AUDITORIA DE ENFERMAGEM HOSPITAL BALBINO. APRESENTAÇÃO Objetivo Ser uma ferramenta de uso interno...
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AUDITORIA DE ENFERMAGEM
HOSPITAL BALBINO
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APRESENTAÇÃO Objetivo
Ser uma ferramenta de uso interno e específico.
Realizar uma educação aplicada a todos os setores de saúde de nossa instituição.
Realizar uma Educação Permanente que irá contribuir para o crescimento profissional de cada profissional.
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DEFINIÇÕES AUDITORIA
É o conjunto de ações utilizadas na avaliação e fiscalização dos
prestadores de serviços de saúde e na conferência de contas relativas aos procedimento executados, do atendimento ao gasto, do custo à
qualidade a ser alcançada.
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REGISTRO É um instrumento fundamental
para assistência, os aspectos administrativos éticos e legais;
como serve para a comunicação entre os membros da equipe de
saúde.,
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OBJETIVO DO REGISTRO Garantir a qualidade da assistência
prestada ao usuário. Viabilizar economicamente a Instituição. Conferir a correta utilização/cobrança
dos recursos técnicos disponíveis. Efetuar levantamentos dos custos
assistenciais para determinar metas gerenciais e subsidiar decisões do corpo diretivo da instituição.
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OBJETIVO DO REGISTRO Educar os prestadores de serviços. Proporcionar entre um ambiente de
diálogo permanente entre o prestador e a empresa.
Proporcionar aos usuários confiabilidade e segurança na relação: Prestador/Instituição/usuário
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EVOLUÇÃO PARA AUDITORIA
RESPONSABILIDADES E DEVERES
Art. 25 – Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar – ANOTAÇÃO de ENFERMAGEM.
Art. 72 - Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo
de cuidar.
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Capítulo V - INFRAÇÕES Art. 113 – Considera-se infração
Ética a ação, omissão ou conivência que implique em
desobediência e/ ou inobservância às disposições do Código de Ética dos profissionais de Enfermagem.
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SOBRE OS RELATOS PROCEDER DA SEGUINTE FORMA:
Colocar vírgula, escrever digo e colocar nova vírgula e escrever a palavra correta.
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SOBRE OS RELATOS EX. 1 – 16:00hs (Foi realizado
torococentese) sem efeito, foi realizado punção periférica com jelco 20, polifix 2 vias e micropore;
EX. 2 – 17:00hs realizado cateterismo vesical de demora, digo, de alivio.
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SOBRE OS RELATOS PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA:
Ás ....foi puncionado acesso venoso profundo em veia S,J, do lado D ou E, sendo utilizado cateter mono, duplo, ou triplo lúmen, SF0,9% 250 ou 500ml, o qual deverá ser prescrito, aprazado, checado e lançado em balanço hídrico.
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SOBRE OS RELATOS Realizar o registro correto dos materiais
e bandejas utilizadas na folha de RELATO DE PROCEDMENTOS.
Deverá ser encaminhada a Central de Autorizações o relato do
procedimento e Guia de SADT devidamente preenchida pelo
executante.
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SOBRE OS RELATOS A punção deverá estar
prescrita e no local do aprazamento escrito:
Realizado às XX horas.
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SOBRE OS RELATOS No impresso do relato de
procedimento deverá conter carimbo e assinatura do médico e enfermeiro.
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SOBRE OS RELATOS CATETERISMO VESICAL:
Evoluir – Ás XX horas foi realizado cateterismo vesical de demora ou
alívio, utilizando sonda vesical comum nº X, de silicone ou uretral e uma bandeja de cateterismo. Com saída de diurese de coloração X, ou
coletor de diurese horária.
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SOBRE OS RELATOS Referir se ocorrer alguma
intercorrência. Paciente proveniente do C.C
deverão ter os coletores trocados, de acordo com a rotina, isto é:
De aberto par Fechado e de fechado para horário se for necessário.
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SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO:
Deverá constar na prescrição, colocando no local de aprazamento realizado e a hora.
Faz-se necessário relatar a bandeja de cateterismo.
Ao fim do relato carimbo e assinatura.
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SOBRE OS RELATOSTROCA DE CURATIVOS;
Evoluir – Ás X horas foi realizado curativo em local da ferida ou acesso venoso,
aspecto da ferida, tamanho (pequeno, médio ou grande), referir material utilizado: gaze, zolbec P ou G, compressas medicação
utilizada: álcool a 70%, clorexidina alcoólica, SF 0,9%, Iruxol, Kollagenase,
dersani, demazine, Hidrogel entre outros.
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SOBRE OS RELATOS Caso utilize Algum curativo
especial: Mencionar o tipo e tamanho:
Ex. tegaderme, P,M,G; hidrolóides, melolin, Kérlix, alervim, bolsas de colostomia entre outros.
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SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO
Todo curativo deverá ser prescrito colocando a medicação
a ser utilizada, aprazada, checada e evoluída.
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SOBRE OS RELATOS Caso haja necessidade de troca,
aprazar, checar e relatar o motivo.
Ao fim do relato de enfermagem deverá conter carimbo e assinatura.
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ATENÇÃO – CURATIVOSCONVÊNIOS
OBSERVAÇÃO: A maioria dos convênios requer
solicitação prévia para a utilização de coberturas especiais, dessa forma
verifique em caso de dúvidas com o auditor do setor como proceder.
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SOBRE OS RELATOS BANHO NO LEITO
Ás X horas foi realizado banho no leito, sendo realizado as trocas do sistema de aspiração, trach-care,
filtro, fixadores, se foi necessário à tricotomia de alguma área, se foi realizada hidratação da pele com
algum produto.
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SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO
Hidratação da pele com produtos especiais como: Dersani ou creme de
uréia, devem constar na PRESCRIÇÃO, Aprazar e checar.
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SOBRE OS RELATOS CATETERISMO NASOENTÉRICO E
NASOGÁSTRICO. EVOLUIR – Ás X horas foi realizado passagem
de cateter naentérico para suporte nutricional. Mencionar se houve alguma dificuldade para
este procedimento e se ocorreu algum trauma. Anotar que foi realizado controle radiológico e
que devido a sua posição favorável, foi iniciado o suporte nutricional, com instalação da dieta
em bomba de infusão.
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SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO
Quando a instalação do cateter nasogátrico se fizer necessário, relatar o
motivo: repleção de gases devido abdome distendido, esvaziamento do
estômago, lavagem gástrica,...referir se o mesmo ficou em sifonagem no coletor de sistema aberto, coloração da secreção, assim como o volume de saída e se for
realizado lavagem com quantos ML de SF 0,9%.
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SOBRE OS RELATOS CATETERISMO NASOENTÉRICO E
NASOGÁSTRICO
Estes devem constar na prescrição e em local do aprazamento: realizado e
a hora, assim como, a lavagem gástrica deverá ser prescrito os SF
0,9% utilizados e chacados.
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SOBRE OS RELATOS PUNÇÃO DE ACESSO VENOSO
PERIFÉRICO
Ás X horas foi realizado punção de acesso venoso periférico em MS
(membro superior) D e/ou E ou jugular externa D e/ou E; sendo utilizado jelco
nº, polifix 2 vias ou 4 vias, micropore ou tegaderme .
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SOBRE OS RELATOS PUNÇÃO DE ACESSO VENOSO
PERIFÉRICO
Relatar o motivo: Infiltração, sinais flogísticos, controle de infecção hospitalar segundo o protocolo da CCIH.
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SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO
Caso o paciente esteja de profunda e for ser retirada, esse acesso periférico deverá ser prescrito em prescrição, assim como, o paciente sem acesso.
Ao final do relato assinar e carimbar
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SOBRE OS RELATOS SOROTERAPIA
EVOLUIR: Cliente mantém venóclise, soroterapia,
acesso venoso, com infusão de SF, Rnger, SG..., em gravidade a X gts/min.
Todo e qualquer medicamento, deverá constar em prescrição, ser aprazado, checado e lançado em balanço hídrico.
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SOBRE OS RELATOS SOROTERAPIA
ATENÇÃO Nenhum convênio paga BOMBA Infusora
para Soro, somente em reposições altas de eletrólitos e pacientes renais. Caso seja necessário, este deverá estar prescrito e justificado.
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SOBRE OS RELATOS USO DE OXIGENOTERAPIA
EVOLUIR Ás X horas foi realizada a instalação de
macronebulização, máscara de venturi, cateter óculos, VNI ou Ventilação Mecânica.
Deve-se ter atenção em colocar a hora de início e a da suspensão; devido, ser um gás caro, solicitamos que seja verificado a beira
do leito se o cliente está fazendo uso ou não do mesmo, antes de efetuarmos as
evoluções diárias.
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SOBRE OS RELATOS USO DE OXIGENOTERAPIA
Na prescrição deverá constar o tipo de suporte com o aprazamento e
checagem.
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ADMISSÃO,TRANSFERÊNCIA E ALTA
ADMISSÃO Evoluir
Ás X horas foi admitido nesta Unidade proveniente de tal lugar. O importante é referir como o paciente foi admitido e
o que foi instalado nele neste momento.
EX. Monitor cardíaco, oximetria, PNI, ECG de admissão.
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ADMISSÃO,TRANSFERÊNCIA E ALTA
TRANSFERÊNCIA Evoluir
Ás X horas foi transferido para o quarto X, CTI X, outra Unidade Hospitalar de cadeira de rodas, maca, Ambulância, na presença de familiares, equipe: médico, enfermeiro, técnico, maqueiro.
Relatar se foi com acesso venoso, oxigênio e outros.
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ADMISSÃO,TRANSFERÊNCIA E ALTA
ALTA HOSPITALAR EVOLUIR
Ás X horas paciente de alta desta unidade por decisão médica ou desistência de tratamento, acompanhada de familiar ou sozinho com autorização de X; deambulando, de cadeira de rodas, maca, ambulância,...Este relato somente deverá existir na saída do paciente, e nunca antecipadamente.
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ADMISSÃO,TRANSFERÊNCIA E ALTA
ATENÇÃO Todos os materiais e medicações existentes
do cliente deverão ser devolvidos, para que estes não sejam cobrados em conta
hospitalar de forma a gerar GLOSAS. Revisar as prescrições, balanços hídricos e
evoluções, afim de identificar lançamentos, checagens, prescrições e relatos não
realizados. Esta revisão deverá ser realizada antes de sua entrega ao serviço de
faturamento e posteriormente a auditoria.