estimulação elétrica transcutânea pode libe-rar endorfinas no corno dorsal da medula espinhal, que podem ser responsáveis pelo fechamento do espaço entre o nervo periférico e a medula espinal, resultando na melhoria da dor.

Tratamentos a longo prazo com analgésicos (isto é, narcóticos) limitam-se a redução dos sintomas da dor e não no tratamento da doença de base, e deste modo devem ser considerados apenas quando todos os tratamentos falharem. O uso crônico de opiódes também foi associado ao hipogonadismo15. Radio-frequência pulsada do cordão espermático foi pro-posta recentemente para o tratamento da orquialgia crônica em pequenos estudos não-controlados16. Esta abordagem parece especialmente eficaz quan-do há melhoria temporária local com o bloqueio do cordão. A radiofrequência pulsada atinge seletiva-mente os neurônios cujos axônios são compostos de fibras de diâmetro pequeno A delta e C envolvidas na nocicepção.

Tratamento CirúrgicoNão existem estudos randomizados controla-

dos que orientem a decisão por cirurgia e a litera-tura disponível refere-se a relatos de casos. Deste modo, a dificuldade inerente em se comparar estes estudos soma-se a variabilidade dos resultados de qualquer uma das técnicas cirúrgicas descritas e na definição de resultado satisfatório.

Recomenda-se epididimectomia quando a dor localiza-se apenas no epidídimo. As taxas de su-cesso variam de 22 a 92% e os fatores preditivos




de sucesso incluem a presença de epididimo dolo-roso pálpável e de lesões císticas dolorosas isoladas no epidídimo. Os fatores preditivos de mal resul-tado incluem a presença de inflamação crônica do epidídimo sem achados estruturais no exame físico ou ultrassonográfico, e dor em estruturas adjacen-tes, incluindo testículos e cordões17.

Para homens com sídrome de dor pós-va-sectomia, a reversão da vasectomia foi realizada como um procedimento aberto ou com vasovasos-tomia. A reversão de vasecomia para o tratamento de síndrome de dor pós-vasectomia foi associada a alívio total de 50 a 69% da dor e de até 100% de me-lhora da dor. Entretanto, atualmente, apenas pou-cos estudos de tamanho pequeno foram publicados que apoiam esta abordagem18. As vantagens deste tratamento incluem o potencial de resolução da dor e preservação de todas as estruturas intraescrotais. Entretanto, claramente ele reverte o objetivo da va-sectomia, é custoso e pode não ter cobertura pelos seguros-saúde.

Microdenervação do cordão espermáticoA microdenervação do cordão espermático

(MDCE) após bloqueio satisfatório do cordão esper-mático apresentou resultados promissores, como alívio completo da dor em 71 a 100% dos pacien-tes19. A principal vantagem da MDCE é a preserva-ção do testículo por motivos psicólogicos e fisioló-gicos. O objetivo da cirurgia é a de seccionar todas as estruturas que podem carregar fibras neurológi-cas e preservar as artérias (testicular, cremastérica, deferencial), vasos linfáticos (reduzindo a chance de hidrocele) e os canais deferentes, prevenindo a obstrução e preservando a fertilidade, caso já não tenha sido seccionado. O principal critério para se-leção deste procedimento é uma resposta positiva mesmo que temporária do bloqueio do cordão es-permático20. Nosso centro recentemente demons-trou uma forte correlação entre uma resposta po-sitiva do bloqueio do cordão espermático (definida como a redução temporária de mais de 50% da dor) e o alívio definitivo da dor após MDCE21. A revisão dos estudos publicados sobre MDCE indica que es-pera-se uma resolução completa da dor em aproxi-

madamente 80% dos pacientes selecionados pelos critérios especificados acima, melhora da dor em 10 a 15%, aproximadamente 5% não apresentam melhora e raramente a dor pode piorar. As taxas de sucesso podem variar de acordo com o cirurgião, e o consentimento informado é essencial, já que a dor pode persistir e raramente piorar.

Foram relatadas pequenas variações técnicas mas em essência seguem o procedimento descrito em detalhes na literatura22,23. Todas as estruturas do cordão, exceto as artérias e linfáticos são seccio-nadas com eletrocautério ou por ligaduras de seda 4-0. Caso o deferente não tenha sido previamente seccionado, deve-se remover aproximadamente 2 cm da fáscia perivasal, já que esta é ricamente inervada. Caso o paciente já tenha sido submeti-do a vasectomia, o cordão e sua fáscia devem ser novamente seccionados. Todas as veias do cordão espermático devem ser ligadas. Os linfáticos são ti-picamente encontrados no compartimento central do cordão espermático, e a maioria deve ser pre-servada para reduzir as chances de hidrocele pós--operatória. Não se observou hipertensão venosa, presumindo-se que a drenagem passa a ocorrer através das veias escrotais. Entretanto, na tentativa de reduzir o risco de inchaço escrotal prolongado e significativo, este procedimento não deve ser re-alizado em ambos os lados ao mesmo tempo. Ao final do procedimento, as estruturas remanescentes incluem 1 a 5 artérias do cordão espermático, diver-sos linfáticos, e o cordão deferente, caso não tenha sido previamente seccionado (figura 2).

O perfil de efeitos colaterais indica excelente tolerabilidade a este procedimento, não se rela-tando casos de hipogonadismo de novo. Em al-guns casos de atrofia testicular descrita, também foi relatada melhora completa da dor, e a satisfação do paciente não foi comprometida, tendo em vis-ta a resolução completa da dor. Raramente foram descritas hidroceles e as mesmas podem melhorar com o tempo. Tendo em vista a secção de fibras cremastéricas e de nervos do cordão espermático, o reflexo cremastérico pode desaparecer e os testí-culos podem permanecer baixos, o que raramente leva a queixas dos pacientes.



A MDCE pode ser utilizada mesmo em pacien-tes com história de cirurgia anterior inguinal e/ou escrotal. Em um relato, 31 homens com histó-ria de epididimectomia prévia, varicocelectomia, vasovasostomia e herniorrafia que falharam no tratamento da DEC apresentaram uma resposta superior a 50% ao bloqueio do cordão espermático e subsequentemente foram submetidos a MDCE e 50% apresentaram melhoria completa e duradoura da dor, num seguimento médio de 11 meses24. Ain-da, a técnica assistida por robô também foi pro-posta com resultados semelhantes.

Para aqueles homens que não se beneficiaram da MDCE, diversas explicações foram propostas, incluindo sensibilização central prévia, perma-nência de nervos sensitivos intactos, papel im-portante de uma fonte pudenda ou posterior para estímulo da dor e possibilidade de ganho secun-dário mal intencionado.

Conforme este revisão de literature determi-nou, existe um número consistente de pacientes que acabam sendo submetidos a orquiectomia após falha de tratamento médico ou cirúrgico. Entretanto, mesmo as taxas de sucesso relatadas

com a orquiectomia não são encorajadoras, ao re-dor de 20 a 70%.

ConclusãoConforme as pesquisas neste campo progre-

direm, mais opções elegantes e satisfatórios de tratamento surgirão. Existem evidências cres-centes de que fatores psicológicos desempenham um importante papel na dor genital quando não se detecta causa orgânica, sendo as caracterís-ticas mais importantes a somatização, depressão maior, ansiedade e disfunção sexual.

Estudos controlados multicêntricos em larga es-cala serão essenciais para a determinação de novos tratamentos, especialmente para opções não cirúr-gicas. Por enquanto, a dor crônica escrotal é frus-tante tanto para o paciente quanto para o médico. É necessária uma avaliação estruturada, e para tanto propusemos um algoritmo (figura 1). A abordagem multidisciplinar, incluindo psicólogo e fisioterapeu-ta do assoalho pélvico pode ser benéfica antes de se optar por cirurgia. Deve-se realizar uma avalia-ção transretal cuidadosa do assoalho pélvico para descartar disfunção do mesmo. Caso se opte por ci-rurgia, deve-se realizar a epididimectomia naqueles homens com dor isolada do epidídimo e com uma alteração estrutural palpável ou identificável no ul-trassom. Caso a dor seja mais difusa e envolva uma ou mais estruturas do escroto, a preservação do testículo é possível através da microdenervação do cordão espermático. Na maioria dos casos, não se encontra nenhuma patologia identificável e a MDCE parece apresentar a maior taxa de sucesso cirúrgico em relação a melhoria duradoura da dor, satisfação do paciente e capacidade de retorno as atividades diárias sem o uso de medicação.

AbreviaçõesDEC = dor escrotal crônica SDPC = síndrome da dor pélvica crônicaMDCE = microdenervação do cordão espermático

FIGURA 2 Após a dissecção ser completada, restam apenas o canal deferente,

as artérias e os linfáticos.




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REFERÊNCIAS


T É C N I C A S C I R Ú R G I C A S

O riginalmente descritos há mais 100 anos, os slings ganharam popularida-de nas últimas décadas como método

de tratamento da incontinência urinária de esforço feminina (IUE). Tal fato foi motiva-do por vários fatores, como o entendimento da presença de algum grau de deficiência esfincteriana intrínseca, independente da presença ou não de hipermobilidade uretral, baixo índice de sucesso, a longo prazo, da colporrafia anterior e das suspensões com agulha, além de uma significativa redução de morbidade, quando comparados com as colpossuspensões retropúbicas, principal-mente depois da introdução dos slings de uretra média1.

Ao contrário das uretropexias abdomi-nais, o objetivo dos slings é não somente fornecer um suporte para a junção vesicou-retral, mas também, em alguns casos, criar algum grau de coaptação e compressão ure-

tral. Acredita-se que, ao nível da uretra mé-dia, os slings ofereçam uma diminuição da mobilidade uretral, produzindo um anteparo dinâmico nos momentos de esforço2.

Tradicionalmente, um sling suburetral era recomendado para pacientes com in-continência urinária secundária a insufici-ência uretral intrínseca (incontinência tipo III), definida como falha do esfíncter ure-tral em reter urina, independente da posi-ção do colo vesical. Classicamente, essas pacientes se apresentam com IUE severa, uretra pouco móvel, com baixa pressão de perda aos esforços ou baixa pressão de fe-chamento uretral na avaliação funcional do mecanismo vesicoesfincteriano. Recente-mente, entretanto, os slings tiveram a sua indicação ampliada para todos os tipos de IUE, especialmente após a introdução do conceito de slings sintéticos sem tensão3.

O primeiro sling suburetral foi descrito no início do século passado (1907), tendo sido utilizado o músculo grácil. Modifica-

Introdução

Júlio resplande

Fellow Department of Urology University of California San Francisco | USASetor de Urologia Feminina e Uro-Neurologia Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo Goiânia | GO TiSBU

Sling Pubovaginal na Incontinência Urinária Feminina



ções subsequentes da técnica foram descritas, como a utilização de flap do músculo piramidal e plicatura de estruturas musculares periuretrais4. Em 1933, Price descreveu o uso da fáscia lata, entretanto, a origem do sling pubovaginal con-temporâneo foi relatada por Aldridge, em 1942. Ele utilizava dois segmentos de fáscia do reto abdominal, que eram dissecados e direciona-dos inferior e posteriormente à sínfise púbica e, através de uma incisão vaginal, suturados na li-nha média suburetral. Por apresentar resultados satisfatórios, essa técnica foi bastante utilizada durante anos5.

Entretanto, a era de desenvolvimento dos slings coincidiu com o surgimento e a popula-rização das técnicas de suspensão de colo vesi-cal com fixação retropúbica, como as cirurgias de Marshall e Burch, que se tornaram a primeira escolha de tratamento de incontinência urinária de esforço durante décadas. Embora apresentas-sem resultados satisfatórios em termos de conti-nência, essas técnicas proporcionavam morbida-de elevada devido à abordagem abdominal e os consequentes longos períodos de hospitalização e convalescença1.

Com o objetivo de aumentar a eficácia e di-minuir a morbidade do tratamento cirúrgico da IUE, McGuire e Lytton, em 1978, reavivaram o conceito da utilização dos slings ao descreverem uma via combinada abdominovaginal, com reti-rada de um segmento de 1 x 12 cm da aponeuro-se do reto abdominal, que era seccionado apenas de um lado e tinha a parte livre transposta infe-riormente, sob a junção vesicouretral, por meio de um túnel criado por via vaginal e suturado ao nível do reto abdominal contralateral. A tensão era ajustada com medida da pressão uretral e a bexiga drenada por meio de cistostomia. Com essa técnica foram descritos índices de 80% de sucesso em mulheres com IUE tipo III6.

A modificação subsequente foi a retirada completa de uma faixa de aponeurose, sua co-

locação ao nível do colo vesical por via vaginal e fixação direta na aponeurose do reto abdomi-nal, com suturas colocadas nas extremidades do sling, à semelhança do que se faz até hoje, com pequenas variações. Com essa técnica, Blaivas e outros autores descreveram mais de 90% de su-cesso. Para diminuir a morbidade do acesso su-prapúbico, foi proposta a utilização de segmento de fáscia lata, com índice de sucesso semelhante ao uso da aponeurose do reto abdominal7,8.

De uma maneira geral, os estudos com sling pubovaginal relatam taxas de continência ao re-dor de 80% e melhora em torno de 90%, com pe-quena diminuição ao longo do tempo. Os índices de cura a longo prazo, em 247 mulheres segui-das, por mais de 10 anos, se revelaram bastan-te satisfatórios, atingindo taxas de cura de 91% em pacientes com IUE tipo 2 e 84% em pacien-tes tipo 3, com melhora significativa da urgência miccional em 74% e índice de satisfação global de 94%9.

O sling pubovaginal tradicional, portanto, en-volve a colocação do tecido escolhido ao nível do colo vesical, longo segmento de faixa de aponeu-rose e fixação no reto abdominal. Algumas modi-ficações, entretanto, foram sendo descritas com o tempo, como a utilização de segmentos menos extensos (patch-like slings), que são colocados por via vaginal ao nível da uretra proximal e os fios de sutura, nas suas extremidades, são pas-sados para a região suprapúbica e amarrados ao reto abdominal ou entre si. Alguns autores acre-ditam que os “braços” do sling devem penetrar no espaço retropúbico, enquanto outros acham isso desnecessário. Os resultados relatados com uso de segmentos menores são semelhantes aos do sling tradicional3.

Com o intuito de reduzir as limitações de de uso do tecido autólogo para um sling pubovagi-nal, como tecido de má qualidade e morbidade do procedimento adicional para retirada, diferen-tes materiais sintéticos foram descritos e utiliza-


TÉCNICAS CIRÚRGICAS TÉCNICAS CIRÚRGICASSLING PUBOVAGINAL NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININAJÚLIO RESPLANDE

dos ao longo dos anos. Apesar disso, nunca foi provado que estes são melhores que o próprio tecido da paciente, com índices de erosão e in-fecção inaceitáveis em algumas séries10.

Nos anos 90 houve uma mudança no entendi-mento da fisiopatologia da IUE, com o surgimento da teoria integral de Petros e Ulmsten. Esse mode-lo teórico objetivava explicar, de forma integrada, os mecanismos fisiopatológicos envolvidos não somente na gênese da incontinência urinária aos esforços, mas também no surgimento de sintomas como a urgência, polaciúria, noctúria, e alterações do esvaziamento vesical e intestinal. Segundo essa teoria, a continência seria mantida ao nível da ure-tra média e não no colo vesical, e a falha dos liga-mentos pubouretrais seria responsável pela perda urinária. Desta forma, a função de um sling seria a de reforçar a ação desses ligamentos, dando su-porte para a uretra média11.

O TVT (tension free vaginal tape) foi desenvol-vido a partir desse postulado teórico. Uma faixa de polipropileno com agulhas nas extremidades substituiu o tecido autólogo até então utilizado. Essa técnica introduziu dois novos conceitos para o mecanismo de cura dos slings: que o mes-mo deve ser colocado no terço médio da uretra e sem nenhuma tensão. Diversos estudos demons-traram que esse tipo de sling proporciona eleva-do índice de cura e melhora, baixa morbidade e eficácia, elevando o sling pubovaginal clássico com aponeurose a um segundo plano12,13.

Para alguns autores, após o advento dos slin-gs de uretra média, o sling pubovaginal deve ser reservado para casos mais complexos de IUE, como aquelas pacientes com uretra fixa com colo vesical aberto, incontinência mista, falha de outros procedimentos prévios ou quando se associa cirurgia para reconstrução uretral. Nessa população foi demonstrado sucesso de 64% com seguimento médio de 16 meses, com redução significativa do uso de protetor para inconti-nência e apenas um caso de retenção, neces-sitando de cateterismo intermitente prolongado. Foi observada, entretanto, taxa de 33% de urgên-cia miccional14.

Alguns estudos compararam o TVT com o sling pubovaginal. Estudo randomizado com se-guimento médio de três anos demonstrou taxas similares de cura objetiva com o pad test de 1 hora (TVT: 76% x sling pubovaginal 72%)15. Um estudo retrospectivo comparou o sling pubova-ginal com o TVT e o transobturatório (TOT) em pacientes com deficiência esfincteriana intrín-seca. Nesse grupo específico de pacientes, após dois anos, as taxas de cura foram de 87,2% para o sling pubovaginal, 86,9% para o TVT e apenas 34,8% para o TOT, com índices de complicação semelhantes. Apesar desse bom resultado pre-coce, as taxas cumulativas de cura em sete anos caíram para 59,1% no pubovaginal e 55% no gru-po TVT16.

Por outro lado, estudo brasileiro demonstrou que, a curto prazo, os resultado foram semelhan-tes, mas após 15 a 19 meses houve decréscimo da taxa de cura subjetiva no grupo submetido a sling pubovaginal, comparado ao TVT (95,1% x 77,7%), com índice de retenção urinária que che-gou a 42,1% nas pacientes submetidas a sling pubovaginal, contra 9,8% no grupo TVT17.

Em termos de complicações, o sangramento é a principal problemática intraoperatória, o qual é na maioria das vezes, controlado com compres-são local ou sutura de algum vaso. A curto prazo, o sling pubovaginal pode apresentar índice de retenção com necessidade de cateterismo que varia de 6 a 47% e urgência miccional com ta-xas de 7 a 20%. A longo prazo, entretanto, são descritos: dificuldade miccional, sintomas de be-xiga hiperativa e falha do procedimento. Em al-gumas circunstâncias, quando se evidencia pro-cesso obstrutivo prolongado, há necessidade de abordagem cirúrgica e secção do sling. Lesões de bexiga e uretra são raras, desde que realizada dissecção apropriada e transposição do sling no espaço retropúbico com segurança5.

Como o sling sintético de uretra média é, hoje em dia, considerado a técnica gold standard no tratamento da IUE, os cirurgiões deixaram de re-alizar os sling pubovaginais de forma rotineira. As novas gerações de urologistas e ginecologis-


INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS-PROSTATECTOMIA RADICAL: TÉCNICA DE IMPLANTE DO ESFÍNCTER URINÁRIO ARTIFICIALMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOSTÉCNICAS CIRÚRGICAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS

tas formados há menos de uma década pratica-mente não tiveram a oportunidade de aprender e realizar com segurança essa técnica. Por este motivo, julgamos conveniente demonstrar como se realiza o procedimento, pois o mesmo pode ser necessário para alguns casos específicos e selecionados, conforme abordado acima, além de ser uma opção atraente e segura para quando não se dispõe dos kits comerciais especialmente desenvolvidos e aprovados pelos órgãos regula-dores para o tratamento da IUE.

Técnica cirúrgica

A via de acesso e a técnica de um sling pu-bovaginal devem ser programadas no pré-ope-ratório. A maioria dos cirurgiões realiza o pro-cedimento por meio de uma incisão combinada abdominal e vaginal, com a maior parte da dis-secção realizada por via vaginal. No tempo ab-dominal se retira um segmento de aponeurose a ser utilizado e, no tempo vaginal, disseca-se a região suburetral onde o sling será colocado. No caso de preferir não realizar uma incisão abdo-minal, pode-se fazer a retirada de um segmento de fáscia lata com incisão de 4 cm ao nível da extremidade distal da coxa, cerca de 8 cm acima da patela, lateralmente ao joelho. Raramente uti-lizamos esta abordagem, sendo a via abdomino-vaginal a de nossa preferência. A seguir, descre-veremos como realizamos o procedimento:

1. A paciente é colocada em posição de lito-tomia, com a coxa não tão fletida, para não atra-palhar o tempo abdominal. Realiza-se antissepsia abdominoperineal convencional, com o cuidado de se realizar antissepsia da cavidade vaginal. Antibiótico profilático é utilizado de acordo com rotina de cada instituição.

2. Sonda vesical de demora (Foley nº 16) é in-troduzida, a bexiga esvaziada e a sonda clampea-da, pois utilizamos bolsa coletora fechada apenas ao final do procedimento.

3. Fixam-se os lábios menores com mo-nonylon 3.0 para melhor exposição vaginal. Ha-

bitualmente, durante a colocação de campos, iso-lamos a região anal, para que não tenha contato com o campo operatório. Uma espátula maleável ou válvula de Breisky é utilizada para a exposição vaginal.

4. Hidrodissecção pode ser utilizada com in-jeção de água destilada abaixo do epitélio vaginal, na parede vaginal anterior até próximo ao colo ve-sical, que deve ser palpado tracionando a sonda uretral e de forma a sentir o balão da sonda. Esta manobra permite ao cirurgião ter uma noção ana-tômica da extensão da uretra da paciente e avaliar até onde deve ir sua dissecção. Raramente utiliza-mos, entretanto, a hidrodissecção.

5. Realiza-se uma incisão vertical na parede vaginal anterior, suburetral, ao nível da uretra pro-ximal. O epitélio vaginal é cuidadosamente disse-cado dos tecidos periuretrais, utilizando-se tesou-ra (Figura 1). A dissecção deve ser lateralmente estendida para a região inferior do ramo púbico, bilateral. Manobra digital pode facilitar essa dis-secção, com o dedo do cirurgião dissecando os tecidos periuretrais até atingir a fáscia endopél-vica, que habitualmente é perfurada, adentrando o espaço retropúbico (Figura 2). Disseca-se o su-ficiente, apenas para acomodar a faixa de aponeu-

FIGURA 1 Incisão em parede anterior vaginal, suburetral



rose, evitando dissecções exageradas. Exceção apenas quando se torna necessária a retirada de telas previamente colocadas ou realização de ure-trólise. Passa-se ao tempo abdominal.

6. Realiza-se uma incisão suprapúbica trans-versa (mini Pfannestiel), cerca de 2 cm acima da sínfise púbica, com extensão de 4-6 cm. O tecido celular subcutâneo é dissecado com bisturi elétri-co, até atingir a aponeurose dos retos abdominais. Expõe-se adequadamente a aponeurose a ser in-cisada e demarca-se visualmente a área a ser reti-rada.

7. Duas incisões paralelas são feitas, retiran-do-se uma faixa de aproximadamente 2 x 6 cm da aponeurose. O tecido é levado para a mesa auxi-liar e qualquer excesso de gordura da aponeuro-se é retirado. Realiza-se uma sutura contínua de mononylon 0 ou prolene 0 em cada extremidade do sling e o mesmo é colocado em recipiente com soro fisiológico (Foto 1).

8. Retorna-se ao tempo abdominal, onde uma agulha de Stamey ou pinça longa de Kelly é direcionada superoinferiormente, um lado de cada vez. Aproveita-se a incisão da aponeurose, que está aberta, e passam-se os fios do sling por

essa abertura (Figura 3). Perfura-se a aponeurose logo acima da sínfise púbica e passam-se os fios para que, ao serem amarrados, não fiquem na linha de sutura do fechamento da aponeurose. Neste momento, deve-se realizar uma cistoscopia, para averiguar eventual lesão ou presença de fios in-travesicais. Repassar a sonda vesical logo após a cistoscopia.

9. Na cavidade vaginal ajusta-se o sling na posição correta, ao nível da uretra proximal. São dados dois pontos de categute 4.0 simples, apenas

FIGURA 2 Dissecção digital após aber-tura com tesoura.

FOTO 1 Segmento de aponeurose já com os fios passados, pronto para ser levado ao campo cirúrgico.

FIGURA 3 Passagem dos fios do sling para incisão abdominal com utilização de

pinça de Kelly longa.


INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS-PROSTATECTOMIA RADICAL: TÉCNICA DE IMPLANTE DO ESFÍNCTER URINÁRIO ARTIFICIALMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOSTÉCNICAS CIRÚRGICAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS

para fixar superficialmente o terço médio do sling ao tecido suburetral (Figura 4). Importante men-cionar que alguns autores, após o surgimento dos conceitos da Teoria integral, passaram a colocar o sling pubovaginal ao nível da uretra média.

10. Coloca-se uma tesoura entre o sling e a uretra e, enquanto o auxiliar mantém esta posição, o cirurgião amarra as extremidades dos fios do sling entre si, tomando sempre o cuidado de man-ter uma distância de dois dedos entre o nó final e a aponeurose dos retos abdominais (Fotos 2 e 3).

11. Retira-se a tesoura após término do nó. O epitélio vaginal é suturado com categute simples 2.0, em pontos contínuos. Deixa-se um tampão vaginal que deverá permanecer por 12 horas. A sonda é conectada ao coletor fechado. Nunca se deixa cistostomia.

12. A incisão da aponeurose é suturada com vicryl 1.0, em pontos contínuos. O tecido celular subcutâneo é aproximado com categute 3.0 e a pele com mononylon 4.0, em sutura intradérmica.

No pós-operatório prescrevemos apenas anal-gesia e sintomáticos. No dia seguinte, retiramos o tampão e a sonda vesical e fazemos teste de

micção. Se a paciente urinar bem, damos alta com sintomáticos e orientamos retorno com sete a dez dias para reavaliação. Na eventualidade rara de a paciente não conseguir urinar, deixamos sonda vesical nº14 por sete dias e tentamos nova micção após este período, sendo tal procedimento eficaz na maioria das pacientes.

Apesar de ter um tempo cirúrgico bem maior que os slings sintéticos de uretra média, esta téc-nica permite tratar a IUE de forma bastante satis-fatória e segura, com índices de sucesso de 80-90% e morbidade plenamente aceitável, devendo permanecer como uma opção terapêutica para casos selecionados deste problema.

FIGURA 4 Ajuste do sling ao nível do colo vesical.

FOTO 2 Sling já posicionado ao nível do colo vesical, durante ajuste sem tensão.

FOTO 3 Fios do sling na incisão abdomi-nal já amarrados entre si, com espaço sufici-

ente para dois dedos do cirurgião.



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REFERÊNCIAS

38 UROLOGIA ESSENCIAL V.5 N.1 JAN l JUN 2015

Brasil silva NetoProfessor Adjunto - Depto Cirurgia | UFRGSChefe do Serviço de Urologia | HCPA

tiago elias rositoServiço de Urologia e Coordenador da Unid. de Urologia Pediátrica e Cirurgia Reconstrutiva | HCPATiSBU

www.urologiaessencial.org.brU R O R E S U M O S

PROPOSTAPoucos estudos caracterizaram desfe-

chos em longo prazo após slings de uretra

média retropubicos e transobturadores

MATERIAIS E MÉTODOS Mulheres completando participação em

um ensaio clínico de equivalência, com 2

anos de seguimento, que não foram sub-

metidas a re-tratamento para incontinên-

cia urinária de esforço, foram convidadas

a participar de uma coorte de 5 anos de

observação. O desfecho primário, suces-

so do tratamento, foi definido como a

ausência de re-tratamento ou de sinto-

mas de incontinência urinária de esforço.

Desfechos secundários incluíram sinto-

mas urinários e qualidade de vida, satis-

fação, função sexual e eventos adversos.

RESULTADOSDas 597 mulheres do ensaio clínico origi-

nal, 404(68%) foram recrutadas para o estu-

do. Cinco anos após o tratamento cirúrgico,

desfechos favoráveis foram 7,9% maiores em

mulheres designadas para o grupo de sling

retropubico comparado ao sling transobtu-

rador (51,3% vs. 43,4%, 95%CI-1,4, 17,2), não

fechando critérios pré-estabelecidos de equi-

valência. Satisfação diminuiu durante 5 anos,

mas permaneceu alta e similar entre os gru-

pos (sling retropubico 79% vs transobturador

85%, p=0,15). Sintomas urinários e qualidade

de vida pioraram com o tempo (p<0,001), e

mulheres com sling retropubico relataram

maior urgência urinária(p=0,001), maior im-

pacto negativo na qualidade de vida(p=0,02)

e pior função sexual(p=0,001). Não houve di-

ferença na proporção de mulheres que tive-

ram ao menos 1 evento adverso (p=0,17). Sete

erosões de tela foram observadas (3 em sling

retropubicos e 4 em slings transobturatorios).

CONCLUSÕESO sucesso do tratamento diminuiui du-

rante 5 anos para os slngs retropubico

e transobturador, não obtendo critério

de equivalência, com discreta vantagem

para o sling retropubico. Contudo, satis-

fação manteve-se alta nos dois braços do

Cinco Anos de SeguimentoLongitudinal após Slings de Uretra Média Retropubicos e

Transobturadores

Kimberly Kenton, Anne M Stoddard, Halina Zyczynski et al.

Journal of Urology , vol 193, 203-210, Jan 2015.

39V.5 N.1 JAN l JUN 2013 UROLOGIA ESSENCIAL


estudo. Mulheres submetidas ao sling transo-

bturador reportaram melhora mais consistente

dos sintomas urinários e de função sexual. Ero-

sões de tela ocorreram em ambos os grupos e

em frequências similares.

COMENTÁRIOCirurgias para incontinência urinária de esforço

com colocação de slings de uretra média são os

procedimentos mais comuns para correção de

incontinência urinária de esforço, com taxas de

sucesso, avaliadas em ensaios clínicos de 1 a 2

anos de duração, porém sem avaliação de suces-

so em períodos mais longos, onde poderia ocor-

rer recidiva tardia dos sintomas. Paralelamente,

as duas técnicas mais utilizadas para colocação,

retropubico ou transobturador, também não fo-

ram avaliadas, na sua equivalência, neste que-

sito. O presente estudo descreve o seguimento

em longo prazo (5 anos) de pacientes oriundas

de ensaio clínico randomizado, que comparou as

duas técnicas de colocação de sling, avaliando

por dados objetivos e subjetivos, a taxa de su-

cesso para correção da incontinência de esforço.

Do ensaio clínico original, foi possível recrutar

para o estudo observacional, 68% das pacien-

tes operadas e que não tiveram necessidade de

retratamento. Analisando os resultados e simi-

larmente aos estudos prévios, com períodos me-

nores de seguimento, a taxa de falha é conside-

ravelmente alta (em torno de 50% nos grupos).

Existe melhora objetiva maior no grupo subme-

tido ao Sling retropubico em números absolutos

com uma diferença de quase 8%, não atingindo

critério de equivalência, apesar do intervalo de

confiança cruzar o 0%, não podendo afirmar-se

categoricamente que há diferença entre os gru-

pos. Outros dados semelhantes ao previamente

publicado, foram a alta taxa de satisfação das

pacientes (83%), apesar do baixo índice de su-

cesso objetivo da cirurgia, com maior freqüência

de satisfação com o procedimento e melhor qua-

lidade de vida no grupo de mulheres submetidas

à técnica transobturatoria. Os resultados deste

estudo mostram que após 5 anos de seguimento,

os desfechos objetivos e subjetivos, bem como

a freqüência de complicações, mantém padrão

semelhante aos estudos com seguimentos me-

nores (1-2 anos).

Desfecho Funcional Superior apósCistectomia Radical e Neobexiga

Ortotópica Ileal com Manejo Restrititvo Intraoperatório de Líquidos: Um Estudo

de Seguimento de um Ensaio Clínico Randomizado

Fiona C Burkhard, Urs E Studer e Patrick Y Wuetrich

Journal of Urology , vol 193, 203-210, Jan 2015.

PROPOSTAInfusão contínua intraoperatória de Noradrenali-

na combinada com hidratação restritiva melhora

a visibilidade do campo cirurgico, e significativa-

mente diminui perda sanguínea intraoperatória e

complicações pós-operatórias em pacientes sub-

metidos à cistectomia radical e derivação uriná-

ria. Nós determinamos se o regime de líquidos

poderia afetar o desfecho funcional (continência

e função erétil) 1 ano após a substituição ileal or-

totópica.

MÉTODOS E MÉTODOSNós analisamos um subgrupo de 93 pacientes que

receberam neobexiga ilela ortotópica. O subgrupo

foi parte de um ensaio clínico randomizado em 167

pacientes inicialmente alocados para administra-

ção contínua de noradrenalina começando com


URO-RESUMO BRASIL SILVA NETO TIAGO ELIAS ROSITO

2µg/kg/h combinado com 1ml/kg/h, inicialmente,

e 3ml/kg/h de cristalóide após a cistectomia (gru-

po noradrenalina/baixo volume – 51 pacientes) ou

infusão cristalóide de 6ml/kg/h através da cirur-

gia. Nós, prospectivamente, avaliamos continên-

cia diurna e noturna, bem como a função erétil

em 1 ano de pós operatórioneste subgrupo de 93

pacientes.

RESULTADOSContinência diurna foi reportada em 44 de 51 pa-

cientes (86%) no grupo noradrenalina/baixo vo-

lume e por 27 de 42 controles (64%) (p=0,016) e

continência noturna foi relatadaem 38 (75%) e 25

(60%), respectivamente (p=0,077). Recuperação da

função erétil foi descrita em 26 de 33 pacientes po-

tentes no pré-operatório (79%) no grupo noradre-

nalina/baixo volume e em 11 de 29 controles (38%)

(p=0,002).

CONCLUSÕESPacientes submetidos à cistectomia radical e ne-

obexiga ortotópica com infusão contínua de no-

radrenalina e restrição de líquidos durante a ci-

rurgia apresentam continência diurna e função

erétil significativamente melhores em 1 ano de

pós-operatório.

COMENTÁRIOElegante estudo realizado, muito bem dese-

nhado, onde os pesquisadores avaliaram pri-

meiramente os desfechos perioperatórios, ran-

domizando pacientes para manejo restritivo

de líquidos vs. o manejo usual com infusão de

cristaloides. Em seu estudo anterior, mostraram

que o manejo restritivo melhorou visibilidade no

campo cirúrgico, diminuiu perda sanguínea e

taxa de complicações pós-operatórias. Após um

ano de seguimento, analisaram os dados funcio-

nais quanto à continência, diurna e noturna e

função erétil, verificando um melhor padrão de

continência em pacientes, de ambos os sexos,

que foram submetidos ao regime de restrição hí-

drica no perioperatorio, bem como, nos pacien-

tes masculinos, a manutenção da função erétil

em uma freqüência maior neste grupo. O racio-

nal desta estratégia é minimizar as perdas con-

seqüentes à vasodilataçao periférica resultante

de qualquer técnica anestésica, melhorando o

campo de visão do cirurgião como consequên-

cia. A técnica de “nerve-sparing surgery” não

foi um fator determinante, visto que 97% dos pa-

cientes tiveram preservação dos nervos, parcial

ou total, independente do grupo alocado, o que

suscita algumas questões importantes, apesar

das limitações metodológicas da ánalise retros-

pectiva do estudo.

UROLOGIA PEDIÁTRICA

Anualmente o Journal of Urology publica um suplemento dedicado a Urologia Pediátrica. No ano de 2014 foi publicado no mês de maio. Estes resumos tem como

objetivo dar um parâmetro amplo do que esta ocorrendo nesta subespecialidade nos dias de hoje, variando de

doenças muito comuns como a hidronefrose antenatal até o tratamento de eventos raros como a agenesia vaginal.

Risk Factors for Febrile Urinary Tract Infec-tion in Infants with Prenatal Hydronephro-sis: Comprehensive Single Center Analysis

Piotr Zareba, Armando J. Lorenzo, Luis H. Braga

OBJETIVOSForam avaliados fatores de risco para infecção do tra-

to urinário em crianças com hidronefrose pré-natal

MATERIAL E MÉTODOSForam identificadas 376 crianças com hidronefro-

se pré-natal em um banco de dados institucional.


BRASIL SILVA NETO TIAGO ELIAS ROSITO URO-RESUMO

A ocorrência de infecção urinária febril nos pri-

meiros 2 anos de vida foi avaliada por revisão de

prontuários. Infecção urinária febril foi definida

como uma cultura positiva de uma amostra de

urina sondados em um paciente com uma febre

de 38.0C ou superior. A regressão logística mul-

tivariada foi utilizada para avaliar sexo, estado

circuncisão, grau hidronefrose, grau de refluxo

vesico-ureteral e profilaxia antibiótica como pre-

ditores do risco de infecção do trato urinário.

RESULTADOSIncluído na análise foram 277 meninos e 99 meni-

nas. Hidronefrose era de alto grau em 128 crianças

(34,0%) e refluxo estava presente em 79 (21,0%).

Profilaxia antibiótica foi prescrita em 60,4% dos

pacientes, preferencialmente para mulheres ver-

sus homens (70,7% vs 56,7%), aqueles com alta

vs baixo grau de hidronefrose (70,3% vs 55,2%) e

aqueles com vs sem refluxo vesico-ureteral (96,2%

vs 50,8%). Na análise multivariada, houve uma as-

sociação entre hidronefrose severa e um maior ris-

co de infecção do trato urinário (OR ajustado 2,40,

IC 95% 1,26-4,56). As meninas (OR ajustado 3,16,

IC 95% 0,98-10,19) e meninos e não circuncidados

(OR ajustado 3,63, IC 95% 1,18-11,22) também es-

tavam em maior risco do que os homens circunci-

dados. A profilaxia antibiótica não foi associado a

um menor risco de infecção do trato urinário (OR

ajustado 0,93, IC 95% 0,45-1,94).

CONCLUSÕESHidronefrose severa, sexo feminino e não circun-

sisados no sexo masculino são fatores de risco

independentes para a infecção urinária febril em

crianças com hidronefrose pré-natal. A profilaxia

antibiótica não reduziu o risco de infecção do trato

urinário no grupo de estudo.

COMENTÁRIOCom a popularização e evolução dos métodos

diagnósticos pré natais uma nova sub área da

urologia se desenvolveu, a Urologia Fetal. A

identificação de hidronefrose dos mais variados

graus no período pré natal se tornou extrema-

mente freqüente e saber identificar os casos

com importância clínica da grande maioria irre-

levante é essensial. Este estudo retrospectivo de

um grande centro de referencia demonstrou as

principais características que o urologista deve

ficar atento a fim de evitar e diagnosticar preco-

cemente no período pós natal as complicações

urológicas infecciosas. Importante notar que

não demonstrou validade para o uso da profila-

xia antibiótica na maioria dos casos.

Mitrofanoff para a Síndrome daBexiga Válvula: Efeito no trato urinário

e da função renal

Thomas King, Robert Coleman, Karan Parashar

Hospital de Birmingham Children, Serviço Nacional de

Saúde Foundation Trust, Birmingham, Reino Unido

OBJETIVOSApesar de o diagnóstico precoce e ablação válvula,

insuficiência renal progressiva se desenvolve em

uma proporção significativa de meninos nascidos

com válvula de uretra posterior. Disfunção vesical

apresenta um papel importante na etiologia desta

deterioração renal. Nós relatamos o resultado do

tratamento da disfunção da vesical com cateteris-

mo intermitente limpo e drenagem durante a noite

através de um apendicovesicostomia pela técnica

de Mitrofanoff avaliando-se as imagens do trato

superior, achados urodinâmicos e função renal.

MATERIAL E MÉTODOSTodos os pacientes foram colocados em um pro-

grama de cateterismo intermitente limpo através

do estoma Mitrofanoff, incluindo 3 ou 4 cateteris-


URO-RESUMO BRASIL SILVA NETO TIAGO ELIAS ROSITO

mos diurnos e drenagem durante a noite com um

cateter de demora. Foram analisadas as tendên-

cias da creatinina sérica, aparência ultra-som re-

nal e dados urodinâmico.

RESULTADOSMitrofanoff foi realizado em 24 pacientes com sín-

drome da bexiga válvula. Seguimento médio foi de

6,2 anos. Hidronefrose, quantificada por medições

do diâmetro ântero-posterior combinados da pel-

ve renal, demonstrou uma melhora significativa

com a redução do diâmetro ântero-posterior mé-

dia combinada de 14,2 mm (IC de 95% 7,6-20,9, p

≤0.001). Disfunção da vesical melhorou. A capaci-

dade vesical era diminuída em 9 dos 12 pacientes

(75%), inicialmente, em comparação com 12 de 21

(57%) após a cirurgia Mitrofanoff (p = 0,457). Com-

plascência vesical era ruim em 75% dos pacientes

inicialmente vs 28,6% no seguimento (p = 0,014).

Apesar das melhorias na hidronefrose e parâme-

tros urodinâmicos a taxa média estimada de filtra-

ção glomerular deteriorou. Insuficiência renal ter-

minal desenvolveu-se em 35% dos casos durante o

acompanhamento.

CONCLUSÕESO tratamento da bexiga válvula com cateterismo

intermitente limpo e drenagem durante a noite

através de um estoma Mitrofanoff pode alcançar

melhorias significativas na hidronefrose e disfun-

ção da bexiga parâmetros urodinâmicos. No en-

tanto, ela não impede a deterioração renal.

COMENTÁRIOA introdução do cateterismo intermitente limpo

por Lapides na década de 70 revolucionou o tra-

tamento e evolução das bexigas neurogênicas de

alta pressão, levando a uma melhora da qualidade

de vida e preservaçnao da função renal em pacien-

tes com mielodisplasia. A válvula de uretra poste-

rior é a principal causa urológica de insuficiência

ranal em meninos e sabidamente leva 30% deles a

doença terminal e transplante renal. A introdução

de um cateterismo intenso desde o inicio da vida

teria como objetivo preservar a função renal cor-

rigindo a disfunção vesical. Este estudo demons-

trou que apesar da intervenção ativa e controlada

da disfunção vesical, demonstrada principalmente

pelo achado de melhora da hidronefrose, nåo foi

suficiente para mudar o prognóstico renal. Estes

achados corroboram a teoria de que a lesão dis-

plásica renal na válvula de uretra posterior ocorre

durante o período pré natal e não pode ser resolvi-

da posteriormente.

Sigmoid Vaginoplasty with a ModifiedSingle Monti Tube: A Pediatric Case Series

Michael Garcia-Roig, Miguel Castellan, Javier Gonzalez, Michael A. Gorin, Omar Cruz-Diaz, Andrew Labbie, Rafael Gosalbez

p1537–1542

OBJETIVOSNão existe consenso sobre o procedimento mais

eficaz para formação de neovagina. Nós descre-

vemos nossa experiência com um único tubo de

Monti modificado para colovaginoplastia em pa-

cientes pediátricos com distúrbios de diferencia-

ção sexual.

MATERIAL E MÉTODOSSeis pacientes foram identificados retrospectiva-

mente que realizaram vaginoplastia com sigmói-

de primário com um tubo de Monti único modifi-

cado entre 2009 e 2012. Os dados foram coletados

a partir dos prontuários. O procedimento é reali-

zado através do isolamento de um segmento de 8

a 10 cm do cólon sigmóide distal ou reto proximal,

que é ao longo do mesentério destubularizado an-

terior, dobrado e retubularizado longitudinalmen-

te, deixando o mesentério em posição cefálica.

Um canal é dissecado na pelve para acomodar a

neovagina.


BRASIL SILVA NETO TIAGO ELIAS ROSITO URO-RESUMO

RESULTADOSIdade média dos pacientes foi de 12,7 anos (varia-

ção 6-17). O diagnóstico principal foi insensibilida-

de androgênica em 3 casos (50%) e síndrome de

Mayer-Rokitansky, insensibilidade androgênica

parcial e cloaca persistente em cada um dos demais

(16,7%). A análise cromossômica revelou 46XY em

4 pacientes (66,7%). Seguimento médio foi de 7,9

meses (intervalo 3-41). Um paciente que se envolve

em relações sexuais vaginais relatou comprimento

vaginal satisfatório sem desconforto. Em 1 pacien-

te uma estenose da anastomose desenvolvido, que

foi controlado por enxertia de mucosa bucal.

CONCLUSÕESMonti modificado de sigmóide para vaginoplastia é

uma técnica segura e eficaz para formação de neo-

vagina em pacientes pediátricos com distúrbios de

diferenciação sexual. Em comparação com outros

métodos existentes, a técnica permite o uso de

segmentos intestinais mais curtos com diminuição

da tensão do pedículo vascular.

COMENTÁRIOApesar de rara, a agenesia vaginal é um evento

potencialmente devastador do ponto de vista so-

cial. As técnicas existentes para correção são mui-

tas e variam entre o uso de enxertos, retalhos e

uso de segmentos intestinais. Uma das dificulda-

des associadas ao uso de segmentos intestinais de

forma clássica não detubularizado é a limitação do

comprimento do pedículo vascular e subseqüente

tensão apos a anastomose. O princípio de detubu-

larização proposto pelo brasileiro Paulo Monti re-

volucionou a urologia, pois permite a confecção de

condutos cateterizaveis de bexiga, substituições

ureterais entre outros usos. Esta série de casos

demonstra uma simplificação da técnica de vagi-

noplastia com sigmóide com um procedimento de

domínio do urologosta em geral.

44 UROLOGIA ESSENCIAL V.5 N.1 JANL JUN 2015

BCG NO MANEJO DO CARCINOMA UROTELIAL NÃO MÚSCULO-INVASIVO DE BEXIGACARLOS H. WATANABE SILVA JOSÉ PONTES JÚNIOR


P O N T O D E V I S T A

E stima-se que 386.000 novos casos de câncer de bexiga sejam diag-nosticados por ano, constituindo a

sétima neoplasia maligna mais comum no mundo atualmente1. Cerca de 70% dos ca-sos de câncer de bexiga são tumores não musculo-invasivos, o que inclui, por defi-nição, tumores Ta, T1 (invasão submuco-sa) e Tis (carcinoma in situ-Cis)2,3. A taxa de recorrência do carcinoma urotelial não músculo-invasivo (CUNMI) é de 40-80% em 6-12 meses após a ressecção transu-retral de tumor de bexiga (RTUB isolada), sendo a taxa de progressão de 10-25%'.

Em 1976, Morales et al. demonstraram, pela primeira vez, redução no número de recorrências após a utilização de Bacilo Calmette-Guérin (BCG) intravesical para o tratamento adjuvante do CUNMI5. Des-de então, diversos trabalhos confirmaram o benefício da terapia intravesical com BCG

após a ressecção transuretral do tumor e, atualmente, os consensos da Associação Americana e Europeia de Urologia indicam a terapia intravesical complementar com BCG para os CUNMI com risco intermedi-ário ou alto para recorrência ou progressão, e também para os casos com CIS, sendo, para este último, considerado tratamento padrão, uma vez que o tratamento endos-cópico, somente, não é curativo3,6. A utili-zação de terapia complementar à RTUB envolve a estraficação dos pacientes se-gundo fatores prognósticos que envolvem a avaliação do estadiamento e grau histo-lógico, presença ou não de doença multi-cêntrica, recorrência, tamanho tumoral e presença de CIS.

A presença de tumor multifocal, recor-rência em curto período, presença de tumor séssil de base larga, tumor de estádio pato-lógico T1 ou alto grau, ressecção incomple-ta ou presença de CIS são indicativos de doença com maior chance de recorrência

BCG no Manejo doCarcinoma Urotelial Não Músculo-Invasivo de Bexiga

Introdução

carlos h. WatanaBe silvaServiço de Urologia do Hospital Brigadeiro

José pontes Júnior

Serviço de Urologia do Hospital Brigadeiro Instituto do Câncer do Estado de São Paulo | ICESP/ Hospital das Clínicas |

HCFMUSP


BCG NO MANEJO DO CARCINOMA UROTELIAL NÃO MÚSCULO-INVASIVO DE BEXIGACARLOS H. WATANABE SILVA JOSÉ PONTES JÚNIOR PONTO DE VISTABCG NO MANEJO DO CARCINOMA UROTELIAL NÃO MÚSCULO-INVASIVO DE BEXIGA

CARLOS H. WATANABE SILVA JOSÉ PONTES JÚNIOR

e necessidade de tratamento complementar. Esti-ma-se que cerca de 80% dos pacientes de alto ris-co apresentarão recorrência em 12 meses. Nesses casos, a RTUB isoladamente não será suficiente para o tratamento e a terapia intravesical comple-mentar está indicada, com o objetivo de reduzir as taxas de recorrência e progressão. A terapia intravesical permite a exposição de maiores con-centrações do agente terapêutico diretamente na bexiga, possibilitando a destruição de tumor resi-dual e prevenindo o implante de células tumorais.

BCG – Bacillus Calmett--Guerin

O BCG é uma forma viva atenuada do Mycobacterium bovis e constitui o agente mais frequentemente utili-zado para a terapia intrave-sical. O mecanismo de ação de resposta à micobactéria é complexo, mas tem como estrutura básica a apresen-tação de antígenos pelos fagócitos às células T auxi-liares. Foi demonstrado que a exposição ao BCG induz aumento do infiltrado mono-nuclear, constituído princi-palmente por células T e macrófagos, aumento da expressão de Interferon-gama (INF-g) e, por con-seguinte, aumento da expressão de moléculas do complexo maior de histocompatibilidade classe II (MHCII) e ICAM-1 nas células tumorais, além de ativação de linfócitos T Killer ativadas (LKA). Há aumento da expressão de citocinas, como as inter-leucinas (IL)-1, IL2, IL6, IL8, IL 12, fator de necrose tumoral alfa (FNT). Tais alterações criariam condi-ções para que o sistema imunológico atuasse con-tra o tecido tumoral, diminuindo assim as chances de recorrência. Existe também evidência de que haja supressão do crescimento por ação direta do BCG nas células tumorais, que podem passar a

agir como apresentadoras de antígeno para o BCG e alvos para os LKA7.

Esta ativação imunológica pode persistir por semanas a meses, havendo evidência de que o agente pode ser detectado por até 7 dias após a instilação, o que garantiria maior exposição ao agente e melhor resposta imunológica7. Por outro lado, a maior exposição leva também a maior ris-co de complicações sistêmicas da sua utilização. Com relação ao tipo de cepa de BCG, em meta-nálise publicada recentemente, em que foram ava-

liados 9.482 pacientes, não foram encontradas diferenças estatisticamente significan-tes em relação aos desfechos de eficácia quando realizada estratificação de acordo com os seis tipos de cepas avalia-das, não sendo possível aferir superioridade de uma delas em relação às demais2.

EficáciaEm revisão sistemática

analizando seis trabalhos randomizandos, incluindo 585 pacientes com doença estádio Ta ou T1, foi cons-tatada, em 12 meses, recor-

rência significativamente menor nos casos que receberam BCG intravesical adjuvante, quando comparada aos pacientes submetidos somente à RTUB8. Em estudo randomizado com seguimento de 10 anos, 86 pacientes foram selecionados para tratamento com BCG ou não após RTUB. A taxa de livre de progressão foi de 62% contra 37% sem BCG (p=0,0063) e a sobrevida específica foi de 75% contra 55% no grupo sem BCG (p=0,03)9.

Uma análise retrospectiva de 23.932 pacien-tes, com idade ≥65 anos e CUNMI registrados na base SEER (Surveillanve, Epidemiology, and End--Reults-Medicare database), observou que a utili-zação da BCG esteve associada à maior sobrevida

Em estudo randomizado com seguimento de 10 anos, 86

pacientes foram selecionados para tratamento com BCG ou

não após RTUB. A taxa de livre de progressão foi de 62% contra

37% sem BCG (p=0,0063) e a sobrevida específica foi de 75%

contra 55% no grupo semBCG (p=0,03)9”



PONTO DE VISTA BCG NO MANEJO DO CARCINOMA UROTELIAL NÃO MÚSCULO-INVASIVO DE BEXIGACARLOS H. WATANABE SILVA JOSÉ PONTES JÚNIOR


específica (HR 0,78; 95% CI 0,83-0,92) em pacien-tes com tumor de alto grau10. Metanálises com-parando BCG com terapia intravesical e outros agentes (exemplo: mitomicina C), mostraram su-perioridade da BCG na diminuição da recorrência, especificamente em grupos de risco intermediário e alto para recorrência e progressão 2,11.

Contudo, a despeito desses benefícios e diante da recomendação de uso da BCG na maioria dos consensos, estima-se que poucos pacientes te-nham acesso ao tratamento adequado, sendo que, em estudo recente, menos de ¼ dos pacientes ele-gíveis para o tratamento o recebem nos Estados Unidos10. Vale lembrar que a indução com BCG é postergada nos casos em que, antes do início da terapia intravesical, seja necessária uma nova ressecção endoscópcia (Re-RTUB). A Re-RTUb melhora a sobrevida livre de recorrência e está in-dicada nos casos de ressecção incompleta e na-queles com estádio T1 ou alto grau3.

DoseO BCG é administrado pela via intravesical se-

manalmente, durante 6 semanas. O tratamento é iniciado 2-3 semanas após a realização da RTUB, com o objetivo de permitir a recuperação do uroté-lio e diminuir a chance de efeitos colaterais sistê-micos6. A dose ideal, com menor perfil de eventos adversos, tem sido alvo de estudos desde o início da sua utilização para o tratamento adjuvante do carcinoma de bexiga12–14. Estudo clínico randomi-zado com 152 pacientes com doença não múscu-lo-invasiva foi conduzido comparando diferentes regimes de administração de BCG: 40, 80 e 120mg. Ao final de um período de seguimento de 36 me-ses, não houve diferença entre os grupos quanto à recorrência (20%x25% x 20%, respectivamente), mas foi encontrada maior taxa de toxicidade (30% x 41,7% x 70%, respectivamente)13.

Em outro estudo, com 155 pacientes randomiza-dos para doses de 81mg versus 27mg, por 6 sema-nas, mostrou que não houve diferença na recorrên-cia ou sobrevida livre de doença. Contudo, a taxa de eventos adversos sistêmicos no grupo de 27mg

foi de 4% versus 16% e a taxa de eventos adversos locais foi de 37% versus 50%, respectivamente15.

Portanto, a administração de doses meno-res pode permitir a obtenção dos mesmos benefí-cios, evitando-se, assim, efeitos colaterais. Como possível esquema de administração, sugere-se que uma dose de 50mg seja reconstituída em 50ml de solução salina e injetada, através de sonda, na bexiga, e deixada por 1 a 2 horas, sendo repetido a cada semana, por 6 semanas.

ManutençãoA terapia de manutenção tem como objetivo

prolongar os efeitos do tratamento de indução com BCG intravesical. Em modelos animais, o re--tratamento com BCG reduz de maneira efetiva o crescimento de células de carcinoma urotelial, mas somente quando tempo suficiente foi trasn-corrido para que a estimulação pelo tratamento prévio com BCG já tenha encerrado-se. A adminis-tração de terapia de manutenção tem suporte em estudos de metanálise que mostram que existe re-dução do risco de recorrência e progressão quan-do é administrado pelo menos um ano de terapia de manutenção2,8,11. Contudo, estudos iniciais com amostras pequenas de paciente e com esquemas mensais não mostraram benefício em relação ao tratamento somente com indução, havendo, inclu-sive, maior taxa de eventos adversos com necessi-dade de redução da dose administrada16,17.

A melhor evidência do beneficio da terapia de manutenção veio do estudo da Southwest Onco-logy Group(SWOG) 18. Nesse estudo, 660 pacientes receberam terapia e indução. Após 3 semanas, 550 pacientes foram randomizados para receber ou não manutenção com BCG por 3 semanas, aos 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 meses após a terapia de indução. A média estimada de sobrevida livre de recorrên-cia foi de 35,7 meses para o grupo sem manuten-ção, contra 76,8 meses para o grupo submetido à manutenção (log rank p<0,0001). O tempo médio de progressão, definido como progressão para es-tádio T2, necessidade de cistectomia, quimiotera-pia ou radioterapia foi significativamente maior no


BCG NO MANEJO DO CARCINOMA UROTELIAL NÃO MÚSCULO-INVASIVO DE BEXIGACARLOS H. WATANABE SILVA JOSÉ PONTES JÚNIOR PONTO DE VISTABCG NO MANEJO DO CARCINOMA UROTELIAL NÃO MÚSCULO-INVASIVO DE BEXIGA

CARLOS H. WATANABE SILVA JOSÉ PONTES JÚNIOR

grupo sem manutenção de BCG (111.5 meses ver-sus tempo médio ainda não estimado – log rank p = 0.04). Por apresentar alto nível de evidência e por ter observado redução significativa nas taxas de recorrência e progressão, este estudo oferere o racional para a indicação da manutenção da te-rapia intravesical com BCG, que ficou conhecido como esquema SWOG. Contudo, vale ressaltar que não foi constatado aumento significativo de sobre-vida global, sendo a sobrevida em 5 anos de 78% no grupo sem manutenção contra 83% no grupo manutenção e que nem todos os pacientes do gru-po manutenção conseguiram realizar o esquema completo de três anos.

Em metanálise publicada por Jiangang Pan et al., foram selecionados 48 estudos randomizados, comparando 6.547 pacientes, que receberam tera-pia de manutenção (seis semanas de indução se-guidas de 3 semanas de manutenção no terceiro e sexto meses por, pelo menos, um ano) contra 2.935 que receberam somente indução2. Neste estudo, mostrou-se que a terapia com BCG após RTUB reduz o risco de recorrência quando associada com terapia de manutenção, particularmente em pacientes com tumor papilar e em tumores T1G3, considerados de alto risco.

Não há consenso quanto a um esquema ideal de manutenção. Resultados do estudo publicado recentemente pela European Organization for Re-search and Treatment of Cancer (EORTC), compa-rando 1 ano versus 3 anos de manutenção, mos-trou não haver diferenças significativas em termos de progressão e sobrevida entre os dois grupos. Contudo, o tratamento por 3 anos reduziu signifi-cativamente a taxa de recorrência em relação a 1 ano em pacientes de alto risco, mas não nos casos de risco intermediário19. Portanto, recomenda-se a manutenção por, pelo menos, um ano (3 aplica-ções semais aos 3, 6 e 12 meses apos a RTUB) em

pacientes de risco intermediário e por até 3 anos em pacientes de alto risco (esquema SWOG), pe-sando-se riscos de eventos adversos e evidência de benefícios na recorrência nesses grupos3, 19, 20.

Eventos Adversos Relacionados Ao BCGA maioria dos eventos adversos a BCG rela-

cionam-se à estimulação imunológica necessária para a erradicação das células tumorais. Entretan-to, a presença de efeitos colaterais pode reduzir a aderência do paciente ao tratamento e prejudicar o seguimento16, 18. Embora promova menores ta-xas de recorrência, o tratamento com BCG induz maior taxa de eventos adversos em comparação com a terapia intravesical com quimioterápico4, 21. Aproximadamente 50% dos pacientes submetidos ao uso de BCG apresentarão efeitos colaterais, que variam de sintomas locais a sistêmicos. Menos de 5% dos pacientes apresentarão toxicidade grave12, sendo reportados casos de granulomatose sistê-mica, pneumonite, cistite ulcerativa, reação de hi-persensibilidade, sepse.

Na maioria das vezes, complicações mais gra-ves estão relacionadas a absorção sistêmica do BCG. Entretanto, é possível o manejo clínico com uso de sintomáticos, suspensão temporária da dose ou utilização de tratamento antibioticoterá-pico12. O consenso europeu traz recomendações específicas, resumidas em tabela, quanto ao ma-nejo de efeitos colaterais da BCG, inclusive com as recomendações sobre o uso de terapia com isonia-zida, rifampicina e etambutol nos raros casos de infecção sistêmica pelo BCG3.

A redução da dose utilizada na indução, o re-conhecimento precoce de efeitos colaterais e a to-mada de medidas imediatas para tratamento são ações qu podem reduzir significativamente a mor-bidade do uso da BCG. Contudo, é necessário pe-sar os riscos de recorrência do tumor caso a caso.


PONTO DE VISTA BCG NO MANEJO DO CARCINOMA UROTELIAL NÃO MÚSCULO-INVASIVO DE BEXIGACARLOS H. WATANABE SILVA JOSÉ PONTES JÚNIOR


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I M A G E M E M U R O L O G I A

U m dos grandes problemas do trans-

plante renal e o número insuficiente

de órgãos para atender a crescente

demanda de pacientes em lista de espera.

Visando amenizar esta discrepância entre

candidatos e doadores, e comum, em ca-

sos selecionados, a doação com o indivíduo

vivo. Para minimizar o impacto na vida do

doador, utiliza-se a via laparoscópica. Esta

tecnica oferece menor estadia hospitalar

com retorno a atividades profissionais mais

precocemente1.

No caso representado na imagem, foi rea-

lizado a nefrectomia pela via laparoscópica e

identificado a presença de três arterias renais.

Este achado estava em discordância com o

exame de arteriografia realizado previamente

que diagnosticava arteria renal única. Optou-

cláudio Ferreira BorGesProfº Adjunto Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Espírito Santo

leandro correa lealUrologista - Hospital Meridional – Vitória-ES

Alternativa de anastomose arterial em transplante renal com enxerto com múltiplas artérias

-se por prosseguir com o procedimento pela

via laparoscópica. Realizou-se a ressecção

da arteria ilíaca interna do paciente receptor

com seus ramos. Atraves da cirurgia de ban-

co foi realizada a anastomose dos ramos da

arteria ilíaca interna nas arterias renais, uti-

lizando-se fio de polipropileno 6.0 (Figura 1).

Em seguida, realizamos o implante renal com

anastomose do enxerto de arteria ilíaca inter-

na na arteria ilíaca externa com sutura termi-

no-lateral com fio polipropileno 6.0. Optamos

por esta tática cirúrgica visando minimizar o

tempo de isquemia quente que seria prolon-

gado ao se tentar realizar três anastomoses

diretamente no paciente. Alem disto, acre-

ditamos que no caso em questão, a confec-

ção de anastomoses dos ramos entre si (em

cano de espingarda ou termino-lateral) po-


XXX XX IMAGEM EM UROLOGIA


deria ficar anatomicamente desfavorável gerando

angulações obstrutivas.

O paciente evoluiu bem com diurese imediata-

mente após a cirurgia e permanece com enxerto

funcionando seis meses depois de feito o procedi-

mento cirúrgico.

FIGURA 1 Rim para transplante.

1. Chandak P, Kessaris N, Challacombe B, Olsburgh J, Calder F, Mamode N. How safe is hand-assisted laparoscopic donor ne-phrectomy? — results of 200 live donor nephrectomies by two different techniques. Nephrology, dialysis, transplantation: official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association. 2009;24(1):293-7.

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REFERÊNCIAS

O uso de rins com alterações anatômicas vas-

culares e reconhecida como um desafio tecni-

co, mas não deve ser motivo para não utilização

do órgão.2 Acreditamos que a tecnica utilizada

pode ser útil em situações com três ou mais ar-

terias renais.

Atestado médico e suas implicações · Editor chefe Ronaldo Damião Editores associados Danilo S....

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