Aula 10 - Asma

Condição inflamatória crônica das vias aéreas com a contribuição de muitas células e elementos •celulares

Estímulos variáveis podem levar a hiperresponsividade - Exercício físico, exposição ao frio, alérgenos○

Sibilos,

Dispneia,

Opressão torácica,

Tosse

↘ particularmente a noite ou no início da manhã

Inflamação crônica está associada a hiperresponsividade das vias aéreas que leva a episódios recorrentes de:

○

Estes episódios em geral estão associados a obstrução variável, porém disseminada das vias aéreas que é com frequência reversível (espontaneamente ou através do uso terapêutico).

*HISTÓRIA NATURAL DA ASMA – há episódios de broncoconstrição (quanto maior a contração, maior a obstrução). Nem todos os indivíduos são iguais! Há asma leve, asma moderada, asma grave. Conforme isso passa, varia mais ou menos a constrição.

Diagnóstico e Manejo da Asma BrônquicaAtopia é comum•- Predisposição genética- Estímulo do meio ambiente - alérgenos, viroses, sensibilizantes

Hiperresponsividade transitória das vias aéreas•- Inflamação Celular- Inflamação crônica- Mudanças estruturais- Hiperresponsividade permanente das vias aéreasAsma- Sintomas leves em determinados períodos, com grandes períodos do ano sem sintomasAsma leve- Sintomas basais, com exarcebações diversas ao longo do anoAsma grave- Com o tempo, pode haver perda da função pulmonar - Quando não ocorre o tratamento- O indivíduo com asma tem uma perda maior da função pulmonar em comparação a população geral

É uma das doenças crônicas mais comuns no mundo•

Kahio KuntzMED UFSC 10.1

Aula 8 - Asma quinta-feira, 3 de maio de 201208:20

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É muito comum em crianças, sendo a principal causa de faltas na escola.•

Brasil 3 mil pessoas/ano. Quem morre é geralmente jovem que tem sua asma mal tratada.○

A asma é responsável por 1/250 mortes no mundo, muitas dessas seriam preveníveis.•

Lembrar que há perda da função pulmonar de forma progressiva em asmáticos.○

Prevalência no Brasil: maior que 10,1%. Brasil, EUA, Canadá, UK.•

Porém: Nem tudo que sibila é asma, principalmente em crianças!○

Em Florianópolis: 12% de prevalência.○

História de diagnóstico de asma - 10 a 15%.

Impacto na qualidade de vida: sono, esportes. Impacta até na escolha da carreira.•

20% das causas respiratórias → internação por asma.•

Número crescente de mortes. ○

Quem vai a óbito: indivíduos por volta de 40 anos de idade (para menos) que ainda possuem grande produtividade.

○

Mortalidade: 3 mil mortes por ano•

Inflama e desinflama → pode ou não causar remodelamento brônquico. Se faz muito isso pode ter uma limitação crônica no fluxo aéreo.

Sintomas inespecíficos, sendo a configuração com limitação do fluxo aéreo e hiperresponsividade das vias aéreas.

Limitação do fluxo aéreo variável○

Componentes das Doenças das Vias aéreas•

Sensibilizantes: respiração no ar frio, exercício. Este desidrata as vias aéreas que respondem de forma anormal.

Viroses (crianças), bactérias

Poluentes do ar

↘ Sintomas (+Gatilhos - exercício, ar frio, SO2, Partículas)↘ Hiperresponsividade

↘ Causam Inflamação

Alérgenos: inalantes; pólen, ácaro, pele de cachorro...○

Mastócitos

Reconhecimento dos alérgenos:○

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Mastócitos

Linfócitos

Reconhecimento dos alérgenos

Epitélio brônquico

Eosinófilo

Neutrófilo

↘ Substância para linfócitos. Reação antígeno anticorpo, intensifica o processo inflamatório.

Podem ser produzidos de novo ou liberados pela célula (por exemplo o mastócito e as histaminas. Tem também gordura com leucotrieno - que são broncoconstritores importantes).

Mediadores:○

Broncoespasmo

Exsudação plasma

Secreção de muco

AHR

Mudanças estruturais.

Efeitos:○

AnamneseSintomas de repetição, são variáveis e re-ocorrem○

Muitas vezes vamos ter um fator precipitante○

Muitas vezes encontra no HU algo diferente do consultório

Gravidade dos sintomas○

Exame físicoAnormalidades do tórax○

Nas crises há facilidade, mas fora das crises é difícil diagnosticar.○

Rinoscopia - rinite alérgica (70 a 80% dos pacientes tem os dois)○

Outras manifestações atópicas○

Capacidade vital diminuídaO Exame padrão ouro é a espirometria○

Pletismógrafo - bom para diferenciar asma e DPOC (coloca o paciente na cabine)○

Eosinofilia cutânea, pai/mãe com asma... Tem mais 2.

Quando suspeitar?

De quanto em quanto tempo ocorre○

Frequência e intensidade dos sintomas ○

Duração dos sintomas○

Como fica fora da crise - sintomática ou não?○

Resposta à terapêutica○

Sintomas compatíveis com asma

Sintomas pioram à noite ou no início da noite → durante a madrugada o cortisol tem um nadir (BC, Enfisema, DPOC)

Informações que aumentam a probabilidade○

Fatores precipitantes ou agravantes○

Difícil medir com a asma leve

Afere a dificuldade de se relacionar com o meio-ambiente.□

Tem um questionário que avalia em 4 níveis (28 questões)

Limitação às atividades (físicas) = Gravidade dos sintomas○

Uma ou mais crises recorrentes de sibilosQuando suspeitar de asma

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Uma ou mais crises recorrentes de sibilos○

Tosse noturna○

Tosse ou sibilos após exercício○

Tosse ou sibilo ou opressão torácica após exposição a alérgenos inalados ou poluentes (Crises intermitente -resfriado- quando frequenta algum lugar)

○

Resfriado com aumento da secreção pulmonar com duração superior a 10 dias.○

Palavras chaves da asma: Variabilidade, Desencadeamento, Piora dos sintomas (noite), Melhora com uso de medicação para a asma ou melhora espontânea.

Indicação de avaliação por espirometria, tendo em vista que o exame físico do asmático geralmente é bem inespecífico.

○

A presença de sibilos é indicativa de obstrução ao fluxo aéreo, contudo, pode não ocorrer em todos os pacientes.

○

A partir da suspeita, o que fazer?

Asma sem sibilos e dispneia○

Asmáticos reconhecem mal os sintomas de asma○

Há vários indivíduos que não estão controlados; também não se mede direito quando se mede a asma. ○

Sintomas e sinais são inespecíficos

Resposta broncodilatadora1-Resposta broncoconstritor2-(exceção inflamação da via aéreas)3-

A grande maioria terá uma espirometria normal (fora de crise). Com uso de broncodilatador, pode-se em muitos casos revelar uma resposta significativa.

Fazer medida objetivas no paciente que tem sintomas

A grande maioria dos asmáticos tem asma leve (70%; 20% é moderada e 10% grave - 2% desses com asma muito grave)

1-

Watch out! No texto da Sociedade Brasileira de Pneumologia - resposta significativa e indicativa de asma é quando:

VF1 com pelo menos 200mL a mais e (o professor falou em aula como OU) 12% de seu valor pré-broncodilatador;

ou pelo menos 200mL a mais do valor pré-broncodilatador e 7% do seu valor previsto.

Melhorou o VF1 mais que 12% com broncodilatador ou 200mL→ considera-se uma resposta significativa, e sugestiva de asma

○

A curva normal seria azul. Com essa barriga do amarela é anormal. Quando mais baixa a barriga (amarela e tracejada), mais grave é o acometimento.

○

A responsividade das vias aéreas está alterada no paciente.2-Ou usamos um agente específico, derma de gato, pólen, dermatofagoides ou no dia-a-dia o mais comum é utilizarmos um estímulo inespecífico.

Ação direta - Histamina e metacolinaAção indireta - exercício, AMP, ou uma inalação de água e sal (excelente maneira de causar

Medidas objetivas

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Ação indireta - exercício, AMP, ou uma inalação de água e sal (excelente maneira de causar broncoconstrição).

Por definição, vemos a quantidade de broncoconstritor administrada para que o indivíduo contraia mais de 20% no VF1.

Se essa resposta for com uma quantidade de metacolina menor que 8mg/mL → ASMA.

Quanto mais grave o indivíduo → menor a quantidade que precisa dar para contrair.

Ela é bastante específica, mas pouco sensível. Na grande maioria não está presente,. Característica mas não exclusiva da asma.

IMPORTANTE: Se o indivíduo já tem constrição brônquica, não fazemos esse teste. Como a relação muda com a 4 potência do raio, não fazemos, pois grande parte da constrição será devido à própria constrição pré-existente.

Pode estar ausente mesmo em presença de inflamação eosinofílica. Não quer dizer que quanto mais inflamação tenha mais hiperresponsividade. Ou seja, não estão atrelados necessariamente (a inflamação é heterogênea)

Exige treinamento e acurácia.

O pressuposto é ele ter uma curva azul (normal). Fazemos uma prova broncoconstritora - metacolina, histamina ou fazemos exercício. Espirometria, inala e brônquio começa constringir imediatamente.

Amplitudes - manhã e noite maior que 20% de variação

Possui uma facilidade para ser realizado: faz medidas matinais e vespertinas do PFE obtidas durante duas semnas. Depois a diferença entre os valores matinais e vespertinos é dividida pelo maior valor e expressa em potencial.

Avalia grandes vias aéreas, é esforço dependente e produz medidas de má qualidade, e seus

Variação do Pico (Pico de Fluxo expiratório)

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Avalia grandes vias aéreas, é esforço dependente e produz medidas de má qualidade, e seus valores variam entre diversos aparelhos.

Quando atinge o pico da FC, tem resposta da asma.Exercício

Anamnese cuidadosa e confirmação da sensibilização alérgica por meio de testes cutâneos ou quantidade de IgE sérica específica.

Medida do estado alérgico (avaliação da atopia)

Sintomas diurnos ausentes (ou mínimos)*- no máximo 2 vezes por semana○

Ausência de limitações às atividades - não deixa de fazer nada do que gosta de fazer○

Ausência de sintomas noturnos - nenhum sintoma noturno (asma)○

Ausência (ou mínima necessidade para medicação de alívio) sem uso de medicação de resgate (no máximo 2 jatos de Salbutamol, BACA (Aerolin®) por semana)

○

Função pulmonar normal (VEF1)○

Ausência de exacerbações (crises)○

Sintomas

Medicação de Resgate

Atividades normais

Função pulmonar

Controle do risco atual - voltado para

Piora (Instability worsening)

Exacerbações

Perda da função pulmonar com o passar dos anos

Efeitos adversos no tratamento

Redução de risco futuro

Nada disso□

Asma controlada

Parcialmente controlado - tem duas disso

Três ou mais é não controlada

Tabela para avaliar○

Perguntar sobre exacerbação (considerar normal não ter crise! Mas se tiver, toleramos até uso de 2x medicação de resgate por semana); perguntar sobre efeitos colaterais do medicamento

○

Controle clínico da asma

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→Geralmente, em pacientes que vão iniciar o tratamento, deve-se fazê-lo na etapa 2 ou, se o paciente estiver muito sintomático, iniciar pela etapa 3.

Corticoide, BALA e Leucotrieno.

O que usa

S/N exacerbação - Aerolin (beta-agonista de ação rápida - BACA)

ETAPA 2Começa com baixa dose de CI (melhor tratamento - inalado);

Antileuco seria via oral - para pacientes que não conseguem utilizar a via inalatória ou para aqueles que tem efeitos colaterais adversos intoleráveis com o uso de corticoide inalatório.

□

Corticoide Inalatório de baixa dose - 60% responde bem com essa conduta!

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aqueles que tem efeitos colaterais adversos intoleráveis com o uso de corticoide inalatório.É adequado instituir controladores alternativos, como os modificadores de leucotrienos (EVIDENCIA A), para pacientes que não desejarem utilizar corticosteroides inalatórios.

□

ETAPA 3Associação de um corticoide inalatório em doses baixas com um B2 agonista inalatório de ação prolongada é a primeira escolha → para adultos e adolescentes

LABA - medicação de 12 em 12h.

Para crianças → aumentar para uma dose média de corticoide inalatório (EVIDÊNCIA A). Crianças abaixo de 5 anos não se recomenda o uso de BALA porque os efeitos colaterais não estão adequadamente estudados.

IMPORTANTE: USO DE BALA não deve ser monoterapia!

ETAPA 4Escolha de preferência é combinação de corticoide inalatório em doses médias ou altas com um β2 agonista de ação prolongada.

Sempre que possível, referir a um médico com experiência no manejo da asma

ETAPA 5Grupo pequeno de indivíduos que vai para a etapa 5 - corticoide oral regularmente; ou pode usar um anti-IgE (inejção subcutânea - Omalizumab).

Avaliar o controle da Asma□

Tratar para alcançar o controle□

Monitorar para manter o controle.□

Sempre que avaliarmos o asmático:

Discutir as metas do tratamento□

Concordar com o tratamento□

Concordar com o tratamento□

O recomendado é sempre seguir de perto esse asmático, orientando o auto-manuseio da doença. Ter certeza que está controlado (medir).

ACT asma control teste (ver acima) - questionário que avalia quantas exacerbações tem, quantas vezes na semana precisa de medicação de resgate, quantas vezes acorda na noite, quantos sitnomas diurnos tem, se atividades diárias são limitadas ou não e também o VEF1 (se está acima de 80%)

Tem-se a Beclometazona - 250mg - spray (corticoide inalatório)□

No SUS

Salbutamol (aerolin)□

Remédio para rinite - budesonida□

Outras drogas:

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Outras drogas:

Nebulização não é recomendado - Berotec - 50% fica dentro da boca (sem efeito na musculatura brÔnquica).

□

Dispositivos inalatórios - é sempre o preferencial

Dispositivo inalatório (spray) 10 - 15% deposita no pulmão.IMPORTANTE: Saber que não tem genérico para muitas dessas medicações, somente similar (efeito não é COMPATÍVEL! Por isso não é genérico...)!!

Irritantes respiratórios

Aeroalérgenos (pelo de animais, poeira doméstica)

Evitar medicamentos, alimentos e aditivos que causem sintomas (sabidamente)

Asma ocupacional - abolir

Infecções virais

Fazer controle ambiental: melhorar a qualidade do ambiente de vida dos asmáticos é fundamental para o seu manejo seguro e efetivo

Gravidade da doença é dada pelo quanto que eu preciso tratar. Ou seja, se já exacerbação não podemos falar o que tem ou que não tem.

Nesse caso, etmos uma asma não controlada (3 critérios).

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Etapa 1 - Salbutamol (aerolin)→ passamos para etapa 2 (baixa dose de corticoide inalatório). Beclometazona. Usar de 200 a 500.

Piora abrupta dos sintomas, também um VEF menor que 50 após o broncodilatador. Se dá broncodilatador e não melhora.

Aí corticoide passa para prednolozona (30 mg, 7 dias, 10 dias no máximo).

Avaliar se paciente não está em exacerbação também!

Ação rápida□

Baixa dose para maioria dos pacientes□

Pode ser utilizado por longo tempo□

Não retarda crescimento (pequena supressào)□

Candidíase se não enxaguar bem a boca□

Tentar reduzir dose gradualmente após o controle, a cada 3 meses, até chegar na menor dose requerida para controle* (cf abaixo)

□

Inalatórios

Uso somente em casos graves ou nas exacerbações (mas não em todas!)□

Pode causar perda óssea□

Supressão do crescimento□

Em curto prazo, usam-se cursos de 3 a 10 dias.□

Sistêmico

Efeitos colaterais corticosteroides:

Entubações prévias e uso de UTI

Hospitalizações anteriores

Visitas prévias aos SEM

Uso prévio de corticoesteroides

Exposição a agentes desencadeantes

Indicativos da gravidade da crise

Quando os pacientes estão utilizando só o corticoide inalatório, em doses médias ou altas, uma redução de 50% da dose pode ser tentada a cada 3 meses

Se o controle for mantido, faz uma nova redução na dose de CI, até que a menor dose seja alcançada.

□

Quando isso ocorre, suspendemos o BALA□

Quando o controle é alcançado com corticoide inalatório e BALA, reduz-se em 50% a dose de corticoide inalatório, mantendo-se o BALA com a mesma dosagem.

Quando isso ocorre, se suspende a combinação, mantendo-se apenas o CI.□

Quando utilizamos outros medicamnetos associados que não o BALA, devemos reduzir a dose de CI em 50% até que a menor dose de CI seja alcançada

Reduzindo o tratamento quando controle for obtido

INFORMAÇÕES ADICIONAIS

FORMOTEROL –SALMETEROL–

β2-agonistas inalatórios de ação prolongada ○

MONTELUCAST –ZAFIRLUCAST –ZILEUTOM –

Modificadores dos leucotrienos (ANTILEUCOTRIENOS)○

Corticostéróides sistemicos ○

Teofilina ○

Cromonas ○

β2-agonistas orais de ação prolongada ○

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β2-agonistas orais de ação prolongada ○

Anti-IgE○


A principal causa de morte → indivíduo com asma leve/moderada → mal controlada → não trata

Caso 1, masc, 28 anos de idade, não tem histórico de tabagismo•Piora progressiva do quadro do paciente, quadro similar a virose há 4 dias, expectoração mucoide em pequeno volume

•

Uso de budesonida + formoterol (6x200mg)•

Sem melhora do quadro clínico na maioria das vezes que usava o salbutamol 10 jatos/dias•Última exacerbação há 3 anos - prednisona por sete dias•

Exame físico: asculta com MV bilateralmente diminuído, sem sibilos, taquipneico (28 mprm)•

Tem que fazer espirometria para saber o que ele tem!! Tratamos com base na espirometria.○

Não se pode afirmar 100% que esse indivíduo tem asma, apesar de estar com caso característico.○

Ou seja, em Crise →○

Há o desaparecimento dos receptores Beta 2 devido à inflamação. Em uma emergência é possível não funcionar a resposta broncodilatadora.

Depende do que usou antes também (pode ter utilizado muito beta2 previamente)

Não podemos descartar asma pela não resposta a broncodilatador○

Espirometria com distúrbio obstrutivo grave (VEF1 = 32% pós bronco, ou seja, obstrução grave -menor que 40%) 60 e 80% moderada

•

Aerolin em uso há 15 dias vazio•A intensidade dos sintomas não mostra gravidade da crise.•

Exacerbação de asma (não é o mesmo que asma grave!)-

É um risco futuro da asma (um outro domínio, totalmente diferente)○

São episódios de aumento progressivo da falta de ar, associados a tosses, sibilos e opressão torácica (devemos ensinar ao doente como identificar)

○

Diminuição de fluxos expiratórios que podem ser quantificadas pela espirometria ou picos expiratórios

○

São potencialmente letais (!) e o tratamento requer cuidado médico supervisionado○

Diagnóstico do problema - exacerbação de asma

Pela definição da SBPT - exacerbação é um episódio agudo, ou subagudo de piora progressiva da falta de ar, chiado, tosse, aperto no peito → Não leva em conta se o tratamento que está fazendo é adequado.

Hospitalização, vista ao serviço de emergência; ○

Necessidade de corticoide sistêmico por pelo menos 3 dias por piora da asma (médico considera que tem que usar corticoide); Diminuição do PFE ou VEF1○

Exacerbação grave

Hoje se sabe que as exacerbações são um nível à parte da doença, não necessariamente sendo uma sequência do descontrole. Sabe-se que podemos ter um indivíduo bem, mas que de repente tem piora do quadro clínico. Pertence a um domínio diferente.

○

IMPORTANTE: Normalmente a exacerbação começa 7 dias antes do indivíduos procurarem a emergência (pode ter alguma coisa que era diferente do normal, mas não percebeu)

○

Vírus (Diminui o Clearance e predispõe a bactérias), bactérias, alérgenos□

O que pode fazer?

O indivíduo exacerba devido a aumento da inflamação das vias aéreas, sendo que o processo inflamatório aumenta muito.

○

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Aula 10 - Exacerb. Asma terça-feira, 8 de maio de 201210:07


Vírus (Diminui o Clearance e predispõe a bactérias), bactérias, alérgenos□

Ocupacionais, ambientais, drogas (aspirina ou anti-inflamatório não hormonal)□

Miscelânia - polimorfismo de receptor beta□

Saber se o indivíduo já teve muitas exacerbações no passado, admissão no serviço de emergência -sempre que possível obter prontuário e ver

○

Experiência○

Medicações mais eficientes○

Terapêutica inicial

Porque não deu efeito antes? → às vezes o indivíduo não está fazendo direito.

Utilizar de preferência com aerocâmara ou espaçador (aumenta a deposição pulmonar, sendo mais efetivo)

Primeira medicação: broncodilatador ○

Administração de beta-2 agonista inalado○

Introdução precoce de corticoide sistêmico○

Oxigênio suplementar○

Monitorização continua da função pulmonar○

Objetivos: rápida diminuição (minutos ou poucas horas) da obstrução.

Conferir se o indivíduo está utilizando corretamente (!!)

Supervisionar uso de Beta 2

Salbutamol 4-8 jatos (100mcg cada jato), repetir até 3 vezes no prazo de uma hora. Como fazer? Faz 4 jatos, espera mais 10 minutos, 4 jatos esperar mais 20 min → assim, em 40 minutos tem-se 12 jatos

○

Nebulização - 2,5-5mg de salbutamol gotas + SF (3ml) a cada 15 ou 20min.○

Nebulização contínua: 10-15mg/h○

Tratamentos primários - β 2 agonistas inalados:

Faz 4 jatos a cada 20minutos, depois 4 jatos a cada 2-4 horas

Pct com VEF1 abaixo de 50% tem que observar bem! (ver abaixo)

Beta2 agonistas + ipratrópio inalados: 4 jatos a cada 15 min (para casos mais graves, com VEF1 entre 50 e 70% do previsto; VEF1 < 50%). Cada jato tem 0,020mg/jato.

○

Prednisona: 30-40mg via oral por 7 dias. ○

Como na crise grave tem muita inflamação, precisamos utilizar na inflamação. Oral = Iv = IM (7 a 10 dias, não há mais efeito se for usado por mais de 10 dias).

Adulto: 1mg/kg de prednisona ou prednisolona

Adulto: 60-125mg; 6h/6h de metilpredinisolona (Injetável)

Em casos mais leves pode utilizar o inalatório. 55% VEF1 → dobrar a dose de corticoide inalatório.

→ Vai sair com prescrição de predinisona ou prednisolona, salvo nas exacerbações muito leves. A dose é de 1mg/kg/dia (máximo 60mg/dia), preferencialmente pela manhã → 5 a 10 dias adulto; criança → 3 a 5 dias.

Outra:

Magnésio: não se sabe se é terapêutica eficaz. Se sabe que não é lesivo à saúde, baixo custo e segurança (2g IV) é recomendado se já usou dose máxima bd e esteroide sistêmico.

-

Adultos: manter SpO2 ≥ 92%; ○

Para gestantes/pct com doenças cardiovasculares/crianças: manter SpO2 ≥ 94-95% ○

Oxigênio serve para corrigir a hipóxia. Para avaliar a dispneia precisa bronco dilatar.-

Quando se utiliza as duas drogas na asma aguda, se o indivíduo tem exacerbação grave (VEF1 menor que 50%). Se utilizar junto com broncodilatador, tem alta mais rápido e necessidade de internação menor.

○

Uso de anticolinérgico


menor.

Obstrução grave → a cada 6 que trata → 1 se beneficia

Obstrução leve → a cada 20 que trata → 1 se beneficia

Berotec + atrovent (os dois de ação rápida)○

Receptores Beta 2 - mais nos alvéolos-

Ou seja, a nebulização não deposita no alvéolo (traqueia e vias aéras mais centrais), onde se encontra a maior parte dos receptores.

Aerocâmara - aumenta a quantidade depositada (geralmente dobra a deposição pulmonar).○

Diminui a impactação na boca (não é um jato, e sim uma nuvem!)○

Apesar disso (passado em aula), a SBP no texto sobre manejo de asma considera a ação semelhante para inalador pressurizado acoplado a espaçador (valvulado ou não) ou nebulizadores. Vai depender do lugar aonde se está.

○

IMPORTANTE: em pacientes pediátricos sem resposta ao tratamento usual, considerar o uso de nebulização contínua.

○

M3 - vias aéreas maiores-

Geralmente oral ou sistêmico○

Tratamento foi melhor nos indivíduos que possuíam mais eosinófilo do que neutrófilos

Uma semana depois de prednisona - diminuiu os eosinófilos, mas não os neutrófilos.

Asma eosinofílica → melhora de 40% do VEF1 em 1 semana 0.64L. Melhora do ACQ (clinicamente significante para controlar)

Asma neutrofílica → melhora de 9% do VEF1 em 1 semana 0.15L. Melhora do ACQ (clinicamente insignificante para controlar)

PORÉM, por enquanto a recomendação é a administração precoce de prednisona nas exacerbações (administrar ainda na 1a hora). Eles são essenciais no tratamento.

Crianças: 1-2mg/kg (máximo de 60mg)□

Adultos: 1mg/kg□

Segundo o texto da SBP (2012), não há evidências suficientes que suportem a utilização de corticoides inalatórios em substituição aos orais ou parenterais no tratamento das exacerbações, tanto em adultos quanto em crianças

Nem todos que tem exacerbação grave tem resposta a prednisona. ○

Classificação da intensidade da exacerbação em crianças e adultos○

Achado Leve a moderada Grave Muito grave (insuficiência respiratória)

Impressão clínica

Sp Sp Cianose, sudorese, exaustão

Estado mental Sp Sp ou agitado Agitação, confusão, sonolência

Dispneia Ausente ou leve Moderada Intensa

Fala Frases completas Frases incompletas Frases curtas ou monossilábicas

No lactente: choro curto, dificuldade alimentar

No lactente: dificuldade alimentar

Musculatura acessória

Retrações ausentes ou leves

Retrações acentuadas Retrações acentuadas

Sibilância Ausente com MV normal, localizados ou

Localizados ou difusos Ausente com MV diminuído

Corticoide - efeitos na fase subaguda e crônica da doença.-


normal, localizados ou difusos

diminuído

FR Normal ou aumentada Aumentada Aumentada

FC ≤ 110 > 110 ≥ 140 OU bradicardia

PFE > 50 30-50 < 30

SpO2 > 95% 91-95% ≤ 90%

PaO2 Normal Ao redor de 60 < 60

PaCo2 < 40 < 45 ≥ 45

A oximetria de pulso deve ser adotada em todas as faixas etárias para avaliação acurada da gravidade, mas nunca deve ser interpretada de maneira exclusiva e isolada do contexto clínico, principalmente na população pediátrica.

Exacebação prévia com necessidade de UTI

3 ou mais visitas à emergência ou duas ou mais internações por asma no último ano

Uso frequente de corticoide sistêmico

Uso de 2 ou mais frascos de BACA por mês (salbutamol)

Baixo acesso à saúde

Variação do PEF ou VEF1 de mais de 30% (variação acentuada da função pulmonar)

Má percepção do grau de obstrução por parte do paciente

Identificação do risco de evolução quase fatal ou fatal da exacerbação no adulto


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