Auditoria de antimicrobianos: o que realmente funciona? · 2020-04-01 · 1. Programas de...

Auditoria de antimicrobianos:

o que realmente funciona?

Adelino Melo Freire Jr

CRMMG 38211

[email protected]

@adelinomelo

Conflitos de Interesse

De acordo com a Resolução 1931/2009 do Conselho Federal de

Medicina e com a RDC 96 / 2008 da ANVISA, declaro:

● Apoio da MSD para participação de eventos relacionados ao

temas como observador e palestrante e com consultores que

visitaram nosso serviço em fases iniciais de diagnóstico e

implementaçao do projeto.

● Não possuo ações de qualquer companhia farmacêutica.

Tópicos

Antibióticos e Resistência Bacteriana

Conceituação de Stewardship

Existem evidências de que funciona?

O que dizem as Diretrizes?

Projeto Stewardship Brasil

Como estamos fazendo?

Conclusão

Resistência aos antibióticos

www.who.int/drugresistance

Resistência aos antimicrobianos

Infection Control and Hospital Epidemiology, vol. 18, no. 4, 1997, pp. 275–291.

Auditoria de antimicrobianos

Resistência a antibióticos

Resistência aos antimicrobianos

Escassez de novos medicamentos

Publicações sobre Stewardship

Citações Pubmed termos “antimicrobial stewardship”

ou “antibiotic stewardship” de 1996 a 2016

Antimicrobial Stewardshipou

Uso Racional de ATBsou

Gerenciamento/Auditoria de Antimicrobianos

12

“O antibiótico certo para o paciente certo, no

tempo certo, com a dose certa e na via certa,

causando o menor prejuízo para o paciente e

outros futuros pacientes”.Nathwani et al., 2012


"Gerenciamento de antimicrobianos é um

conjunto coerente de ações que promovam

uso de forma sustentável, garantindo terapia

efetiva para todos que necessitam dela.”

What is antimicrobial stewardship? Clinical Microbiology and Infection 23 (2017)

Pilares:

1. Antibiótico empírico direcionado por protocolos,

2. Adequação de doses e intervalos com PK/PD,

3. Adequação após resultados microbiológicos

(descalonamento),

4. Switch EV – VO,

5. Duração mínima necessária,

6. Profilaxia cirúrgica.


Prescritor PacientePrescrição

ATB


What is antimicrobial stewardship? Clinical Microbiology and Infection 23 (2017)


17

Exposição Persistente

Resistência


18

Tamma PD, Avdic E, Li DX, Dzintars K, Cosgrove SE. Association of Adverse Events With Antibiotic Use in Hospitalized Patients. JAMA Intern Med. 2017; 177(9):1308–1315.

Debra A. Goff, Thomas M. File, The risk of prescribing antibiotics “just-in-case” there is infection, Seminars in Colon and Rectal Surgery, Volume 29, Issue 1, 2018, 44-48,


19


Objetivos: Melhorar os desfechos para o paciente,

Aumentar a segurança do paciente,

Minimizar o desenvolvimento da resistência,

Reduzir custo (sem reduzir qualidade assistencial).


Temos evidências?

Melhorar os desfechos para o paciente

• Objetivo principal: avaliar

mortalidade em 30 dias.

• Coorte retrospectiva

• Controle: 300 pcts

• Intervençao: 191 pcts


• Risco relativo:↓ 28% (RR = 0.72, 95% CI 0.54–0.94)

• Risco absoluto: ↓ 10.7% (2.41–19.14)

• NNT:9.28 (5.22–41.54)


Aumentar a segurança do paciente (minimizar efeitos adversos)

Impact of a Reduction in the Use of High-Risk Antibiotics on the Course of an Epidemic of Clostridium difficile-Associated Disease

Caused by the Hypervirulent NAP1/027 Strain. Clin Infect Dis. 2007;45(Supplement_2):S112-S121



www.thelancet.com/infection Published online June 16, 2017 doi:10.1016/S1473-3099(17)30325-0



• 32 estudos

• BGN MDR: ↓ 51%

• MRSA: ↓ 37%

• Cdiff: ↓ 32%



aac.asm.org Antimicrobial Agents and Chemotherapy August 2016 Volume 60 Number 8



• 26 estudos

• Consumo ATB:

↓ 19.1%

• Consumo AntiFung:

↓ 39,1%

• LoS:

↓ 8,9%

• Custo ATB:

↓ 33,9%

• Mortalidade e Infecções:

sem diferença


Objetivos: Melhorar os desfechos para o paciente,

Aumentar a segurança do paciente,



Temos evidências?

Parece que sim


29Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)


30Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)


31

Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)


32


1. Intervenções

○ 8 perguntas

1. Otimização de Administração

○ 4 perguntas

1. Microbiologia e Diagnóstico Laboratorial

○ 6 perguntas

4. Medição e Análise

○ 3 perguntas

5. Populações Especiais

○ 5 perguntas


33


Intervenções

○ 8 perguntas:

■ 2 recomendações fortes com qualidade evidência moderada:● Auditoria (pré-autorização x prospectiva+feedback);

● Limitar drogas relacionadas Clostridium;

■ 1 recomendação fraca com qualidade evidência moderada;

■ 5 recomendações fracas com qualidade de evidência baixa;


34


Otimização de Administração

○ 4 perguntas:

■ 3 recomendações fortes com qualidade evidência moderada:● Monitoramento sérico de drogas;

● Switch EV-VO;

● Encurtar tempo de tratamento

■ 3 recomendações fracas com qualidade evidência baixa.


35


Microbiologia e Diagnóstico Laboratorial

○ 6 perguntas:

■ 2 recomendações fracas com qualidade evidência moderada;

■ 4 recomendações fracas com qualidade evidência baixa.


36


Medição e Análise

○ 3 perguntas:

■ 1 recomendação fraca com qualidade evidência baixa;

■ 2 recomedações de boas práticas


37


Populações especiais

○ 5 perguntas:

■ 2 recomendações fracas com qualidade evidência baixa;

■ 3 recomedações de boas práticas


39

Auditoria

ATB

Time ideal

Farmácia Clinica

Infecto-logista

Micro-

biologistaSCIH

TI

Outros atores:

• Diretoria

• Enfermagem

• Qualidade


40


● 954 (55%) Hospitais Brasileiros responderam questionário;

● 453 (47,5%) responderam ter programa implementado;

● 501 (52,5%) sem programa implementado○ 256 falta equipe



Drogas:

● Pacientes em uso de antimicrobianos,

antifúngicos, antivirais.

Parâmetros:

● Indicação de ATB

● Adequação protocolo

● Dose

● Ajuste para função renal

● Tempo tratamento

● Adequação resultado

microbiológico

Médico Infectologista

Setores:

● Pacientes de dois setores (3A e 4C)

● Transplante órgãos sólidos e

Oncologia;

● CTI Geral 10 leitos.

45


Período

MAR/19 a AGO/19

Número

IntervençõesAceitação Economia

Média/mês 12 61% R$ 4.205,04

Total 6 meses 132 - R$ 25.230,24*

Médico Infectologista

* apenas custos com antibióticos


Médico Infectologista (6 meses - 2018 x 2019)

Fonte: JANUS (25/02/18 – 25/08/18 e 25/02/19 – 25/08/19)

48


Drogas - 19 antimicrobianos:

● Piperacilina/Tazobactam

● Carbapenêmicos

● Polimixina B

● Tigeciclina

● Linezolida

● Vancomicina

● Teicoplanina

● Daptomicina

● Cefalosporinas 3ª e 4ª gerações

● Quinolonas

● Aminoglicosídeos

● Antifúngicos (Anfotericinas lipídicas,

Voriconazol, Anidulafungina)

Parâmetros:

● Adequação protocolo

● Dose

● Ajuste para função renal

● Tempo tratamento

● Adequação resultado

microbiológico

Farmácia Clínica

49


Período

OUT/18 a SET/19

Pacientes

acompanhados

Número

IntervençõesAceitação Economia

Média/mês 256 37 65% R$ 33.660,35

Total 12 meses 3077 443 - R$ 370.263,86

Farmácia Clínica

Fonte: JANUS


Fonte: JANUS

Resultado Geral

24 meses - 2018 (10/2017 a 09/2018) x 2019 (10/2018 a 09/2019)

Auditoria de antimicrobianosResultado Geral

24 meses - 2018 (10/2017 a 09/2018) x 2019 (10/2018 a 09/2019)

Fonte: JANUS

Total de

prescrições:

4,45%


24 meses - 2018 (10/2017 a 09/2018) x 2019 (10/2018 a 09/2019)

Fonte: JANUS

Tempo Total (dias)

0,57%


24 meses - 2018 (10/2017 a 09/2018) x 2019 (10/2018 a 09/2019)

Fonte: JANUS

Tempo Médio (dias)

10,14%


24 meses - 2018 (10/2017 a 09/2018) x 2019 (10/2018 a 09/2019)

Fonte: JANUS

(DDD/Pac.Dia)*1000

36,46%

Papel da Farmacêutico em

Programas de Stewardship

55

• Farmacêuticos são membros centrais da equipe;

• Auditoria prospectiva com intervenção e

feedback:• Preserva autonomia do prescritor;

• Educação e desenvolvimento dos prescritores;

• Identificar necessidade de infectologista na

assistência;

• Desenvolvimento e rastreamento de métricas;

• Definição de políticas e protocolos assistenciais;

• Papel do farmacêutico em relação à terapia com

ATBs expandiu-se e é vital durante todo o

percurso assistencial, incluindo pacientes

internados, ambulatoriais e longa permanência;

• Desafios:

• Capacitação técnica;

• Tempo necessário para auditoria;

• Limitação de pessoal;

• Trabalho interdisciplinar.Med Clin N Am 102 (2018)

Take Home Messages

1. Programas de Gerenciamento de Uso de Antimicrobianos (Stewardship)

são importantes ferramentas na busca de sustentabilidade para os

antimicrobianos

2. Ainda estamos aprendendo a fazer gerenciamento e quais intervenções são

realmente efetivas.

3. O papel do farmacêutico clínico para o desenvolvimento destes programas

é crucial.

4. Demonstrar os impactos clínicos e econômicos das intervenções é

possível e deve ser objetivo dos programas, favorecendo um ciclo virtuoso

com o objetivo de preservar nosso limitado arsenal de antimicrobianos.

Take Home Messages

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