CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO CAMILO

Curso de Enfermagem

Alex de Lima Oliveira

Mauro Bergmann Candela

Paulo Shigueo Tanaka

ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DA MORTALIDADE

MATERNA POR INFECÇÕES PUERPERAIS

São Paulo

2013

Alex de Lima Oliveira

Mauro Bergmann Candela

Paulo Shigueo Tanaka

ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DA MORTALIDADE

MATERNA POR INFECÇÕES PUERPERAIS

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário São Camilo, orientado pela Profª Mestre Mônica Bimbatti Nogueira Cesar, como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em Enfermagem.

São Paulo

2013

Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Pe. Inocente Radrizzani

Oliveira, Alex de Lima

Atuação do enfermeiro na prevenção da mortalidade materna por

infecções puerperais / Alex de Lima Oliveira, Mauro Bergmann Candela,

Paulo Shigueo Tanaka. -- São Paulo: Centro Universitário São Camilo, 2013.

33p.

Orientação de Mônica Bimbatti Nogueira Cesar

Trabalho de Conclusão de Curso de Enfermagem (Graduação), Centro

Universitário São Camilo, 2013.

1. Assistência de enfermagem 2. Mortalidade materna 3. Período pós-

parto I. Candela, Mauro Bergmann II. Tanaka, Paulo Shigueo III. Cesar,

Mônica Bimbatti Nogueira IV. Centro Universitário São Camilo V. Título.

Alex de Lima Oliveira

Mauro Bergmann Candela

Paulo Shigueo Tanaka

ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DA MORTALIDADE

MATERNA POR INFECÇÕES PUERPERAIS

São Paulo, ___ de junho de 2013.

Professor Orientador Mônica Bimbatti Nogueira Cesar

Professor Examinador (Nome)

DEDICATÓRIA

“Dedicamos este trabalho aos docentes da

instituição, que juntos somaram conhecimentos e

transmitiram de forma benéfica às disciplinas

curriculares colaborando para a construção de nosso

alicerce científico e lapidando a nossa formação no

processo do cuidar humanizado.”

AGRADECIMENTOS

“Primeiramente, agradeço a Deus pela oportunidade e pelo dom que me deu

no cuidar das pessoas, agradeço também a minha família, em especial a

minha esposa Kelly e minhas filhas Thayna e Sophya, além de minha mãe

Bernadete, por terem me apoiado dia e noite nesta empreitada e por terem

compreendido pelas várias vezes que tive que me ausentar do convívio

familiar. Por fim, agradeço também aos meus amigos que contribuíram de

alguma forma em minha formação profissional.”

Mauro Bergmann Candela

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus por me dar sabedoria e discernimento,

referente às escolhas da vida em qual optei;

À minha mãe Antônia Lucineide Freire de Lima, que com muito trabalho,

coragem e amor, me educou e me apoiou ao longo dessa jornada;

Ao meu sogro Valter da Silva e minha sogra Ana Sueli Ferreira da Silva,

que me apoiaram e me acolheram como membro da família;

À minha esposa Fernanda Ferreira da Silva, que com o seu amor, sua

paciência e dedicação tornou esse meu sonho realidade;

Ao meu filho Guilherme Ferreira de Lima, que me recebe de braços abertos

todos os dias em que chego em casa tarde da noite, me motivando cada dia

mais;

E aos amigos que conquistei durante este ciclo acadêmico.

Alex de Lima Oliveira

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus!

Ao meu pai Edson Francisco Cardozo, a minha mãe Maria Aparecida de

Souza Cardozo e a minha irmã Elizandra de Souza Cardozo por sempre

estarem ao meu lado quando precisei.

A minha noiva e futura esposa Katia Alves da Silva que sempre me deu

apoio, incentivo para nunca desistir e nos momentos mais difíceis estava ali

para me ajudar.

Aos amigos conquistados durante essa jornada.

OBRIGADO A TODOS!

Paulo Shigueo Tanaka

Sonhe com aquilo que você quer ser,

Porque você possui apenas uma vida

E nela só se tem uma chance

De fazer aquilo que quer.

Tenha felicidade bastante para fazê-la doce.

Dificuldades para fazê-la forte.

Tristeza para fazê-la humana.

E esperança suficiente para fazê-la feliz.

As pessoas mais felizes não têm as melhores coisas.

Elas sabem fazer o melhor das oportunidades

Que aparecem em seus caminhos.

A felicidade aparece para aqueles que choram.

Para aqueles que se machucam

Para aqueles que buscam e tentam sempre.

E para aqueles que reconhecem

A importância das pessoas que passaram por suas vidas.

Clarisse Lispector

CANDELA, Mauro Bergmann; OLIVEIRA, Alex de Lima; TANAKA, Paulo Shigueo.

Atuação do enfermeiro na prevenção da mortalidade materna por infecções

puerperais. 2013. 39 p. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em

Enfermagem) – Centro Universitário São Camilo, São Paulo, 2013.

Introdução: A mortalidade materna no puerpério vem sendo amplamente discutida, pois considera-se que em aproximadamente 90% dos casos poderiam ter sido evitados, e no Brasil, dois fatores dificultam o real monitoramento do dados: a subinformação das causas dos óbitos e o sub-registro das declarações de óbito. E no que diz respeito às infecções puerperais como uma das causas de morte materna, destacam-se as infecções do sítio cirúrgico devido à cesárea, do sítio placentário, no trato urinário e a mastite puerperal. O alto índice do óbito materno tende a prejudicar o desenvolvimento de um país como um todo e a estrutura familiar, tornando-se doloroso para criança que deixará de ter os cuidados maternos das primeiras semanas, e para o cônjuge que deverá suprir essa ausência e aprender a lidar com a dor da perda / luto. Objetivos: identificar as principais causas de morte maternas puerperais decorrentes de infecções, elaborar um plano de cuidados / intervenções, com o intuito de minimizar infecções e compreender o papel do Enfermeiro (a) nos comitês de mortalidade materna. Método: Revisão bibliográfica de natureza descritiva, baseada em periódicos de bases de dados eletrônicos como SCIELO, LILACs, sites governamentais e o acervo dos livros da Biblioteca Pe. Inocente Radrizzani. Foram considerados os anos de publicação dos livros e artigos científicos no período de 2.004 a 2.013 publicados nos últimos 10 anos, dos quais foram considerados válidos aqueles que apresentaram relevância com o tema. Resultados: Mesmo com diversas intervenções de políticas públicas durante o ciclo gravídico puerperal, sua ineficácia pode ser amplamente observada através dos altos índices de morte materna no Brasil devido às infecções em centro cirúrgico, em sítio placentário, no trato urinário e em glândulas mamárias, uma vez que a maioria destes óbitos poderiam ser evitadas através da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Conclusão: A participação do Enfermeiro (a) tanto no cuidado direto ou atuando nos comitês é de extrema importância, pois através da SAE torna-se possível identificar os principais problemas e proporcionar uma assistência mais respeitosa, individualizada e de melhor qualidade de vida, tanto para a família quanto para o binômio. Palavras-chave: Assistência de enfermagem, Mortalidade materna, Período pós-parto.

CANDELA, Mauro Bergmann, Oliveira, Alex de Lima; TANAKA, Paulo Shigueo. Practice nurses in the prevention of maternal mortality by puerperal infections. 2013. 39 p. Work Completion of Undergraduate degree in Nursing - University Center São Camilo, São Paulo, 2013. Introduction: The maternal postpartum has been widely discussed because it is considered that about 90% of the cases could have been avoided, and Brazil, two factors hinder the actual monitoring data: a subinformação the causes of deaths and the sub- registration of death certificates. And with regard to puerperal infections as a cause of maternal death, there are the surgical site infections due to cesarean section, placental site, urinary tract and puerperal mastitis. The high rate of maternal death tends to hinder the development of a country as a whole and the family structure, making it painful for the child who will have the first few weeks of maternity care, and the spouse must meet this absence and learn deal with the pain of loss / grief. Objectives: To identify the main causes of maternal death due to puerperal infection, develop a plan of care / interventions, in order to minimize infections and understand the role of the nurse (a) the maternal mortality committees. Method: Literature review of descriptive nature, based on periodic electronic databases as SCIELO, lilacs, government websites and the collection of books from the Library Fr Innocent Radrizzani. We considered the years of publication of books and scientific articles in the period 2004-2013 published in the last 10 years of which were considered valid those who had submitted relevant to the topic. Results: Even with several policy interventions during pregnancy and childbirth, their ineffectiveness can be widely observed by the high rates of maternal death in Brazil due to infections in the surgical center in placental site, urinary tract and mammary glands, one Since most of these deaths could be prevented by the Nursing Care System (NCS). Conclusion: The involvement of the Nurse (a) both in direct care or working in committees is extremely important, because through SAE becomes possible to identify the main problems and provide assistance more respectful, individualized and better quality of life, both for the family and for the binomial.

Keywords: Nursing care, maternal mortality, Postpartum Period

Lista de Abreviaturas

ANS Agência Nacional de Saúde

AVDs Atividades de Vida Diárias

CEMM Comitê Estadual de Morte Materna

CMM Comitê de Mortalidade Materna

COREN Conselho Regional de Enfermagem

CRM Conselho Regional de Medicina

DHEG Doença Hipertensiva Especifica da Gestação

DOU/GM Diário Oficial da União / Gabinete do Ministro

DO Declaração de Óbito

DNV Declaração de Nascidos Vivos

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

ISC Infecção de Sítio Cirúrgico

ISP Infecção de Sítio Placentário

ITU Infecção do Trato Urinário

MS Ministério da Saúde

NV Nascidos Vivos

OMS Organização Mundial da Saúde

ONU Organização das Nações Unidas

PAISM Política de Assistência Integral à Saúde da Mulher

PE Processo de Enfermagem

PMI Programa de Saúde Materno Infantil

RMM Razão de Morte Materna

SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem

SUS Sistema Único de Saúde

MM Morte Materna

NHE Núcleo Hospitalar de Epidemiologia

UBS Unidade Básica de Saúde

SUMÁRIO

Resumo

Abstract

Lista de Abreviaturas

1 INTRODUÇÃO........................................................................................................13

2 OBJETIVOS............................................................................................................15

3 MÉTODO................................................................................................................16

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO..............................................................................17

4.1 As Políticas de Saúde da Mulher e o Panorama da Mortalidade Materna no Brasil

e no Mundo..........................................................................................................17

4.2 Classificação da Morte Materna........................................................;..................21

4.3 A Vigilância Epidemiológica do Óbito Materno....................................................22

4.4 Comitês de Mortalidade Materna e a Atuação do Enfermeiro.............................23

4.5 Mortalidade Materna Decorrentes de Infecções..................................................27

4.5.1 Sítio Cirúrgico ...................................................................................................28

4.5.2 Sítio Placentário................................................................................................30

4.5.3 Glândulas Mamárias.........................................................................................30

4.5.4 Trato Urinário....................................................................................................32

4.6 A SAE Como Ferramenta de Qualidade na Assistência do Enfermeiro..............33

4.6.1Principais Diagnósticos, Intervenções e Resultados Esperados Relacionados

às Infecções Puerperais e a Morte Materna .....................................................35

5 CONCLUSÕES.......................................................................................................37

REFERÊNCIAS..........................................................................................................39

13

1 INTRODUÇÃO

A gravidez é um processo biológico que tem repercussões sociais,

econômicas, emocionais, psicológicas e sexuais para a mulher. Gerar um filho é

uma das tentativas humanas de superar uma existência efêmera, podendo também

significar a busca da imortalização; sendo assim, ter um filho pode ser visto como a

mais clara recusa da morte (SOARES, 2006).

De acordo com os padrões propostos pela Organização Mundial de Saúde

(OMS) em 2009, morte materna é “a morte que abrange todas as mulheres durante

a gestação ou num período de até 42 dias após seu término, independente de sua

duração e por causas relacionadas ou agravadas a gravidez”.

Para avaliar e mensurar tal magnitude, a OMS (2009) utiliza o indicador

denominado Razão de Morte Materna (RMM), sendo considerado um dos mais

importantes indicadores das condições de vida de uma população e da qualidade da

assistência que lhe é prestada.

Segundo os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE,

2010) e a OMS (2009), considera-se um limite aceitável uma RMM de até 20/100000

nascidos vivos (NV).

Uma das metas do milênio da Organização das Nações Unidas (ONU) até o

ano de 2015 é de reduzir a Mortalidade Materna (MM) em 75%, tendo em vista que

essa fatalidade tende a prejudicar, como um todo, o desenvolvimento de um país

(ONU; OMS, 2009).

De acordo com os Comitês de Mortalidade Materna (CMM) (BRASIL, 2009),

foi elaborado um manual onde se define os conceitos básicos de Morte Materna e a

sua predisposição biológica, e são dividas como: Morte Materna Obstétrica Direta,

Morte Materna Obstétrica Indireta, Morte Materna Tardia, Morte Materna não

Obstétrica, Morte Materna Presumível ou Mascarada (BUSSÂMARA, 2005).

Dentre as principais causas de Morte Materna (MM) no puerpério estão às

infecções do sítio cirúrgico devido à cesárea, do sítio placentário, no trato urinário e

a mastite puerperal.

14

De acordo com NEME (2005), o choque séptico corresponde a 15% da MM,

sendo que este diagnostico pode ser dificultado pela resposta hemodinâmica normal

associada à gravidez, pois o aumento do débito cardíaco, a redução da resistência

vascular periférica sistêmica e taquicardia são manifestações comuns tanto na

gestação como na sepse.

No que diz respeito à morte, a dor da perda na família vem acompanhada de

sentimento de saudade, angústia, culpa, revolta e principalmente, o sentimento de

impotência frente à morte. Este fato revela-se perturbador não só para a família, mas

também para o grupo social do qual a gestante fazia parte (PELLOSO; TAVARES,

2006).

A morte materna é uma tragédia não somente para a mulher, mas também

para a sua família, uma vez que a morte da mãe priva a criança da amamentação e

do carinho materno, aumentando a mortalidade infantil e a incidência de desnutrição,

pois as mulheres cuidam, nutrem e ensinam seus filhos pequenos, além de dar amor

nesse período frágil da vida (BONCIANI, 2003).

A atenção básica no ciclo gravídico puerperal inclui a prevenção de doenças e

agravos, a promoção de saúde e o tratamento dos problemas ocorridos durante o

período gestacional até o pós-parto, tanto na mulher quanto no bebê (DUARTE;

ANDRADE, 2006).

A atuação do Enfermeiro nos programas de pré-natal, no parto e puerpério,

implica seu preparo clínico para a identificação de diagnósticos já existentes, bem

como as potenciais intercorrências que a gestante possa ser acometida, família e

comunidade, com vistas ao manejo adequado das diversas situações práticas

(PEREIRA; BACHION, 2005).

Diante do que foi supramencionado, os autores deste estudo pretendem

evidenciar a importância do papel do Enfermeiro (a) atuando na prevenção da

mortalidade materna devido ás infecções e proporcionando qualidade na assistência

à mulher durante o ciclo gravídico puerperal. Podendo contribuir também na

elaboração de planos de ações nas esferas da saúde pública e privada, obtendo

melhores resultados no que se diz a redução de óbitos maternos por infecções.

15

2 OBJETIVOS

Citar as principais causas de mortalidade materna puerperal decorrente de

infecção;

Elaborar um plano de cuidados / intervenções, com o intuito de minimizar

infecções;

Compreender o papel do Enfermeiro nos Comitês de Mortalidade Materna

visando à diminuição dos índices de morte materna.

.

16

3 MÉTODO

Esta pesquisa caracteriza-se como de natureza descritiva, retrospectiva, não

sistemática, seguindo o pressuposto da revisão de literatura, cujos procedimentos

metodológicos incluíram revisão bibliográfica, seleção de textos, fichamentos,

estruturação preliminar, estruturação lógica do estudo, revisão, construção da

introdução e conclusão em estudos publicados sobre morte materna por causas

infecciosas. As bases de dados utilizadas foram: SCIELO (Scientific Electronic

Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da

Saúde) e sites governamentais acessados durante os meses de Setembro a Maio de

2012/2013, e selecionados estudos científicos dos últimos cinco anos e bibliografias

dos últimos dez anos. Foram utilizados 5 artigos na língua portuguesa. Os

descritores utilizados segundo os Descritores da Ciência de Saúde (DeCS- BIREME

– Biblioteca Regional de Medicina), utilizando o recurso boleano and/or foram: Morte

materna, saúde da mulher, infecções puerperais e comitê de mortalidade materna.

Os critérios de inclusão consistiram em estudos publicados em periódicos que

constassem nas bases de dados citadas, textos acessados na íntegra, somente

trabalhos e bibliografias publicados nos últimos dez anos; pesquisas originais

abordando a temática. Os critérios de exclusão foram artigos que não

correspondiam à problemática do estudo e publicações superiores há dez anos. No

total foram encontrados 25 artigos e 5 foram utilizados, pois preenchiam todos os

critérios de inclusão.

17

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

4.1 As políticas de saúde da mulher e o panorama da mortalidade materna no

Brasil e no mundo

Os temas relacionados à saúde materna estavam poucos presentes até o

final da década de 1970, o sistema de saúde se mantinha em três componentes:

privado, seguridade social para empregados regulares e atenção do Ministério da

Saúde e instituições de caridades para os mais pobres nesse período foi instituído o

Programa de Saúde Materno Infantil (PMI) com uma política que pretendia proteger

o binômio mãe-filho, a situação mudou após 1980, quando houve a ampliação do

projeto do PMI com a criação do Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher

(PAISM) em 1984 com a evolução do sistema de saúde através da criação do

Sistema Único de Saúde (SUS) em 1988, na década de 1990 houve a continuação

da implementação do PAISM e o sistema de saúde criou o Programa de Agentes

Comunitários em 1991 e Estratégias de Saúde da Família em 1994 a fim de

aumentar o acesso da população mais pobre aos serviços de saúde, com a

consolidação e expansão das estratégias de saúde família na década de 2000 foi

criado o Programa Nacional de Humanização da Gravidez e do Parto em 2000 e o

Pacto para a Redução da Mortalidade Materna e Neonatal em 2004. Assim as

tendências temporais dos indicadores de saúde materna devem ser analisadas

considerando a relevância das ações governamentais ocorridas no setor da saúde.

Relacionando as medidas o acesso à atenção pré-natal e ao parto em

estabelecimentos de saúde aumentou acompanhado de excessiva medicalização

(cesarianas, episiotomias, múltiplos exames de ultrassom, etc.) (STRAPASSON;

NEDEL, 2010).

Mesmo com diversas intervenções de políticas públicas a atenção ao parto,

nascimento e puerpério continuam ineficazes. A Organização Mundial da Saúde

(OMS) ainda salienta que a assistência pré-natal compreende todas as medidas que

o profissional de saúde impõe ou recomenda à mulher durante a gestação visando à

estruturação completa e saudável do concepto, à proteção, á manutenção, ou à

melhora das condições de saúde materna no ciclo gravídico-puerperal. Sendo assim

tal ineficácia pode ser claramente observada através dos altos índices de morte

18

materna no Brasil, uma vez que a maioria destes óbitos poderiam ser evitadas

através de uma assistência pré-natal de qualidade (JUSTO et al., 2009;

CARVALHEIRA et al., 2010).

Ainda que as coberturas e acessibilidade ao atendimento pré-natal e do parto

estejam em ascensão, devido a políticas e programas voltados ao cuidado da

mulher em idade fértil, esses cuidados à saúde são mal integrados. Isso ocorre

devido a pouca integração entre os estabelecimentos de atenção pré-natal e os de

atenção ao parto. Há também a baixa qualidade no atendimento materno fazendo

presente um grande paradoxo no país entre a medicalização abusiva e o uso

insuficiente de medidas simples, mas de comprovado valor preventivo (JUSTO et al,

2009). O autor ainda ressalta a relevância da mortalidade materna como indicador

social da qualidade de saúde, pois é influenciada diretamente pelo grau de

desenvolvimento econômico, cultural e tecnológico de um país ou sociedade.

A definição de morte materna dada por Soares e Martins (2006) e

compartilhada por Laurenti (2008), é a morte de uma mulher durante o período de

gestação ou dentro de um período de 42 dias após o termino da gestação,

independente da duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa

relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém

não devida a causas acidentais ou incidentais. A mortalidade materna corresponde

internacionalmente aos óbitos de mulheres na faixa de 15 a 49 anos de idade. Já no

Brasil esta faixa se estende desde os 10 até aos 49 anos de idade sendo

considerada como faixa etária de mulheres em idade fértil. Os mesmos autores

ainda reforçam que a morte materna é subdividida em dois grupos: mortes

obstétricas diretas sendo aquelas resultantes de complicações obstétricas da

gravidez, no parto e puerpério, devido a intervenções, omissões, tratamento

incorreto ou uma cadeia de eventos resultantes de qualquer das causas acima, e

mortes obstétricas por causas indiretas sendo aquelas por doenças existentes antes

da gravidez ou de doenças que se desenvolveram durante a gestação, não devidas

a causas obstétricas diretas, mas que foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da

gravidez.

Gomes et al (2006) ressalta que a morte materna é responsável pela

desestruturação e descontinuidade familiar, sendo uma tragédia não somente para a

19

mulher, mas também para a família uma vez que tal morte priva a criança da

amamentação e de outros cuidados favorecendo também a morte neonatal.

Segundo Ministério da Saúde (2009) houve uma queda de cerca de 50% na

razão de mortalidade materna. Em 1940 eram 140 óbitos maternos por 100 mil

nascidos vivos sendo 75 em 2007. Atualmente, registra-se 68 mortes para cada 100

mil nascidos vivos, estuda-se a possibilidade de sucesso em atingir a 5º meta das

Nações Unidas em melhorar a saúde materna onde se deve atingir o marco de

redução de 75% no índice de morte materna que deverá ser de 35 óbitos para cada

100 mil nascidos vivos, assim é necessário uma queda de 48% em quatro anos, em

18 anos de 1990 a 2007 o país registrou uma redução da taxa em 56%.

Em 10 anos avaliados, entre 2000 e 2009, o número de óbitos maternos

manteve-se flutuante com uma variação de até 15% onde o menor número

encontrado no período foi de 1.590 mortes em 2007 e o maior número em 2009 com

1.892 mortes. Levando-se em consideração a instabilidade do índice no período,

podemos notar um aumento de 10,4% no número de mortes no período (BRASIL,

2011).

No Brasil, estimativas das razões de mortalidade materna são afetadas pelo

sub-registro de óbitos principalmente em áreas rurais e pequenas cidades, locais de

suma importância, pois a mortalidade tende a ser maior e pela subnotificação de

causas maternas nas mortes registradas. Medidas têm sido tomadas para a melhoria

na detecção e notificação das mortes maternas, porém mesmo com esses esforços

a interpretação de tendências temporais sofre, pois a qualidade das notificações

varia de acordo com a época e o lugar de ocorrência (BRASIL, 2011).

Segundo o MS em 2007 as principais causas diretas que mais ocasionam

mortes entre as gestantes são: doença hipertensiva específica da gestação (DHEG),

hemorragias, infecção puerperal e aborto. Dentre estas destacamos as hemorragias,

pois tal evento pode tornar-se potencialmente fatal não apenas no parto vaginal,

também como na cesariana (RICCI, 2008).

20

De acordo com os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE, 2010) e a OMS (2009), considera-se um limite aceitável uma Razão de Morte

Materna (RMM) e até 20/100000 nascidos vivos (NV).

A mortalidade materna é uma das mais graves violações dos direitos

humanos das mulheres, por ser uma tragédia evitável em 92% dos casos e por

ocorrer principalmente nos países em desenvolvimento. Os índices de mortalidade

materna nos países em desenvolvimento são alarmantes. Um estudo realizado pela

Organização Mundial de Saúde, UNICEF, UNPFA e o Banco Mundial, estimou que

em 2005 aproximadamente 536.000 mulheres em todo o mundo morreram vítimas

de complicações ligadas ao ciclo gravídico-puerperal. Apenas 15% delas viviam em

países desenvolvidos. Nas Américas, essa disparidade entre países desenvolvidos e

em desenvolvimento fica mais evidente ao olhar que Canadá e Estados Unidos

apresentam valores inferiores a 11 óbitos maternos para 100.000 nascidos vivos,

países como Bolívia e Peru chegam a mais de 200 óbitos, já no Haiti a razão de

mortalidade materna chega a 670 óbitos maternos por 100 mil N.V. Em toda a

América Latina, cerca de 15 mil mulheres morrem por ano devido a complicações na

gravidez, no parto ou no puerpério. A grande maioria desses óbitos poderia ser

evitada se as condições de saúde locais fossem semelhantes às dos países

desenvolvidos. Em alguns países com situação econômica desfavorável, como Cuba

e Costa Rica, as razões de mortalidade materna são substancialmente inferiores,

demonstrando que a morte materna pode ser um indicador da decisão política de

garantir a saúde a esta parcela da população. (BRASIL, 2009).

No Brasil, com a implantação do Comitê de Mortalidade Materna adotada pela

Política de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) em 1993, o índice uma

vez calculado de 136 óbitos por 100 mil nascidos vivos, atualmente obteve uma

queda de 50%, apresentando um índice de 68 mortes por 100 mil nascidos vivos

(BRASIL, 2011).

21

4.2 Classificação morte materna

Diante das ocorrências existentes que evoluem para o óbito da puérpera

pode-se destacar:

Morte Materna Obstétrica Direta: É aquela que ocorre por complicações

obstétricas, durante gravidez, parto ou puerpério, relacionadas a

intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos,

resultantes de qualquer uma dessas causas;

Morte Materna Obstétrica Indireta: que é aquela resultante de doenças que

existiam antes da gestação ou que se desenvolveram durante esse período,

não provocadas por causas obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos

fisiológicos da gravidez;

Morte Materna Tardia constitui nas mortes resultantes de causas obstétricas

diretas ou indiretas, que ocorre num período superior a 42 dias e inferior a um

ano após o término da gravidez, a Morte Materna Tardia não é considerada

no cálculo da Razão da Mortalidade Materna (RMM);

Morte Materna não Obstétrica é aquela resultante de causas acidentais, não

relacionadas à gravidez ou ao seu manejo. Também chamada, por alguns

autores, como morte não relacionada. Este tipo de óbito também não é

incluso no cálculo da RMM;

Morte Materna Presumível ou Mascarada é considerada aquela cuja causa

básica, relacionada ao estado gravídico-puerperal, não consta na declaração

de óbitos por falha no preenchimento (BUSSÂMARA, 2005).

22

4.3 A Vigilância Epidemiológica do Óbito Materno

Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que

proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos

fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a

finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças

ou agravos. (BRASIL, 1990).

Em 2008 a vigilância epidemiológica da morte materna foi regulamentada pela

Portaria MS/GM nº 1119, de 05 de junho de 2008 (BRASIL, 2008), que estabelece

fluxos e prazos para agilizar a disponibilidade de informações pelo Sistema de

Informação sobre Mortalidade e diminuir sua incidência.

No Brasil, dois fatores dificultam o real monitoramento dos dados e da

tendência da mortalidade materna: a subinformação das causas dos óbitos e o sub-

registro das declarações de óbito. A subinformação resulta do preenchimento

incorreto das declarações de óbito, e ocorre quando se omite que a morte teve

causa relacionada à gestação, ao parto ou ao puerpério. Isto ocorre pelo

desconhecimento dos médicos quanto ao correto preenchimento da Declaração de

Óbito e quanto à relevância desse documento como fonte de dados de saúde. Já o

sub-registro é a omissão do registro do óbito em cartório, frequente nas regiões

Norte, Nordeste e Centro-Oeste, seja pela dificuldade de acesso aos cartórios pela

existência de cemitérios irregulares ou à falta de informação da população quanto à

importância da declaração de óbito como instrumento de cidadania (BRASIL, 2009).

A investigação correta dos óbitos maternos é realizada pela vigilância

epidemiológica e por profissionais da saúde designados pelas autoridades de

vigilância em saúde das esferas federal, estadual, municipal e do Distrito Federal e

contribui para a identificação do número real de óbitos maternos, à medida que

permite o monitoramento de informações e dados incorretos em declarações de

óbitos ou até mesmo que não entraram no sistema de informação. As atuações dos

Comitês são de suma importância. Os Comitês de Morte Materna são organismos

interinstitucionais, de caráter eminentemente educativo, com atuação sigilosa, não

coercitiva ou punitiva. Deles participam instituições governamentais e da sociedade

civil organizada contando com a participação multiprofissional, visando analisar

todos os óbitos maternos e apontar medidas de intervenção para a sua redução na

23

região de abrangência. Constituem-se como importantes instrumentos de gestão

que permitem avaliar a qualidade da assistência à saúde prestada a mulher, para

subsidiar as políticas públicas e as ações de intervenção (BRASIL, 2011).

O alto índice de morte materna no puerpério por infecções, foco deste estudo,

será destacado em suas principais características e ação do enfermeiro no âmbito

da prevenção.

4.4 Comitês de Mortalidade Materna e atuação enfermeiro.

Os Comitês de Mortalidade Materna (CMM) são organismos de natureza

interinstitucional, multiprofissional, de caráter totalmente educativo, confidencial de

atuação não punitiva ou coercitiva que visa analisar os óbitos maternos sugerindo

intervenções para a sua redução, são também instrumentos de avaliação da gestão

permitindo assim avaliar o atendimento à saúde da mulher para subsidiar políticas

públicas (BRASIL, 2007).

Deve ficar claro que nenhum parecer poderá ser publicado, utilizado como

prova ou divulgado diretamente aos envolvidos. Admite-se, evidentemente, contato

com o comitê, com o profissional ou o diretor clinico do hospital no caso de se

detectarem falhas que possam ser corrigidas. Por isso, o caráter não punitivo do

comitê é essencial para que as informações prestadas sejam as mais reais possíveis

(NEME, 2006).

Congregam instituições governamentais e da sociedade civil organizada,

contando com participação multiprofissional, visam analisar todos os óbitos

maternos e apontar medidas de intervenção para a sua redução na região de

abrangência. Constituem-se como importantes instrumentos de gestão que

permitem avaliar a qualidade da assistência à saúde prestada a mulher para

subsidiar as políticas públicas e as ações de intervenção. Podem ser composta por

representantes das seguintes instituições: Secretarias de Saúde (Área Técnica de

Saúde da Mulher, Vigilância Epidemiológica, Programas Saúde da Família e

Agentes Comunitários de Saúde), Conselho Regional de Medicina, Conselho

Regional de Enfermagem, Sociedades Científicas (ginecologia e obstetrícia,

pediatria e enfermagem obstétrica, entre outras), Movimento de mulheres e

Movimento de mulheres negras e índias, Faculdades de Medicina, Enfermagem e

24

Saúde Pública, Conselhos de saúde, Ministério Público, Secretarias, coordenadorias

ou conselhos de defesa dos direitos da mulher, Municípios que têm parteiras devem

contemplar sua representação no Comitê, instituições relacionadas à defesa dos

direitos dos trabalhadores rurais têm manifestado interesse em participar dos

comitês, o que pode ser uma experiência interessante para a definição de políticas

de saúde voltadas para mulheres residentes no campo. E em se tratando de

comissão ou comitês de estudo dos óbitos hospitalares, recomenda-se a seguinte

composição: chefe da obstetrícia, chefe da enfermagem, enfermeiros e demais

categorias profissionais envolvidas com a atenção ao parto. Este organismo

interinstitucional, de caráter eminentemente educativo, visa analisar todos os óbitos

maternos e apontar medidas de intervenção para a sua redução na região de

abrangência. (BRASIL, 2011).

O CMM deve acompanhar a avaliação sistemática dos indicadores de

processo e de impacto na assistência obstétrica, uma vez que é o principal

instrumento de saúde para o combate de mortalidade e atentar para os dados

existentes dos Estados e Municípios, pois os sub-registros e/ou subinformações

podem demonstrar melhorias na qualidade dos cuidados prestados, porém esses

registros não são pertinentes com a realidade da região dificultando a resolução da

problemática da Morte Materna (M.M.).

Todos os municípios e instituições possuem autonomia para organizar CMM,

porém é mais frequente que sua formação se dê através da formação de Comitê

Estadual de Mortalidade Materna (CEMM). Comitês hospitalares também podem ser

formados para representar um espaço de discussão e sensibilização dos

profissionais de saúde e gestores, além de ser requisito fundamental para

instituições que fazem do Programa de Gestação de Alto Risco e de Humanização

do Pré- Natal e Nascimento do MS e da Iniciativa Hospital Amigo da Criança

(BRASIL, 2011).

A escolha dos membros se constitui através das características das

instituições e da população de cada região, porém se faz necessário a presença de

profissionais de saúde ligados ao atendimento à saúde da mulher e pessoas que

possuam capacidade técnica para desempenhar tal função. Sabe-se que a

participação da sociedade científica, entidades de classe ligadas à assistência e

25

saúde da população em geral, instituições de ensino são fundamental desde a

analise dos óbitos até a implementação de medidas necessárias, entre elas:

movimentos feministas; movimento de mulheres negras e índias; representação do

Ministério Público; secretarias de Saúde; entidades de Classe como o Conselho

Regional de Medicina (CRM), Conselho Regional de Enfermagem (COREN);

sociedades científicas (ginecologia, obstetrícia, pediatria); faculdades de

enfermagem, medicina e saúde pública; parteiras (nos municípios que possuem este

profissional); secretarias, coordenadorias ou conselhos de defesa dos direitos da

mulher (BRASIL, 2007, 2009).

Em cima desta subdivisão, o Comitê de Morte Materna fica responsável em

avaliar se o caso evidenciou-se por morte direta ou indireta. Sendo assim, caso

confirmado como morte direta, aplicam-se intervenções pertinentes para reduzir os

casos na região sendo empregadas visitas domiciliares, reestruturação do serviço de

atendimento nas UBS, nos Ambulatório de Alto Risco e Hospitalar, porém se o caso

for descartado e evidenciado como causas indiretas é realizado uma nova análise

que cruzam as informações das DNV e DO para que seja realmente confirmada

como morte materna direta ou indireta.

Fluxograma de investigação de morte materna

Fonte: Manual de Morte Materna, 2007.

26

Para os comitês hospitalares o Ministério da Saúde (BRASIL, 2009)

recomenda a seguinte composição: Núcleo Hospitalar de Epidemiologia (NHE),

chefe da obstetrícia, chefe da enfermagem, enfermeiros e demais categorias

envolvidas na atenção ao parto.

O Ministério da Saúde (BRASIL, 2019) descreve como objetivos específicos

dos Comitês Estaduais, Regionais e Municipais de Morte Materna os itens abaixo

transcritos:

Estimular a organização de outros CMM;

Estimular a organização da investigação dos óbitos segundo critérios

preconizados;

Avaliar a situação e distribuição dos óbitos maternos, seus componentes e

fatores de risco;

Identificar possíveis problemas nos diferentes níveis de assistência;

Definir a evitabilidade do óbito materno identificando seus fatores;

Avaliar a qualidade da assistência prestada à mulher pelos serviços de saúde;

Identificar e recomendar estratégias e medidas de atenção à saúde

necessária para a redução da mortalidade materna e melhoria dos registros

de saúde tais como a declaração de nascidos vivos e a DO, prontuário

ambulatorial e hospitalar, bem como o cartão da gestante;

Envolver e sensibilizar os gestores, profissionais de saúde e a sociedade civil

sobre a importância e gravidade da mortalidade materna, sua representação

sobre a sociedade como um todo;

Definir e caracterizar os óbitos maternos evitáveis como evento sentinela, ou

seja, óbitos que não deveriam ocorrer com uma adequada assistência à

saúde;

Construir um processo de aprendizagem crítico, contextualizado e

transformador dos profissionais de saúde, por meio da responsabilização e

discussão dos óbitos ocorridos na área de atuação dos serviços;

Divulgar a magnitude e importância da mortalidade materna na forma de

relatórios, boletins, publicações, reuniões e eventos científicos para todas as

instituições e órgãos competentes que possam intervir na redução das mortes

maternas;

27

Promover a interlocução entre todas as instituições pertencentes a qualquer

dos poderes públicos ou setores organizados da sociedade civil, com a

finalidade de garantir a execução das medidas apontadas.

Para que o CMM seja criado, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2009) sugere a

promoção de seminário ou oficina com o intuito de sensibilizar os profissionais ou

instituições escolhidas para sua composição. Nestes eventos é aconselhável que

temas como assistência obstétrica, planejamento familiar, dados e monitoramento

de óbitos maternos e sua evitabilidade sejam colocados em debate. A oficialização

do CMM se dá através de Publicação por meio de Portaria Interna contemplando

todas as atribuições do comitê.

O enfermeiro atua nos comitês de morte materna dentro de uma equipe

multiprofissional utilizando os instrumentos disponíveis para criar estratégias a fim de

reduzir a morte materna, como multiplicador de ideias e conhecimentos através de

treinamentos e cursos e fortalecer as informações das estatísticas vitais para que

inferências sobre a tendência da mortalidade materna sejam feitas com maior

fidedignidade (BRASIL, 2011).

4.5 Mortalidade materna decorrente de infecções

De acordo com Aurélio (2010), as infecções são definidas pela penetração e

desenvolvimento, no organismo, de micróbios patogênicos (ditos agentes

infecciosos), que invadem o organismo por via sanguínea (septicemia) ou que se

localizam (pneumonia, abscesso etc.), podendo ser de origem bacteriana ou viral.

Se tratando de infecções puerperais fica definida como doença infecciosa

localizadas nos órgãos genitais, onde seus sinais clínicos apresentam picos febris

de 38°C entre o segundo e o décimo dia no puerpério imediato (PIATO, 2009).

Os principais fatores de riscos obstétricos que favorecem quadros infecciosos

puerperais destacam-se: a cesárea, ruptura prematura das membranas ovulares,

trabalho de parto prolongado, toques vaginais múltiplos durante o parto, monitoração

intraparto invasiva, tocotraumatismos maternos, extração manual da placenta e

persistência de restos placentários ou de membranas (BUSSÂMARA, 2005).

28

Segundo Neme (2005), outras causas de infecção puerperal podem ocorrer

particularmente durante o processo de amamentação, como fissuras e traumas

mamilares, sendo porta de entrada de agentes infecciosos.

Durante o ciclo gravídico a mulher pode ser acometida por infecções que

podem trazer complicações tanto para o binômio, quanto no período do puerpério.

Diante disso as infecções mais frequentes são:

do sitio cirúrgico (ISC) (cesárea e episiotomia),

do sitio placentário (ISP),

do trato urinário (ITU)

das glândulas mamárias (mastite).

4.5.1 Sítio cirúrgico

Segundo o Conselho Internacional de Enfermagem (2003), ferida cirúrgica é

um tipo de ferida que apresenta como característica um corte de tecido produzido

por um instrumento cirúrgico cortante, de modo a criar uma abertura num espaço do

corpo ou num órgão, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que

seja limpo, sem mostrar quaisquer sinais de infecção ou secreção.

Segundo a ANS (2008), infecção de Sítio Cirúrgico ocorre em até 30 dias

após a realização do procedimento e até um ano da data cirúrgica se implantação de

próteses. A infecção puerperal é definida como sendo qualquer infecção bacteriana

do trato genital feminino no pós-parto recente (ZUGAIB, 2008). Enquanto a infecção

cirúrgica, como é o caso do abscesso de parede ocorrido após a cesárea, é definida

como todo processo infeccioso inflamatório da ferida ou cavidade operada que drene

secreção purulenta, com ou sem cultura positiva. (BORGES, 2008).

Segundo Lacerda (2003), a ISC é todo processo infeccioso relacionado com a

manipulação feita no decorrer da cirurgia, tanto da ferida cirúrgica propriamente dita

(episiotomia ou cesárea), quanto de órgãos ou espaços abordados durante a

operação. Os fatores de risco relacionados à infecção do sítio cirúrgico se dividem

em duas categorias: fatores inerentes ao paciente e fatores relacionados aos

procedimentos cirúrgicos ou intervenções. A ferida operatória deve ser examinada

29

diariamente e cuidadosamente, buscando-se sinais de seroma, hematoma e

infecção. Nesses casos, são feitas a abertura dos pontos e a drenagem da secreção

serosa ou purulenta com observação rigorosa quanto à área de eritema ou ao

aparecimento de necrose. Devem ser feitos curativos diários, utilizando-se

antibioticoterapia quando houver área de celulite ou sinais de infecção (CHAIM et al.,

2000). Ainda conforme este autor, a infecção puerperal pode assumir três formas

clínicas: localizada, propagada e generalizada. Sendo assim, primeiramente a

infecção mantem-se localizada podendo se propagar e ate se generalizar,

assumindo gravidade prognostica paralela a invasividade e a agressividade

microbiana (VERONESI, 2004).

De modo geral o agente causador pode ser de característica endógena e

exógena, além disso, é polimicrobiana e os agentes etiopatogênicos são germes

aeróbios e anaeróbios da flora do trato geniturinário e intestinal. Se tratando de

infecção exógena, podem ser considerados agentes de infecção os profissionais que

prestam cuidados a puérpera e parturiente através das mãos, luvas, instrumentos

cirúrgicos e, além disso, os acompanhantes também participam como fonte de

infecção (BARROS, 2006).

Implementar medidas de higiene e cuidados perineais, no caso de

episiotomia, pois o corrimento vaginal (lóquios) de aspecto serosanguinolento

ocorrerá por cerca de 20 a 30 dias. Nos primeiros dias será vermelho e intenso

tendendo a diminuir e ficar acastanhado e/ou transparente. Portanto deve - se

atentar às alterações como: aumento da produção de lóquios (coágulos),

aparecimento de secreções purulentas e fétidas, associadas à hipertermia, torna-se

necessário à avaliação da equipe multiprofissional para diagnosticar e implementar

ações terapêuticas aos sinais de infecção. Vale ressaltar aos pacientes e aos

cuidadores e profissionais, a importância da higienização adequada das mãos, a

realização da higiene íntima após eliminações vesico intestinais e a troca de

absorvente com maior frequência (VERONESI, 2004).

30

4.5.2 Sítio Placentário

A cavidade uterina, após o parto, e, especificamente, a área remanescente do

descolamento placentário, constitui zona com grande potencial para infeção devido à

ruptura de tecidos e vasos sanguíneos colaborando com a colonização bacteriana

na área da ferida placentária, podendo atingir o miométrio, ou revestimento uterino

(causando a endometrite), o músculo uterino (miometrite), ou das áreas que rodeiam

o útero, o paramétrio (parametrite) (REZENDE, 2007).

Com isso, os microrganismos cervicovaginais podem entrar no útero durante

o trabalho de parto, a explicar a grande correlação entre a endometrite puerperal e a

duração da parturição. Alguns trabalhos comprovam que, precedendo a rotura das

membranas, há microrganismos no liquido amniótico, apesar de suas comprovadas

propriedades antibacterianas (REZENDE, 2007).

Portanto, a operação cesariana é o fator predisponente mais importante,

aumentando significamente a morbiletalidade puerperal (REZENDE, 2007).

Em relação aos partos vaginais, a cesárea eleva o risco de endometrite de 5-

30 vezes, de bacteremia de 2-10 vezes, de abcesso ou de tromboflebite pélvica, de

2 vezes e de morte por infecção, de 80 vezes (CAMPOS, 2010).

Os fatores de risco também apontados como predisponentes das infecções

do sítio placentário são: o número excessivo de toques vaginas durante as consultas

e o tempo prolongado de bolsa rota, apresentando sinais e sintomas de febre, útero

amolecido, involuído e doloroso à palpação, sendo necessário tratamento com

antibioticoterapia específica (CAMPOS, 2010).

4.5.3 Glândulas mamárias

Segundo Neme (2006), as alterações fisiológicas e preparatórias à lactação,

que atingem as mamas durante a gestação, assumem aspectos superlativos dentro

72 horas no puerpério, quando elas aumentam, rápida e intensamente, de volume

com distensão excessiva da pele, acompanhando-se de queixa dolorosa mais ou

menos evidente. Sua maior incidência ocorre nas pacientes que, durante o pré-natal

31

e/ou nos primórdios da lactação, não foram devidamente orientadas sobre as

técnicas que devem ser observadas nos primeiros dias da amamentação.

A mastite é definida como uma condição inflamatória da mama que pode ou

não ser acompanhada de uma infecção. Quando a mastite ocorre durante o período

do aleitamento é chamada de mastite lactacional ou puerperal (ZUGAIB, 2008).

A mastite puerperal ou lactacional é um processo infeccioso agudo das

glândulas mamárias que acomete mulheres em fase de lactação, com achados

clínicos que vão desde a inflamação focal, com sintomas sistêmicos como febre,

mal-estar geral, astenia, calafrios e prostração, até abscessos e septicemia. Devido

ao desconforto e a dor, e também por acreditarem que o leite da mama afetada fará

mal ao bebê, muitas mulheres desmamam precocemente os seus filhos, se não

forem adequadamente orientadas, apoiadas e tratadas (SALES, 2010).

Diante disso, a remoção ineficiente de leite em razão de técnicas

inadequadas de aleitamento é o principal fator predisponente para a instalação do

quadro de mastite, assim sendo contra indicado a suspensão do aleitamento como

se acreditava ser necessário no passado.

Em geral, a mastite é unilateral; entretanto, não são raros os casos em que as

duas mamas são comprometidas simultaneamente e/ou consecutivamente e, por

vezes, com recorrências em uma das mamas ou em ambas. Concordando com Muth

citado por NEME (2006), os quadrantes externos das mamas são mais atingidos

pela infecção, havendo, pois, correspondência com suas vias de drenagem linfática.

A mastite, quando não tratada precocemente, pode evoluir para abscesso e,

eventualmente, para sepse. O melhor tratamento é a massagem seguida de

ordenha, aumento de ingestão de líquidos e repouso. A massagem facilita a

fluidificação do leite por transferência de energia cinética, utilizada para rompimento

das interações intermoleculares que se estabelecem no leite acumulado no interior

da mama, além de estimular a síntese de ocitocina necessária ao reflexo de ejeção

do leite. O tratamento medicamentoso pode ser necessário e são considerados

seguros durante a fase da lactação, pois as quantidades excretadas no leite são

mínimas devido a sua alta taxa de ligação com as proteínas plasmáticas maternas.

A manutenção da amamentação está indicada, porque o leite materno é rico em

32

anticorpos e fatores antibacterianos, e as toxinas das bactérias quando ingeridas

são destruídas no tubo digestivo. Por outro lado, o desmame abrupto favorece

aumento da estase láctea com possível formação de abscesso e também pode gerar

traumas psicofisiológicos para mãe e bebê (SALES, 2010).

4.5.4 Trato urinário

Complicações urinárias no puerpério são manifestadas geralmente durante os

cinco primeiros dias do pós-parto, devido a eventuais traumas ocorridos na extração

fetal, podendo levar a lesões da mucosa vesical, da uretra e traumatismo da bexiga,

provocando sua hipotonia e consequentemente retenção urinária, facilitando a

proliferação de agentes causadores da infecção urinaria (BUSSÂMARA, 2005).

Durante gravidez geram mudanças anatômicas e fisiológicas impostas ao

trato urinário e predispõem a transformação de mulheres bacteriúricas

assintomáticas em gestantes com ITU sintomáticas, deixando a impressão de que o

número de infecções urinárias seja maior neste período da vida. Dentre estas

alterações, sobressai a dilatação do sistema coletor (compressão extrínseca pelo

útero gravídico e pelo complexo vascular ovariano dilatado ao nível do infundíbulo

pélvico; hipertrofia da musculatura longitudinal no terço inferior do ureter; e redução

da atividade peristáltica decorrente da progesterona) e o aumento do débito urinário.

A associação destes fatores à redução do tônus vesical favorece a estase urinária e

o refluxo vesico-ureteral, transformando as infecções assintomáticas em

sintomáticas, podendo evoluir para a Pielonefrite (infecções localizadas na parte

ascendente dos pielos) sendo causada pela colonização de bactérias precedentes

da bexiga ou, podendo ocorrer uma contaminação durante o procedimento de

sondagem vesical (PIATO, 2009).

Nos primeiros dias de puerpério a bexiga puerperal fica com a capacidade

aumentada e pode reter grandes volumes de urina, por conta do edema e lesões

traumáticas do trígono vesical e da uretra. Incontinência urinária, não muito

frequente, devido a lesões traumáticas ou atonia esfincteriana pode ocorrer nos

primeiros dias de puerpério e raramente perpetuar-se. A maior capacidade vesical, a

retenção urinária e a sondagem vesical predispõem à ocorrência de infecção nesse

33

período. A dilatação ureteral e sua posição anatômica tendem à normalidade num

período de seis a doze semanas (REZENDE, 2007).

Sabe-se que a redução da capacidade renal de filtrar a urina durante a

gravidez predispõe a fase oligúrica (pouca diurese), devido à baixa eliminação de

potássio e podendo evoluir para uma parada cardíaca por hiperpotassemia, ou por

edema agudo de pulmão, ocasionado pelo excesso de líquido no organismo,

podendo evoluir a óbito. Neste período, observa-se também que a urina das

gestantes apresenta pH mais alcalino, situação favorável ao crescimento das

bactérias presentes no trato urinário. Assim, parece claro que, durante a gestação,

fatores mecânicos e hormonais contribuem para provocar mudanças no trato urinário

materno, tornando-o mais susceptível às formas sintomáticas de infecções

(DUARTE, Geraldo et al., 2008).

4.6 A SAE como ferramenta de qualidade na assistência do enfermeiro

A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma ferramenta

importante, ou seja, um modelo metodológico recomendado para o enfermeiro

aplicar seus conhecimentos técnico-científicos na prática assistencial, favorecendo o

cuidado e a organização das condições necessárias para que este seja realizado.

Consiste em um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de

enfermagem e a documentação de sua prática, facilitando a troca de informação

entre enfermeiros, facilitando também o cuidado individualizado, centrado nas

necessidades humanas (PEDREIRA; HARADA, 2009).

O Processo de Enfermagem (PE), considerado a base de sustentação da

SAE, é constituído por fases ou etapas que envolvem a identificação de problemas

de saúde do cliente, o delineamento do diagnóstico de enfermagem, a instituição de

um plano de cuidados, a implementação das ações planejadas e a avaliação

(BITTAR; PERREIRA; LEMOS, 2006).

34

Desta forma a enfermagem, através da identificação dos diagnósticos de

enfermagem, resultados esperados e as propostas de intervenções, possibilita

favorecer uma assistência digna, humana, qualificada e individualizada, podendo

intervir com mais eficiência e colaborar promovendo uma melhor qualidade de vida.

No que diz respeito ao papel do Enfermeiro (a), segue abaixo os principais

diagnósticos de enfermagem, resultados esperados e intervenções pertinentes à

equipe de enfermagem visando à assistência adequada a puérpera minimizando o

risco de infecções e complicações ao binômio.

35

4.6.1 Principais Diagnósticos, Intervenções e Resultados Esperados Relacionados às Infecções Puerperais e a Morte Materna. Diagnósticos

de

Enfermagem

Resultados

Esperados Intervenções de Enfermagem

Risco de

infecção

- Controle de

Infecção;

- Detecção de risco;

- Gravidade da

infecção.

- Manter técnicas assépticas;

- Monitorar sinais e sintomas, sistêmicos e locais;

- Aplicar curativo limpo com cobertura adequado quando

necessário;

- Cuidado com Sondas e Cateteres.

- Técnica adequada de lavagem das mãos.

Integridade

Tissular

Prejudicada

- Cicatrização de

ferida;

- Integridade tissular:

pele e mucosas.

- Determinar extensão e profundidade da queimadura;

- Instituir medidas para controle da perda excessiva de

eletrólitos;

- Monitorar desequilíbrio acido-básico;

- Aplicar curativo adequado ao tipo de ferida;

- Instituir precauções contra infecção;

- Orientar o paciente sobre o risco de infecção.

Amamentação

Interrompida

- Estabelecimento da

Amamentação

- Alimentação por mamadeira;

- Orientações aos Pais: Bebê

- Ensino: Indivíduo

- Ensino: Nutrição do Bebê.

Tristeza

Crônica

- Adaptação

Psicossocial:

mudança de vida;

- Aceitação e

solução do luto;

- Controle do nível

de depressão.

- Apoio a tomada de decisão;

- Melhora do enfrentamento e da autoestima;

- Aconselhamento;

- Suporte emocional;

- Aumento da socialização.

Mobilidade

física

prejudicada

- Mobilidade;

- Nível de dor;

- Controle de

energia;

- Orientação para

saúde;

- Posicionamento.

- Colocar colchão adequado, apoio para os pés, elevar as

grades;

- Auxiliar nas AVDs e mudança de decúbito;

- Posicionar o paciente para facilitar a combinação entre

ventilação/perfusão;

- Evitar colocar o paciente em posição que aumente a dor.

- Evitar aplicar pressão sobre a parte do corpo afetada;

- Monitorar as fontes de pressão e atrito;

- Precaução contra embolia.

Fonte: (NANDA, 2009; DOCHTERMAN - NIC, 2008; MOORHEAD - NOC, 2008).

36

Diagnósticos de

Enfermagem Resultados Esperados Intervenções de Enfermagem

Risco de

Paternidade ou

Maternidade

Prejudicada

- Evitar ou minimizar

que o papel paterno e

materno seja

prejudicado.

- Aconselhamento e Apoio no Cuidar.

Identificação dos riscos (sinais apresentado pelos pais),

- Orientação antecipada;

- Aconselhamento e apoio ao cuidador e sistema de

apoio;

- Melhora da autoestima;

Risco de

Vínculo

Prejudicado

- Facilitação do

desenvolvimento da

relação de vínculo entre

o binômio.

- Promoção do vínculo; Promoção da paternidade/

maternidade; Suporte emocional;

- Oferecer privacidade à família durante as primeiras

interações com o recém-nascido;

- Reforçar os comportamentos do papel do cuidador.

- Colocar o berço do bebê na cabeceira da cama da

mãe;

- Encaminhar os pais a grupos de apoio;

- Auxiliar os pais na transição de papéis e nas

expectativas quanto à paternidade/ maternidade;

- Ensinar os pais a reagirem às manifestações

comportamentais do bebê;

- Modelar e incentivar a interação entre o binômio;

- Ensinar e modelar habilidades de enfrentamento.

Risco de

Sentimento de

Impotência

- Não instalação do

sentimento de

impotência;

- Autonomia pessoal.

- Melhora da autoestima;

- Apoio a tomada de Decisão; Esclarecimento de

valores;

- Analisar os aspectos éticos e legais da livre escolha,

considerando a situação em questão, antes de iniciar a

intervenção;

- Encorajar a paciente a fazer uma lista do que é

importante na vida e o tempo gasto em cada uma;

- Monitorar as afirmações da paciente em relação à

autoestima;

- Estabelecer metas realistas para alcançar a

autoestima maior;

- Orientar e auxiliar o sistema de apoio;

Fonte: (NANDA, 2009; DOCHTERMAN - NIC, 2008; MOORHEAD - NOC, 2008).

37

5 CONCLUSÃO

Conclui-se que, a redução da mortalidade materna preconizada pela OMS como

uma das metas do milênio, apesar de seu aparente progresso no Brasil, não é

satisfatório se comparado a outros países, pois este tipo de abordagem permite

mensurar a qualidade dos sistemas nacionais de saúde, tendo como principal

objetivo de superar o desafio das mortes evitáveis. Considerando também que, no

Brasil, boa parte desses números não são fidedignos, pois ainda são encontrados

erros como as sub-informações e sub-registros das causas e declarações de óbito.

Diante desses fatos, houve a necessidade da criação do Comitê de Mortalidade

Materna em que consiste pela participação multiprofissional, lembrando que fica de

extrema importância a atuação do Enfermeiro (a) para discutir assuntos pertinentes

ao problema encontrado, analisando sua incidência e implementando ações

resultando na redução da mesma.

Portanto, com o atual trabalho pôde-se levantar as principais causas de

infecções puerperais (infecção de sitio placentário, sitio cirúrgico, mastite e urinário),

que por sua vez podem ser evitadas com os cuidados pertinentes, reduzindo as

complicações fisiológicas que interferem diretamente no vinculo familiar podendo

evoluir a óbito.

O enfermeiro neste contexto é o principal profissional de saúde sendo ele o

responsável por mudanças positivas fazendo uso da SAE, para proporcionar uma

assistência individualizada, respeitosa e de qualidade, tornando viável a aplicação

de seus conhecimentos na assistência a puérpera de forma objetiva elaborando um

plano de cuidados (com diagnósticos, intervenções e resultados esperados de

enfermagem). Sabendo disso, a atuação é percebida amenizando os riscos e as

consequências que o período impõe, desenvolvendo qualidade no atendimento das

mulheres.

Os principais diagnósticos listados foram: integridade tissular prejudicada,

amamentação interrompida, tristeza crônica, mobilidade física prejudicada, risco de

paternidade ou maternidade prejudicada, risco de vinculo prejudicado e risco de

sentimento de impotência.

38

Tais diagnósticos propiciam a base para determinar as intervenções visando à

obtenção dos resultados satisfatórios, tendo como foco central a prevenção da

mortalidade materna.

39

REFERÊNCIAS

BITTAR, Daniela Borges; PEREIRA, Lílian Varanda; LEMOS, Rejane Cussi Assunção. Sistematização da assistência de enfermagem ao paciente: de instrumento de coleta de dados. Texto Contexto de Enfermagem, Florianópolis, v.15, n. 4 , p.617-628, out.-dez. 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada. Brasília, DF: MS, 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual dos comitês de mortalidade materna. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n° 1119 de 05 de junho de 2008. Regulamenta a vigilância de óbitos maternos. Disponível em: http://www1.londrina.pr.gov.br/dados/images/stories/Storage/sec_saude/DEPIS/portaria_MS_72_2010.pdf . Acesso em 05 abr. 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de analise de Situação em Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica óbito materno. Brasília. Ministério da Saúde, 2011. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Manual_Materno.pdf. Acesso em 07 fev. 2013.

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