Dermatite

Atópica

Dermatite Atópica O que há de novo

Dra. Adriana Vidal Schmidt

Especialista e Mestre em Alergia e Imunologia

Médica do Serviço de Alergia do Hospital Universitário Cajurú da PUC-PR

Presidente do Departamento Científico de Alergia da SPP

Membro da Academia Americana de Alergia

Membro da Academia Europeia de Dermatologia

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica

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Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica Dermatite atópica Conceitos importantes

• É a doença cutânea crônica mais comum nas crianças (17%)

• Barreira cutânea/ gens da diferenciação epidérmica e resposta imunológica tem um

papel crucial

• Colonização e infecção por microorganismos podem ser devidos a respostas imunes

deficientes

• O tratamento da maioria dois pacientes inclui evitar irritantes e alérgenos

comprovados, hidratação para manter uma epiderme saudável, e o uso de

antiinflamatórios tópicos, como corticóides (CTC), ou Inibidores das calcineurinas

(ICN)

ACAAAI 2013

Boguniewicz M, Leung D: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica Dermatite atópica Papel da barreira cutânea

• Função de barreira epidérmica reduzida, aumento de enzimas

proteolíticas e nível reduzido de ceramidas

• Uso de sabonetes aumentam o pH e a atividade das proteases

endógenas, levando a quebra da barreira

• Proteases exógenas dos ácaros e S aureus

• Mudanças na epiderme levam a maior absorção de alérgenos na pele e

colonização bacteriana

• Mutações nos genes da filagrina ( envolvida na formação da barreira

epidérmica)

• Pode facilitar a sensibilização e predisopor a alergias respiratórias

ACAAAI 2011

Boguniewicz M, Leung D: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica Dermatite atópica Características clínicas

Determinantes MENORES

Xerose

Infecções cutâneas

Dermatite de pés e mãos

Ictiose, hiperlinearidade,

ceratose pilar

Ptiríase alba

Eczema de mamilos

Dermografismo branco

Catarata subcapsular

anterior

IgE elevada

Testes alérgicos positivos

Determinantes MAIORES

Prurido

Face e sup. extensoras

(crianças)

Liquenificação flexural

crônica (adultos)

Dermatite crônica ou

recorrente

História pessoal ou familiar

de alergias

Boguniewicz M, Leung D: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica Determinantes MAIORES na DA

• Prurido

• Face e sup. extensoras (crianças)

• Liquenificação flexural crônica (adultos)

• Dermatite crônica ou recorrente

• História pessoal ou familiar

de atopia

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Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica

Ictiose

Ceratose pilar

Determinantes MENORES na DA

Ptiríase alba

Xerose Infecções cutâneas

Xerose

Hiperlinearidade palmoplantar

Testes cutâneos positivos, IgE elevada

Dermografismo branco

Eczema de mamilos

Dermatite pés e mãos

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica

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Atópica Scorad – Scoring Atopic Dermatitis

• Ferramenta clínica utilizada para avaliar a extensão e gravidade

• Locais afetados tem uma pontuação

• Cabeça e pescoço 9%

• Membros superiores 9% cada

• Membros inferiores 18 % cada

• Tronco anterior 18%

• Dorso 18 %

• Órgãos genitais 1%

• A pontuação para cada área é somado

• A área total é 'A’

que tem um máximo possível de 100%.

• Intensidade

• nenhum (0 ), leve ( 1 ), moderada ( 2) ou grave ( 3)

• Sintomas Subjetivos – perturbação no sono e prurido

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Atópica

Dermatite

Atópica Aplicativo Scorad

Xerose Eritema

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Crostas

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Fissuras

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Liquenificação

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Atópica Aplicativo Scorad – Caso Clínico pontuação 79,9 w

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Além das fissuras e do aspecto ressecado, a pele seca tem defeitos de barreira invisíveis

Aumento da perda transepidérmica de água (TWL)

Aumento da permeabilidade para alérgenos e irritantes

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Pele Seca Características

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Atópica

Tempo no banho: 5 min, água morna

Evitar sabonetes - usar sabões emolientes

Não friccionar para secar e aplicar hidratante

logo após o banho ou piscina (retém a umidade)

Hidratantes em quantidades generosas 2-3x/dia

J. Dermatol Treat 13:103-106, 2002

Am Journal of Clin Dermatol 4(11), 2003

Somente 50% do creme permanece após 8 horas

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Pele Seca O que orientar

Dermatite

Atópica

J Allergy Clin Immunol 2006;118:3-21

Barreira Cutânea – Camada Córnea Após contato com sabonetes

Dermatite

Atópica

Modifica a natureza física e química da pele seca

Melhora a resposta ao corticoide tópico

Melhora a penetração dos ativos

Reduz relapsos da dermatite atópica

Induz a remissões mais prolongadas

Indicada em todas as faixas etárias

Current Ther Research 59 (4):227-33, 1998

J. Cosmetic Dermathol 2:141-49, 2004

Hidratação Cutânea

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica Qual hidratante orientar?

• O uso continuado dos hidratantes

deve ser intensamente estimulado,

particularmente no paciente atópico

• “ O melhor produto para um indivíduo deve ser o que ele

prefira, porque assim ele o utilizará regularmente

e o tratamento será eficiente.

Journal European Academy of Dermatol – JEADV 19, 2005

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Atópica Banhos de Imersão Hidrata o extrato córneo

• Compressas úmidas podem ser usadas nas áreas expostas

durante o banho para permitir hidratação

• Hidratação facial – distrair a criança (videogame)

• Banhos de imersão 5-15 min em água morna

2x por semana, mais vezes nas crises

• Aplicar o hidratante IMEDIATAMENTE após o banho

para prevenir a evaporação da agua do extrato córneo

(“selar” com hidratante para prevenir TWL)

• Banho: hidrata, remove alérgenos da pele

e reduz colonização (S aureus)

Reitamo S, Luger T, Steinhoff M. Textbook of Atopic Dermatitis, 1th ed, 2008

ACAAAI 2011

Dermnetnz.com

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ACAAAI 2011

Dermnetnz.com

Imersão – como fazer sem banheira? Hidratando o extrato córneo

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Atópica

• Bandagens úmidas sobre emolientes e/ou CTC tópicos

e envoltas em bandagens secas em áreas de eritema

e eczema exudativo

• Na dermatite atópica

• E em outras formas de eritrodermia (doenças inflamatórias

cutâneas) como dermatite seborreica, psoríase, penfigo, etc...

ACAAAI 2011; Dermnetnz.com

“Wet wraps” bandagens úmidas

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Dermatite

Atópica “Wet wraps” bandagens úmidas

Como funcionam?

• Refrescantes – evaporação da água das bandagens

• Hidratantes – efeito hidratante prolongado

• Aumentam a absorção dos CTC

• Protegem a pele, reduzem inflamação, eritema. prurido e escarificações

• Melhora no processo de cicatrização da pele

• Reduz o uso de corticoides (melhora o controle da doença)

• Melhora do sono

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Atópica “Wet wraps”

Como aplicar

• Imersão em água por 20 minutos

• Aplicação imediata de hidratantes e/ou

CTC sobre a área lesada

• Bandagens macias embebidas em água morna são aplicadas

• Faixas secas são aplicadas por cima das bandagens úmidas para

proteger as roupas (podem ser faixas tubulares, meias ou pijamas)

• Posteriormente, as bandagens secas podem ser removidas e água

aplicada em spray na camada interna para mantê-la úmida,

enfaixando novamente com bandagens secas, mínimo 2h, pode ser

deixado por toda a noite

ACAAAI 2011

Dermnetnz.com

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Atópica “Wet wraps” Efeitos colaterais

• Seguras

• Pouca evidência de que aumentem efeitos colaterais dos corticoides

aplicados sem os wet wraps

• Efeitos colaterais menores dos CTC: ardência e irritação local

• Por períodos prolongados: infecção bacteriana

e queda nos níveis de cortisol (1 estudo)

ACAAAI 2011

Dermnetnz.com

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Atópica Dermatite atópica Roupas especiais

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Eczema

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Atópica “Bleach Baths” imersão em alvejante Por que, quando e como utilizar

• Combate as bactérias – S aureus metilcilina resistentes (MRSA),

reduz prurido, rashes e desconforto

• 90% dos pacientes com eczema são colonizados (população: 25%)

• Indicado para pacientes com eczema moderado a grave

• ¼ a ½ copo (118ml) de alvejante – hipoclorito de Na a 6% para

uma banheira cheia (151 litros) de água – imersão das áreas

afetadas por 5 a 10 minutos 1 - 2x por semana, menos a cabeça

• Enxague e seque suavemente e aplicando hidratante em seguida

• Associar mupirocina intranasal (Bactroban) 5 dias/mês

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Atópica “Bleach Baths”

Concentração final 0,005

• 31 crianças de 6 meses a 17 anos com DA

• Banhos de imersão 5-10 min 2x por semana

• Após 3 meses: melhora em 67% das áreas submergidas no

grupo alvejante

• Melhora 15% submersão em água apenas

• Pacientes com DA crônica – redução do uso de antibióticos

• Não há risco de desenvolvimento de resistência da bactéria ao

alvejante, extremamente seguro

ACAAAI 2011

Huang JT, Abrams M, Tlougan B, et al. Pediatrics 2009;123(5): e808–14.

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Atópica

• Tratamento Proativo emolientes mesmo nas regiões sãs

2x por semana CTC tópico ou ICN

• aa de cadeia longa são essenciais e estão reduzidos na pele

lesada (75%) e na não lesada (60%)

• Defeito de barreira persistente e reação eczematosa subclínica

Wollenberg A - Immunol Allergy Clin North Am 30(3): 351-68, 2010

Leung D and Ledford K, J Allergy Clin Immunol 125:4-13, 2010

Dermatite atópica e hidratação O que há de novo

Hidratar SEMPRE!

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Atópica Dermatite atópica Vantagens do tratamento proativo

• Reduz o número de exacerbações

• Aumenta período assintomático

• Melhora o estado da pele

• Resultados alcançados com menor quantidade de emolientes/dia

• São custo-efetivos

• Foram demonstrados com hidratantes, tacrolimus, propionato de fluticasona

e aceponato de metilprednisolona (1 estudo)

Wollenberg A - Immunol Allergy Clin North Am 2010; 30(3): 351-68

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Atópica

• Ensinar o paciente e família a como conviver com a DA

• Orientar pais e cuidadores

• Enfatizar o conhecimento da doença e do tratamento

• Melhorar a percepção da doença e controle emocional

• Modificação comportamental – medidas anti prurido

• A melhora no controle da doença irá restaurar a dinâmica familiar

• Paciente e família cooperando com o tratamento

• Reduz o “ doctor shopping”

• Melhora a parceria médico – paciente –família

• Reduz o custo do tratamento

Dermatite atópica e hidratação Educação do paciente e cuidadores

PRACTALL Consensous group- J Allergy Clin Immunol 2006;118:152-69

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Dermatite

Atópica Guidelines para o Manejo da Dermatite Atópica AAD, Maio 2014

• DA é uma doença crônica, inflamatória e pruriginosa que ocorre mais

frequentemente em crianças, e afeta muitos adultos

• Tem curso recorrente

• Frequentemente está associada a níveis elevados de IgE e História pessoal ou

familiar de alergia do tipo I (asma e rinite alérgica)

• É sinônimo de Eczema Atópico

• Melhora clínica alcançada

• Emolientes

• Antiinflamatórios – corticóides tópiccoe

ou inibidoes das calcineurinas

• Mudanças ambientais quando necessário

• Se falha

• Fototerapia/ Imunomoduladores

• Situações especiais

• Antihistamínicos / antibióticois

In Press May 7, 2014 American Academy of Dermatology

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Atópica Guidelines para o Manejo da Dermatite Atópica

AAD, Maio 2014

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Atópica Guidelines para o Manejo da Dermatite Atópica

AAD, Maio 2014

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Atópica Recomendações para Fototerapia e Agentes Sistêmicos AAD, Maio 2014

In Press May 7, 2014 American Academy of Dermatology

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Atópica Recomendações para Agentes Sistêmicos

AAD, Maio 2014 In

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O Que há de novo na DA?

• Evidências epidemiológicas

– Reduz risco de DA: creche, exposição a endotoxinas, consumo de leite não pasteurizado,

exposição precoce a cães

– Aumenta risco: exposição rpecoce a antibióticos

– Carecem comprovação: aleitamento exclusivo, fórmulas de soja, hidrolisados, mãe evitar

aérgenos, suplementação de Omega 3 e Omega 6

– Evidências de tratamento

– O uso de emolientes sem corticóide reduzem sintomas e melhoram QV

– Tratamento pró-ativo com antiinflamatórios tópicos (corticosteróides e inibidores das

calcineurinas) na prevenção de exacerbações em pacientes moderados a graves

– Tacrolimus 0,1% foi superiuor ao Pimecrolimus no tratamento da DA

– Tacrolimus 0,1 ou 0,03% foram similares ao uso de corticóides de baixa/média potência

– Homeopatia, Extratos Botânicos, Medicina Chinesa – sem evidências pela ausência de trials

bem desenhados nestas áreas

– Omalizumab (terapia Anti-IgE) reduz os níveis de citocinas que estão envolvidas na

po;arização TH2 e inflamação alérgica, mas faltam dados quanto a segurança

Torley D, Clin Exp Dermatol 38 (5): 449-56, Jul 2013

Iyvengar SR Int Arch Allergy Immunol 162(1): 89-93, 2013

Weber TM, J Drugs Dermatol 13(5): 589-95, May 2014

Torley D, Clin Exp Dermatol 38 (5): 449-56, Jul 2013

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Atópica

O Que há de novo na DA?

–A eficácia da Ciclosporina 4-5 mg/Kg/dia nas formas graves de DA é benéfica para aqueles

não adequadamente controlados pelas terapias convencionais, levando a melhora na qualidade

de vida significativamente

–Outros imunossupressores orais como Metotrexate e bioógicos (Omalizumab, Retuximab)

mostram boa eficácia durante exacerbações de formas graves, mas maiores estudos

comparativos são necessários

–A deficiência de Vit D ao nascimento tem sido associada a maior risco de desenvolvimento de

DA

Baena-Cagnani, Curr Opin Allergy Clin Immunol 14(2): 149-54, Apr 2014

Prost Y. Bull Acad Natl Med 196 (3): 643-5014(2): 149-54, Apr 2014

Expert Rev Clin Immunol 2013 Aug 9 (8):751-60

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Atópica O Que há de novo na DA?

JEA

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2014

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Atópica Incidência de doenças alérgicas na criança

Spergel e Paller JACI 2003;112:S118

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Atópica

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Atópica

Redução na exposição a estímulos microbianos na infância

no consumo de alimentados pasteurizados

< aleitamento materno, >uso de antibióticos e vacinas

Desvio da resposta TH1 para TH2

Racional para uso de probióticos modificar

a microbiota intestinal

Alergia

Modular a resposta imunológica do hospedeiro

Kaliiomaki et al J Nutr 2010; 140: 713S–721S

EAACI Newsletter 2008

Hipótese da Higiene

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Atópica

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Atópica Probióticos Histórico

• Fator de origem microbiológico que estimula o crescimento

de outros organismos.

• A fermentação de alimentos por microorganismos foi utilizada para a

conservação dos mesmos durante milhares de anos (> 5000 anos)

• 1906 - Moro e Tissier

• identificaram lactobacilos e bifidobactérias em fezes de lactentes

• 1908 - Metchnikoff - Nobel Imunologia

• Leite fermentado - maior longevidade em camponeses búlgaros

• 1965 - Lilly e Stillwell - termo “probiótico” foi introduzido

• 1989 - Roy Fuller enfatizou o requisito de viabilidade para os probióticos e

introduziu a ideia de que têm um efeito benéfico para o hospedeiro

• O termo “probiótico” deve reservar-se para os micróbios vivos que, em estudos

humanos controlados, demonstraram produzir benefícios à saúde (OMS)

Tamime et al. Eur J Clin Nutr 2002

Markowitz. Pediatr Clin North Am 2002 World Gastroenterology Organisation, 2008

Metchnikoff

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Atópica

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Atópica Probióticos Definição - OMS 2002

Probióticos são organismos vivos,

administrados em quantidades adequadas,

conferem um efeito benéfico à saúde do hospedeiro.

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Atópica

Do grego Pro = “pró” Biosis = “vida”

Probióticos

Atuam na fisiologia do TGI

• Efeito trófico na parede intestinal

• > transito intestinal

• > absorção de nutrientes Ca, Mg (Zn?)

• > disponibilidade de aa, ac graxos,

• > produção de vitaminas (B e K1)

• < intolerância a lactose • produzem Lactase (B-D Galactosidase)

Usos propostos

• Diarréia aguda, crônica e

desencadeada por antibióticos

• Diarréia infecciosa, Rotavirose,

associada ao Clostridium difficile

• Doença Inflamatória Intestinal

• Doença de Chron

• Gastrite por H pylori

• Vaginose bacteriana e Candidíase

• Infecções de repet de Trato Urinário

• Imunidade? Doenças virais? Alergicas?

• Dose diária 109 (5 a 20g)

• Efeitos após 3-4 semanas de uso

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Atópica Principais Probióticos

Medicamentos ou adicionados a alimentos

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Dermatite

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Mauro Batista de Morais1, Cristina Miuki Abe Jacob2 - Jornal de Pediatria - Vol. 82, No5(Supl), 2006

Probióticos Bactérias do TGI

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Atópica Principais Probióticos medicamentos ou adicionados a alimentos

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7.

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica

• Lactobacillus

• Bifidobacterium

• Bacillus

• Outros

Quantidade adequada

varia conforme a cepa microbiana

Coeuret et al. Int J Food Microbiol 2004

Probióticos Principais microorganismos considerados

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica

• Não patogênico

• Resistência a processamento

• Estabilidade à secreção ácida e biliar

• Adesão à célula epitelial

• Capacidade de persistir no TGI

• Capacidade de influenciar atividade metabólica local

Szajewska et al. J Pediatric Gastroenterol Nutr 2006

Probióticos Critérios para uma cepa bacteriana

ser considerada um probiótico

• Uso seguro para utilização em humanos

• Sobrevivência no intestino

• Habilidade para aderir ao epitélio intestinal

• Efeitos benéficos cientificamente comprovados

• Propriedades mantidas durante todos os estágios de

produção, processamento e preservação

Kalliomaki & Isolauri - Immunol Allergy Clin N Am,2004

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica

Probióticos

Espécies Principais

• As espécies de Lactobacillus e Bifidobacterium são as mais

comumente usadas como probióticos, mas o fermento

Saccharomyces cerevisiae e algumas espécies de E. Coli e

Bacillus também são utilizadas como probióticos.

• As bactérias produtoras de ácido láctico (LAB), entre as

quais se encontra a espécie Lactobacillus, foram utilizadas

para a conservação de alimentos mediante fermentação

durante milhares de anos

• “Probiótico” deve reservar-se para os micróbios vivos que,

em estudos humanos controlados, demonstraram produzir

benefícios à saúde.

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica Probióticos

Probióticos tem a capacidade de diminuir a

carga antigênica da dieta por degradação e

modificação de macromoléculas

Barone et al. Cell Immunol, 2000;199:65-72

• Componentes alimentares não digeríveis que afetam beneficamente o hospedeiro

• Fornecem carboidratos que as bactérias benéficas do cólon são capazes de fermentar

• Podem inibir a multiplicação de patógenos, gerando benefícios adicionais à saúde do

hospedeiro

• Estimulam seletivamente a proliferação e atividade de populações de bactérias

desejáveis no cólon (Bifidobaxtérias e Lactobacilos)

– Carboidratos não digeríveis: lactulose, inulina

– Oligossacarídeos

Saad. Br J Pharm Sci 2006

Prebióticos

Simbióticos

• Probiótico + Prebiótico

• Pode aumentar os efeitos benéficos de cada um

Saad. Br J Pharm Sci 2006.

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica

Probióticos?

• Menor exposição às bactérias na dieta

- Dieta do estilo de vida moderno

- Industrialização dos alimentos

Maior desenvolvimento de doenças

Dermatite

Atópica Microbiota intestinal Modularia a resposta imunológica

9, 313-323 (May 2009)

Nature Reviews 9. 313-323, 2009

Dermatite

Atópica

Nature Reviews 9. 313-323, 2009

Microbiota intestinal Modularia a resposta imunológica

9, 313-323 (May 2009)

Dermatite

Atópica

Gastroenterology 2009; 136:2015-2031

Microbiota intestinal Probióticos e Prebioticos x Antibióticos

Dermatite

Atópica

MICROBIOTA INTESTINAL PRÉ E PROBIÓTICOS

Genética

Sistema Imune

Tipo de Parto

Leite Materno ou Artificial - Dieta

Contaminação Ambiental

Uso de Antibióticos

Adaptado de Brandt K, Pediatria (São Paulo) 28 (2):117, 2006

Microbiótica Intestinal Fatores que regulam a Colonização e a Estabilidade

SISTEMA IMUNOLÓGICO DE MUCOSAS

(GALT)

IMUNO MODULAÇÃO

Dermatite

Atópica

Previne a colonização

de patógenos

Impede a penetração

de antígenos estranhos

e patógenos

Regula as respostas

imunológicas específicas

PROBIÓTICO

Microbiota intestinal

Dermatite

Atópica

Probióticos têm a capacidade de

diminuir a carga antigênica da dieta

por degradação e modificação de macromoléculas

Barone et al. Cell Immunol, 2000;199:65-72

Dermatite

Atópica Sistema imunológico intestinal

“O trato gastrintestinal é um ecossistema

de alta complexidade,

que além de digerir alimentos

e absorver nutrientes.

Apresenta uma inteligente interface imunomoduladora

que favorece o diálogo da microbiota intestinal

com seu hospedeiro,

determinando situações de tolerância

ou imunogenicidade”.

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica

• Mecanismos

imunológicos que

impedem o contato

bactéria/célula epitelial

• Camada de muco

• IgA secretora

• Peptídeos antibacterianos

• a-defensinas

• lectinas

Nature Rewiews – Immunology – Vol 10, Mar 2010

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica

O consumo oral de lactobacilos ou bifidobactérias

em pessoas saudáveis

não aumenta o risco do aparecimento

de doenças infecciosas bacterianas.

Em indivíduos imunodeprimidos

esta possibilidade também é pequena.

Salminen et al - Clin Infect Dis, 2004

Probióticos e doenças

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica Probióticos Mecanismos de ação

1. Alteração do pH intraluminal

2. Produção de substâncias com atividade antimicrobiana

3. Competição por nutrientes

4. Competição por receptores intestinais para adesão

5. Efeito imunomodulador

6. Restauração da alteração da permeabilidade intestinal

7. Quebra de proteínas no TGI

Morais et al. J Pediatr 2006

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica

• 1. Alteração do pH intraluminal

• Produzem compostos orgânicos

decorrentes da atividade fermentativa

• Aumenta acidez do intestino

• Inibe multiplicação de bactérias com

potencial de dano ao epitélio intestinal

• 2. Produção de substâncias com

atividade antimicrobiana

• Produzem bacteriocinas

• Auxiliam na destruição de

microorganismos indesejáveis

Probióticos Mecanismos de ação

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica

• 3. Competição por nutrientes

• Disponibilidade de nutrientes na luz intestinal: fator limitante ao

crescimento bacteriano

• 4. Competição por receptores intestinais para adesão

• Aderem a receptores específicos presentes na mucosa intestinal

• Impedindo que bactérias desempenhem seu efeito patogênico

• Salmonella typhimurium, Escherichia coli

• 5. Efeito imunomodulador

• Desvio da resposta imune para perfil Th1

(redução de doenças alérgicas)

• Aumento da secreção de Interferon-gama

• Estímulo de receptores Toll-like

• Aumento dos níveis séricos de imunoglobulinas

Probióticos Mecanismos de ação

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica

• 6. Restauração da alteração da permeabilidade intestinal

• Aumentam produção de mucina (produção de muco)

• Contribuem para eficácia da barreira na mucosa TGI

• 7. Quebra de proteínas no TGI

• Induzem quebra de proteínas com potencial alergênico

• Minimiza riscos de alergia alimentar

Probióticos Mecanismos de ação

Dermatite

Atópica

J Allergy Clin Immunol 2005;116:119-21.

• O intestino é rapidamente colonizado nos primeiros dias de vida.

• Aos 2 anos as espécies microbianas estão estabelecidas e permanecem

constante pela vida.

• É possível neste intervalo influenciar o ambiente microbiano

e o desenvolvimento do sistema imunológico.

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica Probióticos na Prevenção

Primária de Doença Atópica

• RCT; DBPC

• 159 gestantes, hx. Familiar +

• Lactobacillus rhamnosus (ATCC 53103) /

placebo; início 2-4 sem antes do parto

• Desfecho primário: eczema atópico crônico

recorrente na criança (2 anos)

• História familiar e nascimento com características

comparáveis Kalliomäki et al. Lancet 2001;357:1076-9

Dermatite

Atópica

Probióticos na Prevenção Primária

de Doença Atópica

• Placebo

Eczema atópico: 46%

IgE 32.7 (22.6-47.3)kU/L

+ve RAST: 25%

+ve prick: 14%

• Probiótico

Eczema atópico: 23%

IgE 31.3 (22.8-43.0) kU/L

+ve RAST: 27%

+ve prick: 18%

Kalliomäki et al. Lancet 2001;357:1076-9

Resultados com 2 anos de idade

Dermatite

Atópica Probióticos na Prevenção Primária

de Doença Atópica

• Placebo

Eczema atópico: 46%

+ve prick: 18%

eNO 14.5 ppb (12-17)

• Probiótico

Eczema atópico: 26%

+ve prick: 20%

eNO 10.8 ppb (8-13)

Kalliomäki et al. Lancet – 2001.

Resultados com 4 anos de idade

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica Probióticos x Alergia

• Estudos em lactentes com risco de atopia (hx familiar)

• Kalliomaki et al (2001) • Probiótico desde IG 36 semanas até 6m idade

• Lactobacillus GG

• Aos 2 anos idade: redução dermatite atópica

• Aos 4 anos: efeito protetor se manteve

• Taylor et al (2007) • 178 lactentes

• Aos 6m e aos 12m de idade: não houve diferença

Kalliomaki et al. Lancet 2001

Taylor et al. J Allergy Clin Immunol 2007

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica Probióticos x Alergia

• Kuitunen et al (2009)

• 1223 gestantes alto risco atopia

• Probióticos IG 36 semanas – até lactente 6m

• Acompanhamento até os 5 anos idade

• Aos 2 anos: redução significativa atopia (eczema)

• Aos 5 anos: não houve diferença significativa

entre os grupos placebo/probióticos

• Neste grupo: proteção contra doença alérgica foi transitória

• Indução de células T regulatórias não é efeito permanente

• Colonização pelo probiótico é transitória

• Resposta varia de acordo com a cepa de probiótico utilizada

Kuitunen et al. J Allergy Clin Immunol 2009

Dermatite

Atópica

•Painel de experts confere recomendação “A” para resposta

imunológica e probióticos.

•Útil no tratamento de alergia e eczema na criança.

•Recomenda o uso de probióticos, particularmente cepas de LGG

e Bifidobacterium lactis, em lactentes e crianças com alergia e

envolvimento gastrointestinal e em sua prevenção.

Ex: dermatite atópica associada a alergia ao leite de vaca

Resposta imunológica e alergia

Rosenfeldt V et al. J Pediatr. 2004;145:612–616.

Weston S et al. Arch Dis Child. 2005;90:892–897.

Viljanen M et al. Allergy. 2005;52:494–500.

Kalliomaki M et al .Lancet. 2001;357:1076–1079.

Kalliomaki M et al. Lancet. 2003;361:1869–1871.

Madsen K. J Clin Gastroenterol. 2006;40:232–234.

Isolauri E, Salminen S J Clin Gastroenterol. 2008;42:S91–S96.

Majamaa H, Isolauri E J Allergy Clin Immunol. 1997; 99:179–185.

Isolauri E et al. Clin Exp Allergy. 2000;30:1604–1610.

Rosenfeldt Vet al. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:389–395.

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica Papel preventivo dos Probióticos em alergia

• Evidência insuficiente para recomendar probióticos na prevenção de doenças

alérgicas (efeito marginal em eczema)

Osborn DA, Sinn JK Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 4. Art.nº: CD006475

• Probióticos não são tratamento efetivo para Dermatite Atópica

• RJ Boyle et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,

• Issue 4. Art. No.: CD006135.

• Não há meta-análises sobre o papel de probióticos no tratamento de doenças

alérgicas respiratórias.

• Evidência de 11 estudos randomizados mostraram resultados variáveis Singh & Das Pediatr Allergy Immunol 2010: 21: e368–e376.

• Nos ensaios foram utilizados diferentes modelos, resultados, tamanho da amostra,

doses e duração, as doenças, a prevenção ou tratamento

Singh & Das Pediatr Allergy Immunol 2010: 21: e368–e376.

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica

• Degradação de antígenos enterais

• Normalização das propriedades da microbiota nativa e

das funções de barreira do intestino

• Regulação da secreção de mediadores inflamatórios e

promovendo o desenvolvimento do sistema imunológico

O potencial antialérgico dos probióticos

é cepa-específico e hospedeiro-específico

Isolauri & Salminen J Clin Gastroenterol 2008;42:S91–S96

Alvos de Probióticos em Doenças Alérgicas

Dermatite

Atópica

Prescot and Björkstén JACI, agosto - 2007

Probióticos Porque diferentes estudos levaram a diferentes resultados

Dermatite

Atópica Probiótico na Dermatite atópica

Lactobacilos acidophilus10⁹ UFC Bifidobactérias lactis 10⁹ UFC Lactobacilos Paracasei 10⁹ UFC Lactobacilos Rhamnosus 10⁹ UFC •Aumenta T reg •Aumenta IgA secretora •Altera pH da microbiota intestinal

Dermatite

Atópica

Kligler & Cohrrsen – Am Family Physician 78(9):1073-8, 2008

Probióticos podem reduzir a incidência de

diarreia associada ao uso de antibióticos

Probióticos podem reduzir a duração e a severidade de diarreias infecciosas.

Probióticos podem reduzir a severidade da

dor e sensação de inchaço de pacientes

com Síndrome do Intestino Irritável.

Probióticos podem reduzir a incidência de

dermatite atópica em crianças. Há

preliminares no tratamento dos sintomas.

A

A

B

B

Probióticos Recomendações para prática clínica Grau de evidência

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica

Pro

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Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica

• O impacto dos probióticos na microbiota intestinal é temporário (não há colonização permanente)

• Probióticos viáveis estão presentes na mucosa mesmo após não haver mais recuperação fecal

• Mais usados: bactérias Gram-positivas componentes da microbiota intestinal normal e de alimentos

• Evidencias de benefícios da suplementacao precoce de probioticos com

algumas cepas específicas, prebioticos e simbioticos na prevencao da

dermatite atopica em criancas de alto risco para alergias.

• Resultados conflitantes como tratamento coadjuvante de dermatites

atopicas moderadas ou graves mediadas por IgE

• Estudos que permitam período mais prolongado de observacao dos

indivíduos suplementados, avaliacao da seguranca dos pro- dutos e os

efeitos em longo prazo também sao necessários.

Conclusões

Dermatite

Atópica

Dermatite

Atópica

• A pele do paciente com DA tem defeito de barreira

• mesmo estando aparentemente sã

• Melhor entendimento das funções de barreira e mecanismos da doença

• Melhores medicamentos tópicos, novos cremes reparadores de barreira

• Reconstrução da barreira cutânea e prevenção das infecções bacterianas

• Prevenção (hidratação desde o nascimento) - a barreira cutânea

no desenvolvimento de DA e possivelmente alergia alimentar e asma

Probióticos e novos agentes imunomoduladores atuando na prevenção das patologias alérgicas ... Uma nova perspectiva!

Dermatite atópica Hidratação cutânea é o mais importante!

Simpson EL - J Am Acad Dermatol -2010; 63(4): 587-93

Dermatite

Atópica

Clínica Dra Adriana Schmidt

Adriana Vidal Schmidt

www.adrianaschmidt.com

Muito obrigada!