ATUALIZAÇÃO EM INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS E...
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ATUALIZAÇÃO EM INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS DE
DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS E ÁGUA
Passos da Investigação,Notificação e Sistema de
InformaçãoAula ministrada por Maria Bernadete de Paula Eduardo em Curso promovido pelo CCD/SMS São Paulo em 04.07.2002Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica
e Alimentar - DDTHA - CVE/SES-SP
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
DIFICULDADES:DIFICULDADES:• Enfoque para doenças transmitidas por água e alimentos:
– Complexidade dos quadros: cerca de 250 agentes etiológicos
• Síndromes diarréicas, incluindo as diarréias sanguinolentas• Síndromes neurológicas• Síndromes ictéricas• Síndromes renais/hemolíticas• Síndromes alérgicas• Quadros respiratórios e septicêmicos
– Escopo da vigilância: microorganismos, toxinas naturais e contaminantes físicos e químicos
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
Pirâmide de Incidência das DTA
Infecção na população
Pessoas doentes
Procuram cuidadosmédicos
Espécimes colhidas
Caso confirmado/cultura
Notificação para a VE
Testes de Laboratório
• A PREOCUPAÇÃO DA VE DTAAA PREOCUPAÇÃO DA VE DTAA– conhecer a incidência das DTAA e quem são
as DTAA– conhecer os fatores responsáveis pelas
doenças (alimentos/água, vias e mecanismos de transmissão, etc.).
– estabelecer as medidas de prevenção e cura das doenças
– trazer subsídios para a melhoria da qualidade e inocuidade dos alimentos
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
DOENÇA - raciocínio clínico, investigações e estudos epidemiológicos - paciente/fatores causadores - VE
ALIMENTO/ÁGUA - condições de produção, pontos críticos, rastreamentos, ações preventivas e corretivas - qualidade e inocuidade - VISA
LABORATÓRIO - suporte para as ações preventivas, corretivas e estudos - diagnóstico etiológico - paciente e alimento
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
Vigilância de Doenças Específicas
Sistema de Vigilância de Surtos de DTA
Investigações de Epidemias e MDDA
Vigilância Ativa
Cólera
Febre Tifóide
Polio/PF
Botulismo
Síndrome Hemolítica Urêmica
DCJ
Outras
SVE DTAA
VIGILÂNCIA ATIVA DE DTA
Infecção na população geral
Pessoas doentes
Pessoas procurammédico
Cultura é obtida
Cultura caso confirmado
Notificação ao CVE
Testes de Lab realiz. Inq. Laboratorio
Inq. Médico
Inq. População
Vigilância Ativa
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
CENÁRIO:CENÁRIO:
• casos de uma doença/síndrome com certas características comuns são detectados em um determinado local e período
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
Ocorrência de surto:
falha no controle da cadeia alimentar.
investigação
contaminação: química, física e biológica.
identificar pontos críticos e avaliar as ações decontrole e prevenção.
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
• ÁGUA:ÁGUA:
captação
tratamento
armazenamento
distribuição
usuário
CONTAMINAÇÃO
DA NOTIFICAÇÃO:
– Notificação de surtos - 2 casos ou mais
– VE (cidade, da Regional de Saúde e da Central) RECEBENDO A NOTIFICAÇÃO (uso do formulário 1 - VE-DTA)
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
DISQUE CVE
Município
RegiãoEstado
IALs
CENEPIOutros paísesAL
VE
VS
Utilizar os formulários do SVE DTA - Investigação de Surtos:
F 01 - Registro de Notificação
F02 - Inquérito coletivo de surto de DTA
F03A ou F03B - Ficha Individual de DTA
F04 - Ficha de Identificação da Refeição/Fonte Suspeita
F05 - Relatório de Investigação de Surto de DTA e Ficha SINAN Surtos
NOTIFICAÇÃO DE SURTOS:
UBS, Hospitais, Laboratórios, Consultórios, Escolas, Creches, Cidadãos, etc.
PASSO 1: A VE SE PREPARANDO PARA A INVESTIGAÇÃO EM CAMPO (Para ir a campo a equipe de VE deve):
• 1) conhecer a doença (quadro clínico, vias de transmissão, diagnóstico diferencial, condutas médicas, exames laboratoriais e complementares, tratamento, etc.);
• 2) munir-se de equipamentos e material necessário para a investigação;
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
• PASSO 1: A VE SE PREPARANDO PARA A INVESTIGAÇÃO EM CAMPO (Para ir a campo a equipe de VE deve):
• 3) destacar pessoal adequado/perfil (equipe múltipla) para a investigação nos vários âmbitos;
• 4) estabelecer o papel e as tarefas de cada um na investigação;
• 5) agir com a maior rapidez/urgência.
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO
• Que informações a equipe de VE deve buscar na conversa telefônica com o notificante?
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO
• A) detalhar melhor o quadro clínico de cada paciente, faixa etária, história anterior
• B) saber que exames já foram feitos e se já tem resultados/diagnósticos diferenciais;
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO
• C) saber se há alguma relação entre os casos - história alimentar (refeição ou alimento suspeito, água, local onde faz refeições, restaurantes freqüentados), contato com esgoto, hábitos, ocupação dos pacientes, se freqüentaram o mesmo lugar, lagos, viagens, se há algum membro da família com sintomas semelhantes, contatos com outros casos na escola/trabalho (datas), condições da moradia, condições da creche, escola ou trabalho;
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO
• D) verificar se há casos semelhantes em outros hospitais/Unidades de saúde da cidade/há casos antecedentes na cidade?
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
PASSO 3: VERIFICAR O DIAGNÓSTICO– Esse diagnóstico é correto?
• Conferir os achados clínicos e laboratoriais
– Evidências epidemiológicas entre os casos
– Propor ou mesmo providenciar técnicas que ajudem no diagnóstico diferencial - testes específicos se for o caso - coleta de amostras de pacientes
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
PASSO 3: VERIFICAR O DIAGNÓSTICO
•Quais os diagnósticos diferenciais?
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
PASSO 4: DEFININDO E IDENTIFICANDO CASOS
• Estabelecer uma definição de caso:– 1) informação clínica sobre a doença;– 2) características das pessoas afetadas; – 3) informações sobre o local, e – 4) especificações sobre o tempo de
ocorrência do surto
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
PASSO 4: DEFININDO E IDENTIFICANDO CASOS
• Definição de caso - clínica e exame laboratorial; elo epidemiológico
• Definição de surto - dois ou mais casos/mesma fonte de transmissão
• Surto de surtos - surtos de um patógeno comum circulante/fontes de transmissão
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
• Caso primário: contato com uma fonte de transmissão (foco principal) - por exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos primários
• Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidência dos casos secundários
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
PASSO 4: DEFININDO E IDENTIFICANDO CASOS
INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS:
• Tipo do local:– Surto restrito a um local - evento/festa/refeição -
residência ou restaurante/instituição fechada
– Comunidade aberta:
• Ruas, bairros, condomínios, municípios, etc..
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
• Inquéritos/Questionários apropriados– sobre os pacientes
• nome, endereço completo, idade,sexo, data do início dos sintomas, sinais e sintomas, ocupação/endereço do local, contato com casos semelhantes, atendimento médico recebido, exames laboratoriais, evolução. História alimentar, hábitos alimentares [consumo de alimentos (verduras - hortas, frutas, água e procedência), locais das refeições, restaurantes], viagens, lazer, etc.. Caso primário ou secundário.
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
• FORMULÁRIO 2 - Inquérito coletivo de surto de doença transmitida por alimentos (incluída a água)
• FORMULÁRIO 3 (3A OU 3B) - Ficha individual de doença transmitida por alimento
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS:– Da inspeção sanitária: verificar
–métodos de higiene e limpeza do estabelecimento/boas práticas
– funcionários - higiene, saúde– preparação dos
alimentos/procedência dos alimentos/manipuladores de alimentos - HACCP, outros
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
• Estudos DescritivosEstudos Descritivos– informam sobre a distribuição de um
evento na população, em termos quantitativos: Incidência ou Prevalência
• Estudos AnalíticosEstudos Analíticos– estudos comparativos e trabalham com
“hipóteses” - estudos de causa e efeito, exposição e doença
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
• Principais desenhos/métodosPrincipais desenhos/métodos– 1. Estudo de Caso/Série de Casos– 2. Transversal– 3. Ecológico– 4. Caso-controle– 5. Coorte– 6. Ensaio Clínico Randomizado
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA•Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa:1) Informações sobre exposições suspeitas2) Compreender o surto pela tendência no tempo, lugar e na população --- gerar hipóteses e testar as hipóteses3) Organizar todo o tipo de informação obtida - nome de doentes, de médicos assistentes, laboratório para exames, restaurantes/refeitórios, serviços de saúde, hábitos da população, origem de produtos de risco, condições do saneamento, etc..
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
• PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA
• Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa:4) Mapas - da cidade para orientar investigações e
para distribuição dos casos
5) Informações demográficas, clínicas e fatores de risco/exposições
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
• Como desenhar uma Curva Epidêmica:
• 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é mais apropriado);
• 2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X;
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
• Como desenhar uma Curva Epidêmica:
• 3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição dos casos (hora, dia, semana, mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação (ex. Hepatite A - 15-50 = 4-16 dias).
• 4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
• Como interpretar uma Curva Epidêmica:
1) Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da epidemia: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença;
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
• Como interpretar uma Curva Epidêmica:
2) Uma curva com um aclive e um declive e um gradual declive sugere uma fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo. Qualquer surgimento repentino de casos sugere uma fonte comum e os casos ocorrem dentro de um período de incubação;
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
• Como interpretar uma Curva Epidêmica:
3)Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de “epidemia de fonte comum prolongada”, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico;
4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada”- deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação.
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
• Como interpretar uma Curva Epidêmica:
5) Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem ser casos não relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas
mais precocemente que a maioria dos afetados - ex. um cozinheiro que testou seus pratos antes da refeição; pessoa que nadou no rio/lagoa antes da chuva inundar, etc..).
Casos tardios isolados - período longo de incubação, exposição tardia em relação às demais pessoas, ou serem casos secundários - contato com um doente.
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
• Como interpretar uma Curva Epidêmica:
• 5) Casos que surgem isolados: Os casos “remotos/afastados” devem ser examinados cuidadosamente para se ver se fazem parte do surto, pois podem ser devido a outras fontes não comuns a da maioria das pessoas envolvidas.
• Doenças como a Hepatite A - hospedeiro humano - o caso precoce isolado pode ser um cozinheiro que pode ser a fonte da epidemia.
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
INVESTIGAÇÃO DE SURTODE HEPATITE A NO MUNICÍPIO Y, ESP
Curva Epidêmica - Casos de Hepatite A em intervalos de 4 dias, Mun Y, SP, 2000 a Fev. 2002
0
2
4
6
8
10
12
30.11.0
020.1
29.0
129.0
118.0
210.0
330.0
319.0
49.0
529.0
518.0
69.0
729.0
718.0
87.0
927.0
917.1
06.11
26.1116.1
25.0
125.0
114.0
2
Cas
os
0
10
20
30
40
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1 4 7 10
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34
37
40
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49
52
Semanas epidemiológicas
Caso
s de D
DA
MDDA EM GENERAL SALGADO - 1998
0
1 0
20
30
40
50
60
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4 42 43 44 45 46 47 48 49 50 5 52
Semanas epidemiológicas
MDDA EM GENERAL SALGADO - 1999
Surto de Diarréia
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
Semanas epidemiológicas
Nú
me
ro d
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as
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de
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ça
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ag
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as
MDDA EM GENERAL SALGADO - 2000
Surto de Cyclospora cayetanensis
0102030405060708090
1001 6
11
16
21
26
31
36
41
46
Semanas epidemiológicas
Nú
me
ro d
e C
as
os
de
Dia
rré
ias
MDDA EM GENERAL SALGADO - 2001
• Caracterização por lugar:• Extensão geográfica do problema; pode
mostrar grupos de surtos/casos ou padrões que podem fornecer pistas para identificação do problema.
• Mapas dos casos, gráficos por áreas, escolas, ruas, bairros, etc.. O ideal é fazer o mapa por Taxa de Incidência dos casos.
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA
DESCRITIVA
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
Período de incubação:• Cálculo da mediana:
para amostras de número (N) ímpar:
Md = N + 1 2
para amostras de número (N) par:
Md = __N__ 2
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
TEMPO DE INCUBAÇÃO - SURTO DE DIARRÉIA INTERMUNICIPAL ASSOCIADO A E. COLI EM RESTAURANTE DE BEIRA DE ESTRADA EM MATÃO - SP, 2001
Paciente # Tempo de Incubação
1 11 horas
2 11 horas
3 11horas
4 35 horas
5 35 horas
6 35 horas
7 59 horas
• Caracterização por pessoa: Grupos de pessoas - faixa etária, sexo,
raça, ocupação, renda, tipo de lazer, uso de medicamentos, etc.. = suscetibilidade a doença e riscos de exposição
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA
DESCRITIVA
PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA
DESCRITIVA
49
12 10
19
25 26
13 12 10 911 10 9
36 5
0
10
20
30
40
50
60
0 A 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 >75
Fa ixa Etár ia
Núm
ero
de
cas
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5 ,8 4
1 ,3 31 ,0 0
1 ,9 3
2 ,8 43 ,0 3
1 ,4 9 1 ,4 5 1 ,3 9 1 ,3 9
2 ,1 22 ,3 1 2 ,3 7
0 ,9 8
3 ,0 5
2 ,1 8
0 ,0 0
1 ,0 0
2 ,0 0
3 ,0 0
4 ,0 0
5 ,0 0
6 ,0 0
7 ,0 0
0 A 4 5 a 9 10 a 1 4 15 a 1 9 20 a 2 4 25 a 2 9 30 a 3 4 35 a 3 9 40 a 4 4 45 a 4 9 50 a 5 4 55 a 5 9 60 a 6 4 65 a 6 9 70 a 7 4 > 7 5
Fa ixa Etár ia
Po
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nta
ge
m d
e c
as
os
Número de casos por faixa etária: General Salgado, 1999/ 2000
Incidência de casos por faixa etária: General Salgado,1999/ 2000
Fonte: SEADE,2000.
Coef. Incidência por 10 mil Hab. da Hepatite A, Mun Y, SP, Anos 2000, 2001 e 2002
050
100150200250300350400
1-4a 5-9a 10-14a 15-19a 20-29a 30-39a 40-49a 65-69 70a e +
Faixa Etária
Coe
f. I
ncid
ênci
a
2000 2001 2002
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
Fonte: VE S. Pedro/SMS
Informações complementares que ajudam:
• Rastrear resultados laboratoriais de casos nos laboratórios, de períodos anteriores
• Levantar casos anteriores na cidade - prontuários médicos
• Analisar os gráficos de casos de diarréia (MDDA), dados de morbidade da AIH e mortalidade (SIM) de doenças relacionadas aos fatores de risco
• Construir o quadro-resumo dos casos/surto
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA Quadro-Resumo fictício, a título de exemplo:
Distribuição dos casos segundo dados clínicos e laboratoriais - Cidade Vizinha
_____________________________________________________________________________
Casos Data IS Diagn. Sinais e Sintomas Hosp Lab ENMG Outros
# Not. N V BS Pt Dip Df VT PFM Dsp Out
1 25.02 18.02 ? - - - + + + + + + - +* - - -
2 25.02 18.02 ? - - + + + - + - - - - Fezes - -
3 25.02 18.02 ? - - + + + + + - - - - Fezes - -
4 25.02 19.02 ? - - + + + + + + + - + Sang/Fezes sim sim
5 25.02 19.02 ? - - + + + + + + + - + Sang/Fezes sim sim
6 25.02 19.02 ? - - + + + - - - - - - Fezes - -
7 25.02 19.02 ? - - + + + + + + + - + Sang/Fezes sim sim
(*) Óbito
I V - RESULTADOS
SI NTOMAS N° DE CASOS %
Diarréia aquosa 42 85,7Dor Abdominal 39 79,6Borborigmos 36 73,5Sintomas Associados * 33 67,3Vômitos 20 40,8Febre 17 34,7Náuseas 16 32,7Dor de Cabeça 15 30,6I cterícia 7 14,3Diarréia com sangue 6 12,2Diarréia leve 4 8,5Perda de peso 3 6,1 * diarréia aquosa + dor abdominal + borborigmos
•Duração dos sintomas = 13,3 dias
•N° de evacuações = 7,8 evacuações/dia
Quadro 1. Distribuição dos sintomas em 49 casosentrevistados
• Tempo: curso da epidemia - qual o tipo de curva
• Lugar: extensão geográfica do problema
• Pessoas: grupo de pessoas, por faixa etária, exposição aos fatores de risco
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
• A partir dos primeiros dados já começamos a desenvolver hipóteses para explicar o surto - o por que e como ocorreu, assim como, a partir dos primeiros dados as medidas devem ser tomadas em relação aos pacientes, aos comunicantes domiciliares ou no trabalho, creche, escola, meio ambiente e em relação a prevenção de novos casos (atuação nas fontes comuns suspeitas).
PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
As hipóteses devem ser testadas em várias direções:
– Conhecimento sobre a doença/agente/formas de transmissão, fatores de risco - compatibilidade
– Conjunto de informações que mostram a viabilidade das hipóteses
– Na revisão de diagnósticos - outras possíveis exposições
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
– Curva epidêmica - período de exposição– Mediana do período de incubação dos
casos (contato com fonte ou pessoa doente e início dos sintomas) compatível ou não com a doença.
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
• Quais as hipóteses no EVENTO?– Alimento? Refeições servidas nas
creches/escolas, no Restaurante?– Esgoto/Saneamento básico– Sistema de água, bicas, poços?– Lagos, rios?– Pessoa-a-pessoa?
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos:
• Estudo Retrospectivo de Coorte: utilizado comumente para eventos ocorridos em espaços delimitados, populações bem definidas. Cada participante é perguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não. Calcula-se a Taxa de Ataque (incidência da doença) e o Risco Relativo (RR) (Doença entre expostos e não expostos).
• Estudo aplicável, por exemplo, às creches e escolas
PASSO 7: AVALIANDO ASHIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
POPULAÇÃO
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS
DOENTES
DOENTES
NÃO-DOENTES
NÃO-DOENTES
Estudo Retrospectivo de Coorte
a
b
c
d
Taxa de ataque:• Por refeição ou por alimento: identificação de
alimento ou refeição suspeita
Taxa de Ataque (TA) = ____nº de Doentes__ X 100
nº de Expostos
•O alimento que apresenta a taxa de ataque maisalta, para os que o ingeriram, e mais baixa, paraos que não o ingeriram, é provavelmente oresponsável pelo surto.
Risco relativo• a maior razão entre as taxas de ataque implica
em maior associação entre o referido alimentoe a doença,
RR = _ TA dos que comeram _ TA dos que não comeram
•significando que as pessoas que ingeriram estealimento apresentaram uma probabilidade Xvezes maior de apresentarem a doença do queos que não ingeriram.
Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos:
• Estudo de Caso-Controle: utilizado para populações não definidas, espalhadas. Selecionam-se os casos (pacientes) e buscam-se controles (sadios), perguntando-se sobre as várias exposições. Calcula-se matematicamente o risco de cada exposição, a Odds Ratio (OR) que representa a medida entre a exposição e a doença.
• Estudo aplicável ao município como um todo ou a bairros e ruas.
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
PASSO 7: AVALIANDO ASHIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
POPULAÇÃO
DOENTES
NÃO-DOENTES
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS
Estudo de Caso-Controle: a
c
b
d
Odds ratioOdds ratio: -razão de produtos cruzados ou razão de prevalências
- compara a proporção de expostos entre os casos com a proporção de expostos entre os controles (ad/bc)
PASSO 7: AVALIANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
Tabela 2x2
Doença X em ______ Exposição = 1, 2, 3 ....N
Doente Não doentes Total
________________________________________________________
Expostos A B A + B
Não-expostos C D C + D
________________________________________________________
Total A + C B + D A + B + C + D
________________________________________________________
Tx Ataque 1 (Expostos) : A/A + B
Tx Ataque 1 (Não- Expostos) C/C + D
RR ou OR Intervalo de Confiança e testes estatísticos
RISCO ATRIBUÍVEL
• Diferenças de incidências, “fração atribuível” ou “fração etiológica”
• O quanto da incidência na população em estudo pode ser imputado ao efeito do suposto fator de risco. É obtida através da subtração entre a proporção do evento entre os expostos e a proporção entre os não-expostos.
PASSO 7: AVALIANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
VIÉS METODOLÓGICO:
Viés de Seleção: são erros referentes à escolha da população ou pessoas envolvidas a serem investigadas;
Viés de Aferição: são erros na coleta de informações, nos formulários, nas perguntas, na coleta ou resultado de exames, despreparo dos entrevistadores;
Viés de Confundimento: são erros nas interações entre variáveis, outras associações, análise estatística inadequada.
Se nenhuma dessas hipóteses for confirmada pelo estudo, reconsiderar e estabelecer novos estudos, buscar novos dados incluindo estudos de laboratório e ambientais.
PASSO 8: REFINANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA
PASSO 9: IMPLEMENTANDO O CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO
AS MEDIDAS DEVEM SER TOMADAS DESDE O COMEÇO DO SURTO:
TRATAMENTO DOS CASOS
CUIDADOS COM COMUNICANTES/POPULAÇÃO DE RISCO - interrupção da via pessoa-a-pessoa, proteção e prevenção de comunicantes domiciliares e do local de ocorrência, etc..
FONTES SUSPEITAS----ERROS-----CORREÇÃO - Interromper a cadeia principal de infecção.
Passo 10: Encerrando e Concluindo a Investigação Divulgando os achados e
medidas
O que foi feito para acabar com o surto/epidemia?
PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO A INVESTIGAÇÃO
DIVULGANDO OS ACHADOS E MEDIDAS E ENVIANDO OS DADOS
RELATÓRIO FINAL
Comunicar o que foi achado a todos os que precisam saber:
1) fazer um resumo e divulgar - descrever o surto, como ocorreu, clínica, laboratório, condutas, %, OR ou RR, o que vocês fizeram para controlar e impedir novos casos;
2) Discutir os achados com os médicos envolvidos no atendimento a pacientes, com professores, lideranças de bairro, moradores, visando a aumentar a notificação e os cuidados de prevenção;
3) Discutir com todas as autoridades locais e regional visando o aprimoramento do sistema de vigilância (epidemiológica e sanitária) e das medidas de controle;
4) A divulgação ajuda melhorar o conhecimento de todos e a gerar boas medidas de controle;
5) Discutir os achados com os pacientes, professores, comerciantes, população - medidas educativas e alertas
6) Enviar os dados para todos os níveis de VE e VISA
Passo 10: Encerrando e Concluindo a Investigação Divulgando os achados e
medidas
EXERCÍCIO: Em uma investigação sobre as causas de um surto de toxinfecção alimentar foram encontrados os seguintes resultados:
__________________________________________________________________________Ingeriram o alimento Não ingeriram o alimento
Alimentos ________________________________________________________________Doentes Sadios Doentes Sadios
___________________________________________________________________________ Arroz 46 12 30 14 Feijão 48 20 28 6Picadinho de carne 74 17 2 9 Salada 36 12 40 14 Laranja 62 22 14 4____________________________________________________________________________
1- Qual o tipo de estudo?2 - Pode-se afirmar que o (s) alimento (s) suspeito (s) é (são):a) o arroz porque seu Risco Relativo foi de 1,2 e o maior entre os cinco alimentosb) o arroz e o feijão porque ambos apresentaram a maior taxa de ataque de 81% e um Risco
Relativo de 4,5, o maior da série de alimentosc) o picadinho de carne pois a taxa de ataque foi de 81% e o Risco Relativo de 4,5, o maior entre
os alimentosd) o picadinho de carne e o feijão pois ambos apresentaram as maiores taxas de ataque de 81% e
os Riscos Relativos de 4,5, os maiores entre os alimentose) os dados foram insuficientes para incriminar os alimentos
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INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE DTAA