Atlas de Técnicas Cirúrgicas -...

ATLAS DE TÉCNICAS CIRÚRGICAS

Townsend e E v ers

www.elsevier.com.br

Classificação de Arquivo Recomendada

CIRURGIA

UM CONJUNTO COMPLETO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

AO SEU DISPOR – IMPRESSO E ON-LINE!

• Composto de 1.200 ilustrações anatômicas de fácil compreensão que,

claramente, retratam o espectro e a amplitude completa das técnicas

cirúrgicas – tanto as abertas quanto as minimamente invasivas.

• Aborda tópicos importantes como tireoidectomia, paratireoidectomia,

hepaticojejunostomia, coledocojejunostomia, esplenectomia, reparo de

hérnia e exploração por trauma no pescoço.

•Apresenta instruções detalhadas para cada procedimento em um

formato altamente consistente que torna mais fácil a aplicação das técnicas.

• Destaca dicas e armadilhas ao final de cada capítulo para que você saiba

o que esperar antes de entrar na sala de cirurgia.

• Apresenta diretrizes detalhadas de especialistas sobre procedimentos

comuns e desafiadores.

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COMPLEMENTA O TOWNSEND/SABISTON TRATADO DE CIRURGIA



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QUEM É EXPERT, CONSULTA!

Atlas de Técnicas Cirúrgicas

Courtney M. Townsend, Jr., MDProfessor

John Woods Harris Distinguished ChairmanDepartment of Surgery

Robertson-Poth Distinguished Chair in General SurgeryThe University of Texas Medical Branch

Galveston, Texas

B. Mark Evers, MDDirector, Lucille P. Markey Cancer Center;

Professor and Vice-Chair for ResearchUniversity of Kentucky Department of Surgery;

Markey Cancer Center Director Chair; Physician-in-Chief, Oncology Service Line

University of Kentucky HealthcareMarkey Cancer Center

Lexington, Kentucky

© 2011 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.ISBN: 978-85-352-4171-6

Copyright © 2010 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.2010 Atlas of General Surgical Techniques. Published by Elsevier Inc.This edition of Atlas of General Surgical Techniques by Courtney M. Townsend and B. Mark Evers is published by arrangement with Elsevier Inc.ISBN: 978-0-7216-0398-8

CapaFolio Design

Editoração EletrônicaWM Design

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem Fronteiras

Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ

Rua Quintana, nº 753 – 8º andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP

Serviço de Atendimento ao Cliente0800 026 53 [email protected]

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NOTA

O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, forneci-das pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da admi-nistração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

T674a Townsend, Courtney M.

Atlas de técnicas cirúrgicas / Courtney M. Townsend, B. Mark Evers ; [tradução Denise Costa Rodrigues... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011. 1216p. : il. ; 30 cm Tradução de: Atlas of general surgical techniquesInclui bibliografia e índiceISBN 978-85-352-4171-6

1. Técnicas operatórias - Atlas. 2. Operações cirúrgicas - Atlas. 3. Cirurgia - Atlas. I. Evers, B. Mark, 1957- II. Título.

11-2509. CDD: 617.91 CDU: 616-089

05.05.11 06.05.11 026194

iii

Revisão Científica

e Tradução

REVISÃO CIENTÍFICA

Carlos Eduardo Rodrigues SantosDoutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA)Mestre em Cirurgia Geral Abdominal HUCFF – UFRJEspecializado em Cirurgia Videolaparoscópica e Hepatobiliar pela Faculdade de

Medicina de Paris-Sud e Autosuture Europe Especializado em Cirurgia Hepatobiliar pelo Centro Hepatobiliar do Hospital

Universitário Paul Brousse, Faculdade de Medicina de Paris-Sud Especializado em Cancerologia, na área de Cirurgia Oncológica pela Sociedade

Brasileira de Cancerologia – Associação Médica Brasileira (AMB)Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (TCBC)Membro Fundador e Presidente eleito para o biênio 2012-2013 do Capítulo Brasileiro

da International Hepato Pancreato Biliary Association (CB-IHPBA)Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)

TRADUÇÃO

Ana Sayuri Ota (Caps. 9, 10, 103)Cirurgiã Plástica do Hospital Militar de Área de São Paulo

Carlos André Oighenstein (Caps. 12, 66-70)Especialista em Língua Inglesa pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro

(PUC-Rio)

Claudia Coana (Cap. 47)Bacharel em Letras/Tradução pelo Centro Universitário Ibero-Americano (UNIBERO), SP

Denise Costa Rodrigues (Caps. 1-8, 44-46, 82-92, 104-107)Pós-Graduada em Tradução pela Universidade de Franca (Unifran), SPBacharel em Tradução pela Universidade de Brasília (UnB)Licenciada em Letras (Língua e Literatura Inglesas) pela UnB

Douglas Arthur Omena Futuro (Caps. 93-96)Médico Ortopedista - Rio de Janeiro

Edianez Chimello (Caps. 15, 16)Tradutora

Eliseanne Nopper (Caps. 97-101)Especialista em Psiquiatria Clínica pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (FMSA) e

Complexo Hospitalar do Mandaqui, SPMédica pela FMSA/Organização Santamarense de Educação e Cultura da Universidade de

Santo Amaro (OSEC/UNISA), SP

Fernanda Gurgel Zogaib (Caps. 42, 77) Doutoranda em Ciências Médicas - PGCM / UERJMestre em Ciências - Pós-Graduação em Biologia Humana e Experimental - BHEx / UERJGraduada em Licenciatura Plena em Educação Física e Desportos - IEFD / UERJ Lila Rocha (Caps. 13, 14)Pós-Graduação em Língua InglesaPontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - PUC

Maiza Ritomy Ide (Caps. 19, 41, 43, 48-51) PhD em Reumatologia (Espanha - Universidade da Cantabria), Doutora em Reumatologia

(USP) Maria dos Anjos Santos Rouch (Caps. 17, 18)Pós-graduação em Formação de Tradutores (Inglês/Português) - Pontifícia Universidade

Católica do Rio de JaneiroLicenciatura (Português/Inglês) - Universidade Santa Úrsula, Rio de Janeiro BA in Fine Arts-The University of Toledo, Toledo, Ohio - USA

Maria Inês Corrêa Nascimento (Cap. 11)Bacharel em Letras (tradução bilíngue) - PUC/RJ (1987)

Nelson Gomes de Oliveira (Caps. 52, 60-65)Médico do Trabalho da PETROBRAS (Aposentado)

Patrícia Dias Fernandes (Caps. 20-25, 28-40)Professora Associada de Farmacologia do Programa de Desenvolvimento de Fármacos do

Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da UFRJ Pós-doutora em Imunologia pelo Departamento de Imunologia da USPMestre e Doutora em Química Biológica pelo Departamento de Bioquímica Médica da UFRJBiomédica pela Universidade do Rio de Janeiro (UNI-RIO) Raimundo Rodrigues Santos (Caps. 71-76, 78-81, 102)Médico Especialista em Neurologia e NeurocirurgiaMestre em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

Soraya Imon de Oliveira (Caps. 53-59)Biomédica pela Universidade Estadual Paulista (UNESP)Especialista em Imunopatologia e Sorodiagnóstico pela Faculdade de Medicina da UNESPDoutora em Imunologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo

(ICB-USP)

Tatiana Ferreira Robaina (Índice)Professora Substituta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJDoutoranda em Ciências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)Odontóloga pela Universidade Federal de Pelotas (UFPEL)

Vânia Regina de Souza Albuquerque (Caps. 26, 27)Especialista em Radiologia pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) Especialista em Ultrassonografia pela Associação Médica Brasileira (AMB)

iv R E V I SÃO C I E N T Í F I CA E T R A DU ÇÃO

v

Carlos A. Angel, MD, FACSAssociate ProfessorDepartment of SurgeryUniversity of Missouri—ColumbiaColumbia, Missouri

Valerie P. Bauer, MDAssistant ProfessorDepartment of SurgeryThe University of Texas Medical BranchGalveston, Texas

Edward Y. H. Chan, MDSurgical ResidentDepartment of SurgeryMount Sinai School of MedicineNew York, New York

Celia Chao, MDAssistant ProfessorDepartment of SurgeryThe University of Texas Medical BranchGalveston, Texas

Charlie C. Cheng, MDAssistant ProfessorDepartment of Vascular SurgeryThe University of Texas Medical BranchGalvaston, Texas;Assistant ProfessorDepartment of Vascular SurgeryMainland Medical CenterTexas City, Texas

Dai H. Chung, MDProfessor and Vice-ChairDepartment of Pediatric SurgeryVanderbilt University Medical CenterNashville, Tennessee

Concepcion Diaz-Arrastia, MDAssociate Professor and DirectorDivision of Gynecologic OncologyDepartment of Obstetrics and GynecologyBaylor College of MedicineHouston, Texas

B. Mark Evers, MDDirector, Lucille P. Markey Cancer Center;Professor and Vice-Chair for ResearchUniversity of Kentucky Department of Surgery;Markey Cancer Center Director Chair;Physician-in-Chief, Oncology Service LineUniversity of Kentucky HealthcareMarkey Cancer CenterLexington, Kentucky

James J. Gallagher, MDAssistant Professor of SurgeryDepartment of SurgeryWeill Medical College;Assistant Attending SurgeonDepartment of SurgeryNew York Presbyterian HospitalNew York, New York

Dennis C. Gore, MDProfessorDepartment of General SurgeryThe University of Texas Medical BranchJohn Seely HospitalGalveston, Texas

Baiba J. Grube, MD, FACSAssociate ProfessorDepartment of SurgeryYale University School of MedicineNew Haven, Connecticut

Kristene K. Gugliuzza, MD, FACSProfessor, Departments of Surgery and PediatricsAlonzo Alverly Ross Centennial Chair in General

SurgeryProgram Director, General Surgery ResidencyDirector, Kidney and Pancreas Transplant Program

in the UTMB Texas Transplant CenterScholar, John P. McGovern Academy of Oslerian

MedicineThe University of Texas Medical BranchGalveston, Texas

Colaboradores

vi C O L A B O R A D O R E S

David N. Herndon, MDChief of StaffDirector of ResearchShriners Hospitals for Children—Galveston;Professor of SurgeryJesse H. Jones Distinguished Chair in Burn SurgeryThe University of Texas Medical BranchGalveston, Texas

Glenn C. Hunter, MD, FRCSC, FACSProfessorDepartment of SurgeryUniversity of Arizona;Staff SurgeonDepartment of SurgerySouthern Arizona VA Healthcare ServiceTucson, Arizona

Margie A. Kahn, MDAssociate ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyTulane University School of MedicineNew Orleans, Louisiana

Lois A. Killewich, MD, PhDProfessor and Chief, ad InterimSection of Vascular SurgeryDepartment of SurgeryThe University of Texas Medical BranchGalveston, Texas

Thomas D. Kimbrough, MDProfessorDepartment of SurgeryThe University of Texas Medical BranchGalveston, Texas

Tien C. Ko, MDJack H. Mayfield, MD Distinguished Professor in

SurgeryVice Chairman for Harris County Hospital DistrictThe University of Texas Health Science Center at

HoustonChief of Surgery at Lyndon B. Johnson General

HospitalHouston, Texas

Jacqueline A. Lappin, MD, FRCSI, FACSAssistant Professor of Surgery and Director of

Pancreas TransplantationDepartment of SurgeryUniversity of Texas Health Science Center and

Memorial Hermann Hospital;Assistant Professor of SurgeryDepartment of SurgerySt. Luke’s Episcopal Hospital and Texas Children’s

HospitalHouston, Texas

Jong O. Lee, MDAssistant ProfessorDepartment of SurgeryThe University of Texas Medical Branch;Staff SurgeonShriners Hospitals for Children—GalvestonGalveston, Texas

David B. Loran, MDThoracic, Vascular, and General SurgeryMeadville Medical CenterMeadville, Pennsylvania

William J. Mileski, MD, FACSProfessorChela and Jimmy Storm Distinguished ProfessorChief of Trauma ServicesDepartment of SurgeryThe University of Texas Medical BranchGalveston, Texas

William H. Nealon, MDProfessor and Vice ChairmanDepartment of SurgeryVanderbilt University;Associate Surgeon-in-ChiefDepartment of SurgeryVanderbilt University HospitalNashville, Tennessee

C O L A B O R A D O R E S vii

Colin D. Pero, MDClinical Assistant ProfessorDepartment of Otolaryngology—Head and Neck

SurgeryUniversity of Texas Southwestern Medical SchoolDallas, Texas;Department of Otolaryngology—Head and

Neck Surgery, Facial Plastic and Reconstructive Surgery

Baylor Regional Medical CenterPlano, Texas

Anna M. Pou, MD, FACSProfessor and Program DirectorOtolaryngology—Head and Neck SurgeryLouisana State University Health Sciences Center,

New OrleansNew Orleans, Louisana

Lori Cindrick Pounds, MD, FACS RVTPeripheral Vascular AssociatesSan Antonio, Texas

Taylor S. Riall, MD, PhDAssociate Professor Department of SurgeryThe University of Texas Medical BranchGalveston, Texas

Arthur P. Sanford, MD, FACSAssociate ProfessorDepartment of SurgeryLoyola University Medical CenterMaywood, Illinois

Michael B. Silva, Jr., MDThe Fred J. and Dorothy E. Wolma Professor of

Vascular SurgeryProfessor of Radiology DirectorTexas Vascular Center;Department of Vascular SurgeryThe University of Texas Medical BranchGalveston, Texas;Department of Vascular SurgeryMainland Medical CenterTexas City, Texas

Courtney M. Townsend, Jr., MDProfessorJohn Woods Harris Distinguished ChairmanDepartment of SurgeryRobertson-Poth Distinguished Chair in General

SurgeryThe Unversity of Texas Medical BranchGalveston, Texas

Michael D. Trahan, MDSurgeonMartha Jefferson Surgical AssociatesCharlottesville, Virginia

Kenneth J. Woodside, MDAssistant Professor of SurgeryDivision of Transplant and Hepatobiliary SurgeryDepartment of SurgeryUniversity Hospitals Case Medical CenterCleveland, Ohio

Joseph B. Zwischenberger, MDJohnson-Wright Professor and ChairmanDepartment of SurgeryUniversity of Kentucky College of MedicineLexington, Kentucky

viii

Agradecimentos

Gostaríamos de reconhecer as contribuições inestimáveis dos coordenadores de publicação Karen Martin, Steve Schuenke, Eileen Figueroa e da administradora Barbara Petit. Seu profis-sionalismo, dedicação, esforços incansáveis e cooperação foram incomparáveis. Eles fizeram o que foi necessário, muitas vezes com prazos curtos ou instantâneos, e foram vitais para a con-clusão bem-sucedida deste desafio.

Nossos autores, especialistas renomados em suas áreas de atuação e médicos e cirurgiões atribulados, realizaram um excelente trabalho de propagação da riqueza do conhecimento.

Gostaríamos de destacar, também, o profissionalismo dos nossos colegas na Elsevier: Edi-tora de Desenvolvimento, Kristina Oberle; Gerente de Publicação, Julie Eddy; Gerente de Pro-jeto, Laura Loveall; Designer, Louis Forgione; e Diretor de Publicação, Judith Fletcher.

ix

“A educação na Medicina envolve aprender e aprender como; o aluno não sabe efetivamente até que ele saiba como.”

—EXTRAÍDO DE ABRAHAM FLEXNER, “Medical Education in the United States and Canada”, 1910.

O núcleo fundamental do conhecimento sobre cirurgia geral permanece como a pedra fun-damental de todas as disciplinas cirúrgicas, cujo crescimento temos testemunhado nas últi-mas décadas. A maioria dos residentes escolhe buscar treinamento adicional em campos al-tamente especializados da cirurgia. No entanto, uma fundamentação sólida em princípios e técnicas cirúrgicas gerais é primordial para o sucesso nessas áreas. Portanto, um atlas que descreve procedimentos cirúrgicos gerais de uma forma clara e concisa é um complemento essencial aos textos cirúrgicos atuais para garantir que o aluno não apenas “aprenda como” mas, o mais importante, “saiba como”. Isto posto, compilar um atlas cirúrgico é um enorme desafio . Coordenar os horários de cirurgiões atribulados e ilustradores médicos é, em deter-minados momentos, parecido com arrebanhar gatos. Então, por que gastar tanto tempo e es-forço para fazer isso?

Primeiro, somos privilegiados por termos participado do Sabiston Textbook of Surgery* nas úl-timas três edições. Esse livro oferece um amplo compêndio sobre a fisiologia, o diagnóstico e tratamento das doenças cirúrgicas, mas ainda assim ficamos limitados na capacidade de des-crever os procedimentos cirúrgicos em detalhes. Um bom livro deve fornecer o conhecimento básico para garantir que o aluno “aprenda” o material. Contudo, ele é muito diferente de um atlas que ensina o aluno “como” fazer. Livros que tentaram abranger tanto um texto amplo quanto um atlas em geral fracassaram em ambos os aspectos. Assim, este atlas cirúrgico for-nece um complemento necessário e importante para o Sabiston Tratado de Cirurgia.

As ilustrações foram meticulosamente desenhadas por ilustradores médicos que partilham da mesma filosofia de desenho artístico. As ilustrações são produzidas em detalhe da perspec-tiva do cirurgião, mesmo assim os desenhos são simples o bastante para o leitor não se distrair com cores desnecessárias ou com um modelo exageradamente complicado. Os passos essen-ciais do procedimento são ilustrados com ênfase na anatomia cirúrgica. Cada um deles se en-cerra com três a cinco “dicas” ou “armadilhas” informadas por cirurgiões renomados com anos de experiência. Reconhecendo que hoje muitos procedimentos cirúrgicos gerais são rea-lizados laparoscopicamente, ilustramos as etapas da técnica aberta e da minimamente inva-siva, quando aplicável. Com exceção da abordagem e dos instrumentos, os princípios básicos da dissecção e da atenção ao detalhe são comuns para ambas as técnicas.

Finalmente, fomos inspirados a produzir esse atlas com base em nossas interações ao longo dos anos com inúmeros residentes de cirurgia talentosos e esforçados, que precisam de um material de referência conciso para estudar e revisar antes de entrar no centro cirúrgico. Este atlas busca fornecer a esses estudantes os passos essenciais na realização dos procedimentos cirúrgicos gerais mais comuns. Reconhecemos que o atlas não é completo. Por razão de espaço, omitimos alguns procedimentos que são menos realizados pelo cirurgião-geral na prática. No entanto, acreditamos que este atlas fornece uma boa iniciação.

COURTNEY M. TOWNSEND, JR., MD B. MARK EVERS, MD

Prefácio

*O Sabiston Tratado de Cirurgia, 18ª edição, foi publicado pela Elsevier do Brasil.

xi

SEÇÃO IProcedimentos de Cabeça e Pescoço .

e Endócrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1 Tireoidectomia (Lobectomia,Ressecção Subtotal, Tireoidectomia Total) . . . . . . . . . . . . . . 2B. Mark Evers

2 Dissecção Cervical Radical Modificada com Preservação do Nervo Espinal Acessório . . . . . . . . . . 19Anna M. Pou

3 Paratireoidectomia . . . . . . . . . . . . . . . 42B. Mark Evers

4 Parotidectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Anna M. Pou e Colin D. Pero

5 Traqueotomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Anna M. Pou

6 Cricotireoidotomia . . . . . . . . . . . . . . . 76Anna M. Pou

7 Cisto de Ducto Tireoglosso . . . . . . . . 83Dai H. Chung

8 Suprarrenais – Anterior, Posterior (Aberta e Laparoscópica) . . . . . . . . . . 88Michael D. Trahan

SEÇÃO II Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

9 Excisão Local Ampliada . . . . . . . . . . 108Baiba J. Grube

10 Mastectomia Radical Modificada . . .117Baiba J. Grube

11 Biopsia de Linfonodo Sentinela . . . 132Celia Chao

12 Excisão de Lesão Benigna da Mama . 144Courtney M. Townsend, Jr.

13 Excisão do Ducto Principal . . . . . . . 150Courtney M. Townsend, Jr.

Sumário

14 Papiloma Intraductal . . . . . . . . . . . . 155Courtney M. Townsend, Jr.

SEÇÃO III Esôfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

15 Divertículos de Zenker . . . . . . . . . . 162David B. Loran e Joseph B. Zwischenberger

16 Esofagectomia – Trans-hiatal. . . . . . 172David B. Loran e Joseph B. Zwischenberger

17 Esofagectomia – Transtorácica(Ivor Lewis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194David B. Loran e Joseph B. Zwischenberger

18 Esofagogastrectomia . . . . . . . . . . . . 203Joseph B. Zwischenberger e Edward Y. H. Chan

19 Miotomia Aberta de Heller . . . . . . . 229David B. Loran e Joseph B. Zwischenberger

SEÇÃO IV Abdome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

20 Gastrostomia Stamm . . . . . . . . . . . . 240Dennis C. Gore

21 Jejunostomia Witzel . . . . . . . . . . . . . 246Dennis C. Gore

22 Colocação de Tubo de Alimentação através de Gastrostomia Percutânea(Por Cirurgião ou Gastrenterologista) . 253Dennis C. Gore

23 Piloroplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261Carlos A. Angel

24 Piloroplastia de Finney . . . . . . . . . . . 267Carlos A. Angel

25 Gastroduodenostomia Lado a Lado de Jaboulay . . . . . . . . . 272Carlos A. Angel

xii S U M Á R I O

26 Gastrectomia Parcial: Billroth I . . . . 278B. Mark Evers

27 Gastrectomia Parcial: Billroth II . . . 292B. Mark Evers

28 Gastrectomia Total . . . . . . . . . . . . . . 304B. Mark Evers

29 Tratamento Aberto ou Laparoscópico ou da Úlcera Péptica Perfurada . . . 315B. Mark Evers

30 Sangramento de Úlcera Duodenal . . 324B. Mark Evers

31 Vagotomia Troncular. . . . . . . . . . . . . 328B. Mark Evers

32 Gastrojejunostomia . . . . . . . . . . . . . 334B. Mark Evers

33 Piloromiotomia . . . . . . . . . . . . . . . . . 345Carlos A. Angel

34 Bypass Gástrico em Y de Roux(Aberto e Laparoscópico) . . . . . . . . 354Michael D. Trahan

35 Colocação Laparoscópica de Banda Gástrica Ajustável(Abordagem Pars Flaccida). . . . . . . . 386Michael D. Trahan

36 Diverticulectomia de Meckel . . . . . 394Dai H. Chung

37 Apendicectomia Laparoscópica . . . 399Arthur P. Sanford

38 Apendicectomia Aberta . . . . . . . . . . 404Arthur P. Sanford

39 Intussuscepção . . . . . . . . . . . . . . . . . .411Dai H. Chung

40 Correção da Má Rotação com Volvo do Intestino Médio . . . . . . . . 416Carlos A. Angel

SEÇÃO V Vesícula Biliar . . . . . . . . . . . . . . . . 421

41 Colecistectomia Laparoscópica e Aberta . . . . . . . . . . 422Taylor S. Riall

42 Coledocoduodenostomia e Hepaticojejunostomia . . . . . . . . . . 436Taylor S. Riall

43 Esfincteroplastia . . . . . . . . . . . . . . . . 453Taylor S. Riall

SEÇÃO VI Fígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463

44 Ressecção Hepática Segmentar –Segmentectomia Lateral Esquerda e Ressecções não Anatômicas . . . . . . 464William H. Nealon

45 Hepatectomia Direita . . . . . . . . . . . . 476William H. Nealon

46 Lobectomia Hepática Esquerda . . . 492William H. Nealon

SEÇÃO VII Pâncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507

47 Pancreatectomia Distale Esplenectomia . . . . . . . . . . . . . . . . 508William H. Nealon

48 Procedimentos de Beger e Frey . . . 522William H. Nealon

49 Duodenopancreatectomia com Preservação do Piloro . . . . . . . . . . . 545William H. Nealon

50 Pancreaticojejunostomia (Puestow) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564William H. Nealon

51 Pseudocistos – Cistogastrostomia,Cistoduodenostomia e Cistojejunostomia . . . . . . . . . . . . . . . 578William H. Nealon

SEÇÃO VIII Baço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601

52 Esplenectomia/Reparo Esplênico. . 602William J. Mileski

SU M Á R I O xiii

SEÇÃO IX Cólon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611

53 Colocação dos Portais para Cirurgias de Cólon . . . . . . . . . . 612Michael D. Trahan

54 Colostomia de Desvio Terminalcom Fístula Mucosa ouBolsa de Hartmann. . . . . . . . . . . . . . 617Dennis C. Gore

55 Ileostomia de Brooke . . . . . . . . . . . . 627Dennis C. Gore

56 Colostomia em Alça . . . . . . . . . . . . . 635Dennis C. Gore

57 Mobilização do Estoma: Fechamento de Colostomia ouIleostomia em Alça . . . . . . . . . . . . . . 641Valerie P. Bauer

58 Hemicolectomia Direita . . . . . . . . . . 652Celia Chao

59 Colectomia Direita (Videoassistida) . . . . . . . . . . . . . . . . . 664Valerie P. Bauer

60 Colectomia Esquerda e Sigmoidectomia . . . . . . . . . . . . . . . . 675Celia Chao

61 Colectomia Esquerda eSigmoidectomia Videoassistida . . . 686Valerie P. Bauer

62 Colectomia Total . . . . . . . . . . . . . . . . 699Valerie P. Bauer

63 Anastomose Ileoanal (Reta e Bolsa em J) . . . . . . . . . . . . . . 714Valerie P. Bauer

64 Ressecção Anterior Baixa —Excisão Mesorretal Total . . . . . . . . . 734Tien C. Ko

65 Ressecção Abdominoperineal de Miles com Excisão Mesorretal Total . . . . . 747Tien C. Ko

SEÇÃO X Reto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759

66 Hemorroidectomia . . . . . . . . . . . . . . 760Dennis C. Gore

67 Drenagem de Abscesso Perirretal . . 765Dennis C. Gore

68 Esfincterectomia Lateral . . . . . . . . . 768Dennis C. Gore

69 Curetagem de Cisto Pilonidal . . . . . 772Dennis C. Gore

70 Incisão de Fístula Anal . . . . . . . . . . . 776Dennis C. Gore

SEÇÃO XI Hérnias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781

71 Correção das Hérnias:Princípios Gerais – Sem Tensãoversus com Tensão . . . . . . . . . . . . . . 782Thomas D. Kimbrough

72 Correção com Tela . . . . . . . . . . . . . . 793Thomas D. Kimbrough

73 Herniorrafia Inguinal – Bassini . . . . . 802William J. Mileski

74 Herniorrafia Inguinal (McVay;Correção do LigamentoPectíneo [de Cooper]) . . . . . . . . . . . . .811Dennis C. Gore

75 Herniorrafia Inguinal – Técnica de Shouldice . . . . . . . . . . . . 820Michael D. Trahan

76 Hérnia Inguinal por Deslizamento . . 833Thomas D. Kimbrough

77 Hérnias Inguinais em Bebês e Crianças Pequenas . . . . . . . . . . . . . . 837Carlos A. Angel

78 Correção Laparoscópicada Hérnia Inguinal . . . . . . . . . . . . . . 844Michael D. Trahan

79 Hérnia Femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . 857Thomas D. Kimbrough

80 Hérnia Umbilical(Criança e Adulto) . . . . . . . . . . . . . . . 863Michael D. Trahan

xiv S U M Á R I O

81 Hérnia Incisional/Ventral –Tela e Flap de Tecido . . . . . . . . . . . . 873Thomas D. Kimbrough

SEÇÃO XII Vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879

82 Ressecção de Aneurisma Aórtico Abdominal . . . . . . . . . . . . . . 880Glenn C. Hunter

83 Revascularização Aortofemoralpara Doença Oclusiva . . . . . . . . . . . 892Charlie C. Cheng e Michael B. Silva, Jr.

84 Endarterectomia da Carótida . . . . . 906Lois A. Killewich

85 Bypass Femoropoplíteo (In Situ) . . 919Lori Cindrick Pounds

86 Bypass Femorotibiale Fibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929Lori Cindrick Pounds

87 Fasciotomia – Antebraço e Perna . . 938William J. Mileski

88 Revascularização Renal . . . . . . . . . . 945Glenn C. Hunter

89 Isquemia Mesentérica . . . . . . . . . . . 964Glenn C. Hunter

90 Procedimentos de Acesso à Hemodiálise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 982Kenneth J. Woodside

91 Inserção de Cateter deTenckhoff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1009Kristene K. Gugliuzza

92 Inserção de ShuntsVenosos Peritoneais . . . . . . . . . . . . 1018Kristene K. Gugliuzza

SEÇÃO XIII Amputações . . . . . . . . . . . . . . . . . 1029

93 Amputação abaixo do Joelho . . . . 1030Arthur P. Sanford

94 Amputação Supracondiliana . . . . 1042Jong O. Lee

95 Amputação Transmetatarsiana . . . .1051Michael D. Trahan

96 Desarticulação do Quadril . . . . . . 1057Celia Chao eCourtney M. Townsend, Jr.

SEÇÃO XIV Ginecologia . . . . . . . . . . . . . . . . . 1067

97 Histerectomia Abdominal . . . . . . . 1068Concepcion Diaz-Arrastia

98 Salpingo-Ooforectomia Bilateral . . 1085Concepcion Diaz-Arrastia

99 Reparo de Fístulas Retovaginais . . 1092Margie A. Kahn

SEÇÃO XV Procedimentos Diversos . . . . . . . 1109

100 Linfadenectomia Axilar . . . . . . . . . . 1110Baiba J. Grube

101 Dissecção de NodosInguinais Superficiais . . . . . . . . . . . . 1122Celia Chao

102 Nefrectomia no Doador . . . . . . . . .1129Jacqueline A. Lappin

103 Enxerto de Pele – EspessuraParcial e Espessura Total . . . . . . . . . 1143James J. Gallagher e David N. Herndon

SEÇÃO XVI Operações –

Opcional e Traumas. . . . . . . . . . . . 1157

104 Exploração Cervical para Detecção de Traumatismo . . . . . . . . 1158William J. Mileski

105 Lesão Puntiforme da Artéria Subclávia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1166William J. Mileski

106 Toracotomia para Traumatismo . . . 1174William J. Mileski

107 Exposição Retroperitoneal . . . . . . . 1179

William J. Mileski

Vesícula Biliar

VS E Ç Ã O

422

ETAPA 1: ANATOMIA CIRÚRGICA

◆ A compreensão da anatomia arterial biliar e hepática é fundamental para a realização bem-sucedida da colecistectomia (laparoscópica ou aberta). O ducto cístico une-se ao duc-to hepático comum, formando distalmente o ducto biliar comum. A artéria cística se origi-na mais frequentemente da artéria hepática direita. No entanto, existem muitas variações anatômicas arteriais, tanto das vias biliares quanto hepáticas.

◆ Para evitar lesões arteriais no ducto biliar ou hepático comum durante a colecistectomia (lapa-roscópica ou aberta), é necessário identificar o ducto cístico na sua origem no infundíbulo da vesícula biliar, além de identificar a artéria cística, no local em que ela entra na vesícula biliar.

ETAPA 2: CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS

1. PREPARAÇÃO

◆ As indicações para a colecistectomia laparoscópica incluem a colelitíase sintomática, cole-cistite aguda, colecistite crônica, discinesia biliar (baixa fração de ejeção da vesícula biliar) e pancreatite biliar.

◆ Antes da indução anestésica, devem ser colocados dispositivos de compressão sequencial nos membros inferiores. Os pacientes devem receber heparina por via subcutânea para a profilaxia de tromboembolismo venoso.

◆ Deve ser solicitado ao paciente que esvazie a bexiga antes de ir para o centro cirúrgico. Se isso não for feito, deve ser colocado um cateter de Foley ou realizado um cateterismo-padrão para descomprimir a bexiga.

◆ Um tubo orogástrico deve ser colocado para descompressão do estômago.

C A P Í T U L O 41Colecistectomia

Laparoscópica e Aberta

Taylor S. Riall

CA P Í T U L O 41 • Colecistectomia Laparoscópica e Aberta 423

◆ Deve ser utilizada cefalosporina de primeira geração para a profilaxia com antibióticos, exceto se o paciente estiver utilizando antibióticos terapêuticos para a colecistite aguda. A clindamicina pode ser utilizada se o paciente for alérgico a penicilina.

2. CONFIGURAÇÃO DO CENTRO CIRÚRGICO

◆ O paciente é colocado em decúbito dorsal na mesa cirúrgica. Ambos os braços podem ser posicionados lateralmente ou o braço esquerdo pode ser dobrado.

◆ O cirurgião permanece no lado esquerdo do paciente, e o primeiro assistente se posiciona ao seu lado direito. Se houver a disponibilidade de um segundo assistente para segurar a câmera, ele deve permanecer ao lado esquerdo do paciente, distalmente ao cirurgião.

◆ Os monitores de vídeo são organizados na cabeceira do leito, nos lados direito e esquerdo, de modo que os cirurgiões e assistentes possam ver o monitor confortavelmente à sua frente, sem necessidade de se virar.

◆ É necessária uma mesa fluoroscópica ou com capacidade de realizar radiografias para uma possível colangiografia intraoperatória.

◆ Para a colecistectomia aberta, o paciente é posicionado em decúbito dorsal, com ambos os braços estendidos.

4 2 4 S e ç ã o V • Ve s í c u l a B i l i a r

ETAPA 3: ETAPAS CIRÚRGICAS

COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

1. INCISÃO/COLOCAÇÃO DOS PORTAIS

◆ O primeiro portal é colocado na posição supraumbilical. É utilizado um portal de 11 mm (Fig. 41-1).

◆ O acesso à cavidade abdominal pode ser realizado através de técnica aberta (Hasson) ou fe-chada (agulha de Veress).

◆ Em ambas as técnicas, a área supraumbilical é preparada com anestesia local. Uma incisão supraumbilical transversa é realizada com um bisturi.

◆ Na técnica aberta, é utilizado um eletrocautério para seccionar internamente até a fáscia. A fáscia é fixada com fios de sutura Vicryl 0; a cavidade peritoneal é aberta sob visualização direta. O trocarte é colocado diretamente na cavidade peritoneal e fixado com fios de Vicryl 0 em ambos os lados.

◆ Na técnica fechada, a agulha de Veress é inserida às cegas na cavidade abdominal após a incisão da pele.

◆ Para confirmar o posicionamento intraperitoneal, os cirurgiões devem constatar um fluxo livre de líquido pela agulha.

◆ A pressão inicial deve ser baixa (< 3 mmHg), confirmando a colocação intraperitoneal. O abdome é então insuflado a 15 mmHg.

◆ O trocarte de 11 mm pode ser então colocado sob visualização direta, utilizando um laparos-cópio de 0° e um portal óptico.

◆ Após a colocação do portal inicial, pode ser utilizado um laparoscópio de 30° ou 0°. O al-cance do laparoscópio de 30° pode facilitar a visualização de locais difíceis, mas requer um assistente mais experiente.

◆ Um portal de 5 mm é então colocado na linha axilar anterior direita ao longo da margem costal, entre a 12ª costela e a crista ilíaca (Fig. 41-1).

◆ Um segundo portal de 5 mm é colocado na linha clavicular média. Ambos os portais de 5 mm devem ser colocados dois dedos abaixo do rebordo costal direito e estar separados entre si por 7 a 10 cm (Fig. 41-1).

◆ O último portal é colocado na região epigástrica (Fig. 41-1). Esse portal deve ser colocado por úl-timo e posicionado após a vesícula biliar ter sido retraída superiormente (Fig. 41-2). Isso permite que o cirurgião coloque o portal em alinhamento direto com o infundíbulo. Isso fornece uma boa posição para a colocação dos clipes e evita um torque desnecessário sobre os instrumentos.


FIGURA 41 –1

Vesícula biliar

Ducto cístico

Artéria cística

Artéria hepática direita

FIGURA 41 –2


2. DISSECÇÃO

◆ O paciente pode ser colocado em posição de Trendelenburg invertida para permitir que o duodeno, o estômago e outros conteúdos intra-abdominais saiam do campo de dissecção.

◆ Uma pinça de apreensão de 5 mm é colocada através do portal mais lateral e a vesícula biliar é retraída cefalicamente, em direção ao ombro direito do paciente (Fig. 41-2).

◆ Uma segunda pinça é colocada através do portal medial de 5 mm e utilizada para retrair o infundíbulo da vesícula biliar lateralmente (para o lado direito do paciente) e inferior-mente, abrindo o triângulo de Calot (delimitado pelo ducto cístico, pelo ducto hepático comum e pela borda do fígado) e expondo melhor as estruturas císticas (Fig. 41-2). Isso pode ser feito pelo primeiro assistente ou pelo cirurgião.

◆ Introduzindo um dissector Maryland pelo portal epigástrico, qualquer aderência entre a vesícula biliar e o omento, a flexura hepática, o estômago ou o duodeno é rebaixada, pinçando-a próximo à vesicular biliar e descamando-a inferiormente ao longo do eixo do ducto cístico.

◆ A dissecção do triângulo de Calot é mais bem executada da lateral para medial, inicial-mente expondo a junção infundíbulo-ducto cístico no lado direito do paciente e, em segui-da, medialmente. O ducto cístico é dissecado de modo circunferencial (Fig. 41-2).

◆ A artéria cística, que geralmente se encontra medial e superior com o infundíbulo retraído lateralmente, é então dissecada de modo circunferencial de maneira semelhante, utilizan-do-se um dissector Maryland (Fig. 41-2).

◆ Nenhuma estrutura deve ser seccionada até que o ducto cístico seja identificado na junção infundíbulo-ducto cístico e a artéria cística seja identificada e liberada.

◆ Neste ponto, pode ser realizada uma colangiografia, caso indicada. A Figura 41-3 mostra a colocação de um clipe Kumar, através do portal de 5 mm. Esse clipe é colocado inteira-mente através do ducto cístico, fechando-o e impedindo o fluxo de contraste de volta para a vesícula biliar. Um colangiocateter com uma ponta de agulha é então colocado distal-mente através do clipe no ducto cístico. É injetado contraste, e um colangiograma pode ser realizado para avaliar a anatomia biliar e excluir qualquer cálculo retido no ducto biliar comum.

◆ O ducto cístico pode então ser ligado com clipes aplicados por um aplicador de clipes de 10 mm, através do portal epigástrico. Devem ser colocados dois clipes distalmente e um proximalmente no ducto (Fig. 41-4).

◆ Uma tesoura curva ou em gancho é utilizada para realizar uma separação entre o clipe mais proximal e os dois clipes distais (Fig. 41-5).


FIGURA 41 –5

FIGURA 41 –4

Colangiocateter

Ducto cístico

FIGURA 41 –3


◆ A artéria cística é então clipada de modo semelhante (Fig. 41-5) e seccionada com a tesou-ra, deixando dois clipes no coto distal mantido.

◆ A vesícula biliar é então dissecada para fora da fossa homônima, utilizando um eletrocau-tério (Fig. 41-6). Um bisturi gancho é mostrado na figura, mas a dissecação também pode ser realizada com uma espátula, um dissector Maryland ou uma tesoura. Essa dissecção é realizada do infundíbulo para o fundo. As pinças dos dois portais de 5 mm são utilizadas para tracionar a vesícula biliar, expondo o plano de dissecção entre a vesícula biliar e o fígado.

◆ Antes de remover completamente a vesícula biliar do leito hepático, o cirurgião pode usá-la para retrair o fígado enquanto inspeciona a artéria cística e os cotos do ducto, buscando por quaisquer sinais de hemorragia ou vazamento de bile. Qualquer sangramento do leito hepático deve também ser controlado neste momento.

◆ Após a remoção da vesícula biliar, a câmera é colocada através do portal epigástrico. Uma bolsa de extração é colocada por meio do portal umbilical (Fig. 41-7). A remoção com o auxílio de bolsa de extração é recomendada especialmente se houver vazamento de bile ou cálculo biliar.

◆ A vesícula biliar é colocada na bolsa de extração (Fig. 41-7) e removida por meio do portal umbilical. A câmera pode então ser substituída e é retornada ao portal umbilical.

◆ O paciente retorna ao decúbito dorsal estendido. O campo é então irrigado, para garantir que não há sangramentos ou vazamento de bile.

3. FECHAMENTO

◆ Os portais são removidos sob visualização direta, para certificar-se de que não há hemor-ragias oriundas deles.

◆ A fáscia dos dois portais de 11 mm é normalmente fechada com suturas interrompidas com fio Vicryl 0, que podem ser realizadas utilizando métodos convencionais ou com um passador laparoscópico de suturas. A fáscia dos portais de 5 mm não exige fechamento.

◆ A pele é então fechada com suturas subcuticulares com fio absorvível.


FIGURA 41 –6

FIGURA 41 –7


COLECISTECTOMIA ABERTA

1. INCISÃO

◆ A incisão para a colecistectomia aberta é geralmente realizada dois dedos abaixo da margem costal direita, apesar de também ser utilizada uma incisão na linha superior (Fig. 41-8, A).

◆ São colocados afastadores para retrair a pele, bem como para retrair o fígado superiormente (Fig. 41-8, B).

A

Vesícula biliar

Porta hepatis

Flexura hepática do cólon

B

FIGURA 41 –8


2. DISSECÇÃO

◆ É colocada uma pinça no fundo da vesícula biliar, utilizada para retrair a vesícula biliar superiormente (Fig. 41-9). Uma segunda pinça pode ser utilizada para retrair o infundí-bulo da vesícula biliar lateralmente (Fig. 41-9), expondo o triângulo de Calot.

◆ O ideal é que a artéria cística seja identificada, dissecada e ligada de modo circunferencial (Fig. 41-9) antes que a vesícula biliar seja dissecada de sua fossa. Como na técnica laparos-cópica, deve-se atentar para não lesar a artéria hepática direita.

◆ A vesícula biliar é então removida de sua fossa, de cima para baixo, com o uso de um ele-trocautério (Fig. 41-10).

Reflexão serosa

FIGURA 41 –10

Ducto cístico

Artéria cística

Artéria hepática direita

Ducto cístico

Artéria cística

FIGURA 41 –9


◆ São colocados clipes no ducto cístico, proximal e distalmente. O ducto cístico é seccionado entre os clipes (Fig. 41-11, A) e a vesícula biliar é removida do campo.

◆ O coto do ducto cístico é ligado com uma sutura de fio de seda 3-0 (Figs. 41-11, B-D).

A B

C D

FIGURA 41 –11


Ducto hepático comum

Ducto cístico e cotos da artéria cística

Fossa da vesícula biliar

FIGURA 41 –12

◆ O ducto cístico e os cotos da artéria cística são examinados para detectar quaisquer sinais de vazamento de bile ou hemorragia (Fig. 41-12). O abdome é irrigado copiosamente com solução salina normal.

3. FECHAMENTO

◆ A colocação de drenos de sucção fechados nem sempre é necessária. São colocados apenas se for esperado ou observado vazamento de bile do coto do ducto cístico. Se houver vaza-mento de bile, o cirurgião deve descartar uma lesão do ducto biliar comum.

◆ A fáscia é fechada em duas camadas, utilizando suturas contínuas ou interrompidas.

◆ A pele é então fechada com suturas absorvíveis subcuticulares ou clipes de pele.


ETAPA 4: CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS (COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA E ABERTA)

◆ As complicações pós-operatórias incluem hematoma, sangramento ou vazamento do coto do ducto cístico.

◆ Caso tenha sido colocado um dreno durante a cirurgia, seu débito deve ser monitorado. Se não for observada drenagem de bile em 24 a 48 horas, o dreno pode ser removido.

◆ Se houver drenagem de bile, o manejo inicial é conservador, com observação contínua. Devem ser realizados testes de função hepática para avaliar uma possível lesão do ducto biliar. Se a drenagem persistir, é indicada colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para afastar definitivamente uma lesão. Além disso, um stent colocado no ducto biliar comum via CPRE também tratará vazamentos persistentes do ducto cístico, na au-sência de lesão do ducto biliar comum.

◆ Imediatamente após a cirurgia podem ser disponibilizados líquidos para o paciente de am-bas as técnicas de colecistectomia, laparoscópica e aberta; em geral, progride-se conforme tolerado. Os pacientes submetidos a procedimentos abertos podem levar mais tempo para retornar à dieta normal.

◆ Os pacientes recebem alta no mesmo dia em caso de colecistectomia laparoscópica e em 2 a 3 dias após colecistectomia aberta.

◆ Pode ser necessário maior tempo de internação após uma colecistite aguda.

◆ Em caso de litíase biliar não complicada, os antibióticos não são continuados no pós-ope-ratório.

ETAPA 5: DICAS E ARMADILHAS

◆ Para evitar lesão da via biliar, pode ser útil retrair o infundíbulo da vesícula biliar lateral-mente para abrir o triângulo de Calot e formar um ângulo de 90° entre o ducto cístico e o ducto hepático comum. Tracionar o infundíbulo superiormente orienta o ducto cístico de modo similar ao ducto biliar comum e pode provocar lesões.

◆ Depois de seccionar o ducto cístico e a artéria cística, é útil iniciar uma dissecção romba da vesícula biliar para certificar-se que não há estruturas ductais presentes.

◆ Um portal de 5 mm e um aplicador de clipe de 5 mm podem ser utilizados no epigástrio. Nesse caso, será necessária uma câmera de 5 mm se estiver prevista a utilização de uma bolsa de extração para remover a vesícula biliar, pois esta só é encontrada em tamanho maior.


◆ A colecistectomia pode ser realizada de cima para baixo em ambas as técnicas, laparoscó-pica e aberta, embora seja mais difícil no procedimento laparoscópico.

◆ Os clipes colocados no ducto cístico e na artéria cística devem ocluir completamente o lúmen. Se isso não for possível no ducto cístico, pode ser utilizado um Endoloop®. Neste caso, deve ser realizada uma revisão anatômica para garantir que o ducto está conectado e que não foi erroneamente identificado, já que os clipes geralmente são grandes o suficiente para ocluí-lo.

◆ Uma colangiograma pode ser realizada de modo rotineiro ou seletivo, de acordo com a preferência do cirurgião.

◆ Se forem identificados cálculos no ducto biliar comum, pode ser realizada uma explora-ção por via laparoscópica ou aberta do ducto biliar comum. Alternativamente, uma CPRE pode ser realizada para desobstruir o ducto no pós-operatório.

◆ As contraindicações relativas à colecistectomia laparoscópica envolvem a realização pré-via de múltiplas cirurgias abdominais, doença cardíaca grave e colecistite aguda grave. Quando um paciente apresenta um histórico de múltiplas cirurgias abdominais, deve ser utilizada uma técnica aberta para colocar o portal umbilical inicial.

◆ Ao realizar procedimentos laparoscópicos, recomenda-se converter para um procedi-mento aberto se (1) houver hemorragia descontrolada, (2) não puder ser obtido um acesso laparoscópico seguro para a cavidade abdominal, (3) a anatomia do triângulo de Calot não puder ser claramente definida, ou (4) houver suspeita de lesão do ducto biliar comum, do intestino delgado ou de qualquer outra estrutura. Essa conversão não deve ser considerada como um fracasso.

REFERÊNCIAS

1. Jones DB, Maithel SK, Schneider BE (eds): Atlas of Minimally Invasive Surgery. Woodbury, Conn, Ci-né-Med, 2006, pp 12-39.

2. Cameron JL: Atlas of Surgery, vol 1. Philadelphia, BC Decker, 1990, pp 2-9. 3. Posther KE, Pappas TN: Acute cholecystitis. In Cameron JL (ed): Current Surgical Therapy, 8th ed.

Philadelphia, Mosby, 2002, pp 385-391. 4. Hutter MM, Rattner DW: Open cholecystectomy: When is it indicated? In Cameron JL (ed): Current

Surgical Therapy, 8th ed. Philadelphia, Mosby, 2002, pp 400-401.


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