Aula 06 - Gota (Slides Da Aula)

GOTAGOTA

Disciplina de ReumatologiaDisciplina de Reumatologia

Hospital de ClínicasHospital de Clínicas

Universidade Federal do ParanáUniversidade Federal do Paraná

GOTAGOTAHistóricoHistórico

GOTA = PODAGRAGOTA = PODAGRA

2.500 anos: Hipócrates, século V a.C.2.500 anos: Hipócrates, século V a.C.

Latim = gutta (humoral)Latim = gutta (humoral)

Doença dos reisDoença dos reis

Thomas Sydenhan em 1.683: gotoso e Thomas Sydenhan em 1.683: gotoso e portador de cálculos renais por 34 anosportador de cálculos renais por 34 anos

Garrot: associação da gota com ácido úricoGarrot: associação da gota com ácido úrico

Freudweiler no século XIX: próprio joelhoFreudweiler no século XIX: próprio joelho

GOTAGOTADefiniçãoDefinição

Doença metabólica que tem importante Doença metabólica que tem importante influência genética, manifestada por níveis influência genética, manifestada por níveis elevados de ácido úrico sérico, crises elevados de ácido úrico sérico, crises recorrentes de artrite aguda, formação recorrentes de artrite aguda, formação crônica de agregados de cristais de crônica de agregados de cristais de monourato sódico em várias localizaçõesmonourato sódico em várias localizações

-Hiperuricemia assintomática-Hiperuricemia assintomática-Artrite gotosa aguda-Artrite gotosa aguda-Períodos intercríticos-Períodos intercríticos-Artrite crônica tofácea-Artrite crônica tofácea-Nefropatia e litíase renal por uratos-Nefropatia e litíase renal por uratos

"A gota" de James Gilray, 1799.

HIPERURICEMIA HIPERURICEMIA ASSINTOMÁTICAASSINTOMÁTICA

Elevação do nível sérico de ácido Elevação do nível sérico de ácido úrico sem manifestações de artriteúrico sem manifestações de artrite

Secundária ao uso de diuréticos ou Secundária ao uso de diuréticos ou primáriaprimária

Preditivo para hipertensão e doença Preditivo para hipertensão e doença coronarianacoronariana

Ácido úrico acima de 9,0 é fator de Ácido úrico acima de 9,0 é fator de riscorisco

GOTAGOTACaracterísticasCaracterísticas

Homens > mulheres (95% x 5%)Homens > mulheres (95% x 5%)Idade entre 30 e 60 anos e após a Idade entre 30 e 60 anos e após a

menopausa nas mulheresmenopausa nas mulheresHistória familiar em 40%História familiar em 40%PrimáriaPrimária

-Erro inato no metabolismo das purinas com -Erro inato no metabolismo das purinas com superprodução de ácido úricosuperprodução de ácido úrico-Defeito na excreção renal de urato (mais comum)-Defeito na excreção renal de urato (mais comum)

SecundáriaSecundária-Drogas, doenças hematológicas e renais, dislipidemias, -Drogas, doenças hematológicas e renais, dislipidemias, obesidade, dietas ricas em purinas, alcoolismo, HASobesidade, dietas ricas em purinas, alcoolismo, HAS

GOTAGOTACaracterísticasCaracterísticas

Ácido úricoÁcido úrico-80% deriva de purinas -80% deriva de purinas endógenas (adeninas e endógenas (adeninas e guaninas), pelo catabolismo dos guaninas), pelo catabolismo dos ácidos nucléicos celulares e ácidos nucléicos celulares e biossíntese de purinasbiossíntese de purinas

-20% deriva de purinas exógenas-20% deriva de purinas exógenas

-Eliminação renal-Eliminação renal

ARTRITE GOTOSA AGUDAARTRITE GOTOSA AGUDAClínicaClínicaDor mono ou oligoarticularDor mono ou oligoarticularInício súbito, contínua em duração, Início súbito, contínua em duração,

forte intensidadeforte intensidadeCalor, rubor e edemaCalor, rubor e edemaMais freqüente em Mais freqüente em

metatarsofalangeana (hállux) metatarsofalangeana (hállux) podagrapodagra

Pode ocorrer em várias outras Pode ocorrer em várias outras articulaçõesarticulações

Duração de horas a poucos diasDuração de horas a poucos dias

ARTRITE GOTOSA AGUDAARTRITE GOTOSA AGUDAPatogênesePatogênese

-Supersaturação de urato no -Supersaturação de urato no líquido sinoviallíquido sinovial

-Formação de -Formação de cristais de cristais de monourato sódicomonourato sódico (agente (agente inflamatório primário)inflamatório primário)

-Agente inflamatório secundário: -Agente inflamatório secundário: leucócitos que destróem células leucócitos que destróem células doentes aumentando os níveis de doentes aumentando os níveis de ácido úrico no líquido articularácido úrico no líquido articular

ARTRITE GOTOSA AGUDAARTRITE GOTOSA AGUDADiagnósticoDiagnóstico

-Quadro clínico-Quadro clínico-Laboratório-Laboratório

-Ácido úrico no sangue-Ácido úrico no sangue: até 7,0 mg% no : até 7,0 mg% no homem e até 6,0 mg% na mulher pré-homem e até 6,0 mg% na mulher pré-menopausamenopausa

-Ácido úrico na urina de 24 horas-Ácido úrico na urina de 24 horas: 400-800 : 400-800 mg, em dieta livremg, em dieta livre

-Função renal, glicemia, lipidograma, -Função renal, glicemia, lipidograma, hemograma e provas inflamatóriashemograma e provas inflamatórias-Pesquisa de cristais de MUS-Pesquisa de cristais de MUS no líquido no líquido

sinovial ou nos tofos: microscopia de sinovial ou nos tofos: microscopia de luz luz polarizadapolarizada

ARTRITE GOTOSA AGUDAARTRITE GOTOSA AGUDADiagnósticoDiagnóstico

-Radiologia-Radiologia

-Normal no início-Normal no início

-Osteoporose articular e -Osteoporose articular e erosões erosões ósseasósseas

-Tomografia computorizada-Tomografia computorizada

-Erosões-Erosões

-Tofos-Tofos

PERÍODO INTERCRÍTICOPERÍODO INTERCRÍTICO

Duração variável de 6 meses Duração variável de 6 meses a 2 anosa 2 anos

Pode chegar a 5 ou 10 anosPode chegar a 5 ou 10 anosQuanto pior o tratamento Quanto pior o tratamento

menor o período menor o período intercrítico com ataques intercrítico com ataques mais dolorosos e mais dolorosos e prolongadosprolongados

GOTA TOFÁCEA CRÔNICAGOTA TOFÁCEA CRÔNICAPoliartrite crônicaPoliartrite crônicaMédia de 3 a 42 anos (11,6 anos), Média de 3 a 42 anos (11,6 anos),

segundo Henschsegundo HenschAparecimento de tofosAparecimento de tofos

-Nódulos intra-articulares e -Nódulos intra-articulares e subcutâneos resultantes de acúmulo de subcutâneos resultantes de acúmulo de cristais nos tecidoscristais nos tecidos-Indolores-Indolores-Limitação e destruição articular-Limitação e destruição articular-Ulceração-Ulceração

Dor contínua e deformidadesDor contínua e deformidades

ARTRITE GOTOSA AGUDAARTRITE GOTOSA AGUDATratamentoTratamento

-Superação da crise aguda-Superação da crise aguda-Profilaxia de novas crises-Profilaxia de novas crises-Redução da concentração de urato -Redução da concentração de urato séricosérico-Reabsorção de tofos-Reabsorção de tofos-Prevenção de deposição de cristais-Prevenção de deposição de cristais-Tratar ou não a hiperuricemia -Tratar ou não a hiperuricemia assintomática? assintomática?

-Quando acima de 9,0 mg%-Quando acima de 9,0 mg%-Alopurinol nos que excretam mais -Alopurinol nos que excretam mais

de de 1.100 mg/24 horas1.100 mg/24 horas


Crise agudaCrise aguda

-Repouso da junta-Repouso da junta

-Anti-inflamatório não hormonal-Anti-inflamatório não hormonal

-Colchicina-Colchicina

-Reduz inflamação-Reduz inflamação

-Muitos Efeitos Adversos-Muitos Efeitos Adversos

-Corticosteróides-Corticosteróides


Agentes hipouricemiantesAgentes hipouricemiantes: após a crise : após a crise agudaaguda-Alopurinol-Alopurinol-Quando associada à hiperprodução-Quando associada à hiperprodução-Bloqueia conversão de hipoxantina em -Bloqueia conversão de hipoxantina em xantina e desta em ácido úrico, por xantina e desta em ácido úrico, por inibição competitiva de xantina-inibição competitiva de xantina-oxidaseoxidase-Uso por tempo indefinido-Uso por tempo indefinido-Uricosúricos (Benzobromarona)-Uricosúricos (Benzobromarona)-Inibe a reabsorção de ácido úrico em -Inibe a reabsorção de ácido úrico em túbulos renais proximaistúbulos renais proximais

ARTRITE GOTOSA AGUDAARTRITE GOTOSA AGUDADietaDieta

-Dieta livre de purinas por 30 dias -Dieta livre de purinas por 30 dias reduz ácido úrico em 1,0 mg%reduz ácido úrico em 1,0 mg%-Restringir bebidas alcoólicas-Restringir bebidas alcoólicas

-Cerveja (guanina é forte -Cerveja (guanina é forte precursor precursor de ácido úrico)de ácido úrico)

-Vinho tinto e chope-Vinho tinto e chope-Peixes, frutos do mar, miúdos e -Peixes, frutos do mar, miúdos e vísceras, enlatados e conservas, vísceras, enlatados e conservas, defumados, carnes vermelhas e defumados, carnes vermelhas e gordasgordas

PURINASPURINAS

Aminoácidos Aminoácidos Purinas Purinas Hipoxantina Hipoxantina Xantina Xantina Ácido Úrico Ácido Úrico Monourato sódico Monourato sódico

Alimentos ricos em purinasAlimentos ricos em purinasFígado, rins, anchovas, camarões, Fígado, rins, anchovas, camarões, arenque, salmão, sardinhas, carne de arenque, salmão, sardinhas, carne de porco, lentilhas, feijão, frutos do mar, porco, lentilhas, feijão, frutos do mar, carne bovina, espinafre, frutas frescas carne bovina, espinafre, frutas frescas e cruas, chocolate, damasco, cebola, e cruas, chocolate, damasco, cebola, aipo, alho, couve, couve-flor, couve de aipo, alho, couve, couve-flor, couve de Bruxelas, carne de carneiroBruxelas, carne de carneiro

OSTEOPOROSOSTEOPOROSEE

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEDefiniçãoDefinição

Doença metabólica óssea causada pela Doença metabólica óssea causada pela redução de massa óssea e deterioração da redução de massa óssea e deterioração da microarquitetura do osso microarquitetura do osso fragilidade fragilidade óssea e aumento do risco de fraturas.óssea e aumento do risco de fraturas.

-Afeta 30% das mulheres após a menopausa-Afeta 30% das mulheres após a menopausa-15 milhões de brasileiros-15 milhões de brasileiros-500.000 fraturas vertebrais / ano nos EUA-500.000 fraturas vertebrais / ano nos EUA-280.000 fraturas de colo femoral / ano nos -280.000 fraturas de colo femoral / ano nos

EUA EUA 12-20% mortalidade 12-20% mortalidade U$ 9 a 13 U$ 9 a 13 bilhões ao ano bilhões ao ano DIAGNÓSTICO PRECOCEDIAGNÓSTICO PRECOCE

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEOrganização estruturalOrganização estrutural

TECIDO ÓSSEOTECIDO ÓSSEO-Matriz extra-celular-Matriz extra-celular -Componentes orgânicos-Componentes orgânicos (35%) (35%)

-Colágeno: 90%-Colágeno: 90% -Glicoproteínas, mucopolissacarídeos, -Glicoproteínas, mucopolissacarídeos,

ácidos e lípidesácidos e lípides-Componentes inorgânicos-Componentes inorgânicos (65%) (65%)

-Células-Células-Formação e reabsorção ósseas-Formação e reabsorção ósseas-Osteoblastos e Osteoclastos-Osteoblastos e Osteoclastos


COMPONENTE ORGÂNICOCOMPONENTE ORGÂNICO

-Colágeno-Colágeno: sintetizado por : sintetizado por osteoblastososteoblastos

-Osteocalcina (Proteína-GLA -Osteocalcina (Proteína-GLA ácido ácido gamacarboxiglutâmico)gamacarboxiglutâmico)

-Sintetizada por osteoblastos-Sintetizada por osteoblastos

-Proteína não-colágena mais -Proteína não-colágena mais abundante (1-2% do tecido ósseo)abundante (1-2% do tecido ósseo)


COMPONENTE INORGÂNICOCOMPONENTE INORGÂNICO

-Cálcio e Fosfato-Cálcio e Fosfato

-Sais amorfos no início-Sais amorfos no início

-Rearranjo em estrutura -Rearranjo em estrutura cristalina cristalina semelhante à semelhante à hidroxiapatitahidroxiapatita

-Ingestão, absorção e excreção-Ingestão, absorção e excreção

-Sódio, Potássio, Magnésio, Íon -Sódio, Potássio, Magnésio, Íon Carbonato, Carbonato, FlúorFlúor

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEOrganização estruturalOrganização estruturalELEMENTOS COM AÇÃO SOBRE O TECIDO ÓSSEOELEMENTOS COM AÇÃO SOBRE O TECIDO ÓSSEO--PTH e 1,25(OH)Vitamina DPTH e 1,25(OH)Vitamina D ação em ação em

osteoblastos osteoblastos deficiência produz redução da deficiência produz redução da síntese de colágeno reduzindo a formação síntese de colágeno reduzindo a formação ósseaóssea

-Calcitonina-Calcitonina aumenta a formação óssea por aumenta a formação óssea por inibir osteoclastosinibir osteoclastos

-Glicocorticóides-Glicocorticóides reduzem formação óssea reduzem formação óssea-Insulina-Insulina estimula a síntese de colágeno e estimula a síntese de colágeno e

multiplicação de osteoblastosmultiplicação de osteoblastos-Prostaglandinas-Prostaglandinas inibem colágeno em inibem colágeno em

concentrações altas e estimulam osteoblastos concentrações altas e estimulam osteoblastos em concentrações baixasem concentrações baixas

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSETecido ÓsseoTecido Ósseo

--Osso trabecular: 20% do esqueletoOsso trabecular: 20% do esqueleto-Interconexão entre trabéculas -Interconexão entre trabéculas resistência resistência às cargas mecânicasàs cargas mecânicas-Declínio a partir dos 30 anos -Declínio a partir dos 30 anos fragmentação fragmentação de trabéculasde trabéculas

-Osso cortical: 80% do esqueleto-Osso cortical: 80% do esqueleto-Casca compacta ao redor do osso trabecular -Casca compacta ao redor do osso trabecular mantém a integridade estrutural mantém a integridade estrutural

-Diâmetro ósseo aumentado até os 40 -Diâmetro ósseo aumentado até os 40 anos com declínio após a menopausa anos com declínio após a menopausa boa resposta ao estrógenoboa resposta ao estrógeno

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEFisiologia do OssoFisiologia do Osso

Osteoclastos deixam o local de Osteoclastos deixam o local de reabsorção reabsorção substituídos substituídos por osteoblastos por osteoblastos preenchimento das cavidades preenchimento das cavidades deixadas pelos osteoclastos deixadas pelos osteoclastos preservação de massa preservação de massa óssea e sua arquiteturaóssea e sua arquitetura

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEPico de Massa ÓsseaPico de Massa Óssea

Quantidade máxima de massa Quantidade máxima de massa óssea que um indivíduo óssea que um indivíduo acumula desde o nascimento acumula desde o nascimento até a maturidade do até a maturidade do esqueleto.esqueleto.

Quanto maior o pico de massa Quanto maior o pico de massa óssea, maior a reserva com a óssea, maior a reserva com a idade.idade.

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEFatores de InfluênciaFatores de InfluênciaPROGRAMA GENÉTICOPROGRAMA GENÉTICO

-Negros com maiores índices de -Negros com maiores índices de massa massa óssea óssea -Asiáticos e brancos com menores -Asiáticos e brancos com menores índices índices de massa ósseade massa óssea

CARGA MECÂNICACARGA MECÂNICA-Mais esporte -Mais esporte mais massa óssea mais massa óssea-Excessos -Excessos reduz massa óssea reduz massa óssea (menor (menor peso corporal e redução de peso corporal e redução de função função ovariana)ovariana)

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEFatores de InfluênciaFatores de Influência

AMBIENTE HORMONAL E NUTRICIONALAMBIENTE HORMONAL E NUTRICIONAL-Ingesta de Cálcio (350-750mg/d em -Ingesta de Cálcio (350-750mg/d em

crianças de 7-14 anos)crianças de 7-14 anos)-Amenorréia como redutor de massa -Amenorréia como redutor de massa

ósseaóssea-Peso corporal: mulheres mais -Peso corporal: mulheres mais pesadas pesadas perdem menos massa perdem menos massa ósseaóssea

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSERedução de Massa ÓsseaRedução de Massa Óssea

-Idade-Idade-Durante a quarta década-Durante a quarta década-Linear e de 0,5-1% ao ano-Linear e de 0,5-1% ao ano-Contínuo e irreversível-Contínuo e irreversível-Desbalanço entre formação e reabsorção óssea e não -Desbalanço entre formação e reabsorção óssea e não por turnover aumentadopor turnover aumentado-Homens: 3-5% de perda por década-Homens: 3-5% de perda por década

-Declínio da função ovariana-Declínio da função ovariana-Declínio médio de 2% ao ano após a menopausa-Declínio médio de 2% ao ano após a menopausa-Aumento do turnover ósseo por deficiência -Aumento do turnover ósseo por deficiência estrogênica + idadeestrogênica + idade-Perda maior em coluna e antebraço -Perda maior em coluna e antebraço osso trabecular osso trabecular

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEFormas ClínicasFormas Clínicas

PRIMÁRIA ou INVOLUTIVAPRIMÁRIA ou INVOLUTIVA: sem causa : sem causa predisponentepredisponente

SECUNDÁRIASECUNDÁRIA 1.OSTEOPOROSE GENERALIZADA 1.OSTEOPOROSE GENERALIZADA -Insuficiência do osso cortical-Insuficiência do osso cortical-Insuficiência do osso trabecular -Insuficiência do osso trabecular maior maior

comprometimento e seqüelascomprometimento e seqüelas

2.OSTEOPOROSE PÓS-MENOPÁUSICA E 2.OSTEOPOROSE PÓS-MENOPÁUSICA E SENILSENIL


3.OSTEOPOROSE IDIOPÁTICA GENERALIZADA3.OSTEOPOROSE IDIOPÁTICA GENERALIZADA

-Juvenil-Juvenil-Causa obscura (balanço de cálcio negativo)-Causa obscura (balanço de cálcio negativo)

-Rara na infância-Rara na infância

-Antes da puberdade (ou dos 4-20 anos)-Antes da puberdade (ou dos 4-20 anos)

-Hipercalciúria-Hipercalciúria

-Cifose, deformidades ósseas e fraturas-Cifose, deformidades ósseas e fraturas

-Adulta-Adulta-Rara e sem causa primária-Rara e sem causa primária

-Homens jovens e mulheres pré-menopáusicas (subseqüente ao -Homens jovens e mulheres pré-menopáusicas (subseqüente ao parto)parto)

-Redução da estatura, sem cifose ou dor-Redução da estatura, sem cifose ou dor


4.OSTEOPOROSE REGIONAL4.OSTEOPOROSE REGIONAL-Desuso-Desuso-Imobilização-Imobilização-Hipercalciúria -Hipercalciúria cálculos renais cálculos renais -Hipercalcemia leve-Hipercalcemia leve

5.DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA (ATROFIA 5.DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA (ATROFIA

DE SUDECK, ALGODISTROFIA)DE SUDECK, ALGODISTROFIA)-Fase edematosa-Fase edematosa-Fase distrófica-Fase distrófica-Fase atrófica -Fase atrófica osteoporose por desuso osteoporose por desuso


5.OSTEOPOROSE REGIONAL TRANSITÓRIA5.OSTEOPOROSE REGIONAL TRANSITÓRIA--Dor e incapacitação, de aparecimento rápidoDor e incapacitação, de aparecimento rápido

-Duração de até um ano-Duração de até um ano-Sem fator desencadeante-Sem fator desencadeante-Reversível-Reversível

-Osteoporose transitória do quadril-Osteoporose transitória do quadril-Crianças e adultos jovens e meia idade-Crianças e adultos jovens e meia idade-Recuperação completa em dois a seis meses-Recuperação completa em dois a seis meses

-Osteoporose migratória regional-Osteoporose migratória regional-Mais em joelho, tornozelo e pé, de aparecimento rápido-Mais em joelho, tornozelo e pé, de aparecimento rápido-Dor, inflamação, edema e atrofia muscular-Dor, inflamação, edema e atrofia muscular-Duas a quatro crises em 3 anos-Duas a quatro crises em 3 anos


6.OSTEOPOROSE GENERALIZADA COM 6.OSTEOPOROSE GENERALIZADA COM CAUSAS ENDÓCRINASCAUSAS ENDÓCRINAS

-Síndrome de Cushing-Síndrome de Cushing

-Hipertireoidismo / Hiperparatireoidismo-Hipertireoidismo / Hiperparatireoidismo

-Hipopituitarismo (Turner -Hipopituitarismo (Turner Feminino e Feminino e KlinefelterKlinefelterMasculino)Masculino)

-Diabetes-Diabetes

-Gravidez-Gravidez

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEFormas ClínicasFormas Clínicas7.OSTEOPOROSE EM DOENÇAS CRÔNICAS7.OSTEOPOROSE EM DOENÇAS CRÔNICAS-Artrite Reumatóide-Artrite Reumatóide-Doença Hepática-Doença Hepática-Doença Neurológica: imobilização-Doença Neurológica: imobilização-Doenças Dermatológicas-Doenças Dermatológicas-Doença Renal Crônica-Doença Renal Crônica-Uso de Medicamentos: -Uso de Medicamentos:

-Fenitoína-Fenitoína-Corticóides: reduz absorção intestinal de cálcio e promovem -Corticóides: reduz absorção intestinal de cálcio e promovem hipercalciúriahipercalciúria-Heparina-Heparina

-Álcool-Álcool-Ausência de exposição solar, hipercalciúria, -Ausência de exposição solar, hipercalciúria, -Tabagismo-Tabagismo

-Mulheres pré-menopáusicas-Mulheres pré-menopáusicas-Redução da gordura corporal-Redução da gordura corporal

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEFraturas OsteoporóticasFraturas Osteoporóticas

-Prevalência de fraturas em geral é semelhante para -Prevalência de fraturas em geral é semelhante para homens e mulhereshomens e mulheres

-Minoria associada à osteoporose-Minoria associada à osteoporose-Incidência 2 x maior em mulheres-Incidência 2 x maior em mulheres-Risco de fraturas nas mulheres por toda a vida -Risco de fraturas nas mulheres por toda a vida 30%30%

-Fratura femoral-Fratura femoral-Alta taxa de mortalidade (12-20%)-Alta taxa de mortalidade (12-20%)

-Fratura vertebral-Fratura vertebral-Muitas assintomáticas-Muitas assintomáticas-30% das fraturas são osteoporóticas-30% das fraturas são osteoporóticas

-Fratura do antebraço-Fratura do antebraço-Queda sobre a mão-Queda sobre a mão

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEFatores de RiscoFatores de Risco

Não modificáveisNão modificáveis

-Genéticos-Genéticos

-Raça branca ou asiática-Raça branca ou asiática

-História familiar-História familiar

-Baixa estatura e massa muscular -Baixa estatura e massa muscular pouco pouco desenvolvidadesenvolvida

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEFatores de RiscoFatores de Risco-Modificáveis -Modificáveis

(estilo de vida)(estilo de vida)-Baixa ingesta de cálcio-Baixa ingesta de cálcio-Sedentarismo-Sedentarismo-Exercícios excessivos com -Exercícios excessivos com amenorréiaamenorréia-Amenorréia-Amenorréia-Pouca exposição solar-Pouca exposição solar-Nuliparidade-Nuliparidade-Tabagismo, alcoolismo-Tabagismo, alcoolismo-Dieta vegetariana-Dieta vegetariana-Alta ingesta de proteínas e -Alta ingesta de proteínas e de de cafeína cafeína aumento aumento de de fósforo fósforo hipocalciúria e hipocalciúria e perda perda de cálcio pelas fezesde cálcio pelas fezes

Drogas: corticóides e Drogas: corticóides e methotrexate (>1 ano), methotrexate (>1 ano), hormônios tireoidianos (5-10 hormônios tireoidianos (5-10 anos), fenobarbital (>5 anos)anos), fenobarbital (>5 anos)

Outros fatoresOutros fatores-Menopausa precoce sem TRH-Menopausa precoce sem TRH-Menarca tardia-Menarca tardia-Ooforectomia-Ooforectomia-Laqueadura / histerectomia-Laqueadura / histerectomia

-Doenças endócrinas: -Doenças endócrinas: Hipertireodismo, Hipertireodismo, Hiperparatireoidismo, Hiperparatireoidismo, HiperprolactinemiaHiperprolactinemia

-Hipercalciúria > 4mg/kg/dia-Hipercalciúria > 4mg/kg/dia-IRC-IRC-Síndrome disabsortiva, -Síndrome disabsortiva,

gastrectomiagastrectomia-DBPOC-DBPOC

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEDiagnósticoDiagnóstico

Densidade Mineral ÓsseaDensidade Mineral Óssea

EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES-Densitometria por dual photon (DPA) -Densitometria por dual photon (DPA)

(g/cm2)(g/cm2)-Densitometria por single photon (SPA)-Densitometria por single photon (SPA)--Densitometria por X-ray dual energy Densitometria por X-ray dual energy

(DEXA)(DEXA) -Melhor e mais preciso-Melhor e mais preciso

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEDensitometria ÓsseaDensitometria ÓsseaCONSIDERAÇÕES SOBRE CONSIDERAÇÕES SOBRE

DENSITOMETRIA ÓSSEADENSITOMETRIA ÓSSEAGrama de osso mineralizado por unidade de área Grama de osso mineralizado por unidade de área

(g/cm2)(g/cm2)-Coluna vertebral-Coluna vertebral: : cuidados com calcificações cuidados com calcificações aumento inapropriado de BMDaumento inapropriado de BMD

-Fêmur-Fêmur-Colo femoral: -Colo femoral: melhor reprodutibilidademelhor reprodutibilidade

-Triângulo de Ward: -Triângulo de Ward: área quadrada de 1,5x1,5 cmárea quadrada de 1,5x1,5 cm

-Trocânter maior: -Trocânter maior: papel controversopapel controverso

-Esqueleto Total-Esqueleto Total-Crânio, membros superiores, membros inferiores e -Crânio, membros superiores, membros inferiores e

troncotronco

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEDensitometria ÓsseaDensitometria Óssea

T-scoreT-score: desvio-padrão da média em adultos : desvio-padrão da média em adultos jovensjovens

-Normal: DMO até 1 DP abaixo da média de -Normal: DMO até 1 DP abaixo da média de adultos adultos jovensjovens-Osteopenia-Osteopenia: DMO entre 1,0 e 2,5 DP abaixo da : DMO entre 1,0 e 2,5 DP abaixo da

média de adultos jovensmédia de adultos jovens-Osteoporose-Osteoporose: DMO maior que 2,5 DP abaixo da : DMO maior que 2,5 DP abaixo da

média de adultos jovensmédia de adultos jovens--Osteoporose grave ou estabelecidaOsteoporose grave ou estabelecida: DP maior : DP maior que que 2,5 DP abaixo da média de adultos jovens 2,5 DP abaixo da média de adultos jovens com com uma ou mais fraturasuma ou mais fraturas

Z-scoreZ-score: desvio-padrão da média em adultos da : desvio-padrão da média em adultos da mesma idade: sem grande valor clínicomesma idade: sem grande valor clínico

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEOutros ExamesOutros Exames

Tomografia computorizada quantitativa Tomografia computorizada quantitativa (QCT)(QCT)

-Exame separado de osso cortical e trabecular-Exame separado de osso cortical e trabecular-Alta dose de radiação e alto custo, além de menos -Alta dose de radiação e alto custo, além de menos sensívelsensível

Ultra-somUltra-som-Medição através do calcâneo-Medição através do calcâneo-Estima risco de fratura em coluna e fêmur-Estima risco de fratura em coluna e fêmur

Raios-XRaios-X-Aparente após perda de 30-50% de massa óssea-Aparente após perda de 30-50% de massa óssea

Biópsia ósseaBiópsia óssea: osteomalácia, raquitismo, : osteomalácia, raquitismo, osteodistrofia renal, hiperparatireoidismo primárioosteodistrofia renal, hiperparatireoidismo primário

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEOutros ExamesOutros ExamesExames LaboratoriaisExames LaboratoriaisCálcio sérico e urinário, Fósforo sérico e urinário, Magnésio, Cálcio sérico e urinário, Fósforo sérico e urinário, Magnésio,

PTH, 25-Hidroxi-Vitamina D, 1,25-Diidroxi-Vitamina D, PTH, PTH, 25-Hidroxi-Vitamina D, 1,25-Diidroxi-Vitamina D, PTH, TSH, AlumínioTSH, Alumínio

Marcadores Bioquímicos de Formação ÓsseaMarcadores Bioquímicos de Formação Óssea-Fosfatase alcalina específica do tecido ósseo-Fosfatase alcalina específica do tecido ósseo-Osteocalcina: atividade osteoblástica-Osteocalcina: atividade osteoblástica-Pró-Colágeno tipo I C-Terminal Peptídeo (PICP) -Pró-Colágeno tipo I C-Terminal Peptídeo (PICP)

Marcadores Bioquímicos de Reabsorção Marcadores Bioquímicos de Reabsorção ÓsseaÓssea

-Cross-Link de Colágeno N-telopeptídeo (NTx): resíduo de -Cross-Link de Colágeno N-telopeptídeo (NTx): resíduo de telopeptídeos originados da rotura de colágeno tipo Itelopeptídeos originados da rotura de colágeno tipo I

-Hidroxiprolina: degradação de colágeno-Hidroxiprolina: degradação de colágeno-Piridinolina: presente nas ligações do colágeno-Piridinolina: presente nas ligações do colágeno

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEIndicações Para D.O.Indicações Para D.O.FORMAISFORMAIS-Mulheres na ou após a menopausa com deficiência -Mulheres na ou após a menopausa com deficiência

estrogênicaestrogênica-Estória familiar de osteoporose-Estória familiar de osteoporose-Amenorréia por exercícios ou supressão hormonal-Amenorréia por exercícios ou supressão hormonal-Achados radiográficos sugestivos de osteoporose-Achados radiográficos sugestivos de osteoporose-Terapêutica com corticosteróides, fenitoína, heparina e -Terapêutica com corticosteróides, fenitoína, heparina e

hormônios tireoidianoshormônios tireoidianos-Homens com hipogonadismo-Homens com hipogonadismo-Não responsivos aos estrogênios-Não responsivos aos estrogênios-Hiperparatireoidismo primário assintomático-Hiperparatireoidismo primário assintomático-Síndromes de malabsorção-Síndromes de malabsorção-Fraturas recentes supostamente por perda óssea-Fraturas recentes supostamente por perda óssea

RELATIVASRELATIVAS-Pacientes com fatores de risco para osteoporose-Pacientes com fatores de risco para osteoporose

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSETratamentoTratamentoPREVENÇÃO NA ADOLESCÊNCIAPREVENÇÃO NA ADOLESCÊNCIA

-Ingesta de Cálcio (laticínios, peixes)-Ingesta de Cálcio (laticínios, peixes)-Atividade física adequada-Atividade física adequada

-200Kcal/dia (meia hora de ginástica)-200Kcal/dia (meia hora de ginástica)

MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS-Adjuvantes-Adjuvantes: cálcio, vitamina D: cálcio, vitamina D-Antireabsortivos-Antireabsortivos: estrógeno, calcitonina, : estrógeno, calcitonina, bisfosfonatos, SERMs(moduladores seletivos bisfosfonatos, SERMs(moduladores seletivos de recpetores de estrógenos), cálcio, de recpetores de estrógenos), cálcio, diuréticos tiazídicos, vitamina Ddiuréticos tiazídicos, vitamina D-Estimulantes da osteogênese-Estimulantes da osteogênese: fluoreto de : fluoreto de sódio, PTH, calcitriol, esteróides anabólicossódio, PTH, calcitriol, esteróides anabólicos

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSETratamentoTratamento

CálcioCálcio-Corpo humano: 1-2 kg de cálcio-Corpo humano: 1-2 kg de cálcio

-90% esqueleto e dentes -90% esqueleto e dentes (hidroxiapatita)(hidroxiapatita)

-Valor normal da calcemia: 8,8 - 10,4 -Valor normal da calcemia: 8,8 - 10,4 mg%mg%

-Absorção duodenal através de -Absorção duodenal através de proteínasproteínas


CÁLCIO ORALCÁLCIO ORAL melhor pela dieta melhor pela dieta

-Adolescência e mulheres pós-menopausa-Adolescência e mulheres pós-menopausa

-Cautela em nefrolitíase -Cautela em nefrolitíase cálculos cálculos

-Preferir citrato de cálcio-Preferir citrato de cálcio

-Necessidade diária-Necessidade diária

-Crianças e adultos: 750-1000mg/dia-Crianças e adultos: 750-1000mg/dia

-Adolescentes: 1200 mg/dia-Adolescentes: 1200 mg/dia

-Idoso, gestante e menopausa: 1500 -Idoso, gestante e menopausa: 1500 mg/diamg/dia

-Amamentação: 2000 mg/dia-Amamentação: 2000 mg/dia


Principais fontes de cálcio (mg/100g)Principais fontes de cálcio (mg/100g)-Leite integral (909), leite sem gordura (1500), -Leite integral (909), leite sem gordura (1500), orégano (232), nescau (152), ovo cozido (123), orégano (232), nescau (152), ovo cozido (123), panqueca (158), manjuba salgada (530), panqueca (158), manjuba salgada (530), queijos (~1000), rabanete (138), sal refinado queijos (~1000), rabanete (138), sal refinado (253), salmão em conserva (390), sardinha em (253), salmão em conserva (390), sardinha em azeite (402), queijo minas (685), amêndoa azeite (402), queijo minas (685), amêndoa (497), agrião (168), aveia (392), avelã (287), (497), agrião (168), aveia (392), avelã (287), brócolis cru(400), chá comercial (400), brócolis cru(400), chá comercial (400), coalhada (490), couve flor crua (122), couve coalhada (490), couve flor crua (122), couve manteiga (330), doce de leite (176), feijão manteiga (330), doce de leite (176), feijão branco (476), gergelim (417), leite condensado branco (476), gergelim (417), leite condensado (262)(262)

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEVitamina DVitamina D

Hormônio com origem em duas fontesHormônio com origem em duas fontes-Alimentos-Alimentos-Vitamina D2 (Calciferol)-Vitamina D2 (Calciferol) em vegetais em vegetais-Vitamina D3 (Colecalciferol)-Vitamina D3 (Colecalciferol) em não vegetais em não vegetais-Síntese na pele: Vitamina D3 (Colecalciferol)-Síntese na pele: Vitamina D3 (Colecalciferol)

-Absorção no jejuno-Absorção no jejuno-Necessidade diária: 400-800 UI (10-20g/dia)-Necessidade diária: 400-800 UI (10-20g/dia)-Melhores fontes: óleo de fígado de bacalhau, -Melhores fontes: óleo de fígado de bacalhau,

arenque cru, salmão, margarina, sardinha, leite, arenque cru, salmão, margarina, sardinha, leite, queijos, fígado de ave, cereais matinais, ovosqueijos, fígado de ave, cereais matinais, ovos

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