Hemorróidas: terapêuticas instrumentais não cirúrgicas
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MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
Hemorróidas: terapêuticas instrumentais
não cirúrgicas
André Gonçalo Novais Moreira Fonseca
M 2021
ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Hemorróidas: terapêuticas instrumentais não cirúrgicas
Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Medicina
Submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto
Estudante: André Gonçalo Novais Moreira Fonseca
Aluno do 6º ano profissionalizante de Mestrado Integrado em Medicina
Endereço eletrónico: [email protected]
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto
Endereço: Rua de Jorge Viterbo Ferreira nº228, 4050-313 Porto
Orientador: Professor Doutor Fernando Manuel de Castro Poças
Professor Catedrático convidado com Agregação do Instituto de Ciências Biomédicas Abel
Salazar, Universidade do Porto (ICBAS-UP)
Médico Assistente Graduado Sénior de Gastrenterologia no Centro Hospitalar Universitário do
Porto (CHUP)
Coorientador: Doutor Tiago André Pereira Guedes
Médico Interno de Formação Específica em Gastrenterologia no Centro Hospitalar Universitário
do Porto (CHUP)
Maio 2021
Hemorróidas: terapêuticas instrumentais não cirúrgicas
Estudante:
Orientador:
Coorientador:
Maio 2021
i
Agradeço,
ao Prof. Dr. Castro Poças, pela disponibilidade e orientação;
ao Dr. Tiago Guedes, pela motivação, acompanhamento e ensinamentos;
aos meus Pais e Irmã, por serem o pilar da minha vida;
à minha Avó, por todo o amor e carinho;
à Cátia, por tudo;
à minha Madrinha e Mariana, por serem família no verdadeiro significado da palavra;
aos meus amigos, pelo companheirismo e apoio;
ao meu Avô e Padrinho, aos quais dedico este trabalho, pelo orgulho que sentiriam no meu
percurso;
ii
Resumo
As hemorróidas são elementos anatómicos normais da unidade anorretal com funções
fisiológicas bem definidas. Consistem em estruturas vasculares localizadas na submucosa do
canal anal compostas por vasos sanguíneos, músculo liso e tecido conjuntivo.
A doença hemorroidária surge quando algum processo fisiopatológico perturba o
normal funcionamento e posição anatómica destas estruturas, ocorrendo sintomas como
retorragias, dor, prurido e corrimento mucoso.
O diagnóstico é habitualmente clínico, variando a sintomatologia de acordo com a
localização da hemorróida e do processo fisiopatológico subjacente.
A doença hemorroidária constitui uma das patologias anorretais benignas mais
frequentes, com elevada prevalência na população em geral e responsável por grande parte dos
motivos de referenciação a consultas de proctologia. Mesmo assim, o impacto da doença
hemorroidária encontra-se provavelmente subestimado, atendendo à não procura médica
motivada por vergonha, desconforto, medo e à percepção da dor comummente associada ao
tratamento cirúrgico, usado com maior frequência no passado.
O tratamento da doença hemorroidária pode, na maioria dos casos, cursar com
desaparecimento de sintomas e melhoria da qualidade de vida dos doentes. Este tratamento
tem por base o correto diagnóstico e classificação da doença hemorroidária e consiste,
globalmente, em medidas gerais direcionadas à alteração do trânsito gastrointestinal;
terapêutica médica direcionada à melhoria do fluxo sanguíneo hemorroidário; bem como
intervenção terapêutica instrumental não cirúrgica e cirúrgica.
Apesar de ser uma patologia reconhecida há muito tempo, ainda hoje a abordagem
terapêutica levanta algumas questões, não existindo um consenso absoluto quanto ao
tratamento ideal em cada caso específico. Este facto é salientado na escolha do melhor
tratamento para determinados grupos específicos como os doentes com doença inflamatória
intestinal, os doentes sob terapêutica antitrombótica e doentes imunocomprometidos.
Dentro do tratamento instrumental não cirúrgico existem várias opções, tais como a
escleroterapia, fotocoagulação por infravermelhos, crioterapia e a laqueação elástica. Nenhum
deles se encontra indicado como gold-standard, pelo que cada um deve ser adaptado às
particularidades individuais de cada doente.
O tratamento instrumental não cirúrgico aplica-se exclusivamente à terapêutica das
hemorróidas internas, embora pela continuidade tecidular possa induzir alguma redução do
componente externo hemorroidário.
iii
A maioria dos pacientes com doença hemorroidária grau I, II e III nos quais o tratamento
farmacológico falha podem ser tratados de forma eficaz com procedimentos instrumentais, que
apesar de minimamente invasivos são uma alternativa à cirurgia.
Os objetivos dos procedimentos são aliviar os sintomas do paciente, diminuindo o
tamanho ou a vascularização do tecido hemorroidário e aumentar a fixação do tecido
hemorroidário à parede retal para minimizar o prolapso.
Palavras-chave:
Hemorróidas; Terapêutica; Escleroterapia; Fotocoagulação por infravermelhos; Crioterapia;
Laqueação elástica
iv
Abstract
Hemorrhoids are normal anatomical elements of the anorectal unit with well-defined
physiological functions. They consist of vascular structures located in the submucosa of the anal
canal composed of blood vessels, smooth muscle and connective tissue.
Hemorrhoidal disease arises when some pathophysiological process disturbs the normal
functioning and anatomical position of these structures, with symptoms such as bleeding, pain,
itching and mucous discharge.
The diagnosis is usually clinical, with symptoms varying according to the location of the
hemorrhoid and the underlying pathophysiological process.
Hemorrhoidal disease is one of the most frequent benign anorectal pathologies, with
high prevalence in the general population and responsible for most of the reasons for referral to
proctology consultations. Even so, the impact of hemorrhoidal disease is probably
underestimated, given the lack of medical care motivated by shame, discomfort, fear and the
perception of pain commonly associated with surgical treatment, used more frequently in the
past.
The treatment of hemorrhoidal disease can, in most cases, lead to the disappearance of
symptoms and improvement of the patients quality of life. This treatment is based on the correct
diagnosis and classification of hemorrhoidal disease and consists, globally, of general measures
aimed at altering gastrointestinal transit; medical therapy aimed at improving hemorrhoidal
blood flow; as well as non-surgical and surgical instrumental therapeutic intervention.
Despite being a pathology recognized for a long time, the therapeutic approach still
raises some questions, and there is no absolute consensus on the ideal treatment in each specific
case. This fact is highlighted in the choice of the best treatment for certain specific groups such
as patients with inflammatory bowel disease, patients on antithrombotic therapy and
immunocompromised patients.
Within the non-surgical instrumental treatment there are several options, such as
sclerotherapy, infrared photocoagulation, cryotherapy and rubber band ligation. None of them
is indicated as gold-standard, so each one must be adapted to the individual characteristics of
each patient.
Non-surgical instrumental treatment applies exclusively to the treatment of internal
hemorrhoids, although due to tissue continuity it may induce some reduction in the external
hemorrhoidal component.
v
Most patients with hemorrhoidal disease grade I, II and III in which pharmacological
treatment fails can be treated effectively with instrumental procedures, which, although
minimally invasive, are an alternative to surgery.
The objectives of the procedures are to relieve the patients symptoms by decreasing the
size or vascularization of the hemorrhoidal tissue and to increase the fixation of the hemorrhoidal
tissue to the rectal wall to minimize the prolapse.
Keywords:
Hemorrhoids; Therapeutics; Sclerotherapy; Cryotherapy; Rubber band ligation; Infrared
photocoagulation
vi
Lista de Abreviaturas
ALTA- Sulfato de potássio de alumínio e ácido tânico
CU- Colite ulcerosa
CRI- Crioterapia
DC- Doença de Crohn
DH- Doença hemorroidária
DII- Doença inflamatória intestinal
EUA- Estados Unidos da América
FCIV- Fotocoagulação por infravermelhos
LE- Laqueação elástica
OF- Óleo fenicado
POL- Polidocanol
SCL- Escleroterapia
TACG- Terapêutica anticoagulante
TAGP- Terapêutica antiagregante plaquetária
vii
Índice
Resumo .......................................................................................................................................... ii
Abstract .........................................................................................................................................iv
Lista de Abreviaturas .....................................................................................................................vi
Lista de Figuras ............................................................................................................................ viii
Introdução ..................................................................................................................................... 1
Objetivos ....................................................................................................................................... 2
Métodos ........................................................................................................................................ 2
Função Fisiológica ......................................................................................................................... 3
Fisiopatologia da doença hemorroidária ...................................................................................... 4
Epidemiologia ................................................................................................................................ 5
Impacto na vida diária ................................................................................................................... 6
Tratamento.................................................................................................................................... 7
Tratamento médico não instrumental ...................................................................................... 7
Tratamento instrumental não cirúrgico .................................................................................... 9
Escleroterapia ...................................................................................................................... 10
Fotocoagulação por Infravermelhos ................................................................................... 14
Crioterapia ........................................................................................................................... 16
Laqueação Elástica .............................................................................................................. 17
Tratamento Cirúrgico .............................................................................................................. 22
Abordagem em casos particulares .............................................................................................. 23
Imunocomprometidos ............................................................................................................ 23
Doença Inflamatória Intestinal ................................................................................................ 24
Terapêutica anti-trombótica ................................................................................................... 26
Gravidez................................................................................................................................... 28
Conclusão .................................................................................................................................... 29
Apêndice...................................................................................................................................... 31
Bibliografia .................................................................................................................................. 36
viii
Lista de Figuras
Figura 1. Hemorrhoidal Disease Symptom Score…………………………………………………………31
Figura 2. Short Health ScaleHD……………………………………………………………………………………..32
Figura 3. Escleroterapia. Através de um anuscópio, é inserida uma agulha (A) que
penetra até ao plano submucoso (B). A injeção de esclerosante vai provocar uma reação
inflamatória discreta, com trombose intravascular, fibrose da submucosa (C) e, consequente
fixação do tecido hemorroidário ao tecido subjacente (D)…………………………………………………….…33
Figura 4. Ilustração de abordagem técnica utilizando a fotocoagulação por
infravermelhos (FCIV). A FCIV utiliza energia infravermelha que é convertida em calor, levando
a coagulação, oclusão, esclerose, fibrose e fixação do tecido hemorroidário……………………………34
Figura 5. Laqueação elástica. Através de um anuscópio, um dispositivo ligante é inserido
no canal anal. Por método de sucção o dispositivo envolve o tecido hemorroidário (A). Quando
em contacto com o tecido hemorroidário, o ligante dispara bandas elásticas, comprimindo a
base hemorroidária (B). Após o procedimento, as bandas elásticas permanecem na base
hemorroidária levando a isquemia tecidual (C). Após alguns dias o tecido hemorroidário vai
necrosar e cair, deixando uma escara que cicatriza em aproximadamente 3 semanas (D)………..35
1
Introdução
A doença hemorroidária (DH) é uma das patologias mais antigas a ser descrita na
literatura. A primeira referência conhecida a esta condição está documentada num papiro
egípcio datado em 1700 a.C. 1 Inclusive, na Bíblia, é possível encontrar alusões à DH. 2
Hemorróidas são estruturas anatómicas que consistem em canais vasculares dilatados,
compostos por músculo liso e tecido conjuntivo que se encontram entre a mucosa e o esfíncter
anal interno. Normalmente encontram-se localizadas ao longo do canal anal em três colunas –
lateral esquerda, anterior direita e posterior direita. 3
A sua origem resulta de comunicações arteriovenosas diretas, principalmente entre os
ramos terminais das artérias retal superior e hemorroidária superior e, em menor extensão,
entre ramos originários das artérias hemorroidária inferior e média e o tecido conjuntivo
circundante. 4
Consoante a sua localização mais proximal ou distal à linha pectínea, dividem-se em
internas, externas ou mistas. 5 A linha pectínea é a principal referência anatómica quando se
considera a avaliação e tratamento das hemorróidas, sendo o ponto de encontro dos epitélios
colunar (mucoso) e da anoderme (escamoso), encontrando-se normalmente 3 centímetros
proximalmente à margem anal. 1
As hemorróidas externas têm origem no plexo hemorroidário inferior, estando situadas
distalmente à linha pectínea, sendo cobertas por epitélio escamoso e inervadas por nervos
somáticos. Geralmente são assintomáticas, podendo, contudo, dar origem a sintomas, como dor
aguda, no caso de trombose hemorroidária. 6
As hemorróidas mistas (internas e externas) surgem acima e abaixo da linha pectínea. 7
As hemorróidas internas têm origem no plexo hemorroidário superior, sendo recobertas
por epitélio colunar ou transicional, inervadas por nervos simpáticos ou parassimpáticos,
localizando-se proximalmente à linha pectínea. 8, 9 Quando sintomáticas, dão origem à DH. 6 A
sua apresentação é variável e pode ir desde perdas hemáticas de sangue vermelho vivo (é
frequente os doentes referirem a presença de sangue no papel higiénico ou sangue que pinga
na sanita após a defecação), prolapso com consequente desconforto, prurido e corrimento de
muco e pequenas quantidades de fezes. 10 Contrariamente às hemorróidas externas, as
hemorróidas internas raramente sofrem trombose. 1
A classificação de Goligher permite classificar as hemorróidas internas em diferentes
graus de acordo com a magnitude de prolapso apresentado. No grau I não há prolapso, no grau
2
II há prolapso com o esforço e redução espontânea, no grau III o prolapso com o esforço
necessita de redução manual e no grau IV o prolapso é permanente e irredutível. 5
Objetivos
O principal objetivo desta revisão bibliográfica é reunir a evidência científica existente
para os diferentes métodos instrumentais não cirúrgicos no tratamento da patologia
hemorroidária. Pretende-se salientar as principais vantagens, desvantagens, complicações e
contra-indicações de cada.
Métodos
Esta tese baseou-se numa revisão bibliográfica de artigos indexados na base de dados
eletrónica Pubmed e de outros documentos emitidos por sociedades e entidades científicas. Os
artigos utilizados foram publicados maioritariamente nos últimos dez anos. A partir dos
mesmos, foram selecionados mais artigos que, apesar de poderem ter sido publicados há mais
de dez anos, se revelaram potencialmente relevantes para a elaboração deste trabalho. A
pesquisa incidiu em artigos de revisão bibliográfica e sistemática, meta-análises e ensaios
clínicos escritos na língua inglesa. Além destes, as mais recentes orientações clínicas
Portuguesas e Francesas foram referenciadas. As palavras-chave a ser empregues na busca de
artigos foram ‘Hemorrhoids', ‘Therapeutics’, ‘Sclerotherapy’, ‘Infrared photocoagulation’,
‘Cryotherapy’ e ‘Rubber band ligation’.
Durante a redação do trabalho, foi utilizado o programa EndNote®, para organização das
referências bibliográficas.
3
Função Fisiológica
As hemorróidas como estruturas anatómicas intimamente relacionadas à
anatomofisiologia do anorreto apresentam algumas funções bem estabelecidas.
De uma forma geral, além de participarem na drenagem venosa do canal anal as
hemorróidas têm três importantes funções. 4
Primeiro, participam na continência anal. O esfíncter anal interno é responsável por 60
a 80% da pressão anal normal em repouso, sendo que a sua ação isolada deixa uma lacuna de 7
a 8 mm, tornando-o incapaz de ocluir o canal anal por si só. Essa lacuna é preenchida pelo
conjunto das hemorróidas, responsáveis por 15% a 20% da pressão anal em respouso. 11,12
Segundo, protegem o canal anal e esfíncter anal durante a defecação, ao ingurgitarem
devido ao preenchimento venoso, promovendo um amortecimento do canal anal durante a
defecação. 4
Terceiro, formam um pavimento compressível permitindo que o ânus feche
completamente quando em repouso. 4
4
Fisiopatologia da doença hemorroidária
A fisiopatologia exata da DH não se encontra totalmente compreendida. 3 No entanto,
existem quatro eventos fisiopatológicos centrais universalmente reconhecidos: a deterioração
do tecido conjuntivo local; o processo de deslizamento das hemorróidas; a redução do retorno
venoso dos sinusóides para a veia retal superior e veia retal média durante a defecação; e por
último, a estagnação do sangue dentro do plexo dilatado. 11
A obstipação crónica é vista como o principal fator de risco para o desenvolvimento de
DH. Um aumento crónico na pressão intra-abdominal, em combinação com a ausência de
válvulas nas veias retais, limita a drenagem venosa durante a evacuação, resultando numa
dilatação anormal do plexo hemorroidário interno. O ingurgitamento vascular permanente leva
à degeneração do tecido conjuntivo com consequente deslizamento hemorroidário. 1
Condições como dieta pobre em fibra alimentar e estilo de vida sedentário propiciam o
aparecimento e/ou agravamento da obstipação, por conseguinte, aumentam o risco de
desenvolvimento de patologia hemorroidária. 1
Outras etiologias para um aumento da pressão intra-abdominal, como obesidade,
gravidez, esforço defecatório prolongado, ou prática de halterofilismo estão também associadas
ao desenvolvimento de DH, pelo mesmo mecanismo fisiopatológico descrito para a obstipação.
13
Fatores como o envelhecimento e doenças que afetam o colagénio correlacionam-se à
DH, por comprometimento do tecido conjuntivo. 11
Além da degeneração do tecido conjuntivo, observa-se ainda disrupção de fibras
musculares do músculo de Treitz, devido aos constantes ciclos de contração/relaxamento
durante a evacuação. 11 Da ação sinérgica entre a degeneração do tecido conjuntivo e a
disrupção muscular resultará um prolapso hemorroidário permanente, seja ele manualmente
reversível (Goligher III) ou irreversível (Goligher IV). 11
Existe ainda uma relação entre diarreia crónica e DH, explicada pelo facto de haver uma
contração anal prolongada na tentativa de manter a continência, evitando perdas fecais
involuntárias. A pressão anal em repouso elevada contribui para a diminuição do retorno venoso
e por sua vez ingurgitamento hemorroidário, originando um círculo vicioso fisiopatológico para
a DH. Além disso, a frequência e características do trânsito fecal diarreico pode adicionalmente
gerar trauma local, culminando em erosões superficiais da mucosa e, subsequentemente,
retorragias. 13,14
5
Epidemiologia
A DH é a patologia proctológica mais comum nos adultos. 15 A prevalência exata é difícil
de estabelecer, isto porque muito dos doentes que sofrem desta patologia não procuram ajuda
médica. O pico de incidência é entre os 45-65 anos, sendo raro o seu aparecimento antes dos
20 anos. Entre géneros a prevalência é sensivelmente maior no sexo feminino. 1
Atualmente, existem poucos estudos que foquem a epidemiologia da DH. Um dos mais
antigos, realizado na década de 90, comprovou uma prevalência de 4,4% em países como os
Estados Unidos da América (EUA) e Inglaterra. 16
Num estudo austríaco com 970 doentes propostos para programa de rastreio de cancro
colorretal a incidência de DH atingiu aproximadamente os 40%, com a maioria (72,89%) a
apresentar DH grau I e 1% grau IV. 17
Apesar de valores tão díspares, é inquestionável a dimensão que esta patologia tem na
população e nos serviços de saúde. De tal forma que a DH foi descrita como a quarta patologia
mais diagnosticada em ambulatório nos EUA, sendo responsável por cerca de 5 milhões de
consultas anuais. 18 Estima-se que nos EUA mais de 50% da população com mais de 50 anos já
tenha experianciado algum episódio de perturbação hemorroidária. 16
Não existem dados epidemiológicos concretos disponíveis para Portugal, no entanto
alguns especialistas acreditam que cerca de 20% da população com mais de 50 anos sofram
desta patologia, sendo que o número de cirurgias ultrapassa as 40 mil por ano.
Pela sua prevalência é uma patologia que acarreta grande consumo de recursos e com
elevado custo associado. Um estudo realizado nos EUA, envolvendo uma amostra populacional
de 1.4 milhões de doentes com diagnóstico definitivo de DH, concluiu que, apenas no ano de
2014, 770 milhões de dólares foram gastos em despesas relacionadas à doença. 19 De referir
que, apesar de o diagnóstico de patologia hemorroidária não ser dificil, é muitas vezes
subdiagnosticado. Desta forma, adicionando aos diagnósticos definitivos os diagnósticos
presumíveis de hemorróidas, os custos associados a esta patologia seriam mais avultados,
apesar de não haver dados concretos. 20
6
Impacto na vida diária
O impacto da DH na vida diária é um tema pouco explorado que carece de mais estudos
clínicos. A qualidade de vida é um parâmetro inespecífico e importante da sensação subjetiva
de bem-estar de uma pessoa. Integra não só o estado de saúde, mas também o domínio físico,
mental e social. Consequentemente, foi relatado que a qualidade de vida deve ser usada como
parâmetro chave na avaliação da DH. 21 Para tal, são propostos dois questionários, Hemorrhoidal
Disease Symptom Score e Short Health ScaleHD (ver Figura 1 e 2, disponíveis na secção Apêndice),
que quando usados em combinação, fornecem uma adequada visão geral dos sintomas, como
esses sintomas são experienciados pelo doente e o seu impacto na vida diária e no bem-estar.
15
O constrangimento causado pela patologia é algo ininterrupto na vida dos doentes,
devido ao estigma que existe em torno da doença, considerada pela população como algo não
higiénico. A preocupação quanto a uma recaída da DH é algo que os doentes reportam
constantemente, levando a restrições e mudanças na rotina diária. Sentimento de vergonha,
apatia e ansiedade são estados emocionais que marcam a vivência do doente, que se tende a
isolar para evitar constrangimentos sociais. Para além da vida social e profissional, também a
vida sexual é afetada. 22 O receio de desenvolver neoplasia retal devido ao aparecimento e
evolução da DH é frequentemente mencionado pelos doentes. Receio esse que deve ser
prontamente desmistificado pelo médico assistente, uma vez que não existe relação entre DH e
neoplasia retal. 22
No entanto, contrariamente ao que seria de esperar, um estudo austríaco com 380
doentes demonstrou que hemorróidas grau I,II,III não causam um impacto negativo na
qualidade de vida destes indivíduos. Mesmo hemorróidas sintomáticas (prolapso redutível,
retorragia, prurido) acabam por não ter um impacto negativo significativo. Nenhuma justificação
foi encontrada pelos autores do estudo para explicar estes dados. De salientar que no estudo
não existiam casos de trombose hemorroidária. Estes dados sugerem que o impacto da DH na
vida diária não seja tão negativo como sugerido, e que como tal, muitas intervenções
terapêuticas possam ser evitadas. 21
7
Tratamento
As hemorróidas são parte da anatomia anorretal normal, pelo que o tratamento apenas
está indicado caso se tornem sintomáticas, ou seja, perante DH. 8
As diferentes abordagens terapêuticas à DH dividem-se em tratamento médico não
instrumental, tratamento instrumental não cirúrgico e tratamento cirúrgico. 1
Tratamento médico não instrumental
Hábitos defecatórios alterados têm um papel central no desenvolvimento
hemorroidário. O esforço e tempo defecatório prolongado, aliado a evacuações frequentes
contribuem para o desenvolvimento e progressão da DH. 23
Uma gestão e aconselhamento otimizado dos hábitos defecatórios, em conjunto com
alterações dietéticas e mudanças no estilo de vida são a base do tratamento conservador, o
qual, normalmente, é a primeira linha terapêutica para doentes com DH. 3,24
A modificação dietética deve englobar um consumo adequado de fibras e fluídos. A
necessidade média diária de fibra num adulto americano é de 35 a 38 g/d, no entanto
diariamente ingere apenas ≈ 15 g/d, resultando num défice de 20 a 25 g de fibra por dia. 25
Portanto, a suplementação diária recomendada de fibra deve ser entre 20 e 25 gramas
acompanhadas de 600mL de água diária. 23 Na ausência de uma correta ingestação de água, o
consumo de 20-25 g de fibra leva ao endurecimento das fezes, o que motiva o trauma local e
consequente hemorragia. Portanto, especificar o volume diário de água a suplementar é
essencial. 26
Os doentes devem ser aconselhados a evacuar apenas uma vez por dia, evitar esforço
excessivo na defecação e a não permanecer demasiado tempo na sanita, não mais que 3
minutos. 25 Deve ainda ser aconselhada a prática de exercício físico regular e evição de fármacos
causadores de diarreia e obstipação. 27
A eficácia do tratamento conservador foi testada em doentes sintomáticos com DH
avançada (Goligher III e IV) que se encontravam já referenciados para tratamento cirúrgico. Dos
85 doentes, todos tinham sintomatologia hemorroidária e 61 doentes apresentavam episódios
hemorrágicos. Após um follow-up de 40 meses, e seguindo as recomendações dietéticas e de
hábitos defecatórios, 58 (68,2%) dos 85 doentes relataram estar muito satisfeitos, 11 (12,9%)
moderamente satisfeitos, e apenas 16 (18,9%) não estavam satisfeitos com os resultados. O
prolapso hemorroidário melhorou em 48 doentes (56,5 %); não progrediu em 22 doentes
8
(25,9%); e continuou a progredir em apenas 4 doentes (4,7%). As retorragias inicialmente
estavam presentes em 61 doentes (71,8%), após o estudo clínico o número de doentes com
retorragias diminuiu para 25 (29,4%). Apenas 11 doentes dos 85 iniciais (12.9%) tiveram
necessidade de tratamento cirúrgico subsequente. Desta forma, conclui-se que o tratamento
conservador além de prevenir a progressão da doença e as retorragias, previne a cirurgia na
maioria dos doentes com DH avançada. 23
Em doentes muito sintomáticos é normalmente associada terapêutica farmacológica ao
tratamento conservador. Os medicamentos flebotónicos são usados frequentemente na DH
grau I-II. Os mais usados são os flavonóides, atuam melhorando o tónus vascular, a drenagem
linfática e controlando a inflamação local. Apresentam um efeito benéfico comprovado, ao
reduzir sintomas como prurido, retorragias e corrimento retal, relatando os doentes uma
melhoria sintomática global em 58% dos casos. 28 No controlo álgico não demonstraram grande
eficácia. 29
No entanto, não existe ainda evidência suficiente para especificar qual a dosagem ótima,
duração de tratamento ideal ou superioridade entre fármacos. 13 Desta forma, estudos
adicionais são necessários para que o uso generalizado destes medicamentos possa ser
justificado. 1
Para além dos flebotónicos existe uma grande variedade de tratamentos tópicos que
habitualmente contêm anestésicos locais, corticóides, bismuto, e agentes vasoconstritores. O
seu uso prolongado é desaconselhado e são frequentemente causa de dermatite tóxica. 5 Para
alívio sintomático não farmacológico são recomendados banhos de assento, úteis no alívio da
dor e manutenção da higiene anal. 30
Exceto no caso de trombose, as hemorróidas internas e externas respondem
favoravelmente à terapêutica não instrumental, com maior grau de evidência nas hemorróidas
grau I-III. No entanto, quando o tratamento médico não instrumental não resolve os sintomas
ou se a extensão da DH é grave, existem outras opções terapêuticas. 3
9
Tratamento instrumental não cirúrgico
O tratamento instrumental não cirúrgico, encontra-se essencialmente recomendado em
casos de DH grau I, II e III nos quais o tratamento médico não instrumental falha. Estes métodos
constituem alternativas às terapêuticas cirúrgicas, que são primordialmente utilizadas na DH
grau IV. 31
Os objetivos da aplicação destes procedimentos consistem em aliviar os sintomas do
doente, através da diminuição do tamanho e vascularização do tecido hemorroidário, bem como
através da fixação do tecido hemorroidário à parede retal para minimizar o prolapso. 32
O tratamento instrumental aplica-se exclusivamente à terapêutica das hemorróidas
internas, embora pela continuidade tecidular possa induzir alguma redução do componente
externo hemorroidário. 5
Os tratamentos instrumentais são conservadores, isto é, não provocam alterações
anatómicas ou funcionais que possam perturbar as funções básicas de continência e defecação.
33
Dos vários métodos instrumentais não cirúrgicos disponíveis para terapêutica da DH
destacam-se a laqueação elástica (LE), escleroterapia (SCL), fotocoagulação por infravermelhos
(FCIV) e a crioterapia (CRI).
Qualquer um dos procedimentos pode ser realizado em ambulatório de forma segura e
eficaz com o médico proctologista, permitindo reavaliações e intervenções frequentes, se
necessárias.
O facto destes procedimentos serem realizados em ambulatório, sem necessidade de
anestesia local ou geral, permite reduzir os custos associados a internamentos, além de serem
procedimentos ‘time-saving’, uma vez que não incapacitam o doente para a sua atividade diária
e laboral nos dias após o procedimento. 34
O procedimento a optar pode depender da preferência e experiência do proctologista,
disponibilidade do equipamento, comorbilidades associadas e preferência do doente. 35 No
entanto, os pacientes devem compreender que todos têm uma taxa de recorrência variável e
podem exigir aplicações repetidas. 24
De uma forma global estes métodos não devem ser realizados na presença de prolapso
permanente (grau IV), trombose ou dor anal, fissura ou supuração anal ou em presença de
proctopatia rádica, pelo risco de inflamação com fibrose retrátil. 5,36
10
Escleroterapia
A SCL é um procedimento que se baseia na injeção de agentes esclerosantes na base da
hemorróida interna, utilizando uma agulha que penetra até ao plano submucoso. É um
procedimento minimamente invasivo e que não necessita de preparação prévia. 2
A injeção vai provocar uma reação inflamatória discreta, com trombose intravascular,
fibrose da submucosa e, consequente fixação do tecido hemorroidário ao tecido subjacente (ver
Figura 3, disponível na secção Apêndice). Além disso, a obliteração do leito vascular dentro e
próximo ao nódulo hemorroidário pode levar à redução das hemorróidas. 5,37
Pela sua maior eficácia, a SCL é recomendada para hemorróidas grau I ou II. 7 No entanto,
pode ser usada em doentes com DH grau III, embora a sua eficácia nestes casos não esteja
totalmente definida, necessitando de mais estudos clínicos. 24
Com o passar do tempo, a procura pelo esclerosante ideal levou à introdução de agentes
como oleato de monoetamolamina, quininoureia, tetradecil sulfato de sódio, morrhuato de
sódio, 50% dextrose em água, ALTA (sulfato de potássio de alumínio e ácido tânico), óleo
fenicado (OF) e polidocanol (POL). 31,34,38
Em Portugal, o esclerosante mais utilizado é o POL líquido, encontrando-se ainda
comercializado o tetradecil sulfato de sódio – raramente utilizado neste contexto. Apesar de
mais conhecido pela substância ativa, a Designação Comum Internacional (DCI) do POL é
lauromacrogol 400, comercializado sob a marca Etoxisclerol®. 5
Na técnica mais utilizada, uma agulha, de preferência de calibre 25 G 35, é introduzida
através de um endoscópio ou anuscópio e 1 a 3 mL de esclerosante são injetados. 39 Quando
utilizado o POL líquido a 3%, a dose de esclerosante por cada pedículo hemorroidário não deve
ultrapassar 1mL. No caso do pedículo hemorroidário às 11 horas (anterior direito) nos homens,
devido à proximidade da uretra e da próstata, a quantidade injetada não deve ultrapassar os 0,5
mL. 40 Em Portugal, segundo a Sociedade Portuguesa de Gastroenterologia, é mais frequente o
uso de POL líquido a 1% ou 2%. 13 Deve ter-se especial cuidado na área do esfíncter anal interno
devido ao risco de danos e subsequentes problemas de incontinência. 40
É importante que a injeção seja feita na submucosa da base do tecido hemorroidário e
não na própria hemorróida, caso contrário, pode causar dor precordial e abdominal superior
transitória imediata. 7 Recomendam-se duas a três injeções por sessão. 33
O efeito benéfico é obtido após várias sessões de tratamento, habitualmente três com
um intervalo mínimo de duas semanas. 5
Para além do POL líquido existe a possibilidade de manipular POL em espuma, usando a
técnica de Tessari, em que duas seringas são conectadas a uma torneira de três vias. São
11
inseridos 2 mL de POL numa seringa de 10 mL, e 8 mL de ar noutra seringa com os mesmos 10
mL. Por ação mecânica, pressionando os êmbolos das seringas, formam-se 10 mL de espuma. É
possível utilizar 20 mL de espuma (4mL de POL e o restante volume de ar), dependendo do
volume hemorroidário e sua complacência. A espuma permite uma maior adesão ao endotélio,
maior capacidade de esclerose e maior eficácia, conforme documentado em diversos estudos
de flebologia, mantendo a segurança. 41,42
O POL em espuma a 2% foi estudado numa população de 2000 doentes portugueses
com DH grau II-IV. A distribuição na classificação em graus da DH no estudo foi: 61% dos doentes
com DH grau II, 29% dos doentes com DH grau III e 10% dos doentes com DH grau IV. Dos 2000
doentes, 10,5% (210 doentes) estavam sob terapêutica antitrombótica (92 com antiagregação
plaquetária dupla, 96 sob anticoagulação e 22 sob anticoagulação e antiagregação plaquetária
simultânea). No ensaio clínico foi utilizada uma agulha 21 G para injeção do POL em espuma. O
número de sessões necessárias para obter sucesso clínico foi: 1 sessão em 63%, 2 sessões em
28% e, 3 a 4 sessões em 9% dos doentes. Quatro semanas após o procedimento, 98% dos
doentes relataram estar muito satisfeitos com o resultado, com redução ou ausência de
retorragias e prolapso. O pós-intervenção foi bem tolerado, 92% dos doentes reportaram não
ter sentido dor ou ter sentido dor mínima, controlada com paracetamol. Dor moderada foi
relatada em 6% dos doentes e 2% apresentaram dor intensa, controlada por paracetamol e anti-
inflamatórios não esteróides, sem necessidade de admissão hospitalar. Em 10 doentes (0,5%)
houve necessidade de realizar terapêutica cirúrgica para obter resultados clínicos satisfatórios
(8 casos eram tromboses hemorroidárias e 2 casos de supuração anal). Da população a realizar
terapêutica anti-trombótica - 210 doentes - , apenas 2 doentes (ambos a fazer terapêutica
antiagregante e terapêutica anticoagulante) sofreram hemorragia clinicamente significativa,
com necessidade de admissão hospitalar, transfusão sanguínea e suspensão da terapêutica
anticoagulante. De referir que, apesar da hemorragia, estes doentes apresentavam fibrose
hemorroidária adequada após 3 semanas do procedimento. Na restante amostra populacional,
que não realizava terapêutica anti-trombótica, apenas 1 caso (0,05%) teve hemorragia
clinicamente significativa com necessidade de internamento hospitalar. Foram descritos alguns
relatos masculinos de disúria transitória (24-48 h), 4 doentes (0,03%) apresentaram retenção
urinária transitória, com necessidade de colocação de cateter de Foley em 1 dos 4 casos. Apesar
de não fazer parte do protocolo do estudo, 1112 doentes foram reexaminados, a pedido dos
próprios. Destes, 954 doentes (86%) apresentavam diminuição do prolapso, comprovado pelo
proctologista. 42
Um outro estudo realizado para tratamento de DH grau I demonstrou que o uso de POL
em espuma a 3% é mais eficaz do que quando usado em forma líquida a 3%. 37 Este ensaio clínico,
12
envolvendo 130 doentes com DH grau I, propôs que 64 doentes fossem sujeitos a SCL com POL
líquido a 3%, enquanto que aos restantes 66 doentes fosse aplicada SCL com POL em espuma a
3%. A taxa de sucesso foi elevada em ambos os grupos. O grupo sujeito a SCL com POL líquido
apresentou uma eficácia de 84% enquanto o grupo sujeito a POL em espuma apresentou uma
eficácia de 99%. O número de sessões necessárias para cessar as retorragias foi em média
superior no grupo de POL líquido (1,42) em comparação com o grupo proposto a POL em espuma
(1,04). Após a primeira sessão, 69% dos doentes propostos a POL líquido relataram ausência de
retorragias, enquanto no grupo proposto a POL em espuma, o mesmo relato foi feito por 88%
dos doentes. Duas semanas depois, após uma 2ª sessão de SCL, a ausência de retorragias foi
descrita em 92% dos doentes propostos a POL líquido e em 98% em doentes propostos a POL
em espuma. No grupo líquido, 8% necessitou de uma 3ª sessão de SCL, enquanto no grupo em
espuma essa percentagem desce para os 2%. Dos doentes propostos a uma 3ª sessão de SCL em
POL líquido, 2% não obtiveram melhoria clínica; já no grupo proposto a SCL com POL em espuma
esse valor é de 1,5%. Relativamente à dor durante e após o procedimento não houve diferença
significativa entre os dois grupos, sendo que a maioria dos doentes revelou não ter dor ou sentir
apenas uma dor mínima. Para além disso, a quantidade de substância ativa necessária para o
sucesso terapêutico com o POL em espuma, foi 40% da necessária para obter os mesmos
resultados com o POL líquido. Relativamente às complicações associadas apenas há a registar
um caso de prostatite no grupo do POL em espuma. 37
Desta forma, o uso do POL em espuma parece oferecer claras vantagens em relação ao
líquido no tratamento da DH.
Na Alemanha, a SCL com POL líquido a 3% é o tratamento de eleição para hemorróidas
grau I e II e substituiu o OF a 5%, devido à eficácia similar, menores efeitos adversos, menor
número de sessões terapêuticas necessárias e menor volume de esclerosante injetado.37,43
Casos de infeção local, formação de fístulas, impotência sexual, síndrome de dificuldade
respiratória aguda foram reportados após o uso de OF a 5%. 37
Quando comparados, o POL líquido a 3% e o OF a 5%, em hemorróidas grau I-II, um
estudo revelou que, após a primeira sessão, para a mesma amostra populacional (75 pessoas
em cada um dos grupos), o grupo do POL apresentou uma eficácia de 60,6%, enquanto o grupo
do OF apresentou 38,1%; após uma segunda sessão de SCL o primeiro grupo apresentou 94,7%
de eficácia, contra 84% do grupo que recebeu OF. Dos doentes do grupo do POL, apenas 5
necessitaram de uma terceira sessão, enquanto no grupo do OF 12 doentes necessitaram uma
terceira sessão. No grupo que recebeu POL, 88,7% refere não ter tido dor no pós-operatório, no
grupo do OF a percentagem desce para os 82,5%. Em nenhum dos grupos ocorreram efeitos
adversos relevantes. 43
13
Atualmente, em França, apenas o cloridrato duplo de quinina e ureia está autorizado. 33
Do nosso conhecimento, não existem estudos clínicos publicados utilizando o cloridrato duplo
de quinina e ureia, carecendo de dados sobre a sua eficácia e efeitos adversos.
Após a SCL é frequente um desconforto anal ligeiro. Pelo contrário, a hemorragia pós-
procedimento é incomum, pelo que este procedimento deve ser considerado para pacientes
que apresentem elevado risco hemorrágico, como doentes anticoagulados. 9
Em raras ocasiões pode ocorrer disfunção erétil, complicações infeciosas como abcesso
retroperitoneal ou celulite perineal, formação de fístulas, fasceíte necrotizante, bacteriémia e
sépsis retroperitoneal. 44,45
A SCL apresenta algumas contraindicações bem estabelecidas, sendo absolutamente
contraindicada em casos de hipersensibilidade à substância ativa, doenças sistémicas agudas
graves (especialmente quando não tratadas) e inflamação aguda anal. Nas contraindicações
relativas incluem-se: estado febril, asma brônquica, doenças inflamatórias intestinais crónicas e
estados de hipercoagulabilidade conhecidos. 40
Não há consenso sobre o benefício da profilaxia antibiótica sistemática em caso de
injeções esclerosantes. No entanto, é lícito fazê-lo, em particular em indivíduos com risco
aumentado de infeção (particularmente diabéticos e imunossuprimidos). 33
14
Fotocoagulação por Infravermelhos
A FCIV é usada principalmente para DH grau I e II, podendo ser equacionada para
doentes com hemorróidas grau III que falharam no tratamento médico não instrumental. 46
É um procedimento não-invasivo, seguro, fácil, de curta duração e com um curto período
de recuperação. É uma técnica eficaz e com níveis baixos de dor no pós-procedimento quando
comparada com outras técnicas, sendo um procedimento bastante utilizado. 47
A FCIV utiliza energia infravermelha que é convertida em calor, cujo efeito leva a
coagulação, oclusão, esclerose, fibrose e fixação do tecido hemorroidário. 5,48 A fonte de
radiação infravermelha é uma lâmpada de halogéneo de 15 Volts. Esta energia é conduzida
através de uma sonda recoberta distalmente por um polímero, que evita a aderência da sonda
aos tecidos. 49 A ponta distal da sonda é colocada em contato com o tecido hemorroidário, de
preferência acima da linha pectínea - zona indolor – e junto aos pedículos hemorroidários nas
posições 3, 7 e 11 dos ponteiros do relógio (posição lateral esquerda, posterior direita e anterior
direita, respetivamente). 39 A cada segundo, são gerados pulsos de energia infravermelha, que
aumentam a temperatura tecidual até valores perto de 100ºC, produzindo uma área de
coagulação proteica de 3mm de diâmetro por 3mm de profundidade (ver Figura 4, disponível na
secção Apêndice). 44,49
Em cada um dos plexos hemorroidários intervencionados devem ser feitos 3 pontos de
fotocoagulação. O procedimento demora geralmente menos de 30 segundos por cada
hemorróida abordada. 49
Após 10 a 14 dias, o tecido necrótico desaparece, deixando uma úlcera recoberta por
tecido de granulação. Inicia-se então, o processo de cicatrização com aparecimento do novo
epitélio, o qual deve estar finalizado ao fim de 3-4 semanas, dependendo dos casos. 49
Por cada sessão, um, dois ou três pedículos hemorroidários podem ser tratados, sendo
que a sessão pode ser repetida 2 a 4 vezes, com um espaço mínimo de 21 dias entre elas, sem
qualquer complicação. 47
Para comparar a FCIV com a SCL no tratamento de doentes grau I-II, foi feito um ensaio
clínico com 70 doentes propostos a terapêutica com FCIV e 60 doentes propostos a tratamento
com SCL com OF. Logo após o procedimento não se verificou diferença estatisticamente
significativa entre ambos, com a percentagem de eficácia a rondar os 70%. Após um ano de
follow-up, 7 doentes tratados com FCIV necessitaram de nova sessão, enquanto no grupo da
SCL apenas 1 doente necessitou de nova sessão terapêutica. Daqui se depreende a igual eficácia
entre as duas opções terapêuticas, com o revés da FCIV necessitar de maior número de sessões.
50
15
Quando aliada ao tratamento conservador, o uso da FCIV parece obter melhores
resultados. O uso de flavonóides por 5 dias em combinação com FCIV está documentado num
ensaio clínico como sendo benéfico no controlo da hemorragia pós-procedimento. No grupo de
doentes propostos a fazer flavonóides associados a FCIV a percentagem de pacientes sem
retorragias após 5 dias foi de 75%, enquanto o grupo proposto a FCVI isolada apenas 56% dos
pacientes não apresentava retorragias 5 dias após o procedimento. Apenas doentes grau I-III
foram incluídos no ensaio clínico. Os doentes grau I-II tiveram uma resposta de 82,5% e 61,7%,
respetivamente, o grupo III teve uma percentagem bastante inferior de 22.9%. 51
Recentemente, com o aparecimento da fotocoagulação endoscópica é possível diminuir
o tempo de atraso no procedimento terapêutico, uma vez que permite a sua realização aquando
da endoscopia, permitindo ainda uma melhor visualização hemorroidária quando comparado
com a vista pelo anuscópio. 48
Após analisada a bibliografia sobre a temática conclui-se que a FCIV é uma técnica
segura, sem complicações sérias relatadas. Complicações menores, como dor transitória ou
retorragia mínima são frequentes, com uma incidência reportada de 20-35% e 5-25%
respetivamente 47, tenesmo ou desconforto anal. 52
As desvantagens incluem o custo do equipamento, as limitações da técnica no
tratamento de hemorróidas volumosas, a necessidade de mais sessões do que a LE e uma maior
taxa de recorrência. 1
16
Crioterapia
A CRI está recomendada na DH grau I-III. 53 Esta técnica utiliza a congelação para necrose
do tecido hemorroidário. Envolve o tratamento dos tecidos hemorroidários com uma sonda de
nitrogénio líquido que atinge temperaturas a rondar os -70ºC e -196ºC. 12
Um ensaio clínico comprovou a eficácia desta técnica ao analisar 150 doentes
submetidos a terapêutica com CRI. Dos 150, 88% referiu não ter queixas pós-procedimento e
ter tido uma rápida recuperação, em 12% dos doentes não houve redução hemorroidária,
causando desconforto e dor, que foram diminuindo ao longo de 4 semanas. 54
Afirma-se que causa menos dor porque as terminações nervosas sensoriais são
destruídas a temperaturas muito baixas. No entanto, vários ensaios clínicos revelaram que
estava associada a dor prolongada, secreção retal de odor fétido que persiste por 5-8 dias e uma
alta taxa de massa hemorroidária persistente. 7
Esta técnica é demorada e requer equipamento especial e, portanto, não obteve ampla
aceitação. 44
Complicações significativas, incluindo estenose anal, dano ao esfíncter e incontinência
fecal, foram relatadas. 12 Embora eficaz, devido ao elevado número de complicações a CRI
isolada é atualmente pouco utilizada. Nalguns centros é utilizada CRI sobre LE, realizando uma
congelação dirigida com resultados superiores a 90% de eficácia. 5
17
Laqueação Elástica
A LE é a técnica instrumental não cirúrgica mais frequentemente utilizada, sendo
considerada como a primeira opção das terapêuticas instrumentais no tratamento da DH grau
I-III. 2 Em caso de hemorragia sem prolapso, a LE só deve ser oferecida como segunda linha, após
falha do tratamento conservador. 33
É um procedimento que não necessita de anestesia geral nem preparação intestinal
prévia. Consiste na aplicação, através de um anuscópio ou endoscópio, de uma banda elástica
na base do pedículo hemorroidário. A constrição e interrupção do fluxo sanguíneo resulta em
necrose e retração do prolapso tecidual, formando uma escara que cicatriza em
aproximadamente três semanas. O processo inflamatório gerado leva a fibrose e fixação da
mucosa, eliminando a sintomatologia hemorroidária e prevenindo o tecido hemorroidário de
ingurgitar e prolapsar novamente (ver Figura 5, disponívelna secção Apêndice). 45
O tecido a laquear deve situar-se idealmente 2 cm proximalmente à linha pectínea, de
forma a minimizar o risco de dor atendendo à diferenciação na inervação sensitiva da mucosa
proximal e distal à linha pectínea. 1
Relativamente ao número de pedículos a laquear por sessão, quando a técnica surgiu,
recomendava-se a laqueação individual de pedículos, isto porque se acreditava que a laqueação
múltipla poderia estar associada a efeitos adversos mais significativos pós-procedimento. No
entanto, atualmente, é lícito laquear múltiplos pedículos numa só sessão. Após um ensaio clínico
comparando a laqueação individual e a laqueação tripla demonstrou-se que ambas eram
igualmente eficazes e que não havia diferença estatisticamente significativa na dor e
complicações pós procedimento. Desta forma, menos sessões de tratamento são necessárias,
tornando esta uma estratégia mais tempo-custo efetiva. 55
Apesar de não haver diferença estatisticamente significativa entre a laqueação
individual ou tripla, a dor é um dos sintomas mais relatados pelos doentes posteriormente à
intervenção.
A utilização de anestesia local após a LE, com intuito de diminuir a dor pós-
procedimento, foi estudada. A utilização de bupivacaína 0,5% traduziu-se num pós-
procedimento menos doloroso, quando comparado com o grupo controlo. Contudo, este estudo
apenas analisou o efeito da anestesia durante 24 horas, pelo que apenas se pode concluir que
o efeito anestésico reduz a dor num curto espaço de tempo, sendo necessários mais estudos
clínicos para caraterizar o benefício em associar a anestesia à LE. 56
Como descrito anteriormente, a LE pode ser feita recorrendo ao anuscópio ou ao
endoscópio. Associado ao anuscópio usam-se dispositivos de sucção, semelhantes a uma pistola,
18
que após aspirar o tecido hemorroidário dispara sobre ele bandas elásticas em volta da base do
pedículo hemorroidário. 10
A utilização do endoscópio flexível apresenta uma capacidade de aumento do campo de
visão, proporcionando a visão frontal e em retroflexão, o que consequentemente permite um
melhor planeamento e manuseamento da técnica. 57 Quando comparadas entre si conclui-se
que ambas são estatisticamente sobreponíveis em termos de eficácia e tolerância. No entanto,
foi descrita uma maior facilidade na colocação das bandas utilizando a endoscopia flexível e uma
menor necessidade de sessões terapêuticas. Em contrapartida é uma técnica mais dispendiosa
e que se associou a maior dor pós procedimento, facto que os autores atribuíram à curva inicial
de aprendizagem. Nenhuma complicação grave foi reportada com o uso de ambas das técnicas.
57,58
Ao realizar a LE é importante ter em conta a quantidade de tecido a laquear. A colocação
da banda elástica prende o pedículo hemorroidário. Se corretamente colocada, ao mobilizar a
banda elástica, ela move-se em conjunto com o pedículo hemorroidário. Caso a banda elástica
não se mova e, a colocação da banda elástica desperte dor, deve-se ponderar que esteja a haver
constrição do esfíncter interno adjacente por envolvimento da banda elástica. Posto isto, é
mandatório considerar que possa estar a haver isquemia muscular e remover de imediato o
elástico. 1 Há casos descritos de sépsis pélvica por LE envolvendo a camada muscular adjacente
ao tecido hemorroidário. Se o doente começar com sintomas de dor, retenção urinária, febre,
taquipneia, hipotensão e sinais de confusão após a colocação de bandas deve ser equacionada
a possibilidade de sépsis pélvica e gerida de acordo. 44,59
Sendo esta a técnica adotada em 1ª linha na maioria dos casos é importante rever na
literatura evidências que sustentem esta opção em detrimento de outras.
Quando comparada a eficácia entre a FCIV com a LE, um estudo envolvendo 50 doentes
com DH grau I-III, demonstrou que os pacientes submetidos a LE apresentavam mais dor no
momento da aplicação da técnica, retorragias após o procedimento e presença de dor com
necessidade de terapêutica analgésica após o procedimento terapêutico (35% vs. 16%, 52% vs
39% e 61% vs 4% respetivamente). Em relação aos resultados terapêuticos, 73,9% dos doentes
submetidos a LE e 72,0% dos submetidos a FCIV estavam assintomáticos após 1 mês de
tratamento. A LE foi eficaz no controlo das retorragias de 90,0% dos doentes e a FCIV foi eficaz
no controlo da hemorragia em 93,7%. No controlo do prolapso, a LE foi eficaz em 82,4% dos
doentes e a FCIV em 87,5%. 60
Ambas as técnicas (FCIV e LE) foram novamente comparadas num ensaio que envolveu
94 doentes para tratamento hemorroidário. Este ensaio foi dividido em dois grupos,
randomizados, de 47 elementos cada. Um grupo foi proposto a LE, enquanto o outro foi
19
proposto a FCIV, para tratamento da primeira hemorróida; num segundo procedimento, duas
semanas depois, os grupos alternaram a técnica terapêutica para tratamento de uma segunda
hemorróida, servindo assim como controlo próprio. O procedimento preferido por cada doente
foi realizado duas semanas depois para a terceira hemorróida. A dor pós-tratamento foi avaliada
utilizando uma escala analógica visual e com base na percentagem de doentes que necessitaram
de analgésicos. Os resultados do ensaio atestaram que 30 minutos e 6 horas após o tratamento,
os scores de dor foram significativamente maiores em doentes tratados com LE do que naqueles
tratados com FCIV. Após as 24 horas do procedimento não houve diferença significativa entre
ambos, em termos de dor. A percentagem de doentes que necessitou do uso de analgésicos foi
significativamente maior aquando da LE do que no grupo proposto a FCIV em 6 horas (29,6% vs.
19,2%) e 24 horas (22,5% vs. 13,5%) depois do tratamento. Houve incidências significativamente
maiores de retorragias logo após, 6 horas e 24 horas em seguida à LE em comparação com FCIV
(imediato: 32,4% vs. 4,3%; 6 horas: 13,4% vs. 3,6%, 24 horas: 26,8% vs. 10,2%, respetivamente).
Após as 72 horas não houve diferenças significativas observadas em relação à incidência de
hemorragia entre os dois grupos. Não houve diferenças significativas em termos de
complicações entre as técnicas. No geral, 91 doentes foram tratados com sucesso e 93 doentes
ficaram muito satisfeitos com o tratamento. Na terceira sessão de tratamento, 50% dos doentes
selecionaram LE e 50% escolheram FCIV. 61
Em termos de analogia entre a LE e SCL a bibliografia existente é parca. O estudo mais
recente comparando ambas as técnicas é do presente ano e compara a LE endoscópica com a
SCL utilizando 50% dextrose em água, esclerosante usado na Nigéria. Um total de 60 doentes
com DH grau II-III foram randomizados e igualmente divididos em dois grupos, cada um sujeito
a um tipo de procedimento. Os resultados apresentados no estudo constatam que em relação
ao prolapso anal, mais doentes relataram consistentemente a resolução completa (16 [64,4%])
ou parcial (9 [40,9%]) dos sintomas no grupo sujeito a LE, em comparação com o grupo sujeito
a SCL (7 (28,0%) e 5 (22,7 %), respetivamente). A resolução da hemorragia anal foi inicialmente
maior no grupo da LE do que no grupo da SCL (22 [95,7%] vs 17 [77,3%], respetivamente), nas
primeiras 24 horas após o tratamento; entretanto, na 1ª semana, essa relação foi revertida. A
taxa de reintervenção para o grupo da SCL e LE foi de 23,3% e 13,3%, respetivamente. No grupo
proposto a LE, 13 doentes experimentaram dor pós-tratamento, 4 deles dor severa. No grupo
proposto a SCL, 10 doentes experimentaram dor pós-procedimento, sem casos de dor severa.
Três meses após o tratamento, 2 (11,8%) doentes do grupo da SCL e 1 (4,5%) do grupo da LE
tiveram recorrência de retorragias. Não houve recorrência na protrusão anal em ambos os
grupos de tratamento. 31
20
Um outro estudo incluindo 269 doentes com hemorróidas sintomáticas comparou a LE
(ligando apenas uma hemorróida) (n = 135) à SCL com OF a 5% (n = 134). Não houve diferença
significativa na gravidade da dor experimentada pelos doentes após qualquer tratamento. Um
sucesso significativamente maior foi alcançado no grupo proposto a LE, quando comparado com
a SCL (89% vs 70%). Prolapso e retorragias responderam mais favoravelmente com a LE,
demonstrando significância estatística em deterioramento da SCL. Da mesma forma, todos os
graus tenderam a ter uma melhor resposta ao tratamento com LE, embora apenas nos doentes
com hemorróidas grau II essa diferença tenha sido significativa. No grupo proposto a SCL, 27
doentes necessitaram de mais sessões terapêuticas, enquanto no grupo proposto a LE apenas 7
necessitaram de reintervenção. 62
Não foram encontrados estudos comparando a LE à CRI, através de pesquisa na base de
dados PubMed.
Como se pode reparar, a literatura sobre a LE é vasta e com valores muito dispersos. As
percentagens de eficácia terapêutica variam entre 64-90%. 63 As percentagens de recorrência
após este procedimento variam entre os 11-50%. 64 Esta variabilidade reflete a diversidade dos
diferentes ensaios clínicos em termos de amostra populacional, grau hemorroidário, número de
episódios de tratamento e a duração do acompanhamento de cada ensaio clínico.
No geral, podemos admitir que entre as diferentes técnicas os resultados são
comparáveis, com desaparecimento ou melhoria sintomatológica em 70 a 90% dos casos.
Porém, esses resultados são obtidos após um menor número de sessões com LE. 33 Após um ano
e principalmente três anos, a eficácia da LE é significativamente maior do que a da FCIV e da
SCL, com um benefício ainda presente em 70% a 90% dos casos. 33
As complicações mais frequentemente descritas na LE são dor anal e retorragias de
baixo volume. No entanto, prolapso, sintomas vaso-vagais, fissuras, trombose hemorroidária,
priapismo, deslizamento das bandas são outras complicações que apesar de não tão frequentes
podem acontecer. Situações potencialmente fatais como hemorragias massivas, sépsis pélvica,
endocardite e abcessos hepáticos estão descritas, apesar de extremamente raras. 46,65,66
Diferentes estudos descrevem diferentes percentagens de complicações para a LE. Dor
anal ligeira é inquestionavelmente a queixa mais frequentemente relatada durante as primeiras
48 horas, variando entre os 25-50% dependendo dos estudos. 67
Num estudo com 890 doentes submetidos a LE, 35 doentes (4%) apresentaram
complicações. Dor anal severa ocorreu em 21 doentes (2,3%), retorragia ligeira 5-10 dias após o
procedimento ocorreu em 8 doentes (0,9%), sintomas vaso-vagais em 5 doentes (0,6%) e 1 caso
de abcesso perianal (0,1%). 68
21
Um total de 512 doentes orientados para LE hemorroidária foram seguidos durante um
período de sete anos para seguimento das suas complicações. Situações graves com
necessidade de hospitalização ocorreram em 13 doentes (2,5%), 6 com hemorragia retal
massiva, 3 com retenção urinária, dor e febre (1 chegou a desenvolver abscesso perianal), 3 com
dor anal intensa devido a hemorróidas trombóticas prolapsadas e 1 doente com abscesso e
fístula perianal dois meses após a laqueação. Complicações menores ocorreram em 24 doentes
(4,6%), 11 tiveram hemorróidas trombosadas dolorosas, 5 experimentaram deslizamento de
bandas, 3 apresentaram retorragias de baixo volume, 2 desenvolveram úlceras na mucosa
relacionadas à banda, 1 apresentou priapismo durante várias horas após o procedimento e 2
doentes revelaram dificuldades na micção e desconforto anal. 63
Uma revisão de 39 estudos incluindo 8.060 pacientes propostos a LE apresentou
complicações pós-procedimento em 14% dos pacientes, 5,8% por dor anal intensa, 1,7 % por
retorragias, infeção em 0,05%, fissura anal e fístula em 0,4%. 67
22
Tratamento Cirúrgico
Quando comparado com o tratamento instrumental não cirúrgico, o tratamento
cirúrgico pode apresentar maior eficácia terapêutica, no entanto com uma maior taxa de
complicações e de dor no pós-operatório. 24
Os procedimentos cirúrgicos são geralmente propostos em casos refratários aos
tratamentos médico não instrumental e instrumental não cirúrgico, casos sintomáticos de
hemorróidas externas de grande volume, hemorróidas internas grau III/IV, hemorróidas com
complicações, como trombose ou estrangulamento. Caso o doente apresente patologia
anorretal concomitante, tal como fissura ou fístula anal, pode ser proposto para cirurgia. 24,27
As alternativas cirúrgicas incluem a hemorroidectomia convencional aberta (técnica de
Milligan-Morgan), fechada (técnica de Fergunson-Heater), a hemorroidopexia mecânica e a
laqueação das artérias hemorroidárias, guiada ou não por doppler e associada ou não à
mucopexia.5 De entre as diferentes alternativas, a atualmente mais utilizada é a
hemorroidectomia convencional, isto porque, apesar de ser a técnica com maior frequência de
dor pós-operatória, maior tempo cirúrgico e de internamento hospitalar, é aquela que apresenta
maior eficácia, com menor taxa de recorrência e de complicações. De entre as técnicas da
hemorroidectomia, a técnica fechada é a preferida. Não apresenta vantagem no alívio da dor
pós-operatório, mas permite uma cicatrização mais rápida, apesar de maior risco de deiscência
das suturas. 27,46
Comparando com a Hemorroidectomia convencional, a hemorroidopexia mecânica é
um procedimento menos doloroso e menos demorado, contudo a sua taxa de recorrência é
superior, principalmente no grau IV, sendo tão elevada que não está indicada nesses casos. 5,69
Quanto à laqueação das artérias hemorroidárias guiada por doppler associada a
mucopexia é uma técnica efetiva nos doentes com DH grau II-III, que quando comparada com a
hemorroidectomia convencional não apresenta diferenças no que compete à taxa de
recorrência, apresentando o benefício de menor dor pós-operatória e menor duração do
procedimento e internamento. 5,70
23
Abordagem em casos particulares
Imunocomprometidos
A patologia ano-retal é muito frequente no doente imunocomprometido, sendo os
diagnósticos mais comuns a condilomatose anal, proctite e DH. A DH tem uma prevalência de
10-15% na população imunocomprometida. 71,72
Não existe um procedimento standard para o tratamento da DH em doentes
imunocomprometidos. O uso da LE nesta população não é consensual, isto porque, para além
dos doentes imuncomprometidos apresentarem cicatrização deficitária, existem relatos de
complicações severas em doentes VIH positivo após o procedimento.59,73 No entanto, um estudo
clínico avaliou a segurança e eficácia do uso da LE em doentes imunocomprometidos,
contrapondo as recomendações que desaconselhavam o seu uso. O ensaio clínico demonstrou
que dos 11 doentes envolvidos, 8 (73%) tiveram resultados excelentes, com resolução completa
dos sintomas, 2 (18%) tiveram melhoria inicial, mas posteriormente fizeram hemorroidectomia
por recorrência sintomatológica e apenas 1 doente (9%) não teve benefício com a LE e foi
prontamente submetido à hemorroidectomia. A duração média do acompanhamento foi de
sete meses e neste intervalo de tempo não houve mortes ou complicações em nenhum doente
do grupo de estudo. De referir que a contagem média de células T CD4+ era de 450. 74 Apesar de
animador, este estudo apresenta uma amostra populacional muito limitada, de maneira que há
necessidade de mais ensaios clínicos do género para poder concluir o uso, ou não, da LE em
doentes imunocomprometidos.
De momento, a gestão destes doentes deve ser feita através de tratamento médico não
instrumental, podendo ser associada a SCL, que demonstrou ser uma opção válida nestes casos.
Vinte e dois doentes com síndrome de imunodeficiência adquirida foram sujeitos a SCL para
tratamento de DH grau II-IV. O tratamento foi bem-sucedido em todos os pacientes, não sendo
necessária hemorroidectomia. Dezanove doentes melhoraram após a primeira injeção,
enquanto três necessitaram de tratamentos repetidos de duas a seis semanas para melhorar.
Por último, não foram registadas complicações. 75
A hemorroidectomia não está contra-indicada nestes casos, no entanto, o seu uso deve
ser ponderado caso a caso, devido à cicatrização demorada nestes doentes. 76,77
Nestas circunstâncias, a profilaxia antibiótica deve ser sempre administrada antes de
qualquer intervenção, mesmo que seja um pequeno procedimento em consultório, devido à
possibilidade de bacteremia. 27
24
Doença Inflamatória Intestinal
Atualmente não existe consenso referente à melhor abordagem terapêutica em doentes
com doença intestinal inflamatória (DII) e DH concomitante, principalmente devido à escassez
de dados na literatura.
O primeiro passo na abordagem destes doentes passa por um tratamento conservador,
visando o controlo da diarreia e alívio sintomático. 78 O tratamento instrumental não cirúrgico é
pouco empregue no tratamento da DH na DII. Um ensaio clínico realizado em 2019 envolveu 35
doentes, 15 com doença de Crohn (DC) e 20 com colite ulcerosa (CU), propostos a LE para
tratamento da DH. Dos 35 doentes, apenas 11 estavam medicados para a DII (5 com corticóides,
4 com imunomoduladores e 2 com biológicos). O procedimento demonstrou ser seguro, uma
vez que nenhuma complicação secundária à LE foi relatada. 79 Previamente a este ensaio clínico,
apenas 4 casos estavam descritos na literatura de doentes com DII propostos a LE para
tratamento da DH. Os 4 casos eram de doentes diagnosticados com DC, 1 dos quais necessitou
de cirurgia para resseção do reto após a LE. 79,80,81
Um dos primeiros estudos retrospetivos realizados, relativo à associação entre DII e DH,
incluiu 42 doentes com CU e 20 doentes com DC, todos propostos a tratamento conservador e
cirúrgico concomitante. O grupo com CU apresentou um número baixo de complicações (4
complicações), enquanto no grupo com DC o número de complicações foi mais alto (11
complicações). Um dos 42 doentes com CU e seis dos 20 com DC necessitaram de resseção retal
por complicações aparentemente datadas do tratamento hemorroidário. Estes resultados
sugerem que o tratamento cirúrgico de hemorróidas sintomáticas é geralmente seguro em
pacientes com CU, mas não está indicado em pacientes com DC. 45 O uso da terapêutica cirúrgica
deve ser evitado na DC, uma vez que a inflamação crónica retarda a cicatrização, propicia a
infeção e estenose, podendo mesmo exacerbar a sintomatologia e curso da doença. No entanto,
em períodos quiescentes da doença admite-se que a abordagem cirúrgica possa ser empregue.
78 Um estudo demonstrou que em 17 doentes propostos a hemorroidectomia, todos em fase de
remissão da doença, 15 não apresentaram problemas na cicatrização, nem complicações
associadas à intervenção. Os restantes, 2 doentes, desenvolveram estenose anal. 82 Outro
estudo compara as complicações pós-hemorroidectomia em doentes com DII em fase de
remissão e doentes com DII em fase ativa. Dos 9 doentes com a doença em remissão, 7 foram
propostos a hemorroidectomia e apenas 1 apresentou uma ligeira hemorragia pós-intervenção;
dos 8 doentes em fase ativa propostos a hemorroidectomia, 6 tiveram complicações: 2 com
hemorragia ligeira, 2 com formação de físsuras e 2 com sépsis. Os restantes 2 doentes em
remissão foram propostos a LE, que mostrou ser eficaz e sem complicações associadas. 80
25
Desta forma, concluí-se que, apesar da LE aparentar ser segura no tratamento da DII, a
limitação literária sobre a temática não permite formular uma opinião quanto ao seu real valor
nestes casos particulares. O tratamento cirúrgico da DH em pacientes com DC em fase de
remissão demonstrou ser viável, no entanto carece de mais estudos clínicos para avaliar o seu
verdadeiro potencial.
Uma alternativa à hemorroidectomia é a laqueação das artérias hemorroidárias guiada
por Doppler. Treze doentes com DH grau III e DC quiescente foram submetidos a laqueação das
artérias hemorroidárias guiada por Doppler. Aos 18 meses, 77% eram assintomáticos e 84%
estavam satisfeitos com os resultados, sem complicações pós-operatórias. 78
26
Terapêutica anti-trombótica
Doentes a realizar terapêutica anticoagulante (TACG) e/ou terapêutica antiagregante
plaquetária (TAGP) têm risco aumentado de hemorragia. Pela facilidade com que desenvolvem
retorragias, doentes com DH a realizar TACG e/ou TAGP exigem um cuidado planeamento
terapêutico. Posto isto, técnicas cirúrgicas e procedimentos como LE, são opções terapêuticas a
evitar, pelas altas taxas de perdas hemáticas associadas.
Caso a terapêutica conservadora e farmacológica não atinja resultados satisfatórios e o
doente continue sintomático, deve ser proposto a tratamento instrumental não cirúrgico.
Dentro das diferentes técnicas, a SCL surge como método preferencial nestas situações. Um
estudo recente envolveu 37 doentes a realizar terapêutica anti-trombótica e 37 doentes que
não realizavam terapêutica anti-trombótica. Todos foram propostos a SCL com ALTA. Em termos
de eficácia na resolução sintomatológica o grupo que não realizava terapêutica anti-trombótica
teve maior sucesso (100%) do que o grupo a realizar terapêutica anti-trombótica (80%). No
entanto, em termos de complicações pós intervenção as percentagens foram sobreponíveis, 2
doentes (5%) do grupo a realizar anti-trombóticos apresentaram hemorragia ano-retal e 2
doentes (5%) do grupo que não realizava anti-trombóticos desenvolveram úlceras pós
procedimento. Nenhum dos casos necessitou de cirurgia hemostática ou transfusão, resolvendo
apenas com compressão. 83
Um outro estudo, já anteriormente referenciado, demonstrou que, a execução de SCL
utilizando POL em espuma numa população a realizar terapêutica anti-trombótica permite obter
excelentes resultados terapêuticos. A amostra populacional em estudo englobava 210 doentes,
92 com TAGP dupla, 96 sob TACG e 22 sob TAGP e TACG simultânea. Apenas 2 doentes - ambos
a fazer TAGP e TACG em simultâneo - sofreram hemorragia clinicamente significativa, com
necessidade de admissão hospitalar, transfusão sanguínea e suspensão da terapêutica
anticoagulante. De referir que, apesar da hemorragia, estes doentes apresentavam fibrose
hemorroidária adequada após 3 semanas do procedimento. 42
A aplicação da LE em doentes a realizar TACG e/ou TAGP é um tema controverso. Apesar
de haver relatos de hemorragias ‘life threatening’ em doentes a realizar terapêutica anti-
trombótica até à data do procedimento 84,85, existem estudos que mostram que a interrupção
da TACG ou TAGP após o procedimento minimiza o risco de complicações pós-procedimento. 67
Vários autores sugerem que o maior risco hemorrágico ocorre entre 5-10 dias após o
procedimento. Posto isto, ao cessar a TAGP e TACG é de esperar que, consoante o fármaco, o
efeito anticoagulante e/ou antiagregante plaquetário seja mínimo durante o 5º a 10º dia pós-
procedimento, variando de fármaco para fármaco. 86 Um estudo testou interromper a
27
medicação durante 7-10 dias após a LE. Doentes a realizar TAGP paravam a toma durante 10
dias após o procedimento, enquanto os doentes a realizar TACG paravam a toma durante 7 dias
após o procedimento. Os resultados obtidos em 364 doentes foram muito animadores, ao
demonstrar que complicações hemorrágicas ocorreram em apenas 23 dos pacientes (3,27%), e
que dos 23 apenas 6 (0,9%) necessitaram de internamento hospitalar para transfusão
sanguínea. Dos participantes no estudo 12 doentes realizavam TAGP dupla, 2 dos quais faziam
parte dos 6 que necessitaram de internamento hospitalar. Oito doentes estavam medicados
com TAGP e TACG em simultâneo, apenas 1 doente reportou um episódio de hemorragia
mínima. Quando comparados com os valores descritos na literatura em pacientes que não
realizavam terapêutica anti-trombótica, estes valores não apresentaram diferença estatística.
De notar que nenhum evento trombótico foi relatado neste estudo. 86
Ainda assim, o risco hemorrágico após LE deve ser cuidadosamente avaliado contra o
potencial risco trombótico. Desta forma, a LE neste grupo de doentes deve ser uma escolha
ponderada, avaliando todos os riscos e benefícios associados ao procedimento, devendo apenas
ser usada caso o tratamento conservador e SCL falhem na resolução da sintomatologia. 86
28
Gravidez
A patologia proctológica é muito comum durante a gravidez e no período pós-parto. A
prevalência da DH durante a gravidez pode atingir os 85%, sendo mais comum durante o 2º e 3º
trimestre. 87
O desenvolvimento de DH na gravidez advém do aumento da pressão intra-abdominal,
com consequente estase venosa e ingurgitamento hemorroidário. Além disso, o esforço
evacuatório na altura do parto contribui para o desenvolvimento hemorroidário pós-parto. 87
Para muitas mulheres, a sintomatologia resolve espontaneamente logo após o
nascimento e, portanto, o principal objetivo do tratamento é aliviar os sintomas agudos,
principalmente por meio de modificações dietéticas e de estilo de vida. Desta forma, o
tratamento conservador é a primeira linha no tratamento da DH na gravidez. 27 Aliado às
modificações dietéticas e mudanças nos hábitos diários podemos introduzir a terapêutica
farmacológica caso seja necessária no alívio sintomatológico. Os fármacos com maior indicação
para casos de patologia hemorroidária na gravidez são a rutina (flavonóide), hidrocortisona
tópica e a associação entre tribenosido e lidocaína, uma vez que não demonstraram efeitos
adversos maternos ou fetais. 13 A realização de banhos de assento está também recomendada
para maior conforto sintomatológico. 45 A utilização de laxantes apenas está indicada caso as
alterações no estilo de vida e na dieta não surtam efeito na obstipação. 88
Atualmente não existem artigos publicados que avaliem o papel do tratamento
instrumental não cirúrgico no tratamento da DH na gravidez, de maneira que o seu uso não está
recomendado. 13
Recorre-se à hemorroidectomia fechada quando o tratamento conservador não resolve
a sintomatologia, casos de trombose hemorroidária externa, hemorróidas encarceradas, com
fístulas ou fissuras associadas. Geralmente utiliza-se anestesia local, bem tolerada pela mãe e
feto. Apenas o quadrante hemorroidário sintomático deve ser abordado para segurança
materna e fetal, independentemente da necessidade de tratamento adicional. 46,88
29
Conclusão
Apesar de ser difícil de estabelecer a prevalência exata da DH, sabe-se que esta é a
patologia proctológica mais comum na população. Pela sua frequência e pelo potencial impacto
negativo no quotidiano é essencial abordar esta temática, percebendo qual o papel dos métodos
instrumentais não cirúrgicos na DH, e de que forma estes podem otimizar a orientação clínica
do doente.
A evidência científica para cada uma das diferentes técnicas é no geral parca e pouco
robusta, uma vez que resulta maioritariamente de ensaios randomizados, não sendo possível
obter deles resultados seguros e concretos, pela grande variabilidade entre estudos. Não
obstante a isso, os métodos instrumentais não cirúrgicos permitem obter resultados clínicos
excelentes, com grandes melhorias na qualidade de vida.
Os métodos instrumentais não cirúrgicos surgem geralmente em doentes com DH grau
I, II e III nos quais a abordagem médica não instrumental se mostrou ineficaz.
A SCL e a LE são as técnicas instrumentais não cirúrgicas mais validadas e difundidas,
uma vez que são as técnicas mais comummente utilizadas e testadas.
A LE é a técnica instrumental não cirúrgica mais frequentemente utilizada. É a técnica
com maior sucesso terapêutico, especialmente a longo termo, menor número de recorrências e
menor número de sessões terapêuticas necessárias. Por vezes, está associada a dor pós-
procedimento.
Quando corretamente realizada, a SCL é um procedimento seguro, indolor, e que
habitualmente não se associa a hemorragias pós-procedimento. Esta técnica apresenta
resultados sobreponíveis a outras, como a LE e FCIV, apesar de necessitar de maior número de
sessões terapêuticas para atingir os mesmos resultados terapêuticos que a LE. Das múltiplas
opções como esclerosante a usar, o POL em espuma parece apresentar resultados clínicos
superiores ao POL líquido, prevendo-se no futuro a sua utilização disseminada.
A FCIV é um procedimento frequentemente utilizado, é indolor, seguro, simples e
apresenta bons resultados clínicos. No entanto, é um procedimento dispendioso e que necessita
de mais sessões terapêuticas quando comparado com a LE e a SCL.
A CRI é uma técnica que caiu em desuso. Os seus resultados clínicos não são superiores
aos apresentados pelas outras técnicas e é um procedimento demorado que requer
equipamento especial. Atualmente é utilizada em alguns centros em conjunto com a LE.
Na abordagem aos casos particulares: doentes imunocomprometidos que falhem na
resolução sintomatológica com a terapêutica médica não instrumental, devem ser prontamente
propostos a SCL; em doentes com DII, relatos sobre o uso de técnicas instrumentais não
30
cirúrgicas são escassos, no entanto, nos que existem, a LE demonstrou ser uma opção viável,
carecendo de mais evidência científica; doentes a realizar terapêutica anti-trombótica devem,
idealmente, ser propostos a SCL, no entanto, é plausível aplicar LE em doentes que suspendam
a medicação anti-trombótica 5-10 dias após a intervenção, desde que o risco/benefício inerente
à intervenção seja acautelado; durante a gravidez é comum o desenvolvimento de DH
sintomática, porém, o uso do tratamento instrumental não cirúrgico não está recomendado,
uma vez que, após o parto, a sintomatologia geralmente cessa.
31
Apêndice
Figura 1 – Hemorrhoidal Disease Symptom Score, adaptado de ‘Hemorrhoidal Disease Symptom
Score and Short Health ScaleHD: New Tools to Evaluate Symptoms and Health-Related Quality
of Life in Hemorrhoidal Disease’ 15
Hemorrhoidal Disease Symptom Score (HDSS)
The following questions deal with symptoms caused by hemorrhoids.
Your answers should reflect your symptoms during the last 3 months (1 answer per question).
1. How often do you feel pain from your hemorrhoids?
◻ Never ◻ Less than once a month ◻ Less than once a week ◻ 1–6 days per week ◻ Every day (always)
2. How often do you feel itching or discomfort of the anus?
◻ Never ◻ Less than once a month ◻ Less than once a week ◻ 1–6 days per week ◻ Every day (always)
3. How often do you bleed when passing stool?
◻ Never ◻ Less than once a month ◻ Less than once a week ◻ 1–6 days per week ◻ Every day (always)
4. How often do you soil your underwear (soiling from the anus)?
◻ Never ◻ Less than once a month ◻ Less than once a week ◻ 1–6 days per week ◻ Every day (always)
5. How often do you feel a swelling or a prolapsing hemorrhoid?
◻ Never ◻ Less than once a month ◻ Less than once a week ◻ 1–6 days per week ◻ Every day (always)
32
Figura 2 – Short Health ScaleHD, adaptado de ‘Hemorrhoidal Disease Symptom Score and Short
Health ScaleHD: New Tools to Evaluate Symptoms and Health-Related Quality of Life in
Hemorrhoidal Disease’ 15
Short Health ScaleHD
The following questions deal with how your symptoms caused by hemorrhoids affect your daily life (one answer per question).
1. In your view, how severe are your symptoms caused by hemorrhoids?
Please grade your symptoms on a 7-point scale, where 1 is “no symptoms” and 7 is “severe symptoms.”
1 ◻ 2 ◻ 3 ◻ 4 ◻ 5 ◻ 6 ◻ 7 ◻
2. Do your symptoms interfere with your daily activities? Please grade your answer on a 7-point scale, where 1 is “not at all” and 7 is “interfere to a very high degree.”
1 ◻ 2 ◻ 3 ◻ 4 ◻ 5 ◻ 6 ◻ 7 ◻
3. Do your symptoms cause much concern? Please grade your answer on a 7-point scale, where 1 is “no concerns” and 7 is “constant concerns.”.
1 ◻ 2 ◻ 3 ◻ 4 ◻ 5 ◻ 6 ◻ 7 ◻
4. How is your general feeling of well-being? Please grade your answer on a 7-point scale, where 1 is “very good” and 7 is “very bad.”
1 ◻ 2 ◻ 3 ◻ 4 ◻ 5 ◻ 6 ◻ 7 ◻
33
Figura 3 – Escleroterapia. Através de um anuscópio, é inserida uma agulha (A) que penetra até
ao plano submucoso (B). A injeção de esclerosante vai provocar uma reação inflamatória
discreta, com trombose intravascular, fibrose da submucosa (C) e, consequente fixação do
tecido hemorroidário ao tecido subjacente (D).
34
Figura 4 – Ilustração de abordagem técnica utilizando a fotocoagulação por infravermelhos
(FCIV). A FCIV utiliza energia infravermelha que é convertida em calor, levando a coagulação,
oclusão, esclerose, fibrose e fixação do tecido hemorroidário.
35
Figura 5 – Laqueação elástica. Através de um anuscópio, um dispositivo ligante é inserido no
canal anal. Por método de sucção o dispositivo envolve o tecido hemorroidário (A). Quando em
contacto com o tecido hemorroidário, o ligante dispara bandas elásticas, comprimindo a base
hemorroidária (B). Após o procedimento, as bandas elásticas permanecem na base
hemorroidária levando a isquemia tecidual (C). Após alguns dias o tecido hemorroidário vai
necrosar e cair, deixando uma escara que cicatriza em aproximadamente 3 semanas (D).
36
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