AULA 3: Estudos transversais

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Epidemiologia Analítica

Risco e causalidade

• Risco = Probabilidade de ocorrer um evento • Qual o risco de uma criança desenvolver anemia?

• Causalidade = associação causal• Que variáveis interferem no desenvolvimento de anemia?• Quais os determinantes da anemia?• Quais os fatores de risco para anemia?

Fatores de risco

• Características do indivíduo (fatores genéticos, raça, peso) ou fatores sociais, ambientais, agentes infecciosos, substâncias, etc.) que podem estar associados ao maior ou menor risco de ocorrência de eventos (desfechos)

• A exposição a fatores de risco PODE determinar a ocorrência (maior ou menor probabilidade) destes desfechos

Associação causal entre exposição e desfecho

• Desfecho: anemia

• Fator de risco: ? ?

• Hipótese: Crianças expostas a fatores de risco têm maior/menor risco de desenvolver anemia que não expostos.

• Quais os melhores delineamentos (desenhos) epidemiológicos para testar a hipótese de associação causal entre fatores de risco “suspeitos” e desfechos de interesse?

Batista filho et al. Ciência & Saúde Coletiva, 19(4):1209-1222, 2014.

Resumo: O objetivo do presente estudo foi descrever a prevalência e os fatores associados à anemia e à deficiência de vitamina A (DVA) em crianças menores de cinco anos assistidas pela Estratégia Saúde da Família. Estudo transversal, realizado

em Pernambuco, Brasil, em 2006. Foram selecionadas crianças entre 6 e 59 meses de idade, que tiveram realizadas dosagens de hemoglobina e retinol sérico, perfazendo amostras de 945 e 563 crianças respectivamente. A presença de anemia foi determinada pelo nível de hemoglobina < 11 g/dL e DVA pelo nível de retinol sérico < 0,70 μmol/L. Realizaram-se análises univariada e ajustada por regressão múltipla de Poisson, utilizando modelo hierarquizado. A prevalência de anemia foi de 35%, diminuindo com o aumento do número de pessoas por cômodo, idade materna e idade da criança ...

Estudo Estudo TransversalTransversal

População População investigadainvestigadaem um só em um só momentomomento

Até 2 anos

Com anemia

Sem anemia

Maiores de 2 anos

Com anemia

Sem anemia

Observa-se entre os dois grupos de idade (exposição) aonde a anemia (desfecho)foi mais frequente (prevalência).

Estudos transversais

• A medida de frequência é a prevalência

• A medida de associação pode ser:• Razão de prevalência• Odds ratio

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Tabela de contingênciaTabela de contingência

EXPOSTOS

NÃO EXPOSTOS

doentes expostos

a

não doentes expostos

b

doentesnão expostos

c

não doentesnão expostos

d

DOENTES NÃO DOENTES

TOTAL

TOTAL

a + b

c + d

b + d

a + c

a + b + c + d

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Medida de frequência: prevalênciaMedida de frequência: prevalência

total de expostos (a + b)

prevalência em expostos

total de não expostos(c + d)

prevalência em não expostos

doentesexpostos (a)

doentesnão expostos

(c)

=

=

Medida de frequência no estudo de Batista Filho et al.

Anemia Sem anemia Total Prevalência

de anemia

Idade <2 anos

195 131 326 59,8%

Idade >2 anos

135 484 619 21,8%

Como medir associação entre exposição e desfecho?

• Posso quantificar o quanto possuir idade <2 anos aumenta ou diminui a frequência de anemia?

Anemia Razão de prevalências

Idade <2 anos

59,8

59,8 / 21,8=

Idade >2 anos

21,82,74

Medida de associação – Razão de prevalências – RP (ou razão de chances - OR)

• Razão de prevalências (RP)=

No caso => RP= 59,8/21,8= 2,74

• E se a RP fosse = 1?• E se fosse = 0,5?

Prevalência da doença em expostos

Prevalência da doença em não-expostos

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Estudos transversais: AnáliseEstudos transversais: AnáliseMedida de associação: razão de prevalências ou Medida de associação: razão de prevalências ou OROR

não expostos doentes (c)

não expostos não doentes (d)

expostos doentes (a)

expostos não doentes (b)

Razão de cahnces de prevalências=

Chance de exposição em doentes

Chance de exposição em não doentes

Estudo transversaisAmeaças à validade interna

Os resultados obtidos são válidos?

Ou seja, o efeito sobre a variável dependente (prevalência de anemia) se deve à variação da(s) variável(veis) independentes (idade da criança <2 anos)?

Estudos transversais

• Pode ser medida a associação entre exposição e desfecho, mas há limitação para causalidade.

• Não há temporalidade, um critério importante para estabelecer causalidade.

Principal viés do estudo transversal

Causalidade reversa•Observa-se que o percentual de crianças anêmicas com pouca ou nenhuma fome (chegando à anorexia) é superior ao encontrado em crianças sem anemia•Posso concluir que a “pouca ou nenhuma fome (chegando à anorexia)” é um fator de risco para anemia?

Confundimento

ocorre quando os resultados de uma associação entre dois fatores podem ser imputados, total ou parcialmente, a um terceiro fator não levado em consideração;

este terceiro fator, que está presente na base populacional, é a variável de confundimento.

a variável de confundimento é um fator de risco (ou proteção) para o desfecho, independente da exposição.

a variável de confundimento está sempre associada à exposição e ao desfecho, podendo mascarar um efeito existente ou ser responsável por um efeito inexistente.

Confundimento

exposiçãodesfecho

fator

Idade < 2 anos Anemia

Ocorrência de diarreia

É um outro fator que, de forma independente, é risco ou proteção para o desfecho.

Este fator está relacionado com a exposição (maior ou menor frequência entre os expostos)

Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho

• A RP bruta para o desfecho anemia considerando a variável “ocorrência de diarreia” foi 1,2 e, após ajuste para fatores de confundimento, passou para 1,00.

• Significa que a variável “ocorrência de diarreia” estava confundida (levando à superestimação da RP), por estes fatores.

Confundimento?