INDUÇÃO DA OVULAÇÃO PARA TRATAMENTOS DE BAIXA COMPLEXIDADE

Condutas em Infertilidade

Clínica Pró-CriarReprodução Assistida

Belo Horizonte – MGBrasil

Medicamentos

- Citrato de clomifeno, Letrozole

- Gonadotrofinas. hMG. FSH purificado, FSH recombinante

- Outras alternativas (Metformina, Corticóides, Bromocriptina-Garbegolina)

alto custo

risco de gestação múltipla

risco maior de síndrome de hiperestímulo ovariano

o Gonadotrofinas

o Citrato de clomifeno

Posologia50-150 mg, por 5 a 7 dias, a partir do 2º ao 5º dia do ciclo início mais precoce desenvolvimento multifolicularovulação: 5-10 dias após último comprimido (coito em dias alternados a partir do 5o dia)

Primeira escolha na SOP

– 70 a 85% das mulheres tratadas com CC irão ovular - 33 a 45% irão engravidar

ESHRE, 1997

Pequeno risco de SHHO e 5% de gestação múltiplaNasseri and Ledger, 2001

50 mg por 5 dias (início no 3º ou no 5º dia)

Ovulatória Anovulatória

Grávida Não Grávida 50 mg/dia até 150

manter até 6 ciclos * Ovulatória Anovulatória ou até engravidar

manter até 6 ciclos ou até engravidar

Citrato de Clomifeno

Medicação Acessória

Corticóide- Pacientes com hirsutismo ou com concentrações

elevadas de androgênios, podemos associar dexametasona 0,5 mg/dia ou Prednisona 5mg, à noite ou então outros corticoídes equivalentes (micro-ambiente androgênico x estrogênico)

Bromocriptina, Cabergolina-Pacientes com níveis elevados de prolactina,

após a propedêutica necessária, podem ovular com o uso da bromocriptina ou Cabergolina

-Usar até a paciente engravidar (80% de chance); se não ovular associar Clomifeno

*Não usar em pacientes com prolactina normal

Bromocriptina

iniciar com 2,5 mg à noite; aumentar para 5 mg/BID uma semana após.

Cabergolina iniciar com 0,25 mg duas vezes por

semana (dose máxima de 2 mg por semana); controle dos níveis de prolactina e ajuste da dose a cada 10 dias

Metformina 1a escolha

– pacientes obesas com dificuldade em perder peso

– pacientes magras com resistência à insulina

– pacientes com hiperandrogenismo

Não aumenta risco de gestação múltipla (Nestler et al., 2002)

auxilia perda de peso (Pasquali et al., 2000; Freemark & Bursey, 2001; Gokcel et al., 2002; Kay et al., 2002)

Metformina – regulariza ciclos menstruais e taxas de

ovulação (Nestler et al., 1996, 1997 e 1998; Velázquez et al., 1997; Moghetti et al., 2000; Pasquali et al., 2000; Glueck et al., 2001; Ibanez et al., 2001; Fleming et al., 2002; Nestler et al., 2002)

taxas de ovulação em comparação ao uso isolado de clomifeno (Nestler et al., 1998; El-Biely et al., 2001; Heard et al., 2002; Nestler et al., 2002; Costello & Eden, 2003)

taxas de ovulação em pacientes resistentes ao clomifeno (Parsanezhad et al., 2001; Vandermolen et al., 2001; Kocak et al., 2002; Nestler et al., 2002; Costello & Eden, 2003)

retorna a ovulação espontânea

não causa hiperestimulação ovariana

não aumenta risco de gestação múltipla

não tem efeito negativo sobre o muco e endométrio

VANTAGENS DA METFORMINA:

Conduta-Metformina (500 mg TID ou 850 mg BID)-Monitorizar clinicamente* ciclos regulares rastrear ovulação* ciclos irregulares associar citrato de clomifeno e/ou gonadotrofinas

Letrozol

– administração no início da fase folicular estrogênio gonadotrofinas indução da ovulação

sensibilidade folicular ao FSH

– bons resultados em pacientes resistentes ao clomifeno - ausência de efeitos antiestrogênicos (Mitwally & Casper, 2000 e 2001)

– em associação ao FSH, dose total de gonadotrofinas (Mitwally & Casper, 2000 e 2001)

– boa opção em má-respondedoras (Mitwally & Casper, 2001)

2,5 a 5 mg, do 3º ao 7º dia do ciclo

Inibidores da Aromatase

Pacientes com hipoestrogenismohipogonadotrópico(OMS Grupo 1):

-Pacientes com amenorréia hipotalâmica não apresentam boa resposta ao clomifeno utilizar gonadotrofinas

- 75 UI de hMG ou FSH durante 5 a 7 dias

-monitorizar com ultra-som

-ajustar a dose com aumento de ½ a 1 ampola

-fazer hCG quando o folículo dominante for > 18 mm

PRLPRLCLOMIFENOCLOMIFENO

(+ Metformina)(+ Metformina)

Manter porManter por3 a 6 ciclos3 a 6 ciclos

CorticóideCorticóide

GonadotrofinasGonadotrofinas

Ausência de gravidez

BromocriptinaBromocriptinaCabergolinaCabergolina

DHEA-SDHEA-S

RESPOSTAINADEQUADA

RESPOSTAADEQUADA

RESPOSTAADEQUADA

RESPOSTAINADEQUADA

Manter porManter por3 a 6 ciclos3 a 6 ciclos

EstimulaçãoEstimulaçãoexcessivaexcessiva

IIUIIU

FIVFIV DOSEDOSE

DOSEDOSE

Fluxograma Fluxograma

Ciclo Hiperestimulado

Dia 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10 º

hMG (75) 1 1 1 1 1 1

UShMG (75) 2 2 2 2 2 2

-Se >37 anos ou fator prognóstico ruim, 2 ampolas

-Todo ciclo hiperestimulado deve ser monitorizado com ultra-som transvaginal

-1º exame de ultra-som vaginal por volta do 10º dia

-ajustar a dose com aumento de ½ a 1 ampola

-hCG, 10.000 UI quando o folículo dominante for > 17 mm

Obs: não fazer hCG quando houverem 4 ou mais folículos > 16 mm

Ciclo Estimulado/Hiperestimulado

Dia 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9/10 º

Clomifeno 2CC 2CC 2CC 2CC 2CC

US

hMG (75) 1 amp 1 amp 1 amp 1 amp

-Todo ciclo hiperestimulado deve ser monitorizado com ultra-som transvaginal

-1º exame de ultra-som vaginal por volta do 9º / 10º dia

-ajustar a dose com aumento de ½ a 1 ampola

-hCG, 10.000 UI qdo o folículo dominante for > 17 mm

Obs: não fazer hCG quando houverem 4 ou mais folículos > 16 mm

Cancelamento do ciclo

– ausência de folículo dominante após uso de gonadotrofinas durante 2 semanas

– ausência de desenvolvimento endometrial (<7mm)

– > 4 folículos > 16 mm (risco de gravidez múltipla)

– > 10 folículos entre 10 e 16 mm (risco para síndrome de hiperestimulação ovariana)

– opção: FIV

1º 9-10º 14º3º 28º

U.S. Transvaginal

12º

Monitorização da Ovulação

Folículos Antrais

US

Resposta Endometrial(Ideal > 7-8 mm)

US+

hCG

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