Aula 4 câncer de mama

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GUILHERME NOVITA CÂNCER DE MAMA EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO

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GUILHERME NOVITA

CAcircNCER DE MAMA

EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO

CARCINOGEcircNESE

CAcircNCER DE MAMAIDADE ANTIGA

bull Natildeo haacute tratamentoEgito (3000 a 2500 AC)

bull Melhor omitir o tratamento pois a paciente sempre vai morrer

Hipoacutecrates (460-370 AC)

bull Crescimento assemelha-se agrave garras de caranguejo

Galeno (130-200 AC)

CIRURGIA ndash IDADE MEacuteDIA

PARADIGMA HALSTEDIANO DISSEMINACcedilAtildeO TUMORAL

Halsted WS Ann Surg 1894

TUMOR PRIMAacuteRIO

VASOS LINFAacuteTICOS

CORRENTE SANGUIacuteNEA

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

Sem tratamento Mastectomia radical0

25

50

75

100 100

81

Chart Title

Taylor GW Wallace RH Ann Surg 1950

CIRURGIA DE HALSTEDMORTALIDADE EM 5 ANOS

1900 1921 19400

25

50

75

100

81

6550

Chart Title

Evoluccedilatildeo com os anos

Taylor GW Wallace RH Ann Surg 1950

Nenhum tratamento novoApenas tumores mais precoces

CIRURGIA CONSERVADORA

Veronesi U N Engl J Med 1981

bull Relatos favoraacuteveis na literatura desde 1943

Foster RS Arch Surg 2003

bull Primeiro estudo randomizado em 1981

bull Vantagem esteacutetica e psicoloacutegica

MILAN - I

701 CASOS

T1 N0

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 85 RECIDIVAS LOCAIS 22

MORTALIDADE 443 MORTALIDADE 435=

MILAN - I

METAacuteSTASES 233 METAacuteSTASES 243=gt

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

NSABP B-06

1851 CASOS

Tlt4cm

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 17 RECIDIVAS LOCAIS 10

MORTALIDADE 623 MORTALIDADE 63=

NSABP B-06

METAacuteSTASES 26 METAacuteSTASES 224=gt

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

TOTAL

BMFT 01 Germany

Danish BCG 82TM

CRC UK

EORTC 10801

NCI Bethesda

IT Naples

NSABP B-06

Milan 1

Vilejuif Paris

VANTAGEM PMASTECTOMIA

VANTAGEM P QUAD+RT

SOBREVIDA GLOBALMETANAacuteLISE

EBCTCG N Engl J Med 1995

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

37LESOtildeES UNIFOCAIS

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

20FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 2CM

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

36FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

7FOCOS MICROSCOacutePICOS A MAIS DE 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
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  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
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  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 2: Aula 4 câncer de mama

CARCINOGEcircNESE

CAcircNCER DE MAMAIDADE ANTIGA

bull Natildeo haacute tratamentoEgito (3000 a 2500 AC)

bull Melhor omitir o tratamento pois a paciente sempre vai morrer

Hipoacutecrates (460-370 AC)

bull Crescimento assemelha-se agrave garras de caranguejo

Galeno (130-200 AC)

CIRURGIA ndash IDADE MEacuteDIA

PARADIGMA HALSTEDIANO DISSEMINACcedilAtildeO TUMORAL

Halsted WS Ann Surg 1894

TUMOR PRIMAacuteRIO

VASOS LINFAacuteTICOS

CORRENTE SANGUIacuteNEA

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

Sem tratamento Mastectomia radical0

25

50

75

100 100

81

Chart Title

Taylor GW Wallace RH Ann Surg 1950

CIRURGIA DE HALSTEDMORTALIDADE EM 5 ANOS

1900 1921 19400

25

50

75

100

81

6550

Chart Title

Evoluccedilatildeo com os anos

Taylor GW Wallace RH Ann Surg 1950

Nenhum tratamento novoApenas tumores mais precoces

CIRURGIA CONSERVADORA

Veronesi U N Engl J Med 1981

bull Relatos favoraacuteveis na literatura desde 1943

Foster RS Arch Surg 2003

bull Primeiro estudo randomizado em 1981

bull Vantagem esteacutetica e psicoloacutegica

MILAN - I

701 CASOS

T1 N0

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 85 RECIDIVAS LOCAIS 22

MORTALIDADE 443 MORTALIDADE 435=

MILAN - I

METAacuteSTASES 233 METAacuteSTASES 243=gt

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

NSABP B-06

1851 CASOS

Tlt4cm

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 17 RECIDIVAS LOCAIS 10

MORTALIDADE 623 MORTALIDADE 63=

NSABP B-06

METAacuteSTASES 26 METAacuteSTASES 224=gt

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

TOTAL

BMFT 01 Germany

Danish BCG 82TM

CRC UK

EORTC 10801

NCI Bethesda

IT Naples

NSABP B-06

Milan 1

Vilejuif Paris

VANTAGEM PMASTECTOMIA

VANTAGEM P QUAD+RT

SOBREVIDA GLOBALMETANAacuteLISE

EBCTCG N Engl J Med 1995

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

37LESOtildeES UNIFOCAIS

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

20FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 2CM

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

36FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

7FOCOS MICROSCOacutePICOS A MAIS DE 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 40
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 3: Aula 4 câncer de mama

CAcircNCER DE MAMAIDADE ANTIGA

bull Natildeo haacute tratamentoEgito (3000 a 2500 AC)

bull Melhor omitir o tratamento pois a paciente sempre vai morrer

Hipoacutecrates (460-370 AC)

bull Crescimento assemelha-se agrave garras de caranguejo

Galeno (130-200 AC)

CIRURGIA ndash IDADE MEacuteDIA

PARADIGMA HALSTEDIANO DISSEMINACcedilAtildeO TUMORAL

Halsted WS Ann Surg 1894

TUMOR PRIMAacuteRIO

VASOS LINFAacuteTICOS

CORRENTE SANGUIacuteNEA

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

Sem tratamento Mastectomia radical0

25

50

75

100 100

81

Chart Title

Taylor GW Wallace RH Ann Surg 1950

CIRURGIA DE HALSTEDMORTALIDADE EM 5 ANOS

1900 1921 19400

25

50

75

100

81

6550

Chart Title

Evoluccedilatildeo com os anos

Taylor GW Wallace RH Ann Surg 1950

Nenhum tratamento novoApenas tumores mais precoces

CIRURGIA CONSERVADORA

Veronesi U N Engl J Med 1981

bull Relatos favoraacuteveis na literatura desde 1943

Foster RS Arch Surg 2003

bull Primeiro estudo randomizado em 1981

bull Vantagem esteacutetica e psicoloacutegica

MILAN - I

701 CASOS

T1 N0

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 85 RECIDIVAS LOCAIS 22

MORTALIDADE 443 MORTALIDADE 435=

MILAN - I

METAacuteSTASES 233 METAacuteSTASES 243=gt

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

NSABP B-06

1851 CASOS

Tlt4cm

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 17 RECIDIVAS LOCAIS 10

MORTALIDADE 623 MORTALIDADE 63=

NSABP B-06

METAacuteSTASES 26 METAacuteSTASES 224=gt

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

TOTAL

BMFT 01 Germany

Danish BCG 82TM

CRC UK

EORTC 10801

NCI Bethesda

IT Naples

NSABP B-06

Milan 1

Vilejuif Paris

VANTAGEM PMASTECTOMIA

VANTAGEM P QUAD+RT

SOBREVIDA GLOBALMETANAacuteLISE

EBCTCG N Engl J Med 1995

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

37LESOtildeES UNIFOCAIS

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

20FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 2CM

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

36FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

7FOCOS MICROSCOacutePICOS A MAIS DE 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 4: Aula 4 câncer de mama

CIRURGIA ndash IDADE MEacuteDIA

PARADIGMA HALSTEDIANO DISSEMINACcedilAtildeO TUMORAL

Halsted WS Ann Surg 1894

TUMOR PRIMAacuteRIO

VASOS LINFAacuteTICOS

CORRENTE SANGUIacuteNEA

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

Sem tratamento Mastectomia radical0

25

50

75

100 100

81

Chart Title

Taylor GW Wallace RH Ann Surg 1950

CIRURGIA DE HALSTEDMORTALIDADE EM 5 ANOS

1900 1921 19400

25

50

75

100

81

6550

Chart Title

Evoluccedilatildeo com os anos

Taylor GW Wallace RH Ann Surg 1950

Nenhum tratamento novoApenas tumores mais precoces

CIRURGIA CONSERVADORA

Veronesi U N Engl J Med 1981

bull Relatos favoraacuteveis na literatura desde 1943

Foster RS Arch Surg 2003

bull Primeiro estudo randomizado em 1981

bull Vantagem esteacutetica e psicoloacutegica

MILAN - I

701 CASOS

T1 N0

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 85 RECIDIVAS LOCAIS 22

MORTALIDADE 443 MORTALIDADE 435=

MILAN - I

METAacuteSTASES 233 METAacuteSTASES 243=gt

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

NSABP B-06

1851 CASOS

Tlt4cm

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 17 RECIDIVAS LOCAIS 10

MORTALIDADE 623 MORTALIDADE 63=

NSABP B-06

METAacuteSTASES 26 METAacuteSTASES 224=gt

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

TOTAL

BMFT 01 Germany

Danish BCG 82TM

CRC UK

EORTC 10801

NCI Bethesda

IT Naples

NSABP B-06

Milan 1

Vilejuif Paris

VANTAGEM PMASTECTOMIA

VANTAGEM P QUAD+RT

SOBREVIDA GLOBALMETANAacuteLISE

EBCTCG N Engl J Med 1995

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

37LESOtildeES UNIFOCAIS

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

20FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 2CM

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

36FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

7FOCOS MICROSCOacutePICOS A MAIS DE 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 35
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  • Slide 40
  • Slide 41
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 5: Aula 4 câncer de mama

PARADIGMA HALSTEDIANO DISSEMINACcedilAtildeO TUMORAL

Halsted WS Ann Surg 1894

TUMOR PRIMAacuteRIO

VASOS LINFAacuteTICOS

CORRENTE SANGUIacuteNEA

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

Sem tratamento Mastectomia radical0

25

50

75

100 100

81

Chart Title

Taylor GW Wallace RH Ann Surg 1950

CIRURGIA DE HALSTEDMORTALIDADE EM 5 ANOS

1900 1921 19400

25

50

75

100

81

6550

Chart Title

Evoluccedilatildeo com os anos

Taylor GW Wallace RH Ann Surg 1950

Nenhum tratamento novoApenas tumores mais precoces

CIRURGIA CONSERVADORA

Veronesi U N Engl J Med 1981

bull Relatos favoraacuteveis na literatura desde 1943

Foster RS Arch Surg 2003

bull Primeiro estudo randomizado em 1981

bull Vantagem esteacutetica e psicoloacutegica

MILAN - I

701 CASOS

T1 N0

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 85 RECIDIVAS LOCAIS 22

MORTALIDADE 443 MORTALIDADE 435=

MILAN - I

METAacuteSTASES 233 METAacuteSTASES 243=gt

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

NSABP B-06

1851 CASOS

Tlt4cm

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 17 RECIDIVAS LOCAIS 10

MORTALIDADE 623 MORTALIDADE 63=

NSABP B-06

METAacuteSTASES 26 METAacuteSTASES 224=gt

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

TOTAL

BMFT 01 Germany

Danish BCG 82TM

CRC UK

EORTC 10801

NCI Bethesda

IT Naples

NSABP B-06

Milan 1

Vilejuif Paris

VANTAGEM PMASTECTOMIA

VANTAGEM P QUAD+RT

SOBREVIDA GLOBALMETANAacuteLISE

EBCTCG N Engl J Med 1995

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

37LESOtildeES UNIFOCAIS

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

20FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 2CM

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

36FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

7FOCOS MICROSCOacutePICOS A MAIS DE 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
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  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 6: Aula 4 câncer de mama

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

Sem tratamento Mastectomia radical0

25

50

75

100 100

81

Chart Title

Taylor GW Wallace RH Ann Surg 1950

CIRURGIA DE HALSTEDMORTALIDADE EM 5 ANOS

1900 1921 19400

25

50

75

100

81

6550

Chart Title

Evoluccedilatildeo com os anos

Taylor GW Wallace RH Ann Surg 1950

Nenhum tratamento novoApenas tumores mais precoces

CIRURGIA CONSERVADORA

Veronesi U N Engl J Med 1981

bull Relatos favoraacuteveis na literatura desde 1943

Foster RS Arch Surg 2003

bull Primeiro estudo randomizado em 1981

bull Vantagem esteacutetica e psicoloacutegica

MILAN - I

701 CASOS

T1 N0

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 85 RECIDIVAS LOCAIS 22

MORTALIDADE 443 MORTALIDADE 435=

MILAN - I

METAacuteSTASES 233 METAacuteSTASES 243=gt

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

NSABP B-06

1851 CASOS

Tlt4cm

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 17 RECIDIVAS LOCAIS 10

MORTALIDADE 623 MORTALIDADE 63=

NSABP B-06

METAacuteSTASES 26 METAacuteSTASES 224=gt

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

TOTAL

BMFT 01 Germany

Danish BCG 82TM

CRC UK

EORTC 10801

NCI Bethesda

IT Naples

NSABP B-06

Milan 1

Vilejuif Paris

VANTAGEM PMASTECTOMIA

VANTAGEM P QUAD+RT

SOBREVIDA GLOBALMETANAacuteLISE

EBCTCG N Engl J Med 1995

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

37LESOtildeES UNIFOCAIS

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

20FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 2CM

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

36FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

7FOCOS MICROSCOacutePICOS A MAIS DE 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
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  • Slide 52
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  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 7: Aula 4 câncer de mama

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

Sem tratamento Mastectomia radical0

25

50

75

100 100

81

Chart Title

Taylor GW Wallace RH Ann Surg 1950

CIRURGIA DE HALSTEDMORTALIDADE EM 5 ANOS

1900 1921 19400

25

50

75

100

81

6550

Chart Title

Evoluccedilatildeo com os anos

Taylor GW Wallace RH Ann Surg 1950

Nenhum tratamento novoApenas tumores mais precoces

CIRURGIA CONSERVADORA

Veronesi U N Engl J Med 1981

bull Relatos favoraacuteveis na literatura desde 1943

Foster RS Arch Surg 2003

bull Primeiro estudo randomizado em 1981

bull Vantagem esteacutetica e psicoloacutegica

MILAN - I

701 CASOS

T1 N0

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 85 RECIDIVAS LOCAIS 22

MORTALIDADE 443 MORTALIDADE 435=

MILAN - I

METAacuteSTASES 233 METAacuteSTASES 243=gt

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

NSABP B-06

1851 CASOS

Tlt4cm

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 17 RECIDIVAS LOCAIS 10

MORTALIDADE 623 MORTALIDADE 63=

NSABP B-06

METAacuteSTASES 26 METAacuteSTASES 224=gt

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

TOTAL

BMFT 01 Germany

Danish BCG 82TM

CRC UK

EORTC 10801

NCI Bethesda

IT Naples

NSABP B-06

Milan 1

Vilejuif Paris

VANTAGEM PMASTECTOMIA

VANTAGEM P QUAD+RT

SOBREVIDA GLOBALMETANAacuteLISE

EBCTCG N Engl J Med 1995

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

37LESOtildeES UNIFOCAIS

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

20FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 2CM

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

36FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

7FOCOS MICROSCOacutePICOS A MAIS DE 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
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  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 8: Aula 4 câncer de mama

CIRURGIA DE HALSTEDMORTALIDADE EM 5 ANOS

1900 1921 19400

25

50

75

100

81

6550

Chart Title

Evoluccedilatildeo com os anos

Taylor GW Wallace RH Ann Surg 1950

Nenhum tratamento novoApenas tumores mais precoces

CIRURGIA CONSERVADORA

Veronesi U N Engl J Med 1981

bull Relatos favoraacuteveis na literatura desde 1943

Foster RS Arch Surg 2003

bull Primeiro estudo randomizado em 1981

bull Vantagem esteacutetica e psicoloacutegica

MILAN - I

701 CASOS

T1 N0

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 85 RECIDIVAS LOCAIS 22

MORTALIDADE 443 MORTALIDADE 435=

MILAN - I

METAacuteSTASES 233 METAacuteSTASES 243=gt

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

NSABP B-06

1851 CASOS

Tlt4cm

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 17 RECIDIVAS LOCAIS 10

MORTALIDADE 623 MORTALIDADE 63=

NSABP B-06

METAacuteSTASES 26 METAacuteSTASES 224=gt

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

TOTAL

BMFT 01 Germany

Danish BCG 82TM

CRC UK

EORTC 10801

NCI Bethesda

IT Naples

NSABP B-06

Milan 1

Vilejuif Paris

VANTAGEM PMASTECTOMIA

VANTAGEM P QUAD+RT

SOBREVIDA GLOBALMETANAacuteLISE

EBCTCG N Engl J Med 1995

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

37LESOtildeES UNIFOCAIS

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

20FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 2CM

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

36FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

7FOCOS MICROSCOacutePICOS A MAIS DE 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
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  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 40
  • Slide 41
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 9: Aula 4 câncer de mama

CIRURGIA CONSERVADORA

Veronesi U N Engl J Med 1981

bull Relatos favoraacuteveis na literatura desde 1943

Foster RS Arch Surg 2003

bull Primeiro estudo randomizado em 1981

bull Vantagem esteacutetica e psicoloacutegica

MILAN - I

701 CASOS

T1 N0

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 85 RECIDIVAS LOCAIS 22

MORTALIDADE 443 MORTALIDADE 435=

MILAN - I

METAacuteSTASES 233 METAacuteSTASES 243=gt

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

NSABP B-06

1851 CASOS

Tlt4cm

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 17 RECIDIVAS LOCAIS 10

MORTALIDADE 623 MORTALIDADE 63=

NSABP B-06

METAacuteSTASES 26 METAacuteSTASES 224=gt

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

TOTAL

BMFT 01 Germany

Danish BCG 82TM

CRC UK

EORTC 10801

NCI Bethesda

IT Naples

NSABP B-06

Milan 1

Vilejuif Paris

VANTAGEM PMASTECTOMIA

VANTAGEM P QUAD+RT

SOBREVIDA GLOBALMETANAacuteLISE

EBCTCG N Engl J Med 1995

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

37LESOtildeES UNIFOCAIS

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

20FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 2CM

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

36FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

7FOCOS MICROSCOacutePICOS A MAIS DE 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 10: Aula 4 câncer de mama

MILAN - I

701 CASOS

T1 N0

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 85 RECIDIVAS LOCAIS 22

MORTALIDADE 443 MORTALIDADE 435=

MILAN - I

METAacuteSTASES 233 METAacuteSTASES 243=gt

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

NSABP B-06

1851 CASOS

Tlt4cm

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 17 RECIDIVAS LOCAIS 10

MORTALIDADE 623 MORTALIDADE 63=

NSABP B-06

METAacuteSTASES 26 METAacuteSTASES 224=gt

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

TOTAL

BMFT 01 Germany

Danish BCG 82TM

CRC UK

EORTC 10801

NCI Bethesda

IT Naples

NSABP B-06

Milan 1

Vilejuif Paris

VANTAGEM PMASTECTOMIA

VANTAGEM P QUAD+RT

SOBREVIDA GLOBALMETANAacuteLISE

EBCTCG N Engl J Med 1995

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

37LESOtildeES UNIFOCAIS

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

20FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 2CM

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

36FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

7FOCOS MICROSCOacutePICOS A MAIS DE 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 11: Aula 4 câncer de mama

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 85 RECIDIVAS LOCAIS 22

MORTALIDADE 443 MORTALIDADE 435=

MILAN - I

METAacuteSTASES 233 METAacuteSTASES 243=gt

Veronesi U et al N Engl J Med 2002 347(16) 1227-32

NSABP B-06

1851 CASOS

Tlt4cm

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 17 RECIDIVAS LOCAIS 10

MORTALIDADE 623 MORTALIDADE 63=

NSABP B-06

METAacuteSTASES 26 METAacuteSTASES 224=gt

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

TOTAL

BMFT 01 Germany

Danish BCG 82TM

CRC UK

EORTC 10801

NCI Bethesda

IT Naples

NSABP B-06

Milan 1

Vilejuif Paris

VANTAGEM PMASTECTOMIA

VANTAGEM P QUAD+RT

SOBREVIDA GLOBALMETANAacuteLISE

EBCTCG N Engl J Med 1995

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

37LESOtildeES UNIFOCAIS

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

20FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 2CM

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

36FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

7FOCOS MICROSCOacutePICOS A MAIS DE 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 40
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 12: Aula 4 câncer de mama

NSABP B-06

1851 CASOS

Tlt4cm

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 17 RECIDIVAS LOCAIS 10

MORTALIDADE 623 MORTALIDADE 63=

NSABP B-06

METAacuteSTASES 26 METAacuteSTASES 224=gt

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

TOTAL

BMFT 01 Germany

Danish BCG 82TM

CRC UK

EORTC 10801

NCI Bethesda

IT Naples

NSABP B-06

Milan 1

Vilejuif Paris

VANTAGEM PMASTECTOMIA

VANTAGEM P QUAD+RT

SOBREVIDA GLOBALMETANAacuteLISE

EBCTCG N Engl J Med 1995

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

37LESOtildeES UNIFOCAIS

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

20FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 2CM

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

36FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

7FOCOS MICROSCOacutePICOS A MAIS DE 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 13: Aula 4 câncer de mama

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS 17 RECIDIVAS LOCAIS 10

MORTALIDADE 623 MORTALIDADE 63=

NSABP B-06

METAacuteSTASES 26 METAacuteSTASES 224=gt

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-41

TOTAL

BMFT 01 Germany

Danish BCG 82TM

CRC UK

EORTC 10801

NCI Bethesda

IT Naples

NSABP B-06

Milan 1

Vilejuif Paris

VANTAGEM PMASTECTOMIA

VANTAGEM P QUAD+RT

SOBREVIDA GLOBALMETANAacuteLISE

EBCTCG N Engl J Med 1995

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

37LESOtildeES UNIFOCAIS

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

20FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 2CM

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

36FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

7FOCOS MICROSCOacutePICOS A MAIS DE 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 14: Aula 4 câncer de mama

TOTAL

BMFT 01 Germany

Danish BCG 82TM

CRC UK

EORTC 10801

NCI Bethesda

IT Naples

NSABP B-06

Milan 1

Vilejuif Paris

VANTAGEM PMASTECTOMIA

VANTAGEM P QUAD+RT

SOBREVIDA GLOBALMETANAacuteLISE

EBCTCG N Engl J Med 1995

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

37LESOtildeES UNIFOCAIS

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

20FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 2CM

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

36FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

7FOCOS MICROSCOacutePICOS A MAIS DE 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 36
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  • Slide 40
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  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
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  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 15: Aula 4 câncer de mama

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

37LESOtildeES UNIFOCAIS

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

20FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 2CM

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

36FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

7FOCOS MICROSCOacutePICOS A MAIS DE 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 16: Aula 4 câncer de mama

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

20FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 2CM

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

36FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

7FOCOS MICROSCOacutePICOS A MAIS DE 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
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  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 17: Aula 4 câncer de mama

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

36FOCOS MICROSCOacutePICOS ATEacute 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

7FOCOS MICROSCOacutePICOS A MAIS DE 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
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  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
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  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 18: Aula 4 câncer de mama

Holland R et al Cancer 1985 56(5) 979-90

7FOCOS MICROSCOacutePICOS A MAIS DE 4CM

2cm

2cm

MULTIFOCALIDADE399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis T1 e T2

TODAS POSSIacuteVEIS CANDIDATAS Agrave CIR CONS

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 19: Aula 4 câncer de mama

Holland Veronesi Fisher Anderson0

25

50

75

100

530

61111

64

Recidivas locais em 10 anos

ExpectativaMargens gt 2cm

N=352T1 N0

QUAD+RT

N=731Tlt4cm N0QUAD+RT

N=3799T1-2 N0

QUAD+RT+QT

Anderson SJ et al J Clin Oncol 2009 27(15) 2466-73

DOENCcedilA RESIDUAL = RECIDIVA

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 40
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 20: Aula 4 câncer de mama

Mast CC

O QUE Eacute MELHOR

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTEacuteTICAS E PSICOLOacuteGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 21: Aula 4 câncer de mama

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
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  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 22: Aula 4 câncer de mama

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 34
  • Slide 35
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  • Slide 40
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 23: Aula 4 câncer de mama

STATUS DA MARGEM

Referecircncia N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al 1988 105 22-81 16 13

Solin et al 1991 697 58 74 35

Spivack et al 1994 258 48 37 182

Pittinger et al 1994 183 54 33 25

Peterson et al 1999 1021 73 66 11

Freedman et al 1999 1262 76 49 72

Cowen et al 2000 152 72 NA 22

Park et al 2000 533 127 7 18

Leong et al 2003 452 80 57 19

MARGEM CIRUacuteRGICA

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 52
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  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
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  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
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  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
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  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 24: Aula 4 câncer de mama

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

1 mm

RECIDIVA LOCAL 26 a 7

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
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  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 25: Aula 4 câncer de mama

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

2 mm

RECIDIVA LOCAL 21 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
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  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 26: Aula 4 câncer de mama

Houvenaeghel G et al Bull Cancer 2008 95 (12) 1161-70Morrow M Breast 2009 S3 S84-S86

5 mm

RECIDIVA LOCAL 1 a 12

QUAL A MARGEM IDEALCARCINOMAS INVASORES

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
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  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 27: Aula 4 câncer de mama

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

R

ecid

iva

p lt 0001

Fisher B et al N Engl J Med 2002 347(16) 1233-1241

17

48

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
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  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 28: Aula 4 câncer de mama

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local ()

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 57 25 6

English gt5 35 13

Ontario 78 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala ndash Orebro 10 24 9

Finland 67 18 8

TOTAL 88 281 92

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
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  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 29: Aula 4 câncer de mama

SITUACcedilOtildeES ESPECIAIS

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • Slide 40
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  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
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  • Slide 52
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  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
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  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 30: Aula 4 câncer de mama

Lowery AJ et al Breast Cancer Res Treat 2011 epub ndash ahead of print

SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES

LUMINAL HER-2TRIPLO

NEGATIVO

(n=9762) (n=965) (n=1865)

CIRURGIA CONSERVADORA

(n=7174)5 157 135

MASTECTOMIA(n=5418) 77 117 129

OBS Apenas 6 utilizou trastuzumab

SUBTIPO DE TUMORRECIDIVA LOCAL

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
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  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 31: Aula 4 câncer de mama

Adkins FC et al Ann Surg Oncol 2011 18 3164-73

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 32: Aula 4 câncer de mama

Abdulkarim BS et al J Clin Oncol 2011 29(21) 2852-58

MRM+RT

MRM

CC+RT HR = 1

1

HR = 344IC 95=204 ndash 580

HR = 072IC 95=036 ndash 143

ANAacuteLISE MULTIVARIADA768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO

ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 72 anos)

TUMOR TRIPLO NEGATIVORECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 5
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  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 38
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  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 33: Aula 4 câncer de mama

CASOS DESAFORAacuteVEISO QUE FAZER

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 26
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 34: Aula 4 câncer de mama

DOWNSTAGING

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
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  • Slide 22
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  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
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  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 35: Aula 4 câncer de mama

DOWNSTAGING

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 40
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 36: Aula 4 câncer de mama

TOTAL

Londres

I Curie

EUA

ABCSG

EORTC

NSABP B-18

I Curie

Royal Marsden

0 1 2Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

VANTAGEMNEOADJUVAcircNCIA

VANTAGEMADJUVAcircNCIA

TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
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  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 37: Aula 4 câncer de mama

Mieog JS et al Br J Surg 2007 94 1189-1200

Mast rarr CC CC rarr Mast

Bordeaux 66 0

EORTC 18 43

I Curie 82 0

NSABP B-18 92 69

Royal Marsden 127 0

TOTAL 256 42

MUDANCcedilA DE CIRURGIA

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 5
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 38: Aula 4 câncer de mama

AC rarr Cir Cir rarr AC AC rarr Cir AC rarr Cirrarr T ACrarrTrarrCir0

5

10

15

20

25

13

10

7

56

NSABP B-27

p=021 p=002

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

NSABP B-18

RECIDIVA LOCAL

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 39: Aula 4 câncer de mama

Seguimento de 9 anos - NSABP B18

Rastogi P et al J Clin Oncol 2008 26(5) 778-85

RECIDIVA LOCALAPENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (MrarrCC)

Cir rarr AC AC rarr Cir0

5

10

15

20

25

99

157

p=004

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 38
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  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 40: Aula 4 câncer de mama

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

340 PACIENTESEC I 4

EC II 58EC III 38

QT NEO

CIRURGIA

Exclusatildeobull Bx excisional

preacuteviabull Ca ocultobull Ca inflamatoacuterio

SEGUIMENTO 60 meses

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 41: Aula 4 câncer de mama

T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente0

5

10

15

20

25

3

7

3

10 10

4

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL

p=019 p=005 p=007

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 40
  • Slide 41
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 42: Aula 4 câncer de mama

Chen et al J Clin Oncol 2004 22(12) 2303-12

0-1 11-2 gt2 Uacutenico Multifocal Ausente Sim Natildeo0

5

10

15

20

25

34

13

3

10

4 45

Tamanho residual Tumor residual rPC

p=0006 p=004 p=095

RECIDIVA LOCALFATORES DE RISCO

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

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RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 38
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  • Slide 40
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 43: Aula 4 câncer de mama

DOWNSTAGING

Lips 2012 Delpecht 2012

2534

1119

QUIMIOTERAPIA

Ca ductal Ca lobular

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 40
  • Slide 41
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 44: Aula 4 câncer de mama

LOCALIZACcedilAtildeO DO TUMORTATUAGEM vs CLIP METAacuteLICO

Espinosa-Bravo M et al EJSO 2011 263(3) 663-72

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 45: Aula 4 câncer de mama

ONCOPLAacuteSTICA

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 46: Aula 4 câncer de mama

Clough K et al Ann Surg Oncol (2010) 171375ndash13Pitanguy I Br J Plast Surg 19672078-85

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 34
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  • Slide 36
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  • Slide 40
  • Slide 41
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 47: Aula 4 câncer de mama

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Bayram Y et al Aesth Plast Surg 2010 3471-77

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
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  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 48: Aula 4 câncer de mama

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • Slide 40
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  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 52
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  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 49: Aula 4 câncer de mama

TEacuteCNICA CIRUacuteRGICA NSM REDUTORA DE PELE

Irwin GW et al JPRAS 2013 661188-94

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
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  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 50: Aula 4 câncer de mama

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

Chung AP et Sacchini V Surg Oncol 2008 ndash in press

ESTUDO NSeguimento

(meses)Recidiva local

Gerber B et al 2003 112 52 54

Caruso F et al 2006 50 66 12

Sacchini V et al 2006 123 246 2

Petit JY et al 2008 579 19 09

Benediktsson et al 2007 47 156 85

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 40
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 51: Aula 4 câncer de mama

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 52: Aula 4 câncer de mama

RECONSTRUCcedilAtildeO MAMAacuteRIA

>

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
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  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 53: Aula 4 câncer de mama

CIRURGIAAXILAR

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
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  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 54: Aula 4 câncer de mama

CIRURGIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1

7

14

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW Radiology 1996 198 279-83

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 36
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  • Slide 40
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
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  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 55: Aula 4 câncer de mama

Linfedema Dor Restriccedilatildeo do braccedilo

Fraqueza

4

7

3

67

9

6

14

Linfonodo sentinela Esvaziamento

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANAacuteLISE APOacuteS 24 MESES

Del Bianco P et al Eur J Surg Oncol 2007 ahead of print

plt002p= 073 plt00001p=007

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 56: Aula 4 câncer de mama

TEacuteCNICA CONSAGRADA

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
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  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 57: Aula 4 câncer de mama

CIRURGIA AXILARPOSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS

bull MELHORA NO PROGNOacuteSTICO

bull DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

bull CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 5
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  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 58: Aula 4 câncer de mama

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 38
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  • Slide 40
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 59: Aula 4 câncer de mama

Axila clinicamente negativan=1079

Axila clinicamente positivan=586

Mastectomiatotal

MastectomiaTotal + RT

n=352

MastectomiaRadical

n=362

Mastectomiaradical

MastectomiaTotal + RT

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
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  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 60: Aula 4 câncer de mama

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA LIVRE DE DOENCcedilA

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 61: Aula 4 câncer de mama

n=1765 seguimento= 25 anos

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04SOBREVIDA GLOBAL

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
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  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 62: Aula 4 câncer de mama

Sobrevida global SLD50

75

100

755

643

738

655

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p NS

p NS

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
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  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 63: Aula 4 câncer de mama

QUAL O IMPACTO NA

DEFINICcedilAtildeO DO TRATAMENTO

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 25
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
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  • Slide 40
  • Slide 41
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 64: Aula 4 câncer de mama

IMPACTO NAADJUVAcircNCIA

bull Decisatildeo sobre quimioterapiandash Tamanho tumoralndash Biologia tumoralndash Axila positiva

bull Decisatildeo sobre radioterapiandash Tipo de cirurgia mamaacuteriandash Irradiaccedilatildeo de drenagens linfonodaisndash Irradiaccedilatildeo poacutes-mastectomia

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 40
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 65: Aula 4 câncer de mama

IMPACTO NA ADJUVAcircNCIAAMAROS TRIAL

2000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIAAXILAR

ESVAZIAMENTO AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61 58

HORMONIOTERAPIA 76 78

RT AXILAR (gt4 LN+) NA 5

Straver ME et al J Clin Oncol 2010 28(5) 731-7

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
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  • Slide 52
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  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 66: Aula 4 câncer de mama

QUAL O IMPACTO NO

CONTROLE LOCAL

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
  • Slide 41
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 67: Aula 4 câncer de mama

CONTROLE 40 de axilas positivas

05 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55

0

51

106

1

TOTAL 68 (186)

Operaacuteveis 67 (985)

Fisher B et al New Engl J Med 2002 347(8) 567-75

NSABP ndash B04RECIDIVA AXILAR

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 52
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  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
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  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
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  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
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  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 68: Aula 4 câncer de mama

Recidiva axilar0

25

10

30

Dissecccedilatildeo axilar RT axilar

p 004

Louis-Sylvestre et al J Clin Oncol 2004 22(1) 97-101

ESTUDO DO INSTITUTO CURIEDISSECCcedilAtildeO AXILAR vs RADIOTERAPIA AXILAR

658 pacientes Tlt3cm Seguimento de 15 anos

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
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  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 69: Aula 4 câncer de mama

Kim T et al Cancer 2006 106 4-16

METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLSTAXA DE FALSO NEGATIVOS

FALSO NEGATIVO = 7RECIDIVA AXILAR lt 1

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 5
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  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 70: Aula 4 câncer de mama

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al Lancet Oncol 2013 14 297-305

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
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  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 71: Aula 4 câncer de mama

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENCcedilA

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
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  • Slide 20
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  • Slide 22
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  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 72: Aula 4 câncer de mama

ACOSOG Z0011RESULTADOS 2arios

Giuliano A et al JAMA 2011 305 (6)569-75

OBSERVACcedilAtildeO CIR AXILAR

RECIDIVA LOCAL 16 31

RECIDIVA LOCORREGIONAL 33 43

RECIDIVA AXILAR 09 05

MORBIDADE 25 70

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 40
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 73: Aula 4 câncer de mama

FALSO NEGATIVONUacuteMERO DE LS RETIRADOS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

LS retirados ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

1 315 (1754) 243 (1770)

2 211 (1990) 185 (1054)

3 9 (778) 73 (341)

4 67 (460) 0 (028)

gt5 11 (982) 61 (233)

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
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  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 74: Aula 4 câncer de mama

FALSO NEGATIVOTIPO DE MARCACcedilAtildeO DO LS

Boughey J et al SABCS 2013 ndash oral presentationKuehn T et al Lancet Oncol 2013 14 609-18

Marcaccedilatildeo ACOSOG 1071 SENTINA (GRUPO C)

Azul patente 222 (29) NA

Tc99m 20 (1050) 16 (23144)

Ambos 108 (27251) 86 (670)

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 40
  • Slide 41
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 75: Aula 4 câncer de mama

NOVO PARADIGMA

QUANDO PODEMOS NAtildeO DISSECAR OS LINFONODOS

QUANDO NECESSITAMOS DISSECAR OS LINFONODOSx

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 40
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 76: Aula 4 câncer de mama

TRATAMENTO

SISTEcircMICO

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 40
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  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
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  • Slide 52
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  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 77: Aula 4 câncer de mama

HORMONIOTERAPIA

bull Primeiro relato de terapia sistecircmica

Beatson G Lancet 1896

bull Evoluiu desde a ooforectomia ateacute o tamoxifeno e IAs

bull TMX darr39 recidivas locais darr31 mortalidade

Muss H et al J Clin Oncol 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 26
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 78: Aula 4 câncer de mama

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogecircnico

Ceacutelula de cacircncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos perifeacutericos

o

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
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  • Slide 20
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  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 79: Aula 4 câncer de mama

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

67

40 4450

57

3529 31 29 33

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
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  • Slide 20
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  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 80: Aula 4 câncer de mama

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

299

192

257295 311

177155

207 208233

Controle Tamoxifeno

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
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  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 81: Aula 4 câncer de mama

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
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  • Slide 20
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  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 82: Aula 4 câncer de mama

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al Healt Technol Assess 2007 11(26)1-134

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 38
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  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 83: Aula 4 câncer de mama

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Claacutessico

IA exclusivo

ldquoSwitchrdquo

Adjuvacircncia estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 40
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 84: Aula 4 câncer de mama

QUIMIOTERAPIAbull Inicialmente usado da doenccedila

metastaacutetica

bull Provado benefiacutecio como terapia adjuvante

Bonadonna G N Engl J Med 1976

bull Esquema inicial com CMFbull Evoluccedilatildeo AC e Taxanos

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 26
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 85: Aula 4 câncer de mama

QUIMIOTERAPIA

>

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
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  • Slide 24
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  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 86: Aula 4 câncer de mama

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos

-5

5

15

25

86

6375 73

6656

43

58 6357

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
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  • Slide 20
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  • Slide 22
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  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 87: Aula 4 câncer de mama

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA

lt 40 anos 40-49 50-59 60-69 gt 70 anos0

25

50

75

100

627

559

504

427

232

569

507463

426

221

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
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  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 88: Aula 4 câncer de mama

EBCTCG Lancet 2005 365 1687-1717

METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c Antraciclina)

Mortalidade global0

10

20

30

40

12 0821

372

14 1032

334

Controle Poli-QT

DIFERENCcedilA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
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  • Slide 36
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  • Slide 40
  • Slide 41
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 89: Aula 4 câncer de mama

TERAPIA ALVO

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • Slide 40
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 90: Aula 4 câncer de mama

HER-2NEU

Enviodo sinal

ao nuacutecleo

Nuacutecleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativaccedilatildeo do geneDIVISAtildeO

CELULAR

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
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  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
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  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 91: Aula 4 câncer de mama

TRASTUZUMABCeacutelulas de

defesa atacando cel

de cacircncer

HER-2 estimulando proliferaccedilatildeo

da ceacutel tumoral

Trastuzumab bloqueia o

estiacutemulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e

ativa a destruiccedilatildeo da ceacutel tumoral pelo sistema

imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
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  • Slide 20
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  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 92: Aula 4 câncer de mama

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16 18

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE MORTALIDADEMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • Slide 66
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
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  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
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  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
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  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
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Page 93: Aula 4 câncer de mama

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 02 04 06 08 1 12 14 16

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TAXA DE RECIDIVAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 94: Aula 4 câncer de mama

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 05 1 15 2 25 3 35 4 45 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVACcedilAtildeO

TOXICIDADE CARDIacuteACAMETANAacuteLISE

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
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  • Slide 10
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  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 95: Aula 4 câncer de mama

Dahabreh IJ et al The Oncologist 2008 13 620-30

RISCO DE ICC

NCCTG N9831

AC TH

AC T

AC T H

NSABP B31

AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVACcedilAtildeO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

09

38

02

25

00606

19

04

04

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 44
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  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
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  • Slide 52
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 96: Aula 4 câncer de mama

TDM-1

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
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  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
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  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
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  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
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  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
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  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
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  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
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  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 97: Aula 4 câncer de mama

CAcircNCER DE MAMA

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 98: Aula 4 câncer de mama

CAcircNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 99: Aula 4 câncer de mama

CAcircNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA PACIENTES APOacuteS CIR CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0

25

50

43

17

107 4

Chart Title

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
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  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 100: Aula 4 câncer de mama

CAcircNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

EVOLUCcedilAtildeO MEacuteDIA DA DOENCcedilA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0

25

50

75

100

50

42

29 2621

14

Chart Title

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 101: Aula 4 câncer de mama

TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL

EVOLUCcedilAtildeO DO HOMEM E DA MULHER

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
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  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
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  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
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Page 102: Aula 4 câncer de mama

PANORAMA ATUAL

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
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  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 103: Aula 4 câncer de mama

LESOtildeES PREacute-MALIGNAS

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
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  • Slide 36
  • Slide 37
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  • Slide 40
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 104: Aula 4 câncer de mama

Tavassoli et al IARC-press 2003

LESAtildeO NEOPLAacuteSICA COM POTENCIAL

PARA PROGREDIR PARA O CAcircNCER

INVASIVO

DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • Slide 50
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  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 105: Aula 4 câncer de mama

DUacuteVIDAS IMPORTANTES

bull QUAL O RISCO DE CAcircNCER

bull O QUE MUDA NO DIAGNOacuteSTICO

bull COMO TRATAR

bull QUAL A INTERFEREcircNCIA NOS TRATAMENTOS HORMONAIS

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • Slide 50
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  • Slide 53
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  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
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  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
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  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
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Page 106: Aula 4 câncer de mama

HIPERPLASIAS ATIacutePICASE

NEOPLASIA LOBULAR

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
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  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 107: Aula 4 câncer de mama

ESTUDO N TIPO Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paraCA INVASOR

Haagensen1978 210 NL 14 10

Rosen 1978 99 NL 23 23

Fisher 2004 180 NL 12 144

Degnin 2007 331 HDA 137 199

PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO

RISCO PARA CAcircNCER

Tavassoli FA Der Pathologe 2008 [Suppl 2] 29107-111

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
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  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 108: Aula 4 câncer de mama

ACHADOS INCIDENTAIS DE BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS

DIAGNOacuteSTICO

Simpson JF Pathology 2009 41(1)36-39

1970 2010

2

10

INCIDEcircNCIA

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 109: Aula 4 câncer de mama

SUBESTIMACcedilAtildeO

MEacuteDIA 20 ndash 30

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
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  • Slide 39
  • Slide 40
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • Slide 99
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  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
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  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
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Page 110: Aula 4 câncer de mama

ACHADOS EM MARGENSbull 155 cirurgias com HDA

ndash 68 (44) margens livresndash 7 (5) margens comprometidasndash 80 (52) natildeo relatadas

ndash Nenhuma paciente foi reoperada

Seguimento 0-119 meses (meacutedia 26meses)1 carcinoma invasor em lesatildeo com margens livres

Greene et al Am J Surg 2006 192(4) 499-501

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • Slide 26
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 36
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 111: Aula 4 câncer de mama

CONDUTA 1

bull TODO ACHADO DE LESAtildeO PRECURSORA EM

BIOacutePSIAS PERCUTAcircNEAS NECESSITA

AMPLIACcedilAtildeO CIRUacuteRGICA

bull ACHADOS EM MARGENS CIRUacuteRGICAS NAtildeO

DEVEM SER AMPLIADOS

Houssami N et al Cancer 2007 109(3) 487-495

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
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Page 112: Aula 4 câncer de mama

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdiaPlacebo

O QUE FAZER DEPOISNSABP P-1

R

13338 mulheres (preacute ou poacutes-menopausa)gt60 anos OU Gail gt166 OU CLISHA preacutevia

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
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  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
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  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
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  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
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  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
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Page 113: Aula 4 câncer de mama

lt 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos

Placebo Tamoxifeno

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 34
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  • Slide 36
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  • Slide 39
  • Slide 40
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  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
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Page 114: Aula 4 câncer de mama

Mortes

Fraturas

CDIS

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

QUIMIOPREVENCcedilAtildeONSABP P-1

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
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  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
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Page 115: Aula 4 câncer de mama

Tumores RE -

Tumores RE +

Cacircncer de mama

0 1 2

VANTAGEMTAMOXIFENO

DESVANTAGEM TAMOXIFENO

Cuzick J et al Lancet 2003 361 296-300

QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP-P1 IBIS-1 ROYAL MARSDEN MILAN e MORE

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
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  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
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  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
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  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
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  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
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  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
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  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
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Page 116: Aula 4 câncer de mama

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

Tamoxifeno20mgdia

Raloxifeno60mgdia

STAR TRIALNSABP P-2

R

19700 mulheres (poacutes-menopausa)Gail gt166

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 40
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  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 117: Aula 4 câncer de mama

Mortes

Cacircncer in situ

Cacircncer invasor

0 1 2

VANTAGEM PRALOXIFENO

VANTAGEM P TAMOXIFENO

Vogel V et al Cancer Prev Res 2010 3(6) OF 1-11

STAR TRIALSEGUIMENTO DE 81 MESES

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
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  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
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  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 118: Aula 4 câncer de mama

QUIMIOPREVENCcedilAtildeOE

QUALIDADE DE VIDA

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
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  • Slide 40
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  • Slide 42
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
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Page 119: Aula 4 câncer de mama

Day R et al J Clin Oncol 1999 17(9) 2659-69

PIORA NEUTRO

Vida sexual Alteraccedilotildees fiacutesicas

Ondas de calor Alteraccedilotildees mentais

Alteraccedilotildees ginecoloacutegicas Depressatildeo

Secura vaginal Ganho de peso

TAMOXIFENOEFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

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12

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18

1113

17

58 8

16

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Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

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Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • Slide 5
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
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Page 120: Aula 4 câncer de mama

Isquemia miocaacuterdica

Catarata

Outros cacircnceres

0 1 2

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

EFEITOS COLATERAISNSABP ndash P1

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • Slide 66
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
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Page 121: Aula 4 câncer de mama

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MENOR QUE 50 ANOS

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
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Page 122: Aula 4 câncer de mama

AVC

TEP

TVP

Cacircncer uterino

Fraturas

0 05 1 15 2 25 3 35 4

VANTAGEM PTAMOXIFENO

DESVANTAGEM P TAMOXIFENO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

NSABP ndash P1IDADE MAIOR QUE 50 ANOS

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
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  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • Slide 100
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
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  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 123: Aula 4 câncer de mama

CONDUTA 2

bull AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA

QUIMOPREVENCcedilAtildeO COM TAMOXIFENO

bull DOSE 20 MGDIA POR 5 ANOS

bull SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM

OS FATORES DE RISCO

Fisher B et al J Natl Cancer Inst 1998 90 1371-88

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
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  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Slide 36
  • Slide 37
  • Slide 38
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
  • Slide 48
  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
  • Slide 154
  • Slide 155
Page 124: Aula 4 câncer de mama

CDIS

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • Slide 65
  • Slide 66
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
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  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
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Page 125: Aula 4 câncer de mama

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DEFINICcedilAtildeO

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

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15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
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  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
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  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
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Page 126: Aula 4 câncer de mama

Alto grau

Holland R et al Lancet 1990 335 519-22

Baixo grau

Gaps gt 2 cm

Comedo

TIPOS DE CDIS

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

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CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

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Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

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Sem RT Com RT

Reci

diva

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Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

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15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

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Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

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p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

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611

15

3

Reci

diva

s lo

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p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
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  • Slide 53
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  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
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  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
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Page 127: Aula 4 câncer de mama

CDIS de baixo grau CDIS de alto grau ccomedo

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

DOENCcedilAS DIFERENTES

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
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  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
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  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
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  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
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Page 128: Aula 4 câncer de mama

ESTUDO N Seguimento(anos)

Evoluccedilatildeo paracarcinoma invasor

Rosen1980 15 1-24 53

Page 1982 28 3-31 32

Eusebi 1994 80 1-14 14

Collins 2005 13 4-18 46

Boughey et al The Oncologist 2007 12 1276-87

OBS 10 ndash 15 de achados incidentais em autoacutepsias

HISTOacuteRIA NATURAL

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
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  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
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  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
  • Slide 64
  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
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Page 129: Aula 4 câncer de mama

DIAGNOacuteSTICOS MAIS PRECOCES

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

0

100

200

300

400

500

CA INVASOR CA IN ISTU

Taxa

por

100

000

Ries LAG et al SEER CSR 2007 ndash wwwseercancergovcsr1975_2005

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • Slide 50
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • Slide 66
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
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Page 130: Aula 4 câncer de mama

PRINCIPALndash Prevenir cacircncer invasor

SECUNDAacuteRIOSndash Prevenir recidiva de CDISndash Otimizaccedilatildeo de bons resultados esteacuteticos e

funcionais com cirurgia conservadora sempre que possiacutevel

ndash Minimizar a morbidade do tratamento

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

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cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

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s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

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cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
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  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 36
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  • Slide 40
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  • Slide 44
  • Slide 45
  • ONCOPLAacuteSTICA
  • Slide 47
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  • Slide 49
  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
  • Slide 78
  • Slide 79
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
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Page 131: Aula 4 câncer de mama

CIRURGIA CONSERVADORAREQUISITOS

bull Desejo da paciente

bull Radicalidade ciruacutergica

bull Vantagem esteacutetica

bull Radioterapia adjuvante

Thought Form Yoko Ono

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
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  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • Slide 74
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
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  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
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Page 132: Aula 4 câncer de mama

ANTES99 de cura

HOJEQual a cura

TRATAMENTO CIRUacuteRGICO

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

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Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • Slide 50
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  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • Slide 66
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
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  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
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Page 133: Aula 4 câncer de mama

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

p=0001 p=0005 p=00001 plt 005AUTOR ANO NSeguimento

(meses)

Recidivas locais

()

Recidivas de cacircncer invasor

()

MacDonald 2005 445 57 17 5Ringberg 2000 121 63 256 NDCataliotti 2002 105 91 19 10Tunon 2001 207 92 184 9Cutuli 2002 265 95 264 14Ottesen 2000 168 120 321 16Schwartz 2002 256 66 277 10Arnesson 1997 169 80 148 5

TRATAMENTO DO CDISSEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU HT)

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

25

38

2625

16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
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  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
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  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
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Page 134: Aula 4 câncer de mama

ESTUDOSCOM

RADIOTERAPIA

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

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8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

30

40

50

60

43

2319

35 36

52

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2420

25

17

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Sem RT Com RT

Reci

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Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
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  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
  • Slide 146
  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
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Page 135: Aula 4 câncer de mama

NSABP B17 EORTC 10353 UK DCIS Swedish0

5

10

15

20

25

30

17

2622 22

8

15

8 7

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Mokbel et Cutulli Lancet Oncol 2006 7 756-65

1002 pacientesF-UP10 anos

Plt00001

1701 pacientesF-UP 5 anos

p=00001

1046 pacientesF-UP 52 anos

plt 005

818 pacientesF-UP 12 anos

p=0001

ENSAIOS CLIacuteNICOS RANDOMIZADOS

SEacuteRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (SRT OU CRT)

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

10

20

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40

50

60

43

2319

35 36

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16

9

2420

25

17

27

15

Sem RT Com RT

Reci

diva

s lo

cais

Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

FATORES DE RISCO PARA RECIDIVAEORTC 10583

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1113

17

58 8

16

3

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=00009

p= NS

p=002

plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

18

611

15

3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • Slide 44
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • Slide 72
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  • Slide 74
  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
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  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
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  • Slide 106
  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
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  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
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  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
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Page 136: Aula 4 câncer de mama

Pos Neg 1 2 3 lt40 gt40 Clin MMG0

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Margem Grau Idade Detecccedilatildeo

Bijker et al J Clin Oncol 2006 24 3381-87

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Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

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Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

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23 2326

10

Placebo TMX

Reci

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p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

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4

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7 7

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1

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611

15

3

Reci

diva

s lo

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p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
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  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
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  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
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  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
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  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
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  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
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Page 137: Aula 4 câncer de mama

bull 4 a 6 Cir cons (3 de recidiva em 93 pacientes apoacutes 8 anos)bull 7 a 9 CC + RTbull 10 a 12 Mastectomia

Pontos 1 2 3

Tamanho (mm) lt15 16-40 gt41

Margem (mm) gt10 1-9 lt1

Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3

Idade gt60 40-60 lt40

Silverstein MJ et al Oncology (Williston Park NY) 2003 17(11) 1511-33

PROBLEMAApoacutes 12 anos 139 de recidiva em 212 pacientes

IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

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1113

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58 8

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Placebo TMX

Reci

diva

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plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

10

15

20

25

30

23 2326

10

Placebo TMX

Reci

diva

s lo

cais

p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

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7 7

13

1

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3

Reci

diva

s lo

cais

p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
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  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
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  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
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Page 138: Aula 4 câncer de mama

Estudo N Seguimento Recidiva local

Wong et al 158 36 anos 12

ECOG 711 5 anos 7 14

Kerlikowske et al 1036 5 anos 9

Smith BD et al Expert Rev Anticancer Ther 2008 8(3) 433-441

Estudo retrospectivo

ESTUDOS SEM RADIOTERAPIAVAN NUYS FAVORAacuteVEL

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

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Placebo TMX

Reci

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p=00009

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plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

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23 2326

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Placebo TMX

Reci

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p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

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7 7

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611

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Reci

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p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
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  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
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  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
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  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
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  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
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  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
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Page 139: Aula 4 câncer de mama

ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

4

6

8

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18

1113

17

58 8

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Placebo TMX

Reci

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p=00009

p= NS

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plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

5

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Placebo TMX

Reci

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p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

ontrala

tera

l0

4

8

12

16

20

14

7 7

13

1

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611

15

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Reci

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p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
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  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
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  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
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  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
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Page 140: Aula 4 câncer de mama

Total Ca invasor CDIS Ca contra-lateral0

2

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Placebo TMX

Reci

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plt 005

Fisher B et al Lancet 1999 353 1993-2000

NSABP ndash B 24 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR CONS E RT

SEGUIMENTO DE 7 ANOS

RERP neg RERP pos0

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23 2326

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Placebo TMX

Reci

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p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

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Total C

DIS

Recidiv

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Tumor c

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tera

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Reci

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p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
  • Slide 32
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • Slide 50
  • Slide 51
  • Slide 52
  • Slide 53
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  • Slide 55
  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • Slide 65
  • Slide 66
  • Slide 67
  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • Slide 75
  • NOVO PARADIGMA
  • Slide 77
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
  • Slide 83
  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
  • Slide 86
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
  • Slide 90
  • Slide 91
  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
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  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
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  • Slide 107
  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
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  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
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Page 141: Aula 4 câncer de mama

RERP neg RERP pos0

5

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Placebo TMX

Reci

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p=0051 p=00002

Allred DC et al Breast Cancer Res Treat 2002 76 (suppl 1) 36

NSABP ndash B 24 RESULTADOS POR RECEPTORES HORMONAIS

676 PACIENTES

Total

Total i

nvasivos

Total C

DIS

Recidiv

a local

Tumor c

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tera

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4

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Reci

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p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
  • Slide 61
  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
  • Slide 63
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
  • Slide 69
  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
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  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
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  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
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  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
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Page 142: Aula 4 câncer de mama

Total

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p=042p= 003p=013 p= 007

Houghton J et al Lancet 2003 362 95-102

p=059

UK DCIS RESULTADOS PAREADOS POR TAMOXIFENO

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
  • Slide 57
  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
  • Slide 59
  • NSABP ndash B04
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  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
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  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
  • Slide 141
  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • Slide 147
  • Slide 148
  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
  • Slide 153
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Page 143: Aula 4 câncer de mama

CIRURGIA AXILAR

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
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  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
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  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
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  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
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Page 144: Aula 4 câncer de mama

AUTOR ANOTAXA DE

SUBESTIMACcedilAtildeOLee 2000 29Verkooijen 2000 15Jackman 2001 14Bagnall 2001 21King 2001 26Renshaw 2002 19Hoorntje 2003 16

Huo L et al Cancer 2006 170(8) 1760-8

SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  • Slide 30
  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
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  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
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  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
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  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
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  • DOENCcedilAS DIFERENTES
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  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
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  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
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  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
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  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
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Page 145: Aula 4 câncer de mama

VARIAacuteVEL RELEVANTE RR p

Comedonecrose 269 0007

Tamanho gt 4cm 118 00002

Yen et al J Am Coll Surg 2005 200(4) 516-26

398 pacientes com CDIS20 dos casos revelaram invasatildeo

FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO

BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
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  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
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  • ACHADOS EM MARGENS
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  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
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  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
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  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
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  • CDIS
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  • HISTOacuteRIA NATURAL
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  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
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  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
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  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
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BIOacutePSIA DE LS854 PACIENTES COM CDIS PURO

bull 12 LS positivos (14)bull 7 micrometaacutestasesbull 5 macrometaacutestases

bull 11 dissecccedilotildees axilares ndash nenhum outro linfonodo positivo

bull Sugere natildeo fazer BLS em CDIS exceto em casos de alto risco de subestimaccedilatildeo (tumor palpaacutevel ou lesotildees extensas) ou em mastectomias

Intra M et al Ann Surg 2008 247(2) 315-19

SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
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  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
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  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
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  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
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  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
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  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
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  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
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  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
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  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
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  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
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SITUACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIAINCERTEZA NO DIAGNOacuteSTICO

FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
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  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • NSABP ndash B04 RECIDIVA AXILAR
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
  • Slide 85
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
  • TAXA DE RECIDIVA METANAacuteLISE
  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
  • TDM-1
  • Slide 98
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  • Slide 100
  • Slide 101
  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
  • Slide 103
  • Slide 104
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  • LESOtildeES PREacute-MALIGNAS
  • DEFINICcedilAtildeO TEOacuteRICA
  • DUacuteVIDAS IMPORTANTES
  • HIPERPLASIAS ATIacutePICAS E NEOPLASIA LOBULAR
  • RISCO PARA CAcircNCER
  • DIAGNOacuteSTICO
  • SUBESTIMACcedilAtildeO
  • ACHADOS EM MARGENS
  • CONDUTA 1
  • O QUE FAZER DEPOIS NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1
  • QUIMIOPREVENCcedilAtildeO NSABP P-1 (2)
  • Slide 120
  • STAR TRIAL NSABP P-2
  • STAR TRIAL SEGUIMENTO DE 81 MESES
  • Slide 123
  • TAMOXIFENO EFEITOS FIacuteSICOS E PSICOLOacuteGICOS
  • EFEITOS COLATERAIS NSABP ndash P1
  • NSABP ndash P1 IDADE MENOR QUE 50 ANOS
  • NSABP ndash P1 IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
  • CONDUTA 2
  • CDIS
  • DEFINICcedilAtildeO
  • TIPOS DE CDIS
  • DOENCcedilAS DIFERENTES
  • HISTOacuteRIA NATURAL
  • Slide 134
  • OBJETIVOS DO TRATAMENTO
  • Slide 136
  • TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
  • Slide 138
  • Slide 139
  • Slide 140
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  • IacuteNDICE PROGNOacuteSTICO DE VAN NUYS
  • ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORAacuteVEL
  • ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA
  • Slide 145
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  • CIRURGIA AXILAR
  • SUBESTIMACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICO DE CDIS POR BIOacutePSIA PERCUTAcircNEA
  • FATORES DE RISCO PARA INVASAtildeO
  • BIOacutePSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO
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Page 148: Aula 4 câncer de mama

ldquoEu natildeo vou mentir Sr Silva a sua situaccedilatildeo eacute criacuteticardquo

IMPORTANTE O DIAacuteLOGO COM A PACIENTE

  • CAcircNCER DE MAMA EVOLUCcedilAtildeO DO TRATAMENTO
  • Slide 2
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  • ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
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  • SEGUIMENTO MEacuteDIO 57 MESES
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  • ONCOPLAacuteSTICA
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  • CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANAacuteLISE APOacute
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  • CIRURGIA AXILAR POSSIacuteVEIS BENEFIacuteCIOS
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  • NSABP ndash B04
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  • NSABP ndash B04 SOBREVIDA GLOBAL
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  • METANAacuteLISE DE ESTUDOS DE BLS TAXA DE FALSO NEGATIVOS
  • Slide 71
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  • NOVO PARADIGMA
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  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
  • METANAacuteLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CAcircNCER DE MAMA
  • Slide 82
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  • TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
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  • METANAacuteLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL
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  • TRASTUZUMAB
  • TAXA DE MORTALIDADE METANAacuteLISE
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  • TOXICIDADE CARDIacuteACA METANAacuteLISE
  • RISCO DE ICC
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  • TODA EVOLUCcedilAtildeO Eacute IGUAL
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CÂNCER DE MAMA NO HOMEM

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Cartilha Câncer de Mama

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Câncer de mama (parte 1)

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Câncer de Mama (parte 2)

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Seminário câncer de mama

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Câncer de mama - E-book

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