LOBFCLOBFC

Abordagem Preventiva

• Orientações para promoção da saúde

• Rastreamento do câncer

• Identificação de doenças crônicas

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• Rastreamento do câncer

Câncer de mamaCâncer de mama

OMS: OMS:

- 1.050.000 casos novos de câncer / ano / mundo1.050.000 casos novos de câncer / ano / mundo

- câncer mais comum entre as mulherescâncer mais comum entre as mulheres

- principal causa de morte por câncer na mulher principal causa de morte por câncer na mulher

(MS, 2002)(MS, 2002)

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Humphrey et al, 2002 ANelson et al, 2009 A

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US Preventive Services Task Force, 2002 US Preventive Services Task Force, 2002 American Cancer Society, 2003 American Cancer Society, 2003 American Medical Association, 2002American Medical Association, 2002American Academy of Family Physicians, 2002American Academy of Family Physicians, 2002

American College of Physicians, 2007American College of Physicians, 2007 - baseado nos FR, Riscos x Beneficios- baseado nos FR, Riscos x Beneficios

Canadian Task Force on Preventive Health Care, 2001Canadian Task Force on Preventive Health Care, 2001 - a cada 1 ou 2 anos, a partir de 40 anos - a cada 1 ou 2 anos, a partir de 40 anos

American College of Obstetrics and Gynecology , 2003American College of Obstetrics and Gynecology , 2003 - 40-49 a, a cada 1 ou 2 anos e anual, a partir de 50 anos - 40-49 a, a cada 1 ou 2 anos e anual, a partir de 50 anos

World Health Organization, 2009 World Health Organization, 2009 - a cada 1 ou 2 anos, entre 50 e 69 anos- a cada 1 ou 2 anos, entre 50 e 69 anos

anual, a partir anual, a partir de 40 anos de 40 anos

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LOBFC

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HIP/Habbema et al, 1986

Kopparberg*/Tabar et al, 1995

CNBSS-1/Miller et al, 2002

Malmö/Nyström et al, 2002

Stockholm/Nyström et al, 2002

Östergötland*/Nyström et al, 2002

Gothenberg/Bjurstam et al, 2003

Age/Moss et al, 2006

Total

Study/Author, Year RR for Breast

Cancer Mortality (95% CrI)

0.78 (0.56–1.08)

0.72 (0.38–1.37)

0.97 (0.74–1.27)

0.73 (0.51–1.04)

1.47 (0.77–2.78)

1.05 (0.64–1.73)

0.70 (0.46–1.06)

0.83 (0.66–1.04)

0.85 (0.75–0.96)

Control

82/13 740

16/5031

108/25 216

66/12 279

13/8021

30/10 459

59/14 217

251/106 956

625/195 919

64/13 740

22/9582

105/25 214

53/13 568

34/14 303

31/10 285

34/11 724

105/53 884

448/152 300

Screening

RR for BreastCancer Mortality

(95% CrI)

Nelson et al, Nelson et al, Ann Intern Med. Ann Intern Med. 2009;151:727-737 A2009;151:727-737 A

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Armstrong K, Moye E, Williams S, Berlin JA, Reynolds EE. Armstrong K, Moye E, Williams S, Berlin JA, Reynolds EE. ScreeningScreening

mammography in women 40 to 49 years of age: a systematic review for themammography in women 40 to 49 years of age: a systematic review for the

American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;146:516-26. AAmerican College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;146:516-26. A

Exposição a irradiação

- dose média Mg bilateral : 7 mGy miligray

- mulheres 40-49 anos, 10 anos de screening: 60 mGy

RR ca mama: riscos variaram de RR ca mama: riscos variaram de 1.33 to 11.391.33 to 11.39

Exposição a irradiação : 0,3 a 43,4Exposição a irradiação : 0,3 a 43,4 mGymGy

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Falso- positivo / falso negativo: dados limitados Falso- positivo / falso negativo: dados limitados

Falso positivo: 0,9 a 6,5% Falso positivo: 0,9 a 6,5% Mushlin AI, Kouides RW, Shapiro DE. Mushlin AI, Kouides RW, Shapiro DE. Am J Prev Med. 1998;14:143-53 AAm J Prev Med. 1998;14:143-53 A

RR cumulativo 21 a 49% mulheres RR cumulativo 21 a 49% mulheres Hofvind S, et al. Hofvind S, et al. Cancer. 2004;101:1501-7.Cancer. 2004;101:1501-7.

Falso + / 10 anos atFalso + / 10 anos atéé 56% 40-49 anos 56% 40-49 anos Elmore JG et al Elmore JG et al N Engl J Med. 1998;338:1089-96N Engl J Med. 1998;338:1089-96. .

39-49a 39-49a : Falso + (: Falso + (97.8 per 1000)97.8 per 1000), imagens adicionais (, imagens adicionais (84.3 per 1000), 84.3 per 1000), bibióópsias psias (9,3 per 1000(9,3 per 1000) )

Para cada caso Para cada caso

ca mama invasor ca mama invasor

556 mulheres no 556 mulheres no

screening Mgscreening Mg

47 imagens 47 imagens

adicionaisadicionais

5 biópsias5 biópsias

National Institute Cancer, 2008National Institute Cancer, 2008

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-SobrediagnSobrediagnóóstico : - stico : - 0.07 to 0.73 per 1000 mulheres/ano

- 1–10% (grau de invas- 1–10% (grau de invasãoão, idade, preval, idade, prevalêência)ncia)

Paci E, Miccinesi G, Puliti D, Baldazzi P, De Lisi V, Falcini F, et alPaci E, Miccinesi G, Puliti D, Baldazzi P, De Lisi V, Falcini F, et alEstimate of overdiagnosis of breast cancer due to mammography after adjustme for Estimate of overdiagnosis of breast cancer due to mammography after adjustme for lead time. A service screening study in Italy. Breast Cancer Res. 2006;8:R68 lead time. A service screening study in Italy. Breast Cancer Res. 2006;8:R68

- Dor a compress- Dor a compressãoão- Respostas psicológicas- Respostas psicológicas

-SobrediagnSobrediagnóóstico stico

- carcinoma ductal: história naturalcarcinoma ductal: história natural

- DCIS: evolui para ca invasor em cerca de 50%DCIS: evolui para ca invasor em cerca de 50%

- DCIS: diagnóstico mamográficoDCIS: diagnóstico mamográfico

- - 19831983: 4900casos : 4900casos 20082008: 67.770 casos: 67.770 casos

Nelson HD, Tyne K, Naik A, Bougatsos C, Chan BK, Nygren P, et al.Nelson HD, Tyne K, Naik A, Bougatsos C, Chan BK, Nygren P, et al.Screening for Breast Cancer: Systematic Evidence Review Update for the U.S.Screening for Breast Cancer: Systematic Evidence Review Update for the U.S.Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 74. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 74. Rockville, MD: Agency Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; for Healthcare Research and Quality; 2009.2009.

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USPSTF, 2009OMS, 2009

2000 2000 ♀♀: 1 morte evitada: 1 morte evitada

10 anos 10 trat. desnecess10 anos 10 trat. desnecessááriosrios

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• Rastreamento do câncer

CâncerCâncer do colo uterino: do colo uterino:

- rastreamento custo-efetivorastreamento custo-efetivo- rastreamento anual em mulheres 20 a 64a: incidência rastreamento anual em mulheres 20 a 64a: incidência cumulativa em 93%cumulativa em 93%-intervalo: 10 anos 64,1%intervalo: 10 anos 64,1% 5 anos 83,6%5 anos 83,6% 3 anos 90,8%3 anos 90,8% 1 ano 93,5%1 ano 93,5%

- Interrupção: 65 anos com exames anteriores normais- Interrupção: 65 anos com exames anteriores normais

1 a 3 anos (FR)

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• Rastreamento do câncer de endométrioRastreamento do câncer de endométrio

Ultra-som em assintomáticasUltra-som em assintomáticas

falsos-positivos falsos-positivos

valor preditivo positivo em torno de 2% valor preditivo positivo em torno de 2%

efeito desprezível sobre a mortalidade efeito desprezível sobre a mortalidade

Smith RA , 2003Smith RA , 2003

LOBFCSmith RA , 2003Smith RA , 2003

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• Rastreamento do câncer

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• Rastreamento do câncer de ovde ovááriorio: :

USTV x CT x RNMUSTV x CT x RNM

.

Eur J Radiol. 2007 Jun;62(3):328-34 AEur J Radiol. 2007 Jun;62(3):328-34 A

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• Rastreamento do câncer

Câncer Câncer colo-retalcolo-retal: : - pesquisa de sangue oculto nas fezes- pesquisa de sangue oculto nas fezes- v- váárias ocasirias ocasiões / 8 a 18 anos, 50 aões / 8 a 18 anos, 50 a

RR morte por Ca colo-retal 16%RR morte por Ca colo-retal 16% RR = 0,84 (CI 0,78-0,90)RR = 0,84 (CI 0,78-0,90)

cirurgias menos invasivas cirurgias menos invasivas

Hewitson P:Hewitson P: Cochrane Database Syst Rev. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD001216. A 2007 Jan 24;(1):CD001216. A

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• Rastreamento do câncer colo-retal

• Rastreamento da osteoporose- Antecedente pessoal de ca colo-retal ou pólipos

- Parente de 1o. grau com CA ou pólipos antes dos 60 anos.

- Dois parentes de 1o. Grau com ca colo-retal qualquer idade

- Doencas inflamatórias intestinais

- Síndrome do câncer familiar (Síndrome Lynch II)

- Principal causa de morte na mulher climatérica- Principal causa de morte na mulher climatérica

- 38% sobrepeso / obesidade38% sobrepeso / obesidade

- 5-10% diabete5-10% diabete

- 15 a 25% hipertensão arterial15 a 25% hipertensão arterial

- 42% dislipidemias42% dislipidemias

- hipoestrogenismo x DCVhipoestrogenismo x DCV

- Fisiopatologia da DCV mulher: desconhecidaFisiopatologia da DCV mulher: desconhecida

- FR, PA, IMC, medida da cintura- FR, PA, IMC, medida da cintura

- colesterol total e colesterol total e fraçõesfrações

- triglicertriglicerídeos , creatininadeos , creatinina

- glicoseglicose jejum e TTOG, quando jejum e TTOG, quando necessnecessáriorio

- proteproteína-C reativa ultra-sensna-C reativa ultra-sensível vel

•Pelo menos 3 dos critérios:

•Obesidade abdominal (cintura > 88 cm);

•Nível de triglicerídeos - TGs (≥ 150 mg/dl);

•Nível de colesterol – HDLc (< 50 mg/dl);

•Nível da pressão arterial (≥ 130 / ≥ 85 mmHg) e

•Nível sérico de glicemia de jejum (≥ 100 mg/dl) 12

•Cintura > 80 cm, mais dois critérios :

•Nível de triglicerídeos - TGs (≥ 150 mg/dl);

•Nível de colesterol – HDLc (< 50 mg/dl);

•Nível da pressão arterial (≥ 130 / ≥ 85 mmHg) e

•Nível sérico de glicemia de jejum (≥ 100 mg/dl) 12

Escores de risco de Framingham (ERF)

     Gender

MaleFemale

***** Please select your gender

     Age Years (Maximum age must be 80) ***** Please enter your age 

Do you currently smoke?

YesNo

***** Please select YES if you smoke, or NO otherwise

Systolic Blood Pressure (SBP) mm/Hg ***** Please enter your Systolic Blood Pressure (SBP) 

Total Cholesterol  mg/DL  (or)  mmol/L ***** Please enter your Total Cholesterol 

HDL or "Good" Cholesterol  mg/DL  (or)  mmol/L ***** Please enter your HDL or GOOD Cholesterol 

High Sensitivity C-Reactive Protein (hsCRP)  mg/L  ***** Please enter your hsCRP level 

Did your Mother or Father have a heart attack before age 60 ?

YesNo

***** Please select YES or NO for your family history

If you are healthy and without diabetes, the Reynolds Risk Score is designed to predict your risk of having a future heart attack, stroke, or other major heart disease in the next 10 years. 

In addition to your age, blood pressure, cholesterol levels and whether you currently smoke, the Reynolds Risk Score uses information from two other risk factors, a blood test called hsCRP (a measure of inflammation) and whether or not either of your parents had a heart attack before they reached age 60 (a measure of genetic risk). To calculate your risk, fill in the information below with your most recent values. Click here for help filling the information.

/wEPDwU

     Gender

MaleFemale

***** Please select your gender

     Age Years (Maximum age must be 80) ***** Please enter your age 

Do you currently smoke?

YesNo

***** Please select YES if you smoke, or NO otherwise

Systolic Blood Pressure (SBP) mm/Hg ***** Please enter your Systolic Blood Pressure (SBP) 

Total Cholesterol  mg/DL  (or)  mmol/L ***** Please enter your Total Cholesterol 

HDL or "Good" Cholesterol  mg/DL  (or)  mmol/L ***** Please enter your HDL or GOOD Cholesterol 

High Sensitivity C-Reactive Protein (hsCRP)  mg/L  ***** Please enter your hsCRP level 

Did your Mother or Father have a heart attack before age 60 ?

YesNo

***** Please select YES or NO for your family history

If you are healthy and without diabetes, the Reynolds Risk Score is designed to predict your risk of having a future heart attack, stroke, or other major heart disease in the next 10 years. 

In addition to your age, blood pressure, cholesterol levels and whether you currently smoke, the Reynolds Risk Score uses information from two other risk factors, a blood test called hsCRP (a measure of inflammation) and whether or not either of your parents had a heart attack before they reached age 60 (a measure of genetic risk). To calculate your risk, fill in the information below with your most recent values. Click here for help filling the information.

Score de Reynolds:Score de Reynolds:

- Reclassificou 40% das mulheres de risco intermediário (Framingham) Reclassificou 40% das mulheres de risco intermediário (Framingham)

em risco elevadoem risco elevado

-84% das mulheres com calcificação artérias coronárias (CAC) 84% das mulheres com calcificação artérias coronárias (CAC)

foram classificadas de baixo risco (Framingham).foram classificadas de baixo risco (Framingham).

-Framingham subestima risco cardiovascular na mulher.Framingham subestima risco cardiovascular na mulher.

/wEPDwU

-Doença inflamatória disfunção endotelial

- PCR ultra-sensível: marcador inflamatório

PCR ultra-sensívelPCR ultra-sensível: : marcador de marcador de

risco cardiovascular risco cardiovascular

- PCR us + perfil lipídico: redução de DCV 40%PCR us + perfil lipídico: redução de DCV 40%

- custo/ beneficio bom: mulheres climatéricas custo/ beneficio bom: mulheres climatéricas assintomáticasassintomáticas, LDL nl, LDL nl

JUPiTER Mora, S: JUPiTER Mora, S: Clin Chem. 2009 Feb;55(2):219-28Clin Chem. 2009 Feb;55(2):219-28..

-Doença inflamatória disfunção endotelial

- PCR ultra-sensível: marcador inflamatório

JUPiTER Mora, S: JUPiTER Mora, S: Clin Chem. 2009 Feb;55(2):219-28Clin Chem. 2009 Feb;55(2):219-28..

- Reconhecido problema de saúde publica

- No Brasil, epidemiologia desconhecida

OsteoporoseOsteoporose: : 15% mulheres15% mulheres

(fratura de baixo impacto)(fratura de baixo impacto)

(BRAZOS - The Brazilian Osteoporosis Study, 2008) (BRAZOS - The Brazilian Osteoporosis Study, 2008)

•hipogonadismo primário

• perda de peso após os 25 anos ou baixo

IMC (< 19)

• tabagismo, alcoolismo, sedentarismo

• tratamento com drogas que induzem perda

de massa óssea

• imobilização prolongada

• dieta pobre em cálcio

• doenças que induzem à perda de massa

óssea

• sexo feminino

• baixa massa óssea

• fratura prévia

• raça asiática ou caucásia

• idade avançada em ambos os sexos

• história materna de osteoporose

• menopausa precoce não tratada

• tratamento com corticóides

•amenorréia primária ou secundária

Avaliação dos fatores de risco para osteoporose

- Mulheres climatéricas baixa massa óssea

benefício avaliações adicionais

-Reduzir densitometria óssea, sem sub-diagnosticar a osteoporose

Lim, LS: (2009) Am J Prev Med 36(4)- 366-375Lim, LS: (2009) Am J Prev Med 36(4)- 366-375

Indicações para o uso da densitometria ósseaIndicações para o uso da densitometria óssea

Instrumento Pontos Pontuação

Fundação Nacional deOsteoporose (NOF)

≥ 1

1 ponto para cada item: Idade ≥ 65 anos; Peso < 57,6 kg; História pessoal de fratura por trauma mínimo em idade > 40 anos; História familiar de fraturas; Tabagismo.

Estimativa Simples do RiscoEstimado de Osteoporose (SCORE)

≥ 6

5 pontos se cor não branca• 4 pontos se portadores de artrite reumatóide• História de fratura a trauma mínimoem idade > 45 anos: 4 pontos para cada fratura (punho, fêmur ou coluna) máximo de 12 pontos• Idade: três vezes o primeiro dígito da idade em anos• 1 ponto se nunca usou estrogênios

Instrumento de Avaliação do Riscode Osteoporose (ORAI)

≥ 9

15 pontos se idade ≥ 75 anos;• 9 pontos se idade entre 65 e 74anos;• 5 pontos se idade entre 55 e 64 anos• 9 pontos se peso < 70kg; 3 pontosse peso entre 60 e 69.9 kg• 2 pontos se não usuárias deestrogênios

Women’s Health Initiative (WHI) Hip Fracture Risk Calculator:

John Robbins; Aaron K. Aragaki; Charles Kooperberg et alJohn Robbins; Aaron K. Aragaki; Charles Kooperberg et al““Factors Associated With 5-Year Risk of Hip Fracture in Factors Associated With 5-Year Risk of Hip Fracture in Postmenopausal WomenPostmenopausal WomenJAMA. 2007;298(20):2389-2398.)JAMA. 2007;298(20):2389-2398.)..

Dual energy X ray absorptiometry

MacLean, S: MacLean, S: Ann Intern MedAnn Intern Med 148148 (2008): 197–213 (2008): 197–213 A A

tratamentotratamento

Schousboe, J.T. JAMA 298: 629–637,2007

T score < 2,5 ou T score < 2,5 ou

-1 >T score >2,5 , com FR ou fratura pr-1 >T score >2,5 , com FR ou fratura prévia via

- falta uniformidade:falta uniformidade:

. Sítios avaliados. Sítios avaliados

. Valores para diferentes raças. Valores para diferentes raças

- T score: único indicador de risco- T score: único indicador de risco

Insuficiente preditor fraturaInsuficiente preditor fratura

www.shef.ac.uk/FRAX

Risco de fratura em 10 anos Risco de fratura em 10 anos

Limites para intervenção

- análise custo-efetividade do tto.

- utilização e distribuição de recursos

- expectativa de vida em cada país

Ex: US 3% para fraturas vertebrais Ex: US 3% para fraturas vertebrais Brasil: não tem esta anBrasil: não tem esta análise lise 20% para fraturas maiores 20% para fraturas maiores

- único sítio validado: calcâneo

- correlação entre QUS e DXA é moderada

- QUS do calcâneo associada a fatores de risco clínicos

baixa probabilidade de fratura

avaliação adicional não seja mais necessária.

Baixa sensibilidade para osteoporose (t<2,5 DXA): limitada aplicaçãoBaixa sensibilidade para osteoporose (t<2,5 DXA): limitada aplicação Nayak, S: (2006) Nayak, S: (2006) Ann Intern Med 144: 832– 841 AA

Marcadores da formação óssea

fosfatase alcalina osso-esp

Osteocalcina

Peptídeo pró-colágeno I

Osteonectina

Sialoproteína óssea II

Marcadores da reabsorção óssea

Cálcio urinário 24 h

Hidroxiprolina/creatinina /24h

Prirdolina

Fosfatase ácida

Telopeptides of type I

collagen (CTX)

Marcadores do turnover ósseo

Não diagnostica Não diagnostica OsteoporoseOsteoporose

Não estima risco Não estima risco de fraturade fratura

Monitoriza respostaMonitoriza resposta anti-reabsortivaanti-reabsortiva

Bergmann, Int J Clin Pract, 2009

Cálcio sérico > 10,4 mg/dl*

- prevalência do Hiperparatireoidismo primário: 1,3% pp

mulheres menopausadas

Eufrazino, K : Tese Mestrado, 2009

PTH intacto

*cálcio real (mg/dl)= cálcio total (mg/dl)+[4-albumina (mg/dl)] x8*cálcio real (mg/dl)= cálcio total (mg/dl)+[4-albumina (mg/dl)] x8

http://www.martafelipe.com/wp-content/uploads/2007/09/idosos51.jpg