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ARTÍCULO ORIGINAL/ARTIGO ORIGINAL

Atuação de enfermagem em Unidades de TerapiaIntensiva: implicações para disseminação de

micro-organismo multirresistente*Nursing performance in Intensive Care Unit: implications for multiresistant

microorganism spread

Marinésia Aparecida Prado Palos1

Dayane de Melo Costa2

Elucir Gir3

Karina Suzuki4

Fabiana Cristina Pimenta5

1Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Pro-fessor Adjunto da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, Goiás, Brasil.2Graduanda da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás, Membro do Núcleo de Estudos e Pesquisa em Infecção Hospitalar. Goiânia, Goiás, Brasil.3Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Pro-fessora Titular da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.4Enfermeira, Mestre em Saúde do Adulto, Professora Assistente da Faculdade de En-fermagem da Universidade Federal de Goiás. Goiânia, Goiás, Brasil.5Farmacêutica, Doutora em Microbiologia, Pro-fessor Adjunto do Instituto de Patologias Tropi-cais e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás. Goiânia, Goiás, Brasil.

RevPanamInfectol2010;12(1):37-42.

Conflictodeintereses:ninguno

Recibido en 23/1/2009.Aceptado para publicación en 4/5/2009.

AbstractPurpose: Toidentifythenursingteamworksformultiresistant

microorganismspreadandtheircolonizationbyMethicillin-resistantStaphylococcus aureus(MRSA).Material and method:PrevalenceStudycarriedoutwithnursingprofessionalswhoworkinIntensiveCareUnitofauniversityhospitalfromAugust2005toJuly2006.We used self-administered questionnaire and saliva collection.Results:Ofthe71professionals,25,4%werenursesand74,6%nursingtechnicians.Inrelationtotheconductofthedailywork,itwasfoundthat47.9%reporteduseofalliance,25.4%ofclockand1.4%thesameuniformusedinanotherhospital.However,allsaidtoperformhandshygiene.Regardingtheuseofpersonalprotectionequipment,hasidentifiedthat97.2%usedand2.8%notused.However,5.6%ofparticipantshadbeencolonizedbyMRSA,75%ofthesewerenursingtechniciansand25%werenurses.Conclusion:Itisnecessarytooperationalizestrategiesthatpromotechangeinbehavioroftheseprofessionalsinthedailywork.

Key words: Nosocomialinfection,intensivecareunit,nursing.

ResumoObjetivo: Identificar ações da equipe de enfermagem para

disseminaçãodemicro-organismosmultirresistentese investigara colonização desses profissionais por Staphylococcus aureusmeticilinaresistente(MRSA).Material e método:Estudodepreva-lênciarealizadocomprofissionaisdaEnfermagemqueatuamemunidadesdeterapiaintensivadeumhospitalescoladeagostode2005a julhode2006.Utilizou-sequestionárioautoaplicávelecoletadesaliva.Resultados:Participaram71profissionais,25,4%enfermeiros e 74,6% técnicos em enfermagem. Em relação àcondutadessesnocotidianodotrabalho,verificou-seque47,9%referiramfazerusodealiança,25,4%derelógioe1,4%domesmouniformeutilizadoemoutrohospital.Entretanto,todosafirmaramrealizarahigienizaçãodasmãos.Quantoaousodeequipamentosde proteção individual, identificou-se que 97,2% utilizavam e2,8%nãoosutilizavam.Porém,5,6%dototaldeparticipantes

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encontravam-secolonizadosporMRSA;destes,75%eram técnicos de enfermagem e 25% enfermeiros.Conclusão: É necessário operacionalizar estratégiasque promovammudança de comportamento dessesprofissionaisnocotidianodotrabalho.

Palavras-chave: Infecção hospitalar, unidade deterapiaintensiva,enfermagem.

IntroduçãoAocorrênciadeinfecçõesassociadasaoscuidados

emsaúde(IACS)eadisseminaçãodemicro-organis-mosmultirresistentes(MR)capazesdedesencadearsurtosgravesemclientestêmsidoapontadascomoumdosgrandesdesafiosparaaatençãoà saúde,(1)devidoàssuasproporçõesepidemiológicas,econômi-casesociais.

Clientes internadosemUnidadesdeTerapia In-tensiva(UTI)apresentamumamaiorvulnerabilidadeà aquisição de micro-organismos virulentos, princi-palmente MR,(2-3) devido às características dessesclientes, como condições clínicas, comorbidades,extremosdeidade,terapiaantimicrobianaeareali-zaçãodeprocedimentosinvasivosecirúrgicos,(4)queresultamnoaumentodamorbimortalidade,notempodeinternaçãoenoscustosfinanceirosàinstituição.(5-6)

AsIACSemclientesinternadosemUTIfrequente-mentesãocausadasporMR(6-8)associadasprincipal-menteàterapiaantimicrobianainadequadaecontatodiretocomosprofissionaisdaáreadesaúde(PAS).(9,10)

Dentre os MR, o Staphylococcus aureus meti-cilina resistente (MRSA) pode ser considerado umdosdemaiorimpactopara asIACS,tantonoâmbitodasinstituiçõesdesaúdecomodacomunidade.(5-10)

Relata-seque52%dosclientes,dentreosnãocoloni-zadosporMRSAnaadmissãoemUTI,adquiremessemicro-organismo.(11)

MedidasdecontroledasIACSdevemserinstituí-das.DentreosfatorescontribuintesparaaprevençãodatransmissãodeMR,ressalta-seadesãodosPASàsmedidasdebiossegurança.(5,10-12)

Avalorizaçãodessasmedidas,sobretudodapráticaadequadadehigienizaçãodasmãos,(13)comvistasàinterrupçãodacadeiadetransmissãodemicro-orga-nismoseousodosEPI,segundoasrecomendaçõespreconizadas,(13-15)umavezqueminimizamosriscosocupacionaisecontribuemparaumaassistênciadequalidade,(16)devemserobjetivodetodososPAS.

Compreenderaatuaçãodaequipedeenfermagemnocotidianodocuidar,queimplicaadisseminaçãodeMR,temimpactotantoparaasinstituiçõesdesaúdecomo para a comunidade. Essa compreensão visaestabelecerprocedimentosoperacionaispreconizadosparaaprevençãodacolonizaçãoetransmissãodessesmicro-organismospelosprofissionais.

Entende-sequea adesãodessesprofissionais amedidasnãopermitiráqueosmesmossejamdisse-minadorescoletivosdeMR,massimqueassumamopapeldemultiplicadoresdecondutasadequadas.Talimpactoalcançaráosusuáriosdessesserviços,aequipemultiprofissionaleseusfamiliares.

Apartirdessacompreensãoacercadatemática,delinearam-seosobjetivos:analisarousodeEPI,ahigienizaçãodasmãos,oscomportamentosderiscosdesses profissionais durante o cuidado, bem comoidentificaracolonizaçãodosmesmosporMRSA.

Material e métodoEstudodeprevalênciarealizadoemumhospital

escoladomunicípiodeGoiânia-Goiásnoperíododeagostode2005ajunho2006,oqualfoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisaMédicaHumanaeAnimaldoHospitaldeClínicasdaUniversidadeFederal de Goiás – Protocolo CEPMHA/HC/UFGN.035/05.

A população foi composta por 71 profissionaisdaequipedeenfermagem,18enfermeirose53téc-nicosemenfermagem,queprestavamcuidadosaosclientesadultosnasUTIclínicaeUTIcirúrgicaequeconcordaramformalmenteemparticipardoestudo.Osdadosforamcoletadospormeiodeumquestionárioautoaplicávelepelacoletadematerial(saliva).

Asalivafoicoletadaemtubosdeensaioesteri-lizados,acondicionadosemcaixadeisoporetrans-portadosaoLaboratóriodeBacteriologiaMédicadoInstitutodePatologiaTropicaleSaúdePúblicadaUniversidadeFederaldeGoiás,emumperíododeaté48horas.Posteriormente,alíquotasde0,25µLforamsemeadas,deacordocomWestergremeKrasse,(17)emplacasdePetri,contendomeiodeculturaseletivo,ágarmanitolsalgado.Operíododeincubaçãofoide24a48horasa37oC.

As colônias características de StaphylococcusforamcontadasesubmetidasàcoloraçãodeGram,re-picadasemcaldoeágarcérebroecoração(Brain Heart Infusion Broth – BHI),incubadasa37ºC,durante24horas.(18)Emseguida,ossubcultivosforamrepicadosemágarnutrienteeincubadospor24horasa37oC,uminóculopadrãode1,5x108ufc/mL(metadedaescala1deMcFarland)foiutilizadoparaasemeaduradasplacasdeágarMuller-Hintoncomoauxíliodeumswabestéril.Sobreasplacasjáinoculadasforamde-positadosdiscosdeantimicrobiano(oxacilina1mg).(19)

AanálisedosdadosfoirealizadaemplanilhasdoaplicativoExcel-Windows/2007eosresultadosapre-sentadosemtabelasegráficos.

ResultadosParticiparamdoestudo71profissionaisdaequipe

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deenfermagem,cujacaracterizaçãopessoaleprofis-sionalencontra-senafigura1.

Houvemaiornúmerodetécnicosemenfermagem(74,6%).Erampredominantementedosexofemini-no(81,7%).Aidadedessegrupovariouentre20e59anos,sendoqueafaixaetáriade30a39anosabrangeumaiornúmerodeles(40,8%),assimcomoosetorUTIcirúrgica(52,1%).Houvepredomíniodoturnonoturno(47,9%),seguidopelointegral(39,4%).

NoqueserefereaousodosEPI,detectou-seque97,2% dos profissionais referiram seu uso e 2,8%nãoosutilizaremduranteaassistênciaaosclientes.DentreosprofissionaisqueafirmaramousodoEPI,identificou-sequealuvaeamáscaraeramutilizadaspor100%dosprofissionais.Ousodojalecofoirefe-ridopor98,6%eogorropor89,8%dosprofissionais.

SobrearealizaçãodatrocadeEPI,entreumproce-dimentoeoutro,dentreosprofissionaisqueafirmaramsuautilização,maisumavezdestacou-seatrocadaluva(100%),seguidapelatrocadamáscara(81,2%)queasrealizavamsempre(tabela1).

Em relação à conduta desses profissionais nocotidianodotrabalho,destaca-seque47,9%faziamusodealiança,25,4%derelógioe1,4%domesmouniformeutilizadoemoutrohospital(tabela2).

Aoverificarafrequênciacomqueessesprofissio-nais realizavamahigienizaçãodasmãos, obteve-seque100%referiramrealizarsempre.

NotocanteàcolonizaçãoporMRSA,identificou-seque4(5,6%)dosprofissionaiseramportadoresdessesmicro-organismos, sendoque3 (75%) técnicos emenfermageme1(25%)enfermeiro.

Tabela 1. Distribuição dos profissionais da equipe de en-fermagem atuantes nas Unidades de Terapia Intensiva de um hospital escola (n= 69), segundo a frequência de troca do Equipamento de Proteção Individual (EPI) na assistência ao cliente. Goiânia - GO, 2005-2006

Troca do EPI

Sempre Esporádico Nunca Não se aplica

n % n % n % n %

Luva 69 100 - - - - - -

Máscara 56 81,2 13 18,8 - - - -

Jaleco 39 56,5 27 39,1 2 2,9 1 1,4

Gorro 36 52,2 21 30,4 5 7,2 7 10,1

Figura 1. Distribuição dos profissionais da equipe de enfermagem de um hospital escola, segundo a categoria profissional, o sexo, a faixa etária, o setor e o turno de trabalho (n=71). Goiânia - GO, 2005-2006.

Tabela 2. Distribuição dos profissionais da equipe de enfer-magem atuantes nas Unidades de Terapia Intensiva de um hospital escola, segundo a referência ao uso de adornos, uniforme e alimentos durante a jornada de trabalho (n= 71). Goiânia - GO, 2005-2006

Adornos/uniforme/Alimentos

Sim Não Não informado

n % n % n %

Uso de uniforme limpo 58 81,7 13 18,3 - -

Uso de aliança 34 47,9 37 52,1 - -

Faz uso de alimentos 29 40,8 41 57,7 1 1,4

Uso de relógio 18 25,4 53 74,6 - -

Uso de anéis 8 11,3 63 88,7 - -

Uso de unhas grandes 5 7 66 93 - -

Uso de pulseiras 3 4,2 66 93 2 2,8

Uso do mesmo uniforme utilizado em outro hospital

1 1,4 69 97,2 1 1,4

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DiscussãoAlgumascondiçõesdetrabalhoàsquaisosPASsão

submetidosdiariamenteinterferem,muitasvezes,nodesempenhodesuasatividades,levando-osanegligen-ciarasmedidasdebiossegurança,comoporexemploacategoriaprofissional,olocaletempodepermanêncianotrabalho,horasdestinadasaodescansoreduzidas,trabalho noturno, bemcomo locais impróprios paraorepouso,acrescentando-seaíoestresseacarretadopeloprópriotrabalho.(20)

Apesar dos riscos aos quais esses profissionaisestãoexpostos,elesdesempenhamsuasatividades,muitas vezes, semutilizar osEPI, semohábitodehigienizaçãodasmãose,atémesmo,desprovidosdequaisquerquestionamentosacercadesuasegurançapessoal.(20,21)

Frente à relevância do controle das IACS, al-gumas medidas de biossegurança são preconiza-das,dentreelasousoracionaldeantimicrobiano,funcionáriosexclusivosparaassistênciaaoclienteportadordeMR,reduçãodotempodeinternação,padronizaçãodecondutasdeisolamentoedevigi-lânciamicrobiológica,assimcomoacapacitaçãodaequipe multiprofissional(10)por meio da educaçãopermanente,entreoutras,comoasPrecauçõesdeContato.(15)

EmrelaçãoaousodeEPIpelostrabalhadoresdeenfermagem,ressalta-sequeapesardeapenasdois(2,8%)afirmaremnãoosutilizar,essecomportamentopodecausarprejuízosasuasaúdeeexporosclientes,aequipemultiprofissional,visitantesefamiliaresaosriscosdecolonizar-seporMR,tornando-osdissemi-nadores desses micro-organismos desencadeadoresdesurtosgraves.

Autilizaçãodasluvaséimprescindívelparaevitara contaminação das mãos e disseminação de MR,transmitidos por esta via, entre eles, o MRSA.(5,10)A indicaçãodousodemáscaraéparaassituaçõesemquehouvercontatocomsecreçõesrespiratóriasegotículas.(5,15)

OutrosfatorespodeminfluenciaradisseminaçãodeMR,comoainfraestruturadoserviçoe/ouousoemlargaescaladoálcoolgel,emsubstituiçãoàhi-gienizaçãodasmãoscomáguaesabão,oquepode,muitasvezes,influenciarnousoexcessivodasluvas,ocasionandoônusparaainstituição.(25,26)

EstudosrecentesmostramaamplaadesãoreferidapelosPASemrelaçãoaousodeluvas(22,23)emáscara.(23)

ResultadosimilarfoiencontradoporMoura,(24)onde90% dos profissionais da equipe de enfermagemreferiramousodeluvase100%ousodamáscaraduranteocuidadoaclienteshematocomprometidoscolonizadosporMRSA.

AindanoquerefereaosEPI,alémdaimportância

douso,atrocadessesequipamentosdeveserreali-zadacorretamente.Pois,assimcomosuautilização,atrocadessesequipamentosdestina-seàproteçãode riscos de transmissão demicro-organismos vi-rulentos.(21)

Sabe-setambémqueousodeadornos,uniformessujosouutilizadossemtroca,entrediferentesinsti-tuições,ingeriralimentosnolocaldetrabalho,entreoutros, contrariam as normas de biossegurança notrabalhoemestabelecimentodesaúde.

Nesse sentido, é vedado aoprofissional ousodejóiasedeadornos,dealimentos,deuniformessujosouutilizadosentretrocasdeserviçosdedi-ferentesinstituiçõesoumesmonopróprionolocaldetrabalho.(13)

Entretanto,emestudorealizadocomprofissionaisda equipe de enfermagemfrente à colonização porMRSAfoireferidoousoderelógio(73,8%),aliança(33,3%)eunhasgrandes(4,8%).(27)

Ressalta-seque,apesardeorelógioserconside-radoumajóiaouumadorno,paraosPAStrata-sedeuminstrumentodetrabalho.Diantedessarealidadepropõe-se que seja confeccionado de material quepermitaasualimpezacomáguaesabãoedesinfec-çãocomálcoola70%.Recomenda-se,também,igualprocedimentoparaasaliançasdosprofissionaisqueasutilizamduranteoturnodetrabalho.(28)

Adornospodemalbergarmicro-organismos,umavezqueousodeanéisfoiidentificadocomofatorderiscoparaaveiculaçãomicrobianapormeiodasmãosdosprofissionaisquefazemseuuso.(29)

Esse tipo de comportamento contribui tantopara o aumento da incidência de IACS comoparaadisseminaçãodessesmicro-organismosnacomunidade.Estudo realizadoemUTInoBrasilindicou que 20%dospacientescolonizadosporMRSAnaadmissão,nessaunidade,nãotiveramcomo precedente admissão ou transferência deoutrainstituiçãodesaúde.(14)Esseresultadopodesugerir que esse mecanismo de disseminaçãodoMRSAnacomunidadepodeterosPAScomoveiculadores.

ValelembrarqueoMinistériodaSaúdeescolheuaEstratégiaSaúdedaFamíliaparareorientaromodeloassistencialdoSistemaÚnicodeSaúdeapartirdaAtençãoBásica.TalestratégiaécompostaporPAS,que muitas vezes desempenham duplo vínculo detrabalho,ouseja,atuamtantonoambientehospitalarcomonacomunidade.

Diantedisso,entende-sequeafragilidadedocomportamentodessesprofissionaisrelacionadoàsnormasdebiossegurançanotrabalhoimplicaasuaexposiçãoaosriscosdecontaminaçãoededisse-minaçãodemicro-organismos,tantonoambiente

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de trabalho como na comunidade e entre seusfamiliares.Tal fatonos remeteànecessidadedaatuaçãojuntoaessesprofissionais,principalmentepormeiodaEducaçãoemServiço,comointuitoderessaltarorientaçõesnecessáriassobreasprecau-çõesa seremadotadasparaevitar a transmissãocruzadademicro-organismos,(27,28-30)bemcomoaimportânciaqueoconhecimentoeaadesãoaessasmedidasporessesprofissionaisrepresentamparaocontroledasIACS.

Outrarecomendaçãodefundamentalimportânciaé a higienização das mãos, pois quando realizadaconforme preconizado é, isoladamente, a principalmedidaparaaprevençãoecontroledasIACS,comoascausadasporMRSA.(15-30)

Apesar de todos osprofissionais desse estudoterem referido a realização da higienização dasmãossempre,observaçõesrealizadasemunidadesde isolamento por contato verificaram que 22%dapopulaçãodoestudo,entreelesprofissionaiseestudantesdaáreadasaúde,nãoaderiramaessaprática.(12) Demonstrando dicotomia na condutadessesprofissionaisentreodiscursoeaprática.

ÉimportanteressaltarqueacolonizaçãodePASporMR,particularmenteoMRSA,favorecea trans-missão e o risco de infecção aos clientes nasUTI,veiculadosprincipalmentepormeiodasmãosdessesprofissionais.(10)

A prevalência de profissionais colonizados porMRSA identificada nesse estudo foi de5,6%; esseresultadoreforçaarelevânciadaimplantaçãodeumapolíticadevigilânciaepidemiológicaparaomonito-ramentodePAScolonizadosporMR.Pois,umavezcolonizado,esseprofissionaldeveráserafastadodesuasfunções,tratadoeorientadoquantoaoretornoaotrabalho.(5,10,11,13)

Diantedessesresultados,percebe-seafragili-dadedaadesãodessesprofissionaisàsrecomen-daçõesnotocanteàcolonizaçãoeàtransmissãodeMRcomooMRSA.Ressalta-se,maisumavez,anecessidadedaelaboraçãodeestratégiasedu-cativasinovadoras,numalinguagemcompreensivapara diferentes níveis culturais e educacionais,acercadasmedidasdebiossegurança.

Adivulgaçãodetaxasedoperfildesusceti-bilidadeantimicrobianadessesmicro-organismospelasinstituições(22)visaassegurarocontroledasIACSedaqualidadedevida,tantodosPAS,dosclientes,comodacomunidade.

Conclusão• EmrelaçãoaousodeEPI,duranteocuidado

aocliente,97,2%dosprofissionaisreferiramsuauti-lizaçãoe2,8%,não.

• DosqueafirmaramutilizarEPI,predominouousodeluvasemáscarapor100%dosprofissionais.

• Quantoà frequênciade trocadoEPI,a luvasedestacoupor100%dosprofissionais,seguidadamáscarapor81,2%queasrealizavamsempre.

• Notocanteà frequênciadehigienizaçãodasmãos,todos(100%)osprofissionaisafirmaramrealizaressapráticasempre.

• Com relação aos comportamentos de riscodesses profissionais, destacou-se que 34 (47,9%)faziamusodealiança,18(25,4%)derelógionolocaldetrabalhoe1,4%domesmouniformeutilizadoemoutrohospital.

• No que se refere à colonização por MRSA,5,6%dosprofissionaiseramportadoresdessemicro-organismo,sendo75%técnicosdeenfermageme25%enfermeiros.

Considerações finaisEvidencia-sequeasaçõesdeenfermagemtêm

implicaçõesdiretasnadisseminaçãodeMR,espe-cificamenteoMRSA, com impactospara as IACS.Hajavistaqueapesardagrandeadesãoreferidaporessesprofissionaisàsmedidasdebiossegurança,napráticasabemosquemuitasvezeselaénegligencia-da,sendorefletidapelaidentificaçãodeprofissionaisportadoresdeMRSA.

Há necessidade de elaborar estratégias quepromovam mudança de comportamento dessesprofissionais, para que cônscios da sua respon-sabilidade,comrelaçãoàsuaqualidadedevida,dosclientes,dosacompanhantes/visitantes,seusfamiliares e da equipe multiprofissional, sejamcapazesdemudarapráxis.

Percebe-sealimitaçãodoestudo,comotambémda necessidade de dar continuidade à investigaçãopormeiodeobservaçãosistemáticadaatuaçãodessesprofissionaisnasrespectivasunidades.

* Projeto financiado com recursos do ConselhoNacionaldeDesenvolvimentoCientíficoeTecnológi-co–CNPq.

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Correspondência:Profa. Dra. Marinésia Aparecida Prado PalosR. 227-A, nº 245 - apto 902 - Setor Leste Universitário - CEP 74610-155-Goiânia - Goiás - Brasil. e-mail: marinesiaprado@gmail.com

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